Suci.docx

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik I

IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali

II

= Suci Restiandita = 30 September 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : Laki-laki (L) V Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

47 kg 154 cm 120/80 mmHg V 74 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) Lubang/decay (L) V V Tambal/filling (T) V Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

V Tidak (T) V V V V V

V

Ya (Y) V V

V

Keadaan Gizi (IMT)

III

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3

IV

Normal (N)

KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat V

KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental

VI

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb

= ……………..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :