Ruhul Lengkap.docx

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik I

IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali

II

= Ruhul Habibah = 29 september 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : Laki-laki (L) V Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

78 kg 158 cm 110/80 mmHg V 78 /menit V 24 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) V Lubang/decay (L) V V Tambal/filling (T) V Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

V Tidak (T) V V V V V

V

Ya (Y) V V

V

Keadaan Gizi (IMT)

III

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3

IV

Normal (N)

KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat V

KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental

VI

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb

= ……………..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik IX

IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali

X

= Robiola Nur Anwanmi = 11 April 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : Laki-laki (L) V Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

43 kg 157 cm 100/90 mmHg V 100 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) V Lubang/decay (L) V V Tambal/filling (T) V V Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa) V V Tidak (T) V Ya (Y) V V V V V V V

V

V

Keadaan Gizi (IMT)

XI

Normal (N)

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3

XII KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat XIII KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

XIV KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

XV PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb

= ……………..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

XVI KEBUGARAN JASMANI Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik XVII IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali XVIII

= Saniyya A.N.A = 27 Agustus 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : Laki-laki (L) V Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

43 kg 145 cm 110/70 mmHg V 63 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) Lubang/decay (L) V V Tambal/filling (T) V V Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

V Tidak (T) V V V V V

Ya (Y) V V

Keadaan Gizi (IMT)

Normal (N)

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

XIX STATUS IMUNISASI Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 XX KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat XXI KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

XXII KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

XXIII

PEMERIKSAAN PENUNJANG = ……………..

Hasil pemeriksaan Hb

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

XXIV

KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik XXV IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali XXVI

= Seta Dhewi = 18 Januari 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : Laki-laki (L) V Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

47 kg 157 cm 120/70 mmHg V 72 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) V Lubang/decay (L) V V Tambal/filling (T) V Hilang/missing (H)

V V V V V

V

V Sisa akar (Sa) Tidak (T) V Ya (Y) V V

V

Keadaan Gizi (IMT)

XXVII

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 XXVIII

Normal (N)

KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat XXIX

KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

XXX KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

XXXI

PEMERIKSAAN PENUNJANG = ……………..

Hasil pemeriksaan Hb

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

XXXII

KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik XXXIII

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali XXXIV

= Shema Rusdiana Putri = 15 Januari 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : Laki-laki (L) V Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

45 kg 155 cm 100/70 mmHg V 100 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) V Lubang/decay (L) V Tambal/filling (T) V Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

V Tidak (T) V V V V V

V

Ya (Y) V V

V

Keadaan Gizi (IMT)

XXXV

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 XXXVI

Normal (N)

KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat XXXVII

KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

XXXVIII KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

XXXIX

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb

= ……………..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

XL KEBUGARAN JASMANI Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik XLI IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali

= Shinta Purnama Pratiwi = 14 Juli 2001 = -

Kelas X Jenis Kelamin : Laki-laki (L) V Perempuan (P)

XLII PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

45 kg 155 cm 120/80 mmHg V 72 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Gigi kotor (Ktr)

V Tidak (T) V V V V Sehat (Sht) V V V V V V V Gigi Berjejal (GBj) V V V

Keadaan gigi

Ya (Y) - sebagian kotor - seluruhnya kotor

Karies (Kar) Lubang/decay (L) Tambal/filling (T) Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

V Tidak (T) V V

V V

Ya (Y)

V

V

Keadaan Gizi (IMT)

XLIII

Normal (N)

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 XLIV

KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat XLV KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental

XLVI

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

KESEHATAN REPRODUKSI

Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

XLVII

PEMERIKSAAN PENUNJANG = ……………..

Hasil pemeriksaan Hb

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

XLVIII

KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik XLIX

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali L

= Sri Astuti = 16 April 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : Laki-laki (L) V Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

45 kg 154 cm 120/70 mmHg V 72 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) V Lubang/decay (L) V Tambal/filling (T) V V Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

V Tidak (T) V V V V V

V

Ya (Y) V V

V

Keadaan Gizi (IMT)

LI

Normal (N)

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3

LII KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat LIII KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

LIV KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

LV PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Hb

= ……………..

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

LVI KEBUGARAN JASMANI Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik LVII IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali LVIII

= Suci Restiandita = 30 September 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : Laki-laki (L) V Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

47 kg 154 cm 120/80 mmHg V 74 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) Lubang/decay (L) V V Tambal/filling (T) V Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

V Tidak (T) V V V V V

V

Ya (Y) V V

V

Keadaan Gizi (IMT)

Normal (N)

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

LIX STATUS IMUNISASI Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 LX KESEHATAN INTELEGENSIA Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat LXI KESEHATAN MENTAL Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

LXII KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

LXIII

PEMERIKSAAN PENUNJANG = ……………..

Hasil pemeriksaan Hb

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

LXIV

KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik LXV IDENTITAS PESERTA DIDIK Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali LXVI

= Yodha Arspino = 24 November 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : V Laki-laki (L) Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

53 kg 165 cm 120/70 mmHg V 100 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) V Lubang/decay (L) V V Tambal/filling (T) V V Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa) V Tidak (T) V Ya (Y) V V V V V V V

V

V

Keadaan Gizi (IMT)

LXVII

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 LXVIII

Normal (N)

KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat LXIX

KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

LXX KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

LXXI

PEMERIKSAAN PENUNJANG = ……………..

Hasil pemeriksaan Hb

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

LXXII

KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :

Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK PUSKESMAS BANYUMANIK Nama sekolah : SMA N 1 Banyumanik Alamat : JL. Tirto Agung Banyumanik LXXIII

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Tgl Lahir Nama orangtua/wali LXXIV

= Satria Eka Purniawan = 25 Juli 2002 = -

Kelas X Jenis Kelamin : V Laki-laki (L) Perempuan (P)

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan Tinggi badan Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas

= = = = =

Kepala

73 kg 182 cm 120/80 mmHg V 100 /menit V 25 /menit V

Normal (N)

Hipotensi (Hpo)

Hipertensi(Hpe)

Normal (N)

Lambat (Lbt)

Cepat (Cpt)

Normal (N)

Dyspnoe

Konjungtiva tidak anemis

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Sklera ikterik

KGB tidak teraba

KGB teraba

Tonsil tidak membesar

Tonsil membesar

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Suara nafas normal

Suara nafas tambahan

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Hepar tidak teraba membesar

Hepar teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Lien teraba membesar

Ekstremitas

Tidak tampak kelainan

Tampak kelainan, yaitu ………..

Tajam penglihatan Buta warna

Normal (N) Tidak (T)

Tidak normal (TN) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen)

Tidak (T)

Ya (Y)

Leher Thoraks

Abdomen

- Cair (Cr) - Lunak (Ln) - Liat (Lt) - Keras/padat (Pd) Otitis media Gangguan pendengaran

Tidak (T) Tidak (T)

Ya (Y) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Selaput pipi dalam coklat kehitaman Keadaan gusi sehat

V V V

Tidak (T) Tidak (T) Ya (Y)

Ya (Y) Ya (Y) Tidak (T)

Gigi kotor (Ktr)

V V V V V V

Tidak (T)

Ya (Y)

Keadaan gigi

- sebagian kotor - seluruhnya kotor

Sehat (Sht)

V V V Gigi Berjejal (GBj)

V Karies (Kar) Lubang/decay (L) V V Tambal/filling (T) V Hilang/missing (H) Sisa akar (Sa)

Tidak (T) V V V V V

V

V Ya (Y) V V

V

Keadaan Gizi (IMT)

LXXV

Kurus (K) Gemuk (G)

Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y) Ya (Y)

Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T) Tidak (T)

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kurus sekali(KS) Obesitas (OB)

STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Imunisasi kelas 1 Imunisasi kelas 2 Imunisasi kelas 3 LXXVI

Normal (N)

KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar

Kecil Sedang Cukup kuat LXXVII

KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental

Tidak ada masalah (T)

Ada masalah (Y) perlu dirujuk ke puskesmas/RS

LXXVIII KESEHATAN REPRODUKSI Masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada (T)

Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi

Normal (N)

Tidak normal (TN)

LXXIX

PEMERIKSAAN PENUNJANG = ……………..

Hasil pemeriksaan Hb

gr %

Anemia

Tidak (T)

Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses : Cacingan

Tidak (T)

Ya (Y)

LXXX

KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Lari cepat Gantung siku tekuk (Pr) gantung angkat tubuh (Lk) Baring duduk Loncat tegak : - Tinggi rayan (a) - Loncatan tertinggi (b) Selisih (b-a) Lari jarak sedang

Hasil

Nilai detik detik kali kali Kesimpulan :

menit

cm cm cm detik

Baik sekali (BS) Baik (B) Sedang (S) Kurang (K) Kurang sekali (KS)

Total nilai

………………., …………….

Mengetahui :