Streptococcus

Genul Streptococcus Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispuşi în lanţuri mai mult sau mai puţin lungi, imobili, nesporulaţi, uneori capsulaţi. Majoritatea sunt facultativ anaerobi, dar există unele specii care sunt strict anaerobe sau aerotolerante.

Habitat Streptococii fac parte din flora normală a omului şi al animalelor, habitând, în mod normal, tractul respirator superior.

Clasificare Genul Streptococcus, foarte complex, a fost clasificat după mai multe criterii care ţin cont de hemoliză, structură antigenică, aspecte clinice etc. Hemoliza. Streptococii se comportă diferit pe geloză sânge şi se împart din acest punct de vedere în: • streptococi betahemolitici care produc o hemoliză completă, clară caracteristică speciilor patogene • streptococi alfa hemolitici care produc hemoliză parţială cu apariţia unei coloraţii verzui a mediului (hemoliză viridans) caracteristică streptococilor viridans şi pneumococilor • streptococi alfa’ hemolitici care produc o hemoliză incompletă • streptococi nehemolitici sau γ hemolitici Clasificarea Lancefield. Streptococii betahemolitici, la rândul lor, au fost împărţiţi pe baza structurii antigenice a polizaharidului C din peretele celular, în grupuri serologice notate cu literele mari ale alfabetului latin. Acest criteriu de clasificare, introdus de Rebecca Lancefield (1895-1981), este cel mai important din punct de vedere clinic şi epidemiologic. Până în prezent s-au identificat serogrupurile notate de la A la T. Cele mai importante serogrupuri din punct de vedere al patogenităţii sunt Streptococcus pyogenes, care reprezintă de fapt grupul Lancefield A şi Streptococcus agalactiae din serogrupul B. Clasificarea din punct de vedere clinic a streptococilor îi împarte în următoarele categorii: • Streptococcus pyogenes (streptococul betahemolitic de grup A) este principalul patogen uman dintre streptococi fiind asociat unor infecţii localizate, invazive, generalizate precum şi unor complicaţii alergice rezultate în urma infecţiilor repetate. • Streptococcus agalactiae face parte din grupul B şi face parte din flora normală vaginală. El este implicat în meningite şi septicemii ale nounăscutului. • Streptococii de grup C, G şi F colonizează câteodată nazofaringele fiind cauza unor sinuzite, bacteriemii sau endocardite. • Streptococii neenterococici de grup D (Streptococcus bovis) fac parte din flora normala a intestinului şi sunt cauza unor endocardite. Subliniem faptul că produc bacteriemii la pacienţii cu carcinom de colon.

1

•

•

•

Streptococcus pneumoniae, varianta necapsulată a acestei specii este prezentă în flora normală a tractului respirator superior. Variantele capsulate, patogene, sunt cauza majoră a meningitelor la copii şi a pneumoniei. Streptococii viridans includ speciile S.mitis, S.salivarius, S.mutans, S.sanguis etc. Formează partea majoritară a florei normale faringiene şi sunt importanţi în menţinerea stării de sănătate a tractului respirator superior. Streptococii lactici, care aparţin în general grupului N determină fermentaţia laptelui, dar nu sunt patogeni.

Streptococcus pyogenes Morfologie, caractere culturale, identificare Sunt coci gram pozitivi dispuşi în lanţuri care pe geloză sânge dezvoltă colonii pulverulente, cu o zonă de liză clară de tip beta în jur. Identificarea se face pe baza structurii antigenice. Structură Peretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, ca la toate bacteriile gram pozitive, în care este integrat polizaharidul C, specific de serogrup. Acesta este format din polizaharide ramificate legate covalent de peptidoglican. Fimbriile streptococului betahemolitic de grup A sunt ancorate în citoplasmă şi străbat membrana citoplasmatică şi peretele celular. Sunt formate din acid lipoteicoic şi proteina M. Acidul lipotheichoic este un factor de aderenţă la epiteliul faringian Proteina M este antigenul de suprafaţă, specific de tip. Ea este principalul factor de virulenţă al streptococului de grup A datorită acţiunii antifagocitare. Anticorpii anti - proteină M sunt responsabili de imunitatea de tip şi împiedică acţiunea antifagocitară a acestei proteine. Asociat proteinei M se găseşte un antigen proteic care nu este specific de tip - MAP. Faţă de MAP apar anticorpi care cresc ca titru după fiecare infecţie streptococică acută şi se întâlnesc în titruri mari în reumatismul poliarticular acut şi cardita reumatismală. Proteinele de suprafaţă F sunt adezine care mediază ataşarea de epiteliul faringian prin intermediul fibronectinei. Proteinele T şi R. Nu se cunoaşte semnificaţia acestor proteine în patogenia infecţiilor streptococice dar sunt importante deoarece împart specia în tipuri T şi R importante din punct de vedere epidemiologic precum şi în identificare tulpinilor fr streptococ betahemolitic. Capsula de acid hialuronic este un factor de virulenţă prin proprietăţile ei antifagocitare. C5a – peptidaza se găseşte la suprafaţa streptococilor de grup A şi este un important factor de virulenţă. Enzima hidrolizează componenta C5a a complementului, împiedicând fixarea acesteia de PMN. Hidroliza C5a, care este un puternic factor chemotactic pentru PMN, scade considerabil numărul acestora în focarul infecţios.

2

Toxine şi enzime Streptococcus pyogenes secretă în mediul înconjurător peste 20 de produşi cu proprietăţi antigenice. Hemolizine. Streptococcus pyogenes elaborează 2 hemolizine: • streptolizina O (SLO) – proteină hemolitică sub formă redusă dar rapid inactivată de oxigen. Streptolizina O lizează hematiile şi are efect citotoxic pentru alte celule cum ar fi PMN, trombocite şi ţesutul cardiac. Este puternic antigenică determinând formarea de anticorpi - antistreptolizine (ASLO), care ating titruri mari încă de la începutul complicaţiilor alergice reumatismale şi renale. Complexele imune SLO – anticorpi ASLO pot precipita în ţesuturi determinând fenomenul Arthus sau se depun pe membrana glomerulară a nefronului unde, împreună cu complementul, produc leziuni ale membranei bazale ale glomerulului renal. Valorile normale ale ASLO sunt cuprinse între 150-200 de unităţi ASLO/ml. • Streptolizina S – proteină slab antigenică, stabilă în prezenţa oxigenului, care determină liza clară, de tip beta, pe geloză sânge. Are rol toxic în leziunile iniţiale sau în puseurile acute de reumatism articular acut. Factori de diseminare • streptokinaza sau fibrinolizina este produsă de streptococii de grup A, C şi G şi este antigenică. Determină liza cheagurilor de fibrină favorizând difuzarea infecţiei. Este utilizată terapeutic în tratamentul precoce al trombozei coronariene (infarct miocardic) • dezoxiribonucleazele A, B, C şi D se mai numesc şi streptodornaze. Ele scad vâscozitatea în focarul infecţios, prin hidroliza acizilor nucleici. Creşterea nivelului anticorpilor faţă de dezoxiribonucleaza de tip B are semnificaţie în diagnosticul febrei reumatismale. • hialuronidaza este produsă de streptococii de grup A, B, C şi G . Este un factor de difuziune ce produce liza acidului hialuronic din propria capsulă şi creşte permeabilitatea ţesuturilor. Toxina eritrogenă

3

Toxina eritrogenă este secretată de tulpinile de Streptococcus pyogenes care sunt lizogenizate de un profag β. Se cunosc trei tipuri antigenic distincte de toxine: A, B şi C. Ele sunt responsabile de simptomele din scarlatină. Eritrotoxina A este un superantigen, care poate provoca pe lângă scarlatină sindromul toxicoseptic streptococcic prin activarea policlonală a LTh. Eritrotoxinele B şi C, de asemenea superantigenice, se întâlnesc mai rar şi produc forme uşoare de scarlatină. Infecţii streptococice Streptococcus pyogenes este o bacterie invazivă, toxigenă şi sensibilizantă. Gravitatea infecţiilor depinde de poarta de intrare, factorii de virulenţă a tulpinii infectante precum şi de răspunsul imun al organismului infectat. Infecţii localizate Cea mai frecventă infecţie localizată produsă de S.pyogenes este angina streptococică (30–40% din infecţiile streptococice). Streptococii de grup A adera de o proteină, fibronectina, situată la suprafaţa epiteliului faringian prin intermediul acidului lipoteicoic de pe fimbrii. Infecţia se poate extinde la urechea medie, mastoidă şi meninge. 20% din anginele streptococice sunt asimptomatice iar restul se manifestă prin roşeaţă şi edem a mucoasei faringiene, cu exudat purulent şi tumefierea ganglionilor limfatici regionali. Infecţiile tractului respirator inferior, ca de pildă pneumoniile, sunt rare şi survin de regulă după o infecţie virală, care scade capacitatea de rezistenţa antiinfecţioasă a organismului. Streptococii de grup A produc infecţii localizate ale pielii dintre care mai frecvent este impetigo-ul sau „buba dulce”. Este contagios şi apare mai ales la copii care trăiesc în condiţii precare. Se manifestă sub forma unor vezicule în jurul orificiului bucal şi orificiilor nazal, care se acoperă cu o crustă de culoare galbenă. Implicate sunt mai ales tipurile M 49, 57, 59, 60, 61. Complicaţia alergică a infecţiilor cu aceste tipuri este frecvent glomerulonefrita acută, dar foarte rar febra reumatismală. Infecţiile invazive În infecţiile invazive poarta de intrare a streptococului are o importanţă deosebită şi determină tabloul clinic al infecţiei. Infecţia este în general difuză, diseminează rapid implicând ţesuturile învecinate, vasele limfatice regionale, supuraţia locală fiind minimă. Prin vasele limfatice, germenii ajung în torentul circulator. • erizipelul – este o inflamaţie edematoasă a pielii. Apare sub forma unui placard eritematos, mărginit de vezicule din care se izolează streptococul.!! • fasceita necrozantă – este o a infecţie care progresează foarte rapid, distrugând ţesuturile moi şi fasciile. Se alterează starea generală şi bolnavul intră în stare de şoc. Boala afectează în special persoanele tinere, fără patologie asociată clară dar şi persoanele cu imunitate compromisă. Streptococii pot fi izolaţi din sânge, lichidul vezicular şi culturi ale ariei infectate. Cel mai frecvent sunt implicate tipurile M 1 şi 3. Întrucât penetrarea antibioticelor în aria infectată este foarte dificilă, tratamentul chirurgical este esenţial pentru îndepărtarea ţesuturilor lezate. Clindamicina este preferabilă penicilinei deoarece inhibă sinteza proteică, inclusiv producerea de exotoxine. • febra puerperală – este o infecţie septicemică care se poate produce după naştere şi care are ca punct de pornire infecţia endometrului.

4

•

Septicemia – este o infecţie sistemică spre care pot evolua toate infecţiile localizate. Infecţii toxigene • scarlatina – este o boală a copilăriei întâlnită sub vârsta de 10 ani, care debutează cu angină streptococică, limbă "zmeurie", febră, după care apare erupţia caracteristică (rash-ul scarlatinos). Boala este cauzată cel mai frecvent de toxina eritrogenă de tip A a streptococilor de grup A şi mai rar de grupul G. • Sindromul toxicoseptic – este provocat de obicei de eritrotoxina A, mai rar de eritrotoxina C. Mortalitatea este de 10 mai mare decât în sindromul toxicoseptic stafilococic. Complicaţii alergice poststreptococice Febra reumatismală (reumatism poliarticular acut şi cardita reumatismală). Această complicaţie este asociată cu faringitele streptococice dar niciodată cu infecţii primare streptococice ale altor ţesuturi. Streptococii nu sunt prezenţi în leziunile cardiace şi articulare Reumatismul se produce printr-o reacţie de hipersensibilitate de tip II (citotoxic) datorită relaţiei imunologice care există între antigenul streptococic şi ţesutul miocardic uman. Organismul răspunde prin formare de anticorpi atât faţă de antigenele streptococice cât şi faţă de structurile proprii (autoanticorpi). Un atac de febră reumatismală este asociat, în general, cu infecţii faringiene streptococice ce au avut loc cu 1-5 săptămâni în antecedente. Grupa de vârstă cuprinsă între 7 şi 9 ani prezintă cea mai mare incidenţă. Cea mai importantă investigaţie în cadrul diagnosticului febră reumatismală este cea serologică. Pentru a demonstra creşterea titrului de anticorpi faţă de Streptococcus pyogenes trebuiesc recoltate de la bolnav două probe de ser. Titrul anticorpilor (ASLO) devine detectabil din a doua săptămână după instalarea infecţiei, atinge un maxim după 6 săptămâni, după care scade. Profilaxia cu penicilină, după primul atac de RAA va reduce substanţial riscul unui al doilea atac. Glomerulonefrita acută post-streptococică este cel mai comun tip de nefrită acută. În majoritatea cazurilor este produsă de Streptococcus pyogenes, mai rar de streptococi betahemolitici de grup C. Glomerulonefrita poststreptococică are la bază reacţia de hipersensibilitate de tip III, a complexelor imune. Acestea se depun pe membrana bazală a glomerulului renal, activează complementul, care la rândul lui va leza membrana bazală a glomerulului. Epidemiologie Streptococii betahemolitici de grup A sunt comensali la 3-5% din adulţi şi 10% dintre copii. Cea mai comună poartă de intrare a Streptococcus pyogenes este tractul respirator superior. Infecţia primară se produce la nivelul faringelui dar numai un anumit procent de indivizi infectaţi fac amigdalite sau faringite. Restul indivizilor infectaţi dezvoltă infecţii atipice, uşoare sau devin purtători asimptomatici. În climatul tropical, tegumentul este cea mai comună poartă de intrare. Infecţiile repetate ale tractului respirator se complică cu febra reumatismală, dar niciodată la GNA, în timp ce infecţiile streptococice cutanate se complică cu glomerulonefrita acută, dar foarte rar cu febra reumatismală.

5

Încă din 1980 s-a remarcat o importantă modificare în epidemiologia infecţiilor produse de Str. pyogenes. S-a observat creşterea numărului de cazuri de febră reumatismală, iar incidenţa infecţiilor invazive cu bacteriemie şi toxemie a crescut semnificativ. Dintre acestea importante sunt fasceita necrozantă şi sindromul şocului toxic streptococic produse de tipurile M 1, 3, 12 şi 28. Diagnosticul de laborator Diagnosticul bacteriologic constă în izolarea şi identificarea streptococului, urmată de stabilirea obligatorie a grupului din care face parte. Diagnosticul serologic constă în evidenţierea şi titrarea anticorpilor ASLO (antistreptolizină O), anti-MAP, anti-C, anti–DNA-ză şi anti-streptokinază din serul pacientului. Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecţioase Str. pyogenes a rămas sensibil la peniciline şi eritromicină. Penicilinele G şi V sunt antibioticele de elecţie în infecţiile streptococice (atenţie la persoanele alergice). Nu s-au semnalat tulpini rezistente la peniciline.

Streptococii de grup B - Streptococcus agalactiae Acest grup de streptococi cuprinde mai multe specii dintre care de interes medical este Streptococcus agalactiae. Habitat Streptococcus agalactiae parte din flora comensală a omului. Se izolează frecvent din vagin, rect, uretră, mai rar din faringele omului sănătos şi de pe tegumente. Se găseşte la 30-40% din flora perineală a omului sănătos. Caractere morfologice Sunt coci gram pozitivi, prezentând aceeaşi dispoziţie cu restul speciilor (în lanţuri, sau în diplo). Se dezvoltă pe agar sânge şi formează colonii β-hemolitice. Caractere structurale Streptococcus agalactiae are în peretele celular polizaharidul C, care îl defineşte ca grup, dar spre deosebire de Streptococcus pyogenes este lipsite de proteinele M, T şi R. La suprafaţă prezintă a capsulă care împarte specia în tipuri antigenice (I-IV). Ca şi Streptococcus pyogenes, prezintă la suprafaţă C5a-peptidaza, enzimă care prin hidroliza C5a va scădea influxul leucocitar în focarul infecţios. Patogenitate Factorii de virulenţă sunt mai puţin definiţi ca cei ai Streptococcus pyogenes. Capsula are rol în capacitatea de invazie a tulpinilor. Afectează cu deosebire nounăscutul şi femeia gravidă. La nou-născut produce o infecţie precoce, care apare imediat după naştere cu septicemie şi o formă tardivă care apare la câteva zile sau săptămâni după naştere şi se manifestă cu meningită, otită, pneumonie. Contaminarea nounăscutului se produce de la personalul de îngrijire, de la mama purtătoare vaginală de Streptococcus agalactiae, sau chiar între nou-născuţi.

6

La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum. La persoanele în vârstă şi la cele imunocompromise poate determina infecţii ale tractului urinar, pneumonii, meningită, endocardită, osteomielită, artrită, abcese, empiem etc. Diagnostic de laborator Este bacteriologic şi reprezintă o urgenţă în cazul infecţiilor neonatale. Constă în examen microscopic direct, izolarea germenelui din produsul recoltat (LCR, hemoculturi, lichid amniotic, secreţii gastrice, puroi), stabilirea grupului prin serogrupare Lancefield şi antibiogramă. Epidemiologie Datorită frecvenţei crescute a portajului vaginal şi intestinal la femeia gravidă, se recomandă efectuarea unor culturi de control din secreţia vaginală, începând cu ultimul trimestru de sarcină şi instituirea antibioterapiei (la mamă şi apoi la nounăscut)în caz de necesitate. Sensibilitate la antibiotice Streptococcus agalactiae este sensibil la penicilina G şi amoxicilină şi deseori rezistent la macrolide şi tetracicline. În terapie se recomandă asocierea penicilinelor cu aminoglicozidele.

Grupul D streptococic şi genul Enterococcus Grupul D de streptococi este o entitate complet separată din punct de vedere biochimic, serologic şi patogenic de grupele A, C şi G, motiv pentru care au fost reclasificaţi. Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puţin sensibile la peniciline decât ceilalţi streptococi. Datorită diferenţelor genetice acest grup a fost împărţit în: grup D propriu-zis şi enterococi care aparţin unui gen nou, Enterococcus. Principalele specii non-enterococice de interes medical ale grupului D sunt Streptococcus bovis şi Streptococcus equinus, implicate în bacteriemiile asociate cu endocardită şi carcinom al intestinului gros. Aceste specii păstrează sensibilitatea la peniciline. Enterococcus Speciile enterococice de interes medical ale grupului D sunt Enterococcus faecalis (80-90% din speciile izolate în clinică), Enterococcus faecium (5-10%), Enterococcus durans, Enterococcus avium (mai rare) . Patogenitate Enterococii sunt frecvent implicaţi în infecţii nosocomiale (într-un context postoperator) şi bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienţii imunocompromişi. Riscul grefelor infecţioase pe protezele valvulare este mai crescut decât în cazul celorlalţi agenţi etiologici ai endocarditelor bacteriene. Produc frecvent infecţii urinare (fiind agenţi ai infecţiilor urinare sau ai unor complicaţii infecţioase după intervenţii pe prostată).

7

În infecţiile abdominale, biliare, peritoneale, ale plăgilor chirurgicale, se asociază frecvent enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot spori puterea lor patogenă. Rezistenţa la factorii de mediu Enterococii sunt rezistenţi la temperaturi înalte (45°C), pH 9,6, la concentraţii ridicate de NaCl (6,5%) precum şi în medii biliate. Ultimele două proprietăţi sunt utile în identificarea enterococilor. Epidemiologie Habitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin şi vagin. Prezenţa lor în apă este considerată a fi marker de poluare fecală. 90% din infecţiile enterococice sunt produse de Enterococcus faecalis şi doar 10% de Enterococcus faecium. In spitale se selecţionează tulpini, rezistente în urma utilizării peste măsura a cefalosporinelor de generaţia a III-a, şi care produc infecţii nosocomiale. În condiţii de ambulator apar mai frecvent infecţii sistemice la persoane dependente de droguri şi endocardite la persoane cu vicii valvulare. Enterococul produce în jur de 10-15% din endocardite. Sursa de infecţie este endogenă (flora normală a organismului) sau exogenă, transmiterea fiind de obicei interpersonală (cadru medical-pacient sau între pacienţi). Diagnosticul de laborator Diagnosticului de laborator constă în izolarea şi identificarea enterococilor din diversele produse patologice urmat de antibiogramă. Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecţioase Enterococii sunt în mod natural rezistenţi la aminoglicozide şi relativ rezistenţi la βlactamine. Este un campion al dobândirii rezistenţei la antibiotice. Astfel se înregistrează o creştere a rezistenţei acestor microorganisme la antibioticele uzuale, inclusiv vancomicina, precum şi la cefalosporinele de generaţia III, ceea ce permite supravieţuirea şi proliferarea acestor tulpini la pacienţii aflaţi în tratament, favorizând astfel apariţia infecţiilor nosocomiale. Statisticile arată că 5% din totalul tulpinilor izolate în spital sunt rezistente la toate antibioticele active în mod natural asupra enterococilor. Infecţiile cu aceste tulpini sunt, deci, netratabile. Streptococii negrupabili Streptococi viridans (alfa-hemolitici) denumiţi şi streptococi orali sunt lipsiţi de antigenul de grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, dar şi ai celei intestinale şi genitale. Cele mai importante specii cu rol în patologia umană sunt: Streptococcus mitis, oralis, sanguis, salivarius, mutans, milleri (anginosus) etc. Au fost izolaţi din hemoculturi, dar şi din alte culturi provenind din sedii sterile (lichid pleural). Sunt principalii agenţi etiologici ai endocarditelor subacute, la pacienţii cu valvulopatii. Pătrund în circulaţie cu ocazia unor extracţii dentare,

8

intervenţii în sfera ORL, etc., şi se grefează la nivelul valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare. Streptococcus mutans secretă dextrani în cantitate foarte mare, care formează matricea care stă la baza formării plăcii dentare. Este cel mai frecvent asociat cariilor dentare. Streptococcus milleri este un agent patogen frecvent asociat infecţiilor purulente, precum şi infecţiilor neonatale (septicemii, meningite). Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G şi macrolide, prezentând un nivel scăzut de rezistenţă la aminiglicozide (care se administrează de obicei în asociere cu penicilinele).

Streptococcus pneumoniae Definiţie, habitat Streptococcus pneumoniae (pneumococul) face parte din familia Streptococacceae, genul Streptococcus şi a fost izolat prima dată din spută în anul 1881 de Louis Pasteur în Franţa şi G.M. Sternberg în SUA. Este un microorganism care face parte din flora orofaringiană normală la majoritatea populaţiei dar poate fi şi un important agent patogen uman. Este cauza a mai mult de 80% din pneumoniile bacteriene, a numeroase cazuri de otite medii, meningite şi septicemii. Reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate. Mortalitatea generală cauzată de afecţiunile produse de Streptococcus pneumoniae este estimată la 40.000 de decese, anual, în Statele Unite. Structură Pneumococii sunt coci gram pozitivi, încapsulaţi, 0,5-1,2 µm în diametru, ovali sau lanceolaţi, dispuşi în perechi sau lanţuri scurte. Pe frotiurile efectuate din culturi îmbătrânite, pneumococii apar gram negativi. Tulpinile încapsulate dau naştere unor colonii mari, (1-3 mm diametru pe geloză-sânge, mai mici, pe geloză-sângechocolat) rotunde, nepigmentate; tulpinile neîncapsulate dau naştere unor colonii mici, aplatizate. Pneumococii produc hemoliză alfa pe geloză-sânge în aerobioză şi hemoliză beta prin incubare în anaerobioză. Tulpinile virulente prezintă o capsulă polizaharidică, diferită antigenic, pe baza căreia s-au identificat principalele tipuri serologice. Până în prezent s-au identificat 80 de serotipuri. Peptidoglicanul peretelui celular al pneumococilor este identic cu cel al cocilor gram pozitivi, cu alternarea subunităţilor N-acetilglucozamină cu acidul Nacetilmuramic. Alt component major ale peretelui celular este acidul teichoic bogat în glucozamine, fosfaţi şi colină. Colina joacă un rol esenţial în hidroliza peretelui celular. În absenţa colinei, enzima autolitică a pneumococului este incapabilă să asigure încetarea diviziunii celulare. În peretele celular al pneumococilor există două tipuri de acid teichoic: unul la suprafaţa celulei şi cel de-al doilea, legat de lipidele membranei plasmatice. Tipul de acid teichoic de la suprafaţa celulară (substanţa C) are specificitate de specie şi precipită fracţiunea globulinică a serului (proteina C-reactivă), în prezenţa calciului.

9

Factori de virulenţă Factori de virulenţă Capsula Pneumolizina Factorul de producere al purpurei Neuraminidaza Amidaza

Acţiune Inhibă fagocitoza în absenţa anticorpilor Hemolitică, dermotoxică Produce hemoragii la nivelul dermului Factor de diseminare Autolizină importantă în diviziunea celulară

Patogenitate Pneumonia. Se estimează că anual apar aproximativ 500.000 cazuri de pneumonie cu Streptococcus pneumoniae în SUA. Este în general localizată la nivelul lobului inferior al plămânului (pneumonie lobară). Bronhopneumonia este mai frecventă la copii şi persoanele vârstnice. În general, după o terapie antimicrobiană eficientă, vindecarea survine în 2-3 săptămâni. Mortalitatea este cauzată de Streptococcus pneumoniae, tipul 3 şi apare în general la persoanele vârstnice sau la pacienţii cu bacteriemie în antecedente. Invazia pleurală apare la 25% din cazurile de pneumonie pneumococică iar empiemul este o complicaţie rară. Sinuzite şi otite medii. Aceste afecţiuni apar, în general, după o infecţie virală a tractului respirator superior legată de infiltrarea de leucocite polimorfonucleare şi obstrucţia sinusului şi a canalului cohlear. Otitele medii sunt mai frecvente la copii în timp ce sinuzitele pot apărea la orice vârstă. Meningite. Meningitele pot apărea la orice vârstă, cu toate că sunt în principal afecţiuni pediatrice. Aproximativ 15% din meningitele care apar la copii şi 30-50% din meningitele adulţilor sunt cauzate de Streptococcus pneumoniae. Septicemia. Apare la 25-30% din pacienţii cu pneumonie pneumococică şi la mai mult de 80% din pacienţii cu meningite. Nu apare în urma sinuzitelor şi a otitelor medii. Epidemiologie Există un portaj natural nazofaringian. Transmiterea se realizează pe cale respiratorie (interpersonală), de la purtătorii sănătoşi sau persoanele bolnave, mai ales în colectivităţi închise (creşe, grădiniţe, şcoli, cazărmi militate). Diagnostic de laborator Examen macroscopic este util în pneumonii, sputa având un aspect ruginiu caracteristic. Microscopie. La examenul microscopic al frotiurilor colorate gram, pneumococii apar gram pozitivi, dispuşi in diplo, ovali sau lanceolaţi şi sunt încapsulaţi. Detectarea antigenului. Capsula polizaharidică solubilă poate fi detectată rapid prin teste imunoenzimatice şi prin contraimunoelectroforeză sau latex-aglutinare.

10

Cultivare. Însămânţarea produselor patologice se face pe medii selective (gelozăsânge cu adaos de 5µg/ml gentamicină) iar incubarea, de preferinţă, în atmosferă de CO2. Identificarea se face pe baza caracterelor culturale, morfotinctoriale şi pe baza testelor de diferenţere cu streptococii viridans: testul la optochin şi biloliza, ambele pozitive în cazul Streptococcus pneumoniae. Se mai practică boala experimentală la şoarece şi identificarea tipului prin metode imunologice. Sensibilitatea la antibiotice Majoritatea tulpinilor de Streptococcus pneumoniae sunt sensibile la penicilină şi eritromicină. S-au semnalat tulpini rezistente la penicilină, eritromicină azitromicină, deci efectuarea antibiogramei este obligatorie. Cu toată eficacitatea terapiei antimicrobiene, mortalitatea în cazul afecţiunilor pneumococice este ridicată, îndeosebi la persoanele vârstnice, imunocompromişi (splenectomizaţi), sau persoane debilitate. Din această cauză se practică o imunizare cu vaccin polizaharidic polivalent (23 tipuri). Vaccinul asigură o protecţie de lungă durată (până la 5 ani). La copiii cu hipogamaglobulinemie sau splenectomizaţi se recomandă tratamentul cu penicilină orală pentru că aceştia nu răspund foarte bine la vaccinare şi infecţiile pneumococice sunt frecvente. Apariţia tulpinilor rezistente la penicilină (prin modificarea PLP) impune o modificare a atitudinii terapeutice mai ales în meningite şi impune administrarea cefalosporinelor III (cefotaxim, ceftriaxonă în doze crescute). S-a remarcat de asemenea o creştere a nivelului de rezistenţă la macrolide (30% tulpini rezistente la eritromicină).

11