Status Pkpr.xlsx

No. Register :

Kunjungan ke :

Tanggal :

Petugas :

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I PUSKESMAS BINAKAL IDENTITAS REMAJA

Nama Klien

:

Jenis Kelamin :

1. Laki-laki

2. Perempuan

Umur/Tempat Tanggal Lahir

:

Suku Bangsa :

Alamat

:

No Tlp/HP

:

Tempat Tinggal

: 1. Tinggal dengan orang tua

Sekolah/Kelas

:

....................................................../.........................................

Pekerjaan : ................................................................

Pendidikan Ayah/Ibu

:

...................................................../..........................................

Pekerjaan Ayah/Ibu : ...................../.......................

Status Perkawinan Orang Tua

: 1. Menikah

Anak Ke........dari......... 2. Asrama

2. Cerai

3. Kontrak

4. Lain-lain............

3. Berpisah tanpa cerai 4. Lain-lain

Status Pernikahan

: 1. Belum menikah

2. Menikah

3. Janda/Duda

4. Lain-lain

Petugas :

FORMULIR PASIEN PKPR

Nama

L/P:

Umur :

No. Register :

Kunjungan ke :

PENANGANAN KELUHAN UTAMA Keluhan Utama

Anamnesis sesuai algoritma yang relevan :

Pemeriksaan Fisik Umum

BB (kg) :

TD :

HR :

RR :

Suhu :

TB (cm) :

IMT :

IMT/U (Z Score)

Status Gizi (Lingkari) :

Gizi Buruk / Gizi Kurang / Normal / Gizi Lebih / Obesitas

Perawakan ( Lingkari ) :

Normal / Pendek / Tinggi

Pemeriksan fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan

Pemeriksaan laboratorium (sesuai algoritma yang relevan) Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Darah :

Urine :

Lain-lain :

TB/U (Z Score)

Konseling :

Petugas :

TB/U (Z Score)

PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS HEEADSSS Anamnesis HEEADSSS Home

Drugs

Employment/Education

Sexuality

Eating

Safety

Activity

Suicide / Depression

Lanjutan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan Anamnesis algortima yang relevan Pemeriksaan fisik lainnya sesuai algoritma yang relevan Klasifikasi sesuai algortima yang relevan Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan Konseling