Standar Operasional Prosedur Gunawan.docx

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENGKAJIAN FISIK SISTEM PERNAPASAN Dosen: Ns. Karmita Sari Y.K, M.Kep

Di Susun : Nama : Budi Prajaya Nim : 2016.C.08A.0785 Tingkat : II-B

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI NERS TAHUN 2017

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENGKAJIAN FISIK SISTEM PERNAPASAN A. Tujuan Tujuannya untuk mengetahui apakah ada kelainan dalam sistem pernapasan, untuk mengetahui frekuensi napas, kecukupan oksigen, dan irama napas B. Tenaga Dilakukan oleh bidan atau perawat. C. Sasaran

Klien. D. Kelengkapan Sarana 1. Sarana Non Medis a. Ruang Tidur Klien standart minimal 4x3 meter. b. Tempat tidur 1 buah dengan standar minimal 1) Tinggi

: 70 cm

2) Lebar

: 70 cm

3) Panjang

:2m

c. Meja bahan/troli 1 buah d. Baki 1 buah e. Bak yang mengisi air mengalir f. Sabun cair/sabun batang g. Tisu gulung 1 h. 1 buah alat tulis 2. Sarana Medis a. Sarung Tangan b. Stetoskop c. Jam Tangan E. Prosedur tetap pelayanan 1. Mempersiapkan alat dan bahan sebelum dibawa ke ruangan klien Perawat mempersiapkan perlengkapan alat dan bahan yang akan digunakan seperti: Stestoskop, Baki dan sarung tangan

2. Menyapa Klien dengan suara lembut dan ramah sambil menatap mata klien, dengan cara: a. Mengucapkan salam (selamat pagi/siang/sore/malam) b. Memperkenalkan diri pemeriksa : nama saya .... saya yang bertugas pada hari ini. (dengan nada suara lembut dan sopan) c. Menanyakan dengan ramah tentang identitas pasien. a) maaf apa ini benar dengan Bapak (.......) ? b) alamat bapak dimana ? d. Menanyakan keadaan klien saat ini ? (Bapak/Ibu/saudara bagaimana keadaan Bapak/Ibu?saudara saat ini?)

3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan. a. Memberitahukan prosedur yang akan dilakukan. (Bapak/ibu/saudara disini saya akan melakukan pemeriksaan fisik sistem respirasi atau sitem pernafasan Bapak/ibu/saudara agar Bapak/ibu/saudara mengetahui apakah ada gangguan atau tidak di sistem penafasan). b. Kontrak waktu. (Bapak/Ibu/Saudara pemeriksaan fisik sistem pernafasan ini berlangsung ± 15 menit). c. Meminta persetujuan dari klien. (Bagaimana apa Bapak/Ibu/saudara bersedia?) 4. Menjaga privasi klien Memberikan penerangan atau lampu. Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau pasang sampiran jika ruangan bergabung dengan klien lain. 5. Mendekatkan alat dan bahan kedekat tempat tidur klien Mendekatkan bahan kedekat tempat tidur klien menggunakan baki atau troli dorong. (caranya petugas mendekatkan meja bahan disisi kanan petugas sehingga dapat memudahkan petugas dalam memberikan tindakan) 6. Mencuci tangan a. Cara mencuci tangan 1) Menempatkan diri berdiri di dpan watafel dengan jarak ± 10 cm 2) Membuka kran air dengan cara memutar atau berlawanan arah jarum jam 3) Meletakan dengan kedua tangan dibawah air kran dan tangan diangkat ke atas 90 derajat sehingga air mengalir dan membasahi sampai siku. 4) Memencet tube sabun cair biasa sebanyak 3 ml (2-3 kali pencetan) atau sabun cair antiseptik sebanyak 1 ml (1 kali pencetan) oleskan pada kedua telapak tangan dan gosokan sebanyak 10 kali hingga berbusa 5) Menggosok kedua telapak tangan sampai jari-jari tangan secara bergantian sebsnysk 10 kali 6) Menggosok punggung tangan kana dan sela-sela jari dengan tangan kiri sebanyak 10 kali, lakukan hal yang sama dengan tangan kiri 7) Menggosok persendian tangan kanan dengan tangan mengepal salah satu tangan dan dilakukan sebanyak 10 kali, lakukan hal yang sama pada persendian tangan kiri.

8) Menggosok ibu jari tangan kanan dan area sekitarnya dengan cara memutar mengelilingi ibu jari dengan menggunakan jari-jari tangan kiri sebanyak 10 kali, lakukan secara bergatian dengan ibu jari tangan kiri 9) Menggosok garis tangan tangan kanan dengan jari-jari tangan kiri searah jarum jam, lakukan secara bergantian 10) Menggosok pergelangan tangan kanan dengan menggunakan jari-jari tangan kiri sampai dengan siku. Lakukan hal yang sama pada pergelangan tangan kiri 11) Membilas kedua tangan menggunakan air mengalir 12) Mengeringkan tangan dengan handuk bersih atau 7.

Memasang sarung tangan

8. Atur posisi klien semi fowler 9.

Suruh klien membuka baju

10. General inspection (inspeksi secara umum) a. Bentuk dada b. Ada sesak atau tidak c. Batuk atau tidak 11. Inspeksi tangan a. Lihat kuku klien apakah ada sianosis atau tidak b. Temukan kedua jempol tangan pada bagian punggungnya. Pada jari normal, antara pangkal kuku dapat bertemu. Tetapi pada clubbing finger, pangkal kuku tidak dpt bertemu, membentuk sudut 165 derajat 12. Memeriksa denyut nadi 13. Memeriksa respirasi 14. Inspeksi tremor menandakan adanya asterixis (retensi oksigen), caranya dengan menyuruh klien menjulurkan tangan kedepan. 15. Inspeksi mata Tarik kelopak mata bagian bawah dengan menggunakan ibu jari. Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, lihat apakah anemis atau tidak 16. Inspeksi mulut Menganjurkan klien untuk membuka mulut dan menjulurkan lidah, lihat apakah kebiruan atau tidak, jika kebiruan itu menandakan adanya sianosis.

17. Anjurkan pasien untuk menengok ke kiri. Identifikasi vena jugularis. Lihat apakah ada pembengkakan pada JVP atau tidak. 18. Amati apakah ada pergeseran trakea 19. Close inpection (inspeksi secara dekat) a. Bentuk dada b. Skars c. Luka d. Lebam 20. Palpasi apex beat (irama jantung) pada ICS 21. Palpasi Palpasi : Palpasi pada thoraks digunakan untuk mengkaji keadaan kulit pasien, adanya nyeri tekan, massa, kesimetrisan ekspansi dada, taktil fremitus / vokal premitus. a) Palpasi kesimetrisan dinding dada. Letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada. Anjurkan pasien nafas dalam. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan antara dada kanan dan kiri. Kemudia kaji pula pada daerah punggung dengan cara yang sama. Biasanya pada pasien yang mengalami nyeri pada costae dan sternum, baik karena adanya krepitasi maupun farktura, pergerakan dinding dada tidak akan sama antara kanan dan kiri. b)

Palpasi taktil fremitus. Letakkan kedua telapak tangan pada kedua lapang paru. Kemudian minta pasien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” atau “sembilan puluh sembilan” (angka ini bila diucapkan akan menimbulkan vibrasi yang kuat). Kemudian letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada yang sama tetapi secara bersilang. Kegiatan ini dilakukan di semua lapang paru. Palpasi ini dilakukan untuk memeriksa getaran udara pada dinding paru. Normalnya getaran suara terasa sama pada kedua lapang paru. Abnormalitas terjadi bila salah satu sisi atau keduanya vibrasinya lemah.

22. Perkusi : Perkusi dilakukan dengan cara mengetuk jari tengah tangan yang tidak dominan oleh jari tengah tangan dominan. Perkusi pada dinding thoraks dilakukan pada intercostal space (ICS)/celah antara tulang rusuk. Perkusi dinding thoraks tidak boleh dilakukan pada sternum karena akan menimbulkan nyeri dan mudah fraktur.

23.

Penilaian suara perkusi thoraks : a.

Sonor / resonan : suara paru normal

b.

Redup : Terjadi konsolidasi paru

c.

Pekak : terjadi bila paru terisi cairan, suara ini normal bila terdengar pada ICS 3-5 midsternal sinistra karena terdapat jantung.

d.

Hipersonor/hiperresonan : Terjadi bila ada timbunan udara yang berlebihan.

24. Auskultasi : Suara normal pada auskultasi pada paru. Bunyi Nafas

Inspirasi =

Bunyi Ekspitasi

Lokasi

Vesikuler

Ekspirasi Inspirasi > ekspirasi

Lembut

Sebagian area paru

Bronkovesikuler

Inspirasi = ekspirasi

Sedang

ICS 1 dan 2 sternal line sinistra dan dextra

Trakeal

Inspirasi = ekspirasi

Sangat keras

Di atas trakea pada

Bronkial

Inspirasi < ekspirasi

Keras

leher Di bawah manubrium stern

25. Meberitahukan bahwa tindakan sudah selesai Caranya: Bapa/Ibu/Saudara saya sudah melakukan pengkajian fisik sistem pernafasan Bapak/Ibu/Saudara.

26. Kaji respon klien Caranya: Bagaimana perasaan bapak/ibu/saudara setelah dilakukan tindakan, apakah sudah merasa nyaman? 27. Melepas Sarung tangan setelah selesai melakukan tindakan keperawatan Dengan tangan dominan sehingga bagian dalam sarung tangan berada diluar. Kemudian genggam sarung tangan yang sudah dilepas tadi dengan tangan nondominan, lalu lepas sarung tangan nondominan sehingga sarung tangan dominan

yang digenggam tadi tergulung didalam sarug tangan nondominan, kemudian meletakan sarung tangan yang telah digunakan pada tempatnya. 28. Buka sampiran 29. Mencuci tangan seperti prosedur diatas 30. Dokumentasi Caranya: catat di buku jam,hari,tanggal, nama petugas, nama klien, tindakan yang dilakukan, hasil tindakan.

DAFTAR TILIK PENILAIAN PENAMPILAN PENGKAJIAN FISIK SISTEM RESPIRASI Nama mahasiswa

:

Tingkat/ program

:

Nim

:

Tanggal

:

Pembimbing

:

Aspek yang Dinilai

Penilaian Ya

1. Persiapan alat dan bahan : 

Stetoskop



Jam tangan

 Sarung tangan 2. Persiapan pasien dan lingkungan : 

Memberikan salam pembuka



Menjelaskan tujuan tindakan



Meminta pasien untuk membuka pakaian



Meminta pasien berbaring dengan posisi telentang

 Meminta pasien dalam posisi relaks Langkah-langkah : Inspeksi Toraks Bagian Depan 

Perhatikan muka (edema) dan mata (conjunctiva anemis atau tidak) dan bibir (sianosis atau tidak)



Perhatikan posisi trakea : normal, deviasi kiri atau kanan



Perhatikan bentuk dada (adakah kelainan bentuk)



Amati kesimetrisan dada ka.ki



Amati adanya retraksi interkosta, amati gerakan paru



Amati sternum dan klavikula (apakah ada kelainan bentuk)



Tentukan jenis pernapasan apakah ada pernapasan abnormal

Tidak

Ket



Hitung frekuensi pernapasan



Bandingkan pergerakan dinding dada kiri dan kanan apakah pergerakannya sama atau ada yang tertinggal

Palpasi Thorax bagian depan : 

Apakah

ada

limfadenopati

supraklavikular dan leher 

Lakukan

pemeriksaan

posisi

trakea

apakah normal, deviasi ke kiri atau deviasi ke kanan 

Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak dibawah

tangan

pemeriksa

papilla,

di

anjurkan

dada pasien

menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka. 

Lakukan palpasi pada dinding thorax untuk menilai tactil fremitus.



Bandingkan

kiri

dan

kanan

secara

simetris dan silangkan tangan pemeriksa instruksikan pasien mengucapkan kata “sembilan-sembilan”. Perkusi Thorax bagian depan : 

Atur pasien dengan posisi supinasi



Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung: redup) Jika ada edema paru dan efusi plura suara

meredup Auskultasi thorax bagian depan :



Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak



Mendengar suara nafas vesikuler pada kedua hemithorax kiri dan kanan, mulai dari atas ke bawah



Mendengar suara nafas bronkovesikuler (normal) pada daerah di korpus sterni



Mendengar suara nafas tambahan : wheezing, crackles

Pemeriksaan Fisik Torax Belakang Aspek yang Dinilai

Penilaian Ya

Langkah-langkah : Inspeksi : 

Perhatikan bentuk dinding thorax bagian belakang (adakah kelainan bentuk)



Perhatikan

bentuk

tulang

belakang

(apakah ada kelainan bentuk (kiposis,

Tidak

Ket

skoliosis, lordosis) 

Bandingkan

bentuk

dinding

toraks

belakang kiri dengan belakang kanan 

Bandingkan pergerakan dinding toraks belakang ki.ka, apakah ada yang tertinggal

Palpasi Thorax bagian belakang : 

Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .



Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah)



Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra thoraxkal ke12.

 Bandingkan vremitus pada kedua sisi Perkusi Thorax bagian belakang : 

Lakukan perkusi pada kedua hemithorax belakang kiri dan kanan mulai dari dinding thorax atas ke bawah bandingkan kiri dan kanan



Tentukan batas paru belakang ka.ki

(normal vertebrae Th X/XI) Auskultasi thorax bagian belakang : 

Mendengar suara nafas vesikuler pada kedua hemithorax belakang kiri dan kanan, mulai dari atas ke bawah



Mendengar suara nafas bronkovesikuler (normal) pada daerah interskapula



Mendengarkan suara nafas tambahan

I. Responsi

1

2

Nilai 3 4

K et er

Aspek Yang Dinilai

an ga n

Ketepatan menjawab Kemampuan mengemukakan rasional Kejelasan mengemukakan pendapat Penampilan, sikap selama responnsi Nilai responsi: (1 x......) + (2 x.....) + (3 x......) + (4 x......) 4

=

II. Sikap

1 Aspek Yang Dinilai

2

Nilai 3 4

K et er an ga n

Etis Dedikatif Santun

Nilai sikap: (1 x......) + (2 x.....) + (3 x......) + (4 x......) 4

=

Nilai akhir (60% x nilai I) + (30% x II ) + (10% x nilai III) =.............

Keterangan penilaian : 1. Nilai protap tindakan a. Ya bernilai angka “4” b. Tidak bernilai angka “1” 2. Nilai responsi dan nilai sikap a. 1= Kurang b. 2= Cukup c. 3= Baik d. 4= Baik sekali Palangka Raya,........................................... Pembimbing

..............................................................