Sportske Povrede 2

Prelom kuka Autor: dr sci.med. Milorad Jerkan 31.08.2009

Postavljeno:

Kuk je kuglasti zglob između karlice i gornjeg dela butne kosti. Kraj butne kosti je zaobljen.Karlica i butna kost su spojene ligamentima. Najčešće povrede su: naprsnuće mišića spojenog sa bokom kuka. Prelomi kostiju karlice , kuka i natkolenice su retke povrede u sportu, a kada se dese sportske aktivnosti se prekidaju ( prelomi se javljaju u moto-sportu, automobilizmu i u zimskim sportovima). Prelome karličnog dela tela treba posmatrati kao: a) lokalizacija preloma prsten-pojas, komplikacije su sa funkcionalnim posledicama, b) parcijalne frakture koje ne prekidaju kontinuitet karličnog pojasa i po pravilu nisu teške, c) prelomi koji zahvataju acetabulum i za posledicu imaju poremećaj funkcije kuka.

Karakteristični prelomi karličnog pojasa su: 1. a) prelomi prednjeg luka koji su bilateralni ili unilateralni, ili disrupcija simfize. Nema velikih dislokacija i nema skraćenje ekstremiteta sa te strane b) prelomi prednjeg i zadnjeg luka: to je dupli vertikalni prelom po Malgagni-u. Napred prelom obe grane pubične kosti, pozadi obično sa iste strane prelomi u blizini sakroiliačnog zgloba. Ekivalenat je luksacija sakroilijačnog zgloba. U oba slučaja sledi otvaranje ilijačne kosti u polje, kao i proksimalna migracija sa skraćenjem noge, prateći poremećaji ovih povreda su: šok, povreda abdominalnih organa, pojava velikih hematoma pojava velikih hematoma i lezije urinarnog trakta (vesica urinaria, česta uretra) 2. Parcijalni prelomi kuka su: a) prelomi spine iliace anterior superior (direkna trauma ili kontrakcija muskulature) b) prelomi spine iliace anterior inferior, c) prelomi zadnjih ilijačnih bodlji, d) prelomi ilijačnih grebena, e) poprečni prelomi ilijačne kosti, f) izolovani prelomi išiona,

g) h)

izolovani

prelomi prelomi

sakruma, kokcigsa.

3. Pubične luksacije sa luksacijom sakroilijačnog zgloba, ili sa prelomnom crtom u blizini njega (bilo ilijačno, bilo sacralno) obeležava se kao prelom po Cruvelie-u (ekvivalent je Malgagni-u).To je teška trauma sa velikim posledicama. 4. Prelomi koji zahvataju acetabulum značajni su zbog funkcije kuka i zahtevaju posebnu umetnost i obučenost u njihovom zbrinjavanju. Bol se javlja u kuku i kako vreme prolazi on se pojačava i modrica se pojavljuje. Ova povreda je česta u kontaktnim sportovima sa loptom, a izazvana je udarcem ili padom na kuk. Kod svih ovih povreda (preloma) povrede su veoma teške i najvažnije je: hitan i stručni transport, antišok terapija sa nadoknadom cirkulišućeg volumena, analgezijom, imobilizacijom i zbrinjavanjem pratećih povreda. Dijagnostika mora da bude brza i što kraća (klinički pregled, Rtg, laboratorija), a hemostaza i imobilizacija brze i adekvantne. Ove povrede su veoma opasne, a smrtnost se kreće oko 30%.

Sindrom simfize U predelu karlice javlja se karakteristična povreda u sportskoj medicini poznata kao sindrom simfize. Sindrom simfize nastaje usled preopterećenja u trenažnom procesu. Najčešće se javlja kod sportista koji nemaju kontinuitet u treningu, a žele da postignu dobre rezultate. Ovo bolno stanje često se javlja kod fudbalera raznih kategorija i starosti. Još 1932. godine Spinelli je primetio bolno stanje i disfunkciju femoroingvinalne regije. Sa profesionalizacijom sporta i uvođenjem intezivnih treninga svakodnevno, kao i odigravanja velikog broja utakmica u toku godine, vreme za oporavak je smanjeno, ili ga uopšte nema, pa ova povreda postaje jedna od dominantnih u sportu. Etiopatogeneza bolnog sindroma simfize leži u konfliktu između nejednakih mišićnih snaga dveju susednih regija: trbušnog zida i donjih ekstremiteta i neadekvatnog funkcionalnog opterećenja svih mišićno-ligamentarnih insercija u predelu pubične kosti (često srećemo naziv ovog oboljenja pubalgija). Bolni sindrom abdomino-ingvino-femoralnog predela, „bolest napora“, u sportu može da se definiše kao disbalans mišićnog raskršća simfize i dezekvilibrijuma, između mišićne snage trbušnog zida, njegovih slabih tački i hipertrofične muskulature donjih ekstremiteta.

Simptomatologija sindroma simfize je karakteristična, ali ne i tipična. Prvi bolovi se obično javljaju posle velikih i čestoponavljanih opterećenja treningom i odigravanjem velikog broja utakmica u toku kratkog perioda. Kretanje posle napornih treninga kada se igrač „ohladi“ postaje otežano, naročito stepeništem i kosim ravnima. Povređeni sportista zauzima prinudni povijen stav, a kod spavanja zauzima „uklupčan“ bočni položaj. San je isprekidan, ustajanje iz kreveta, ili sa stolice je otežano, a prvi koraci su bolni. I na fudbalskim utakmicama je uočeno da ako sportista na poluvremenu sedne i ohladi se, nije u stanju da nastavi utakmicu. Karakteristične tegobe su bol u predelu simfize pri kašljanju, kijanju, defekaciji, uriniranju. Objektivnom palpacijom uočavamo bolnu osetljivost različitog intenziteta na insercijama aductora, pravog trbušnog mišića, pripoju Pupartovog ligamenta i na mestu spoja između dve pubične kosti. Palpatorno se otkrivaju tkz. “meke“ prepone. Kod kontrakcije, ili baloniranja prednjeg trbušnog zida u stojećem ili ležećem položaju, dobija se Malgaigneov kapitalan znak sa kobastičastim vretenastim izbočenjem koje se prostire od pubisa do spine iliace anterior et superior i ukazuje na postojanje atonije slabosti kose i poprečne muskulature trbušnog zida i njegovih aponevroza. Digitalnim pregledom ingvinalnog prstena u većem ili manjem stepenu konstatujemo njegovu proširenost i bolnost. Zbog jakog i akutnog bola sportista ne dozvoljava pregled ingvinalnog kanala. Pri kontrakciji prednjeg trbušnog zida uočava se jasna razlika između snage abdominalnog rektusa i bočne muskulature. Aktivna elevacija noge u spoljnoj rotaciji i sa ekstendiranim kolenom je bolna i često neizvodljiva, sa ili bez otpora. Adukcija kuka je limitirana bolom. Abdukcija kuka je ograničena pojavom bola iritiran njegovom distenzijom. Pokušaj sportiste da sedne iz dorzalnog dekubitusa, praćen je bolom na inseraciju pravog trbušnog mišića. Antefleksija trupa sa minimalnim otporom i ekstenzija, zabacivanje trupa prema unazad, prouzrokuje vrlo jak bol. Radiografski znaci nisu tipični, ali su karakteristični. U odmaklom stadijumu prisutne se velike promene ovog sindroma, dok na početku bolesti radiološki nalazi su atipični i skoro neprepoznatljivi. U razvijenom stadijumu evolucije promene su jasne, bizarnog izgleda, lako se prepoznaju i odgovaraju subjektivnim tegobama i objektivnim nalazima, što u inicijalnom stadijumu nije slučaj.

Kineziološkim ispitivanjem snage kose i poprečne muskulature trbušnog zida, pravog abdominalnog mišića i abduktora javlja se bol u predelu simfizne kosti čime se potvrđuje postojanje oboljenja.

Lečenje Lečenje može biti konzervativno i operativno. Konzervativno lečenje zahteva sledeće tretmene: a) mirovanje od 3 do 9 meseci, b) suzbijanje bola analgeticima i antiinflamatornim sredstvima, c) direktna aplikacija analgetika u bolno mesto, d) upotreba kortikostereoida, e) dejstvom elektroterapije u cilju suzbijanja bola, g) aplikacija ultra zvučne terapije, h) hidroterapija, i) izometrijske i izotoničke vežbe, j) korekcija statike, k) rendgensko zračenje. Pojava recidiva direktno ukazuje na potrebu hiruškog zahvata. Dr. Nešović je autorizovao tehniku sa kojom je učinio nekoliko stotina operacija i nazavao je „ plastica telmentis abdominales et canalis ingvinlis sec. Bassini cum modificatio Nešović“. Ovaj operativni zahvat je baziran na Bassinievoj tehnici lečenja ingvinalnih hernija. Danas je tehnika za ovu vrstu povrede toliko usavršena da se sportista veoma brzo oporavlja i vraća na sportski teren.

Povrede ramena Autor: dr sci.med. Milorad Jerkan

Postavljeno: 10.09.2009

Povreda ramena je čest klinički entitet s koji se susrećemo u lekarskoj praksi. Poseban problem predstavlja kod sportista zbog višestruke funkcije ramenog dela i složenih anatomskih struktura.

Funkcionalna anatomija ramenog pojasa Koštanu arhitekturu ramenog zgloba čine tri kosti scapula, humerus iclavicula. U funkcionalnom pogledu rame obrazuje pet funkcionalnih zglobova sinergijskog delovanja i to: sternoklavicularni, acromioclavicularni,subacromijalni, sca pulotoracalni i glenohumeralni zglob. Pasivni stabilizatori zgloba ramena su fibrozno tkivne strukture, a funkcija zavisi od bazičnog kvaliteta njihovog tkiva i samog položaja ramena u prostoru. Čine ga: labrum glenoidale, zglobna kapsula, glenohumeralni ligamenti, korakohumeralni ligamenti i tetiva m. subscapularisa (delimično).

Aktivni stabilizatori zgloba ramena su devet mišića koji preko ovog zgloba prelaze, s tim da se dva mišića (m. deltoideus i m. pectoralis major) funkcionalno razlikuju, što povećava broj mišića koji učestvuju u aktivnoj kontroli zgloba ramena na dvanaest. Osnovna im je uloga izvođenja propulzivnih pokreta ali i zaštita pasivnih struktura zgloba. Po

anatomskoj

podeli, mišići se

dele

na:

površne,

duboke

i

periferne.

Površni mišići su: tri snopa mišića deltoideusa, i u funkciji su primarnih elevatora zgloba ramena, a pomažu im i m. pectoralis major, m. coracobrahijalis i m. biceps brahi. Duboku grupu mišića čine: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major i m. subscapularis. Osnovna funkcija im je da skreću glavicu humerusa prilikom podizanja ruke. Periferni mišići ramena pružaju se od grudnog koša do humerusa (m. pectoralis major i m. latissimus dorsii). Ovi mišići se sastoje od dugih niti, što omugućuje brzu i snažnu ekstenziju ruke iz podignute pozicije. Akromijalni luk grade dve anatomske strukture i to acromion i fibrozni produžeci processusa coracoideusa ligamenta coracoideuma. Veličina prostora kod normalnih ljudi iznosi između 7 i 14 mm. U ovom koštanom međuprostoru smeštena je tetiva m. supraspinatusa koja klizi između dva koštana masiva, što predstavlja jedinstveni primer u artrologiji.

Pokreti u ramenom pojasu Pokrete zgloba ramena određuju oblici zglobnih tela. Ovaj zglob je interakcija četiri bazična pokreta i to: elevacija (fleksija i abdukcija), rotacija (spoljašnja i unutrašnja), horizontalna fleksija i ekstenzija i forsirane depresije (ekstenzija iz fleksije ili vertikalna abdukcija i abdukcija). U sportovima kao što su: bacanje diska, kugle, koplja, kladiva, rukomet, košarka, vaterpolo i svim igrama sa loptom gde do izražaja dolazi biomehanički pristup bacanja, postoje četiri osnovne faze koje razlikujemo (po Tullosu i Kingu): Inicijalni položaj. Pripremna faza bacanja ili faza natezanja opruge. Inicijalna akcija ubrzanja ili faza akceleracije. Faza posle bacanja ili faza deceleracije.

Vrste povreda ramena

Značaj ramena poetično je dao Kessel:“Rame kod čoveka predstavlja interesantan paradoks, iako poezija i proza obiluju metaforama o njemu kao nosiocu tereta, to je samo njegova najmanje važna i najprostija funkcija“. Plivačko rame Plivačko rame je karakteristična povreda ramena. Javlja se kod plivača gde dolazi do istegnuća, ili male naprsline supra-spinalnog mišića. Paralelno dolazi do istegnuća (ili naprsnuća rotatora isprepletane grupe mišića uključujući i supraspinalni mišić) tetiva i kapsule koja okružuje rame i daje mu stabilnost na kuglastom zglobu. Pored plivanja i vaterpola, plivačko rame se javlja kod košarkaša, rukometaša, tenisera, ragbista, a često ga srećemo kod zidara, slikara, kao i kod nekih fabričkih poslova i radova u kući. Klinička slika: Sindrom prenaprezanja ramena karakteriše se kroz četiri faze: 1. faza – bolnost posle napora 2. faza – bolnost na početku zagrevanja, gubi se tokom igre i ponovo se javlja kod zamora 3. faza – bolnost i u miru i u naporu 4. faza – bolnost u mirovanju. Lečenje: konzervativno i to relaksacionim odmorom, fizikalnim procedurama, oralnim uzimanjem analgetika, nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) i infiltracija lekova u bolno rame. Sindrom posezanja Sindrom posezanja se javlja kod povrede rotatora sa pojavom otoka i jakim bolom. Bol je naročito izražen noću u gornjem i prednjem delu ramena. Slabost i bol pri pružanju ruke napred ili na gore, ograničen pokret ramena naročito kada se ruka drži u stranu. Akutne povrede mišića ramena Akutne povrede mišića ramena su muskulotendinozne povrede ramena sportista i tu spadaju prvenstveno povrede m. deltoideusa, m. tricepsa, m. pecctoralisa majora i tetive m. trapeziusa. Povreda je najčešće posledica direknog udarca ili ekcesivni pokret pri mehanizmu bacanja. Ove povrede su češće kod sportista sa posturalnim deformitetom. Statički položaj tela izaziva veliko trošenje mišića i ligamenata i tako vremenom nastaju povrede. 1.

Akutne

povrede

deltoidnog

mišića

Deltoidni mišić je spoljašnji mišić ramena. Svojim mišićima ublažava koštani reljef i daje mu oblinu. Sastoji se od tri snopa: prednjeg, srednjeg i

zadnjeg koji se međusobno razlikuju po pripoju, pravcu prostiranja vlakana i po svom dejstvu. Široko ga okružuje acromion, korakoid i velika kvrga humerusa, pa se tu dešava veliki broj povreda poserbno kod sportita na šuterskim treninzima. S obziroma na lokalizaciju lezije, povrede možemo podeliti na tri grupe: Povrede prednjih snopova m. deltoideusa – karakteristične su za kraj retropulzije inicijalne faze ubrzanja. Javljaju se kao rezultat suprostavljanja protivničkom igraču i snažnoj antepulziji i abdukciji ruke koja baca loptu. Radi se direkno o hvatanju za ruku šutera dok se lakat još uvek nalazi iza ramena. Simptomi se odmah javljaju, bolovi se pojačavaju a pun intenzitet postižu 10 sati posle povrede. Kliničkom slikom dominira otok u prednjoj trećini deltoidnog mišića koji je vidljiv, javlja se nemoć, abdukcija u prednjoj ravni, i jasno ograničena osetljivost njegove prednje trećine. Lečenje se bazira na klasičnim metodama sportske traumatologije. Povrede srednjih snopova m. deltoideusa – retko se dešava, a suština povrede je u abdukciji ramena protiv otpora u lateralnom planu. Početak tegoba nije preterano izražen a klinički se manifestuju osetljivošću u srednjoj trećini deltoidnog mišića i to pojavom bola i slabom abdukcijom u lateralnom planu. Lečenje identično povredama prednjeg snopa. Povrede zadnjih snopova deltoideusa – dešava se pri krajnoj antepulziji ruke. Mišić je potpuno rastegnut vulnerabilan. Ova povreda se javlja kod sportista koji nisu izvršili pravilnu pripremu za pucački trening tkz. „pucačka ruka“. Lečenje je identično prethodnim sa dodatkom laseroterapije, impulsnog magnetnog polja i kombinacijom struja, a posle tri do pet dana uključivanjem ultrazvuka. Akutni “grč” u ramenu javlja se kod bacača a suštinski se radi muskulotendinoznoj povredi m. trapeziusa usled naglog istezanja aktivno zgrčenog mišića sa rascepom manjeg broja vlakana ovog mišića na uglu vrata. 2.

Akutna

povreda

m.

tricepsa

Povrede tetive duge glave ovog mišića su najčešće kod sportova gde dolazi do nagle deceleracije ruke na kraja bacanja. Kod naglog pokreta dolazi do avulzije njegovog scapularnog pripoja. Bol se prostire u posteriornom pazušnom naboru. Pri svakom bacanju bol se povećava. Princip lečenja - bazična terapija. Luksacija ramena Iščašenje ramena nastaje kad kost nadlaktice (humerus) izleti iz zgloba i nađe se obično ispred ili ispod ramena. U tom slučaju ligamenti i ostala vezivna tkiva su istegnuta, ili pokidana, a ponekad dolazi do povrede nerava i krvnih sudova ramena, što izaziva utrnulost šake i gubitak cirkulacije u ruci. Povreda nastaje padom na ispruženu šaku ili ruku, direktan pad ili udarac u rame, ili nasilno

savijanje ruke preko glave. Najčešće se javlja kod džudista, a često i u svim igrama sa loptom usled nepažnje u igri. Dominira jak bol, ograničen je pokret ramena, javlja se otok i podliv zbog unutrašnjeg krvarenja. Praksa pokazuje da jednom iščašeno rame uvek ostaje iščašeno rame. Treba raditi na jačanju mišića kako bi se stabilizovale ligamentarne i tetivne veze. Kod sportista nestabilost ramenog pojasa odnosi se na glenohumeralni i akromioklavikularni zglob, a retko i sternoklavikularni zglob. 1. Luksacija

glenohumeralnog

zgloba

Luksacija može imati akutnu i hroničnu etiologiju. Nestabilnost humeroskapularnog zgloba deli se u tri grupe i to: prema etiologiji, pravcu i tipu. Najbolju podelu dali su: F. Russell i M. Warren: A.

Tip-luksacija:

1.

subluksacija

i

2.

subluksacija

–

luksacija

B. Pravac: 1. prednje, 2. zadnje 3. u više pravaca: a) prednje – zadnje, b) zadnje – prednje i c) prednje – donje – zadnje kongenitalne,

C. Etiologija: 1. traumatske, 2. atraumatske i 3. voljne, nevoljne, neuromuskularne.

Subluksacije glenohumoralnog zgloba - povećana pokretnost glave humerusa u glenoideu. Nastaje najčešće padom na ispruženu ruku, ili pri bacanju lopte, ali tada je zglob već u hroničnoj fazi oboljenja. Subluksacija je samo uvod u luksaciju ramena. Prema pravcu razlikujemo tri tipa: prednji, zadnj i više pravca. Može a i ne mora biti bolna, a dijagnoza se postavlja radiografskim snimkom i arteriografijom ramena. Terapija je konzervativna. Hiruška intervencija se radi u izuzetnim slučajevima. Luksacija glenohumeralnog zgloba – često se javlja kod sportista i to: džudista, rukometaša, boksera i rvača. Javlja se kao posledica indireknog dejstva sile, a najčešće do povređivanja dolazi direknim padom na opruženu ruku sportiste. Uticaj sile na glavu humerusa u odnosu na glenoidu izaziva tri tipa luksacije glenohumeralnog zgloba i to: Prednje luksacije (ligamentum subcoraracoidea) – najčešća luksacija. Posebno se javlja kod sportista ispod 20. godina. Mehanizam ove povrede je pad na ispruženu ruku. U kliničkoj slici dominira jak bol pa najčešće sportista zdravom rukom pridržava povređenu ruku. Javlja se znak „epolete“ fenomen opruženog otpora, kao i gubitak deltoidne crte. Često kod ovih povreda može biti lediran i nervus axillaris. Lečenje se karakteriše repozicijom i imobilizacijom od 21.dan. Recidiv je čest kod mladih sportista što treba ožbiljno shvatiti i preventivno delovati. Zadnje luksacije (ligamentum subacromialis) – retko se javlja kod sportista. Mehanizam nastanka

ove povrede je pad na ruku ispruženoj u polju sa laktom u punoj ekstenziji i unutar rotiranim humerusom. Najčešće se dešava kod rukometaša. Zadnje luksacije mogu nastati i kao posledica hiperlaksiteta zadnje zglobne kapsule ili na bazi displastičnog glenoida. Dijagnozu potvrđujemo radiografskim snimkom, a lečenje: repozicija i imobilizacija 21.dan u spoljnoj rotaciji i lakoj abdukciji ruke. Donje luksacije (ligamentum axillaris) – nastaje usled pada glave nadlaktične kosti koja pritisne akromion, zglobna čaura se razdere u axillarnom predelu a glava je potisnuta ispod glenoidalne čašiće (ligamentum axillaris), i nakon završenog procesa luksacije pada dole uz prsni koš, a iščašena glava se zaustavlja ispod korakoidnog nastavka. 2. Luksacija

sternonoklavikularnog

zgloba

Ova luksacija nastaje padom na rame. U tom trenutku dejstvuje sila duž osovine ključne kosti, i pritiska rame na dole i nazad. Medijalni deo ključne kosti upre se u prvo rebro a mehanizam poluge nakon odvajanja čaure kost pomakne ispred ili iznad prsne kosti. Pokreti u ramenu postaju otežani, a bol je prisutna u predelu luksacije. Ovaj oblik luksacije se i najčešće sreće u sportsk-medicinskoj praksi. Pomeranje ključne kosti dorzalno izaziva pritisak klučne kosti na nervus vagus i traheju.

3. Luksacija

akromioclavikularnog

zgloba

Mehanizam povrede može biti direktan i indirektan. Najčešće u praksi srećemo direktan oblik koji usled pada na vrh ramena sile kompresije direkno usmerene dovode scapulu prema dole i medijalno, a klaviculu prema gore. Bol je prisutan a dolazi i do oštećenja hrskavice u oštećenom zglobu. Kod sile jačeg intenziteta dolazi do distenzije zgloba i nema promene u samom sastavu zgloba.Kod sile jače od 40. kp izaziva istezanje acromioclavicularnog ligamenta, a sila jača od 80 kp (prema Fressleru) isteže i ligamente conoideum i trapezoideum izazivajući pravu luksaciju ovog zgloba. Zbog velikog značaja ovog zgloba u sportsko-medicinskoj praksi ima dosta različitih podela u literaturi. Mi predlažemo sledeću: Prvi stepen – radi se o bolnoj distenziji mekih struktura acromioclavikularnog zgloba, sa očuvanim integritetom zgloba. Drugi stepen – dolazi do prekida ligamentuma akromioklavikulare, sa postojanjem lakšeg oblika denivelacije koštanih okrajaka zgloba i pojavom subluksacije. Treći stepen – potpuna ruptura svih ligamenata uz kompletno razdvajanje klavikule i akromiona odnosno luksacije zgloba. Lečenje prvog i drugog stepena je isključivo konzervativno uz odlične rezultate i elektroterapeutske kombinacijone metode:

a) impulsno magnetno polje, biostimulativni laser, kineziterapija, vakus, b) impulsni ultrazvuk, interferentne sruje, masaža vezivnog tkiva, kineziterapija, c) interferentne struje, kriomasaža, kineziterapija, sonodinator, d) interferentne struje, elektroforeza novokaina i kalijum jodida, masaža vezivnog tkiva, kineziterapija. Dok kod trećeg stepena autori se razilaze u stavovima dok su jedni za obavezan operativni zahvat, dotle drugi ističu odlične rezultate postignutim konzervativnim lečenjem luksacije acromioclavicularnog ligamenta.

Povrede meniskusa kolena Autor: dr sci.med. Milorad Jerkan

Postavljeno: 12.12.2008

Povrede meniskusa kolena je najčešća povreda u sportsko - medicinskoj praksi. Mehanizampovrede meniskusa je složen. Najčešće do povrede dolazi usled delovanja sila rotcije, fleksije, ekstenzije, abdukcije i kompresije. U suštini radi se o oštrim snažnim iznenadnim rotacijama, direknim udarima, obuzdavajućim pokretima zadnje medijalne kapsule i to usled zatezanja semimembranozusa ili prednje lateralne kapsule pri fleksiji tibije i kretanju femura napred, odnosno pri forsiranoj fleksiji kolena. Meniskalna pukotina može biti: • • • •

longitudinalna horizontalna kosa radijalna

Povrede mogu biti jedna od ovih bazičnih pukotina ili kombinovane Longitudinalna pukotina meniskusa je karakteristična da se nalazi vertikalno na površini plato tibije i javlja se najčešće kod mladih osoba. Najčešće se javlja u sportu. Javlja se kao kompletna ili nekomletna povreda meniskusa i paralelno se pruža dugom ivicom meniskusa i razdvaja cirkumferencijalna vlakna. Pukotina srećemo i duž periferije meniskusa ili usamom središnjem delu. Horizontalna pukotina karakteristična je za starije osobe sa degenerativnim promenma na meniscusu. Položaj pukotine je paralelno sa

gornjom i donjom površinom meniskus. Kada dođe do povrede postoji mogućnost podele meniskusa na dva dela gornji i donji.

Klinička slika Kliničkom slikom dominiraju različiti simptomi. Sama inicijalna povreda praćena je izlivom koji sportista ne mora odmah da primeti već sutra dan. Bol je konstantan i prisutan je duž medijalnog ili lateralnog dela zglobne pukotine kolena. Četri osnovna simptoma povrede meniskusa su: • • • •

bol otok nestabilnost blokada

Nestabilnost se karakteriše intermitentnim promenama (na jednom meču oseti nestabilnost da bi sutra dan imao utisak da je sve uredu, lokalizovana je između femura i tibije (interponira). Ova nestabilnost se razlikuje od nestabilnosti izazvanom ligamentarnim lezijama kolena. Blokada koje su izazvane lezijom meniskusa obično su hronične prirode, traju po nekoliko minuta i ne mogu se rasteratiti običnim pokretom. Javljaju se usled rupture meniskusa i u obliku su „drške na korpi“. Kidanje hrskavice kolena obično je izazvano jakim iskretanjem ili silovitim udarcrm u koleno. Do povrede dolazi u hrskavici meniskusa, jednoj od dve polukružne trake elastičnog tkiva, koje su smeštene pored tibije u zglobu kolena. Od simptoma javlja se bol u zglobu, koleno može da se uklješti ili kleca, može se čuti krckanje i javiti otok. Uz kidanje hrskavice (povrede meniskusa) često se javlja i kidanje ligamentarnog aparata. Povrede meniskusa javljaju se u ragbiju, fudbalu, skijanju, borilačkim sportovima. U novije vreme, sa pojavom artroskopije, povrede hrskavice kolena brzo se rešavaju i sportisti se vraćaju na teren u najkraćem vremenskom periodu. Netipični znakovi povrede meniskusa su:

• •

•

• •

postraumatski izliv koji može da se javi i kod rupture zglobne čaure, kod oštećene veze pri intraartikularnim prelomima recidivirajući izliv nakon fizičkog opterećenja, često iste simptome srećemo i kod nespecifičnog sinovitisa, hondropatije, reumatske bolesti i slično karakterističan bol u zglobu pri dužem hodanju ili prisilan položaj kolena u dužem vremenskom intervalu (sedenje u kolima) ova pojava pre može da nam liči na hondropatiju atrofija prednje i medialne grupe mišića natkolenice radiografski snimak u četiri pravca, ali ovaj nalaz retko ukazuje na povredu meniskusa

Dijagnoza Dijagnoza postavljanja povrede meniskusa je dosta jednostavna i pored dobre uzete anamneze (koja je i najznačajnija), fizikalnog pregleda, artografije i artroskopije kao i testovi Murray test, De Palma test, Stewart test, Appley test, Payerov znak, mnogo pomažu u dijagnostičke svrhe povrede meniskusa. Mc Murray test se izvodi tako što pacijent leži naleđima. Ispitana noga je savijena je u kuku i kolenu a peta dodiruje butinu. Ispitivač jednom rukom obuhvata stopala a drugom koleno. Rotira stopalo u polje, potkolenicu abdukuje i koleno ekstendira. Ako pod rukom oseti preskok najverovatnije se radi o rascepu medijalnog meniskusa. De Palma test (kompresivni test) izvodi se sa kolenom u punoj ekstenziji, potkolenica se aducira za ispitivanje medijalnog meniskusa. Ekstenzioni test se izvodi kada je koleno u ekstenziranom polažaju, koleno se se forsirani dovodi u hiperekstenziju, ako je meniskus povređen javlja se bol na zglobnoj liniji povređene strane. Stewart test se izvodi tako što sportista stoji sa stopalima i potkolenicama u potpunoj unutrašnjoj rotaciji, a posle toga potpuna spoljna rotacija. Ako se bol pojčava u ispitivanom kolenu pri čučnju u unutrašnjoj rotaciji, ukazuje na mogućnost povrede unutrašnjeg meniskusa. U slučaju suprotne rotacije govorimo o najverovatnijoj povredi lateralnog meniskusa. Apley test sportista leži potrbuške sa kolenima flektiranim pod uglom od 90. stepeni a natkolenicom fiksiranom za ležište. Ispitivač sa obe ruke pritisne na potkolenicu i rotira stopalo naizmenično unutra i u polje menjajući stepen fleksije. Ako uočimo preskok ili se sportista žali na bol radi se o leziji meniskusa. Drugi deo testa se izvodi se u istom položaju, s

tim što ispitivač povlači potkolenicu naviše, a butina je čvrsto pritisnuta za podlogu. Ako se pojavi bol dok se stopalo rotira upolje i unutra ukazuje na ligamentarnu leziju. Payerov znak – ispitaniku izazovemo maksimalnu fleksiju, javlja se bol u zadnjem delu zgloba medijalno ili lateralno zavisno od povrede meniskusa. Artografija još uvek ima značaja kao pomoćna dijagnostička mera, naročito ako je u pitanju lezija posteromedijalnog dela kolena. Artroskopija se dugo koristila u dijagnostičke svrhe kod lezija meniskusa, danas se koristi u operativne svrhe u rešavanju povreda meniskusa.

Lečenje Dosadašnja iskustva kod potpune ekstrakcije meniskusa, nisu dali dobre rezultate. Istraživanja Johansona i saradnika ukazuje da oko 60% svih praćenih ekstrakcija meniskusa nisu bila uspešna. Iz tog razloga prešlo se na sasvim novi način lečenja i operativnih zahvata gde je artroskopija dobila vodeće mesto, a uspešnost operacije i povratka na sporski teren je preko 95%.

Povrede ligamenta kolena Autor: dr sci.med. Milorad Jerkan

Postavljeno: 19.05.2009

Povreda ligamenta kolena je, u poslednje vreme kod sportista, u porastu. U sportskoj literaturi odomaćio se termin sportsko koleno. Sveže povrede ligamentarnog aparata kolena u suštini predstavljaju teške distorzije kolena, koje ako se neadekvatno leče vremenom izazivaju teška oštećenja kinematike kolena Prema Bousqet-u pod teškom distorzijom kolena podrazumeva se: izolovana povreda LCA; izolovane povrede zadnjeg unutrašnjeg ugla ili popliteusa, izolovane povrede zadnjeg unutrašnjeg ugla sa dezinsercijom meniskusa i najmanje dve ili više povrede kapsulo ligamentarnog aparata kolena.

Kako povređujemo koleno Povrede ligamenata kolena najčešće se javljaju kada dođe do prekoračenja pozicije stabilnosti kolenog zgloba usled prekomerne nekontrolianosti kinematičke energije. Ova energija može biti egzogenog i endogenog porekla. Analizirajući koleno najopasnij povrede se dešavaju

kada dođe do prekoračenja pozicije stabilnosti bez mogućnosti izbegavanja ekcesivne kinematičke energije. Tada se kost i ligamenti ponašaju kao visceroelastični sistem kod koga u zavisnosti od brzine elongacijone sile dolazi do interligamentarnih ruptura, dok su male brzine praćene otrgnućima koštanih ligamentarnih pripoja. Mehanizam dejstva sile koji izaziva oštećenje kapsulo ligamentarnog aparata kolena zavisi od vrste dejstvujuće sile, odnosno mesta njegovog dejstva i položaja u momentu delovanja sile. Na osnovu iskustva direkne sile daju uvek teže povrede nego li prekomerni pokreti. Mehanizmi povređivanja su: a) mehanizam čistog valgusa, b) mehanizam čistog varusa, c) mehanizam valgus – spoljašnja rotacija, d) mehanizam varus – unutrašnja rotacija, e) mehanizam hiperekstenzije i f) mehanizam delovanja u sagitalnoj ravni.

Mehanizmi povređivanja kolena Nestabilnost kolena je gubljenje ravnoteže usled, bežanja centra gravitacije izvan tačke oslonca. Bousqet razlikuje četiri vrste nestabilnosti kolena: a) refleksna nestabilnost, b) mehanička nestabilnost, c) funkcionalna nestabilnost, d) dinamičke nestabilnosti. Rotatorna netabilnost nastaje usled podele tibijalnog platoa na četiri kvadranta i uslovljava podelu rotatorne nestabilnosti na četiri grupe: a) anteromedijalne rotatorne nestabilnosti, b) anterolateralne rotatorne nestabilnosti, c) posterolateralne rotatorne nestabilnosti, d) posteromedijalne rotatorne nestabilnosti. Složena nestabilnost ne postoji jedinstveni pristup u nastanku složene nestabilnosti kolena. I pored toga što postoje oprečna shvatanja o podeli koju je dao Kennedy mi ćemo je ovde prezentirati. Deli se u tri grupe i to: a) složene anteromedijalne – anterolateralne rotatorne nestabilnosti, b) složene anterolateralne – posterolateralne rotatorne nestabilnosti, c) složene anteromedijalne – posteromedijalne rotatorne nestabilnosti. Hronične ligamentne povrede kolena nazivaju se hroničnom nestabilnošću kolena. Witvoet je definišući nestabilnost duhovito rekao da je nestabilnost ono što pacijent subjektivno oseća, a

laksitet kolena je ono što ćemo mi svojim pregledom objektivno ustanovimo. Dijagnostika povrede ligamentarnog aparata kolena se postavlja na osnovu: a) ispitivanje povređenog o načinu povređivanja, b) fizikalni pregled, c) pregled u opštoj anesteziji, d) radiografski snimak kolena, e) artroskopski pregled, f) ispitivanje povređenog o načinu povređivanja. Povrede ligamenta kolena u sportskomedicinskoj praksi po učestalosti na prvom mestu su kolateralni ligamenti, pa slede prednji ukršteni ligamenti i na kraju zadnji ukršteni ligamenti.

Koje ligamente najčešće povređujemo Kolateralni ligamenti kolena – imaju zadatak da se suprostavljaju silama koje teže da sa jedne ili druge strane razdvoje kondile femura i tibije. Povrede medijalnog kolateralnog ligamenta javljaju se u tri stepena u zavisnosti od težine povređivanja: a) Prvi stepen – to su distenzione povrede (elongacione distorzije) kod fudbalera i skijaša. Povreda je praćena oštrim bolom, ali sportista nastavlja sa sportskom aktivnošću. Za ovu povredu karakteristični su bolovi u toku noći i sportista ne može da spava, prisutnost palpatornog bola na kondilijarnim pripojima ligamenata (tkz. smučarska tačka) bolna osetljivost se pojačava usled forsirane abdukcije potkolenice a zglobni prostor je neosetljiv i bez znakova ligamentarne nestabilnosti. b) Drugi stepen – povrede ovog stepena odlikuju se delimičnim rascepom ligamenata (laceraciona distorsia) javlja se najčešće na medijalnom ligamentu i sa neposrednom pojavom otoka zbog prisutne hemoragije. Bolna osetljivost je najčešće na jednom od ligamentarnih pripoja koja se pojačava laterizacijom potkolenice, naročito na spoljnu rotaciju u lakoj fleksiji. Nekad je izražena lateralna nestabilnost lakšeg stepena ali ne kod ekstenzije već fleksije od 10. stepeni jer tada dolazi do relaksacije prednjeg ukrštenog ligamenta. c) Treći stepen – povrede ovog stepena su i najteže to su najčešće rupturacione distorsie. U trenutku povređivanja sportista oseti žestok bol uz utisak da je iščešeno koleno. Pri pokušaju da nastavi sportsku aktivnost sportista ima osećaj da će mu potkolenica skliznuti ispod femura prema unutrašnjem delu. Pojavljuje se otok (hematros), izražena

palpatorna bolna osetljivost na gornjem ili donjem pripoju, a nekad i duž celog ligamenta. Zbog potpunog prekida ligamenta nema refleksnog spazma, a bol se pojačava na pokušaj lateralizacije potkolenice. Kod nekih autora srećemo i četvrti stepen povrede ligamenata gde porede povrede kolateralnog ligamenta dolazi i do povrede i prednjeg ukrštenog ligamenta. Javlja se odmah otok i krvni izliv, kao i znaci lateralne nestabilnosti pri punoj ekstenziji. Ukršteni ligamenti kolena – direkno se suprostavljaju silama koje nastoje da razdvoje zglobne površine femura ili pomere tibiju ispod femura napred ili pozadi. Prednji ukršteni ligament – (ligamentum cruciatum anterior) dug je oko 4 cm i zategnut je u punoj ekstenziji pri fleksiji od20 do 50 stepeni. Najčešće se povređuje sa medijalnim kolateralnim ligamentom i to najčešće u abdukciji, hiperekstenziji, hiperfleksiji, i spoljašnjoj rotaciji. Prednja ukrštena veza se često prekida dejstvom posebnog mehanizma pri povredama medijalnog meniskusa, a u slučaju blokade kada se koleno forsirano ekstenzira preko interponiranog tkiva. Istegnuće ligamenta, a posebno prednje ukrštenog je česta sportska povreda. Njegov osnovni zadatak je da poveća stabilnost kolenog zgloba. Istegnuće ligamenta se relativno brzo rešava, dok naprsnuća sa sobom povlače i kidanje hrskavice kolena (meniskusa, najčešće medijalnog). Povreda nastaje usled jakog i silovitog udarca u koleno i iskretanja kada je koleno savijeno i hiperekstenziji (kada je ispruženo). Ova povreda je česta u kontaktnim sportovima, u sportovima sa loptom, u zimskim sportovima, a ligament se može pokidati i nehotičnim saplitanjem i gaženjem fudbalske ili teniske lopte. Javlja se bol, otok, i krv unutar kolena. Kretanje je ograničeno, javlja se ukočenost kolena. Koleno je nestabilno, a simptomi se mogu razviti za nekoliko sati. Ovo su najteže povrede za ovaj ekstremitet, jer ligamenti pojačavaju stabilnost kolenog zgloba, ali na žalost i česta pojava i najčešće se operativnim zahvatom završavaju Zadni ukršteni ligament - (ligamentum cruciatum posterior) je po sastavu čvršći od prednjeg ligamenta. Prilikom ekstenzije kolena zateže se zadnji deo, a prilikom fleksije prednji deo ligamenta. Pri spoljnoj rotaciji potkolenice zateže se zadnji deo, a pri unutrašnjoj rotaciji potkolenice pod tenzijom je ceo ligament. Povreda ovog ligamenta nastaje forsiranom spoljnom rotacijom femura sa fiksiranim stopalom i kolenom u fleksiji i adukciji. Povreda može nastati i forsiranim pomeranjem potkolenice

unapred pri flektiranom položaju ili pri padu na flektorno koleno, kada sile deluju na gornji deo tibije. Povrede ukrštenih ligamenata prvog i drugog stepena mogu se prevideti jer simptomatologija nije jasna. Povrede trećeg stepena su praćene jačim bolom, nesposobnošću pokreta, otokom sa jasno izraženom nesdtabilnošću. Abdukcioni test sa otvaranjem medijalne pukotine zgloba ekstenziji govori u prilig rupture prednje ukrštene veze a dijagnoza se postavlja artorafskim ili artroskopskim nalazom. Zadnji ligament – (ligamentum posterior) pojačava zadnju zglobnu čauru kolena i suprostavlja se silama hiperekstenzije (maksimalna zategnutost javlja se u ekstenziji) U težim slučajevima ovi mehanizmi mogu uzrokovati avulzione prelome tibijalnih bodlji ili avulzione rupture ukrštenih ligamenata. Lečenje svežih ligamentarnih povreda u akutnoj fazi je operativnim putem i to odmah, jer funkcionalni rezultati su mnogo bolji nego li operativni zahvati kod hronične nestabilnosti.

Povrede lakta - Teniski lakat, uganuće, iščašenje Autor: dr sci.med. Milorad Jerkan

Postavljeno: 26.03.2009

Lakat je složeni zglob formiran spojem triju kostiju humerusa, nadlaktice i ulne i radijusa podlaktice. Koštane kvrge sa unutrašnje i spoljašnje strane zovu se epikondili. Prisutni su ligamenti, tetive i burse. Funkcija fleksora lakta je da pomaže u savijanju ručnog zgloba i skupljanju prstiju.

Česte povrede Od povreda karakterisične za lakat su: subluksacije, luksacije, prelomi olekranona,prelomi glave radijusa prelomi usled udara u „prolazu“(Sideswipe prelomi), prelom dijafize ulne udružen sa dislokacijom glavice radijusa (Monteggia), fractura radii loco typico, povredi mekih tkiva, povrede u predelu glavice radijusa, kontuzije radijalnog živca, ulnarni neuritis, povreda ularnog kolateralnog ligamenta, hiperekstenzione povrede lakta, burziti u predelu lakta i pozne posledice povrede lakta. Povreda najčešće nastaje usled stalnog ponavljanja pokreta kod tenisera, veslača i igrača golfa. Najčešće je ova povreda izazvana nepravilno izvedenim udarcem, ili zbog nedovoljno razvijenih mišića ekstenzora. Može

da se javi i kod: karatista, kuglaša, dizača tegova i sl.. Bol se javlja sa unutrašnje strane lakta i izaziva ograničene pokrete.

Teniski lakat Teniski lakat je upala tetive koja povezuje mišiće ekstenzore sa spoljašnjim epikondilom. To su dugi mišići sa spoljne strane podlaktice koji pomažu da se otvori i ispravi šaka i ručni zglob. Uzrok povrede može biti i u teniskom reketu koji služi da do minimuma smanji silu koja se prenosi na ruku prilikom udarca, ako je poremećen balans u grifu dolazi do opterećenja koje je najviše usmereno prema laktu. Zato kod izbora reketa treba obavezno konsultovati stručna lica (trenere). Mehanizam povrede je vezan za mišiće koji se pripajaju na lateralnom epikondilu humerusa a to su: m. ekstenzor carpi radialis longus i brevis, m. ekstenzor carpi ulnaris, m. ekstenzor digitorum, m. ekstenzor digiti minimi, m. supinator i m. anconeusu. U tenisu posebno važnost kod bekhend udarca imaju mišići m. ekstenzor carpi radialis longus i brevis. Pri udarcu lopte dolazi do napetosti ekstenzornih mišića podlaktice. Svaki takav udarac u obliku mikrotraume završava se na gornji pripoj tih mišića i posle čestih ponavljanja mikrotraumatko delovanje dovodi do entenzita. Ćurković i saradnici 1982.god. teniski lakat označavaju kao radijalni epikondilitis a sreće se i van sporta kod domaćica, šofera autobusa i kovača.

Simptomi Simtomi su: jak bol koji se širi sa spoljne strane lakta, može da se širi i niz podlakticu. Znatno ograničava pokrete rukovanja, držanje šolje za kafu, okretanje kvake i sl. Ova povreda nastaje usled stalnog ponavljanja pokreta, najčešće nepravilno izvedenog bekhenda, slabe tehnike prilikom servisa i slabo razvijeni ekstenzorni mišići. Javlja se kod tenisera, dizača tegova, kuglanju, skijanju, kućnim poslovima i kod direktnog udara. Prevencija za pojavu teniskog lakta: suština ove povrede je u izboru reketa koji u nekim svojim elementima izaziva konstatne mikrotraume koje vremenom dovedu do entenzitnog opterećenja i povrede koje sportistu eliminiše sa sportskog terena. Da bi se to sprečićo neophodno je da reket bude „našpanovan“ zategnutost žica na reketu, profilu tenisera, reketa mora da bude po izboru tenisera, težina reketa mora da bude optimalna, grif mora biti adekvatan ruci tenisera, pokreti reketom moraju biti pravilni,

izbegavati stereotipnost u igri, način držanja reketa, stil i tehnika izvođenja udarca (ravni udarci, spin udarci i slično) koji ako se ne izvode pravilno mogu izazvati mikrotraume na ekstenzornim pripojima lakta.

Kako se leči teniski lakat Lečenje je u principu konzervativno. U prvoj fazi preporučujemo mirovanje do dve nedelje kada paralelno radimo fizikalni tretaman (laser, ultrazvuk, magnetno impulsno polje i diodinamik), u slučaju da sportista ne prihvata mirovnje indikovana je stavljanje gipsane imobilizacije od dve nedelje. Ako ni ovo ne smiri akutne traume indikovano je infiltracija hidrocortizonskih preparata sa mogućnošću ponavljanja najviše još jednom ili dva puta. Ako svi postupci ne daju dobre rezultate indikovana je hiruška intervencija.

Luksacija lakta Iščašenje lakta nastaje pri padu na ruku ispruženu u laktu. Učestalost ovog povređivanja kreće se od 25 do 28% svih luksacija. Mehanizam povređivanja je u prekomerenom ekstenziranju vrha olekranona koji se upre u fosu olecrani, razdere se zglobna čaura, koronoidni nastavak uzdigne i sklizne iz svog ležišta preko trohleje nadlaktične kosti i zaustavlja se u jami olekranona. Pritisak i dalje deluje, dolazi do potiskivanja podlaktice prema gore duž nadlaktice a popuštanjem sile napeti flektori podlaktice kontrahuju se i dovode lakat do 120 stepeni. Time je luksacija prema natrag završena. Komlikacije usled neadekvatnog lečenja (imobilizacija nije dovoljno dugo primenjena) pojava miozitisa ostifikansa. Subluksacija i luksacija ovog zgloba najčešće se javlja kod rvača, džudista, gimnastičara i u sportovima sa loptom.

Intenzivan bol kod luksacije Klinička slika kod svih subluksacija i luksacija je slična u zavisnosti od sportova. Karakteriše se intenzivnim bolom, palpatorno se odredi stepen dislokacije, postoji velika sličnosti kao kod preloma (kontraktura, i potpuna funkcionalna nemoć ekstremiteta) dominira izrazita deformacija zgloba, sa velikim oteklinama, krvnim podlivom, i u nekim slučajevina direkna kompresija na nerve.

Kako se leči Kod luksacije prvi i osnovni zadatak je uraditi repoziciju (vraćanje u prvobitni položaj) ako je ona moguća što pre u prvih nekoliko sati, posebno

kod sportista dok se ne pojavi spazam ili grč (izvrši se imobilizacija, stavi se led i uzdigne se deo povređenog tela da bi se sprečilo da serozna ili krvava tečnost dođe u zglob). Imobilizacija obično traje nekoliko nedelja, a onda se kreće na, hidro terapija (bazen ili kupke), elektrostimulacija, elektroforeza (kombinacija angaletik, kortikostereoid), diodinamik, oligotermičke doze ktd, magnetoterapija, kinezi terapija. Početi sa laganin bazičnim treningom kad se dobije saglasnost specijaliste sportske medicine. Otvorene luksacije, habitulne i rekurentne obavezno se leče operativnim putem, i drenažom povređenog zgloba. Luksacije nastala od piogenih infekcija u zglobu tkz. patološke leče se operativnim putem ali se ostvaruje samo palijativni efekat.

Povrede stopala i skočnog zgloba Autor: dr sci.med. Milorad Jerkan

Postavljeno: 19.11.2008

Prednji deo stopala sastoji se od 5 metatarzalnih kostiju, a na vrhovima se nalaze falange(kosti nožnih prstiju). Osnovna uloga im je da obezbeđuju telu ravnotežu pri hodanju i trčanju.Skočni zglob – je pregibni zglob. Formiraju ga tibija, fibula i talus (skočna kost) gornjeg dela stopala. Ove kosti povezane su nizom ligamenata. Skočni zglob omogućava da se stopalo savije nagore i nadole i s jedne na drugu stranu.

Povrede Povrede nožnog dela ili tarokruralnog zgloba najčešće su povede (posle kolena) kod sportista. Kompleksan građa i višestruka funkcija zgloba otežavajući su momenti pri nastanku povreda. Spoljni nožni zglob čine ligamenati: prednji tibofibularni, prednji fibulotaralni, fibulocalcanearni i pozadi fibulotaralni. Unutrašnji zglob čine ligamenti: ligamentum deltoideum sa svoja četiri kraka pars tibialis anterior, pars tibionavicularis, pars tibicalcanearis i pars tibiotalaris posterior. Povrede ligamenta zavise od delovanja sila, pritiska, sastava vlakna i torzije. Kod stopala prizemljenog pri hodu ili trčanju,okretu ili doskoku, ligamenti su maksimalno napeti i opterećeni, i kod najmanjeg krivog pokreta ili prenaprezanja dolazi do povrede ligamenta. Povrede nožnog zgloba nastaju usled nategnutosti, usled mehaničkog delovanja sila (naderanja ili razreline). Nategnuće ili distenzija

ligamenta nastaju posle preopterećenja. Sile ne prelaze granicu elastičnosti ligamenta. Povrede uzrokuju samo pucanje nekoliko krvnih kapilara i prolaznu slabost funkcije ligamenta sa poremećenom inervacijom. Kao posledica javlja se bol sa lokalnom hiperemijom sa otokom i poremećenom funkcijom. Laceracija nastaje kada opterećenje prelazi prag elastičnosti ligamenta i njegove niti počinju da pucaju. Bol i otok su jače izraženi a stopalo pomičemo preko fiziološke granice. Ova vrsta povrede česta je u fudbalu i pravi velike smetnje fudbalerima u trenažnom procesu. Prekid ili ruptura ligamenata nastaje kada je opterećenje preko granice otpornosti ligamenta i on puca po čitavoj širini. Tada se javljaju patološka stanja prilikom kretanja. Uganuće skočnog zgloba je povreda (najčešća u sportu posle kolena) koja zahvata jedan ili oba ligamenta smeštena sa spoljne i unutrašnje strane skočnog zgloba. Nastaje usled natezanja ili kidanja ligamenata od spoljne i unutrašnje strane skočnog zgloba. Javlja se u skoro svim sportovima. Praćena je bolom, otokom, pomodrelošću sa spoljne a često i sa unutrašnje strane skočnog zgloba. Otežano se hoda. Otok može da potraje mesecima, u večernjim časovima je veći pošto se nategnuti ili iskidani ligament ne vraća u svoj prvobitni oblik. Stopalo može biti izvrnuto uvrnuto, pomereno prema napred ili prema nazad, rotirano u većem ili manjem obimu već prema tome koliko je ligament nožnog zgloba ruptuiran. U ovu grupu povreda spadaju i prelomi maleolusa nožnog zgloba. Unutrašnja rotacija stopala odnosno njegovo uvrtanje dovodi do napetosti: prednjeg tibiofibularnog ligamenta, prednjeg fibulotaralnog ligamentai fibulocalcanearnog ligamenta. Najčešće pucanju ligamenti usled unutrašnje rotacije i to: prednji fibulotalarni ligament, fibulokalkanearni ligament i prednji tibiofibularni ligament. Ako je ruptuiran samo prednji tibiofibularni i fibulotaralni ligament pozitivan je znak fijoke i stopalo možemo pomeriti prema napred. Ako je naprso i fibulokalkanearni ligament stopalo nemožemo uvrnuti preko fiziološke granice. Kod spoljašnje rotacije kada je stopalo u neutralnom položaju ili je dorzalnoflektirano usled spoljne rotacije i izvrtanja stopala javlja se napetost prednjeg tibiofibularnog ligamenta, a ako se rotacija nastavlja dolazi do napinjanja i ligamentuma deltoideuma odnosno njegove prednje strane pars tibiotalaris pars tibionavikularis. Kada je maksimalna plantarna fleksija stopala, ako se vrši spoljna rotacija, dolazi do pucanja prednjeg

fibulotaralnog ligamenta a često i fibulokalkanearnog ligamenta i dolazi do luksacije talusa. Ova povreda je dosta retka. Mnogo češća povreda nastaje usled supinacione addukcione povrede prednjeg fibulotaralnog i fibulokalanearnog ligamenta. Srećemo i povrede zglobne čaure sinovijalne opne i koštanih delova.

Klinička slika Kliničkom slikom povrede nožnog zgloba dominira otok na mestu povrede ligamenta gde se brzo razvija a posledica je pucanja krvnih sudova. Bol se pojačava pri pokretima stopala a posle izvesnog vremena javlja se i izliv krvi, koja se kod većih krvarenja spušta sve do pete. Mogući su i avulzioni prelomi sa ili bez povrede ligamenata. Ozbiljnost pristupa povredi skočnog zgloba je važna, zbog mogućih recidiva usled neadekvatnog lečenja. Obavezno uzeti dobru anamnezu, uraditi radiološki snimak i - po potrebi - artografija i artroskopija nožnog zgloba u potvrdi tačne dijagnoze. Ovo je značajno da bi pristup lečenju bio adekvatan. Mortonov neurom - bol u prednjem delu stopala nastaje najčešće između dve metatarzalne kosti gde dominira otok nerva, a ova povreda u literaturi je poznata kao Mortonov neurom. Izaziva ga neadekvatna obuća, povećano opterećenje, nepravilno ponavljanje udaraca nogom prilikom sportske aktivnosti. Neki autori tvrde da i genetski faktori mogu da imaju učešće. Ovo oboljenje se javlja u mnogim sportovima, a takođe i kod žena koje nose visoku potpeticu ili drugu obuću koja steže i pritiska nožne prste. Najčešći simptomi su bol u vrhu stopala, jagodici stopala, ili u prstima. Ponekad nožni prsti utrnu. Bol u peti (plantarni fasciitis) se javlja naročito ujutru odmah nakon ustajanja. Prvi korak je najbolniji, ali sa zagrevanjem pete bol prestaje da bi se sledećeg jutra opet javio sa utiskom kao da je kamenčić upao u cipelu. Plantarni fasciitis je upala plantarne fascije, ponekad pogoršana kvržicom na petnoj kosti. Ova povreda se kreće u rasponu od upale do kidanja plantarne fascije na petnoj kosti. Povreda je izazvana prenaprezanjem kod trčanja na duge staze, slabi svodovi stopala, nošenje neadekvatnih patika, promena podloga u trenažnom procesu, povećanje telesne mase i sl. Najčešće se javlja kod košarkaša, rukometaša, fudbalera, tenisera i dr. Fraktura skočnog zgloba obično nastaje usled opterećenja ili direktnog udarca. Može se javiti u svim sportovima kao i u svakodnevnom životu. Fraktura od opterećenja nastaje u stopalu ili u tibiji. Bol na vrhu frakture pojačan je vežbanjem. Bol prestaje sa prekidom aktivnosti.

Lečenje Osnovni cilj je sprečiti krvarenje i stvaranje oteklina. Obavezna imobilizacija zgloba, u cilju sprečavanja veće povrede ligamenta. Krvarenje zaustavljamo primenom krioterapije i kompresivnim zavojem. Povređeno mesto hladimo sve dok postoji otok i inflamacija, s tim da nakon 24 - 48 sati uključujemo se antiinflamatorni lekovi i antireumatske masti(sistem vazokonstrikcija-vazodilatacija). Blokade ne preporučujemo i ako zbog "bržeg oporavka", to se od lekara zahteva, jer time možemo da pogoršamo povredu sportisti i da dovedemo u pitanje nastavak sportske karijere. Velika greška je prerana dozvola povratku na sportsko borilište i mogućnost recidivne povrede koja se još teže leči. Fizikalna terapija kod imobilisanog zgloba: a) impulsna magnetoterapija, interferentne struje, b) impulsni ultrazvuk, interferentne struje. Po skidanju imobilizacije: a) impulsna magnetoterapija, interferentne struje, b) vakusac, laser, magnetoterapija, kineziterapija, c) impulsni ultrazvuk, interferentne struje, kriomasaža, kineziterapija, d) magnetoterapija, interferentne struje, laser, kineziterapija. Kod laceracija i ruptura ligamenata, kao i kod preloma, prva pomoć je ista. Imobilizacija zgloba (oblik čizme) nosi se 21 dan, nakon toga sledi fizikalni tretman (indikovano je i odmah preko imobilizacije impulsno magnetno polje). Po skidanju gipsa sledi fizikalna tarapija koju smo gore naveli. Ruptura ligamenata ili povrede ligamenata trećeg stepena operativno se leči, a rehabilitacija posle operacije je identična sa terapijom povrede ligamenata.