Spm Note De Curs

U.M.F. "Carol Davila" Catedra de Sanatate Publica si Management

SANATATE PUBLICA

-note de curs-

Capitolul I STAREA DE SANATATE SI CARACTERISTICILE EI IN ROMANIA -Masurarea si analiza unor aspecte ale sanatatii comunitatii -Natalitatea si fertilitatea -Mortalitatea Capitolul II METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATEA PUBLICA -Concepte de baza ale epidemiologiei -Anchete epidemiologice descriptive -Anchete epidemiologice analitice (I) *Anchetele de cohorta* -Anchete epidemiologice analitice (II) *Anchetele cazuri-control* -Anchete epidemiologice experimentale si operationale -Screeningul si studii de prevalenta Capitolul III PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR -Promovarea sanatatii si strategiile preventive -Educatia pentru sanatate Capitolul IV PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA -Sanatatea familiei si planificarea familiala

-Mortalitatea infantila si juvenila si ocrotirea sanatatii copilului -Populatia virstnica Capitolul V SANATATE PENTRU TOTI SI INGRIJIRILE DE SANATATE PRIMARE

Capitolul I STAREA DE SANATATE SI CARACTERISTICILE EI IN ROMANIA MASURAREA SI ANALIZA UNOR ASPECTE ALE SANATATII COMUNITATII Obiective educationale:-intelegerea continutului sanatatii publice -definirea starii de sanatate si a factorilor ce o conditioneaza -masurarea starii de sanatate cu indicatorii obisnuiti -aprecierea starii de sanatate si importanta unor factori asociati ******************* Sanatatea publica , ca disciplina de invatamint, a aparut in Romania, in urma cu aproximativ 50 ani la Bucuresti si Cluj. Medicina sociala a aparut in tara noastra in 1942 la Bucuresti, sub aceasta denumire, iar in tara la Cluj. Seful scolii bucurestene a fost Prof.Gh.Banu, iar la Cluj Prof. I.Moldovan. Scoala bucuresteana a dezvoltat aspectele teoretice, conceptuale, in timp ce scoala clujeana a dezvoltat partea metodologica. O alta personalitate a scolii bucurestene de medicina sociala a fost Prof.Th.Ilea. Sanatatea publica are un continut diferit de alte discipline, prezentind ca o particularitate obiectul de prezentare: grupul sau grupurile de persoane si nu persoana (individul). De asemenea, vizeaza rolul factorilor sociali care influenteaza sanatatea si are o tenta preventiva. Altgoritmul rationamentului de diagnostic al starii de sanatate a unei colectivitati umane este analog cu cel pe care il face medicul aflat in fata unui bolnav (de diagnostic al starii de sanatate a unei persoane), prezentind insa citeva nuante specifice. Diagnosticul starii de sanatate a unui Diagnosticul starii de sanatate a unei individ colectivitati -identificarea persoanei (nume, sex, virsta, -identificarea grupului (distributie pe virste si ocupatie) determinarea virstei medii care reprezinta "virsta" grupului; distributia pe sexe cu determinarea proportiei sexului masculin,

respectiv feminin, distributia in functie de alte variabile ca de exemplu: ocupatie, grad de scolarizare, etc) -anamneza -examenul clinic -examenul paraclinic

-se culeg informatii in conditii cit mai standardizate, se prelucreaza calculindu-se indici valori medii si/sau valori relative si se compara rezultatele obtinute cu anumite modele de referinta

-informatiile obtinute se compara cu "modelele" stiute pentru diferite afectiuni -diagnosticul sanatatii (bolii) individului

-diagnosticul sanatatii comunitatii

-determinarea etiologiei bolii stabilite

-determinarea cauzei sau cauzelor probabil implicate

-tratament etiologic sau simptomatic

-"tratamentul" sub forma unui program de interventie aplicat colectivitatii care vizeaza factorii "cauzali", de risc (de exemplu modificarea de comportamente), sau boala a carei frecventa a fost determinata

-control

-control prin monitorizarea starii de sanatate ai colectivitatii

************** Sanatatea publica reprezinta ansamblul cunostintelor, deprinderilor si atitudinilor populatiei orientat spre mentinerea si inbunatatirea sanatatii. Obiectul sanatatii publice: grupurile umane. Scopul sanatatii publice este sa reduca: -discomfortul -boala -incapacitatea (invaliditatea, handicapul) -decesul prematur.

Caile prin care se pot realiza scopurile sanatatii publice presupun efortul organizat al societatii. De fapt, Hanlon a definit sanatatea publica ca fiind stiinta protejarii oamenilor si a sanatatii, a promovarii si redobindirii sanatatii prin efortul organizat al societatii. Aceste eforturi sunt sustinute prin legi, programe de prevenire si combatere, institutii si servicii sanitare, sociale, educative si de participare a populatiei. Medicina sociala este o ramura a medicinii si o parte a sanatatii publice. Obiectul medicinei sociale: studiul starii de sanatate ai populatiei in corelatie cu factorii care o influenteaza (pe scurt, diagnosticul starii de sanatate ai populatiei si factorii etiologici). Concepte care stabilesc diferenta intre sanatate si medicina comunitara si medicina individuala Sanatate si medicina comunitara

Medicina individuala

Ingrijirea unei comunitati bine definite Persoanele izolate care solicita asistenta geografic si populational medicala Persoane si familii sanatoase si/sau bolnave

Preocupari prioritare: bolnavii

Lucrul in echipa: echipe de sanatate boala Profesionistul de sanatate sau boala lucreaza interdisciplinare izolat Ingrijiri integrate: medicina

global,

sanatate

si Diagnostic clinic si terapeutic individual

Aplicabilitate generala: cercetare asupra Aplicabilitate individuala-bolnavul problemelor de sanatate boala colective si cercetare intraorganica nevoilor exprimate de comunitate

izolat;

Preocupare prioritara pentru mediul: fizic, Preocupare biologic, psihologic, social, economic bolnavului

mediul

secundara

pentru

Planificarea activitatilor in raport cu Fara planificare; fara epidemiologie; fara problemele si nevoile; epidemiologia ca participarea utilizatorilor (medicalizarea) instrument prioritar; participarea utilizatorilor Rezultatele sunt apreciate mai mult de cei Rezultatele sunt apreciate de bolnavii ingrijiti care nu sunt bolnavi Echipa de sanatate trebuie sa preia initiativa; Raportul cu indivizii nu exista daca nu sunt exista un raport permanent cu comunitatea bolnavi

Preventia sociala si medicala si educatia Prioritate: tratamentul bolii pentru sanatate sunt prioritare SCOPURILE SANATATII PUBLICE: 1.Promovarea sanatatii, care vizeaza ca oamenii sa fie tot mai sanatosi, apti de a participa la viata sociale (se realizeaza prin dezvoltarea masurilor sanogenetice cu contributia tuturor sectoarelor comunitatii si a grupurilor sociale). 2.Ocrotirea sanatatii prin mentinerea sanatatii si prevenirea bolilor. 3.Controlul morbiditatii prin combaterea bolilor si a consecintelor lor. 4.Redobindirea sanatatii, la a carei realizare, contributia medicilor, a serviciilor sanitare si sociale este substantiala DOMENIILE PRINCIPALE ALE SANATATII PUBLICE: -demografia -biostatistica -epidemiologia -aplicarea stiintelor sociale si comportamentale la societate deoarece o parte din boli au un determinism social -conducerea serviciilor medico-sociale -dreptul -etica ************* DEFINITIA SANATATII Nu exista o definitie unica, ci o pluralitate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un caracter procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea multicriterial si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta. In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea sanatatii, fiecare scoala adoptind unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai frecvent.

Criteriile utilizate pentru definirea sanatatii: -bunastarea functionala -capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca -conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi) Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S.: "stare de bine completa din punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii" este cea mai frecvent utilizata. Caracteristicile acestei definitii sunt: -este acceptata de toata lumea ca o "aspiratie";-realizarea ei presupune responsabilitatea societatii; -subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii. Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica). FACTORII CARE INFLUENTEAZA STAREA DE SANATATE A POPULATIEI Factorii care influenteaza starea de sanatate a populatiei au fost descrisi in diferite feluri. Gruparea acestora, care va fi prezentata mai jos, deriva de la un concept al lui Lalonde: 1.factorii biologici (ereditate, caracteristici demografice ale populatiei). 2.factorii ambientali (factorii mediului fizic si social: factori fizici, chimici, socioculturali, educationali). 3.factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile. Stilul de viata depinde de comportamente care, la rindul lor, sunt conditionate de factori sociali, deci stilul de viata este rezultatul factorilor sociali si al comportamentelor. 4.serviciile de sanatate (preventive, curative, recuperatorii). In figura este prezentat modelul epidemiologic al factorilor care determina starea de sanatate dupa Dever, iar in anexa sunt prezentate ponderile acestor factori in aparitia unor boli dominante.

FIGURA

ANEXA Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare %

Org.sanitara

Stil de viata

Mediul

Biologia umana

Bolile inimii

12

54

9

28

Cancer

10

37

24

29

B.cerebro-vasc.

7

50

22

21

Accidente auto

12

69

18

1

Alte accidente

14

51

31

4

si 18

23

20

39

Boli ap. resp.

13

40

24

24

MEDIA

11

43

19

27

Gripa pneumonie

%

1974

1975

1976

MEDIA

Organizarea asistentei sanitare

89.8

90.9

90.7

90.6

Stil de viata

1.4

1.3

1.1

1.2

Mediul

1.6

1.6

1.5

1.5

Biologia umana

7.1

6.9

6.7

6.9

TOTAL BUGET

100

100

100

100

MASURAREA STARII DE SANATATE Abordari noi a.extinderea conceptului de morbiditate (Wood) -deficienta -incapacitate -handicap b.promovarea conceptului de sanatate "pozitiva" c.indici globali, multicriteriali - criterii: -perceptionali -functionali -adaptare la mediu Masurarea starii de sanatate se realizeaza cu ajutorul unor indicatori, cei obisnuiti fiind grupati in: A.Indicatori de nivel (de rezultat al actiunii factorilor care influenteaza starea de sanatate). 1.Demografici (viata/nonviata): mortalitate, natalitate, fertilitate: -de frecventa

-de probabilitati, riscuri 2.Morbiditate: -clasici -consecinte ale bolii (deficiente senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate, invaliditate) -gravitate (se masoara cu scoruri) -combinatii 3.Globali ai sanatatii: -bazati pe incapacitatea functionala -bazati pe perceperea sanatatii/bolii B.Indicatori de factori: -biologici -mediu -comportamente -servicii de sanatate (resurse), disponibilitate, utilizare C.Complecsi NATALITATEA SI FERTILITATEA OBIECTIVE EDUCATIONALE: • • • • • •

Intelegerea principalelor tendinte in probleme de populatie Definirea principalelor evenimente si fenomene demografice Utilizarea informatiilor demografice pentru masurarea natalitatii si fertilitatii Descrierea principalelor caracteristici ale fertilitatii si natalitatii Intelegerea importantei demografiei pentru medicina sociala - relatiile reciproce Identificarea factorilor care influenteaza reproducerea populatiei

*** Demografia este stiinta care se ocupa cu studiul populatiei umane: nivelul, structura si caracteristicile populatiei si de legitatile care guverneaza aceste caracteristici.

Studiul demografiei prezinta interes pentru medicina sociala deoarece: • • •

• •

obiectul medicinei sociale il consttuie studiul starii de sanatate a populatiei; starea de sanatate a populatiei este influentata de o serie de factori printre care si structura populatiei pe grupe de varsta, pe sexe, pe ocupatii, etc.; indicatorii utilizati in masurarea starii de sanatate a populatiei au la numitor populatia sub diferite aspecte (populatia de sex masculin sau feminin, populatia ocupata, etc.); actiunile de interventie care vizeaza imbunatatirea starii de sanatate trebuie sa aiba in vedere caracteristicile populatiei; sursa primara de informatii pentru principalele evenimente demografice (nasterea, decesul) este medicul care completeaza certificatul medical constatator al nasterii sau decesului.

In lume, in ultimele decade, au aparut o serie de probleme demografice ca urmare a schimbarilor rapide care au survenit in structura si dinamica populatiei. In 1904, Frank Notenstein a aratat existenta relatiei intre mdificarile demografice si schimbarile social-economice. El a stabilit trei etape mari in evolutia temporala a fenomenelor demografice (teoria tranzitiei demografice). Prima etapa inregistrata in societatile premoderne, dar intalnita si astazi in diferite zone ale lumii, este caracterizata prin natalitate, dar si mortalitate, ridicate.Ca urmare, in populatie se inregistreaza o stare de echilibru relativ. In a doua etapa, ca urmare a cresterii productiei agro-alimentare, ameliorarea conditiilor de viata si imbunatatirea asistentei medicale, mortalitatea a scazut, natalitatea ramanand crescuta, numarul populatiei a crescut. Este etapa in care s-a inregistrat o crestere rapida a numarului populatiei pe intregul glob. A treia etapa este etapa de planificare si limitare a dimensiunilor familiei (pastrarea numarului de copii dorit). In aceasta etapa mortalitatea ramine stationara si natalitatea scade, realizandu-se astfel o stare de echilibru relativ in populatie. In secolul XX, in ultimii ani, pe glob, natalitatea a continuat sa fie mare, la o rata de crestere a populatiei de3%. Consecinta acestei situatii o reprezinta presiunea exercitata asupra resurselor naturale ale globului, presiune ce a determinat extinderea productiei agroalimentare prin chimizare, prin cresterea suprafetei arabile si, deci, cu implicatii asupra starii de sanatate a populatiilor. CARACTERISTICI ALE DINAMICIII POPULATIEI IN EUROPA In ultimele doua decenii in situatia demografica a Europei s-au produs schimbari radicale. Tendintele inregistrate sunt:

-declin puternic al fertilitatii cu scaderea numarului copiilor de rang mare (III, IV, V, VI) si intarzierea aparitiei primului copil. -scaderea nuptialitatii si cresterea divortialitatii, uniunile consensuale inlocuind tot mai mult casatoriile. Ca urmare a crescut numarul copiilor din afara casatoriilor oficiale. -rolul femeilor in societatile evoluate a crescut, la fel si nivelul de educatie. Acest fenomen are consecinte favorabile asupra starii de sanatate a copiilor. A scazut numarul copiilor nedoriti si prin urmare a crescut timpul devotat cresterii copiilor. Cresterea rolului femeii in societate are efect insa si asupra divortialitatii in sensul cresterii incidentei divorturilor. -eficacitate mijloacelor contraceptive a facilitat uniunile consensuale si reducerea numarului de copii nedoriti. -echilibrul instalat intre numarul de nascuti vii si numarul de decese determina un spor natural scazut. Consecinta este imbatranirea populatiei. Astfel, in 1985 ponderea persoanelor in varsta de 65 ani si peste a fost de 12%, iar in 2025 se prevede o pondere de 18%. Ca urmare apare o schimbare a raportului de dependenta. *** Principalele surse de informatii demografice sunt: • • • •

recensamantul populatiei care reprezinta inregistrarea globala a intregii populatii; statistica starii civile (apartinand de primarii) - inregistrarea nasterilor, deceselor, casatoriilor, etc.; birourile de evidenta a populatiei (apartinand de politie) - inregistreaza venitii si plecatii dintr-o anumita zona; anchetele demografice care incearca sa aprofundeze elemente de structura si dinamica a populatiei; ele completeaza si adesea aprofundeaza informatiile obtinute prin metodele evocate anterior. Demografia opereaza cu trei notiuni fundamentale:

• •

•

Eveniment demografic = cazul observat purtator de informatii demografice (nascutul viu, nascutul mort, decedatul, etc.) Fenomen demografic = ansamblul enevimentelor demografice care apar intr-o populatie, intr-o anumita perioada de timp (natalitatea, mortinatalitatea, mortalitatea, etc.) Indicatori demografici = raportul care masoara aceste fenomene.

Din punct de vedere al demografilor si al intereselor medicinii sociale, fenomenele demografice ar putea fi studiate sub raportul statisticii si al dinamicii. Statistica populatiei studiaza, descrie numarul si structura populatiei.

Dinamica descrie miscarea populatiei si are doua componente: • •

Mecanica, ce se refera la miscarea generata de factorii economici, social, politici - mobilitatea socio-profesionala si migratia (imigratia si emigratia); Naturala (reproducerea populatiei).

*** STATICA POPULATIEI Numarul populatiei la 1 iulie 1998: 22.502.803 locuitori Numarul populatiei la recensamintul din ianuarie 1992: 22.810.035 locuitori Densitatea populatiei: 96,65 loc/km2 Populatia pe medii: Urban: 12.347.886 (54,9%) Rural: 10.154.917 (45,1%) Populatia pe sexe: Masculin: 11.012.110 (48,9%) Feminin: 11.490.693 (51,1%) Populatia pe grupe de virsta: 0-14 ani: 4.300.170 loc.(19,1%) 15-59 ani: 14.082.064 loc.(62,6%) 60 ani si peste: 4.120.569 loc.(18,3%) Numarul populatiei poate fi cunoscut prin:

•

• •

Recensamantul este o inregistrare globala, transversala care se face la un moment dat, inregistrandu-se intreaga populatie cu principalele caracteristici (varsta, sex, categoria socio-profesionala) Actualizarea datelor recensamantului prin date suplimentare ce provin de la starea civila (nascutii vii si decese), operatie care se face in fiecare an. Estimarea numarului prin interpolarea rezultatelor intre doua recensaminte sau prin extrapolarea rezultatelor ultimului recensamant. Densitatea populatiei reprezinta numarul de locuitori pe km2.

Dispersia populatiei reprezinta gradul de imprastiere a populatiei in colectivitati constituite (comune, orase). Structura populatiei Structura populatiti pe medii Repartitia populatiei pe medii depinde de structura economica a unei tari si de politica de dezvoltare economica a tarii respective. Mediul de viata isi pune amprenta asupra modelului de morbiditate si de mortalitate precum si asupra serviciilor de sanatare, organizarea asistentei medicale fiind diferita la sat si la oras. Structura populatiei pe sexe In general exista o egalitate intre numarul populatiei de sex masculin si numarul populatiei de sex feminin. La nastere raportul este in favoarea sexului masculin. In timp acest raport se schimba in favoarea sexului feminin, in jurul varstei de 35 ani, ca urmare a supramortalitatii masculine. Structura pe sexe este diferita in mediul urban de mediul rural. Structura pe sexe prezinta interes in cunoasterea riscurilor si a frecventei bolilor la populatia masculina fata de cea feminina. Structura populatiei pe grupe de varsta Masurarea si descrierea populatiei pe grupe de varsta prezinta interes pentru sistemul de sanatate doarece tabloul morbiditatii si al mortalitatii difera de la o grupa de varsta la alta. Repezentarea grafica tipica pentru structura populatiei pe grupe de varsta este piramida populatiei (piramida varstelor).

Piramida varstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, in principal, a raportului natalitate/mortalitate.

Principalele modele de piramida a varstelor sunt :

1. Modelul care imbraca forma unui triunghi, cu baza larga, caracteristica "populatiilor tinere". Este intalnita in tarile cu natalitate mare dar si cu mortalitate mare, indicele de reproducere neta fiind supraunitar. Modelul este caracteristic tarilor in curs de dezvoltare. 2. Modelul "in clopot" unde baza este relativ larga iar, ca urmare a cersterii nivelului de trai, creste si durata medie a vietii, deci se acumuleaza mai multi varstnici. Este un model de tranzitie, caracteristic tarilor rapid industrializate. 3. Modeul "in urna" caracteristic tarilor dezvoltate cu natalitate scazuta si longevitate mare. Consecinta - cresterea ponderii varstnicilor. 4. Modelul "in trefla" se deosebeste de modelul " in urna" prin baza, care este mai larga, ca urmare a unor noi schimbari aparute in unele tari dezvoltate, in special tendinta usoara de crestere a natalitatii.

DINAMICA POPULATIEI MISCAREA NATURALA A POPULATIEI Miscarea naturala a populatiei sau reproducerea populatiei reprezinta domeniul central al demografiei si care prezinta mare interes pentru medic. Reproducerea populatiei este fenomenul de reinoire permanenta a populatiei datorita intrarii unei generatii noi in fiecare an in populatie si a iesirii, in medie, a unei generatii prin deces. Deci, reproducerea populatiei prezinta doua componente: natalitatea si mortalitatea. In sens restrans, prin reproducerea unei populatii se intelege natalitatea si fertilitatea. NATALITATEA SI FERTILITATEA Definitiile evenimentelor demografice si ale unor notiuni utilizate in studiul fertilitatii. Nascutul viu - este produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine si care prezinta un semn de viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii ale cordonului ombilical sau contractia unui muschi voluntar, fie ca placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative. Nascutul mort - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28 de saptamani si care dupa separarea completa de corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o informatie indirecta, cum este greutatea fatului de peste 1000 de grame si o lungime de peste 35 cm.

Avortul - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai mica de 28 de saptamani si care dupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta nici un semn de viata. Din acelasi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000 de grame si o lungime mai mica de 35 cm. Produsul de conceptie - este rezultatul fecundarii unui ovul de catre un spermatozoid, care a parcurs perioada de gestatie si care se soldeaza prin nastere sau avort. Nasterea - este evenimentul expulzarii unui produs de conceptie dupa o perioada a sarcinii mai mare de 28 de saptamani. Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu numarul nascutilor vii, deoarece exista pe de o parte posibilitatea unor nasteri multiple si pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti. Rangul nasterii - exprima a cata nastere (vie sau nu) a mamei este cea in cauza. Rangul nascutului - exprima al catelea nascut viu sau mort este nascutul considerat in suita celor pe care i-a nascut mama. Intervalul protogenezic - este durata medie dintre casatorie si nasterea primului copil. Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separa intr-o populatie nasterile de rang succesiv (durata medie intre prima si a doua nastere, a doua si a treia, s.a.m.d.). *** Natalitatea - reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o populatie. Sub aspect statistic, natalitatea se masoara cu rata bruta de natalitate: aceasta reprezinta raportul (exprimat in promile) intre numarul de nascuti vii si numarul mediu de locuitori ai perioadei considerate.

in care:

n = rata bruta de natalitate N = numar de nascuti vii P = numar mediu de locuitori ai perioadei studiate

Desi nu se mentioneaza perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iar numarul de locuitori este fie numarul mediu anual, fie numarul de locuitori la mijlocul anului calendaristic, deoarece gratie miscarii demografice exista in tot cursul anului variatii ale efectivelor. Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului is disponibilitatea datelor, in timp ce dezavantajele constau in principal in dependenta fata de structura populatiei. Altfel spus, daca dintr-o populatie efectivul persoanelor de sex feminin de virsta fertila (15-49 ani) difera fata de o alta populatie, indicele brut de natalitaet va diferi, chiar daca in ambele situatii se vor naste annual acelasi numar mediu de descendenti. Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor bruti si se corecteaza prin indici mai elaborati sau prin asazisa metoda de standardizare a structurilor. Studiul evolutiei indicelui brut de natalitate demonstreaza existenta unor nivele deosebit de ridicate (40-50o/oo) in toate tarile lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost capabila sa genereze si sporirea rapida a numarului populatiei, deoarece au coexistat nivele aproape tot atat de ridicate ale mortalitatii (indicelui brut de mortalitate). Cu incepere din a doua jumatate a secolului al XIX-lea, consecinta a industrializarii, urbanizarii, cresterii nivelului de trai si apoi a altor succese pe taramul ocrotirii sanatatii, mortalitatea a inceput sa coboare in tarile considerate astazi dezvoltate. Abia dupa un oarecare interval a fost antrenata si natalitatea intr-o tendinta descendenta. Intre cele doua razboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze paralel. Dupa cel de-al doilea razboi mondial si pana in prezent indicele de natalitate coboara continuu, ajungand in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995). Dinamica natalitatii in Romania a urmat acelei tendinta descrise pentru tarile europene avansate, dar cu o intarziere, datorita dezvoltarii economice si industrializarii tardive.

Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depaseau 30 nascuti vii la 1000 locuitori. In anii din jurul celui de-al doilea razboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizarii familiilor prin stramutari, concentrari, mobilizari, scaderii nuptialitatii si a climatului psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale natalitatii din acea perioada. Dupa terminarea razboiului, reproducerea populatiei este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea crescand in 1949 pana la valoarea de 27.6o/oo. Urmeaza apoi o perioada de descrestere a valorii, intrerupta in unii ani de redresari ale indicelui. Din 1957 insa, in conditiile practicarii libere a intreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scaderea natalitatii este mai rapida astfel incat in 1966 se inregistreaza valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1996 se interzice avortul chirurgical. Drept consecinta a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a inregistrat o crestere brusca a nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada urmatoare, in conditiile unei politici demografice pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a constatat o evolutie a fenomenului asemanatoare cu cea inregistrata in perioada 19571966, respectiv o tendinta de scadere continua, dar intr-un ritm ceva mai lent, ajunganduse in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive, dupa 1983 nivelul fenomenului cunoaste o usoara tendinta de crestere ajungand la valori de 16 o/oo in 1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se mentina la valori relativ constante. In 1990, ca urmare a liberalizarii avorturilor si a programului de planning familial initiat de Ministerul Sanatatii, nivelul ratei de natalitate a scazut la 13.6 o/oo ajungand in 1992 la 11.4 o/oo si in 1998 la 10.5 o/oo. Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana in anul 1976. Dupa 1976, se inregistreaza in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitate din mediul urban fata de cei din mediul rural. In profil teritorial tendinta istorica in Romania este aceea a unei reproduceri mai scazute in judetele din vestul tarii.

Evolutia populatiei depinde de modificarea fertilitatii, adica de numarul de copii nascuti vii ce revin la 1000 de femei de varsta fertila (15-49 de ani).

In analiza fertilitatii exista doua modalitati de abordare: • •

transversala: analiza fertilitatii intr-un an calendaristic; longitudinala: prospectiv su retrospectiv. In analiza transversala a ferilitatii se calculeaza urmatorii indicatori: o

rata generala a fertilitatii

- rata specifica pe varste a fertilitatii

In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la randul lor se pot adresa fiecarei grupe de varsta in parte. Variatia potentialului reproductiv cu varsta, ca si masurile de planificare a numarului de descendenti si a perioadei lor de aparitie de catre familie, fac ca indicii de fertilitate specifica sa difere puternic de la o varsta la alta. In figura se remarca nivelul maxim care caracterizeaza varsta de 20-24 ani si descresterea rapida pana la varsta de 45 ani.

Indicii de reproducere permit o apreciere sintetica a fenomenului, spre deosebire de indicii de fertilitate specifica pe varste a caror interpretare cere analiza comparativa a intregii serii de cifre ce caracterizeaza varstele cuprinse intre 15-49 ani.

Intregul comportament reproductiv este sintetizat in numarul mediu de descendenti de sex feminin pe care o femeie ii naste in perioada fertila.Daca in medie o femeie naste mai mult de o fetita inseamna ca generatia a fost inlocuita de o alta generatie cu un efectiv mai mare, cu alte cuvinte se asista la o reproducere largita. Evident, daca numarul mediu de fetite nascute de o femeie in cursul perioadei fertile este subunitar, generatia fertila este inlocuita de o generatie mai redusa numeric, iar reproducerea este ingustata. Valoarea unitara indica o populatie stationara. In practica se foloseste cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezinta numarul mediu de fete pe care le-ar naste o generatie de femei care nu ar fi supuse riscului mortalitatii (de la nastere pana la varsta de 50 ani) si care ar avea la fiecare varsta (intre 15 si 49 ani) fertilitatea specifica observata in perioada considerata. Se utilizeaza rate de fertilitate specifica pe varste calculate in anul studiat si nu o inregistrare longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se calculeaza numarul de copii pe care l-ar naste in medie o femeie dintr-o generatie ipotetica care ar avea la varsta de 15-19 ani fertilitatea femeilor de aceeasi varsta din anul calendaristic studiat; intre 20 si 24 ani, fertilitatea femeilor in varsta de 20-24 ani (din anul studiat) s.a.m.d. pana la varsta de 49 de ani. Aplicand proportia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala medie, se obtine indicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete). Indicele de reproducere neta este bazat pe acelasi principiu de calcul, dar cu luarea in consideratie a mortalitatii femeilor intre de 15 si 49 ani. Se apreciaza ca in prezent descendenta medie finala in Romania are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2. FACTORII CARE INFLUENTEAZA FERTILITATEA A. Factorii demografici: -distributia pe sexe; -structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta; -nuptialitatea si divortialitatea. B. Factorii medico-biologici: -sterilitatea feminina primara si secundara; -sterilitatea masculina; -patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor; -igiena sexuala. C. Factori sociali:

-prelungirea scolarizarii; -gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice; -apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii. D. Migratia populatiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali. E. Factori legislativi: -prevederile Codului muncii si Codului familiei; -sistemul de alocatii pentru copii; -programe de protectie materno-infantila; -politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile. F. Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de planificare familiala (atitudinea constienta a cuplului fata de reproducerea sa). -atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de numarul copiilor doriti si realizati si fata de cresterea copiilor realizati; -numarul de copii doriti; -numarul de copii realizati; -metodele si mijloacele contraceptive; -motivatiile subiective ale comportamentului demografic. G. Factorii locali-traditionali legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale, religie. Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia voluntara a cuplurilor asupra conceptiei. Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial. Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca: o

casatoriile se produc la varsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu putin inainte) - deci varsta la casatorie nu este avansata;

o

o

proportia de femei casatorite in randul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte cuvinte daca intensitatea casatoriilor sau nuptialitatea este mare; familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorturilor (divortialitate mica).

Indicatori indirecti ai reproducerii populatiei:

care exprima intensitatea casatoriilor la 1000 de locuitori pe an.

care exprima intensitatea desfacerilor casatoriilor la 1000 de locuitori pe an. o o

o

varsta medie la prima casatorie. Dupa date aproximative ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 la barbati. intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de nasterea primului nascut viu). Dupa unele sondaje facute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaza in jurul valorii de 22-23 luni, prezentand insa mari variatii in raport cu mediul, cu ocupatia, cu nivelul de instruire si cu alte caracteristici ale femeii; intervalele intergenezice (durata medie care separa nasterea primului nascut viu de cel de-al doilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre nasterea primului copil si a celui de-al doilea trece de obicei o perioada mai indelungata decat intervalul protogenezic. La noi aceasta perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumatate. Aproape la fel de lungi sunt perioadele intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea nascut viu;

Acest indicator informeaza asupra potentialului de reproducere a masei de femei in varsta fertila, aratand cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numarul total al sarcinilor rezulta din insumarea nascutilor vii cu nascutii morti si cu avorturile.

MASURAREA FERTILITATII INDICATORI

1. Rata bruta a natalitatii

2. Rata generala a fertilitatii

3. Rata specifica a fertilitatii

4. Descendenta la 1000 de femei

5. Rata totala a fertilitatii (suma nasterilor reduse) (descendenta medie finala)

6. Indicele brut de reproducere

7. Indicele net de reproducere

8. Calendarul fertilitatii (varsta medie la nastere)

9. Rata fecunditatii

FACTORI CARE INFLUENTEAZA NATALITATEA a. Cauze medicale Afectiunile endocrine, ginecologice, cauzele sterilitatii masculine si feminine si cauzele avortului spontan reprezinta factori ce trebuie luati in seama si care necesita diagnosticarea, instituirea tratamentului si preventia lor. Rolul lor in fluctuatiile natalitatii este insa mai putin important, avand in vedere ca variatiile lor sunt mici si frecventa lor tinde sa scada datorita progreselor inregistrate in tratamentul lor. De altfel, trebuie precizat faptul ca exista o scadere fiziologica a fecunditatii odata cu cresterea varstei. b. Cauze fiziologice In aceasta grupa de cauze intra implicatiile malthusiene cu privire la semnificatia copilului. Alta data, la tara, copilul reprezenta o sursa de imbogatire: el ajuta la munca campului, el continua munca tatalui sau. La oras, copilul era, intr-o oarecare masura, o piedica pentru libertatea parintilor si o sursa de cheltuieli. Rezulta ca influenta civilizatiei industriale sio a urbanizarii coincide cu reducerea numarului de copii doriti; astfel, descendenta medie finala trece de la 2.7 copii pe femeie in comunele rurale la 1.6 copii pe femeie la Paris. c. Rolul nuptialitatii, al uniunilor consensuale juvenile si al divortialitatii

Numarul casatoriilor scde de la an la an (143.593 in 1998 fata de 174.593 in 1992 fata de 312.000 in 1982). Indicele de nuptialitate are cea mai mica valoare inregistrata dupa 1944: 5.5 casatorii la 1000 locuitori in 1983 (7.9 casatorii in 1991 si 6.5 in 1998 la 1000 locuitori). In acelasi timp creste numarul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile. Aceasta scadere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre sexe, dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislatiilor sociale, fiscale, juridice, care permit obtinerea mai multor avantaje in situatia de concubinaj decat dupa casatorie. Scaderea nuptialitatii nu influenteaza totusi decat intr-o mica masura natalitatea: se observa, de fapt, o crestere considerabila a numarului de copii nascuti in afara casatoriei (de doua ori mai mare in 1982 fata de 1976): acesti copii reprezentau in 1982, 14.2% din numarul total de nascuti. Numarul divorturilor creste insa fara ca numarul persoanelor care se recasatoresc sa creasca in aceeasi proportie. Rata de divortialitate este in jur de 25 la 100 casatorii, dar rolul divortului nu pare sa fie determinat in scaderea natalitatii. Varsta medie la prima casatorie este de 23,3 ani pentru barbati si 23,2 ani pentru femei; ea a scazut pana in 1974 dupa care inregistreaza un usor recul. S-a dorit sa se atribuie un rol acestei varste, gandind ca o varsta la casatorie mai mica va fi insotita de un numar mai mare de copii. In parte este adevarat, in masura in care, frecventa sterilitatii creste cu varsta (daca numai 3-5% din cupluri sunt total sterile cand femeia se casatoreste in jur de 20 de ani, ponderea sterilitatii creste odata cu varsta femeii, inregistrand valori de aproximativ 20% din cupluri cand femeia se casatoreste in jur de 35 de ani). Trebuie luate in considerare si posibilitatile de contraceptie si de avort. Astfel, in 1960, inainte de introducerea tehnicilor moderne de contraceptie, descendenta finala pentru o femeie era estimata la 3,69 copii pentru casatoria inainte de 20 ani, 2,81 copii pentru casatoria intre 25 si 29 de ani. Este dificil de spus daca femeile care se casatoresc mai devremeau mai multi copii datorita precocitatii casatoriei lor, sau datorita unor motive personale care le-au facut sa aiba mai multi copii. d. Influenta mediului socio-clutural Diferenta de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate gasi explicatia in diferenta de nivel socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilitatii cuplurilor dupa nivelul de instructie al femeii evidentiaza urmatorul fenomen: declinul fertilitatii pe masura ce nivelul de instructie creste este urmat de o crestere a fertilitatii, cea mai scazuta valoare observandu-se la categoria

medie: totodata, fertilitatea femeilor fara studii o depaseste semnificativ pe cea a femeilor cu studii. In paralel, studiul evolutiei descendentei finale la generatiile nascute intre 1982 si 1929 este interesant; daca, in general, se observa o crestere (de la 2,29 la 2,62), evolutia este diferita dupa categoria socio-culturala: grupele mai favorizate d.p.d.v. al nivelului socio-cultural au un comportament - cresterea apoi scaderea descendentei finale - precursor al comportamentului altor categorii. e. Rolul mijloacelor pentru limitarea nasterilor Aceste mijloace sunt avortul si contraceptia. DESCENDENTA FINALA A FEMEILOR DIN GENERATII DIFERITE A CAROR PRIMA CASATORIE, INCHEIATA INAINTE DE 35 DE ANI, CONTINUA SI ATUNCI CAND ELE ATING VIRSTA DE 45 DE ANI Generatie

Descendenta finala Global

Agricultura

Patroane

Cadre sup.

Cadre medii

Functionar

Muncitoare

18921910

2.29

2.83

1.94

2.00

1.70

1.93

2.33

19101914

2.44

2.93

2.01

2.41

2.07

2.18

2.51

19151919

2.57

3.02

2.27

2.53

2.18

2.27

2.72

19201924

2.59

2.91

2.24

2.37

2.20

2.35

2.78

19251929

2.62

2.94

2.19

2.34

2.17

2.36

2.85

MORTALITATEA Obiective educationale: • • •

masurarea mortalitatii cu indicatori obisnuiti descrierea si analiza comparativa a mortalitatii identificarea principalelor caracteristici ale mortalitatii si a posibilitatilor de control

********** Mortalitatea reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o populatie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Decesul este evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata in orice moment dupa inregistrarea starii de nascut viu. Importanta studiului mortalitatii rezulta din faptul ca: •

• • • • •

mortalitatea reprezinta un fenomen demografic cu implicatii in cresterea numerica a populatiei si in structura pe grupe de virsta a populatiei, in realizarea unui echilibru in structura populatiei pe grupe de virsta; mortalitatea reprezinta unul din indicatorii demografici utilizati in masurarea starii de sanatate a populatiei; permite identificarea problemelor de sanatate si stabilirea prioritatilor in actiunile de sanatate; permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sanatate; serveste in procesul de planificare sanitara a resurselor; permite evaluarea eficacitatii activitatii sistemului de servicii sanitare.

Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si de caracteristicile unei societati. Dezvoltarea economico-sociala a determinat scaderea mortalitatii si cresterea longevitatii si a calitatii vietii. In general, separarea conceptului de dezvoltare socio-economica de conceptul de sanatate este periculoasa pentru ca reduce suportul necesar actiunilor de sanatate. Daca se analizeaza mortalitatea strict biologic, nu se poate sustine la nivelul comunitatilor necesitatea dezvoltarii socio-economice ca baza (suport) pentru ameliorarea starii de sanatate apreciata prin cresterea longevitatii. In ultimul timp s-au inregistrat efecte paradoxale ale dezvoltarii socio-economice asupra sanatatii. In general, in lume s-a inregistrat un declin al mortalitatii ca urmare a actiunilor complexe vizind sanatatea si dezvoltarea economica. La inceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dupa ce initial mortalitatea generala a scazut, s-a inregistrat o stagnare in evolutia fenomenului insotita chiar si de o scadere a duratei medii a vietii. Aceeasi situatie s-a inregistrat si in Romania.

In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a cistigului in ani potentiali de viata, fenomen imputat imbatrinirii populatiei. Aceasta situatie explica de ce programele de sanatate din aceste tari vizeaza, pentru virstnici, nu scaderea mortalitatii, ci scaderea invaliditatii, adica ameliorarea calitatii anilor de viata. Relatia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sanatate poate fi sintetizata prin corelatia care exista intre venitul national brut pe cap de locuitor si durata medie a viatii ca indicator sintetic al mortalitatii si al starii de sanatate. Aceasta corelatie este de tip direct: cresterea venitului national brut pe cap de locuitor este insotita de o crestere a duratei medii a vietii.

Se observa ca tarile din estul si centrul Europei sunt caracterizate printr-un venit national brut scazut si o speranta de viata la nastere scazuta. Exista si exceptii in care evolutiile celor doi indicatori sunt discordante: de exemplu in China, Cuba, Shri-Lanka, cu venit national brut pe cap de locuitor scazut, au o durata medie a vietii mare pentru venitul pe care-l au, in timp ce in tarile Occidentului Apropiat, mai ales cele producatoare de petrol, speranta de viata la nastere e mica, desi venitul national brut pe locuitor este unul din cele mai mari. O corelatie de tip direct exista si intre procentul alocat pentru sanatate din venitul national si speranta de viata la nastere. Daca produsul national brut creste, iar procentul alocat pentru sanatate ramane constant, in valoare absoluta fondul pentru sanatate creste.

Deci, intre mortalitatea generala exprimata prin durata medie a vietii si dezvoltarea economico-sociala exista o relatie, in sensul ca prin cresterea venitului national brut se inregistreaza o crestere a sperantei de viata la nastere, dar si procentul alocat pentru sanatate din venitul national brut prezinta importanta. Factorii care influenteaza mortalitatea exprimata prin speranta de viata la nastere sunt: o o o o o o

factorii economici; distributia venitului national; alti factori; structura pe grupe de varsta a populatiei; factori ce tin de calitatea mediului; stocul de cunostinte si tehnologii.

Experienta mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societatii o au educatia, bugetul alocat pentru alimentatie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat pentru mediul ambiant. Factorii care au limitat scaderea mortalitatii pe plan mondial. 1. Strategii de dezvoltare care nu au avut in vedere sanatatea. 2. Ponderea redusa acordata ocrotirii sanatatii in structura bugetului, prin necorelarea sa cu interesele sanatatii, cu nevoile starii de sanatate si cresterea calitatii asistentei medicale. 3. Structuri neadecvate ale sistemului de sanatate, cu dezvoltarea dezechilibrata a ingrijirilor de specialitate si spitalicesti fata de cele primare si extraspitalicesti neadaptate nevoilor si particularitatilor nationale si locale, o folosire nerationala a resurselor. Au fost preluate modele din tarile dezvoltate si translatate in tarile in curs de dezvoltare. 4. Tehnologii de sanatate neadecvate problemelor specifice. In ultimii 10 ani s-a observat: o o o o

o scadere a mortalitatii prin boli cardiovasculare, scadere care nu a fost anticipata; o scadere a mortalitatii infantile sub nivelul asteptat in tarile dezvoltate (niveluri sub 8o/oo); cresterea riscului de deces la barbati datorita unui stil de viata specific; inechitati in distributia mortalitatii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale. MASURAREA, DESCRIEREA SI ANALIZA MORTALITATII Sursele de informatii

o

o

inregistrarile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de pe langa primarii, pe baza certificatului medical constatator al mortii, completat de medicul care a constatat decesul; informatii privind numarul populatiei si structura populatiei in functie de o serie de variabile (sex, varsta, mediu de rezistenta, etc.). Metode de analiza In analiza mortalitatii exista doua modalitati de abordare:

• •

transversala: analiza mortalitatii intr-un an calendaristic sau o perioada anumita de timp; longitudinala: prospectiv sau retrospectiv, in care analiza mortalitatii este o analiza de cohorta sau generatie.

Analiza transversala a mortalitatii, desi este mai putin exacta deoarece sunt luate in studiu decese apartinand mai multor generatii, fiecare generatie avand factori de risc si de protectie diferiti de alta generatie, fiind simpla, este cea mai comuna. Indicatori utilizati in masurarea mortalitatii 1. Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care masoara frecventa deceselor la 1000 de locuitori. 2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de varsta, medii de rezidenta, cauze medicale de deces), care masoara frecventa deceselor in subpopulatii. 3. Mortalitatea proportionala (letalitatea), care reprezinta ponderea deceselor de o anumita categorie din totalul deceselor. 4. Rata standardizata a mortalitatii. 5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM). 6. Functiile biometrice din tabelele de mortalitate. Formulele primelor trei grupe de indicatori sunt prezentate in anexa I-1. Rata standardizata a mortalitatii. Standardizarea mortalitatii reprezinta modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita structura diferita pe grupe de varsta a populatiei asupra mortalitatii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalitatii inregistrate in doua sau mai multe populatii diferite din punct de vedere structural. Exista doua procedee clasice: 1. Metoda directa (metoda populatiei standard).

Se alege o populatie de referinta, populatia standard, cu o anumita structura pe grupe de varsta. Acestei populatii i se aplica mortalitatiile specifice pe grupe de varsta reale din fiecare zona pe care o comparam obtinandu-se astfel ratele standardizate ale mortalitatii pentru zonele respective, rate care exprima frecventa asteptata a deceselor in ipoteza in care fiecare zona ar avea aceeasi structura pe grupe de varsta, respectiv structura populatiei de referinta. 2. Metoda indirecta (metoda mortalitatii standard). Se alege un model de mortalitate specifica pe grupe devarsta drept model de referinta, standard. Acest model se aplica la structura pe grupe de varsta reala a fiecarei zone pe care o comparam, obtintandu-se astfel frecventa asteptata a deceselor in ipoteza unui model standard de mortalitate specifica. Aceasta metoda se recomanda a fi utilizata atunci cand se compara mortalitatea in populatii relativ mici. Raportul standardizat am mortalitatii reprezinta raportul dintre numarul de decese observate si numarul de decese asteptate. El masoara excesul de mortalitate inregistrat intr-o populatie fata de un model standard de mortalitate specifica. Tabela de mortalitate. Reprezinta o metoda de masurare, analiza si comparare a mortalitatii. Permite calcularea unor indicatori numiti functii biometrice si care sunt urmatorii: o o

o o o

numarul de supravietuitori - lx sau Sx numarul de decese - dx - reprezinta numarul de decese inregistrate in generatia fictiva de 100.000 daca aceasta generatie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitate inregistrat in anul de calcul; probabilitatile de deces - qx probabilitatile de supravietuire - px speranta de viata la diferite varste - ex

Exemplificarea standardizarii mortalitatii, a tabelei de mortalitate cu principalele notiuni precum si reprezentarea grafica a functiilor biometrice este prezentata in fisierul lpmort.xls Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii) - e0 reprezinta un indicator sintetic al mortalitatii si in acelasi timp al starii de sanatate. Este numarul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l traiasca in conditiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de varsta a populatiei din care provine persoana, pentru un anumit an. ***

Caracteristici generale ale mortalitatii in Romania Evolutia mortalitatii generale in Romania intre anii 1985-1997 este prezentata in figura.

In perioada imediat postbelica mortalitatea generala a fost mare ( valori de 20 si peste 20o/oo ), datorita conditiilor social-economice si sanitare nefavorabile, a secetei si epidemiilor. Ca urmare a aplicarii unor masuri cu caracter sanitar, mortalitatea cunoaste o scadere marcata ajungand sa inregistreze in 1956 valori de 9-10 o/oo. Urmeaza o perioada de evolutie stationara in jurul valorii de 10 o/oo pentru ca incepand cu anul 1975 sa inregistreze o tendinta de crestere usoara ca urmare a schimbarilor survenite in structura pe grupe de varsta a populatiei - cresterea ponderii varstnicilor. In ultimii 10 ani evolutia sa este relativ stationara cu limite intre 10,4 si 11,6 o/oo. Rata standardizata a mortalitatii situeaza Romania printre tarile europene cu cea mai mare mortalitate. Se inregistreaza o supramortalitate masculina. Mortalitatea creste cu varsta, ponderea deceselor la copii (0-14 ani) fiind de 2,8%, a adultilor de 30,2%, a varstnicilor (65 ani si peste) de 67%(date pentru anul 1997). Principalele cauze de deces in 1998 au fost : o o o o o

bolile cardiovasculare - 61,7%; tumorile maligne - 14,6%; accidente, traumatisme , otraviri - 6,03%; bolile aparatului respirator - 5,9%; bolile aparatului digestiv - 5.9%.

Intre ultimii 30 ani se constata modificari importante in modelul mortalitatii specifice pe cauze, grupe de varsta si sexe, dintre care mentionam: reducerea ponderii deceselor prin boli respiratorii si boli infecto-contagioase in special la femei; cresterea importanta a ponderii deceselor prin tumori, in special la grupe de varsta tinere si la sexul feminin; cresterea ponderii deceselor prin accidente la barbatii tineri si a bolilor cardio-vasculare la adultul tanar si varstnic. Distributia teritoriala a mortalitatii evidentiaza rate brute de mortalitate mari in judetele din vestul si sudvestul tarii, judete cu o populatie imbatranita. In urma standardizarii judetele identificate ca fiind judete cu o situatie defavorabila sunt : Satu-Mare, Tulcea, Bihor, Caras-Severin. Cauzele de deces nu se distribuie in aceeasi ordine si nu au aceeasi intensitate in judete datorita ponderii diferite cu care intervin factorii de risc biologici, ambientali, comportamentali si sanitari. Speranta de viata la nastere (durata medie a vietii ) inregistreaza in Romania, in 19881990, una din cele mai scazute valori din Europa: 69,56 ani ( penultimul loc). Durata medie a vietii la populatia feminina a fost cu 6 ani mai mare decat cea a populatiei masculine. Aceasta situatie se datoreste mortalitatii infantile ridicate si unei mortalitati mari la adultii de pana la 65 de ani, ca efect al acumularii unui complex de factori negativi (subdezvoltarea economica, stresul, presiunea morala si insatisfactiile personale, un stil de viata defavorabil sanatatii). Ca indicator sintetic al starii de sanatate speranta de viata la nastere prezinta valori diferite de la un judet la altul (variatii intre 67-71 ani), reflectand astfel ca si in Rmania exista inechitatea populatiei in raport cu sanatatea si serviciile de sanatate.

Capitolul II METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATEA PUBLICA

CONCEPTE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Definirea notiunilor de baza ale epidemiologiei; -Sustinerea caracterului cauzal al unor asociatii; -Definirea domeniilor de aplicare ale epidemiologiei. ****** Epidemiologia este un liant care se gaseste la intersectia dintre medicina clinica, medicina preclinica si medicina sociala.

Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina sociala si utilizeaza metode imprumutate de la toate trei. DEFINITIE

:

Definitia clasica a epidemiologiei, data de MacMahon (1960) este: stiinta care studiaza distributia si determinantii bolii in populatiile umane. In ultimele decenii, in modelul morbiditatii, mai ales in tarile dezvoltate, locul bolilor transmisibile a fost luat de catre bolile cronice degenerative. De aceea epidemiologia a inceput sa fie mai mult folosita in domeniul bolilor cronice.

In perioada mai recenta, asistenta medicala a devenit tot mai scumpa si serviciile medicale acordate in mod ineficient. Acestea au facut ca epidemiologia sa se ocupe si de studiul eficacitatii si eficientei serviciilor de sanatate. De aceea, in 1983, Last a definit epidemiologia ca fiind: studiul distributiei si determinantilor starilor si evenimentelor din populatii diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sanatate. Deci, Last adauga definitiei clasice o componenta cu caracter aplicativ.

OBIECTUL PREOCUPARILOR EPIDEMIOLOGIEI Grupurile populationale epidemiologiei.

si

nu

individul

constituie

obiectul

preocuparilor

Acestea pot fi: -poplatie tinta, de referinta (de exemplu, populatia care locuieste intr-un teritoriu delimitat); -grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica); OBIECTIVELE EPIDEMIOLOGIEI 1.Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in populatiile umane. 1.1.Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu 1.2.Descrierea tendintelor sau a evolutiei temporale a bolilor sau factorilor de risc in populatie. 1.3.Descrierea distributiei geografice (spatiale) a bolilor sau factorilor de risc. 2.Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea existentei unor relatii dintre factorii explicativi si rezultatele pe care le genereaza acesti factori (factor de risc � boala). 3.Predictia in legatura cu numarul probabil al bolilor dintr-o populatie data si cu caracterul distributiilor bolilor in acea populatie. 4.Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populatie data, sau de ameliorare a serviciilor de sanatate destinate populatiei.

Din cele patru obiective ale epidemiologiei, ultimile doua au un caracter practic, ceea ce a facut ca, in ultimii 20-30 de ani, epidemiologia sa fie foarte mult utilizata in toate tarile: in cele in curs de dezvoltare pentru bolile infecto-parazitare, in tarile dezvoltate pentru bolile cronice. NIVELE CERCETARII EPIDEMIOLOGICE Cercetarea epidemiologica este diferentiata pe doua nivele: I.Nivelul cunoasterii (explicatiei) (cercetarea fundamentala) II.Nivelul interventiei (actiunii) (cercetarea aplicativa) Epidemiologia se adreseaza unui proces de aparitie a bolii care are: -o prima etapa � initierea procesului etiologic -a doua etapa � initierea procesului patologic ca urmare a actiunii factorilor etiologici. Procesul patologic evolueaza ajungandu-se la starea de boala, care poate fi depistata clinic sau prin examene de laborator; -o a treia etapa � depistarea clinica a boli; -o a patra etapa � supravegherea bolii.

Posibilitati de interventie in functie de istoria naturala a bolii Primele trei etape reprezinta perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai mare decat in cazul bolilor transmisibile. Nivelul interventiei are trei componente (se diferentiaza pe trei etaje): -profilaxia primara � evitarea initierii si declansarii procesului patologic;

-profilaxia secundara � evitarea depistarii tardive a bolii; -profilaxia tertiara � evitarea urmarilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap, deces). DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEI Doua domenii de aplicare: -in sanatatea publica; -in medicina clinica (epidemilogia clinica) Aplicarea epidemiologiei in sanatatea publica 1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor). Bolile sunt codificate dupa un sistem international in functie de caracteristicile lor (de exemplu: bolile aparatului cardiovascular, bolile aparatului respirator) si dupa modul lor de producere (accidentele). 2.Descrierea tabloului real al bolii in populatie. 3.Determinarea frecventei factorilor de risc. 4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate. 5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor. 6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor. 7.Planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate. 8.Evaluarea actiunilor, procedeelor si serviciilor de sanatate. Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica 1.Descrierea istoriei naturale a bolii. 2.Determinarea valorilor normale. 3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi. 4.Studiul etiologiei bolilor. 5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacitatii interventiei prin evaluarea procedeelor diagnostice si terapeutice).

6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi. 7.Studiul prognosticului bolii. 8.Citirea critica a literaturii de specialitate. METODE FOLOSITE DE EPIDEMIOLOGIE Caracteristicile metodelor folosite de epidemiologie: -empirica; -numerica; -probabilistica; -comparativa. Metode utilizate in epidemiologie: -sistemul curent de informatii sanitare; -biostatistica; -metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu; -tehnici de masurare a riscurilor; -tehnici de masurarea a supravietuirii; -standardizarea, etc. CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGIEI BOLILOR CRONICE: -de cele mai multe ori lipseste cunoasterea unui agent cauza; -caracter plurifactorial; -intre factorii care explica frecventa si distributia bolilor intr-o populatie pot exista relatii de tip antagonist sau relatii de tip aditiv sau multiplicativ; -intre factori exista o interactiune care are efecte diferite in raport cu bolnavul; -perioada de latenta relativ mare; -debutul bolii cronice este dificil de reperat in timp;

-exista un efect de diferentiere exercitat de factori concomitent asupra incidentei si evolutiei bolii. NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI Epidemie: Aparitia unui numar de evenimente cu o frecventa superioara frecventei asteptate. Asociatia epidemiologica: Relatia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de asa-numitii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociatia epidemiologica: relatia dintre factorii de risc si boala. Factorii de risc: orice conditie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaza unei frecvente crescute a bolii. Factor de protectie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sanatate mai buna unei populatii. Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa aparitiei unei boli la o populatie a carei expunere este definita. Pe baza investigatiilor epidemiologice se fac inferente (generalizari) de tip cauzal. Pentru ca inferenta sa fie valabila este necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiectilor si de culegere a informatiilor. Lista de control a elementelor care trebuie luate in considerare in cazul asocierii epidemiologice: -rolul posibil al intamplarii; -examinarea rolului altor variabile explicative decat cea fixata; -posibilitatea unor asociatii false, date de variabile care se leaga concomitent de factorul cauzal; -prezenta asociatiei in mai multe straturi ale colectivitatii; -ipoteza trebuie sa fie plauzibila. Relatia de cauzalitate dintre un factor si o boala ar trebui dovedita printr-un experiment. In lipsa posibilitatii efectuarii experimentului (situatie frecventa in epidemiologia bolilor cronice) se folosesc argumente incluse in urmatoarea lista: 1.Forta asociatiei masurata cu riscul relativ

2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi populatie sau la populatii diferite in acelasi moment. 3.Specificitatea: efectul apare numai in prezenta unor anumiti factori. 4.Relatia temporala: factorul cauzal precede aparitia efectului. 5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de risc. 6.Plauzibilitatea. 7.Coerenta cu datele din biologie si experimentale. 8.Insuficienta altor explicatii. 9.Dovada experimentala. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Definirea tipurilor de anchete epidemiologice; -Descrierea domeniului, obiectivelor si metodelor anchetei epidemiologice descriptive; -Aprecierea starii de sanatate cu ajutorul anchetelor epidemiologice descriptive. ****** A. Tipurile de anchete epidemiologice Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite in alegerea proiectelor pentru descrierea sanatatii si investigarea relatiilor intre factor de risc si boala, dupa obiectul investigatiei epidemiologice, sunt: -descriptive; -analitice; -experimentale. Studiile descriptive si analitice sunt investigatii de tip observational. B. Anchetele descriptive

Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al unor caracteristici. Acestea pot fi grupate in: 1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie, etc.). 2.Caracteristici temporale: distributia temporala a bolilor si a factorilor de risc. 3.Caracteristici spatiale: distributia spatiala a bolilor si a factorilor de risc. Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile epidemiologice si nu permit inferente de tip cauzal. Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri, estimarea fiind valida daca se asigura reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un esantion este mai mare, fiind absolut precisa cand esantionul coincide cu populatia. APLICATII ALE ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE DECRIPTIVE 1.Evaluarea starii de sanatate a populatiei. 2.Monitorizarea starii de sanatate. 3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sanatatii populatiei. 4.Elaborarea unor programe (actiuni). 5.Formularea unor ipoteze epidemiologice. 6.Descrierea istoriei naturale a bolilor. 7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afectiune. *** DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE PERSONALE ALE MEMBRILOR POPULATIEI TINTA: Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.

1.Varsta Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a frecventei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca: -varsta produce modificari metabolice; -odata cu inaintarea in varsta apar fenomene de uzura ; -varsta aduce schimbari sub raportul receptivitatii (sau rezistentei) organismului. Masurarea distributiei bolilor (deceselor) in functie de varsta se face in optica transversala. Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza asupra unor generatii care, de fapt, compun populatia investigata transversal. Prin efect de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie asupra distributiei transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut. Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de cunostinte in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual creste. Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie importanta de factori ai mediului fizic si social (de exemplu tuberculoza). 2.Sexul Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se intalnesc cu o frecventa mult mai mare la barbati fata de femei, care este distributia aceleiasi boli pe sexe si pe grupe de varsta. Diferentele in distributie observate pe sexe isi pot gasi explicatii in: -biologia diferita; -rolul si statutul social diferentiat al barbatilor si femeilor; -expunerea diferita la factorii de risc. De exemplu: -la femei mai frecvente sunt:

-bolile endocrine; -diabetul zaharat; -afectiuni ale colecistului; -calculoze; -tumori benigne. -la barbati: -boala ulceroasa; -herniile; -accidentele; -arteroscleroza; -cancerul bronhopulmonar. Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea unor proportii simple, indici de frecventa sau de structura, indice de masculinitate. 3.Caracteristici sociale personale 3.1.Locul nasterii � emigrantii poarta timp de o generatie modelele de morbiditate din tara lor. 3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinte. 3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, starea civila. Este o caracteristica importanta pentru ca incorporeaza : nivelul de cultura, anumite comportamente, venit, locuinta, confort, etc. 3.4.Starea civila, etc. ******** DESCRIEREA DISTRIBUTIEI FRECVENTEI BOLILOR SAU A FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE SPATIALE: Distributia bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale prezinta interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neasteptata a bolilor sau diferente intre regiuni.

Descrierea distributiei bolilor (deceselor) se poate face in functie de: -frontierele naturale; -frontierele administrative. Frontierele naturale (rauri, munti, mari)prezinta interes pentru ca: -delimiteaza zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltarii unor boli sau, dimpotriva protectiei (de exemplu: gusa endemica, etc.); -izoleaza populatiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor caracteristice; -definesc zone cu o structura economica relativ omogena; -circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitatii la asistenta sanitara; -nu se au in vedere limite administrative. Frontierele politico-administrative creeaza facilitati de investigare si raportare a datelor (de exemplu: informatiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un judet). Prezinta interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judete cu modele asemanatoare ale morbiditatii si mortalitatii, demonstrand ca boala nu se opreste la limita judetului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice. Frontierele nationale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declararii obligatorii. In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditatii si mortalitatii determinate de anumiti factori economico-sociali si culturali care influenteaza starea de sanatate a populatiei. In comparatiile internationale se pot produce discrepante datorita erorilor care apar ca urmare: -a deosebirilor in descrierea entitatilor nosologice; -a deosebirilor in declararea si notificarea unor boli. Standardizarea reprezinta metoda adecvata pentru compararea distributiei spatiale a bolilor sau deceselor.

Reprezentarea grafica ce evidentiaza frecventa bolilor (sau factorilor de risc) in profil teritorial este cartograma. ********** DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI A FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE TEMPORALE: 1.Trendul reflecta schimbari ale modelelor distributiei bolilor (deceselor) in evolutia lor seculara. Trendul arata daca tendinta frecventei unor boli este in crestere sau descrestere sau, daca apar prabusiri sau varfuri in evolutie care prezinta interes pentru explicatiile trendului. Trendul este utilizat si pentru a face predictii in legatura cu evolutia viitoare a frecventei unor boli sau decese. Pot apare erori de interpretare a trendului legate de: -diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decat in urma cu zeci de ani; -modificarea factorilor care conditioneaza unele boli; -schimbari in clasificarea bolilor; -schimbari in compozitia populatiei cu rol foarte important in modele morbiditatii si mortalitatii si asupra structurii serviciilor sanitare. 2.Variatiile ciclice (evolutii sinusoidale) reprezinta cresteri sau descresteri in evolutia frecventei unor boli sau decese. Identificarea lor prezinta importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea resurselor. Fluctuatiile ciclice sunt intalnite mai ales in cazul bolilor infectioase, dar si in cele cronice. 3.Evolutii neasteptate ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE (I) ANCHETELE DE COHORTA OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Proiectarea unei anchete de cohorta; -Masurarea riscurilor, asociatiilor si a impactului expunerii asupra populatiei;

-Analizarea si interpretarea rezultatelor unei anchete de cohorta ********* Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferente de tip cauzal. Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la inceput: -care este obiectivul investigatiei; -care este populatia; -care sunt variabilele de cercetat. Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri: -expunerea ; -rezultatul. Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat. Expunerea poate fi: -activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.); -pasiva (varsta, sexul, etc.). Expunerile pot fi: -naturale; -cu variabila intrinseca (TA, greutate); -comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism); -tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane; -tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale). In studiile de tip observational, expunerile genereaza o nesiguranta in functie de susceptibilitatea egala a persoanelor inainte de expunerea la un factor. De aceea in

investigatiile de tip observational potentialul de expunere este mai mare decat in investigatiile de tip experimental. Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri. Rezultatul trebuie definit inainte de inceperea anchetei utilizand urmatoarele criterii: -�moi�: �soft end point� (caracteristicile bolii); -�tari�: �hard end point� (rezultatul bolii). Expresia cantitativa a relatiei dintre factor de risc si boala depinde de: -natura celor doua categorii de variabile -de tip cantitativ, (coeficient de corelatie); -de tip calitativ (χ 2); -una din variabile este de tip calitativ iar cealatla este de tip cantitativ (analiza de varianta) -nivelul variabilelor: -de tip dichotomic (alternativ); -de tip polichotomic (mai multe straturi). Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu in legatura lor cu o singura expunere, sau cu mai multe nivele de expunere. Rezultatul care se obtine poate fi masurat in mod diferit prin: -deces; -probabilitatea de supravietuire; -dimensiunile tumorii; -intensitatea durerii; -calitatea vietii, etc. AXELE CARE DEFINESC INVESTIGATIILE EPIDEMIOLOGICE 1.Relatia poate fi:

-transversala: expunerea si rezultatul se observa si se masoara concomitent; -de cohorta: investigatia se face de la expunere spre rezultat; -caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere. 2.Realizarea in timp: -istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei; -concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaza simultan; -mixt. 3.Selectia subiectilor se face: -in functie de expunere (anchetele de cohorta); -in functie de rezultat (anchetele caz-control); -alte selectii (nici in functie de expunere, nici in functie de rezultat). ******** ANCHETELE DE COHORTA Scopul: -de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice -de a efectua inferente epidemiologice de tip cauzal; -de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii, sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa. Natura: -Sunt studii observationale, care, uneori, se realizaeaza intr-o maniera experimentala deoarece directia acestor investigatii este de la factorul de risc spre boala. -Nu sunt insa anchete experimantale pentru ca investigatorul nu administreaza factorul de risc, ci doar constata, intr-o optica longitudinala, relatia dintre factorul de risc si boala. Deci, directia acestor anchete este prospectiva. Alte denumiri:

-studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii); -studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia cazurilor noi de boala); -studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala); -studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri noi). Modele Modelul de ancheta difera in functie de modul de alegere a esantionului: Esantionul poate fi: -reprezentativ pentru toata populatia; -reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc). Modelul de tip 1 Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse si neexpuse asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi. Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.

Modelul de tip 2 Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica. Avantaje: -in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc, ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut; -se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc; -se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Limite: -de ordin logistic, legate de organizarea anchetei; -de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari; -necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control); -nu se pot repeta pe aceleasi loturi. TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA 1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vazuta ca un rezultat al expunerii pe care o precede.

2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca se gasesc in fisa de consultatie sau in registre, fie sunt cautate de investigator). 3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au aparut in trecut, dar se urmareste in continuare aparitia altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldatii expusi iperitei). Cohortele luate in studiu pot fi: -fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului; -dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza alte persoane. In masurarea efectelor finale se tine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizeaza numarul anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana). ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc. Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidentia factorul de risc si alte variabilecare pot influenta rezultatul. 1.Selectionarea loturilor: Alegerea lotului de test Alegerea se poate face: -in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice); -in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa); -utilizarea unei �cohort tip� ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA; -populatii �captive� (scolari, militari); -grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.

Alegerea lotului de comparare (lotul martor) Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi: -grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1); -grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2); -grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala; -metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva. 2.Culegerea informatiilor Informatiile in legatura cu expunerea se pot obtine: -direct prin: -observare; -examen clinic, paraclinic; -interviu; -indirect prin: -culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de consultatie); -culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc. Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat) care poate distorsiona rezultatele studiului. Informatii despre rezultat (boala sau deces) Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai �moi� sau mai �dure� (soft sau hard end-point). Informatiile pot fi culese din:

-certificatele constatatoare de deces (pentru situatia cand decesul constituie expresia rezultatului factorului de risc); -folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau registre sopeciale (cancer, malformatii); -examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere si rezultate. 3.Urmarirea subiectilor Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si pentru neexpusi. Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor asteptate ca necesare din punct de vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica. In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori sociali sau medicali. Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces. 4.Masurarea si analiza datelor Masurare Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara: -frecventa bolii sau deceselor; -forta asocierii epidemiologice; -impactul actiunii factorului de risc in populatie. Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul �2x2�:

unde:

Factor de risc

Boala

Total

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

a = persoanele care fac boala din cei expusi;

b = persoanele care nu fac boala din cei expusi; c = persoanele care fac boala din cei neexpusi; d = persoanele care nu fac boala din cei neexpusi; a+b = totalul expusilor; c+d = totalul neexpusilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor; - riscul bolii (decesului) la expusi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpusi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:

- riscul atribuibil:

- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi; -masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc. Acest lucru se poate exprima si printr-o fractie: - fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se calculeaza in anchetele de tip 1. Forta asocierii epidemiologice se masoara cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori: -egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si la neexpusi; -mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi. Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica; -mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi este mai mic fata de neexpusi. Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica χ 2, sau se determina intervalul de incredere). Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila in populatie a riscului):

unde : Rp � incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie) sau

unde:

RR = riscul relativ

Pe = prevalenta factorului de risc in populatie RR � 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc in populatie. Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie. Analiza rezultatelor -se efectueaza conform schemei: Risc relativ

Risc atribuibil

Concluzia

RR > 1

RA > 0

factor de risc

RR = 1

RA = 0

factor indiferent

RR < 1

RA < 0

factor de protectie

-stabilirea intervalelor de incredere pentru fiecare risc. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE (II) ANCHETELE CAZURI-CONTROL OBIECTIVE EDUCATIONALE: -Proiectarea unei anchete caz-control; -Masurarea fortei asociatiei epidemiologice si impactul expunerii; -Analiza si interpretarea rezultatelor unor anchete caz-control. ******* SCOPUL -de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice; -de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.

NATURA Sunt studii observationale. Directia realizarii investigatiei este retrospectiva: se porneste de la efect spre cauza, deci, factorul de risc este observat si inregistrat dupa aparitia bolii. Alte denumiri: -studii retrospective; -studii anamnestice (factorul de risc este cautat anamnestic). MODELUL Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi: -lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul test; -lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor. In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc.

Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia expusilor in rindul nonbolnavilor. Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica (sub 10%). Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca in bolile cronice sunt incriminati mai multi factori de risc.

Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de cohorta (prospective) nu se realizeaza intr-o maniera experimentala, deoarece directia acestor anchete este de la boala spre factorul de risc. In ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o serie de avantaje. 1.Selectionarea loturilor Alegerea lotului test (lotul cazurilor) Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesara delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile). Cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu diagnosticul stabilit dupa criteriile formulate de investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul cazurilor necesare. Lotul test poate fi constituit din: -bolnavi spitalizati; -populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital; -formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital. Selectia cazurilor din populatia tinta este insa mult mai costisitoare si mult mai putin facila; -categorii special selectionate (anumite boli profesionale). Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor bolnavi). In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de boala. Alegerea lotului de comparare (lotului control) Reprezinta �partea critica� a anchetelor cazuri-control. Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective (suspectata a se asocia factorului de risc).

Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor cit si martorilor. De asemenea se pune problema ca atit grupul de comparare sa fie alcatuit din persoane bolnave de alta boala decit cea studiata si care nu se asociaza aceluiasi factor de risc care determina boala luata in studiu, sau sa fie cit mai heterogen ( mai multe afectiuni). Este de preferat cea de-a doua varianta: grup heterogen. Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dupa stabilirea unor criterii de similitudine (virsta, sex, categorie sociala). Baza de selectie pentru lotul control poate fi: -bolnavii internati in spital pentru alt diagnostic; -un esantion din populatia generala. Este bine daca se utilizeaza 2 loturi de comparare: un lot din populatia generala si un lot din bolnavii internati in spital cu alte afectiuni decit cea luata in studiu. Determinarea numarului necesar de cazuri depinde de: -prevalenta expunerii in grupul de comparare; -marimea riscului relativ estimat; -eroarea de spetaI (α ); -eroarea de speta II (β ). Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina efectivul necesar. In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal, mai mic sau mai mare decit efectivul grupului test? Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul trebuie sa fie de 2-3 martori pentru un caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului de comparare. 2.Culegerea informatiilor In culegerea informatiilor este necesara indeplinirea a 2 conditii: -folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;

-acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare. Informatiile pot fi culese: -din foile de observatie; -prin examinarea directa sau interviu. Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori, distorsiuni generate fie: -de catre bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc); -de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au boala). Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilor pot fi evitate daca persoana care culege informatiile nu cunoaste: -ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata; -loturile luate in studiu. 3.Masurarea asociatiei Datele obtinute in urma efectuarii anchetei se introduc in tabelul de contingenta �2x2�: Factori risc

de Boala

Total

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

Loturile cu care se pleaca sunt a+c si b+d si se cauta �a� si �b�, respectiv frecventa expunerii la bolnavi si respectiv martori: - frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Forta asociatiei se masoara cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate masura riscul bolii la expusi si la neexpusi. Dovada fortei de asociatie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor) care reprezinta raportul intre 2 probabilitati:

Odds ratio este similar riscului relativ. Cind boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt niste valori foarte mici si riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil:

Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara cu riscul atribuibil in populatie:

unde:

P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control)

P =prevalenta expunerii in populatia generala

Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate masura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0≅ P). 4.Analiza si interpretarea rezultatelor Pentru comparare se determina intervalul de incredere pentru raportul cotelor (OR). Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cind au fost luati in studiu mai multi factori de risc. Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metoda de analiza: -analiza pe perechi; -analiza stratificata, metoda Mantel-Haentzel, pentru eliminarea factorilor de confuzie; -analiza de regresie logistica care permite masurarea efectului pe care il determina mai multi factori de risc asupra efectului global. Avantajele anchetelor cazuri-control: -realizarea anchetei este mai facila; -sunt ieftine; -perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida); -frecvent lotul test este alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital, deci acces facil pentru investigator); -indicate pentru boli rare si/sau boli cu perioada de latenta mare. Limitele anchetelor cazuri-control: -nu permite o estimare directa a riscurilor; -nu permite o estimare directa a fortei de asociatie (ci o estimare indirecta a OR); -pot induce distorsiuni de selectie, de informatie, de confuzie; -alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-enumerarea principalelor domenii de aplicare a anchetelor experimentale si operationale; -descrierea principalelor caracteristici ale acestor tipuri de anchete. ********* Anchetele epidemiologice experimentale si operationale sunt singurele studii epidemiologice in masura sa dovedeasca relatia cauzala sau eficacitatea unor decizii diagnostice si organizatorice. Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt: 1.Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi in protectia populatiei impotriva bolilor transmisibile. 2.Experimentarea in vederea introducerii in preactica medicala a unor medicamente noi, dupa ce acestea au fost verificate in laborator si pe animale de experienta. 3.Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fata de cele uzuale in momentul respectiv. 4.Evaluarea anumitor forme de organizare a asistentei medicale. 5.Au fost efectuate pe subiecti umani cercetari privind etiopatogenia anumitor maladii. Acest tip de experiment este interzis de legislatia multor tari datorita aspectelor etice si deontologice pe care le implica. METODOLOGIA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE Anchetele epidemiologice experimentale si operationale prezinta deosebiri esentiale fata de anchetele analitice: a.In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de catre epidemiolog. Acesta constituie un lot martor si un lot test asemanatoare. Lotului test i se administreaza factorul de risc (sau de protectie � cel mai frecvent). Lotului martor i se administreaza un preparat in aceeas forma de prezentare si cu acelasi mod de administrare, din care insa lipseste partea activa (un asa numit �placebo�). In realitate, metodologia nu este chiar atit de simpla, se folosesc metode de administrare �orb� sau �dublu orb�. b.Alcatuirea lotului martor si a lotului test este mult mai usoara in epidemiologia experimentala decit in cea analitica. In anchetele analitice populatia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este intimplatoare. A gasi perechea perfect asemanatoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. In studiile experimentale insa, avind posibilitatea sa controlam factorul de risc, putem stabili de la

inceput doua loturi identice, urmind ca abia dupa aceea sa administram unuia factorul de risc sau de protectie, iar celuilalt lot placebo-ul. c.Din motive etice si deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape totdeauna imposibila. In anumite limite, este posibila experimentarea factorilor de protectie (exemplu: vaccinuri) dar si in acest caz se pun probleme etice, in sensul ca nu este corect ca persoanele din lotul martor sa fie private de beneficiul factorului de protectie (al vaccinarii � in acest exemplu). Administrarea factorului de risc sau de protectie se poate efectua direct, experimentatorul si loturile fiind incunostiintate la acest fapt. Nu trebuie sa insistam ca un asemenea experiment introduce multipli factori de eroare. Pentru a elimina distorsiunile � hetero si isoinfluente � experimentul in epidemiologie trebuie sa se faca prin metoda �orb� sau �dublu orb�. In metoda �orb� sau cum mai este denumita �simplu orb� se lucreaza cu 2 loturi identice, carora li se administreaza produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaste care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru. Acest mod de experiment poate fi considerat pina la un punct ca fiind corect si obiectiv. Totusi, datorita faptului ca experimentatorul cunoaste care este produsul activ, pot apare 2 grupuri de erori: -atentia cu care experimentatorul urmareste cele 2 loturi difera, in sensul unei atentii mai mari fata de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de catre acesta �mai putin interesant�); -modul de redactare si comunicare al rezultatelor obtinute in cele 2 loturi este incontestabil influentat de faptul ca experimentatorul stie care este produsul activ si stie la ce efecte sa se astepte din partea lui Datorita acestor erori care pot sa survina in experimentul �orb� se prefera experimentul �dublu orb�, care prezinta avantaje incontestabile. In experimentul �dublu orb�, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care este placebo-ul. Experimentatorul primeste produsele in ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul cind comunica rezultatele, indica si numarul de serie al produsului administrat, si numai conducatorul experimentului este in masura sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor carora li s-a administrat placebo-ul. Este evident ca in acest tip de experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pusa la indoiala. Un exemplu luat din experimentul clinic poate fi binevenit:

Unui medic i s-a dat sa experimenteze un nou medicament antiasmatic, atit sub forma activa cit si ca placebo. In prima faza i s-a cerut sa comunice bolnavului care este produsul activ si care este placebo-ul. Rezultatul a fost deosebit de clar. Cind se administra in timpul crizei de astm medicamentul activ, criza inceta dupa citeva minute, in timp ce administrarea produsului placebo nu influenta cu nimic criza. Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul �orb�: medicului i s-a precizat cutia cu medicamentul real si cu placebo, cu indicatia de a nu comunica bolnavului continutul celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie administrat numai de catre medic, care trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima faza, administrarea medicamentului activ, cunoscut numai de medic, suprima criza spre deosebire de placebo, care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind medicul a comunicat rezultatele foarte nete obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a fost placebo si s-a tras concluzia ca rezultatele aparent foarte clare si sigure s-au datorat, de fapt, atitudinii si comportamentului diferit al medicului, care era convins ca administreaza pacientului un produs activ sau inactiv si il influenta pe acesta pe cale psihica. Am prezentat acest exemplu pentru a ilustra necesitatea experimentului �dublu orb�, care va trebui aplicat ori de cite ori este posibil. Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este urmatoarea: 1.se aleg 2 loturi de subiecti cit mai asemanatoare intre ele; 2.se administreaza lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo); 3.se adminstreaza unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protectie); 4.administrarea este de preferat sa se efectueze dupa metoda �dublu orb�, dar se poate folosi si metoda �orb� sau chiar formula simpla cu cunoasterea de catre subiecti a factorului activ; 5.se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza (dupa metodologia prezentata la anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expusi, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atibuibil si se face analiza si interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1); 6.se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (prin testul �U�, �t� sau �χ 2�); 7.se efectueaza inferenta epidemiologica (in cazul in care cercetarea s-a facut pe esantioane) dupa metoda Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ si Miettinen sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de incredere al riscurilor in populatia globala.

Exemplul 1: Prelucrarea datelor obtinute dintr-o ANCHETA EXPERIMENTALA Decese prin I.M.

Tratati cu

Total

DA

NU

aspirina

218

2049

2267

placebo

194

2063

2257

412

4112

4524

TOTAL

SCREENINGUL SI STUDII DE PREVALENTA OBIECTIVE EDUCATIONALE: -deosebirea unei anchete transversale (de prevalenta) de examenul de screening; -definirea principalelor criterii pentru alegerea bolilor si a probelor de screening; -masurarea calitatii probelor de screening; -definirea principalelor examene profilactice de masa care se practica in tarile dezvoltate. ********* Cunoasterea si studiul morbiditatii se poate face: -pe baza unui sistem informational sanitar; -prin anchete (examene) medicale. Examenele medicale de masa urmaresc identificarea de prezumptie sau/si stabilirea reala a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populatie.

Examenul de screening si anchetele de prevalenta fac parte din examenele medicale de masa. Sunt anchete epidemiologice transversale si au caracter observational. A.ANCHETELE TRANSVERSALE (studii de prevalenta) Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o populatie bine definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul (boala). Studiile de prevalenta pot fi: -pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite situatii comportamentale se gasesc in populatie); -de tip caz-control, inregistrindu-se concomitent prezenta bolii si prin investigatie anamnestica, prezenta unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) inainte de momentul examenului (care au precedat boala). Scopul anchetelor transversale: -sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor caracteristici personale; -sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a populatiei; -sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata, concomitent prezentei sau asociati bolii. Domenii de aplicare a anchetelor transversale: -diagnosticul starii de sanatate a populatiei; -stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie; -in programare si planificare sanitara; -evaluarea unor actiuni; -in determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice. Conditii pentru realizarea unei anchete de prevalenta (examen medical de masa): -sa corespunda unei nevoi reale; -scopurile anchetei sa fie clar formulate:

-administrativ, de planificare; -prescriptiv (de identificare a bolnavilor in vederea tratarii lor); -sa fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinute; -stabilirea de prioritati in functie de resurse; -stabilirea criteriilor de evaluare a actiunii; -stabilirea metodologiei anchetei; -organizarea in detaliu a actiunii; -pregatirea prealabila a populatiei. B.SCREENINGUL Definitie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigatie asupra unui grup populational in scopul identificarii de prezumtie a unei boli, anomalii sau factori de risc. Screeningul a fost �la moda� in anii 60, dar apoi a inceput sa scada interesul fata de el pentru ca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astazi, screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea. Ipotezele care stau la baza practicarii screeningului: -intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi nesimtite, neexprimate sau nesatisfacute; -identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interventiilor sa fie mare; -tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agraveaza, s-ar preveni decesele premature). Scopurile screeningului 1.Mentinerea sanatatii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi incadrat in masurile de profilaxie primara. 2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.

3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea si programarea sanitara. 4.Diagnosticul starii de sanatate a unei colectivitati. 5.Evaluarea unei actiuni, a unor programe. 6.Determinarea prezentei unei asociatii. Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor si prin aceasta, se incadreaza in masurile de profilaxie secundara. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic, in istoria naturala a unei boli, inainte de care aplicarea unei terapii este mai eficace decit dupa acest punct critic) se poate realiza nu numai prin screening ci si prin alte procedee: -depistarea pasiv-activa (cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultatii) cind pacientul se prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul, dupa consultatia acordata pentru acuzele pacientului, aplica procedee si tehnici de investigatie pentru boala/bolile pe care doreste sa le depisteze; -examenele periodice de sanatate care se fac: -la virste nodale (mai ales copii, in unele tari si adulti) ocazie cu care se cauta bolile care au o frecventa asteptata mai mare la vista respectiva; -la persoanele la risc inalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate in vederea determinarii aparitiei bolii (sugari, gravide, etc.); -in unele tari se practica asa-numitul check-up, care consta in controlul sanatatii, din initiativa persoanei sau a patronului si care se face in cadrul unui serviciu special. Modelul general al unui examen de screening Din populatia tinta se alege un esantion care, in urma aplicarii unui test de screening se va imparti in 2 loturi: unul alcatuit din persoane probabil bolnave (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alcatuit din persoane probabil sanatoase (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost negativ). Screeningul este urmat de 2 faze: Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate. Faza terapeutica si de supraveghere medicala

Testele de screening trebuie sa fie atit de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai multi bolnavi din toata populatia examinata. Este de asteptat ca proportia real bolnavilor sa fie mai mare in rindul celor probabil bolnavi decit in rindul celor probabil sanatosi. De obicei, screeningul se practica in populatii la risc inalt pentru ca in aceste grupuri populationale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv sa fie diagnostic cert este mare. Criteriile de alegere a bolilor care sa faca obiectul unui screening 1.Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare prin consecintele sale medicale si sociale: evolutie fatala, absenteism, invaliditate). 2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic. 3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala. 4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populatiei. 5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa. 6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala. 7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi. 8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administratia sanitara. 9.Costul actiunii sa nu fie exagerat de mare. 10.Intelegerea de catre medic sau echipa de medici ca un examen de sanatate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medicala a celor bolnavi. Modalitati de realizare a unui screening 1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de catre persoana investigata. Sunt indicate, in special, pentru screeningul care vizeaza comportamentele si in anchetele facute in gospodarii. Limite: -sunt supuse unor distorsiuni care tin de memoria celor chestionati (de aceea, perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 sapt.) si de intervievatori. 2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si paraclinic). Conditii:

-examenul sa fie standardizat; -probele sa fie simple, ieftine; -examenul sa tinteasca mai multe boli. In prezent screeningul se practica pentru acele boli pentru care exista probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie ca pragul nu este valid. Calitatile probelor de screening: -sa nu faca rau; -sa poata fi aplicate rapid; -sa aiba cost redus; -sa fie simple; -sa fie acceptate de catre populatie; -sa aiba o validitate corespunzatoare; -sa aiba o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna; -sa aiba randament mare; -sa aiba o valoare predictiva buna. Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara prin sensibilitate si specificitate. Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proportia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav. Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proportia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu conditia de a nu fi bolnav. Alegerea testului si determinarea validitatii trebuie facute inainte de declansarea screeningului.

Validitatea se determina �a priori� prin aplicarea probei (testului) pe un esantion mic (100-200 persoane), cunoscindu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi depistata in populatie (boala care face obiectul screeningului) din acest esantion. Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta �2x2�. Boala

Rezultatul probei de screening

Total

Total

+

-

+

RP

FP

P

-

FN

RN

N

B

NB

n

unde: -RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive) -FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive) -FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative) -RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative) -P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive) -N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative) -B= bolnavii -NB= nonbolnavii -n= efectivul esantionului

Sensibilitatea nu este complementara cu specificitatea.

Cind sensibilitatea creste, specificitatea scade dar nu in aceeasi masura. Sensibilitatea este complementara cu proportia fals-negativilor:

Specificitatea este complementara cu proportia fals-pozitivilor:

Rezulta ca: -o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se vor pierde putini bolnavi. In general, in screening si in special cind boala este grava se prefera probe cu sensibilitate inalta; -o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate inalta sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera teste cu specificitate mare atunci cind din considerente de cost nu dorim sa incarcam faza de diagnostic. Este de dorit ca si sensibilitatea si specificitatea probei sa fie mari. Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba, schimbarea pragului determinind modificarea sensibilitatii si specificitatii. Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in paralel (de ex., pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia si glicozuria). Valoarea predictiva Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa cea mai inalta de a identifica corect boala. Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima proportia real-pozitivilor in masa pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi bolnav cu conditia de a fi pozitiv.

P(B/P) Valoarea predictiva negativa (valoarea predictiva a unui rezultat negativ) exprima proportia real-negativilor in masa negativilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a nu fi bolnav cu conditia de a fi negativ.

P(NB/N) Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalenta bolii in populatie. Determinarea probabilitatii post-test a diagnosticului (teorema Bayes) Relatia:

exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi. Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n) Sb= sensibilitatea probei Sp= specificitatea probei Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cind o masuratoare se repeta in conditii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemanatoare atunci cind este aplicata in conditii asemanatoare, in aceeasi populatie, de catre persoane diferite). Reproductibilitatea probei nu trebuie confundata cu acuratetea (exactitatea). Acuratetea reprezinta gradul in care masuratoarea sau estimarea bazata pe o anumita masuratoare prezinta valoarea reala a caracteristicii masurate. Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste in plus la masurarea TA la 1000 de persoane. Proba este reproductibila pentru ca de fiecare data face aceeasi eroare sistematica, dar nu prezinta acuratete pentru ca masuratoarea nu are exactitatea necesara.

Pentru clinician este foarte importanta acuratetea probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea probei. Daca se cunoaste abaterea, o proba cu o reproductibilitate mai mica poate fi folosita la un examen medical de masa. Reproductibilitatea inalta a unei probe nu garanteaza si o validitate inalta. Validitatea inalta a unei probe ofera, de regula, si o reproductibilitate inalta. Pentru ca o proba sa fie cit mai reproductibila este necesar ca: -proba sa fie standardizata; -personalul sa fie antrenat; -sa se asigure controlul. Masurarea reproductibilitatii unei probe necesita prezentarea datelor obtinute de catre observatori diferiti intr-un tabel de contingenta �2x2� sau �r x k�. Rezultate observator I

Rezultate observator II

Total

+

-

+

a

b

a+b

-

c

d

c+d

Total

a+c

b+d

n

Exista mai multe modalitati de masurare a reproductibilitatii. Cele mai frecvente sunt: 1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta este raportul dintre suma rezultatelor concordante si numarul total al persoanelor examinate.

2.Coeficientul de corelatie intraclasa sau coeficientul de concordanta Kappa (K)

unde:

-Po= proportia observata a concordantei

-Pr= proportia asteptata Coeficientul Kappa poate lua valori intre �1 si +1. K=-1 semnifica lipsa totala a unei reproductibilitati (discordanta totala) K=+1 semnifica reproductibilitate maxima (toate rezultatele sunt similare) Intre aceste valori se obtin intensitati diferite ale coeficientului de concordanta K. Boli pentru care se practica screeningul in Anglia: -defecte de tub neural la fat; -fenilcetonuria � defect metabolic grav, dar care poate fi compensat; este o boala foarte rara; -luxatia congenitala de sold prin proba palpatorie la nastere si repetata la 3 luni cind rezultatele vor fi mai sigure; urmeaza examen radiografic; -cancerul de col uterin; -cancerul de sin (palpator si mamograifc); -HTA in vederea preluarii si tratarii bolnavilor; -anemia (la gravide si virstnici); -TBC (IDR si MRF); -seropozitivitatea SIDA. Tendinte actuale in screening: -folosirea examenelor automate; -controlul periodic de sanatate al celor la risc inalt (virste nodale). Nu s-a renuntat la examenele periodice de sanatate in cazul bolilor care reprezinta risc crescut la diferite grupe si virste. Boli majore asimptomatice decelabile prin screening: -anemia prin singerare;

-cancer de sin; -cancer de col; -ciroza hepatica; -cancer de colon si rect; -surditate; -glaucom; -HTA; -osteoporoza; -prezbitia; -sifilis; -cancer testicular; -TBC; -infectie urinara. Examene profilactice de masa 1.Pentru cunoasterea starii initiale de sanatate; 2.La intrarea intr-o colectivitate organizata; 3.Examene profilactice periodice; 4.Examene profilactice speciale. Dispensarizarea -actiune de supraveghere medicala activa de masa; -vizeaza supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau sanatoase. Etape: 1.Depistarea;

2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective; 3.Control activ; 4.Evaluare periodica si finala. In bolile cronice se urmareste evitarea unor complicatii, reducerea consecintelor bolii. Criterii de selectionare a cazurilor: -natura afectiunii; -virsta persoanelor; -profesia; -numarul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

Capitolul III PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR PROMOVAREA SANATATII SI STRATEGIILE PREVENTIVE OBIECTIVE EDUCATIONALE: -sustinerea actualitatii conceptului de profilaxie si a celui de medicina preventiva; -demonstrarea avantajelor si a limitelor diferitelor strategii preventive; -descrierea actiunilor si a serviciilor preventive la nivel primar privind principalele probleme de sanatate. ******** Conceptul de profilaxie, desi este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor societati si guverne din tarile dezvoltate. Factorii care au condus la aceasta reactualizare au fost: 1.Observatia ca tehnologiile medicale noi, de virf, dezvoltarea unei medicini supraspecializate nu au avut efectul scontat in imbunatatirea starii de sanatate a populatiei. 2.Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult, intr-un ritm mai mare decit produsul national brut al tarilor, iar rezultatele in domeniul sanatatii nu au fost pe masura investitiilor. Tarile nu mai puteau face fata cresterii cheltuielilor datorate imbatrinirii populatiei, cresterii supravietuirii bolnavilor cu afectiuni cronice, factori care au dus la cresterea volumului ingrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare. 3.Unele ameliorari ale starii de sanatate au aparut inainte de introducerea in practica a unor tehnologii foarte scumpe(rolul altor factori decit cei sanitari in ameliorarea starii de sanatate). 4.Inechitati ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau socioeconomic, medicina moderna neavind o influenta satisfacatoare. Prin profilaxie se intelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat (ca putere) care au drept scopuri: -sa promoveze sanatatea; -sa ocroteasca sanatatea;

-sa previna bolile; -sa reduca consecintele acestora (incapacitatea, invaliditatea); -sa evite decesele premature. Conceptul de profilaxie este aplicabil atit in medicina clinica (intilnit si sub numele de medicina preventiva) cit si in sanatatea publica. ******* OBIECTIVELE PRINCIPALE IN MEDICINA PREVENTIVA Ernest Winder defineste drept obiectiv principal al medicinii preventive: "Sa faci populatia sa decedeze cit mai tirziu posibil, dar valida". R.Doll defineste doua obiective: -prelungirea vietii prin cresterea longevitatii (a duratei medii a vietii); -scaderea incapacitatii. O varianta a celor doua obiective enuntate mai sus intilnim in strategia europeana privind "Sanatatea pentru toti pina in anul 2000", si anume sunt formulate 3 obiective: 1.A da viata anilor (prin masuri de control al morbiditatii si incapacitatii); 2.A da sanatate vietii (prin promovarea sanatatii); 3.A da ani vietii (prin reducerea numarului deceselor premature si prin cresterea duratei medii a vietii). ******* Modificarile sociale inregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate (schimbari in domeniul nutritiei, in dimensiunea familiei, cresterea nivelului de educatie, asimilarea de catre populatie a unor cunostinte stiintifice in domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au condus la inregistrarea unor succese importante in promovarea sanatatii, succese marcate prin scaderea mortalitatii la tineri (sub 45 ani), ca de exemplu in Anglia unde ponderea deceselor inregistrate la virste mai mici de 45 ani a scazut de la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalitatii la virste mai mari de 75 ani. In conditiile cunostintelor actuale, medicina isi poate propune cresterea duratei medii a vietii pina in jurul virstei de 85 ani prin reducerea deceselor la virste cuprinse intre 5574 ani.

Reducerea incapacitatii, al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive, este importanta pentru ca ea va face sa scada povara sarcinilor pe care le are societatea in conditiile cresterii longevitatii, deoarece cresterea longevitatii duce si la cresterea diferitelor grade de incapacitate. Rezulta necesitatea dezvoltarii unor servicii noi. MODELE DE ABORDARE A PROMOVARII SANATATII SI PREVENIRII BOLILOR Exista 3 modele posibile de abordare a promovarii sanatatii si prevenirii bolilor: 1.Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor. 2.Modelul epidemiologic. 3.Modelul etapelor vietii. 1.Controlul bolilor bazat pe intelegerea etiologiei bolilor. Trebuie precizat ca acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici si factorii de risc. McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari: a.Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte si afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberatii cromozomiale, independente de mediul ambiental si comportament. Aceste boli nu pot fi in mod practic influentate. Desi numarul entitatilor acestor afectiuni nu este mic, frecventa lor este insa rara, de unde faptul ca nu prezinta o preocupare majora din punct de vedere al sanatatii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate. b.Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar in perioada intranatala (nidarea oului si primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infectiosi, toxici, fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se stie prea mult, carenta de iod care este tot mai frecvent citata in literatura, etc.); rezulta ca unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate. c.Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici se regasesc cele mai multe afectiuni ce domina modelul de morbiditate din tarile in curs de dezvoltare si in tarile in care nivelul de dezvoltare socioeconomic si cel al serviciilor sanitare tinde sa ajunga la modelul tarilor dezvoltate. Aici intra: -bolile nutritionale-malnutritia; -bolile infecto-parazitare;

-bolile legate de carente igienice. Controlul se poate realiza prin: -masuri cu caracter socio-economic; -masuri de sanitatie. Cele 2 categorii de masuri necesita interventia statului. d.Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a populatiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model de viata determinat de tehnologia noua, cerinte sociale noi, incapacitatea adaptarii organismului la viteza cu care societatea absoarbe tehnologii noi. Apar modificari de comportament si bolile legate de stilul de viata. In modelul actual al morbiditatii din tara noastra se reintilnesc toate cele 4 grupe de boli. 2.Modelul epidemiologic. Modelul traditional este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent cauzalefect). Masurile de interventie se vor adresa fie receptorului prin cresterea rezistentei specifice si/sau nespecifice, fie vectorului, prin intreruperea cailor de transmitere. Acest model este valabil pentru un numar limitat de boli. Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domina tabloul morbiditatii actuale este modelul epidemiologic multifactorial. Acesta abordare are in vedere frecventa bolilor si factorii care conditioneaza fiecare clasa de boli (factori biologici, de mediu, stil de viata, servicii de sanatate). Masurile de interventie vor fi luate in functie de acesti factori. Se poate admite ipoteza unor actiuni orientate asupra mai multor factori de risc comuni mai multor boli (anexe III-1, III-2). 3.Modelul etapelor vietii. Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii actuale a starii de sanatate si nu celei traditionale.

Ideea de la care s-a pornit a fost urmatoarea: elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate diferita in diferitele momente ale vietii, in functie de conditiile biologice, ocupationale, medicale, etc. Aceasta abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice diferitelor grupe de virsta (anexa III-3). ****** STRATEGII PREVENTIVE 1.Strategia bazata pe demersul individual in care actiunile se adreseaza individului cu boala sa. Aceasta strategie apartine exclusiv sectorului clinic. Intrebarile pe care si le pune medicul cind are bolnavul in fata: "De ce a facut boala?" "De ce a facut-o acum?" "Ce-ar fi trebuit sa faca bolnavul ca boala sa nu fi aparut?" Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie a fortei asociatiei epidemiologice. Este o strategie importanta pentru practica medicala individuala. 2.Strategia populationala, care se bazeaza pe populatie, in care intereseaza nu boala individului, ci incidenta bolii in populatie. Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei. Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica frecventa bolii. Factorii genetici explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea interindividuala. Frecventa bolii este explicata prin factori ambientali. Strategia populationala intereseaza medicul colectivitatii (de sanatate publica). Ea poate fi imaginata sub 2 forme: 2.a.Strategia riscului inalt, bazata pe populatia la risc inalt. Pentru a fi inteleasa sunt necesare conceptele epidemiologiei.

Prima operatie in cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc inalt, deoarece "filosofia" strategiei este: cel la risc inalt este cel mai susceptibil sa faca boala; de unde si nevoia de masuri adecvate de prevenire si combatere a bolii sau decesului. Prin persoane la risc inalt se inteleg persoanele care vor face cu o probabilitate mai mare boala. Deci aceasta strategie trece prin screeningul populatiei, pentru a fi retinute persoanele la risc inalt. Identificarea acestor persoane se poate realiza si fara screening cind, cunoscindu-se factorii de risc, se pot identifica succeptibilii fara a mai fi examinati (ex.:sugarii, muncitorii care lucreaza in medii cu noxe, etc.). Avantaje: -interventia serviciilor de sanatate este adecvata intereselor individului, caci cel cu factori de risc este mai interesat sa adopte masuri preventive; modelul este apropiat rationamentului clinic; -motivatia individului de a participa este mai mare; la fel si cea a medicului; -raportul cost/eficacitate este favorabil, caci investitia se limiteaza la persoanele la risc inalt; -raportul beneficiu/risc este favorabil pentru ca sunt supusi eventual "efectelor secundare" numai cei susceptibili, nu si ceilalti. Limite: -dificultatile si costurile screeningului, cind este necesara efectuarea lui; -efectele vor fi paleative si temporare, durata lor fiind egala cu durata interventiei exercitate asupra grupului la risc inalt. Deci este protejat doar grupul identificat initial, persoanele noi la risc inalt care vor apare pe parcurs fiind ignorate; -efectele pozitive ale unei asemenea interventii sunt limitate la cei care fac obiectul interventiei si nu la toata populatia; -limite de ordin comportamental, psihologic, deoarece se face o segregare etica, protejind numai o parte a populatiei; -intr-o populatie data numarul indivizilor la risc inalt este mic (de aici avantajul economic), in timp ce persoanele la risc mic sau moderat, care sunt cele mai numeroase, ramin neprotejate.

2.b.Strategia ecologica (care se adreseaza intregului grup populational) Aceasta strategie incearca sa modifice cauzele care produc incidenta, adica sa determine scaderea incidentei prin scaderea nivelului mediu al factorilor de risc in populatia generala, deci sa modifice distributia factorilor de risc in populatie (anexa III4). Avantaje: -abordarea nu mai este paleativa, ea adresindu-se distributiei factorului de risc in populatie; -potential mare (de ex. studiul epidemiologic Framingham a aratat ca o scadere cu 10 mmHg a TA sistolice va avea drept consecinta o scadere cu 30% a mortalitatii datorate HTA); -este o strategie adecvata din punct de vedere comportamental, psihologic, deoarece nu face nici o discriminare; -beneficiile la nivelul populatiei sunt foarte mari. Limite: -prezinta avantaje mici pentru cei la risc inalt; -motivatia este insuficienta pentru individ si medic; -presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobisnuit; -raportul beneficiu/risc nu mai este asa de mare ca la strategia riscului inalt. Este vorba de "paradoxul prevenirii", masurile preventive care aduc mari beneficii pentru populatia generala, dar beneficii mici pentru indivizii la risc inalt. Conduita optima ar fi reprezentata de combinarea celor 2 strategii pentru ca strategia riscului inalt si strategia ecologica nu sunt competitive ci complementare. ********* Interventia la nivelul populatiei generale se poate realiza la 3 nivele(anexa III-5): -profilaxie primara; -profilaxie secundara; -profilaxie tertiara.

Profilaxia primara se adreseaza oamenilor sanatosi, in dorinta de a ramine sanatosi, de a nu face boala. Profilaxia primara urmareste: -evitarea aparitiei bolii la nivelul individului; -scaderea incidentei bolii la nivelul populatiei prin schimbarea factorilor de risc in populatie. Se poate realiza la nivelul medicinii preventive, aplicata de medic si la nivelul sanatatii publice (masuri luate si de alte sectoare, nu numai medicale). Metode (mijloace) de profilaxie primara: -imunoprofilaxie; -chimioprofilaxia TBC; -fluorizarea apei; -igiena; -educatie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sanatatii; -identificarea cazurilor la risc inalt; -utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale). Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitatie privind mediul (aerul, apa, solul), alimentatia, medicina ocupationala. Problemele actuale ale starii de sanatate tin de poluarea chimica, fizica (radiatiile ionizante), iatrogenii, stress, responsabilitatile revenind atit serviciilor sanitare cit si altor sectoare. Profilaxia secundara are drept scopuri: -depistarea precoce a bolii (deci se adreseaza esecului masurilor profilaxiei primare), pentru a evita consecintele bolii (durata, incapacitate, etc.); -sa controleze evolutia bolii, sa previna consecintele, schimbind cursul nefavorabil al evolutiei bolii la nivelul individului. Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi duc la scaderea prevalentei bolii prin vindecare si reducerea duratei bolii, deoarece prevalenta este rezultatul produsului dintre incidenta si durata bolii.

In cadrul profilaxiei secundare, sanatatea publica este interesata prin faptul ca aici se plaseaza screeningul, dispensarizarea, controlul periodic. Profilaxia tertiara cuprinde o serie de masuri care urmaresc: -evitarea handicapului; -recuperarea medicala, profesionala, sociala; -evitarea incapacitatii complete prin stabilizarea morfo-functionala ca urmare a aplicarii masurilor terapeutice; -asigurarea unei autosatisfactii a vietii si a unei autosuficiente in dezvoltarea unor activitati cu caracter social. Astazi insa se recurge la combinarea strategiilor la risc inalt cu strategiile globale. De asemenea, se pune tot mai mult accent pe "strategia" deceselor evitabile. D.D.Rutstein impreuna cu un grup de specialisti (SUA) au intocmit o lista cu evenimentele santinela care semnalizeaza carente in activitatea serviciilor sanitare (anexa III-6). EDUCATIA PENTRU SANATATE OBIECTIVE EDUCATIONALE: -delimitarea conceptului de promovare a sanatatii de cel de educatie pentru sanatate; -delimitarea obiectivelor celor 2 concepte; -intelegerea notiunilor de comunicatie si de comportament in domeniul sanatatii; -identificarea etapelor de programare si evaluare a educatiei pentru sanatate. ******* A.PROMOVAREA SANATATII 1.Definitie: strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizeaza alegerea personala si responsabilitatea societatii fata de sanatate. 2.Principiile promovarii sanatatii: 2.1.Implica populatia ca un intreg, ceea ce impune necesitatea ca populatia sa fie informata. 2.2.Este orientata asupra determinantilor sanatatii, adica asupra celor 4 grupe de factori care influenteaza sanatatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sanatate.

2.3.Foloseste metode/abordari diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa promoveze sanatatea. 2.4.Urmareste asigurarea participarii publice, deoarece promovarea sanatatii este posibila numai daca indivizii isi transforma cunostintele dobindite in comportamente, contribuind astfel toti la promovarea sanatatii. 2.5.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sanatatii, mai ales la nivelul serviciilor primare. 3.Domenii de interes 3.1.Accesul la sanatate. 3.2.Dezvoltarea unui mediu sanogenetic: -tarile din vestul Europei au elaborat politici in care starea de sanatate este o componenta, iar procesul general de dezvoltare economico-sociala include si sanatatea sau este subordonat intereselor care vizeaza sanatatea; -acest model obliga ca atunci cind celelalte sectoare economico-sociale isi proiecteaza dezvoltarea, ele trebuie sa favorizeze sanatatea. 3.3.Intarirea retelelor sociale si a sprijinului social. 3.4.Promovarea comportamentelor favorabile sanatatii. 3.5.Dezvoltarea cunostintelor privind sanatatea. 4.Masuri posibile pentru promovarea sanatatii: 4.1.Dezvoltarea serviciilor personale: persoanele trebuie informate, convinse de eficacitatea anumitor metode de promovare a sanatatii. 4.2.Dezvoltarea resurselor comunitatii: astfel incit celelalte resurse ale comunitatii (agricultura, comertul, invatamintul) sa sustina si sa potenteze un program de alimentatie rationala. 4.3.Dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sanatatii: -tarile din vestul Europei au dezvoltat comisii parlamentare menite sa promoveze sanatatea; -stimularea coparticiparii factorilor de raspundere si a populatiei (structuri de stat, grupuri sociale formale sau ad-hoc);

-dezvoltarea retelei de "orase sanatoase" cu rol in a deveni structuri demonstrative pentru promovarea sanatatii prin cooperare intersectoriala; -dezvoltarea retelei de "scoli sanatoase": in care componente de igiena personala, igiena scolara si a procesului de invatamint, comportament sanogenetic si cunostinte favorabile sanatatii sunt integrate intr-un efort comun al elevilor, parintilor, scolii si comunitatii. 4.4.Reglementari de ordin socio-economic, legislativ. B.EDUCATIA PENTRU SANATATE Definitie: educatia pentru sanatate este un sistem care include: constiinta starii de sanatate, procesul de predare/invatare, participare. Educatia pentru sanatate are urmatoarele scopuri: -ridicarea nivelului de cunostinte medicale al populatiei in principal in domeniul sanogenezei, protectiei mediului si preventiei bolilor; -formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sanatatea; -crearea unei pozitii active fata de sanatatea individuala si fata de problemele sanatatii publice, in sensul atragerii si capacitarii maselor la participarea activa in realizarea consolidarii sanatatii. Educatia pentru sanatate este diferita de educatia sanitara care vizeaza igiena personala. Elementul fundamental al educatiei pentru sanatate este comunicatia. Educatia pentru sanatate nonformala vizeaza acele componente din conduita indivizilor care se formeaza prin experienta sau imitatie (socializarea primara a individului). Nu necesita efort cu caracter de educatie, de transmitere a cunostintelor. Educatia pentru sanatate formala este rezultatul unui proces planificat de transmitere de experiente, cunostinte, ce vizeaza toata populatia (socializare secundara a individului, cu efort de predare/invatare). Necesita educatori. In cadrul educatiei pentru sanatate comportamentala se disting: -o educatie pentru sanatate comportamentala conform normelor sociale (considerate ca valabile) pentru sanatate; -o educatie pentru sanatate comportamentala care vizeaza dezvoltarea sanatatii, care sa influenteze sanatatea, defavorizind comportamentele nefavorabile si promovind pe cele favorabile sanatatii.

Obiective educationale: -dezvoltarea cunostintelor; -dezvoltarea de aptitudini (indeminari); -dezvoltarea atitudinilor, convingerilor ce vizeaza sanatatea. ABORDARI POSIBILE IN EDUCATIA PENTRU SANATATE 1.medicala; 2.educationala; 3.orientata spre individ (personalizare); 4.schimbarea sociala. 1.Abordarea medicala Medicul este cel ce pune diagnosticul de boala sau incapacitate, deci el este cel ce prescrie masuri cu caracter preventiv sau de control si le realizeaza prin persuasiune sau prin autoritatea de care dispune fata de bolnav. Medicul urmareste formarea la pacient a unor atitudini, comportamente conforme cu principiile sale pentru sanatate. Avantaje: -medicul are mai multe cunostinte decit bolnavul; -medicul raspunde de decizia luata atit fata de bolnav cit si in fata legii; -bolnavul este liber sa aplice sau nu recomandarea medicului. Limite: -tine de opinia medicului: pot exista mai multe opinii in aceeasi problema; -medicul isi impune pina la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e pus sa aleaga intr-un domeniu in care nu se pricepe; -bolnavul este de vina?; -pot sa apara reactii adverse.

2.Abordarea educationala Transmite cunostinte asupra unor comportamente favorabile sanatatii sau defavorabile sanatatii. Cel ce primeste informatii este liber sa faca ceea ce doreste, sa aleaga. Faciliteaza adoptarea unor decizii comportamentale, nu impune un anumit comportament. Acesta abordare tine insa de conditiile socio-economice care favorizeaza un anumit comportament. 3.Abordarea orientata spre individual (personalizare) Rolul profesionistului (educatorului) este de a explica, de a transmite persoanei care doreste sa stie, pentru a adopta o anumita decizie. 4.Abordarea ce necesita o schimbare de mediu Medicul transmite cunostinte, individul intelege, dar societatea nu-i favorizeaza schimbarea sau alegerea comportamentului. Bariere in comunicatie Elementul esential in comunicatie este de a te convinge ca cei ce te asculta inteleg mesajul transmis. Barierele de comunicatie tin de: -deosebirea socio-culturala intre educator si client; -receptivitatea scazuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care o da pacientul sanatatii fiind preocupat de alte valori pe care le considera mai importante); -atitudine negativa fata de medic (experienta anterioara proasta, exemplu prost dat de medic, nu vrea sa afle ce spune medicul, nu are incredere in institutia respectiva); -intelegere limitata (dificultati de limba, utilizare de jargoane, etc.); -mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce stie de la familie, scoala; educatorul isi schimba opinia pentru ca citeste lucruri noi, etc.). Cum se pot depasi barierele? -educatorul sa vorbeasca rar si clar;

-sa repete notiunile importante asupra carora are dubii in legatura cu intelegerea lor de catre auditor; -sa foloseasca cuvinte si propozitii simple; -intr-o sedinta numarul de informatii sa nu fie prea mare; -sa fie transmise informatiile intr-o succesiune logica; -utilizarea de tehnici pedagogice adecvate; -atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informatiilor. Important: -exista si comunicatie nonverbala; -exista 2 poli: educator-ascultator, dar si educatorul trebuie sa stie sa asculte; -educatorul trebuie sa accepte sentimentele altor persoane; -educatorul sa stie cum sa stimuleze discutia in cazul unui dialog cu un singur individ sau a unei convorbiri cu un grup mic. In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene (cel mai eficace) sau neomogene. Obiectivele comunicatiei in grupuri mici: -constientizarea participantilor privind importanta sanatatii; -explorarea valorilor si a atitudinilor lor cu privire la sanatate; -sa fie ajutati sa decida singuri; -sa fie ajutati sa-si schimbe comportamentul. Tehnici utilizate in cadrul transmiterii active in cadrul grupului de lucru "Tehnica brainstorming"-tehnica provocatoare ce urmareste participantii pentru gasirea unor solutii, pentru identificarea unor nevoi.

sa

mobilizeze

"Tehnica brainwriting"-fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai concis posibil ideile care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau caile pentru a modifica un comportament; ideile consemnate se triaza si se aduc la cunostinta grupului.

"Tehnica grupului nominal"-fiecare persoana isi exprima cite o parere in legatura cu o problema, iar educatorul grupeaza ideile comune. "Tehnica Delphi"-care nu este folosita in educatia pentru sanatate (mai multe runde de intrebari cu prelucrarea si sinteza raspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecarei persoane anchetate dupa fiecare runda). Metodele educatiei pentru sanatate Metodele educatiei pentru sanatate pot fi clasificate in functie de calea de transmitere a mesajului educativ astfel: -mijloace auditive(sau orale): convorbirea individuala, convorbirea de grup, lectia, conferinta, radioemisiunea; -mijloace vizuale: -cu rol dominant textul: lozinca, articolul, brosura, formele beletristice; -cu rol dominant imaginea: afisul, pliantul, plansa, diapozitivul, macheta, expozitia; -mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul. Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face si in functie de adresabilitate. Se disting: -mijloace individuale: sfatul medicului; -mijloace de grup: convorbirea de grup, lectia, instructajul; -cu un grup omogen in raport cu pregatirea generala (scolari, muncitori, militari, etc.); -cu un grup omogen in raport cu interesul fata de subiect (bolnavi de o anumita boala, gravide sau mame); -mijloace de larga informare: conferinta, filmul, emisiunea TV sau radiofonica, tipariturile. De asemenea se mai pot distinge: -mijloace directe in care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informatie nemediata; -mijloace indirecte care utilizeaza o cale de transmitere ce presupune o forma artistica si care capteaza interesul prin ea insasi, dar care urmareste, in fapt, acelasi scop.

Etapele planificarii si evaluarii educatiei pentru sanatate 1.Identificarea si caracterizarea consumatorilor. 2.Identificarea nevoilor si ierarhizarea lor. 3.Formularea de scopuri si obiective strategice, tactice. 4.Identificarea resurselor pentru a forma un comportament favorabil sanatatii. 5.Elaborarea continutului si alegerea metodelor de folosit. 6.Actiunea propriu-zisa de influentare, de formare de atitudini, comportamente. 7.Evaluarea rezultatelor procesului.

Capitolul IV PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA SANATATEA FAMILIEI SI PLANIFICAREA FAMILIALA OBIECTIVE EDUCATIONALE: -definirea conceptului de familie si sanatate familiala -cunoasterea principalelor caracteristici medico-sociale ale familiei -descrierea principalelor caracteristici demografice ale familiei -descrierea conceptului de planificare familiala -cunoasterea principalelor probleme de sanatate legate de planificarea familiala ******* Conform definitiei date de OMS, familia reprezinta o persoana sau un grup de persoane care traiesc impreuna si au legaturi de singe, prin casatorie sau adoptiune. In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial foarte important. Din punct de vedere social, familia este putin studiata si cunoscuta, desi ridica probleme importante pentru ca: 1.Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sanatate nu are in centru familia. Datele se culeg pe persoane separate, fara unificarea lor la nivelul familiei. 2.Exista ambiguitati in ceea ce priveste termenii utilizati pentru definirea conceptului de sanatate a familiei. Medicii vorbesc de sanatatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de sanatatea functiilor familiei. Utilizarea conceptului de sanatate a familiei porneste de la faptul ca o persoana in dezvoltarea sa somatica, psihica si sociala este puternic influentata de mediul familial. Conform definitiei OMS, sanatatea familiei inseamna mult mai mult decit suma sanatatii individuale a persoanelor componente ale familiei; sanatatea familiei exprima interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social. OMS recomanda patru grupe de indicatori pentru masurarea sanatatii familiei:

1.demografici 2.medicali 3.sociologici 4.economici 1.INDICATORI DEMOGRAFICI 1.1.Structura familiei, in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai importanti pentru masurarea si descrierea sanatatii familiei sunt: -numarul de persoane ce compun familia; -virsta; -nivelul de instruire; -ocupatia. Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in functie de caracteristicile personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica, gradul de rudenie). 1.2.Marimea medie a familiei Ca urmare a tendintei de scadere a natalitatii (in tarile dezvoltate, fenomen inregistrat si in Romania), numarul de copii pe familie a scazut si a crescut numarul familiilor fara copii. Pe plan international se inregistreaza tendinta cresterii marimii medii a familiei si a numarului de familii formate dintr-o singura persoana (de obicei batrini). In Romania, dupa datele recensamintului din 1977, marimea medie a familiei este de 3 membri, fata de 5 membri dupa datele recensamintului din 1930. Numarul mediu de membri ai unei familii este mai mare in mediul rural decit in urban. Dupa datele recensamintului din 1977, raportul vaduve/vaduvi a fost de 4:1. 1.3.Tipul de familie Tipul clasic de familie este familia largita. Tipul modern � familia nucreara. In 1984 un grup de experti OMS a descris 4 tipuri de familie: a.familia nucleara compusa din sot + sotie copii; b.familia largita pe verticala :sot + sotie copii + parintii unuia din soti;

c.familia largita pe orizontala compusa din sot + sotie copii + frate/sora a unuia din soti; d.familia largita pe orizontala si verticala :sot + sotie copii + parinti + frate/sora. Tendinta este de crestere a numarului familiilor nucleare. In 1984, in Romania, familiile nucleare detineau o pondere de 94%. Consecintele pe plan medical ale tendintelor actuale in ceea ce priveste marimea medie a familiei si a tipului familiei sunt: -deplasarea centrului de greutate a solicitarilor medicale din domeniul maternoinfantil spre cel al persoanelor virstnice; -restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale destinate ingrijirii batrinilor; -necesitatea colaborarii serviciilor de sanatate cu grupuri/organisme sociale (voluntari, case de caritate, etc.). 1.4.Ciclul de viata al familiei Acest concept a aparut in anii 1930-1940. Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei (casatoria) pina la disparitia ei (deces, divort), trece printr-o serie de stari ce determina modificarea functiilor sale atit in sens favorabil cit si defavorabil. Daca luam in considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru familie, etapele ar fi urmatoarele: Etapa

Evenimentul

Formarea

Casatoria

Extensia

Nasterea primului copil

Extensia completa

Nasterea ultimului copil

Contractia

Casatoria primului copil si parasirea parintilor

Contractia completa (�cuib parasit�)

Casatoria ultimului copil si parasirea parintilor

Dizolvarea

Moartea unuia dintre soti

Modelul simplificat al ciclului de viata, in functie de etapele vietii femeii ar fi, pentru tarile dezvoltate: -virsta la casatorie

22 ani

-virsta nasterii primului copil

23 ani

-virsta nasterii ultimului copil

29 ani

-virsta la casatoria primului copil

45 ani

-virsta la nasterea primului nepot

46 ani

-virsta la casatoria primului nepot

68 ani

-virsta la nasterea primului stranepot -virsta la deces

69 ani

75 ani

Ciclul de viata al familiei este influentat de 1.Factori demografici: -natalitate; -mortalitate; -nuptialitate; -divortialitate. 2.Factori socio-economici: -nivelul de dezvoltare socio-economica a tarii; -venitul mediu / membru al familiei; -nivelul de urbanizare si industrializare. 3.Factori culturali: -nivelul de instruire; -nivelul cultural al populatiei respective. Tendintele actuale in evolutia ciclului de viata al familiei sunt:

-ca urmare a scaderii mortalitatii, factorul demografic cel mai important care influenteaza evolutia ciclului de viata, este cresterea numarului de supravietuitori apti pentru casatorie si cresterea numarului de supravietuitori la virste inaintate; -datorita scaderii mortalitatii, durata medie a ciclului de viata a familiei a crescut fata de valoarea inregistrata la inceputul secolului cu aproximativ 13 ani; -daca la inceputul secolului dizolvarea familiei se facea in special prin decesul sotiei (cauza principala de deces fiind complicatiile legate de sarcina, nastere si lauzie), astazi, dizolvarea familiei se face prin decesul sotului. Principalele caracteristici ale ciclului de viata a familiei in Romania: -durata medie a ciclului de viata a familiei este de 42 de ani; -virsta medie la casatorie a femeilor este de 21-22 ani; -modelul de fertilitate este de tip precoce; -fenomenul de divortialitate creste, ceea ce duce la scaderea duratei ciclului de viata a familiei. 1.5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei 2.INDICATORI MEDICALI Din aceasta grupa de indicatori fac parte: -prevalenta factorilor de risc in familie; -prevalenta bolilor in famile; -agregarea bolilor in familie; -identificarea familiilor cu risc crescut de imbolnavire. Cunoasterea prevalentei factorilor de risc si a imbolnavirilor in familie permite planificarea si organizarea serviciilor de sanatate precum si orientarea invatamintului universitar si postuniversitar in functie de problemele specifice ale familiei si comunitatii. 3.INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologica a sanatatii familiei) Pe baza celor 5 intrebari, la care variantele de raspuns sunt: -aproape intotdeauna � 2 pct.

-citeodata � 1 pct. -niciodata � 0 pct s-a stabilit un scor APGAR al familiei, numarul maxim de puncte fiind de 10: 1.Sunt satisfacut ca pot apela la ajutorul familiei atunci cind ceva este in neregula. 2.Sunt satisfacut ca familia abordeaza si imparte problemele cu mine. 3.Sunt satisfacut ca familia accepta si sustine dorintele mele de a intreprinde noi activitati. 4.Sunt satisfacut ca familia raspunde starilor afectiv-emotionale (dragoste, suparare, minie). 5.Sunt satisfacut ca in cadrul familiei exista un mod placut de a petrece timpul liber. Clasamentul ar fi: -familie sanatoasa:

8-10 pct.

-familie cu probleme -familie cu risc

6-7 pct.

<6 pct.

4.INDICATORI ECONOMICI Abordarea economica a sanatatii familiei prezinta interes pentru medic in masura in care factorii economici pot sa o influenteze. Doua aspecte economice principale au facut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie si impactul bolii asupra familiei. PLANIFICAREA FAMILIALA Definitie: determinarea constienta de catre familie a numarului de copii si a esalonarii in timp a nasterilor. Definitiile recente ale acestui concept include si tratamentul sterilitatii. Sinonime: planificarea nasterilor, controlul nasterilor, limitarea nasterilor. Toate aceste sinonime se suprapun numai pe prima parte a definitiei: determinarea constienta de catre familie a nasterilor. In dezvoltarea conceptului exista 2 momente.

Primul moment: societatea si cei ce se ocupau cu dezvoltarea sociala si a sistemului de sanatate au constatat ca numarul populatiei creste excesiv de mult, crestere care exercita presiuni mari asupra societatii si a familiei. Au aparut astfel, primele tendinte in planificarea familiala: reducerea numarului de copii in familie, deci esalonarea nasterilor. Acest aspect reprezinta in primul rind o problema a societatii si in al 2-lea rind o problema a familiei. Al 2-lea moment: tratamentul sterilitatii pentru a da posibilitatea familiei sa aiba numarul de copii dorit. Acest aspect este in primul rind o problema a familiei si in al 2-lea rind o problema a societatii. Planificarea familiala reprezinta un drept fundamental al populatiei, al cuplurilor. Fiecare familie are dreptul sa-si stabileasca numarul de copii dorit si cind ii doreste. In acelasi timp, fiecare familie trebuie sa fie constienta de obligatiile si raspunderile pe care le are fata de copii. Pornind de la criteriul atitudinii familiei fata de planificarea familiala, familiile se pot clasifica in: -familii de tip maltusian: familii care aplica planificarea familiala; -familii de tip nemaltusian: familii care nu aplica planificarea familiala. OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influenteaza atitudinea fata de planificarea familiala si interrelatiile acestor factori.

Introducerea planificarii familiei este importanta pentru ca poate exercita influente asupra starii de sanatate a femeii si a copilului: a.pe de o parte prin influentele sarcinilor asupra sanatatii femeii si a copilului;

b.pe de alta parte, ele se manifesta prin consecintele utilizarii de catre femei a diverselor tehnici de planificare familiala. a.Cercetarile ce au analizat relatiile dintre numarul de nasteri si sanatatea femeii si a copilului au aratat ca: -virsta la nastere a femeii mai mica de 20 ani sau mai mare de 35 ani prezinta un factor de risc pentru starea de sanatate a copilului; -aproximativ 20% din decesele materne s-au inregistrat la femei in virsta de peste 35 ani, desi aceste femei nu dau nastere decit la 5% din totalul nascutilor vii; -un interval intergenezic mai mic de 2 ani reprezinta un factor de risc major atit pentru starea de sanatate a femeii cit si pentru calitatea biologica a produsului de conceptie; -un interval intergenezic optim, de 4 ani, are un efect favorabil asupra mortalitatii infantile si a mortalitatii materne, determinind reducerea nivelurilor acestora; -combinarea factorilor de risc: intervalul intergenezic mai mic de 2 ani cu numarul mare de nasteri determina cresterea riscului matern prin risc obstetrical. Deci planificarea familiala previne cel putin 3 tipuri de sarcina cu risc crescut: -sarcini la virste mai mici de 20 ani; -sarcini la virste mai mari de 35 ani; -sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2 ani. In Romania, planificarea familiala �a intrat in drepturile sale� din anul 1990, metoda de planificare familiala cea mai acceptata fiind insa avortul (intreruperea cursului normal al sarcinii). Informatii privind avorturile si mortalitatea materno-infantila inregistrate in Romania, in anii1989-1998, sunt prezentate in tabelul urmator: 1989

1992

1998

Mortalitatea materna (�nascuti vii)

1.7

0.60

0.45

-prin risc obstetrical

0.22

0.22

-prin avort

1.48

0.38

Avorturi incomplete

109819

70847

Intreruperi de sarcina

193048

691863

270930

Avorturi/1000 nascuti vii

522.5

2656.9

1141.7

Mortalitatea infantila (�nascuti vii)

26.9

23.4

20.5

MIJLOACE CONTRACEPTIVE Contraceptivele orale OMS a efectuat studii epidemiologice de cohorta si caz-control pentru a evidentia posibila influenta a contraceptivelor orale asupra starii de sanatate a femeilor, respectiv posibila asociatie epidemiologica dintre utilizarea contraceptivelor orale si cancerul de sin. Astfel, o serie de studii retrospective de tip caz-control au aratat ca riscul de aparitie al cancerului de sin la persoanele care utilizeaza medroxiprogesteron este de 1,21, valoare nesemnificativa statistic. Dar s-a ajuns la concluzia ca utilizarea medroxiprogesteronului favorizeaza aparitia cancerului de sin la persoanele cu tumori preexistente, ceea ce impune necesitatea unui examen clinic atent al femeii inainte de prescrierea contraceptivului ce urmeaza a fi utilizat. 40 de anchete epidemiologice caz-control si 7 studii prospective, care au studiat aceeasi asociatie epidemiologica, au aratat ca, desi riscul relativ al aparitiei cancerului de sin este mic (1,06), asociatia dintre durata utilizarii si virsta la care s-a inceput utilizarea contraceptivului cresc riscul de aparitie a cancerului de sin. Contraceptivele orale constituie un factor de risc pentru aparitia cancerului de sin in perioada de premenopauza si la persoanele care au inceput sa le utilizeze de la o virsta mai mica de 25 de ani. Alte studii epidemiologice au aratat ca utilizarea contraceptivelor favorizeaza tulburari ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemii) si glucidic si aparitia flebitelor si a trombo-flebitelor, mai ales daca persoanele au varice la membrele inferioare. In 1991, OMS a publicat rezultatele unei anchete efectuate in 1987 in 92 de tari cu privire la utilizarea mijloacelor contraceptive, rezultate prezentate in tabelul de mai jos:

Zona

Total %

Sterilizare

Pilula%

Dispozitiv

Prezervativ %

Femei %

Barbati %

51

13

5

8

9

5

Tari putin 45 dezvoltate

15

5

6

10

3

Africa

14

1

-

5

2

0.5

Tari dezvoltate

70

7

4

13

6

13

Intreaga lume

intrauterin %

S-a aratat ca numarul persoanelor care recurg la planificarea familiala a crescut : 20% pentru tarile putin dezvoltate si 10% pentru tarile dezvoltate. PLANIFICAREA FAMILIEI IN ROMANIA Dupa 1989 planificarea familiala a fost retinuta de Ministerul Sanatatii si de expertii Bancii Mondiale ce participa la restructurarea sistemului de sanatate din Romania, ca o problema importanta de sanatate. Programul national de planificare familiala este fundamentat pe 2 elemente principale: -relatia existenta intre avortul ilegal si un nivel ridicat al morbiditatii si mortalitatii la femei, precum si numarul mare de copii abandonati si handicapati; -recunoasterea dreptului familiei de a stabili numarul de copii pe care-l doreste. Directii de actiune 1.Formarea unui personal sanitar apt pentru a desfasura programul de planificare familiala cu stabilirea atributiilor specifice pentru fiecare categorie de personal medicosanitar. 2.Importarea de materiale contraceptive si punerea acestora la dispozitia populatiei. 3.Identificarea metodelor educationale adecvate nivelului cultural, cunostintelor, experientelor si atitudinii populatiei fata de metodele de planificare familiala, in sensul mutarii centrului de greutate de la avort spre contraceptia orala sau alte mijloace.

MORTALITATEA INFANTILA SI JUVENILA SI OCROTIREA SANATATII COPILULUI OBIECTIVE EDUCATIONALE: -masurarea mortalitatii infantile si juvenile cu indicatori obisnuiti; -identificarea principalelor caracteristici epidemiologice ale acestor fenomene; -aplicarea strategiei de interventie bazata pe notiunea de risc, in ocrotirea sanatatii copiilor. ************* Sanatatea mamei si a copilului reprezinta una din problemele prioritare de sanatate publica. Prioritatea protectiei materno-infantile rezulta din caracteristicile proprii acestor grupuri populationale: -reactivitate particulara: sunt grupurile cele mai expuse la boala, deces datorita reactivitatii scazute fata de agresivitatea factorilor de mediu si o receptivitate crescuta fata de boala; -o patologie specifica copilului, mai ales in primul an de viata datorita insuficientei maturizari a sistemului imunologic de aparare; -copilaria reprezinta perioada in care se formeaza comportamentele, obiceiurile care vor avea o influenta decisiva asupra sanatatii si longevitatii viitorului adult. Este perioada in care �raspunsul� la masurile de prevenire a morbiditatii este eficient. In concluzie, aceste grupuri populationale reprezinta grupele cele mai vulnerabile si au o mare importanta demografica si economico-sociala. Prin urmare determina nevoi specifice si necesita ingrijiri particulare si asistenta medicala preferentiala. ************* Mortalitatea infantila: este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an inregistrate in populatia de nascuti vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu. Reprezinta un indicator specific de masurare si descriere a starii de sanatate a copiilor si in acelasi timp este considerata ca un indice sintetic al starii de sanatate al unei populatii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicati o multitudine de factori, reflectind astfel actiunea concomitenta asupra sanatatii copilului 0-1 an, atit a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care tin de sistemul de servicii de sanatate.

Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop: -masurarea dimensiunii fenomenului; -descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile; -identificarea factorilor de risc si cauzali care se asociaza si explica mortalitatea infantila. Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie in vederea ameliorarii si controlului mortalitatii infantile. Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile poate fi reprezentata de: -datele de statistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele medicale constatatoare ale mortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii); -datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1 an); -anchetele medico-sociale special elaborate. Studiul mortalitatii infantile, la fel ca si in cazul celorlalte fenomene demografice, se poate realiza intr-o maniera transversala, de moment (un an calendaristic) sau intr-o maniera longitudinala (studiu pe o generatie). Metodele utilizate sunt de esenta epidemiologica si pot fi anchetele descriptive, analitice si operationale, de interventie. Anchetele epidemiologice descriptive permit evidentierea unor diferentieri ale mortalitatii infantile in functie de o serie de caracteristici personale, de timp si de loc. Ele raspund, deci, la intrebarile: -�la cine� apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in functie de virsta la deces a copilului, de sex, de mediu de rezistenta, de rang, de greutate la nastere, de cauza medicala a decesului, etc.); -�cind� apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului in timp); -�unde� apar decesele 0-1 an (descrierea distributiei geografice, teritoriale a fenomenului). Deci anchetele epidemiologice descriptive permit masurarea nivelului fenomenului, evaluarea tendintei, identificarea teritoriilor in care fenomenul inregistreaza o evolutie deosebita, determinarea frecventei factorilor cunoscuti ca fiind asociati unui risc crescut de deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice.

Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociatiilor epidemiologice intre factorii considerati (de risc) si decesul sub 1 an, ele raspunzind la intrebarile �cum�, �de ce� s-au produs decesele 0-1 an. Aceste anchete pot fi anchete de tip prospectiv (pe cohorta) sau anchete de tip retrospectiv (caz-control). In cazul mortalitatii infantile, ancheta analitica este de fapt o ancheta pe o generatie, deoarece atit in abordarea prospectiva cit si in cea retrospectiva, populatia luata in studiu este reprezentata de nascutii vii ai unui an calendaristic. Pe baza datelor obtinute din anchetele epidemiologice analitice se poate masura: 1.riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii unui factor de risc; 2.riscul de deces infantil la copiii expusi unui factor de risc fata de cei ce nu sunt expusi (riscul relativ); 3.cu cit este mai mare riscul de deces infantil la copiii expusi actiunii factorului de risc fata de cei neexpusi (riscul atribuibil); 4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu alte cuvinte cit i se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la generatia de nascuti vii studiata. Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii (programe) de interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile. Principalii indicatori utilizati in masurarea mortalitatii infantile (anexa IV-1) -Rata de mortalitate infantila; -Mortalitatea infantila pe grupe de virsta: -mortalitatea neonatala; -mortalitatea neonatala precoce; -mortalitatea postneonatala; -mortalitatea perinatala; -Mortalitatea infantila pe sexe; -Mortalitatea infantila pe cauze de deces; -Mortalitatile proportionale.

Factorii de risc ai mortalitatii infantile Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de risc. Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o viziune sistemica, clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru cercetare. Aceasta clasificare tine seama de integrarea biosistemului mama-copil in alte biosisteme: familia, populatia, mediul (fizic si social), fiecare nivel de integrare necesitind interventia unui sector social. 1.Biosistemul mama-copil: Factori endogeni: -care tin de mama: -virsta (sub 19 ani, peste 35 ani); -paritate; -avorturi in antecedente; -patologie generala si obstetricala; -accidente in timpul nasterii; -interventii obstetricale. -care tin de copil: -greutate mica la nastere; -sexul masculin; -rangul nou-nascutului; -virsta (primul trimestru); -handicapuri biologice (malnutritie, rahitism, anemie, malformatii, infectii in interferenta cu factori exogeni). Factori exogeni:

-intoxicatii; -accidente; -factori de mediu (inclusiv asistenta medicala). 2.Factorii care tin de familie: -starea civila a mamei (mama celibatara); -familie dezorganizata; -nivelul scazut de instructie; -venitul familiei; -conditii de locuit nesatisfacatoare; -familii cu domiciliul nestabil; -alcoolismul; -vagabondajul; -tinerele familii in primul an de la constituirea lor. 3.Factori demografici: -variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii; -planificarea familiala. Pentru Romania, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelatie a rangurilor intre mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a aratat o corelare destul de strinsa (r=0.54). 4.Factori economico-sociali si de mediu. CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE ALE MORTALITATII INFANTILE IN ROMANIA 1.Nivelul si evolutia mortalitatii infantile In functie de nivelul mortalitatii infantile, Romania se situeaza pe unul din ultimele locuri printre tarile europene.

Analiza regresiei ratei de mortalitate infantila in raport cu produsul national brut pe cap de locuitor si cu ponderea cheltuielilor pentru sanatate alocate din produsul national brut arata ca Romania are o situatie mai nefavorabila decit tarile cu nivel al produsului national brut pe cap de locuitor aproximativ egal cu al ei.

Mortalitatea infantila a inregistrat un ritm rapid de scadere dupa al doilea razboi mondial pina in 1965, cind ritmul de reducere s-a incetinit mult.

In 1990 valoarea ratei de mortalitate infantila a fost de 26,9� la nivelul tarii, cu oscilatii intre 15,9� si 46,5� la nivelul judetelor, iar in 1992 rata a scazut la 23,4%. Tendinta de scadere s-a mentinut, in 1998 mortalitatea infantila a atins nivelul de 20,5�. 2.Distributia in profil teritorial Mortalitatea infantila este mai mare in mediul rural ca urmare a particularitatilor caracteristice acestui mediu. Judetele cu probleme deosebite sunt: Ialomita, Botosani, Calarasi, Constanta.

3.Mortalitatea infantila 3.1.pe sexe: se inregistreaza o supramortalitate masculina. 3.2.pe grupe de virsta: se inregistreaza o structura specifica modelului tarilor in curs de dezvoltare, caracterizat prin riscuri mari de deces. Astfel, predomina mortalitatea postneonatala (aproximativ 70% din totalul deceselor infantile se produc dupa implinirea virstei de o luna). 4.Principalele cauze de deces infantil sunt: -bolile respiratorii; -cauze perinatale; -malformatii congenitale; -bolile infecto-parazitare; -bolile digestive; -accidentele. Decesele sub 1 an sunt favorizate de prematuritate, de malnutritie protein-calorica si de factori socio-economici si culturali. STRATEGII DE INTERVENTIE Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii trebuie sa tina cont de faptul ca modelele de mortalitate, de morbiditate si factorii care le conditioneaza sunt diferite in functie de virsta. Pornind de la acest principiu, in cazul grupei de virsta 0-1 an, principala problema de sanatate este reprezentata de mortalitatea postneonatala. Este necesar sa nu se confunde riscul de deces neonatal, care este evident mai mare decit cel postneonatal, cu rata mortalitatii postneonatale care este mai mare decit rata mortalitatii neonatale. Strategiile de interventie trebuie sa fie complementare, iar impactul maxim al actiunilor de control asupra mortalitatii infantile il vor avea cele care vizeaza perioada 1-11 luni. Influentarea nivelului mortalitatii postneonatale se poate realiza prin: o o o

dezvoltarea programelor de planificare familiala pentru a reduce numarul de copii nedoriti; ingrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea actiunii factorilor materni; ingrijiri pre si postnatale acordate cu prioritate copiilor intre 0-1 an cu risc crescut;

o o o o

promovarea alimentatiei naturale a sugarului; asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul normal si distrofic; urmarirea realizarii programului national de imunizari; dotarea corespunzatoare a sectiilor de terapie intensiva.

Deoarece mamele si copii reprezinta grupuri populationale �periclitate�, ele au nevoie de servicii medicale mai numeroase. Dintre metodele de interventie care permit utilizarea cit mai eficienta a resurselor disponibile, strategiile de interventie bazate pe notiunea de risc reprezinta tipul de strategii care si-au gasit rapid aplicabilitate in domeniul ocrotirii materno-infantile. METODA INGRIJIRILOR DE SANATATE MATERNO-INFANTILA FONDATA PE NOTIUNEA DE RISC Aceasta metoda reprezinta rezultatul eforturilor ce au fost facute pentru a pune la punct metode noi in vederea ameliorarii serviciilor de sanatate materno-infantile. Este o metoda de identificare a grupurilor (gravide, nou-nascuti) expuse la un risc inalt de boala/deces in vederea luarii de decizii privind alocarea resurselor disponibile. Principiul general (obiectivul principal): �a asigura pentru toti cele mai bune servicii, dar favorizind pe cei care au mai mult nevoie�. Asta inseamna ca este necesar de a asigura tuturor ingrijiri medicale esentiale, afectind insa cu prioritate resursele existente acelora care au mai mult nevoie. De fapt, aceasta metoda este o politica sociala si sanitara de interventie activa care se bazeaza pe date reale privind riscurile de boala (deces), costurile, resursele, eficacitatea diverselor masuri luate. Mai este denumita �strategia riscurilor inalte� deoarece metoda intervine rar in favoarea intregii populatii vulnerabile, ea fiind adresata grupurilor la risc care necesita ingrijiri particulare. In domeniul sanatatii materno-infantile, obiectivele generale ale metodei sunt: -punerea la punct a unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt supusi indivizii (mame, copii) si grupele de indivizi; -tinind cont de aceste riscuri si de resursele existente rezulta lansarea unei strategii locale de interventie; -verificarea eficacitatii (evaluarea) acestor strategii. Etapele metodei 1.Definirea efectului (efectelor) care necesita interventia (boala, deces, invaliditate, etc.).

Odata stabilit acest lucru este necesara: -masurarea si descrierea efectului (efectelor) si stabilirea prioritatilor. Pentru stabilirea prioritatilor trebuie sa tinem cont de o serie de criterii: -frecventa; -gravitate; -importanta pentru societate; -posibilitati de interventie (prevenire si tratament); -cost; -avantaje prevazute, etc. -stabilirea factorului de risc; exista 2 cai: -alegerea unui factor de risc asociat mai multor variabile epidemiologice; -intocmirea unei liste de factori de risc care se pare ca influenteaza sanatatea mamelor si copiilor. Pentru aceasta etapa sunt necesare informatii privind: -statistica demografica; -traditiile culturale si obiceiurile; -nivelul de cultura al populatiei; -igiena mediului; -servicii de sanatate. 2.Identificarea factorilor de risc care se realizeaza prin : masurarea caracteristicilor mamelor, copiilor, mediului, care sunt legate de deces sau prin utilizarea rezultatelor, concluziilor deja existente. Se retin factori de risc care au: -o prevalenta mare in populatie; -un risc atribuibil in populatie mare;

-pentru care exista mijloace de interventie. 3.Elaborarea unui sistem de notatie care va permite clasarea indivizilor (mamelor, copiilor) sau a grupurilor de indivizi in diferite categorii de risc, notele cele mai mari corespunzind riscului celui mai mare. Metoda cea mai simpla este atribuirea empirica pentru fiecare caracteristica a unui numar de puncte. O metoda mai precisa, dar care necesita studii preliminare, consta in a atribui puncte pentru fiecare factor de risc pe baza masurarii riscurilor reale in populatia vizata. Metoda cea mai precisa ar fi atribuirea de note in functie de combinarea factorului de risc care joaca un rol in aparitia efectului (analiza de varianta). Oricare ar fi metoda de notatie aleasa, este important de precizat ca orice notatie este utila numai in masura in care are o valoare predictiva mare si este valida. Deci se impune testarea validitatii sistemului de notatie si a predictiei. Sensibilitatea � va arata in ce masura indivizii retinuti ca expusi la risc dupa sistemul de notatie ales sunt intradevar expusi. Specificitatea � va arata in ce masura indivizii exclusi de la risc dupa sistemul de notatie ales sunt intradevar exclusi. Valoarea predictiva pozitiva � proportia deceselor in rindul subiectilor expusi la risc. Valoarea predictiva negativa � proportia supravietuitorilor in rindul nonexpusilor. Avantajele metodei: -obliga personalul medical la o investigare temeinica individuala prin sondarea mediului familial, anamneza, examen clinic, paraclinic; -selectioneaza cu un inalt grad de precizie subiectii la risc inalt care au cel mai mult nevoie de protectie si asistenta medicala diferentiata; -stabileste prevalenta factorului de risc in populatie si populatia la risc, care reprezinta informatii necesare planificarii resurselor de sanatate; -prin evaluare si reevaluare continua se pot determina tendintele factorilor de risc, baza de previziune a tendintei riscului pe care il induc; -reprezinta o banca de date pentru cercetari exhaustive longitudinal prospective pe termen lung;

-permite extinderea cercetarii si asupra mortalitatii 1-4 ani. Limitele metodei: -evaluarea riscului prin scor se realizeaza cu o pierdere de informatie medicala; -metoda implica o buna formare profesionala; -eficacitatea metodei depinde de interesul personalului; -aceasta metoda se preteaza a fi confundata cu o metoda statistica (prejudecatile personalului medical vis-�-vis de acest gen de abordare); -retinerile medicilor specialisti pentru aceasta metoda, care determina limitarea sa in sectorul serviciilor primare; -metoda implica un mare volum de munca pentru prelucrarea datelor. MORTALITATEA JUVENILA Mortalitatea primei copilarii (mortalitatea juvenila) reprezinta fenomenul deceselor inregistrate in subpopulatia copiilor in virsta de 1-4 ani. Este un indicator de evaluare a starii de sanatate nu numai la aceasta grupa de virsta ci si la intreaga populatie de copii, exprimind nivelul de educatie al parintilor si standardul de viata al familiilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor generale de ocrotire a copiilor. In comparatie cu celelalte tari europene, Romania are cea mai mare rata de mortalitate juvenila. Fenomenul a cunoscut o usoara tendinta de crestere de la 1,6� in 1980 la 2.0� in anul 1990. Din cele 2400 decese anuale la copii de 1-4 ani principala cauza o constituie bolile respiratorii, urmate de accidente, malformatii congenitale si boli infecto-parazitare. Aproximativ 40% din totalul deceselor juvenile se inregistreaza la copii de 1-2 ani, accidentele constituind una din cele mai importante cauze. Proportia crescuta a accidentelor se explica si prin lipsa de supraveghere la domiciliu a copiilor cu ambii parinti salariati. Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii copiilor 1-4 ani, grupa de virsta la care problema prioritara de sanatate este mortalitatea juvenila, o problema aparte constituind-o si dezvoltarea fizica si intelectuala mai ales la copiii institutionalizati, va trebui sa vizeze: -masuri de prevenire a imbolnavirilor prin afectiunile acute ale aparatului respirator;

-masuri educative pentru reducerea frecventei accidentelor si traumatismelor. POPULATIA VIRSTNICA OBIECTIVE EDUCATIONALE: -intelegerea importantei medico-sociale a populetiei virstnice; -descrierea unor fenomene demografice legate de imbatrinirea populatiei; -descrierea caracteristicilor medico-sociale ale populatiei virstnice; -descrierea impactului efectului de imbatrinire a populatiei. *********** Imbatrinirea populateiei este un fenomen ireversibil, comun tuturor tarilor. Acest fenomen a devenit perceptibil in Europa in anii 1960. Cresterea numarului absolut al populatiei virstnice si a ponderii ei in cadrul populatiei totale este consecinta: -scaderii natalitatii; -cresterii sperantei de viata ca urmare a scaderii mortalitatii infantile si a mortalitatii generale precum si a succeselor medicinii impotriva bolilor, in special a celor acute. Ritmul de crestere a numarului populatiei virstnice depaseste cu mult pe cel al cresterii numarului populatiei in general. In anii 1990 populatia in virsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din totalul populatiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile dezvoltate. Proiectiile demografice ONU pentru anul 2005 estimeaza ponderea virstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%. Grupa de virsta cu cel mai accelerat ritm de crestere numerica este de 80 ani si peste. Atentia deosebita acordata populatiei virstnice este motivata nu numai de ritmul de crestere numerica, ci si de faptul ca populatia virstnica: -este o populatie mare consumatoare de prestatii medicale; -este mai vulnerabila la diversele stressuri din mediul fizic si social. La acestea se mai adauga modificarile inregistrate in structura familiei, in sensul ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai putin de virstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru virstnici.

In literatura de specialitate nu exista inca un consens in ceea ce priveste limita de virsta de la care se socoteste o persoana ca fiind virstnica. Se folosesc 2 criterii: biologic si cronologic, ultimul fiind cel mai frecvent utilizat desi stabileste arbitrar o limita. Exista diferente intre tari. De exemplu, daca luam criteriul virsta la pensionare, la barbati, in Italia este de 60 ani, in Romania si Spania de 65 ani, Danemarca, Norvegia si Suedia de 67 ani. La femei, in Romania, Belgia virsta de pensionare este de 60 ani, 62 ani in Elvetia, 65 in Suedia. In anul 1964 OMS a recomandat ca limita de virsta de 60 ani. In anul 1985, Adunarea Generala ONU a recomandat urmatoarea clasificare a persoanelor in functie de virsta: -adulti 45-59 ani; -persoane virstnice 60-64 ani; -persoane batrine 65-90 ani; -persoane foarte batrine >90 ani. Astazi ONU recomanda virsta de 65 ani drept limita de la care se considera o persoana ca fiind virstnica. Metode de masurare a imbatrinirii populatiei 1.Determinarea ponderii populatiei virstnice din totalul populatiei. 2.Virsta medie a populatiei. 3.Raportul dintre numarul virstnicilor si numarul copiilor. 4.Indicele de dependenta care reprezinta raportul dintre numarul persoanelor inactive si numarul persoanelor de virsta activa. Caracteristici pentru Romania ale imbatrinirii populatiei Procesul de imbatrinire a populatiei a inceput in Romania cu 4-5 decenii mai tirziu decit in celelalte tari din vestul Europei, deoarece fenomenul demografic de tranzitie a inceput mai tirziu. In ultimele 6 decenii imbatrinirea populatiei Romaniei s-a accentuat, numarul virstnicilor aproape dublindu-se (15,4% in 1989 fata de 7,4% in 1930). In prognozele demografice elaborate pentru anul 2003, se estimeaza ca populatia de peste 65 ani va ajunge la aproape 3,2 milioane. Fenomenul de imbatrinire este mai accentuat la sexul feminin (17,2% femei fata de 13,5% barbati in 1989).

Distributia in profil teritorial a acestui fenomen nu este uniforma, zonele din Romania cu populatia cea mai imbatrinita fiind Banatul (16,4%), municipiul Bucuresti (16,1%) si Oltenia (15,7%). Starea de sanatate a populatiei virstnice In ultimele decenii, in aprecierea starii de sanatate a virstnicilor se insista tot mai mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea starii de sanatate � capacitatea intervievatului de a-si evalua starea functionala si determinarea raportului dependenta / independenta a perosanei virstnice in legatura cu activitatea vietii zilnice. Studiile intreprinse au aratat existenta fenomenului de supramorbiditate la virstnici, si anume existenta, in medie, a 2-3 afectiuni cronice pe persoana virstnica, dupa unele studii; dupa altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afectiuni pe persoana in virsta de 75 ani si peste. Problemele ridicate de diagnosticarea afectiunilor la aceasta populatie sunt: -tendinta de supradiagnostic, ceea ce determina un consum medical crescut; -serviciile medicale primare, care se bazeaza pe adresabilitatea persoanelor virstnice, subevalueaza morbiditatea; -serviciile medicale primare cunosc doar 50-60 % din problemele de sanatate ale virstnicilor, pentru ca acestea depind de gradul de adresabilitate si accesibilitate fizica (prezenta unor defecte sau incapacitati). Principalele cauze de imbolnavire a virstnicilor in tarile dezvoltate sunt: -caderi si fracturi consecutive; -osteoporoza; -tulburari de vedere; -tulburari de auz; -dementa senila; -probleme de incontinenta. Pentru Romania nu exista date concrete. Mortalitatea persoanelor virstnice

In primul rind, probabilitatea de deces creste pe masura ce se inainteaza in virsta, deci ea este mai mare la virstnici. In al 2-lea rind, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difera de la o grupa de virsta la alta. La populatia virstnica principalele cauze de deces difera de cele intilnite la alte grupe de virsta, precum si de cele care definesc modelul mortalitatii populatiei generale. A.In Romania, principalele cauze de deces in populatia generala sunt: -bolile aparatului C-V; -tumori; -bolile aparatului respirator. B.La populatia virstnica, principalele cauze de deces sunt: -bolile cerebro-vasculare; -bolile circulatiei pulmonare; -cardiopatiile ischemice; -HTA; -bronsita cronica. CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA 1.Consecinte demografice: -cresterea numarului persoanelor virstnice; -cresterea numarului faniliilor fara copii si a celor alcatuite din persoane virstnice. 2.Consecinte medicale: -polimorbiditate (mai multe boli la aceeasi perosana); -cresterea foarte mare a consumului medical. Conform datelor OMS, dintre subiectii tineri, doar 10% au o afectiune, in timp ce la virstnici doar 2% sunt sanatosi. 3.Consecintele sociale decurg din:

-pierderea autonomiei persoanelor virstnice; -aparitia incapacitatii functionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale adecvate. PROBLEMATICA PERSOANELOR VIRSTNICE IN TARILE DEZVOLTATE 1.Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor virstnice Virstnicii, ca parte integranta a intregii populatii, au dreptul la servicii de sanatate corespunzatoare. Dar serviciile pentru virstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile medicale pentru virstnici sunt foarte costisitoare iar resursele lor financiare sunt reduse. Se insista pe pastrarea cit mai indelungata a virstnicilor in familia proprie. In concluzie, virstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa ramina cit mai mult in familiile proprii. Strategii 1.Retea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu. 2.Realizarea unor programe de screening pentru identificarea virstnicilor care pot sa ramina acasa, integrati in familiile lor si a celor care trebuie ingrijiti in institutii speciale. 3.Imaginarea unor facilitati comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in ingrijire un virstnic cu probleme sociale. 4.Organizarea de centre de ingrijire de zi. 5.Organizarea de centre de ingrijire de noapte. 6.Organizarea de institutii de ingrijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala si sociala persoanelor virstnice cu afectiuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de vest, 20% din virstnici sunt internati in acest tip de unitati, restul sunt ingrijiti in familie sau la propriul lor domiciliu. 7.Organizarea de unitati de ingrijire terminala. 8.Organizarea de servicii de stomatologie specifice virstnicilor. 2.Institutiile sociale pentru virstnici Au aparut ca urmare a modificarilor functiei traditionale a familiei si a solidaritatii umane fata de virstnicii cu probleme.

Sarcinile institutiilor sociale 1.Ingrijirile oferite trebuie sa fie �intrerupte�, in sensul ca aceste ingrijiri trebuie acordate sub aspectul procurarii hranei, asigurarii ajutorului menajer, a ajutorului in autoingrijirea proprie. 2.Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligatia acestora de a ingriji un virstnic la domiciliu. 3.Ingrijiri de tip �nursing� � de cadre cu pregatire medie ce se deplaseaza la domiciliul virstnicilor asigurind asistenta medicala si sociala. 4.Integrarea virstnicilor in viata comunitatii. Sanatatea virstnicului este legata direct de bunastarea sociala si de modul in care este integrat in comunitatea in care traieste. Integrarea virstnicului se poate realiza pe mai multe cai: -incurajarea virstnicului de a ramine in propria locuinta; -sprijinirea structurii de viata traditionala a comunitatilor; -stimularea implicarii virstnicului in diverse activitati culturale comunitare. Programe specifice de prevenire a imbolnavirilor si de mentinere a unei stari de sanatate corespunzatoare, prin prelungirea cit mai mult posibil a independentei si capacitatii de autoingrijire Scopuri: 1.Stimularea capacitatii virstnicilor de a se adapta la noile situatii. 2.Dezvoltarea de programe educationale, sanitare, preventive, in special pentru problemele de sanatate ale virstnicului: prevenirea caderilor, accidentelor, depistarea precoce si tratamentul tulburarilor de vaz si aur. Pentru cointeresarea medicilor in astfel de programe s-a propus instituirea unor stimulente financiare si formarea unui personal auxiliar care sa se ocupe in special de virstnici. O atentie deosebita trebuie acordata problemelor financiare ale virstnicului deoarece resursele lui materiale sunt reduse, in schimb el are nevoie de multe ingrijiri medicale care sunt foarte costisitoare. Se impune necesitatea de a lua masuri pentru sustinerea financiara a virstnicilor prin asigurarea unui venit minim si preluarea de catre un tert (stat, sistemul de asigurari sociale, societati de caritate) a costului ridicat al ingrijirilor medicale acordate virstnicilor.

Virstnicul trebuie sa fie considerat ca o resursa umana si nu numai ca un consumator. Prin pregatirea sa, prin experienta sa de viata, virstnicul poate fi antrenat in diverse actiuni de educatie sanitara, in realizarea unor programe de actiuni umanitare (lupta impotriva drogurilor, munca cu handicapati, actiuni de ajutorare a copiilor in cadrul unor asociatii precum Crucea Rosie, UNICEF), in programe culturale. Pe plan international, se pune problema organizarii unor orase, �cartiere� si tipuri de locuinte specifice pentru virstnici. S-a pornit de la observarea faptului ca virstnicul necesita un stil de viata compact: serviciile medicale, serviciile sociale si locuinta trebuie sa se afle la distanta minima intre ele pentru a facilita deplasarea. Locuintele trebuie sa fie adecvate tinind cont de faptul ca abilitatea functionala a virstnicului este scazuta si de faptul ca ei au o serie de handicapuri care limiteaza deplasarea. O alta problema care exista este problema pregatirii medicilor si cadrelor medii auxiliare in domeniul gerontologiei si al geriatriei. Desi pe plan mondial gerontologia si geriatria sunt recunoscute ca specialitati, ele sunt foarte putin reprezentate in specialitatea medicilor si a cadrelor auxiliare. In programa facultatilor de medicina, doar 16% din problematica virstnicilor este abordata. Gerontologia si geriatria beneficiaza de cele mai putine programe subventionate de stat. Programele in domeniul gerontologiei si geriatriei ar trebui sa includa obiective legate de problemele specifice virstnicului si de ingrijirile virstnicului la domiciliu. Aceste obiective ar trebui incluse si in programa de pregatire a medicilor si a cadrelor auxiliare. De asemenea, ar trebui avuta in vedere si o pregatire a intregii populatii si a persoanelor aflate inaintea retragerii din activitate pentru a le pregati psihic pentru momentul pensionarii � o persoana ajunsa la pensie se degradeaza rapid pentru ca se considera inutil si o povara.

Capitolul V SANATATE PENTRU TOTI SI INGRIJIRILE DE SANATATE PRIMARE OBIECTIVE EDUCATIONALE: -descrierea componentelor ingrijirilor de sanatate primare; -descrierea obiectivelor strategiei europene �Sanatate pentru toti pina in anul 2000�. ************ OMS este o organizatie specializata, infiintata in perioada 1947-1949 prin aderarea statelor membre ale ONU. Conform statutului OMS, admiterea unui stat se face la cererea si cu acordul celorlalte parti. Apartenenta la OMS nu este conditionata de apartenenta la ONU. Hotaririle OMS au caracter de recomandare, deci nu este o organizatie suprastatala care sa ia masuri, sa controleze, etc. Sprijina statele membre in scopul promovarii sanatatii prin dobindirea cunostintelor si practicilor medicale. Intr-un fel, este un organism international ce apara in mod obiectiv interesele celor 3 principali actori dintr-un sistem sanitar: 1.producatorii de servicii de sanatate; 2.consumatorul (utilizatorul) acestor servicii; 3.administratia de sanatate:

-tertul platitor;

-organizatiile pentru mediere intre 1 si 2. Intre 1, 2 si 3 apar conflicte de interese a caror rezolvare nu se poate face mereu in mod obiectiv. De fapt, toate fenomenele economice au o evolutie oscilatorie. De exemplu, in Germania (fosta RDG) existau centre in fiecare localitate si raion, si bolnavilor li se dadea tratament gratuit. Actualmente aceste centre au fost desfiintate. Toate sistemele sociale creeaza grupe sociale avantajate si dezavantajate. Pentru echilibrarea balantei cerere-oferta se fac 3 demersuri:

-stabilirea prioritatilor; -evaluarea serviciilor si a activitatilor; -planificarea. Sistemul ocrotirii sanatatii nu se poate dezvolta in dizarmonie cu sistemul socialeconomic. STRATEGIA SANATATII PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000 Istoric 1977 � Adunarea generala OMS a stabilit ca in perioada urmatoare scopul principal pina in anul 2000 este ca toti oamenii lumii sa aiba o stare de sanatate care sa le permita sa beneficieze de o viata productiva din punct de vedere social si economic. 1978 � Consfatuirea de la Alma-Ata. S-au formulat un numar de ipoteze pentru sanatate. 1981 � Adunarea generala OMS. Strategia �Sanatatii pentru toti� pentru fiecare din cele 6 regiuni (Romania este inclusa in regiunea Europa). Socializarea starii de sanatate (Canada): comunitatea te obliga sa platesti pentru asigurari de sanatate. 1984 � Fiecare regiune si-a stabilit un numar de obiective: 38 de obiective pentru Europa. 1991 � Lisabona, s-au revizuit obiectivele. In anul 1975, Directorul general al OMS, Dr.Halfdan Mahler, care, cu un an inaite subliniase ca �starea de sanatate a populatiei influenteaza dezvoltarea economica si este influentata la rindul ei de catre aceasta, este in sine un element de conditionare a dezvoltarii�, a lansat conceptul �Sanatatea pentru toti pina in anul 2000�, propunind: �O actiune urgenta pentru a realiza in cei 25 ani ai unei generatii, ceea ce nu s-a realizat deloc pina acum�. In acelasi an, dupa publicarea cartii �Solutii alternative in satisfacerea nevoilor de sanatate de baza� (Djukonovic si Mach, 1975), s-a adoptat prima rezolutie referitoare la ingrijirile primare de sanatate, ele reprezentind o strategie pentru atingerea obiectivului sanatatii pentru toti pina in anul 2000. Diferitele activitati desfasurate in aceasta directie au culminat cu organizarea unei intilniri internationale de catre UNICEF si OMS la Alma-Ata, in 12 sept. 1978, la care au participat reprezentanti a134 guverne si 67 organizatii internationale. Documentul fundamental al conferintei a fost Declaratia de la Alma-Ata.

DECLARATIA DE LA ALMA-ATA Conferinta internationala asupra ingrijirilor primare de sanatate, tinuta la Alma-Ata la 12sept.1978, exprima necesitatea unei actiuni urgente din partea tuturor guvernelor, a tuturor lucratorilor din domeniul sanitar si al dezvoltarii si a comunitatii mondiale pentru promovarea sanatatii tuturor popoarelor lumii; face urmatoarea declaratie: I Conferinta afirma ca sanatatea, care este o stare de completa bunastare fizica, mentala si sociala si nu numai absenta bolii sau infirmitatii, este un drept fundamental al omului si ca atingerea celui mai inalt nivel posibil al sanatatii este unul dintre cele mai importante obiective sociale pe plan mondial, a carui realizare necesita actiunea mai multor sectoare economice si sociale in afara sectorului sanitar. II Inegalitatile flagrante existente in starea de sanatate a populatiei din tarile dezvoltate si in curs de dezvoltare precum si din cadrul aceleiasi tari sunt inacceptabile din punct de vedere politic, social si economic, si deci reprezinta o grija comuna pentru toate tarile. III Dezvoltarea economica si sociala bazata pe noua ordine economica internationala, are o importanta esentiala in atingerea pe deplin a sanatatii pentruotit si in reducerea prapastiei fata de starea de sanatate din tarile dezvoltate. Promovarea si protejarea sanatatii populatiei este esentiala pentru dezvoltare economica si sociala sustinuta si contribuie la o mai buna calitate a vietii si a pacii mondiale. IV Oamenii au dreptul si datoria sa participe atit individual cit si colectiv la planificarea si implementarea ingrijirilor de sanatate. V Guvernul poarta responsabilitatea sanatatii poporului, care poate fi implinita numai prin pastrarea unei stari de sanatate adecvata si prin masuri sociale. Un obiectiv social principal al guvernelor, organizatiilor internationale si al intregii comunitati mondiale in viitoarele decenii ar fi atingerea de catre toti oamenii lumii, pina in anul 2000, a unui nivel al sanatatii care sa le permita sa duca o viata productiva din punct de vedere social si economic. Ingrijirile primare de sanatate reprezinta cheia atingerii acestui obiectiv, ca parte a dezvoltarii, in spiritul dreptatii sociale. VI

Ingrijirile primare de sanatate sunt ingrijiri sanitare esentiale bazate pe metode si tehnologii practice, pertinente din punct de vedere stiintific si acceptabile din punct de vedere social, facute sa fie accesibile in mod universal indivizilor si familiilor din comunitate, prin totala lor participare si, la un cost pe care comunitatea si tara poate sa isi permita sa il mentina in fiecare stadiu al dezvoltarii lor in spiritul increderii in sine si al autodeterminarii. Formeaza o parte integranta a sistemului de sanatate al tarii, pentru care reprezinta atit functia centrala cit si problema principala, dar si a dezvoltarii globale sociale si economice a comunitatii. Reprezinta primul nivel al contactului dintre indivizi, familie si comunitate cu sistemul de sanatate national, incercind sa apropie pe cit mai mult posibil, activitatea din domeniul sanatatii de mediul de viata si de munca al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de ingrijire a sanatatii. VII Ingrijirile de sanatate primare: 1.reflecta si rezulta din conditiile economice si din caracteristicile socio-culturale si politice ale tarii si comunitatilor sale si se bazeaza pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de cercetare sociala, biomedicala si sanitara si pe experienta din domeniul sanatatii publice; 2.cuprind principalele probleme legate de sanatate in cadrul comunitatii, furnizind servicii de promovare, preventive, curative si de recuperare corespunzatoare; 3.include cel putin: educatia privind problemele de sanatate predominante si metodele de prevenire si control a lor; promovarea unei alimentatii corecte; asigurarea cu apa potabila printr-o cantitate adecvata si o sanitatie de baza; ingrijirile acordate mamei si copilului, inclusiv planning familial; imunizarea impotriva bolilor infectioase majore; prevenirea si controlul bolilor endemice cu caracter zonal; tratamentul adecvat pentru bolile curente si vatamari; asigurarea cu medicamente esentiale; 4.implica, in afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta si aspecte ale dezvoltarii nationale si comunitare, in special agricultura, zootehnia, industria, educatia, constructiile de locuit, lucrarile publice, comunitatile si alte sectoare si cer un efort coordonat din partea tuturor acestor sectoare; 5.cer si promoveaza din partea indivizilor si a comunitatii, o autodeterminare si participare la planificarea, organizarea, conducerea si controlul ingrijirilor de sanatate primare, utilizind la maximum resursele locale nationale, precum si alte resurse disponibile; in acest scop dezvolta printr-o educatie corespunzatoare capacitatea de participare a comunitatilor; 6.ar trebui sa fie sustinute de sisteme de referinta integrate, functionale, ducind la o imbunatatire progresiva a unor ingrijiri de sanatate cit mai cuprinzatoare, dind prioritate celor ce au cea mai mare nevoie;

7.se bazeaza la nivel local si de referinta pe lucratorii sanitari, inclusiv medici, infirmiere, moase, personal auxiliar, dar este nevoie si de practicieni traditionali, pregatiti in mod adecvat din punct de vedere tehnic si social pentru a lucra in echipa si pentru a raspunde nevoilor de sanatate exprimate de catre comunitate. VIII Toate guvernele ar trebui sa formuleze politici nationale, strategii si planuri de actiune pentru a organiza si sustine ingrijirile de sanatate primare ca parte a unui sistem national de sanatate cuprinzator si in coordonare cu alte sectoare. In acest scop, este necesar sa se manifeste dorinta politica de mobilizare a resurselor tarii si de folosire rationala a resurselor externe disponibile. IX Toate tarile ar trebui sa coopereze in spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura ingrijirile de sanatate primare pentru toti oamenii, deoarece obtinerea starii de sanatate de catre oamenii dintr-o tara priveste in mod direct si este benefica pentru orice tara. In acest context, raportul OMS / UNICEF asupra ingrijirilor primare de sanatate constituie o baza sociala pentru functionarea si dezvoltarea in continuare a ingrijirilor primare de sanatate in lume. X Pina in anul 2000 se poate obtine un nivel acceptabil al sanatatii pentru toti oamenii printr-o utilizare mai completa si mai buna a resurselor mondiale, din care o parte considerabila este cheltuita acum cu armamentul si conflicte militare. O politica reala de independenta, pace, destindere si dezarmare ar trebui sa elibereze resursele suplimentare, care ar putea fi destinate unor scopuri pasnice si in special accelerarii dezvoltarii sociale si economice, din care ingrijirile primare de sanatate reprezinta o parte esentiala, trebuind sa li se repartizeze un volum corespunzator. Rezultatul acestei intilniri l-a constituit, de asemenea, formularea a 22 recomandari care se bazau pe definirea ingrijirilor primare de sanatate din declaratia conferintei. Sursele care au condus la definirea ingrijirilor primare de sanatate au fost: -modificarea teoriilor asupra dezvoltarii, care au condus la realizarea unor legaturi intre sanatate si alte sectoare, subliniind necesitatea echitatii accesului si furnizarii serviciilor de sanatate; -problemele ridicate de cresterea numarului populatiei, care au sustinut necesitatea dezvoltarii serviciilor destinate mamei si copilului; -noua abordare tehnologica a bolilor si a serviciilor medicale care nu ia suficient in considerare aspectele sociale, economice si politice ale vietii;

-succesele inregistrate in domeniul sanitar in unele tari, in special China, ca urmare a implicarii comunitatii in actiunile medicale. Din aceste surse a evoluat definitia ingrijirilor primare de sanatate, concept politic mult mai cuprinzator decit descrierile anterioare ale ingrijirilor primare de sanatate, sustinind serviciile de prim contact in cadrul a 5 principii de baza: 1.Distributia echitabila: tarile ar trebui sa gaseasca cai de a permite tuturor accesul la servicii. 2.Implicarea comunitatii: implicarea indivizilor in promovarea propriei lor ingrijiri este esentiala pentru viitoarea bunastare a comunitatii. 3.Concentrarea asupra activitatii de prevenire: dobindirea unor cunostinte prin educatie pentru sanatate si / sau mobilizarea comunitatii pentru imunizare si rolul comunitatii in luarea deciziilor legate de alocarea resurselor spre prioritatile sanitare. Deoarece prevenirea este vitala pentru rezolvarea problemelor comunitatii pe termen lung dar nu este intotdeauna raspunsul la probleme individuale, serviciile preventive trebuie sa existe impreuna cu cele curative. 4.Tehnologie corespunzatoare: ea trebuie sa fie acceptata, eficienta din punct de vedere al costului, ieftina si disponibila pe plan local. 5.Abordarea multisectoriala: starea de sanatate este influentata atit pozitiv cit si negativ de o serie de factori cum sunt: conditiile de locuit, tranportul, productia de alimente, irigatiile si rezerva de apa. Toate acestea tin de diferite sectoare guvernamentale, dar toate pot afecta bunastarea globala a comunitatii. In cadrul acestor principii, componentele de baza ale ingrijirilor primare de sanatate sunt: 1.Educatia referitoare la problemele de sanatate, prevenirea si controlul lor. 2.Promovarea unei alimentatii corecte. 3.Asigurarea cu apa potabila in cantitate adecvata si o sanitatie de baza. 4.Ingrijirea mamei si a copilului, inclusiv planing familial. 5.Imunizarea impotriva bolilor infectioase majore. 6.Prevenirea si controlul bolilor endemice, cu caracter zonal. 7.Tratamentul adecvat al bolilor curente si vatamarilor. 8.Asigurarea cu medicamente esentiale.

Furnizarea acestor servicii de catre lucratorii auxiliari din domeniul sanitar, cu nivel de pregatire diferit si integrarea practicienilor traditionali in serviciile de sanatate reprezinta o problema de baza a ingrijirilor primare de sanatate. STRATEGIA �SANATATE PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000� PENTRU REGIUNEA EUROPEI Strategia europeana pentru realizarea sanatatii pentru toti a fost aprobata de reprezentantii statelor membre ale regiunii cu ocazia celei de-a 13-a sesiuni a Comitetului Regional ce a avut loc la Fez in 1980. 2 elemente de baza au definit cadrul acestei strategii: 1.Nivelul sanatatii populatiei europene mai scazut decit ar fi trebuit, tinind cont de resursele financiare destinate serviciului sanitar si de dezvoltare a unor noi medicamente si tehnologii medicale din ultimii 30 ani. 2.Existenta de inechitati in domeniul sanitar, in ciuda unui nivel general inalt de dezvoltare in regiune, precum si a nivelului stiintific, economic si educational al celor mai multe tari. Strategia regionala a delimitat 4 mari domenii de activitate: -modul de viata si sanatatea; -factorii de risc ce afecteaza sanatatea si mediul; -reorientarea sistemului de ingrijiri sanitare; -factorii de sustinere politici, manageriali, tehnologici, umani si de cercetare, necesari realizarii schimbarilor in primele 3 domenii. Obiectivele regionale sunt destinate sa ajute statele membre sa-si stabileasca in cadrul politicii nationale propriile obiective, obiective care sa reflecte nevoi specifice, prioritati si valori. In acest spirit, obiectivele strategiei europene urmaresc: -sa propuna imbunatatiri in starea de sanatate a oamenilor, pentru a realiza snatatea pentru toti pina in anul 2000; -sa indice momentul in care este nevoie de actiune, extinderea efortului colectiv corect si directiile spre care trebuie orientat; -sa furnizeze un instrument pentru tari si pentru regiune pentru a controla progresul spre obiectiv si pentru revizuirea cursului actiunii acolo unde este necesar.

Obiectivele stabilesc un minim de progres pe care tarile europene trebuie sa-l faca in domeniul ameliorarii sanatatii si a problemelor legate de sanatate pina in anul 2000. Pentru a face posibile controlul si evaluarea progresului inregistrat de catre fiecare stat membru si de intreaga regiune, s-a stabilit un set de indicatori care vor fi folositi de fiecare tara la raportarea din 2 in 2 ani, catre OMS a progreselor facute. S-a elaborat si un plan de actiune, cuprinzind etapele majore prin care trebuie sa treaca statele membre si OMS pentru a realiza aceste schimbari. Principiile strategiei europene ale sanatatii pentru toti. 1.Sanatatea pentru toti implica echitate. Aceasta inseamna ca trebuie reduse pe cit posibil inechitatile ce apar in domeniul sanatatii intre tari si in cadrul aceleiasi tari. 2.Telul este de a da oamenilor un sens pozitiv al sanatatii astfel incit ei sa-si poata folosi la maximum capacitatile lor fizice, mentale si emotionale. Accentul principal ar trebui sa se puna pe promovarea sanatatii si pe prevenirea bolilor. 3.Sanatatea pentru toti va fi realizata de catre oameni. O comunitate bine informata, bine motivata si care participa in mod activ, reprezinta un element cheie in atingerea obiectivului comun. 4.Sanatatea pentru toti necesita o actiune coordonata din partea tuturor sectoarelor implicate. Autoritatile sanitare pot rezolva numai o parte din probleme, cooperarea multisectoriala reprezinta singurul mod de asigurare a premizelor pentru starea de sanatate, prin promovarea unor politici sanitare si reducerea riscurilor ce apar in mediile fizic, economic si social. 5.Sistemul de sanatate trebuie sa-si concentreze atentia asupra ingrijirilor primare de sanatate acoperind nevoile de sanatate de baza ale fiecarei comunitati, furnizind servicii la locul de munca si de viata al oamenilor, accesibile pentru toti si bazate pe o deplina participare a comunitatii. 6.Problemele legate de sanatate depasesc frontierele nationale. Poluarea si comertul cu produse daunatoare sanatatii reprezinta exemple de probleme a caror solutionare necesita o cooperare internationala. OBIECTIVELE STRATEGIEI EUROPENE �SANATATE PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000� I.Starea de sanatate 1.Pina in anul 2000, diferentele actuale in starea de sanatate care exista intre tari, intre grupurile din cadrul aceleiasi tari, vor trebui sa fie reduse cu cel putin 25% prin imbunatatirea nivelului starii de sanatate a natiunilor si grupurilor dezavantajate.

2.Pina in anul 2000, oamenii ar trebui sa aiba conditii minime pentru a-si dezvolta si folosi propriul potential sanitar cu scopul de a duce o viata satisfacatoare si implinita din punct de vedere social si economic. 3.Pina in anul 2000, persoanele cu handicap ar trebui sa aiba conditii fizice, sociale si economice care sa le permita sa duca cel putin o viata implinita din punct de vedere social si economic si creativa din punct de vedere mental. 4.Pina in anul 2000, numarul mediu de ani pe care oamenii il traiesc fara sa contacteze o boala majora sau un handicap sa creasca cu cel putin 10%. 5.Pina in anul 2000, ar trebui sa nu mai existe pojar, poliomielita, tetanos neonatal, rubeola congenitala, difterie, sifilis congenital sau malarie in regiune. 6.Pina in anul 2000, speranta de viata la nastere in regiune trebuie sa fie de cel putin 75 ani. 7.Pina in anul 2000, mortalitatea infantila in regiune ar trebui sa fie mai putin de 20 pentru 1000 nascuti vii. 8.Pina in anul 2000, mortalitatea materna in regiune ar trebui sa fie mai mica de 15 la 100000 nascuti vii. 9.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata unor boli ale sistemului circulator, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa se reduca cu cel putin 15%. 10.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata cancerului, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa fie redusa cu cel putin 15%. 11.Pina in anul 2000, decesele datorate accidentelor in regiune ar trebui reduse cu cel putin 25% printr-un efort intens de reducere a accidentelor prin traficul rutier si a accidentelor de munca si din gospodarie. 12.Pina in anul 2000, tendinta actuala de crestere a numarului de sinucideri si a tentativelor de suicid trebuie eliminata. II.Stilul de viata 13.Pina in anul 1990, politicile nationale din cadrul tarilor membre trebuie sa asigure mecanismele legislativ, administrativ si economic sa furnizeze un suport intersectorial larg si resurse pentru promovarea unui mod de viata sanatos si sa asigure participarea oamenilor la toate nivelele la care se elaboreaza asemenea politici. 14.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba programe speciale care sa intareasca rolul major jucat de familie si alte grupuri sociale in dezvoltarea si sustinerea unui mod de viata sanatos.

15.Pina in anul 1990, programele educationale din toate statele membre ar trebui sa intareasca cunoasterea, motivatia si indeminarea oamenilor in obtinerea starii de sanatate. 16.Pina in anul 1990, in toate statele membre ar trebui sa se inregistreze o crestere semnificativa a comportamentului sanitar pozitiv, asa cum este o nutritie echilibrata, lipsa fumatului, activitatea fizica corespunzatoare si evitarea stressului. 17.Pina in anul 1995, in toate statele membre ar trebui sa fie reduceri semnificative ale comportamentului daunator sanatatii, asa cum este: abuzul de alcool si produse farmaceutice, folosirea medicamentelor ilicite, substantelor chimice periculoase si comportamentului social violent. III.Mediul 18.Pina in anul 1990, statele membre ar trebui sa aiba politici multisectoriale care sa protejeze in mod efectiv mediul uman de factorii imprevizibili ce actioneaza asupra sanatatii, care sa asigure constientizarea comunitatii si implicarea acesteia si sa sustina in mod efectiv eforturile internationale de reducere a factorilor imprevizibili ce afecteaza mai mult de o singura tara. 19.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba echipament adecvat pentru controlarea, evaluarea factorilor de mediu imprevizibili care reprezinta o amenintare la adresa sanatatii umane, incluzind substantele potential toxice din punct de vedere chimic, radiatiile, bunurile de consum daunatoare si agentii biologici. 20.Pina in anul 1990, toti oamenii din regiune ar trebui sa aiba rezerva adecvata de apa potabila si pina in 1995 popuarea riurilor, lacurilor si marilor ar trebui sa nu mai prezinte o amenintare la adresa sanatatii umane. 21.Pina in anul 1995, toti oamenii din regiune ar trebui sa fie aparati in mod efectiv impotriva factorilor de risc ce provin din poluarea atmosferica. 22.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa reduca in mod semnificativ factorii de risc ce provin din contaminarea hranei si sa aiba implementate masuri in scopul protejarii consumatorilor de aditivele daunatoare. 23.Pina in anul 1995, toate statele membre ar trebui sa fi eliminat toti factorii de risc majori cunoscuti ce pot fi asociati cu reziduurile nocive ce pot dauna societatii. 24.Pina in anul 2000, toti oamenii din regiune ar trebui sa aiba posibilitatea sa locuiasca in case si asezari care sa constituie un mediu de viata sanatos si lipsit de factori de risc. 25.Pina in anul 1995, toti oamenii din regiune ar trebui sa fie protejati in mod efectiv impotriva accidentelor de munca.

26.Pina in anul 1990, toate statele membre, printr-o reprezentare comunitara efectiva, ar trebui sa-si dezvolte sisteme de ingrijiri medicale bazate pe ingrijiri primare si sustinute de catre ingrijirile secundare si tertiare, asa cum s-a subliniat la Conferinta de la Alma-Ata. 27.Pina in anul 1990, in toate statele membre infrastructurile sistemelor de prestare a serviciilor ar trebui organizate astfel incit sa fie distribuite potrivit nevoilor, iar serviciile sa asigure o accesibilitate fizica si economica si o accesibilitate culturala pentru populatie. 28.Pina in anul 1990, sistemul de ingrijiri primare din toate statele membre ar trebui sa furnizeze o gama larga de servicii de promovare a sanatatii, curative, de recuperare si de sustinere pentru a acoperi nevoile sanitare de baza ale populatiei si pentru a acorda o atentie speciala indivizilor si grupurilor supusi unor factori de risc, vulnerabile si subservite. 29.Pina in anul 1990, in toate statele membre, sistemele de ingrijiri de sanatate ar trebui sa fie bazate pe cooperare si pe lucrul in echipa intre personalul sanitar, indivizi, familie si grupurile comunitare. 30.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba mecanisme prin care serviciile furnizate de catre sectoarele legate de sanatate sa fie coordonate la nivel comunitar in cadrul sistemului de ingrijiri primare. 31.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa construiasca mecanisme efective in scopul asigurarii calitatii ingrijirilor acordate pacientilor in cadrul sistemelor de sanatate. IV.Cercetare 32.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa formuleze o strategie de cercetare in scopul stimularii investitiilor care imbunatatesc aplicarea si dezvoltarea cunostintelor necesare pentru sustinerea strategiilor nationale �Sanatatea pentru toti�. V.Sustinerea dezvoltarii sanatatii 33.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa asigure ca politicile si strategiile lor sanitare sa fie coordonate cu principiile strategiei �Sanatatea pentru toti� si ca legislatiile, regulamentele nationale sa faca implementarea lor efectiva in sectoarele societatii. 34.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba procesul managerial pentru dezvoltarea sanatatii orientat spre atingerea �Sanatatii pentru toti�, implicind in mod activ comunitatile si toate sectoarele relevante pentru sanatate si in concordanta cu acestea sa asigure alocarea preferentiala a resurselor catre prioritatile dezvoltarii sanatatii.

35.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba sisteme informationale in domeniul sanitar capabile sa sustina strategiile lor nationale pentru �Sanatatea pentru toti�. 36.Inainte de 1990, in toate statele membre planificarea, pregatirea si formarea personalului sanitar ar trebui sa fie in concordanta cu politica �Sanatatii pentru toti� cu o atentie speciala acordata ingrijirilor primare. 37.Pina in anul 1990, in toate statele membre procesul de pregatire ar trebui sa furnizeze personal pentru sectoarele legate de sanatate care sa aiba informatii adecvate asupra �Sanatatii pentru toti� si asupra aplicarii sale practice in propriile lor sectoare. 38.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa stabileasca un mecanism formal pentru evaluarea sistematica a folosirii corespunzatoare a tehnologiilor medicale, a efectivitatii, a eficientei, sigurantei, acceptabilitatii precum si pentru reflectarea politicilor sanitare nationale si restrictiilor economice.