Sp Wni Bertaqwa Tyme Cakap Bb 1 (sp Wni Bertaqwa Tyme Cakap (bb 1))

CONTOH MODEL BB-1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir/umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat tempat tinggal

: : : : : :

Indra Jaya Rajagukguk, SH Pamingke 22 Februari 1979 / 29 tahun; Laki-laki/Perempuan*) Kristen Pengacara Sarijadi Flat Q / I No. 4 RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi Kota Bandung

Dengan ini menyatakan, bahwa saya : 1.

Warga Negara Republik Indonesia, umur 29 ( Dua puluh sembilan) tahun;

2.

bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yaitu taat menjalankan kewajiban agama;

3.

cakap berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009. Bandung, 4 Agustus 2008 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,-

( Indra Jaya Rajagukguk, SH )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.