Sospecha Sindrome Aortico Agudo

Sospecha de Síndrome Aórtico Agudo Criterios de Derivación al Hospital Víctor Glenn Ray López SERVICIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR HOSPITAL VIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA 28 Febrero 2009

Síndrome Aórtico Agudo El Síndrome Aórtico Agudo (SAA) es un proceso agudo de la pared aórtica que cursa con un debilitamiento de la capa media y que condiciona un riesgo de ruptura aórtica. Su incidencia de 20 casos por millón de habitantes. CLASIFICACIÓN 1.- Disección de aorta………………80% 2.- Hematoma intra-mural………...15% 3.- Ulcera penetrante………………..5%

Síndrome Aórtico Agudo

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta Representa la forma más frecuente y más grave del SAA con una mortalidad que supera el 70 % en las primeras semanas. Para mejorar el pronóstico de estos pacientes es fundamental tener una sospecha clínica alta de la presencia de síntomas o signos clínicos, sobre todo en pacientes hipertensos, con Síndrome de Marfan, o aneurismas.

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta 1.- La aorta ascendente se afecta en el 68% 2.- La aorta descendente se afecta en el 32% 3.- Afecta sobre todo a hombres (70%) 4.- Afecta a pacientes en la edad media de la vida 5.- El 70% presenta antecedentes de HTA 6.- El 15% presentan antecedentes de cirugía cardiaca 7.- El 5% presenta antecedentes de Enf. de Marfan

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta Clínica 1.- Dolor torácico de aparición brusca en el 85% de los casos 2.- Síncope forma de presentación en el 10% de los casos 3.- El ACVA forma de presentación en el 5% de los casos En pacientes hipertensos con dolores torácicos debe siempre sospecharse la posibilidad de un Síndrome Aórtico Agudo

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta Exploración • • • •

1.- Déficit de pulsos (15%) 2.- Diferencia de presión arterial en MMSS (15%) 3.- Soplo de insuficiencia aórtica (30%) 4.- Aumento de mediastino en Rx. Tórax (60%)

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta Diagnóstico Diferencial 1.- Cardiopatía isquémica: infarto agudo, angina

2.- Lumbalgias, radiculopatías 3.- Hernia de hiato 4.- Procesos pleuro-pulmonares 5.- Embolismo pulmonar 6.- Ulcus péptico 7.- Procesos músculo-esqueléticos

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta Diagnóstico La Rx. Torax muestra ensanchamiento mediastínico en el 80% de los casos.

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta Diagnóstico AORTOGRAFÍA TOMOGRAFÍA MULTICORTE ECOGRAFÍA TRANS-ESOFÁGICA

Por su exactitud y disponibilidad , la tomografía computarizada (TC) es la técnica diagnóstica más utilizada.

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta TAC

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta TAC

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta TAC Disección tipo A

Disección tipo B

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta ETE

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta Tratamiento Disección tipo A. 1.-Tratamiento quirúrgico urgente, motivado por el alto riesgo de muerte, se ha calculado un 2% de muerte en cada hora durante las primeras 24 horas. Las causas de muerte motivadas por el alto riesgo de rotura de la disección a nivel de la aorta ascendente donde la dP/dT es máxima. Causas: taponamiento hemorrágico, shock hemorrágico agudo.

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta Tratamiento Disección tipo B. 1.-Tratamiento conservador dirigido a controlar los factores de riesgo, en este caso la presión arterial. 2.- Implante de endo-prótesis, en casos de complicaciones ó cuando la aorta mayor de 5.5 cm.

Síndrome Aórtico Agudo Disección de Aorta Anatomía Patológica

Dolor Torácico Agudo Se define como dolor torácico agudo (DTA) a cualquier sensación álgida localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauración reciente, que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico o quirúrgico urgente. El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en los servicios de urgencias extra-hospitalarios. La historia clínica y el examen físico son las herramientas esenciales para un correcto diagnóstico. No siempre existe una buena correlación entre la intensidad del dolor y su gravedad.

Dolor Torácico Agudo Clasificación

Dolor Torácico Agudo Exploración Física La exploración física cuidadosa puede acercarnos hacia el origen del dolor. Observar las manos del paciente cuando describe su dolor es ilustrativo: el dolor referido con la punta del dedo (de duración prolongada y a diario), casi nunca es de origen coronario y nos orienta hacia un proceso musculoesquelético. La opresión precordial referida con la mano extendida o con el puño cerrado (Signo de Levine) sugiere dolor de origen isquémico.

Dolor Torácico Agudo Exploración Física Registrar las constantes vitales: la presión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Si están claramente alteradas se debe actuar inmediatamente para intentar normalizarlas. Ante la sospecha de disección si la TA en ambos brazos presenta una diferencia de más de 15mmHg sugiere compresión parcial de una de las arterias subclavias por el hematoma de la disección de aorta. La hipotensión puede aparecer en el infarto de miocardio, en la angina inestable, en el trombo-embolismo pulmonar. La presencia de fiebre sugiere pericarditis, neumonía y en el infarto pulmonar.

Dolor Torácico Agudo Exploración Física La inspección torácica: la presencia de vesículas orientan hacia un Herpes Zoster como causa del dolor torácico. La auscultación cardiaca: la presencia de galope o un soplo nos orienta hacia una enfermedad cardiovascular, la presencia de un soplo sistólico eyectivo nos orientan hacia una estenosis aórtica ó miocardiopatía hipertrófica y un soplo de insuficiencia aórtica nos sugiere una disección aguda de aorta. Un roce pericárdico nos indica pericarditis aguda.

Dolor Torácico Agudo Exploración Física Exploración del aparato respiratorio: En en el neumotórax hay timpanismo a la percusión con abolición del murmullo vesicular, la disminución o abolición del murmullo vesicular con matidez a la percusión nos sugieren algún proceso de condensación, asociado a soplo tubárico y a estertores refuerza el diagnostico de neumonía. Si los estertores crepitantes son bilaterales apuntan a una insuficiencia cardiaca. En el edema pulmonar pueden encontrarse en sus primeras fases estertores sibilantes.

Dolor Torácico Agudo Exploración Física En la palpación abdominal: el dolor en la palpación del punto de Murphy nos orienta hacia una colecistitis. La presencia de contractura abdominal y signo de Blummberg positivo nos orientan hacia un abdomen agudo. Exploración de las extremidades: la ausencia o disminución de pulsos nos orientan hacia una disección de aorta, signos de tromboflebitis en las extremidades nos pueden orientar hacia un embolismo pulmonar.

Dolor Torácico Agudo Exploración Física Observación de la piel: la aparición de enfisema subcutáneo nos orienta hacia una perforación esofágica. Reproducción del dolor con la punta del dedo: esta maniobra nos descarta dolor cardiovascular y nos orienta hacia patología torácica: fractura costal, Síndrome de Tietze.

Dolor Torácico Agudo Pruebas complementarias Pruebas complementarias: la utilización de pruebas complementarias debe de ser racional y tener una indicación lógica, dependiendo de la sospecha clínica tras la anamnesis detallada y la exploración física minuciosa. La realización de EKG: es de total consenso realizar un ECG en los primeros diez minutos del dolor torácico no traumático. Enzimas cardiacas: son útiles para establecer el diagnóstico y el pronóstico del daño miocárdico isquémico. Gasometría arterial: se pide si se sospecha TEP. Rx. Tórax: aumento del tamaño mediastínico indica disección de aorta, marco óseo en las fracturas costales, partes blandas en los campos pulmonares sugieren derrame pleural.

Dolor Torácico Agudo Estrategia a seguir Para no cometer el grave error de dar de alta a un paciente con una enfermedad probablemente mortal, el médico debe utilizar todas las fuentes de información posibles para establecer un diagnóstico razonable de los pacientes con DTA. El objetivo primordial de la valoración de un paciente con DTA en el centro de urgencias extra-hospitalario es realizar una rápida valoración diagnóstica. Definir si el dolor torácico es de causa potencialmente letal ( IAM, angina inestable, disección de aorta, TEP, pericarditis aguda, neumotorax a tensión, rotura esofágica, fracturas costales multiples), para iniciar asistencia médica de inmediato y derivar al hospital.

Dolor Torácico Agudo Estrategia a seguir Los pasos a seguir de forma secuencial, son: definir el prototipo de dolor torácico, considerar factores de riesgo asociados, examen físico minucioso, ECG y exámenes complementarios en busca de patologías potencialmente fatales. Valorar el estado hemodinámico del paciente; los datos clínicos sugestivos de inestabilidad hemodinamica son: disnea, sincope, hipotensión o hipertensión arterial, palidez, sudoración, frialdad de la piel y trastornos graves de ritmo cardiaco.

Dolor Torácico Agudo ¿Qué medidas deben de adoptarse en el área extra-hospitalaria cuando sospechamos una patología grave? MEDIDAS GENERALES 1.- Ordene mantener reposo absoluto, valore la permeabilidad de la vía aérea, e indique oxigeno por catéter nasal ó mascara facial. 2.- Indique canalización de una vena periférica con trocar de buen calibre (16G), por la que puedan suministrarse drogas: vaso-activas, vasodilatadoras, anti-arrítmicas, analgésicas, etc. 3.- Mida las constantes vitales cada 15 minutos. 4.- Monitorización ECG de forma continua 5.- Siga de cerca la diuresis del paciente si es necesario empleé sonda vesical 6.- Apoyo psicológico al enfermo, para disminuir la ansiedad.

Dolor Torácico Agudo ¿Qué medidas deben de adoptarse en el área extra-hospitalaria cuando sospechamos una patología grave? MEDIDAS ESPECIFICAS En Caso de sospecha de disección de aorta. El objetivo primordial es la estabilización hemodinámica que incluye la reducción de la tensión arterial con Nitro-prusiato de sodio: 0,1-0,5 mcg/kg/min; reducción de la contractilidad cardiaca con betabloqueadores, como el Propanolol: 1-3 mg cada 5 minutos, ó el Labetalol comenzando con 20 mg. Derivación al hospital en una UCI móvil.

Referencia Bibliográfica Sindrome Aórtico Agudo. Aspectos clínicos y diagnósticos Evangelista, T. Gonzalez-Alujas, P. Mahia, A. Salas Angiología 2006;58(Supl 1):S37-S48.