Sindrome Coronario Agudo

Revision de Sindrome Coronario Agudo Dra. Yamilah Bouzid Especialista en Cardiologia y Medicina Interna HOSPITAL CIMA San Jose Costa Rica

Descripcion • Se describe como un espectro clinico de disconfort isquemico de la ruptura de placa ateromatosa que llevaa la formacion de trombos. • Este rango va desde la angina inestable , el IAM sin elevacion del ST y el IAMST. • El diagnostico depende de las caracteristicas del dolor, el nivel de los cardiobiomarcadores y las anormalidades electrocrardiograficas. • En los casos mas severos la formacion de un trombo oclusivo lleva a un IMST. • IMSEST se diferencia de la AI por la presencia o ausencia de biomarcardores anormales.

El analisis del dolor toraxico • Un 10% de SCA son dados de alta de los servicios de urgencias, y con una mortalidad del 26% . • Existe un 30% que se ingresan en UC que no son sindromes coronarios agudos. • Se aumenta los costos de los hospitales y no se trata la enfermedad real de fondo que

Tarea compleja debido a: • 1. la naturaleza biologica de la enfermedad asocia otros sintomas o puede ser asintomatica. • 2.la naturaleza de otras enfermedades no cardiacas pueden asociar los otros sintomas. • 3.la informacion en textos educativos redunda en sintomas tipicos. • 4.la descripcion de la calidad del dolor es subjetiva e influenciable por el paciente y el medico. • 5. los metodos complementarios tienen

Tarea muy compleja con un objetivo comun: • Reducir los incovenientes mencionados y Sobre todo dar un diagnostico preciso. Las herramientas que tenemos: Historia clinica Examen fisico EKG Metodos de gabinete no invasivos.

El analisis del dolor toraxico • Criterios descritos por William Heberden en 1768: “dolor en el pecho acompanado de sensacion de ahogo, ansiedad e irradiacion ocasional al brazo izquierdo, que se alivia con el reposos y se empeora con el ejercicio”. • Diamond y Forrester y estudioCASS las definiciones encajan con enfermedad coronaria cronica pero no siempre con un accidente de

Clasificacion del dolor toraxico: Criterios: retroesternal con irradiacion tipica, desencadenado por el esfuerzo, alivio con NTG y reposo en < 10 minutos

Algunas notas utiles en relacion al dolor toraxico • Opresivo, aplastante, pesadez, adormecimiento, quemazon o sensacion de indigestion ( 24% de probabilidad de un IM), localizado en el retroesternal o precordio, no afectado por los movimientos respiratorios o modificaciones postrurales, tener una irradiacion tipica ( brazo, cuello, maxilar inferior, epigastrio, dorso) en el 20% de los casos o asociado a un cuadro neurovegetativo ( nauseas vomitos, sudoracion profusa ) en el 40-50% de los casos. Su presencia aumenta la probabilidad del SCA pero su ausencia no lo descarta.

Interrogatorio y dx diferencial de isquemia miocardica

Puntos importantes • Diagnostico es mas dificil en ancianos, diabeticos y mujeres, se incrementan los sintomas inespecificos o atipicos, incluidos cuadros confusionales y AVC en los mayores de 70 anos. • 25-30% de los infartos no son reconocidos clinicamente, de estos la mitad fueron silentes y la otra mitad fueron de caracter atipico. • La presencia de FRCV aumenta la probabilidad de SCA pero su ausencia no lo descarta.

El examen fisico • Puede aportar muy poco al Dx solo si hay insuficiencia mitral aguda, disfuncion del VI, estenosis aortica. • Debe buscarse parte del diagnostico diferencial incluyendo: pulsos, ventilacion, desviacion o no de la traquea, datos de peritonitis, pericarditis.

Evaluación del paciente

Metodos diagnosticos para evualuar • El electrocardiograma: • No se debe demorar en realizarlo en los primeros minutos de arribo a ER, los resultados condicionan la terapeutica indicada. • 50-60% DE LOS PACIENTES TIENEN UN EKG EN EL TIEMPO ADECUADO.

El electrocardiograma • El pronostico a corto y largo plazo esta relacionado con el EKG de admision. • En el momento de la consulta por dolor toraxico el 20% de los poacientes tiene un EKG alterado, el resto tienen un EKG normal o inespecifico: alteraciones del ST de menos de 0.1 mV, aplanamiento del ST, rectificacion del ST, onda T algo

ECG EN ANGINA INESTABLE SIGNIFICADO PRONÓSTICO

Muerte o infarto al año

%

Cannon CP. TIMI IIIB JACC 1997;30:133-40

ECG en reposo Recomendaciones para la realización de un ECG en reposo en la valoración del diagnóstico inicial de angina

• Clase I (en todos los pacientes) ­- ECG en reposo sin angina (nivel de evidencia C). ­- ECG en reposo durante un episodio de angina (si fuera posible) (nivel de evidencia B). Recomendaciones para la realización de un ECG en reposo en la reevaluación habitual de pacientes con angina estable crónica

• Clase IIb -­ ECG periódico habitual en ausencia de cambios clínicos (nivel de evidencia C).

El electrocardiograma • La sensibilidad del EKG depende de varias condiciones: tiempo de inicio de sintomas, alteraciones electrocardiograficas previas, y los criterios utilizados para definirlo normal. • Cuando la arteria responsible es la circunfleja, los hallazgos en el EKG son muy sutiles o silentesy la pared posterolateral tiene poca

electrocardiograma • Las alteraciones del EKG se denominan primarias o secundarias: • Secundarias a alteraciones del QRS : HVI, BRHHI, sindrome de preexcitacion. • Primarias : no relacionadas con alteracion del QRS. • En los primeros minutos hiperagudos, con elevacion de la onda T. • Los cambios del ST se inician a los 10 minutos y la onda Q se inicia en la primera hora y se completa en 8-12 horas. • Las alteraciones del ST se resuelven en 2 semanas despues del evento, la persistencia de la elevacion del ST se asocia con alta mortalidad. • 60 % de elevacion persistente del ST se asocia con aneurisma ventricular.

Cambios en electrocardiograma • Inicialmente sólo afecta a la onda T; ésta aumenta de tamaño y se vuelve simétrica, lo que se denomina fase de isquemia. • Luego, si persiste la interrupción del flujo coronario, el segmento ST se desplaza hacia arriba, forma convexa que caracteriza la denominada n

Hasta este punto los cambios en el ECG son idénticos a los de la angina variante y reversibles si se restablece el flujo arterial. En caso contrario se inicia la necrosis celular, que se manifiesta por ondas Q de amplitud superior al 25% del complejo QRS o de duración mayor de 0,04 seg

electrocardiograma • Incluyendo el BRHHI agudo la elevacion del ST es el unico patron electrocardiografico de reperfusion. • Las alteraciones del ST sin elevacion no son indicacion para terapia de reperfusion. • En un infarto inferior deben buscarse los signos de cambios reciprocos en aVL. • El IAM posterior en el EKG de 12

electrocardiograma • En conduccion normal la onda T es positiva en I II v3 a v6 invertida en avR y variable en III y avL. • En el contexto del SCA la onda T invertida es isquemia pero no tiene implicaciones pronosticas. • No es indicacion de trombolisis.

electrocardiograma • Sindrome de Wellens: un importante subgrupo de pacientes con angina inestable, simetricas profundas en inversion en las derivaciones precordiales v2 v3, bifasicas. • Se asocia a lesion en la descendente anterior. • Se ha descrito un tipo B relacionado a infartoinferior en II III.

localizacion

Topografía del IAM: • Oclusión de la ADA: compromiso de la cara anterior del VI, septum y áreas apicales. • Oclusión de Cx: compromiso de cara lateral e inferoposterior del VI. • Oclusión de CD: compromiso de cara inferior del VI, septum inferior y cara inferoposterior. También puede acompañarse de IAM del Ventrículo

Criterios de Sgarbossa • En presencia de BRHHI los criterios de IAM son: • 1. elevacion del ST de mas de 1mm concordante con el QRS ( 5 pts ) • 2. depresiondel ST de 1 mm en v1 v2, v3 ( 3 pts ) • 3. elevacion del ST de 5mm discordantecon el QRS ( score de 2)

Los marcadores enzimaticos

Los marcadores enzimaticos

• En el contexto de la isquemia se liberan proteinas. • Antes de las 3 horas la unica que se ha elevado es la mioglobina, despues de las 3 horas se inicia la elevacion de troponinas, la CPK Mb y la DHL.

CINÉTICA DE LOS MARCADORES BIOQUÍMICOS CARDÍACOS X por encima de la normalidad

Días, desde el inicio de los Síntomas del Daño Miocárdico Mayor (IAM). Mio

TnI

TnT

CK-Total

CK-MB

LDH

Los marcadores enzimaticos • No deben esperar el resultado en el contexto de IAMST. • La presencia de troponinas alteradas es el marcador mas fiable y tiene implicacion pronostica en sobrevida, tanto en SCAST como en NST, forma parte de los puntajes de riesgo en ambas.

Marcadores • Troponinas sericas son las ideales. • Estudios a corto y largo plazo las correlacionan sus niveles con la morbimortalidad. • Identifican los pacientes que se benefician con el uso de heparinas de bajo peso molecular, inhibidores de la glicoproteina IIB-IIIA • Otras causas de elevación de troponinas son: • Taquiarritmias, embolismo pulmonar con

TROPONINA T SIGNIFICADO PRONÓSTICO

%

Newby LK, Christenson RH, Ohman M et al Circulation 1998;98: 185359;

CREATINKINASA CAUSAS DE SU INCREMENTO •Lesión miocárdica •Miopatías •Traumatismos musculares •Convulsiones •Embolia pulmonar •Diabetes

CREATINKINASA MB CAUSAS DE SU INCREMENTO •Miocardio •Intestino delgado •Lengua •Diafragma •Útero •Próstata

Otros marcadores • • • • • • • •

Leucograma Funcion renal Marcadores inflamatorios PCR CD4 Amilode A Fibrinopeptido A Pro-BNP

Investigación no invasiva • Prueba de esfuerzo: se indica si el paciente ha estado asintomático por 48 horas con troponinas negativas y un electrocardiograma normal. Debe realizarse a con terapia antitrombotica. • Ecocardiografia puede preceder los cambios en enzimas y EKG. ETE es de utilidad para descartar posibilidad de disección aortica también. Importancia FE del VI y TS. • MRI de coronarias es un método que es también de utilidad donde este disponible.

J Am Coll Cardiol. 2009 May 5;53(18):1642-50. •

Se realizó un TAC de 64 cortes y se revisaron los diagnósticos finales al alta de los pacientes. Los objetivos del estudio fueron el diagnóstico de síndrome coronario agudo en dicho ingreso y la presencia de un evento adverso cardiovascular durante 6 meses de seguimiento. De los 368 pacientes, al 8% se les realizó el diagnóstico de síndrome coronario agudo. Según el TAC, el 50% de estos pacientes no tenían lesiones coronarias, el 31% tenía enfermedad coronaria sin lesiones significativas y el 19% tenía lesiones coronarias o un resultado no concluyente. La sensibilidad y el valor predictivo negativo para el diagnóstico de síndrome coronario agudo fue del 100% en ausencia de enfermedad coronaria en el TAC. En presencia de enfermedad coronaria con lesiones significativas, la sensibilidad fue del 77% y el valor predictivo negativo del 98%. Tanto la extensión de las placas coronarias como la presencia de estenosis coronarias fueron variables predictoras de síndrome coronario agudo, tanto de forma independiente como incremental con respecto a la escala de riesgo de TIMI. Los autores concluyen que el 50% de los pacientes con dolor torácico y probabilidad baja-intermedia de padecer un síndrome coronario agudo no tenían ni lesiones coronarias ni un síndrome coronario agudo, por lo que dado el volumen de

Invasiva vs no invasiva • Los pacientes de alto riego se benefician con una estrategia invasiva temprana, cuando? El juicio clinico es importante pero idealmente en promedio a las 50 horas , la temprana se asocia a disminucion de la isquemia recurrente. • Si el score de GRACE es

TIMI Study Group % de Riesgo de eventos cardíacos en 14 días

Antman et al JAMA 2000,284:835-842

Clasificación de riesgo en pacientes con AI/IM sin elevación ST Alto Riesgo: Angor de reposo, mínimo con dos de las siguientes condiciones: 3.Dolor torácico en evolución (>20 mins. ) 4.Desviación del segmento ST > 1.0mm en dos derivaciones contiguas. 5.Angor con signos de insuficiencia cardíaca. 6.Angor con hipotensión. 7.Elevación de marcadores bioquímicos de daño miocárdico (Troponina y/o CPK-MB).

Clasificación de riesgo en pacientes con AI/IM sin elevación ST Riesgo Intermedio: Dolor torácico prolongado en reposo (>20 mins.) ya aliviado con mínimo una de las siguientes condiciones: •Diabetes Mellitus •Edad mayor de 65 años •Inversión profunda de la onda T en 5 derivaciones (especialmente con dolor) •Angor clase III-IV de la Clasificación de la Sociedad de Cardiología Canadiense en las últimas dos semanas. •Angor nocturno •Ondas Q patológicas de infartos previos

Clasificación de riesgo en pacientes con AI/IM sin elevación ST Riesgo Bajo: Electrocardiograma normal o sin cambios pero con por lo menos una de las siguientes condiciones: 3.Aumento en la duración, frecuencia o severidad del angor (no en clase III o IV S.C.) 4.Angor provocado con un menor grado de esfuerzo. 5.Angor de inicio de dos semanas a dos O`Rourke R A el al.Current Approaches to Patients with Accute Coronary Syndromes. Curr Probl Cardiol 2007 27: 145-184

Terapia Conservadora vrs. Invasiva Clase 1.

1. Una terapia invasiva temprana en pacientes con AI/IM • • • •

• • • • • •

sin elevación ST con alguno de los siguientes indicadores de alto riesgo: (nivel A). Angor/Isquemia recurrente en reposo o con poca actividad a pesar de terapia anti-isquémica intensa. Niveles elevados de Troponina. Depresión segmento ST nueva o presumiblemente nueva. Angor/Isquemia recurrente con síntomas de insuficiencia cardiaca, S3, edema pulmonar, estertores en aumento o insuficiencia mitral nueva o en deterioro. Alteraciones de alto riesgo en estudios de Stess no invasivo. Función Sistólica deprimida (FE < 40%). Inestabilidad Hemodinámica. Taquicardia Ventricular. Angioplastía coronaria hace 6 meses Antecedente de By Pass Coronario.

2. En ausencia de los hallazgos anteriores una estrategia conservadora temprana o una estrategia invasiva temprana en pacientes hospitalizados sin contraindicaciones para revascularización (evidencia B). Clase II a Una terapia invasiva temprana en pacientes con episodios repetidos de SCA sin evidencia de isquemia presente o alto riesgo (evidencia C). Clase III 7. Angiografía coronaria en pacientes con enfermedades severas (insuficiencia pulmonar, hepática, cáncer).(evidencia C). 8. Angiografía coronaria en pacientes con dolor torácico y poca probabilidad de SCA (evidencia C). 9. Angiografía coronaria en pacientes que no aceptarán la revascularización independiente de los hallazgos (evidencia C).

Initial Conservative Versus Initial Invasive Strategies (UA/NSTEMI) An early invasive strategy (i.e. diagnostic angiography with intent to perform revascularization) is indicated for patients with UA/NSTEMI who have no serious comorbidity and: I IIa IIb II I

Coronary lesions amenable to PCI and who have

I IIa IIb III

Refractory angina or hemodynamic or electrical instability.

characteristics for invasive therapy.

Modified recommendation

New recommendation

El SCANST y la angina inestable • La fisiopatologia • 1) ruptura de placa; 2) obstruccion dinamica con espasmo; 3) obstruccion mecanica progresiva; 4) inflamacion y o infeccion 5) secundario a causas externas al lecho coronario.

Fisiopatología • 5 mayores causas trombo

Incremento de dem O2

Obstrucción mecánica

Obstrucción dinámica inflamación

Papel de los factores de riesgo en la trombogenicidad sanguínea y los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2003;56:1001-9. ISSN: 1579-2242

Fisiopatología • Generalmente mas de un mecanismo esta presente. • Se da un fenómeno que se conoce como sangre vulnerable que es un estado protrombrotico y de procoagulacion, sobre todo en pacientes que tienen PCR elevadas, obesos y diabéticos. • La fisura de la placa implica deposito de plaquetas.

• En la actualidad se empieza a dar la relevancia que merece a la biología de la placa, la actividad de placa, que es la que confiere el riesgo a una lesión de producir un síndrome coronario agudo (SCA), más que su grado de estenosis luminal.

• Las lesiones biológicamente más activas tienen una serie de características diferenciales respecto de las más quiescentes. • Son características morfológicas (como, p. ej., la presencia de un núcleo lipídico y de un casquete fibroso delgado) e inflamatorias, con un gran infiltrado de macrófagos y linfocitos, y una gran producción de moléculas que destruyen el citoesqueleto de la placa aterosclerótica (citocinas o metaloproteinasas, entre otras) y una disminución de la síntesis de proteínas, como el colágeno, que confieren estabilidad a la placa.

• Los macrófagos presentan lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas y proteínas heat shock (Hsp) microbiana para que los linfocitos T CD4+ antígeno-específicos las reconozcan. • Las células T CD4+ activadas pueden diferenciarse hacia células Th1 proinflamatorias, células Th2 que promueven la producción de anticuerpos, células Tr1 que suprimen la activación inducida por antígeno de otras células T CD4+, o células Th3 productoras de factor transformador del crecimiento beta (TGF- ß ). • La presentación de antígenos lipídicos por la molécula macrofágica CD1 produce la activación de células CD4+ NK1.1+ que promueven

• El balance entre subgrupos de células T proinflamatorios y antiinflamatorios tiene una gran influencia en la actividad y la progresión de la enfermedad. • Los mecanismos que regulan este balance todavía no están claros, pero en parte están determinados por citocinas. • Por tanto, los linfocitos actúan como mediadores en el diálogo inflamatorio: responden a las citocinas secretadas por los macrófagos, sintetizan a su vez citocinas que incrementan el reclutamiento de más células inflamatorias (otros linfocitos o monocitos circulantes), y pueden frenar la respuesta inflamatoria a través de

Papel de los factores de riesgo en la trombogenicidad sanguínea y los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol. 2003;56:1001-

Diabetes •

• •

• •

Hay un factor de riesgo que tiene relación con todo lo mencionado anteriormente. Suele estar asociado a las alteraciones del perfil lipídico, la hipertensión arterial, el sobrepeso y la obesidad: la diabetes mellitus. En el endotelio, la presencia de productos de glicación avanzada induce la liberación del factor nuclear kappa B, la gran llave que desencadena una cascada de fenómenos inflamatorios . Altera la matriz extracelular y el colágeno, atrapa las LDL en el espacio subendotelial que, además, son partículas LDL glicadas, más aterogénicas que las no glicadas, que incrementan la actividad inflamatoria que las rodea. Aumenta la secreción de citocinas, estimula la quimiotaxis y la activación de monocitos-macrófagos. La diabetes mellitus induce un progreso más rápido de la severidad y la extensión de aterosclerosis y desencadan mecanismos desestabilizadores de la placa: más masa aterosclerótica con mayor tendencia a inestabilizarse inducirá una mayor frecuencia de eventos clínicos agudos

Obstrucción mecánica • Después de que la placa se rompió, salieron las proteínas adhesivas, el factor colágeno tisular y FVW, las PK se adhieran a receptores GP IA IB y cambiaron la forma empezaron a segregar serotonina ,tromboxano A2 y ADP. • La liberación de factores titulares combinados con factor VII, estimula la cascada de la coagulación extrínseca para formar trombina, un potente estimulador de agregación plaquetaria. En la superficie de la plaqueta los factores V y X se unen para formar el complejo de las protrombinasas que genera más trombina. • TIMI 12 trial J am Coll of Cardiol 1999; 33 634639.

Papel de los antiinflamatorios en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. De la ateroinflamación a la aterotrombosis. Rev Esp Cardiol.2003;56:915.

otras • Rx torax • Ecocardiograma • Test de medicina nuclear perfusion miocardica con SPECT • CT de coronarias • RMN

•

•

•

Disfunción grave de VI en reposo (FE <35%).  2.      Ergometría + para alto riesgo (-11).  3.      Disfunción severa de VI en ejercicio (FE <35%).  4.      Defectos de perfusión importantes, especialmente anteriores, inducidos por estrés.  5.      Defectos múltiples de perfusión moderados inducidos por estrés.  6.      Defecto de perfusión amplio y fijo (Tl201) en ventrículo izquierdo dilatado o captación pulmonar aumentada.  7.      Defecto de perfusión inducido por estrés moderado (Tl201) en VI dilatado o captación pulmonar aumentada.   8.      Déficit de contractilidad regional (> 2 segmentos) a bajas dosis de dobutamina (10 mg/Kg/min) o a baja frecuencia cardíaca (<120 lpm).  9.      Evidencia de isquemia extensa por ecocardiografía de estrés. (*): mortalidad anual > 3%; VI: Ventrículo Izquierdo; FE: Fracción de eyección de VI. Scanlon PJ, Faxon DP, et al. ACC/AHA Guidelines for coronary angiography: Executive summary and recommendations. A report of the American College of

Investigacion no invasiva

Objetivos de la terapia en US/NST Estabilizar la lesion coronaria aguda Tratamiento de la isquemia residual Prevencion secundaria a largo plazo. El tx inicial es para disolver el trombo y ayudar al SFN que disuelva el trombo. • El tx a largo plazo es para reducir los eventos posteriores y la isquemia total. • Todos y cada uno de los FRCV deben ser controlados y tratados. • • • •

Medidas terapeuticas • La deambulacion es permitida despues de 24 horas de estar sin sintomas. • O2 suplementario no ha demostrado su utilidad si la saturacion de O2 es mayor de 90. • El alivio del dolor en manos de nitratos,BB y ademas sulfato de morfina 1-5 mgrs sc cada 5 – 30 min

nitratos • Vasodilatadores incrementan el flujo miocardico y reducen la precarga y la tension de la pared. • 0.3-0.6 mgrs sl. • Si continuan con angina y la TA lo permitese indica usode NTG en infusion 5-10 mcg por minuto. • Se le puede reemplazar a oral una vez que se resuelva la angina por 24 horas • GISSI 3 y ISIS 4 no demostraron disminucion en la mortalidad.

BB • Inhiben los receptores B1 en miocardio: la contractilidad, la frecuencia del nodo sinusal y el consumo de O2. • Reducen la isquemia recurrente, bajan la mortalidad a corto plazo si va a PCI. • En ausencia de contraindicaciones su uso es de tipo IA.

BCC • se indican si el tx con BB esta contraindicado o si tienen tratamiento full con BB y con nitratos y persiste con angor. • Diltiazem Reinfarction study redujo la recurrencia de 9.3 a 5.2%. • El uso de diltiazem en ptes con disfuncion del VI no se indica, contrario al uso de verapamil. • El estudio CAMELOT : administracion de amlodipina en ptescon CAD reduce el riesgo de eventosCV ( 31-6% ). • El estudioACCOMPLISH comparo benazepril/amlodipina vrs benazepril /HCT para reducir el riesgo de eventos CV en ptes hipertensos con FRCV.

Otros agentes antisquemicos • Ranolazine solo o en combinacion para la angina. • MERLIN TIMI 36 6500 ptes redujo la isquemia recurrente pero no la mortalidad. • Nicorandil es un abridor de canales K –ATP y reduce los episodios de isquemia transitoria y TSV.

• El uso del BACP es util en pacientes con inestabilidad hemodinamica hasta que se lleve a PCI o CABG.

El clopidogrel y sus dosis • Carga 300 mgrs. • Triton TIMI 38 uso de un nuevo inhibidor irreversible: prasugrel. • Cangrelor: IV de corta accion

1. Terapia Antiplaquetaria a. Aspirina Clase I. Debe administrarse lo antes posible y continuarse indefinidamente (Nivel Evidencia A). Inhibe irreversiblemente la ciclo oxigenasa-1 en las plaquetas previniendo la formación de tromboxano A2, disminuyendo la agregación plaquetaria por esta vía. En el el estudio I SIS-2 la dosis de 160mg definitivamente demostró la utilidad de la Aspirina en el I.M. Y por este estudio parece razonable iniciar con esa dosis. Se debe morder para establecer rápidamente niveles en sangre más elevados con dosis subsiguientes tomadas.Dosis de 75 a 325 mlg

Antiplatelet Therapy I IIa II IIb II I a should I IIa IIb III

given

I IIa IIb III

risk of given

Patients already taking daily long-term aspirin take 75 mg to 325 mg before PCI. No changes Patients not already taking daily aspirin should be 300 mg to 325 mg of aspirin at least 2 hours and preferably 24 hours before PCI. No change After PCI, in patients without allergy or increased bleeding, aspirin 162 mg to 325 mg daily should be for at least: 1 month after BMS 3 months after sirolimus-eluting stent 6 months after paclitaxel-eluting stent

La terapia antitrombotica • Reduccion de riesgo en 50% en pacientes con UA/NSTMI. • ISIS 2 demostro que 162 mgrs es la dosis minima con beneficio para los pacientes. • Despuesdel stent : 162-325mgrs para un mes por un stent desnudo y 3 meses en stent con sirulimus y 6 meses en stent con plaxitaxel.

1. Terapia Antiplaquetaria

a. Aspirina Contraindicaciones: Intolerancia Alergia Sangrado Activo Hemofilia Hipertensión severa no tratada Enfermedad ulcerosa activa Sangrado génitourinario

b.Antagonistas de los Receptores Adenosina Difosfato (Clopidogrel y Ticlopidina) Clopidogrel: Clase I 3.Debe administrarse a pacientes hospitalizados que no pueden utilizar Aspirina por hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal (nivel de evidencia A.) 4.En pacientes hospitalizados en quienes se planea temporalmente una actitud no intervensionista el Clopidogrel se debe agregar a la Aspirina lo antes posible y administrarla de 1 (nivel A) a 9 meses (nivel B). Dosis de carga: 300 a 600 mlg oral y continuar con 75 mlg/día Caprie, CURE, PCI-CURE

b.Antagonistas de los Receptores Adenosina Difosfato (Clopidogrel y Ticlopidina) Clopidogrel: Clase I 3.En pacientes en los que se contempla la posibilidad de angioplastía coronaria el Clopidogrel se debe iniciar y continuar por lo menos 1 mes (nivel A) y hasta 9 meses(nivel B)en pacientes que no tienen riesgo de sangrado. 4. En pacientes que toman Clopidogrel en los cuales se planea un By Pass AortoCoronario la droga se debe continuar por 7 dias. Dosis de carga: 300 a 600 mlg oral y continuar con 75 mlg/día Caprie, CURE, PCI-CURE

TRITON­TIMI 38 –STENT Analysis

%

Trial  Design:  TRITON­TIMI  38  was  a  randomized,  double­blind  trial  of  prasugrel  (n  =  6,813)  compared  to  clopidogrel (n = 6,795) in patients undergoing planned PCI for an acute coronary syndrome (ACS). The goals of  the Stent Analysis was to compare the efficacy and safety of prasugrel and clopidogrel in 12,844 patients with at  least one stent  as  part of the index procedure . Primary outcomes are stent thrombosis (ST), ischemic events  and bleeding. Early ST (%) Late ST (%) Results HR 0.41 HR 0.60 •Overall ST was reduced by prasugrel both early  p < 0.0001 p = 0.035 (1.56% vs. 0.64%, HR 0.41, p < 0.001) and late (0.82%  vs. 0.49%, HR 0.60, p = 0.035) (Figure) •Lower rates of ST occurred with prasugrel in both  BMS (2.4% vs. 0.8%; p = 0.0009) and DES (2.3% vs.  0.8%; p < 0.0001)

Conclusions •In patients with ACS undergoing PCI with placement  Prasugrel

Clopidogrel

of intracoronary stents, intensive oral antiplatelet 

Wiviott et al., Presented at ACC, 2008                       © 2008, American Heart Association. All rights

3. Antagonistas de los Receptores Plaquetarios Gp II b/III a Indicaciones: Clase I: Los Antagonistas Plaquetarios Gp II b/III a se deben administrar asociados a la Aspirina y Heparina en los pacientes en que se planea realizar cateterismo y angioplastía coronaria. También puede administrarse inmediatamente antes de la angioplastía coronaria (nivel evidencia A).

3. Antagonistas de los Receptores Plaquetarios Gp II b/III a CLASE IIa. Eptifibatide o Tirofibán deben administrarse además de la Aspirina y de HBPM o Heparina no fraccionada a pacientes con Isquemia persistente, Troponina elevada o con otros factores de alto riesgo en pacientes en que no se planea una estrategia invasiva (evidencia A). • Un antagonista plaquetario GP II b/III a debe administrarse a pacientes que ya están recibiendo Heparina, Aspirina y Clopidogrel en los cuales se está programando un Cateterismo y Angioplastía Coronaria. Puede administrarse previo a la Angioplastía (evidencia B).

Contraindicaciones: 3. 4. 5. 6. 7.

Plaquetopenia Sangrado activo Historia AVC o de I.C.T. Cirugía Mayor reciente Alergia al medicamento

B. Terapia Antiplaquetaria y Anticoagulante Sitios de acción de los inhibidores plaquetarios

Ruptura Placa Aterosclerótica

Colágeno

Trombina

Activación Plaquetaria Aspirina bloquea la Síntesis de Tromboxano A2 de las Plaquetas Liberación de Tromboxano A2

Liberación de ADP

Ticlopidina o Clopidogrel inhiben la unión de ADP a los receptores en la Plaqueta Activación de los Receptores Plaquetarios G p II b/ III a en la superficie de la Plaqueta Antagonistas G p II b/ III a inhiben la agregación plaquetaria bloqueando la unión del fibrinógeno en los receptores activados.

Agregación Plaquetaria

Actividad Coagulante Plaquetaria

Generación de Trombina

1. Terapia Antiplaquetaria

a. Aspirina Contraindicaciones: Intolerancia Alergia Sangrado Activo Hemofilia Hipertensión severa no tratada Enfermedad ulcerosa activa Sangrado génitourinario

b.Antagonistas de los Receptores Adenosina Difosfato (Clopidogrel y Ticlopidina) Clopidogrel: Clase I 3.Debe administrarse a pacientes hospitalizados que no pueden utilizar Aspirina por hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal (nivel de evidencia A.) 4.En pacientes hospitalizados en quienes se planea temporalmente una actitud no intervensionista el Clopidogrel se debe agregar a la Aspirina lo antes posible y administrarla de 1 (nivel A) a 9 meses (nivel B). Dosis de carga: 300 a 600 mlg oral y continuar con 75 mlg/día Caprie, CURE, PCI-CURE

b.Antagonistas de los Receptores Adenosina Difosfato (Clopidogrel y Ticlopidina) Clopidogrel: Clase I 3.En pacientes en los que se contempla la posibilidad de angioplastía coronaria el Clopidogrel se debe iniciar y continuar por lo menos 1 mes (nivel A) y hasta 9 meses(nivel B)en pacientes que no tienen riesgo de sangrado. 4. En pacientes que toman Clopidogrel en los cuales se planea un By Pass AortoCoronario la droga se debe continuar por 7 dias. Dosis de carga: 300 a 600 mlg oral y continuar con 75 mlg/día Caprie, CURE, PCI-CURE

Anticoagulants as Ancillary Therapy

For patients undergoing PCI after having received an anticoagulant, the following dosing recommendations I IIa IIb III should be followed:

I IIa IIb III

For prior treatment with: 1. UFH - administer additional boluses of UFH as needed to support the procedure

I IIa IIb III

2. Enoxaparin – if last dose was administered within prior 8 hours, no additional enoxaparin should be given; if last dose was 8 to 12 hours earlier an IV dose of 0.3 mg per kg should be given 3. Fondaparinux – administer additional IV treatment with an anticoagulant possessing anti-IIa activity New recommendations

I IIa IIb III

Because of the risk of catheter thrombosis, fondaparinux should notbe used as the sole anticoagulant to support PCI. An additional anticoagulant with anti-IIa activity should be administered

Ventajas de HBPM Uso subcutáneo No necesidad de monitoreo Menor estimulación de las plaquetas Menor incidencia de trombocitopenia inducida por Heparina • Mayor incidencia de sangrado leve pero menor de sangrado mayor • Más barata • • • •

Essence-TIMI II B

Initial Conservative Versus Initial Invasive Strategies (UA/NSTEMI) I IIa IIb II I

I II IIa IIb II a I

B

II IIb II I IIa a I

An intravenous platelet GP IIb/IIIa inhibitor is useful in UA/NSTEMI patients undergoing PCI. New recommendation PCI (or CABG) can be beneficial compared with medical therapy for UA/NSTEMI patients with 1-vessel disease with significant proximal left anterior descending CAD. New Recommendation PCI is reasonable for focal saphenous vein graft lesions or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical therapy and who are poor candidates for reoperative surgery. Modified Recommendation

3. Antagonistas de los Receptores Plaquetarios Gp II b/III a Indicaciones: Clase I: Los Antagonistas Plaquetarios Gp II b/III a se deben administrar asociados a la Aspirina y Heparina en los pacientes en que se planea realizar cateterismo y angioplastía coronaria. También puede administrarse inmediatamente antes de la angioplastía coronaria (nivel evidencia A).

Contraindicaciones: 3. 4. 5. 6. 7.

Plaquetopenia Sangrado activo Historia AVC o de I.C.T. Cirugía Mayor reciente Alergia al medicamento

Clase I

Recomendación para terapia Antitrombótica

No hay datos clínicos suficientes con la combinación de HBPM y antagonistas plaquetarios G p II b / III a. Actualmente su uso combinado no se recomienda . Estudios analizando la combinación HBPM y de inhibidores G p II b / III a se están realizando: ACUTE II (Tirofibán + Enoxaparina) y Nice 1 y 4 (Enoxaparina + Abciximab), INTERACT trial (Eptifibatide + Enoxaparina).

Conclusiones • Las estatinas ejercen efectos pleiotrópicos en adición a la disminución de los niveles de colesterol • Los efectos benéficos fundamentalmente son en la mejoría de la función endotelial, incremento en la estabilidad de la placa aterosclerótica, disminución en la agregación plaquetaria y en la inflamación vascular • Existe una consistente evidencia clínica que soporta el efecto cardioprotector de las estatinas en el Síndrome Coronario Agudo

Recommendations for initial management and therapy of STSegment depression, dynamic T-wave changes: non Q-wave infarction WWW.SMSO.NET and unstable angina

Inhibidores directos de la trombina • Bivalirudina tiene claseI asociada al uso de tienopiridinas. • Estudio : Acuity

e. Inhibidores de E.C.A.

Clase I. Utilizar los inhibidores de E.C.A. Cuando hay hipertensión persistente a pesar de tratamiento con NTG y Beta-bloqueadores en pacientes con disfunción sistólica de V.I, en insuficiencia cardiaca y en pacientes con S.C.A. diabéticos. Clase II.a Inhibidores de E.C.A. En todos los pacientes que han presentado S.C.A.

Inhibidores del factor Xa • En el estudio OASIS 5 se evidencio no inferioridad con respectoa enoxaheparina y disminucion del sangrado.

HMG CoA Reductase Inhibitors (Statins) Statin

Dose Drugs

Lovastatin Pravastatin Simvastatin Fluvastatin Atorvastatin Cerivastatin

20 – 80 mg. 20 – 40 mg. 20 – 80 mg. 20 – 80 mg. 10 – 80 mg 0.4 – 0.8 mg. WWW.SMSO.NET

Recomendaciones en Pacientes con Angina Inestable o Infarto sin ST elevado Clase I b) Dejar de fumar, bajar de peso, ejercicio diario y dieta (Evidencia B)

c)

Statinas si LDL>130 mg/dl

d)

Hipolipemiante si LDL>100 despues de dieta (Evidencia

(Evidencia A)

Clase IIa b) Iniciar Statinas y dieta si LDL colesterol > 100 a las 24 hasta 96 horas del ingreso (Evidencia B) c) Fibratos o Niacina si HDL< 40mg/dl + TG>200 mg/dl (Evidencia B)

B)

e)

Fibrato si HDL<40 (Evidencia

f) g)

Control de PA (Evidencia A) Control estricto de glicemia

B)

(Evidencia B) Committee on the Managenment of Patients with Unstable Angina J Am Coll Cardiol 2000;36:970

Crussadebleeding.org • The score stratifies patients across quintiles of bleeding risk: a score of 20 or lower equates to a very low risk, 21–30 to a low risk, 30–40 to moderate risk, 41–50 to high risk, and over 50 to a very high risk. • The score stratifies patients across quintiles of bleeding risk: a score of 20 or lower equates to a very low risk, 21–30 to a low risk, 30–40 to moderate risk, 41–50 to high risk, and over 50 to a very high risk. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Want TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV, Peterson ED, Alexander KP.

MUCHAS GRACIAS

Initial Conservative Versus Initial Invasive Strategies (UA/NSTEMI) PCI (or CABG) is recommended for UA/NSTEMI patients with: I IIa IIb III

1- or 2-vessel CAD with or without significant proximal LAD CAD but with a large area of viable myocardium and highrisk criteria on noninvasive testing. New recommendation I II IIa IIb II a

I

Multi-vessel coronary disease with suitable coronary anatomy, with normal LV function, and without diabetes

Initial Conservative Versus Initial Invasive Strategies (UA/NSTEMI) PCI (or CABG) is reasonable for UA/NSTEMI patients with: I II IIa IIb II a I

B

I II IIa IIb II a I

B

1- or 2-vessel CAD with or without significant proximal LAD CAD but with a moderate area of viable myocardium and ischemia on noninvasive testing. New Recommendation Significant left main CAD (> 50% stenosis) who are candidates for revascularization but are not eligible for CABG or who require emergency intervention at angiography for hemodynamic instability. Modified Recommendation

Initial Conservative Versus Initial Invasive Strategies (UA/NSTEMI) PCI may be considered: I IIIIa IIb II a I

B

In the absence of high-risk features associated with UA/NSTEMI, in patients undergoing medical therapy and who have 1 or more lesions to be dilated with reduced likelihood of success.

Modified recommendation I IIIIa IIb a

II I

In patients with UA/NSTEMI who are undergoing medical therapy who have 2- or 3-vessel disease, significant proximal

B

Initial Conservative Versus Initial Invasive Strategies (UA/NSTEMI)

I

I

In initially stabilized patients, a conservative (i.e. selectively invasive) strategy may be considered for UA/NSTEMI patients (without serious comorbidities or IIa IIb III contraindications) who have an elevated risk for clinical events including those who are troponin positive (IIb, B). The decision to implement an initial conservative strategy IIa IIb III may be made by physician and patient preference.

New Recommendation An invasive strategy may be reasonable in patients

Initial Conservative Versus Initial Invasive Strategies (UA/NSTEMI)

I IIa IIb III

PCI (or CABG) is not recommended for patients with 1- or 2-vessel CAD without significant proximal LAD CAD with no current symptoms or symptoms that are unlikely due to ischemia and who have no ischemia on noninvasive testing.

New recommendation I IIa II IIb II I a

A PCI strategy in stable patients with persistently occluded infarct related coronary arteries after STEMI/NSTEMI is not indicated.

New recommendation

Initial Conservative Versus Initial Invasive Strategies (UA/NSTEMI) In the absence of high risk features associated with UA/NSTEMI, PCI is not recommended for patients with UA/NSTEMI who have single-vessel or multi-vessel CAD and no trial of medical therapy, or who have 1 or more of the following: I IIa IIb III

only a small are of myocardium at risk. all lesions or the culprit lesion to be dilated with I IIa IIa IIb II I success.

morphology that conveys a low likelihood of a high risk of procedure-related morbidity or

mortality.

Selection of Initial Treatment Strategy: Invasive Versus Conservative

Reprinted from: ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI Guidelines

TIMI Risk Score for UA/NSTEMI

GRACE Prediction Score Card and Nomogram for All-Cause Mortality From Discharge to 6 Months

GRACE Prediction Score Card and Nomogram for All-Cause Mortality From Discharge to 6 Months

GRACE Prediction Score Card and Nomogram for All-Cause Mortality From Discharge to 6 Months

Reprinted from: Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727-33

Likelihood That Signs and Symptoms Represent an Acute Coronary Syndrome Secondary to CAD

Modified from: Braunwald, E, et al. AHCPR Publication No 94-0602;1-154.

Noninvasive Risk Stratification High Risk (greater than 3% annual mortality rate) Severe resting LV dysfunction (LVEF less than 0.35) High-risk treadmill score (score -11 or less) Severe exercise LV dysfunction (exercise LVEF less than 0.35) Stress-induced large perfusion defect (particularly if anterior) Stress-induced multiple perfusion defects of moderate size Large, fixed perfusion defect with LV dilation or increased lung uptake (thallium-201) Stress-induced moderate perfusion defect with LV dilation or increased lung uptake (thallium-201) Echocardiographic wall-motion abnormality (involving more than 2 segments) developing with low dose of dobutamine (10mg/kg per min or less) or at low heart rate) Stress echocardiographic evidence of extensive ischemia

Reprinted from: Gibbons RJ, et al. JACC 2003;41:159-68.

Noninvasive Risk Stratification Intermediate risk (1% to 3% annual mortality rate) Mild/moderate resting LV dysfunction (LVEF 0.35 to 0.49) Intermediate-risk treadmill score (-11 to 5) Stress-induced moderate perfusion defect without LV dilation or increased lung intake (thallium-201) Limited stress echocardiographic ischemia with wall-motion abnormality only at higher doses of dobutamine involving less than or equal to 2 segments

Low risk (less than 1% annual mortality rate) Low-risk treadmill score (score of 5 or greater) Normal or small myocardial perfusion defect at rest or with stress Normal stress echocardiographic wall motion or no change of

Noninvasive Test Results That Predict High Risk for Adverse Outcome Stress Radionuclide Ventriculography Exercise EF 0.50 or less Rest EF 0.35 or less Fall in EF 0.10 or greater

Stress Echocardiographpy Rest EF 0.35 or less Wall-motion score index greater than 1

Stress Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging Abnormal myocardial tracer distribution in more than 1 coronary artery region at rest or with stress, or a large anterior defect that reperfuses Abnormal myocardial distribution with increased lung uptake Cardiac enlargement

Facilitated PCI I IIa IIb III

Facilitated PCI using regimens other than full-dose fibrinolytic therapy might be considered as a reperfusion strategy when the following are present: Patients at high risk PCI is not immediately available within 90 minutes and Bleeding risk is low Younger age Absence of poorly controlled hypertension Normal body weight

Modified recommendation I IIa II IIb II I a

A planned reperfusion strategy using full-dose fibrinolytic therapy followed by immediate PCI may be harmful. Modified recommendation

Immediate or Emergency Invasive Strategy and Rescue PCI

Coronary angiography with intent to perform PCI (or emergency CABG) is recommended for patients who have received fibrinolytic therapy and have any of the following:

I IIa IIb III Cardiogenic shock in patients less than 75 years who are suitable candidates for revascularization.

I IIa IIb IIb III

Severe congestive heart failure and/or pulmonary edema (Killip class III). Hemodynamically compromising ventricular arrhythmias.

Modified recommendation

Antiplatelet Therapy I IIa IIb III

A loading dose of clopidogrel, generally 600 mg, should be administered before or when PCI is performed. Modified recommendation

I IIa IIb III

In patients undergoing PCI within 12 to 24 hours of receiving fibrinolytic therapy, a clopidogrel oral loading dose of 300mg may be considered. Modified recommendation

I IIa IIb III

I IIa IIb III

For all post-PCI stented patients receiving a DES, clopidogrel 75 mg daily should be given for at least 12 months if not at high risk of bleeding. Modified recommendation For patients receiving BMS, clopidogrel should be given for a minimum of 1 month and ideally up to 12 months (unless at increased risk of bleeding). Modified recommendation

Antiplatelet Therapy I II IIa IIb II a I

B

I IIa IIb II I

I II IIaIIbII a I

I IIa IIb III

If clopidogrel is given at the time of procedure, supplementation with GP IIb/IIIa receptor antagonists can be beneficial. Modified For patients with an absolute contraindication to aspirin, it is reasonable to give a 300 mg to 600 mg loading dose of clopidogrel, administered at least 6 hours before PCI, and/or GP IIa/IIIa antagonists at the time of PCI. No Change In patients with increased risk of bleeding, a lower dose of 75 mg to 162 mg of aspirin is reasonable during the initial period after stent implantation. New Continuation of clopidogrel therapy beyond 1 year may be

I

Drug-Eluting and Bare-Metal Stents IIa II IIb II A DES should be considered as an alternative to a a

I

BMS in patients for whom clinical trials indicate a favorable effectiveness/safety profile. Modified

I IIa IIb IIb III

Before implanting a DES, the cardiologist should discuss with the patient the need for and duration of DAT (dual antiplatelet therapy) and confirm the patient’s ability to comply with the recommended therapy for DES. New

I IIa IIb III

In patients undergoing preparation for PCI and who are likely to require invasive or surgical procedures for which DAT must be interrupted during the next 12 months, consideration should be given to use a BMS or performance of balloon angioplasty with provisional stent implantation. New

Drug-Eluting and Bare-Metal Stents I IIa II IIb II I a

I IIa IIb III

In patients with risk of bleeding, a lower dose of 75 mg to 162 mg of aspirin is reasonable. New A DES may be considered for clinical and anatomic settings in which the effectiveness/safety profile appears favorable but has not been fully confirmed by clinical trials. Modified

Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Vascular Disease

Aldosterone Blockade

I IIa IIb II I

Use of aldosterone blockade in post-MI patients without significant renal dysfunction or hyperkalemia is recommended in patients who are already receiving therapeutic doses of an ACE inhibitor and beta blocker, have and LVEF of less than or equal to 40%, and have either diabetes or HF. Modified recommendation

New Recommendations for Lipid Management in 2007 Update

A fasting lipid panel should be assessed in all patients and within 24 hours of hospitalization for those acute cardiovascular or coronary event. For hospitalized patients, initiation of lipid-lowering medication is indicated before discharge:

I IIa II IIb II a I

LDL-C should be less than 100 mg per dL and further reduction to less than 70mg/dL is reasonable.

II II IIa II IIb III I a

B

If baseline LDL-C is 70 to 100 mg per dL, it is reasonable to treat to less than 70 mg per dL.

New Recommendations for Lipid Management in 2007 Update I IIa II IIb II I a

I IIa II IIb II I a

B

I IIa IIb III

Adding plant stanol/sterols (2g per day) and/or viscous fiber (greater than 10 g per day) is reasonable to further lower LDL-C. If triglycerides are 200 to 499 mg per dL, further reduction of non-HDL cholesterol to less than 100mg per dL is reasonable. More intense LDL-C lowering is indicated if further reduction of non-HDL-C is warranted.

Aspirin I IIa IIb III

All post-PCI stented patients without aspirin resistance, allergy, or increased risk of bleeding should be given aspirin 162 mg to 325 mg daily for at least: 1 month after BMS 3 months after sirolimus-eluting stent 6 months after paclitaxel-eluting stent

I IIaIIbII I

Long-term aspirin use should be continued indefinitely at 75 mg to 162 mg daily. Modified recommendation In patients at increased risk of bleeding, lower-dose 75 mg to 162 mg of aspirin is reasonable during the initial period after stent implantation.

Clopidogrel I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIaIIbII I

For all post-PCI patients who receive a DES, clopidogrel 75 mg daily should be given for at least 12 months if not at high risk of bleeding. For post-PCI patients receiving as BMS, it should be given for a minimum of 1 month and ideally up to 12 months (unless patient is at increased risk of bleeding then it should be given for a minimum of 2 weeks). Modified recommendation For all post-PCI non-stented STEMI patients, treatment with clopidogrel should continue for 14 days. New recommendation Long-term maintenance therapy (e.g. 1 year) with clopidogrel is reasonable in STEMI and NSTEMI who undergo PCI without reperfusion therapy.

2007 Goals for Secondary Prevention

Smoking: Complete cessation, no exposure to environmental tobacco smoke. Blood Pressure Control: Less than 140/90 mm Hg or less than 130/80 if patient has diabetes or chronic kidney disease. Physical Activity: 30 minutes, 7 days per week (minimum 5 days per week).

2007 Goals for Secondary Prevention

Weight Management:BMI 18.5 to 24.9 kg/m2. Waist circumference: Men less than 40 in, women less than 35 in Diabetes Management: HbA1c less than 7% Influenza Vaccination: Patients with cardiovascular disease should have

The full-text guideline is also available on the American Heart Association Web site: www.american-heart.org