Sindrome Confucional Agudo Socemi

Síndrome Confusional Agudo Dr Martín José Montenegro Guerra Médico Geriatra Hospital Essalud de Pisco FMH “San Luis Gonzaga” de Ica

Síndrome Confusional Agudo   

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Alteración del estado mental “Aguda y Reversible”. Desorden cognitivo más prevalente e importante en el AM. Debe ser considerado como “síntoma de una enfermedad subyacente” Puede ser la forma de presentación de una enfermedad clínica grave. La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera ocasionar daño cerebral o muerte. Mayor riesgo de caídas y fracturas = Mayores costos de atención

Premature Death Associated With Delirium at 1-Year Follow-up Douglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD; Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH. Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.

Los pacientes con Delirium no solo se mueren más, sino que se mueren antes

FISIOPATOLOGIA  

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No se conoce con certeza No hay daño cerebral estructural (“lesión funcional”). Manifestación neuropsiquiátrica de un desorden del metabolismo neuronal y neurotransmisores. Trastorno del sistema colinérgico (hipótesis). Mediadores de inflamación (interleukinas, linfokinas)

ETIOPATOGENIA

Metabolismo oxidativo Envejecimiento Neurotransmisores Citocinas

Sind. Confusional Agudo 

Prevalencia:  10

al 30% de la población geriátrica  AM hospitalizados: 10-60%  Terminales: 80%  Dx al ingreso: 11- 24%  Dx en la evolución: 5-35%  40% de pacientes con demencia presentaba delirio al ingreso  Del total de pacientes con delirio el 25% presentaba demencia

Sind. Confusional Agudo …!! Prevalencia  15-53% en los pacientes de post op de cirugía general  30% en post op de cirugía cardiaca  50% en post op de cirugía de cadera  70-87% en UCI  20-60% en hospicios

Factores favorecedores de la aparición de cuadro confusional agudo en pacientes mayores de 84 años con fractura de fémur Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon, Alfonso López-Soto y Ramón Pujol Med Clin (Barc).2005;124:535-7.

Delirium en pacientes ancianos hospitalizados Francisco Guillén Llera Med Clin (Barc).2005;124:538-40

Sind. Confusional Agudo 

Factores Predisponentes: Predisponentes  Envejecimiento.  Sexo

masculino  Pluripatología  Deprivación sensorial.  Demencia  Deterioro funcional  Inmovilidad  Depresión Inouye S,Charpentier JAMA1996;275(11):852-857

Sind. Confusional Agudo 

Factores Precipitantes:  Infecciones  Metabólicos  ACV  Dolor  Polifarmacia  Cirugía  Impactación

fecal  Hospitalización  Ambientales  Endocrinas  Síndrome de abstinencia  Cardiopatías  Deshidratación  Trauma

DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO. (JAGS, VOL 40, Nº8, pg 833) 

Narcóticos: morfina, meperidina

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Sedantes: triazolam, alprazolam

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Antipsicóticos: tioridazina

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Bloqueadores H2: ranitidina, famotidina, cimetidina

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Antiparkinsonianos: amantadina, levodopa/ carbidopa, bromocriptina

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Anticolinérgicos: amitriptilina, difenhidramina, atropina, escopolamina, quinidina

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Otros: digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa, lidocaina, rifampicina, AINE, antidiabéticos, etc.

Características clínicas principales: (Lipowsky 1990) 

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Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del día y frecuente empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a familiares y cuidador). Inversión del ritmo sueño - vigilia. Desorientación en tiempo y espacio. Oscurecimento de la conciencia. Alteración de la atención: incapacidad de mantener la atención a un estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen órdenes. Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).

Características clínicas principales: (Lipowsky 1990) 

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Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con frecuencia no recuerdan posteriormente. Alteración del nivel de actividad: agitación, vagabundeo o intranquilidad que alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas. Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente. Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado. Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.

Subtipos Clínicos de Delirio 

Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil diagnóstico). (19%)

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Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia. (15%)

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Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo. (52%)

Crit Care Nurse 2003 Apr; 23(2): 25-35

Diagnóstico Debe incluir examen mental y búsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma, etc)  Laboratorio: Hg, G, U Cr sodio, potasio, ex orina, AGA, B12, perfil tiroideo, etc.  Imágenes: Rx tórax, TAC cerebral 

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Test de Pfeiffer:  1.- Fecha de hoy (dia, mes, año)  2.- Día de semana?  3.- En qué lugar estamos?  4.- Cuántos años tiene?  5.- Dónde nació?  6.- Número telefónico (o dirección si no tuviera)  7.- Nombre del presidente actual?  8.- Nombre del presidente anterior?  9.- Apellidos de soltera de su madre?  10.-Restar de 3 en 3 desde 30 0-2: Normal 3-4: Leve 5-7: Mod 8-10:Sev Con 1 error más si no tiene primaria completa.

Diagnóstico Criterios DSM IV: IV Alteración de la conciencia con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención. Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo. Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día. Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por:

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una enfermedad médica general, o intoxicación o efecto colateral de drogas, o privación de sustancias, o múltiples factores.

Diagnóstico de Delirio

The Four “I” of Delirium Intermittent impairment of cognition …only takes two “I” to see delirium… …the “I” may see what the mind does not know…

Inattention Incoherent thought

Impaired consciousness Crausman RS. The Four “I” of Delirium. J Am Geriatr Soc 2004;52:645

Tratamiento 

Enfocado en 3 Niveles:  Prevención  Medidas

no farmacológicas  Tratamiento de la enfermedad de base  Manejo sintomático

...Tratamiento 

Prevención:  Evitar

uso de anticolinérgicos.  Evitar el uso de sedantes y narcóticos.  Buena hidratación y oxigenación.  Tratamiento precoz de cualquier complicación médica.  Personal de enfermería entrenado.  Ambiente tranquilo con elementos de orientación (reloj, calendario etc).

...Tratamiento  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Medidas no farmacológicas Habitación adecuada Luces indirectas nocturnas Evitar sobre e infraestimulación Calendarios y relojes en la habitación Recordar fechas Recuerdos familiares Uso de ayudas sensoriales Optimizar el cuidado de enfermería Favorecer la interacción con familiares y cuidadores

…Tratamiento 

Tratamiento de la Etiología  Es

el pilar del manejo del sind. Confusional  Tratar la enfermedad de base enérgicamente  Muchas veces el delirio demora más en resolverse que la patología desencadenante.  Eliminar drogas que pudieran producir delirio  Asegurar adecuada hidratación y alimentación  Descartar deprivación de benzodiazepinas o alcohol.

…Tratamiento 

Tratamiento sintomático del Delirio:  Complementar

manejo con apoyo psicosocial y terapia ocupacional.  No hay fármaco ideal.  De elección fármacos con escaso efecto anticolinérgico e hipotensor.  Monitoreo diario y reajuste de la dosis según respuesta.  Retirar el fármaco lo antes posible.

...Tratamiento  Medidas

farmacológicas:  Haloperidol en mínimas dosis y corto tiempo.  Neurolépticos atípicos.  Benzodiazepinas de acción corta  Narcóticos son útiles para delirio secundario a dolor

Medicamentos efectivos en el tratamiento de DELIRIO de acuerdo a la revisión Cochrane

Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD, Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD, Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.

Randomizado, doble ciego y controlado 1,5 mg haloperidol vs placebo No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS), duración y estancia hospitalaria

Pronóstico 

Mortalidad de 2 a 20 veces mayor al grupo control

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Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, hay mayor estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones médicas y mayor riesgo de institucionalización

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El estudio de Francis sobre pronóstico post alta, encontró una mortalidad de 39% a dos años plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control. Además, los enfermos con delirio tuvieron una mayor pérdida de la independencia y mayor riesgo de disminución futura en el aspecto cognitivo.

Pronóstico 

¿Es el delirio completamente reversible? Lleva a cambios neurológicos permanentes o demencia?  Algunos

pacientes con delirio no se recuperan nunca.  Altas tasas de demencia luego de presentar delirio.  Puede haber daño neuronal según algunos autores.  Se presenta hipoperfusión cerebral y en estudio otros métodos de neuroimágenes. 

¿Altera el delirio la trayectoria de la demencia?  Los

pacientes que desarrollan delirio tienen peor pronostico de su demencia.

Diferencia entre Delirio y Demencia DELIRIO

DEMENCIA

INICIO

AGUDO O SUBAGUDO

INSIDIOSO

CURSO

FLUCTUANTE, USUALMENTE RESUELVE EN DIAS/SEMANAS

PROGRESIVO

NIVEL DE CONCIENCIA

USUALMENTE ALTERADO, FLUCTUA RAPIDO

LUCIDO HASTA ESTADIOS AVANZADOS

DEFECTOS COGNITIVOS

POBRE MEMORIA INMEDIATA POBRE ATENCION

POBRE MEMORIA INMEDIATA ATENCION MENOS AFECTADA

ALUCINACIONES

COMUNES, ESPECIALMENTE VISUALES

USUALMENTE AUSENTES

DELUSIONES

FUGACES, NO SISTEMATIZADAS USUALMENTE AUSENTES, SISTEMATIZADAS

ACTIVIDAD PSICOMOTORA

AUMENTADA, REDUCIDA O IMPREDECIBLE

PUEDE SER NORMAL

Conclusiones 

El delirio corresponde a un complejo sindrome con manifestaciones pleomórficas determinadas por enfermedades médicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales crónicas subyacentes.

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Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional agudo generalmente tienen una alteración funcional de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su independencia después de salir del hospital.

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Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o ausencia de una patología cerebral de base.