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CATEDRA ENFERMERIA DEL ADULTO Y EL ANCIANO

CUIDADOS ENFERMEROS EN EL ADULTO Y EL ANCIANO CON SONDAS Y DRENAJES

Prof. Asist. Lic. Cristina González

Córdoba 2016

INTRODUCCIÓN Las sondas y drenajes se utilizan en pacientes con fines diagnósticos y principalmente para tratamiento. El principio de la Enfermería es la ayuda y el cuidado. La Enfermera/o asiste, llevando a cabo, las actividades que normalmente harían por sí mismos, si no estuvieran imposibilitados de realizarlo; al brindar el cuidado la enfermera/o, guía al paciente, en la etapa de transición que él solo debe atravesar y experimentar, con el apoyo de la familia, el sistema sanitario y la sociedad, que lo insertara nuevamente a sus ámbitos habituales. En nuestro organismo coexisten, cuatro (4) vías de eliminación de desechos: tubo digestivo, vías urinarias, piel, y pulmones. Generalmente son colecciones líquidas, o gaseosas lo que se procura eliminar con estos sistemas de sondas y drenajes. La enfermera /o. debe conocer los principios básicos de funcionamiento de sistemas y aparatos para brindar una intervención profesional oportuna y adecuada. Para iniciarnos en el tema, es necesario que el alumno realice el repaso de la anatomía y fisiología de los distintos aparatos. Las sondas y drenajes son variados, no obstantes a los fines de dar una visión amplia, en el presente trabajo, solo consideraremos los más comúnmente utilizadas, debiendo el estudiante desarrollar más, sobre aquellas de su interés, o sobre diferentes sondas y drenajes que encuentra en el paciente que debe asistir.

OBJETIVOS

RECONOCER LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS ALTERACIONES DIGESTIVAS Y URINARIAS. IDENTIFICAS LOS ASPECTOS QUE DETERMINAN LA COLOCACIÓN DE SONDAS Y DRENAJES

CLASIFICAR LAS DIFERENTES SONDAS Y DRENAJES MÁS COMUNES . ESTABLECER LAS DIFERENCIAS ENTRE SONDAS Y DRENAJE MAS COMUNES CONOCER EL CUIDADO ENFERMERO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON DISTINTOS TIPOS SONDAS Y DRENAJES

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SONDAS

DEFINICIÓN DE SONDAS Son instrumentos para explorar cavidades o conductos corporales dilatar, introducir medicamentos o líquidos, se penetra en un conducto natural o eventual del cuerpo. SONDAS DE USO MÁS COMÚN Sonda Naso gástrica Sonda de Nélaton Sonda Foley Sonda rectal Sonda de Sengstaken BlakeMore Sonda – Material

Finalidad de uso

Mecanismo de acción

Nasogástrica o Levin: Tubo de P.V.C., Siliconas o látex, N°12ª 18 French- Tubo de120cm, conectores en forma de embudo y marcadores cada 40cm, con orificios laterales y múltiples, cerca de la punta roma.

Aparato digestivo –para Alimentación , introducir medicamentos, recolectar muestras con fines diagnósticos Una sola vía, sin fijación.

Descomprimir. Explorar. Introducir Líquidos

Nélaton: tubo de látex , P.V.C, N°4 a18French- Tubo de 30cm, Presenta orificio proximal en forma de cono, y en su parte distal punta roma.

Respiratorio-aspiraciones nasofaríngeas(neonato) Renal-(excretor) descomprimir vejiga-retirar muestras para urocultivo Digestivo-(intestino) Lavajes de ostoma

Aspirar ,evacuar, Lavados .

Foley :de 2y3 vías material, látex , silicona N°14ª 18 Frenchtubo de 40cm,es recta flexible con dos vías o tres vías para tratamientos especiales, en su parte distal un balón interno que se insufla ,luego de ser colocada , orificio lateral y punta roma.

Renal (Excretor) Evacuar orina- descomprimir vejiga,en pacientes con vejiga neurogénica o cirugía pélvicas, de próstata. Control de orina en pacientes con anuria.

Rectal: Tubo de Látex o P.V.C , semirrígido N°12 a18 French de 40 cm, orificio distal concéntrico Sonda: Sengstaken BlakeMore: es de goma blanda de tres vías ,2(dos)vías para insuflarlos globos, 1(uno) drenaje gástrico. Largo total de 100cm, French de16,1.8

Digestivo-Excretor (intestino grueso)para eliminar gases, realizar enemas, Introducir medicamentos Digestivo (gástrico ) Taponamiento con doble balón Esofágico-gástrico

Descomprimir vejiga , irrigación continua de vejiga.

Para limpieza y descomprimir intestino Grueso. Introducir medicamentos.

Control hemostático de las varices, Esofágicas-Gástricas .

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SONDA NASOGÁSTRICA 0bjetivos Consiste en la introducción de una sonda (silicona, poliuretano, látex) hasta el estómago del paciente, a través de las fosas nasales (sonda nasogástrica) o a través de la boca (sonda oro gástrica) Técnica: es de asepsia médica. . Los usos más frecuentes del sondeo digestivo son Pacientes con disfagia Lavados gástricos Antes de una cirugía abdominal. Extraer contenidos gástricos con fines diagnósticos y terapéuticos Descomprimir en pacientes con obstrucción intestinal. Para alimentación enteral. Contraindicaciones Fractura de base de cráneo Roturas de huesos de la cara y taponamiento nasal (En estos casos se utilizará la vía orofaríngeas) Complicaciones Erosión de la mucosa nasal Neuropatía por aspiración. Bradicardia por los reflejos vágales. Obstrucción de la sonda. Ulceras por presión en narinas. Laceraciones faciales. Consideraciones gerontológicas La pérdida de dientes y el uso de las dentaduras artificial puede dificultar la Masticación y acarrear problemas digestivos. Se observa disfagia frecuentemente en la población de edad avanzada ,que suele Estar causada por alteraciones de la musculatura esofágica o por procesos neurológicos En la población de edad avanzada, disminuye la secreción de ácido clorhídrico (hipoclorhidria o aclorhidria) en las células parietales del estómago, lo que conduce a la incidencia aumentada de anemia perniciosa y gastritis. Los medicamentos como las aspirinas, los AINE y los corticoides, utilizados para tratar los procesos articulares degenerativos crónicos típicos del envejecimiento, deben emplearse con precaución, porque pueden contribuir a la ulcero génesis. La frecuencia de divertículos, aumenta con el envejecimiento y puede contribuir a la deficiente absorción de nutrientes.

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El estreñimiento es un problema en muchas personas mayores. La inactividad, los cambios de la dieta, la ingestión de líquidos y los medicamentos pueden contribuir al problema intestinal ; por ello debe vigilarse el régimen intestinal y establecer una pauta para impedir la obstrucción fecal. La incidencia de la colelitiasis aumenta con la edad. Los ancianos con antecedentes de patologías biliares o hepáticos , deben vigilarse muy de cerca, en cuanto a variaciones en el color de las heces y la orina.

Los divertículos esofágicos aumentan significativamente con el envejecimiento, debido a cambios en los músculos del esófago y el diafragma.

El material con que ha sido elaborada la sonda va a determinar sus características de: Elasticidad Coeficiencia de fricción (preferiblemente bajo) Biodurabilidad (tiempo máximo de permanencia sin deteriorarse) Incompatibilidad (capacidad de inducir reacciones o toxicidad) El látex: ha sido el material de uso estándar, una vez colocada la sonda su duración, es hasta 7días aproximadamente. La Silicona: es más adecuada para el sondaje permanente, al ser menos incompatible:

El cloruro de polivinilo (P.V.C.) es un material más rígido y permite proporcionar diámetros internos /externos adecuados para drenajes. Es más barato que la silicona, aunque no es apto para el uso a largo plazo por la rápida incrustación que presenta.

Sonda Nélaton

Objetivo La introducción de una sonda semirrígida de látex o P.V.C, para descomprimir la vejiga, cuando no es necesario dejarla permanente. Realizar lavados de estomas; (sistema digestivo, intestino). Técnica: de asepsia quirúrgica:

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Los usos más frecuentes son: Descomprimir vejiga ,en pacientes con distención vesical (globo vesical ) Sondeos vesicales a pacientes con estenosis uretral Recolectar muestra de orina estéril. (Si el paciente no puede realizarlo por sí mismo Medir la orina residual Lavados de ostomas. Contraindicaciones : Sistema urinario Lesiones en la uretra Inflamación de la uretra Sistema digestivo Lesiones en zona de estoma

Principios para el uso de sondas o catéteres urinarios Solo se introducirá una sonda, cuando sea absolutamente necesario, a causa de este procedimiento, puede crear, infección en las vías urinarias. Esta es una técnica de asepsia quirúrgica estricta; es necesario mantener una técnica estéril durante todo el procedimiento. Antes del procedimiento, higienizar el área perineal, según técnica de higiene perineal, para el varón o la mujer. La sonda tendrá siempre un calibre menor que el del meato urinario, para evitar los traumatismos uretrales. La sonda será lubricada, lo mayor posible con alguna con sustancia antibacteriana lubricante. La sonda debe ser introducida con suavidad y pericia.

SONDA FOLEY

NDA VESICAL A

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Objetivo Introducir una sonda Foley de (látex, silicona) en la uretra hasta llegar a vejiga, para facilitar la salida de orina retenida, para irrigar o lavados de vejiga. Técnica: es de asepsia quirúrgica. Los usos más frecuentes son: Facilitar la eliminación de orina para aliviar la retención aguda o crónica. Obtener una continua eliminación de orina durante el pre, trans, y pos operatorio. Permitir el drenaje de la orina en pacientes con disfunción neurogenica de vejiga. Determinar la medición precisa de eliminación de orina en pacientes críticos. Prevenir lesiones de piel producidas por la orina, en pacientes críticos.

Contraindicaciones: En prostatitis agudas Lesiones traumáticas uretrales Uretritis aguda Estenosis o rigidez uretral Sospecha de rotura uretral traumática Alergia conocida al Látex

SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS URINARIOS La micción o acto de orinar depende del control voluntario de los centros cerebrales superiores y de control involuntario de la médula espinal. La necesidad imperiosa de orinar, la disuria, la poliuria, la oliguria y la dificultad para iniciar la micción, son síntomas frecuentes de los trastornos urinarios.

Descripción

Causas o efectos asociados

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URGENCIA Sensación de orinar inmediatamente

DISURIA Micción dolorosa o difícil FRECUENCIA Micción a intervalos frecuentes

VASILACIÓN Dificultad para iniciar la micción

POLIURIA. Excreción de orina por sobre de los 2500 ml x 24 horas.

Vejiga llena Inflamación e irritación de la mucosa vesical Por infección urinaria Incontinencia del esfínter uretral. Estrés psicológico. Inflamación vesical Traumatismo o inflamación uretral Aumento de la ingesta de líquidos Inflamación vesical Aumento de la presión sobre la vejiga ej: Por embarazo.

Aumento del tamaño de la próstata Ansiedad. Edema uretral Ingestión de líquidos excesiva Diabetes Mellitus o Insípida Diurético.

OLIGURIA. Reducción del gato urinario en relación con la ingesta de líquidos

Deshidratación Insuficiencia renal Obstrucción de las vías urinarias Aumento de la secreción de la hormona anti diurética

NICTURIA Micción ,especialmente cuantiosa durante la Noche

Ingesta excesiva de líquidos (especialmente , Alcoholo café antes de acostarse ) Nefropatías. Trastornos Cardiovasculares.

GOTEO Fuga de orina , a pesar del control voluntario De la micción HEMATURIA Presencia de sangre en la orina

RETENCIÓN. Acumulación de orina en la vejiga e incapacidad para eliminarla.

Retención urinaria por vaciado incompleto de la vejiga Incontinencia por tensión

Neoplasias renales Diversas enfermedades glomerulares , infecciones renales o vesicales Lesiones traumáticas de las estructuras urinarias, cálculos, discrasia de las células sanguíneas

Obstrucción uretral , inflamación vesical Disminución de la actividad sensorial. Vejiga neurogena.dilatación prostática (pos anestesia) efectos secundarios de fármacos ej. anticolonérgicos, antiespasmódicos,

Valoración de enfermería de las características de la orina La valoración cuidadosa de la enfermera en la eliminación urinaria del paciente, debela datos importantes, y que la presencia de algunas características en la orina indica una alteración urinaria, siendo indispensable la inspección del color, el olor y la transparencia de la orina del paciente, que a continuación comenzamos a detallar: Color: Normalmente, la orina tiene un color que oscila entre el amarillo pajizo pálido y el tono ambarino, dependiendo de su concentración. La orina suele ser más concentrada por las mañanas y va disminuyendo a medida que el individuo ingiere más líquidos. Las hemorragias renales o uretrales habitualmente provocan la aparición de una coloración roja oscura en la orina; en cambio las vesicales o uretrales habitualmente

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proporcionan una tonalidad rojo brillante. Algunos fármacos también pueden modificar el color de la orina, al igual que algunos alimentos. El color ámbar oscuro puede deberse a una concentración elevada de bilirrubina en pacientes con hepatopatías. En enfermero debe comunicar al médico cualquier anomalía observada en el color de la orina. Claridad: La orina normal es trasparente en el momento de la micción. Si permanece varios Minutos en un recipiente, se enturbia. La orina recién excretada por pacientes que Presentan algún tipo de nefropatía puede tener un aspecto turbio debido a la Concentración de proteínas. La orina puede ser también espesa y turbia como Consecuencia de la bacteriuria.

Olor: La orina tiene un característico olor a amoníaco. Cuando más concentrada es la orina, más intenso es el olor, si se deja reposar la orina un cierto tiempo, se sigue produciendo la descomposición del amoníaco y el olor se intensifica.

Cuando se realiza el sondeo vesical en el adulto y el anciano El sondeo vesical se realiza cuando, el paciente no puede orinar por sus propios medios. Debiendo estar indicado por el médico 1° Identificaremos el paciente 2° elección tipo de sonda a utilizar 3° tiempo de permanencia de la sonda.

Según el tiempo de permanencia de la sonda se utiliza el : Sondaje intermitente Para aliviar inmediatamente, la distensión vesical aguda. (Ya sea único o repetitivo en el tiempo), después de realizar el sondaje, se retira el catéter .Sonda Nélaton Cuando el paciente no ha orinado en las 8 horas posteriores a una cirugía Luego de un tratamiento uretral ,(bajo anestesia) Los pacientes que no pueden orinar debido a los efectos de sedantes o analgésicos. Para recolección de orina estéril, si el paciente esta imposibilitado de hacerlo por si mismos Sondaje temporal, después de realizar el sondaje, el paciente permanecerá un tiempo determinado con la Sonda Foley: Paciente que ingresa a cirugía prolongada .(según indicación médica) Para medir orina residual.

Sondaje permanente, Para tratamiento prolongado de pacientes con incontinencia, se utiliza Sonda Foley. Por lesiones medulares Por degradación medular progresiva

Sonda Foley, sistema de drenaje cerrado Después de introducir la sonda Foley, es necesario mantener un sistema de drenaje Cerrado para limitar el riesgo de infección. Las bolsas de drenaje urinario son de plástico y tienen una capacidad entre 10001500ml de orina, la bolsa debe colgarse del bastidor de la cama sin que toque el suelo, cuando

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el paciente tenga que caminar la bolsa deberá ser sujetada, por el paciente o el/la enfermera, por debajo del nivel de la vejiga del paciente. Las bacterias pueden crecer en la bolsa de orina y los tubos, y es probable que se desarrolle infección urinaria, si la orina vuelve a la vejiga. La mayoría de las bolsas, poseen una válvula antirreflejo para evitar que la orina vuelva a entrar en el tubo de drenaje y contamine la vejiga, en la base de la bolsa se encuentra la espita que es similar a un pico vertedor, por el cual se realiza el vaciado de la bolsa colectora de orina, la espita debe estar siempre cerrada excepto durante el vaciado, e introducida en el bolsillo lateral de la bolsa colectora de orina; la bolsa tiene capacidad para almacenar entre1000-1500ml orina. Algunas bolsas de orina llevan urinómetros, especiales entre las conexiones de recogida y la bolsa; un urinómetros es un cilindro transparente graduado que mide pequeñas cantidades de orina (100- 200ml) y es muy útil en los casos que se necesita medir con frecuencia el gasto urinario.

Retirada de una sonda permanente

Al retirar una sonda permanente, el personal de enfermería estimula la función vesical. Luego de un período de drenaje prolongado es corriente que se observe una pérdida del tono muscular de la vejiga. Para la readaptación de la vesical, se debe comenzar por lo menos 10 hs antes, se debe pinzar la sonda cada 2 (dos) hs para que se acumule orina, el volumen de la orina acumulada dilata las paredes vesicales, estimulando el tono muscular y al cabo de 2(dos) se vuelve a despinzar la sonda y se deja drenar la orina durante 5 minutos, este proceso se repite tres o cuatro veces más, tras el proceso de readaptación se retira la sonda vesical. Los pacientes que siguen este proceso de readaptación vesical sienten la necesidad de orinar antes del tiempo de espera, entre cada uno de los pinzamientos de la sonda. Consideraciones Gerontológicas La poliaquiuria, el tenesmo, la nicturia y la incontinencia son comunes en los individuos de edad avanzada; se produce por el debilitamiento de la musculatura vesical y de la uretra, por la disminución de la sensibilidad neurológica combinada con la reducción de la capacidad vesical y los efectos de algunos medicamentos, como los diuréticos. En el anciano el volumen residual pos-miccional aumenta, pero está en los límites normales, no más de 50 ml. La incontinencia urinaria puede conducir a la pérdida de la, autoestima y traducirse en la disminución de la participación en actividades sociales. Las mujeres de edad avanzada tienen mayor riesgo de incontinencia por estrés debido a los cambios hormonales disminución de la cantidad de estrógenos lleva a la atrofia de tejidos que cubren y rodean la uretra y el debilitamiento de la musculatura pelviana. Los hombres de edad avanzada que tienen mayor riesgo de retención urinaria se debe a por hipertrofia prostática, provoca obstrucción, con retención, y frecuentes infecciones urinarias. Las infecciones del tracto urinario en los adultos ancianos, se asocian frecuentemente con procedimientos invasivos como el sondaje, la diabetes y los trastornos neurológicos. La ingestión inadecuada de líquidos, la inmovilidad y los procesos que conduzcan a la estasis urinaria aumentan el riesgo de infecciones urinaria en el anciano

Diagnóstico de enfermería en el Adultos y el Ancianos con cateterismo vesical

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Alteración del bienestar por soda vesical (Foley) relacionado a la retención urinaria Déficit de conocimiento de sonda vesical en relación al cuidado en su hogar. Alto riesgo de infección urinaria relacionado a procedimientos invasivos, en el manejo domiciliario de sonda vesical intermitente.

Objetivos. El paciente será capaz de: Lograr su bienestar y comprender los patrones de eliminación urinaria normal. Comprender, la información para el cuidado de la sonda en su hogar. Evitar las infecciones en vías urinarias.

Cuidados de Enfermería 1) Se informará al paciente, cuales son las formas de eliminación de la orina, las observaciones que se realizan y los signos y síntomas de la retención urinaria. 2) Realizar control de ingresos y egresos una vez por turno y realizar balance general al finalizar el turno noche.

3) Estimular a la ingesta de líquidos (si es que no está contraindicado, contabilizando el ingreso por vía periférica ) 4) Mantener la permeabilidad de la sonda, evitando dobleces y acodaduras 5) Realizar medidas correctas de higiene personal y perineal para reducir el riesgo de infecciones urinarias, si está imposibilitado de levantarse, y cada vez que evacue intestino.

6) Enseñar al paciente, familiar o cuidador, los procedimientos correctos en el cuidado al Paciente con sonda vesical y emular la devolución de la técnica.

7) Informar al paciente sobre los signos y síntomas de la infección urinaria, características De la orina, color, olor, disuria 8) Evitar los líquidos que perjudican el tracto urinario, como la cafeína. La ingesta de jugo De arándano promueve el lavado sistémico. 9) Enseñar al paciente a movilización con sonda vesical. Fundamentos de Enfermería 1) La información y ayuda adicional refuerza la seguridad y autoestima, para sobrellevar las

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Alteraciones de los patrones normales de eliminación. 2) Al realizar las observaciones y registros se comprueba el funcionamiento del tracto Urinario 3) La ingesta de líquidos incrementa la eliminación de orina dificultando el crecimiento Bacteriano. 4) La permeabilidad de la sonda previene el estancamiento urinario, y los espasmos de Vejiga

5) La correcta limpieza de la zona peri- uretral antes de la introducción de la sonda y Diariamente durante la permanencia de la misma, reducirá el riesgo de infecciones urinarias.Un paciente puede comprender mejor la importancia de la higiene del perineo Si sabe que el tracto urinario normalmente está estéril. 6) Es fundamentales la información, al paciente, al familiar, o cuidador de los Procedimientos y cuidados al paciente/cliente que se irá con sonda vesical a su hogar, Son esenciales, para evitar infecciones urinarias a repetición e ingresos reiterados 7) La necesidad imperiosa de orinar, la disuria, oliguria y la dificultad para iniciar la micción Son síntomas frecuentes de las infecciones urinarias.

8) El café , té, chocolate ,y los refrescos artificiales contienen cafeína y pueden contribuir A las infecciones del tracto urinario, al ser una droga estimulante, activa el metabolismo De todo el organismo, y el aumento de la presión sanguínea sobre la vejiga , la hace Hiperactiva contribuyendo a muchas enfermedades de la vejiga ,como el aumento de la Micción, infecciones de la vejiga e incontinencia. 9) La bolsa colectora de orina siempre debe estar por debajo del nivel de la vejiga, por la acción retrograda de la orina que está en la bolsa y los tubos, pueden crecer bacterias y es probable que se desarrolle infección urinaria.

Urocontrol Masculino Consiste en un dispositivo que no penetra en la uretra, minimizando así los casos de infección, es un dispositivo similar a un condón lleva una tira adhesiva que coloca alrededor de la base del pene, sin limitar el riego sanguíneo., la orina es recogida en una bolsa colectora de orina específica para el dispositivo, que puede estar en el borde de la cama o sujeta en uno de los miembros inferiores Se coloca en las distintos tipos de incontinencia, funcional, de esfuerzo, refleja, de urgencia y total Objetivo Minimizar los riesgos de infección urinaria. Evitar la irritación de las superficies cutáneas Utilizar en pacientes incontinentes que no necesitan sondeo vesical.

Usos más frecuentes Incontinencia urinaria De urgencia (necesidad repentina de orinar) Al esfuerzo (al reír, toser, o realizar determinados ejercicios físicos) Deterioro neurológico

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Contraindicaciones Lesiones cutáneas en el pene. Inflamación en genitales.

Dispositivo Urodrop

Sujeción de bolsa Urodrop/ en pierna

Bolsa de orina / urodrop

SONDA RECTAL

El sondeo rectal: es la introducción de una sonda semirrígida de goma de (22ª 24 French) En la parte inferior del intestino grueso (ano) más allá de los esfínteres anales internos y externos) para descomprimir el intestino (colón) Objetivos Descomprimir intestino: de materia fecal, gases, líquidos.

• • •

Realizar enemas evacuantes( antes de una cirugía) Efectuar enemas de Murphy( en bolos fecales ) Realizar enema de bario antes de realizar una exploración diagnóstica.

Contraindicaciones

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• Oclusión intestinal • Sospecha de peritonitis • Desgarro perineal • Suturas intestinales resientes

Diagnóstico de Enfermería en el Adultos y en el Ancianos que requieren sondeo rectal Diagnósticos: Incapacidad para evacuar el intestino por disminución de los movimientos peristálticos intestinales, relacionado a la permanencia en cama. Temor para evacuar el intestino, en el pos-operatorio mediato, relacionado al dolor.

Objetivos

El paciente será capaz de: Restablecer los patrones normales de eliminación de acuerdo a sus hábitos evacuatorios, entre las 24- 48 hs antes de retirarse de alta hospitalaria. Satisfacer sus necesidades de eliminación intestinal, sin temor, dentro De las 24hs de su post-operatorio.

Cuidados de Enfermería 1) Realizar examen físico, valorando el estado general del paciente haciendo hincapié en : -Función intestinal, frecuencia de eliminación, diaria, día por medio, una vez a La semana -Uso laxantes u otros métodos auxiliares, como supositorios, enemas Evacuantes. -Costumbres alimentarias y sus estilos de vida. . 2) Brindar comodidad y privacidad al paciente durante la defecación, que evitar las Interrupciones EJ: llamarlo en el momento que está en el baño para administrar una Medicación o que lleguen las visitas. . 3) Estimular a la ingesta de líquidos e incorporar fibra a su dieta como frutas: manzanas, Naranjas, toronjas. Legumbres: lentejas, arvejas, maíz. Cereales: avena, cebada, trigo Burgol, etcétera. . 4) Estimular a que comience a deambular: se comenzará a sentándole en la orilla de la Cama y con caminatas cortas por la habitación y que realice movimientos rotatorios Abdominales de derecha izquierda para estimular el peristaltismo.

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5) Estimular a la evacuación todos los días a la misma hora. Y se le ofrecerá Líquidos calientes, o jugos de ciruelas antes de ir al baño.

Fundamentos de enfermería 1) La función intestinal consiste en eliminar productos de desecho de la digestión, por Lo cual para el funcionamiento eficaz del cuerpo, es esencial la eliminación intestinal Diaria. 2) La falta de comodidad y privacidad, puede que el paciente /cliente haga caso omiso Al reflejo de defecación.

3) Una dieta equilibrada de líquidos y fibras es esencial para el funcionamiento normal del Intestino, el intestino grueso absorbe los líquidos y las fibras estimulan el peristaltismo Intestinal y provocan la defecación.

4) Los masajes abdominales de derecha hacia la izquierda estimula al peristaltismo Intestinal, la eliminación de gases y es la forma anatómica del intestino grueso.

5) El hábito de defecar todos los días y a la misma hora y el utilizar medidas que estimulen La defecación el paciente /cliente mejora el control de los reflejos intestinal.

SONDA SENGSTAKEN-BLAKEMORE La hemorragia como consecuencias de várices gástricas y esofágicas puede ser controlada mediante la aplicación de presión en los sitios hemorrágicos. Esto se logra a través de la inserción de la sonda Sengstaken BlakeMore, dicho procedimiento es realizado por el médico.

Sonda Sengstaken-BlakeMore

Objetivo: Controlar hemorragias esofágicas, haciendo presión en la zona del cardias y contra las várices con hemorragia mediante el taponamiento, con la sonda Sengstaken-BlakeMore, del doble globito y evitar la acumulación de sangre en el aparato digestivo.

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Las várices esofágicas son venas tortuosas dilatadas que suelen encontrarse en la submucosa de la porción inferior del esófago, aunque también puede extenderse hacia todo el órgano y al interior del estómago. Este trastorno es causado casi siempre por hipertensión portal, debido a obstrucción de la circulación venosa porta en el interior del hígado cirrótico. Al aumentar la obstrucción de la vena porta, la sangre venosa del intestino y bazo, busca una salida a través de circulación colateral. El efecto fisiopatológico es un aumento en la tensión sobre los vasos en la capa submucosa de la porción inferior del esófago y parte superior del estómago. Estos vasos colaterales no son muy elásticos sino tortuosos, frágiles y sangran fácilmente. El taponamiento con balón esófago - gástrico es una técnica que realiza el médico con la colaboración de enfermería .Es una medida antigua de fácil acceso para el control de hemorragia digestiva, por várices esófago - gástricas. Actúa por compresión directa en el sitio de sangrado ,suele ser efectivo entre el 70-80% de los casos, para el manejo inicial de los pacientes con hemorragias con varices esofágicas.

Usos más frecuentes: En hemorragias por varices de esófago Hemorragias por varices del fundus Hemorragias combinadas de las varices del esófago y el fundus. Cuando la ligadura mediante bandas o la escleroterapia técnicamente no son factibles no están disponibles o han fracasado. Contraindicaciones: Pacientes con cirugías esofágica reciente. Estenosis esofágica.

Entre un 15-30% de los pacientes presentan estas complicaciones graves, y recidiva de Hemorragia prolongada entre un 21-al 40% de los pacientes luego de desinsuflar el balón Por lo cual los cuidados de enfermería apuntan a disminuir la incidencia de complicaciones. Precauciones • Observar la persistencia de la hemorragia gástrica; esto indica la posible presencia de erosiones gástricas o de una úlcera péptica. • Mantener las presiones del balón y la posición de la sonda para evitar una hemorragia persistente o la elevación del balón y su introducción en la tráquea. • Observar si existe un lavado gástrico ineficaz o un vaciamiento gástrico inadecuado que pueda resultar en una regurgitación. •

Restringir los movimientos del paciente si esta agitado o confuso, para evitar la remoción de la sonda.

•

Notificar inmediatamente si aparecen síntomas de dolor dorsal brusco, dolor abdominal

.

superior, signos vitales inestables, que puedan indicar una ruptura esofágica.

Complicaciones El taponamiento esófago - gástrico presenta complicaciones graves (entre el 15-30% de los casos) •

Neumonía aspirativa

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Ruptura o desgarro del esófago Necrosis o erosión del esófago o del estómago Obstrucción de la vía aérea por migración. Asfixia Hemorragia prolongada (recidiva el 21 al 40% de los paciente luego de desinflar el balón) Lesiones por decúbito del ala de la nariz.

Valoración de Enfermería La valoración se orienta hacia los factores desencadenantes Ej.: Neumonía aspirativa, Obstrucción de las vías aéreas, hemorragia; en particular si es por la adicción alcohólica. Cambio en el estado físico y psíquico del paciente La relación que el paciente lleva con sus parientes y amigos nos puede indicar las consecuencias del abuso del alcohol Al examen físico se observa distensión abdominal, esplenomegalia, ascitis. Diagnósticos de Enfermería Variación de los signos vitales relacionados a la hematemesis. Posibles alteraciones de la integridad de la piel relacionadas con la inmovilidad . Alteración del estado de conciencia relacionados a la desorientación , tiempo –espacio. Objetivos: El paciente será capaz de: Mantener sus signos vitales estables Conservar la integridad de la piel Realizar procesos intelectuales sencillos.

Cuidados de Enfermería 1) Se realizará control de signos vitales, tensión arterial, pulso, respiración, temperatura cada 15 minutos y observar posibles signos de hemorragia interna, como palidez generalizada, taquicardia , hipotensión, taquipnea, piel fría, sudoración, alteración de la conciencia. 2) Se realizaran cuidados de la piel, evitando los dobleces de la ropa de cama, y las continua presión en los puntos de apoyo del cuerpo, talones zona sacra omóplatos ,cambiando la posición en períodos de 1/2hs colocándole almohadas .Se mantendrá la humedal normal de la piel con la higiene diaria, lavándolo jabón neutro y la aplicación de cremas hidratantes. 3) Se comenzará con movimientos activos y pasivos de las articulaciones, graduándose cuidadosamente para evitar la fatiga, todos los días antes del almuerzo, comenzando con 10minutos y será incrementada la actividad de acuerdo a la resistencia física. 4) Observar el estado de conciencia: Conservar un entorno seguro, teniendo las barandillas de la cama levantadas evitar que realice movimientos bruscos con la cabeza o manos y se arranque la sonda. facilitar al familiar o cuidador que permanezca a su lado .

Fundamentos de enfermería

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1)La hemorragia suele ser espontánea, por lo que estos pacientes deben estar con monitor cardiaco ,controlando cada 15 minutos los signos vitales el cual debe ser constante, porque establece datos basales y pruebas de hipovolemia o choque. 2) El cambio de posición en el paciente estimula el tono muscular, ayuda al retorno sanguíneo en los puntos de apoyo, previniendo las úlceras las por presión. 3) Los ejercicios se realizan de forma pasiva, luego activa, de acuerdo a la situación de Comprensión ,estimulando sus capacidades remanentes. . 4) El paciente debe permanecer en un ambiente tranquilo. Y no debe quedarse solo. Ayudar al paciente a realizar tareas sencillas, durante el control se le llamará al paciente por su nombre, se le dirá el día , la fecha y hora nombre ,se le dirá, la fecha día y hora que está transcurriendo. ,

Drenajes Definición de drenajes Los drenajes son tubos u otros elementos destinados a posibilitar la salida hacia el exterior de líquidos orgánicos normales (sangre, orina, bilis), colección o secreciones patológicas (pus, trasudados exudados) de una herida, un obseso, una visera, una cavidad natural, o quirúrgica. Los drenajes son colocados por el médico con la colaboración de la Enfermera. . Objetivo: evacuar secreciones ya existentes de líquidos corporales y/o abscesos o prevenir su acumulación; son de colocación y manejo específico para cada caso, el diámetro del tubo depende del tipo, viscosidad y volumen del fluido a evacuar. Clasificación de drenajes de acuerdo a: Material o Forma. Mecanismos de Acción. Función que cumplen. Drenajes más utilizados

Aparato digestivo

Aparato respiratorio

Drenaje de Kher Drenaje tubular

Drenaje de tórax

Drenaje Penrose

Drenaje de distintas Zonas del cuerpo(pequeñas colecciones) Drenaje Filiforme Laminar de goma Hilos de Nylon

Los drenajes pasivos-simples Favorecen la eliminación de secreciones o colecciones a través de la gravedad o por diferencias de presiones. Son: Penrose, de gasa, de látex, de teja, Filiforme, tubo de Kher. Drenajes activos-cerrados que garantizan la salida del material mediante un sistema de aspiración. Son: Jackson Pratt, Redon, Tubo de goma, Tubular etc (de baja presión) Drenaje cerrado drenaje de tórax (aspiración alta). Profilácticos o de seguridad; se colocan en abscesos, hematomas, e intervenciones quirúrgicas para prevenir el acumulo de secreciones y valorar la presencia de hemorragia.

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Ayudan a evacuar todo el líquido que se acumula durante la cirugía, evitando infecciones posteriores. También nos ayudan a detectar si, las suturas de algún baso sanguíneo, no fue debidamente cerrado.

LOS DRENAJES ESTÁN INDICADOS EN: Abscesos: Los drenajes evacuarán las sustancias acumuladas en estos abscesos evitando el cierre en falso de los mismos, dejaremos que se cierre por segunda intención para impedir reinfecciones. Cuando se suponga que la zona intervenida está infectada Lesiones traumáticas: Cuando se origina un traumatismo hay mucho líquido extravasado, por lo que es necesario la colocación de un drenaje. .

Profilaxis luego de cirugía general: Tras una cirugía, siempre hay riesgo de fugas de material orgánico (sangre , líquido, etc) por lo que se coloca, un drenaje durante el acto quirúrgico. PERMANENCIA DE LOS DRENAJES Depende de la determinación del cirujano, según el motivo de la colocación del drenaje, se debe tener en cuenta la cavidad y el tipo de exudado. Se clasifican en: Seroso Serohemático Hemático Bilioso Purulento Fecaloideo Por ejemplo: •

El drenaje se retira cuando el contenido es seroso y mínimo.

•

En relación al débito, se tiene en cuenta la cavidad que está drenando y la calidad del mismo

•

Es esperable que de una sonda nasogástrica drene 500ml en un paciente con obstrucción intestinal;

•

En un paciente con drenaje de Kher ente 300 a 400 ml en las 24 hs

•

Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal, los realiza el cirujano en acto quirúrgico y por lo general el lapso de permanencia es de 3 a 7 días siendo retirados por el medico /cirujano.

DRENAJES SEGÚN EL MATERIAL QUE LO CONSTITUYE, MECANISMOS DE ACCIÓN,

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FUNCIÓN QUE CUMPLEN

El drenaje con Gasas • • • •

Es útil cuando tenemos colecciones líquidas contra la gravedad. Pueden moldearse con facilidad y tienen una gran capilaridad. Para favorecer la capacidad de absorción, utilizaremos gasas de trama densa Para favorecer la capacidad de absorción, utilizaremos gasas de trama densa ,cuando las gasas no absorban más líquido, cambiaremos los apósitos extremos por otros secos para que sigan absorbiendo los líquidos que asciendan por las gasas introducidas.

•

Se utilizan cuando hay heridas infectadas que debemos dejar cerrar por segunda intención, introduciendo cada vez menos gasa para que la herida se vaya cerrando por capas y no ocasione reinfecciones. Estas gasas pueden introducirse empapadas en diferentes fármacos, para que realicen también una función terapéutica.

• Drenaje con Gasas

DRENAJE FILIFORME Estos drenajes se colocan en heridas pequeñas que contienen poca cantidad de sustancias a evacuar. Consiste en dejar la incisión abierta metiendo un haz de hilos que pueden ser de nylon, algodón, actúan por la capilaridad de estos hilos, el líquido saldrá por esta cavidad. Si existen coágulos o sustancias no líquidas, estos drenajes no se podrán utilizar.(menos utilizados)

DRENAJES CON TIRAS DE GOMA: Los drenajes realizados con tiras de goma blanda como pueden ser los dedos de los guantes, son muy usados al ser blandos y fáciles de colocar, además, no producen adherencia en los tejidos circundantes.

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Se colocan en los extremos de la herida o realizando contrapuntos en la zona que la rodea. Son muchos más eficaces si no hay coágulos o restos de tejidos que puedan obstruir la salida. Pueden cortarse al tamaño deseado. Pueden ser simples o bifurcadas, o ponerse varias tiras formando un drenaje en paralelo, que se colocará con contrapuntos a pocos centímetros de la herida

DRENAJE DE PENROSE: tubo de caucho, delgado, aplanado y blando, que se mantiene colapsado mientras no pasa líquido por su interior, se trata de un drenaje pasivo que se coloca a través de una abertura cutánea y actúa por capilaridad, arrastrando los líquidos hacia el exterior. Se coloca al finalizar la intervención quirúrgica antes de cerrar la pared, a través de una pequeña incisión practicada a tal efecto, y se asegura mediante un punto de sutura; las secreciones pasan a un apósito colocado sobre la zona; también pueden colocarse una bolsa de colostomía para recoger las secreciones. Drenaje de Penrose.

Drenaje de Teja o Tejadillo: Es un trozo de plástico flexible de forma ondulada; actúa por capilaridad y también se asegura a la piel mediante un punto de sutura, para impedir su penetración al interior.

Drenaje de tejadillo.

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Drenaje de Kher O Tubo en T : Es un tubo de silicona o goma en forma de t muy usado en cirugías de las vías biliares, los extremos más pequeños irán insertados en el conducto colédoco y hepático, y la vía más larga Se saca por contrabertura a través de la pared abdominal e irá conectado al exterior. Y se utiliza para drenar la bilis producida por el paciente, en el empiema biliar o fístula. Se encuentran de varios diámetros y serán conectados a bolsas colectoras con sistemas cerrados y estéril, este drenaje es un drenaje pasivo y actúa por gravedad, nunca a sistemas de aspiración Este drenaje, permite mantener la permeabilidad del conducto biliar común y asegurarse el drenaje de la bilis fuera de la cavidad, hasta que el edema haya remitido lo suficiente para que la bilis drene normalmente en duodeno.

Ubicación del drenaje de Kher en el conducto biliar Drenaje en T o tubo de Kher

Drenaje en Cigarrillo: Consiste en un tubo de goma relleno de gasa, así nos beneficiamos de la capilaridad de la gasa y evitamos que se adhiera a los tejidos circundantes.(menos utilizados) Drenaje de Mikulis: Combina tubos anexados y gasas, para que los tubos drenen la parte sólida y las gasas sequen la líquida.

DRENAJES DE ASPIRACIÓN CONTINÚA Es la fuerza utilizada para drenar, toda la sustancia acumulada; todo el tiempo que permanezca el drenaje, se estará realizando la aspiración. DENTRO DE ESTE GRUPO TENEMOS

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Drenaje de Redón: es un sistema de drenaje activo por aspiración, constituido por un tubo flexible de polivinilo o silicona, con múltiple perforaciones y es colocado en la zona a drenar y el otro extremo apto para adaptarse herméticamente a un tubo alargado conectado a un recipiente de recolección, donde previamente se practica el vacio, este mecanismo permite un drenaje constante, que puede regularse según sean las necesidades de cada caso.

-Cuando el frasco de recolección pierde el vacio, debe sustituirse por otro garantizando la esterilidad del sistema.

Drenaje de Redón- Fuelle

Tubo flexible de polivinilo

Botella y Bolsa de Redón

Drenajes con tubos de Goma o Polietileno: Es un sistema de drenajes activo, con tubos, de de goma o polietileno, que hemos de tener en cuenta su rigidez, ya que pueden ocasiona úlceras por decúbito; por otra parte, si los tubos son demasiado blandos, se colapsarán por la presión que ejercen los tejidos adyacentes. Los más utilizados son los tubos de polietileno, que se adaptan mejor que los de goma. Este tipo de drenajes (polietileno) puede ser conectado a sistemas de aspiración continua o intermitente. Son utilizados para drenar cavidades y colecciones profundas. También para coágulos y restos sólidos. El diámetro y forma de los tubos, vendrá dada en función de la cantidad que se necesita drenar. Tubo de goma

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Drenaje tubular: Son tubos flexibles de unos 40cms de longitud, que presenta orificios en su trayectoria y tiene una punta roma a-traumática, suelen utilizarse en cirugías abdominales y se pueden conectar a un sistema se aspiración continua. Permite el drenaje desde planos profundos.

Hemovac: sistema de aspiración cerrado, este tipo de drenaje de vacío, que funciona a baja presión(negativa) drena líquido y exudado de una la herida por medio de una sonda perforada, conectada a una cámara reservorio de succión, facilitando así la cicatrización.

Drenaje de Saratoga: Consiste en un tubo multiperforadora de silicona o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistema de aspiración. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a drenar es muy elevada.

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Drenaje Percutáneo:

Es la evacuación de colecciones fluidas usando un catéter o una aguja guiado por imágenes es insertada en la piel bajo R.X dirigidos hacia la colección o absceso; cuando el organismo no es capaz de drenar el exudado por su cuenta acumulándose bajo la piel; como colecciones subfrénicas abdominales o pélvicas por diverticulosis abscesos hepáticos, o ictericias por neoplasias, que es extraído luego por aspiración continua. Es una herramienta diagnóstica y terapéutica de elección, en una gran cantidad de colecciones intrabdominales. La práctica de intervencionismo Percutáneo, inicialmente solo se aplicó en colecciones simples fluidas, actualmente es de utilidad en colecciones espesas o viscosas.

Complicaciones del drenaje Percutáneo • • • • • •

Hemorragias Neumotórax Derrame pleural Coleperitoneo Perforación visceral Reacciones sépticas ( shoch séptico, infección local, bacteriemia, infección de colecciones estériles) • Fístulas La incidencia de complicaciones en pacientes que se le realizó el drenaje percutáneo, Solo en un 10% se presentaron complicaciones.

Drenaje Vesical o Suprapúbico Método para lograr el drenaje de la vejiga por punción en todos aquellos casos en que es necesaria la evacuación vesical y no es posible o no está indicado el cateterismo uretral, se realizará un drenaje suprapúbico que consiste en la colocación de un catéter intravesical por una vía de acceso percutánea en la región suprapúbica. La técnica es realizada por el médico, es de asepsia quirúrgica la condición fundamental y necesaria para la realización de una punción suprapúbica es que se palpe un globo vesical o que se pueda ver mediante estudio ecográfico. Este detalle se considera muy importante, ya que si la vejiga no está lo suficientemente distendida, cabe la posibilidad de que en el momento de la punción se perfore

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la cavidad peritoneal el mismo y lo que es aún peor, alguna víscera intraperitoneal con la consiguiente aparición de un cuadro de abdomen agudo.

Como se asegura el sistema supra púbico

Sistema de Aspiración V.A.C Vacuum-Assisted-Closure: el uso cierre asistido de heridas con presión subatmosférica o presión negativa, que por sus siglas en inglés también se lo conoce como V.A.C Utiliza una diferencia de presión localizada y controlada para estimular la cicatrización de heridas agudas y crónicas. El sistema consta de una esponja reticulada que se recorta al tamaño de la herida (Moltopen) sobre la superficie de la herida se coloca una sonda Nélaton fenestrado que provee la presión negativa desde una bomba depresión negativa (vacio).Un reservorio recibe el exceso de fluido extraído de la herida, pudiéndose regular la presión Negativa en siclos continuos o intermitente adaptándose la presión, al tipo y característica de la lesión , sellándose mediante un apósito transparente (Stery-dreap o tegaderm) generando un ambiente ideal para establecer una presión negativa que se distribuye homogéneamente en toda la herida, lo que permite remover el exceso de fluido de la herida , permitiendo el flujo a través de los vasos comprimidos por el exceso de fluido. La remoción del exudado crónico de la herida, es un proceso beneficioso, ya que remueve metalo-proteinas o factores inhibidores de la cicatrización.

SISTEMA DE ASPIRACIÓN V.A.C

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DRENAJE TORÁCICO Definición de drenaje torácico: es la evacuación de aire, líquido y/o sangre de la cavidad pleural a través de un sistema de drenaje, para restablecer la presión intrapleural negativa y permitir la re expansión pulmonar, o bien permitir el drenaje de la cavidad mediastínica que permite el correcto funcionamiento del corazón en los pos-operatorios de cirugía torácica, con esta técnica se intenta evitar el colapso pulmonar o el taponamiento cardíaco.

El tubo torácico: es flexible de policloruro de vinilo (P.V.C), silicona, o látex, no trombogénico, multifenestrado en su extremo distal, con marcas radiopacas para su fácil localización radiográfica. Según la finalidad terapéutica, y el paciente será la longitud y grosor del tubo.

Objetivos • • • • •

•

Facilitar la eliminación de líquido ,sangre ,y/o aire del espacio pleural o mediastino Evitar el ingreso de aire atmosférico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua Restaurar la presión negativa del espacio pleural, para una adecuada expansión pulmonar Promover la reespanción del pulmón colapsado , mejorando su ventilación y perfusión Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar que se manifiesta a través de las características y la profundidad de la respiración, coloración de la piel (partes distales Lóbulos de la oreja, peribucal, punta de la nariz. Después de las cirugías torácicas.

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Tratamiento con drenaje Torácico El drenaje torácico está indicado cuando se quiere evacuar un depósito de fluidos en la cavidad torácica por, traumatismo (accidentes o lesiones) , patología pulmonar, pleural o para evitar que se acumulen fluidos después de un procedimiento quirúrgico en el tórax y se colocará el drenaje según el segmento a drenar. Por ejemplo: • • • • • •

Neumotórax – el tubo se coloca entre el 2° y 3° espacio intercostal (anterior) Derrame pleural Empiema Hemotorax- entre el 7°,8° espacio intercostal ( posterior ) Quilotórax Postoperatorio de cirugía torácica (toracotomía o estereotomía)-2°o3° espacio intercostales (anterior) y otro en la línea baja de la línea axilar (posterior)

Posibles complicaciones del drenaje Torácico • • • • •

Parietales: hematoma, lesiones del paquete intercostal, mialgia intercostal crónica. Viscerales: Hemotorax, empiema, lesión pulmonar, corazón, grandes vasos… Sistémicas: alergias (anestésico, látex), reacción vasovagal. Del manejo del drenaje: desconexión o salida accidental, acodamiento, obstrucción por fibrina o coágulos. La obstrucción por fibrina o coágulos se soluciona con lavados por el drenaje , pero si persiste , es preferible cambiarlo, ya que los lavados reiterados favorecen la infección

Tipos de drenaje Torácico

Tipos: a) CerradoNo hay comunicación entre la cavidad pleural y el exterior Posee sello de agua Funciona por gravedad. Se presentan con: 1) frasco--- sello de agua 2) frascos----1) colector 2) sello de agua 3) frascos (con succión) --1) colector 2) sello de agua 3) regulador b) Abierto Hay comunicación entre la cavidad pleural y el exterior.

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No tiene sello de agua. Se usa en los empiemas crónicos

SISTEMAS PARA DRENAJE TORÁCICO -Sistema tradicional de 1, 2,3. Botellas -Sistema Válvula de Heimlich

- Sistema de Campana -Sistema Pleur-Evac -

Sistema tradicional de 1, 2,3. Botellas

Sistema-Válvula de Heimlich

Sistema de Pleur-Evac

Campana de plástico

SISTEMA DE DRENAJE TORÁCICO TRADICIONAL Los sistemas de drenaje torácico tradicionales se basan en la utilización de frascos de vidrio simples o inter-conectados a un sistema doble, triple o cuádruple como así, sistemas llamados campanas plásticas de un solo uso y graduada, que utiliza la gravedad y/o aspiración, permitiendo el drenaje por y la restauración de la presión negativa, con la consecuente reespanción pulmonar en condiciones de seguridad para el paciente.

MECANISMOS DE ACCIÓN DEL DRENAJE TORÁCICO: Los sistemas de drenaje, emplean tres mecanismos para sacar líquido y aire de la cavidad pleural: Presión Espiratoria Positiva, Gravedad y Aspiración.

Presión espiratoria

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Cuando la cavidad pleural contiene aire o líquido la presión positiva desarrollada por la espiración, que es anormal, ayuda a expulsar el aire y líquido de este espacio; eliminando los fluidos y/o aire del mediastino y cavidad pleural. La gravedad: actúa como fuerza de evacuación al colocar el tubo de manera descendente del sitio de entrada hacia el recipiente de drenaje. La aspiración se emplea en algunos sistemas; facilitando una completa reespanción pulmonar y restaurando la dinámica de la respiración.

Sistemas de drenaje con botellas (tradicional)

Sistema de una botella: se emplea el mismo recipiente para recibir el líquido y el aire que proviene del paciente y para sellar el sistema. Este aire o líquido penetra por la entrada de recolección que termina debajo del agua esterilizada y sale a través del escape para el aire. El líquido de esta botella es una combinación de líquido drenado y agua estéril; forma un sello de agua, es un sistema cerrado, que depende de la fuerza de la gravedad y de la presión positiva espiratoria para el drenaje. Se emplea en el neumotórax

Sistema de dos botellas: La botella bajo sello de agua y la de recolección están separadas .El sistema no suele conectarse a una fuente de aspiración .Se emplea después de las cirugías torácicas o cardíacas.

Sistema de tres botellas:1(un) frasco recolector,1(un) frasco de sello de agua y 1(un) frasco para el control de succión . La tercera botella se conecta a una fuente de aspiración externa.

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Sistema de drenaje abierto Los modelos existentes de drenaje torácico abiertos, son de tipo trocar y/o Válvula de Heimlich. Estos pequeños drenajes móviles permiten movilidad en el paciente y el alta más temprana. Válvula de Heimlich que unida al drenaje torácico del paciente deja que el aire salga pero que no entre. El extremo distal de la válvula permanece abierto. Junto con el drenaje de torácico debe estar unida al tórax Pneumostat es un dispositivo de plástico que contiene una válvula de una vía y una cámara de drenaje por gravedad. La unidad puede pinzarse en la ropa del paciente. Suele utilizarse en cirugías torácicas Válvula de Heimlich Equipo de punción pleural

Trocar de punción pleural

Bolsa colectora

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Válvula mecánica unidireccional con reservorio (Pneumostat)

Nuevos sistemas de drenaje torácico

La complejidad del montaje, con múltiples conexiones entre los frascos de trampa de agua y el riesgo de infección; motivaron la investigación y el desarrollo comercial de unidades de drenajes torácicos descartables, que en la actualidad es una cómoda, segura y eficaz alternativa.

TIPOS DE DRENAJE CON SELLO HIDRÁULICO HÚMEDOS Y SECOS Funcionan en forma unidireccional, que mediante uno o varios tubos, conectados en la pleura o en el mediastino, facilitan la eliminación y recolección de contenidos líquidos y/o gaseosos. Los sistemas secos, no requieren de agua para regular la aspiración.

Drenaje torácico sistema seco

Drenaje torácico sistema húmedo

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Sistema de Drenaje Pleur-Evac Preparación del sistema Pleur-Evac: solo se debe llenarla cámara del sello de agua hasta 2cm, por el único orificio visible, así se crea un sistema de válvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torácica. Se trata de una cámara de seguridad básica indispensable. La siguiente es una cámara recolectora , graduada para la colección del drenaje , que permite fácilmente observar las características del líquido drenado , así como cuantificarlo La cámara recolectora se continua en un tubo protegido de látex que deberá conectarse asépticamente al tubo torácico para permitir el drenaje de aire ,líquido, y/o sangre hacia la cámara recolectora , situada siempre por debajo del nivel del tórax del paciente .No cubrir nunca las conexiones con cintas .Situado en la parte superior de la cámara del sello de agua , encontramos un orificio por el que hemos vertido el agua estéril al inicio. Deberá dejarse al aire y por lo tanto sometido, a la presión atmosférica, si se desea un drenaje a gravedad, o conectado con una goma de aspiración al sistema de vacío. Sistema de vacío: fuente de aspiración externa conectada a toma de vacío y goma de aspiración. Manómetro con escala numérica que determina la presión negativa ejercida (prefijada en 20ccde H2o, y puede ser modificada por el médico).Cuando está conectada a aspiración aparece un testigo de color naranja junto al manómetro. El tubo de látex que va al paciente, dispone de una llave para obtención de muestras: se realizan insertando una jeringa sin aguja en el tubo colector del sistema del drenaje, desinfectando previamente la zona con antiséptico. Si la columna de sello de agua se eleva de forma permanente por encima de los 2cm, abra que comprobar si existe alguna obstrucción en el catéter o en el tubo, también se suele disminuir el exceso de presión negativa del sistema presionando la válvula negra de la parte superior del sistema Pleur-Evac en el caso poco probable que faltase agua estéril en la cámara de sello de agua o que hubiese exceso, podría extraerse o rellenarse con una jeringa a través del diafragma válvula de color amarillo que hay en el sello de agua.

Cámara

de succión

Tubo del paciente

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Cámara de sello De agua

Cámara recolectora

TAMAÑO DE LOS TUBOS DE DRENAJES: Hay varios diámetros de tubos torácicos, cuyo diámetro se mide en “French” o “Charrier” ambas unidades equivalen a un diámetro exterior de 0,3 milímetros. El catéter más fino que utilizamos suele ser de 8 F (2,4 mm) y el más grueso de 32 F (10,7 mm). El catéter de 8 F se introduce por el interior de una aguja, al contrario que los tubos gruesos que suelen tener un punzón En el interior del tubo. Hay otros tubos que se introducen con guía metálica según la técnica de Seldinger. Por su calibre, los drenajes torácicos se pueden clasificar en finos (8-14 F), medios (14-24 F) y gruesos (> 24 F). Los drenajes de pequeño calibre se recomiendan porque son más confortables que los gruesos, aunque no hay evidencia de su superioridad terapéutica no se Aconsejan en los derrames pleurales densos. En los hemotorax agudos o empiemas se sugiere en general utilizar drenajes gruesos. Sin embargo, los finos pueden ser útiles en los Pequeños hemotorax y en algunos empiemas de baja densidad y difícil acceso. En estos casos, es de gran ayuda la ecografía o TAC.(toracocentesis )

TORACOCENTESIS La toracocentesis es: el procedimiento empleado para la obtención puntual de material pleural con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) y/o terapéuticos (toracocentesis evacuadora), y se realiza percutáneamente con una aguja hueca fina o un catéter sobre aguja Es una técnica de asepsia quirúrgica. Toracocentesis diagnóstica: aplicada para la obtención de un volumen pequeño de líquido pleural (10-60 ml) con fines diagnóstica La toracocentesis evacuadora o terapéutica: se utiliza como procedimiento de emergencia para la retirada del aire y/o líquido pleural que suponen un riesgo para la vida

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Sistemas de Toracocentesis

A) Sistema de toracentesis con aguja hueca, llave de 3 vías y jeringa. B) Sistema de toracentesis con catéter sobre aguja (Abbocath) de 14, llave de 3vías y jeringa. C) Sistema de toracotomía con trocar, obsérvese detalle del extremo distal con múltiples orificios y del trocar rígido en el interior del drenaje D) Sistema de toracotomía mediante Seldinger. Contiene aguja hueca, bisturí, guía metálica flexible con punta en forma de "J", dilatadores de diferentes tamaños y drenaje con múltiples orificios distales.

Catéteres y Sistemas de Toracocentesis y Drenaje Pleural

DRENAJES POSTURAL La acumulación de secreciones bronquiales en exceso, es el principal factor de complicaciones en los pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y es particularmente crítica cuando la enfermedad ha avanzado tanto que el mecanismo de la tos y la acción broncociliar están gravemente afectados. La acumulación de secreciones mucoides y mucopurulentas, constituye una fuente permanente para la reactivación de una infección bacteriana. Además, puede interrumpir la corriente de aire y causar una obstrucción temporal o permanente de las vías aéreas. Por tanto, el segundo paso en la rehabilitación del daño

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pulmonar implica la extracción de estas secreciones acumuladas en el árbol bronquial por medio del drenaje postural. El drenaje postural permite la salida por gravedad, de las secreciones retenidas en los segmentos pulmonares hacia los bronquios y la tráquea, de tal forma que pueden ser expectorados o aspirados. Cada posición es específica para el drenaje de un segmento broncopulmonar determinado. Cuando son varios los segmentos pulmonares afectados, los lóbulos superiores son drenados en primer lugar luego los lóbulos medios, y finalmente los lóbulos inferiores. Es esencial la preparación previa del paciente para reducir las viscosidades de las secreciones espesas y obtener un drenaje espontáneo del árbol bronquial, con nebulizaciones, abundante ingesta de líquido, y un mucolítico apropiado según prescripción médica.

Objetivo: • •

Aliviar el bronco espasmo. Movilizar secreciones, desde las Vías aéreas periféricas hacia las centrales. Eliminar secreciones

•

Usos más frecuentes de la técnica de Drenajes Postural: Las principales enfermedades con indicación para el drenaje postural son: o

Absceso pulmonar: acumulación de pus en el pulmón Bronquitis crónica: es la tumefacción e inflamación de la mucosa bronquial acompañada de exceso de secreciones de moco en el árbol bronquial.

o

Bronquiectasias: Dilatación crónica de un bronquio o bronquios ,con grandes cantidades de secreciones de esputo purulento.

o

Enfisema: Destrucción de los tejidos elásticos de la pared alveolar que provoca una disminución del flujo espiratorio e hiperinsuflación de los alvéolos; enfermedad progresiva e irreversible.

Contraindicaciones La posición de Trendelemburg, puede estar contraindicada en algunas situaciones, por lo que debemos avisar inmediatamente al médico si el paciente presenta: o Hipertensión arterial. o Insuficiencia cardiaca.(disnea, taquifigmia, malestar epigástrico) o Distensión abdominal. Posiciones del drenaje postural

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Diagnóstico de enfermería Aclaramiento ineficaz de las vías aéreas en relación con secreciones espesas, traqueo bronquiales. Objetivo Mantener las vías aéreas permeables, mejorando la viscosidad de las secreciones mediante la humidificación y la eliminación de secreciones a través de la tos

Cuidados de Enfermería

•

Auscultar los pulmones cada 1hs o 2hs, según necesidad, observando la presencia de roncus, sibilancias, crepitantes Valorar las secreciones, apreciando su cantidad, color, consistencia, y olor.

•

Valorar el estado de hidratación, turgencia cutánea, mucosas , para identificar alteraciones del estado de líquidos corporales.

•

Estimular a la ingestión de líquidos hasta 2000ml diarios (salvo contraindicaciones específicas , paciente cardiópata , con enfermedades renales)

•

Estimular al paciente a realizar ejercicios de inspiración forzada ,para evacuar el aire atrapado

•

Ayudar al paciente a toser, cada 2 horas, colocándolo derecho y flexionados hacia adelante.

•

Fluidificar secreciones, con nebulizaciones. Una vez por turno

•

Proporcione apoyo emocional, si el paciente sufre de ansiedad aguda.

Fundamentos de Enfermería •

El control pulmonar, a través de la auscultación nos permite evaluar el estado general del paciente y el progreso (o no) del proceso respiratorio.

•

La naturaleza del esputo, con frecuencia indica una causa ,una cantidad de secreciones purulentas ,espesas y amarillento, verde o de color oxído,o un

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cambio del color del esputo de (mucoides delgado a verdoso) es un signo común de infección bacteriana •

Para identificar alteraciones del estado de líquidos corporales, la observación estará guiada hacía, humedad de mucosas, estado de la piel, seco o turgente, y los ingresos y egresos.

•

Realizar nebulizaciones para proporcionar la humidificación de las vías aéreas y secreciones.

•

La inspiración es un proceso activo, los músculos respiratorios se contraen, la caja torácico se distiende y la presión intra- alveolar se vuelve negativa, con lo que el aire entra a los pulmones, la espiración es pasiva por lo cual los músculos respiratorios se relajan, los pulmones se retraen y la presión intra-alveolar supera la presión atmosférica, con lo que el aire sale de los pulmones.

•

La contención que Enfermería brinda al paciente /cliente, le permite identificar y expresar sus preocupaciones, estimulando su autoestima.

En las siguientes instrucciones se explica, la forma de realizar los diferentes procedimientos para la colocación y el Cuidado Enfermero de sondas y drenajes, que varían de acuerdo a la sonda o catéter a utilizar

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COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA EQUIPO

Explicar al paciente el procedimiento a realizar, el cual es una aplicación incruenta Y requiere de la colaboración del paciente, que produce molestias, pero no dolor. 1) Sonda nasogástrica N° 12- 18French

sonda nasogástrica

2) Gasas 3) Estetoscopio. 4) Lubricante Hidrosolubre 5) Guantes estériles – Guantes limpio 6) Jeringas de 10cc 7) Campo cerrado estéril 8) Cinta hipoalergenica. 9)

Sorbete, Vaso con agua

10)

Palangana

11)

Reservorio

.

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Medición para la colocación de la sonda

Sonda nasogástrica.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Es una técnica de asepsia médica Procedimiento Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente Lavado de manos Observarlas fosas nasales del paciente, si presenta alguna obstrucción. Colocarlo en posición semi-fowler con la cabeza en leve extensión. Colocarse guantes limpios, medir la porción de sonda a introducir, Desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde el lóbulo de la oreja Al apéndices xifoides. Realizar una marca en el lugar que se realizo la última medición Con un pequeña porción de cinta adhesiva. Lubricar la punta de la sonda con solución hidrosolubre Colocar el campo cerrado estéril sobre el tórax y alrededor del cuello.

,

Introducir la sonda suavemente desde el orificio nasal hasta la Nasofaringe, pedir al paciente que incline la cabeza hacia adelante Evitando que ingrese a vías respiratorias, mientras que El paciente realiza movimientos de deglución o tragar agua De un vaso con sorbete. Dejar cerca la palangana por si tiene deseos de vomitar Introducir la sonda con movimientos firmes y uniformes, luego de

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Luego de pasar por la garganta deberá introducirse con rapidez Al estómago hasta la profundidad pre-establecida. Para corroborar la ubicación de la sonda, realizar aspiración de la sonda Con una jeringa de 50cc aspirar secreciones con el fin de verificar el color El P.H.Gástrico con tiras reactivas para tal fin.

Sujetar la sonda con una cinta en la nariz del paciente que se colocará En el puente nasal, cortando la cinta al medio dejándola unida en la parte Superior, enrollar las lengüetas alrededor de la sonda en el punto de salida Del orificio nasal. . Acondicionar la unidad. Lavado de manos. Registre el procedimiento, hora, características de las secreciones, cantidad.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Realizar aseo y lubricación diario, de las fosas nasales y la boca Antes de realizar cualquier tratamiento verificar La permeabilidad de la sonda Si tiene sonda aspirativa control de secreciones, Características, cantidad, color, olor. . Observar si el paciente presenta cianosis , tos , asfixia Indica que la sonda se ha pasado a vías aéreas Rotar la zona de fijación de la sonda en la zona de la mejilla del paciente. Mantener la permeabilidad de la sonda luego de cada alimentación o tratamiento, Lavando la sonda con solución fisiológica , o agua bidestilada.

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CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA La auscultación de la insuflación de aire como método de comprobación única, de la colocación de la sonda, pude inducir a errores peligrosos y carece de fundamento científico. Este método no permite distinguir la colocación de la sonda en el pulmón, el esófago, el estómago o el intestino delgado.

Otros métodos poco fiables • Observación de síntomas respiratorios (tos , incapacidad para hablar) • Colocación del extremo de la sonda bajo un chorro de agua para detectar la salida del burbujeo de aire No se debe utilizar ninguno de estos abordajes como método principal, de valoración en la En la correcta colocación de la sonda.

SONDA NÉLATON (para recolección de orina)

EQUIPO NECESARIO 1) Sonda Nélaton 12- 16FR (adultos) 2) Guantes limpios, guantes estériles Para recolección de orina (urocultivo) Técnica: es de asepsia quirúrgica • • • • • • •

Elementos para higiene perineal Campo fenestrado, recipiente de recolección de orina estéril, Antiséptico (hiodopovidona solución) Tapón vaginal para adultos.(mujer) Gasas estériles, lubricante hidrosolubre. Guantes estériles. Guantes limpios

SONDEO PARA RECOLECCIÓN DE ORINA -SONDA NÉLATON. Explicar al paciente y al familiar el procedimiento a realizar, si es urocultivo el paciente debe tener retención de orina de 3(tres) hs. - Medidas de bioseguridad por parte de la enfermera/o que realizará la técnica. ( lavado de manos , preparación del material necesario, verificar indicación médica) 1) Higiene perineal según técnica (detallada en técnica de higiene perineal, sonda Foley)

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2) Introducir sonda Nélaton , con de delicadeza ,en la uretra del paciente: En la mujer 5 a 8 cm En el varón 12 a 20cm (aproximadamente)

3) Cuando llega a vejiga, comienza a eliminar orina por la sonda , se debe dejar que fluya y recolectar del chorro medio por la parte distal de la sonda, se debe recolectar en un Recipiente estéril, sin tocar o introducir la sonda dentro del recipiente, como así la tapa Del frasco, deberá estar hacia arriba, sobre el campo estéril –Tape el frasco y rotule Con datos del paciente, con la boleta de indicación médica, tipo de estudio a realizar Una vez utilizada la sonda se desecha.

4) Se detallará si la recolección es, orina es de control, pos tratamiento de infección Urinaria, o para determinar el microorganismo que está produciendo la infección. 5) Si está indicado comenzar con antibiótico, siempre se realizará, luego de Recolectar la orina. 6) La orina no debe permanecer en temperatura ambiente si es para urocultivo. 7) Colocarla en la heladera para tal fin, en el estante del medio, llamar a laboratorio.

COLOCACIÓN DE LA SONDA FOLEY

Elementos para la colocación de la sonda Foley

EQUIPO NECESARIO 1) Sonda Foley – (16-14) Mujeres (16-18) Hombres2) Campos uno cerrado y otro fenestrado (estériles) 3) Gasas y apósitos estériles 4) Antiséptico (iodopovidona) solución y jabonoso. 5) Lubricante Hidrosoluble.( no lidocaína jalea) 6) Guantes – limpios y estériles

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7) Jeringas de 10cc 8) Agua destilada (ampollas) 9) bolsa recolectora de orina estéril, pinzas de sujeción 10 Cinta adhesiva para fijar la sonda 11) Recipiente estéril, (bandeja o riñonera) 12) Recipiente con agua templada 13) Chata para realizar la higiene perineal Técnica: asepsia quirúrgica COLOCACIÓN DE SONDA FOLEY Es una técnica asepsia quirúrgica, siendo esencial mantener la técnica estéril, durante todo el Procedimiento. 1) Explique al paciente, y/o al familiar el procedimiento que se le va a realizar e informar sobre la sensación de presión que sentirá durante la colocación de la sonda.; preservar la Intimidad del paciente durante el procedimiento. Dejar que el paciente exprese sus sentimientos 2) Colocar biombos. (si esta en habitación compartida) 3) Lavarse las manos

4) En la mujer, coloque al paciente en posición de cúbito supino, con las rodillas Flexionadas o posición ginecológica. En el varón posición de cúbito supino, con los muslos ligeramente Abducidos alejados del eje del cuerpo, cubrir la parte superior del tronco y Las extremidades inferiores del paciente, con sábanas, dejando solo Al descubierto los genitales. 5) Colocarse los guantes descartables 6) Realice higiene perianal en la mujer o el varón, colocando la chata por Debajo de los glúteos; con agua y jabón pervinox e higienizar la zona. 7) Lavado de manos

Higiene genital del varón

Colocación de la sonda Foley en la mujer 8) Si lo realiza un solo operador, coloque el campo cerrado sobre una superficie plana (carro De curaciones) para acondicionar todos los elementos a utilizar de lo contrario, solicite a su Colega que la/o asista, con los campos estériles, uno cerrado y el otro fenestrado.

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9) Coloque sobre el campo cerrado: la sonda Foley, gasas, (2 )jeringas de 10cm) la 1°jeringa) con Solución fisiológica estéril; 2° jeringa) con solución lubricante estéril Comprobar la permeabilidad del balón de la sonda antes de colocarla, evitando tocar con La punta de la sonda ninguna superficie contaminada. 10) Colocarse guantes estériles, coloque el campo fenestrado sobre el perineo de la mujer dejando al descubierto la vulva, previo haber realizado la higiene perineal. “Debemos recordar que al trabajar un solo operador, no se debe Tocar con los guantes limpios el material estéril, siempre manipulando Por la parte de afuera.” El varón: El campo cerrado colocarlo sobre los muslos justo por debajo del pene, dejándolo al Descubierto los genitales del varón. 11) Introduzca la sonda en la uretra previamente Haber colocado el lubricante hidrosolubre en la punta de la sonda, En la mujer: de 5 cm (aproximadamente) hasta que la orina comience a fluir por el Extremo de la sonda En el varón.: de 12 a 20cm (aproximadamente) hasta que la orina comience a fluir por El extremo de la sonda

12) Una vez que la orina comienza a fluir, introducir 2 a 3cm más; luego insuflar el balón De la sonda con la solución fisiológica estéril, que preparamos en la jeringa, realizar Una leve tracción de la sonda para comprobar que ha quedado fijada en la vejiga. 13) Conecte el extremo terminal de la sonda a la bolsa recolectora e instálela en el barral De la cama del paciente. 14) Para figar la sonda en la mujer sobre el muslo en la parte anterior. 15) En el Hombre: en la zona superior del muslo.

Sitio de Sujeción de la sonda Foley – Bolsa de recolección de orina

Sujeción en el muslo de la mujer ;( Musculo Vasto externo) Sujeción en el muslo del varón,( Recto femoral)

)

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Bolsa colectora de orina graduada

espita

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Control de ingresos y egresos, si el paciente está canalizado control de frecuencia de Goteo, estimular a la ingesta de líquidos.(si no está contraindicado) . Colocar la bolsa colectora de orina, siempre por debajo del nivel de la vejiga del paciente. Cambiar las cintas adhesivas que fijan la sonda, si se han soltado o se han manchado. . Observar que la espita de la bolsa de orina no toque el piso, debiendo estar siempre en el bolsillo protector de la de bolsa. Registrar la cantidad y características de la orina una vez por turno , realizando los balances generales en el final del turno noche.

La fijación de la sonda en:

El varón debe ser en la zona superior del muslo Para eliminar el ángulo peno escrotal y la aparición de fístula.(recto femoral)por Debajo de los aductores del muslo La mujer: La sonda estará fijada en la parte media del muslo por delante Del mismo.(músculo vasto interno) Mantener la permeabilidad del sistema de drenaje, evitando acodaduras, vigilar la posible aparición de coágulos o sedimentos que puedan ocluir las conexiones. Realizar higiene perineal diaria con solución antiséptica para evitar acumulación de secreciones, que puedan formar irritación e infección, y luego de cada eliminación intestinal. Observar las reacciones en la piel de cintas adhesivas, como así al material de la sonda que fue introducida en el organismo. Antes de retirar la sonda se debe reeducar la vejiga, como mínimo 10hs antes, en períodos cortos cada 2(dos) hs , pinzando y despinzando la sonda para luego verificar las sensaciones y deseos de orinar. En la vejiga del varón

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Balón insuflado de la sonda Foley Vejiga de la mujer

Verificar la indicación médica, para luego realizar el procedimiento de extracción. La higiene de manos es indispensable, antes y después de manipular la sonda . Para el trasladado de un paciente para estudios o a otros nosocomios: se debe desechar la orina de la bolsa colectora. NO pinzar la tubuladura. Realiza las anotaciones de la valoración de la característica de orina, y respuesta del paciente a la intervención de enfermería en el Informe de Enfermería. Día, hora, firma y sello.

DISPOSITIVO DE UROCONTROL MASCULINO

La incontinencia urinaria afecta a personas en un 26% son mujeres y en 20% en hombres mayores de 60 años; o por aumento de la presión intrabdominales obesidad, u otras patologías. Es una técnica de asepsia médica. Equipo Dispositivo de Urocontrol Jarra con agua(con temperatura templada) Jabón neutro Chata Compresas limpias(para el secado) Dispositivo urodrop Guantes de examen. Bolsa de colección de orina.

COLOCACIÓN DE UROCONTROL Se explica al paciente y al familiar el procedimiento a realizar.

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Colocar al paciente en posición supina. Se realiza higiene perineal según técnica de( higiene perineal de sonda Foley) Se coloca el Urocontrol en la zona del glande dejando 2 a 3 cm entre el extremo del pene y el Urocontrol. . Se va desenrollando sobre el pene y al llegar a la parte proximal, allí se coloca la tira adhesiva dejando bien fijada, evitando comprimir demasiado.

Unir el extremo del Urocontrol a la conexión del tubo de entrada de la bolsa colectora De orina. Se puede utilizar bolsas que se fijan al muslo del paciente o bolsas que se fijan a un lateral de la cama mediante un soporte. .

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Higiene perineal diaria, enseñarle al paciente y familiar la técnica de la higiene. Limpieza con agua y jabón neutro Observar la compresión de la cinta en la zona de la base del Pene. Detectar escoriaciones en la piel tempranamente.( zona del glande, y Comprobar que no se produzca dobleces o retorcimiento en la sonda y acumulo De la orina. Colocar barreras cutáneas cremas hidratantes con vitamina A cada 12hs. Mantener la bolsa de drenaje por debajo de la vejiga.

SONDEO RECTAL La técnica es limpia (asepsia médica) Se utiliza para eliminar gases, disminuir la distensión abdominal, En cirugías que esté indicado por el médico En enemas evacuante, o de limpieza. En estudios del colon, con medios de contraste.

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Equipo para el sondaje rectal Reunir el material y mantener la intimidad del paciente/cliente Bandeja con:

o o o o

Sonda rectal(28/12 ) Gasas Guantes de examen Lubricante oleoso (vaselina sólida).

Colocación de la sonda rectal para eliminar gases: Objetivo: eliminar gases y disminuir la distensión abdominal Procedimiento: Es necesario informar al paciente el procedimiento, ya que es fastidioso, pero necesitamos de su colaboración para aliviar las molestias:

Ayudar al paciente a adoptar la posición de sims Lavado de manos Colocarse los guantes de examen Tomar la gasa y lubricar unos 6 cm de la sonda rectal Solicitar al paciente se vuelva en decúbito dorsal suavemente, visualizar y valorar el orificio Anal, introducir la sonda unos 10cm, en caso de resistencia con la mano izquierda de la Enfermera elevar el glúteo derecho del paciente, retirando suavemente de 3 a 5cm hacia Atrás y volver a intentar el progreso de la sonda, dejar la sonda colocada unos 10 minutos Esta técnica es, (para descomprimir intestino y eliminar gases), retirar la sonda, higienizar Nunca forzar el ingreso de la sonda porque se puede lesionar el intestino. Lavado de manos Realizar el informe de Enfermería, del tratamiento realizado la respuesta del paciente y si hubiere reacciones adversas.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 1) El sondeo rectal solo debe practicarse bajo prescripción médica, nunca en forma rutinaria. 2) Hay que considerar que esta técnica no es totalmente inocua y tiene sus contraindicaciones entre las que cabe destacar, la oclusión intestinal, peritonitis, el desgarro perineal y las suturas intestinales recientes e insuficiencia cardíaca. 3) Es una técnica de asepsia médica, el material debe ser limpio.

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4) Extreme las precauciones si el paciente presenta lesiones ano- rectal de consideración Como, fístulas, hemorroides etc., consultar previamente al médico.

5) Si al introducir la cánula rectal se advierte alguna resistencia, no se debe forzar, dejar Pasar algo de líquido y luego, intentar continuar la inserción de la sonda; si se Encuentra a una resistencia continua, se debe suspender la práctica y notificar Al médico. 6)

Respetar siempre la intimidad e individualidad del paciente, utilizando biombos, cerrando la puerta, solicitando a familiares que se retiren de la habitación (si así lo desea el paciente)

7) Para colocación de la sonda rectal el paciente debe adoptar la posición de sims, porque Respeta la posición anatómica del intestino.

8) Si no existen lesiones en la región ano rectal no es preciso que se realice en condiciones de esterilidad, basta con utilizar material limpio. . 9) Hay que lubricar suficientemente la sonda rectal, actuar con suavidad, como si fuera a Defecar para favorecer la relajación del esfínter anal. 10) En lo posible se debe permanecer junto al paciente, cuando sea administre un enema Alentándolo a retener el líquido, ayudándolo a cambiar de posición para reducir la Presión en el recto.

COLOCACIÓN DE LA SONDA SENGSTAKEN- BLAKEMORE Descripción de las partes de la sonda Sengstaken- Blake More

EQUIPO Sonda de Sengstaken-BlakeMore Carro de curaciones Lubricante (lidocaína gel, y espray) Jeringa de 50 ml Caja de curaciones Manómetro Bata-barbijo Guantes estériles-guantes limpios Estetoscopio Gasas estériles, apósitos, compre

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Cinta hipoalergenica y de tela Riñonera Bolsa de recolección, soporte Tubo de Mayo- baja lengua.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA COLOCACIÒN DE LA SONDA SENGSTAKEN –BLAKEMORE Esta es una técnica que realiza el médico, con la colaboración de la enfermera. Es una técnica de asepsia quirúrgica. Previa colocación

Mantener las máximas medidas de asepsia quirúrgica , tanto en la preparación del Material como la técnica Los balones de la sonda Sengstaken-BlakeMore se insuflan con aire, nunca con agua. Debido a que pueden ocurrir complicaciones letales con el uso de esta sonda, los pacientes deben estar monitorizados.(monitores cardiacos) En pacientes con alteración del estado de conciencia y con riesgo de bronco aspiración, se recomienda el control de las vías aéreas. Realizar la descompresión y vaciamiento del contenido gástrico. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales. Antes de la colocación de la sonda se deben ser comprobados la permeabilidad de los balones insuflándolos con aire.

Cuidados de enfermería Durante la colocación La Enfermera colaborará con el médico en la utilización de los materiales, manteniendo la Asepsia del procedimiento en todo momento. Si el paciente puede comprendernos, es fundamental explicarle el procedimiento (también a sus familiares) ya que su colaboración resulta imprescindible para realizar el procedimiento con rapidez y disminuir las molestias, se lo colocará en posición semi-fowler (cabecera a 45 aproximadamente), si el paciente está inconsciente se lo colocará en decúbito lateral izquierdo esta posición facilitará la introducción del balón gástrico a través del cardias del estómago. Se debe preguntar al paciente o familiar si a padecido fracturas u operaciones nasales previas que puedan haber obturado una o ambas narinas. Si está respirando por la nariz, ocluir una narina por vez sintiendo el pasaje de aire para determinar cuál es la más permeable. Una de las fuentes biográficas consultadas afirma que deben ser intubados antes de la colocación de los balones de taponamiento para minimizar las complicaciones pulmonares. En la práctica los pacientes con várices esofágicas suelen ser pacientes descompensados, con deterioro interno, lo cual justifica la intubación previa, no así en un paciente lúcido y compensado 1)-Comprobar la identidad del paciente, preservando la intimidad del paciente

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2) Lavado de manos 3) Mantener las máximas medidas de asepsia quirúrgica 4) Comprobar que la sonda no tenga más de un año, los balones de la sonda no estén rotos y se produzcan filtraciones, colocándole aire o agua si es necesario 5) Colocarse la bata, mascarilla, guantes 6) Debido a que puede ocurrir complicaciones potencialmente letales con el uso de esta sonda, El paciente debe estar controlado por un monitor cardiaco. 7) Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales 8) Determinar la presión del balón a diferentes niveles de insuflación conectándolo a un Manómetro de mercurio y registrarlos. 9) Medir la longitud de la sonda que será introducida (desde la punta de la nariz, hasta el Lóbulo de la oreja y desde allí hasta el apéndice xifoides colocar una marca. 10) Lubricar los balones y la parte inferior, (para evitar el traumatismo en la mucosa) colocar Lidocaína espray en la faringe y en las narinas lidocaína gel 11) Se recomienda previo a la colocación de la sonda, descompresión y vaciamiento del Contenido del estómago, mediante una sonda naso u oro gástrica

12) Introducir la sonda con los balones desinflados por una fosa nasal con presión firme pero Suave, utilizando la fosa nasal que ofrezca mayor permeabilidad, si no es posible colocarla Por la nariz, se la introducirá por la boca. 13) Continuar introduciendo la sonda firme y en forma constante, si el paciente está Consciente y colabora animarlo a que degluta, hasta que la sonda llegue a la marca Efectuada, (la deglución facilitará el pasaje de la sonda, el cierre de la epiglotis y se abre El esófago. Preservar la intimidad del paciente. 14) Para confirmar que la sonda está en el estómago se aspira con una jeringa de 50ml/cc e El contenido gástrico o se inyectan 20 ml de aire auscultando con el estetoscopio el Estómago del paciente, si se ausculta un ruido de borbojeo a medida que el aire sale de la Sonda, si no se ausculta nada se retirará la sonda y será colocada nuevamente, observar Cualquier alteración del ritmo respiratorio, pues esto indica la desviación de la sonda a la Vía aérea. 15) Una vez comprobado que la sonda está en el estómago, insuflar lentamente el balón Gástrico con 50ml-100ml de aire si el paciente se queja de dolor no seguir insuflando, esto Podría indicar que el balón se encuentra a nivel del esófago, en caso de ser así, desinflar e Introducir la sonda 10 cm más, y repetir la inyección de aire, obtener una radiografía del Tórax para visualizar el contorno del balón parcialmente inflado, al confirmar la ubicación se Evita la regurgitación 16) A continuación se insufla por completo el balón gástrico, ( 250-350ml de aire )y se pinza (Esto tapona la sangre ) , se retira la sonda hasta sentir resistencia , lo cual permite encajar El balón al nivel de la unión cardioesofágica se mantiene la tensión mediante la fijación con Una tela adhesiva cortada en y, sobre el puente de la nariz, evitando su desplazamiento Agregando un cuadrado de espuma goma en la entrada de la sonda a la narina Minimizando la compresión de la narina. 17) Aplicar una tracción suave con un peso de 450 a 1000mg, si así está indicado lavar el Estomago hasta que el líquido sea limpio, con el lavado gástrico se valora el ritmo del

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Sangrado, mantiene la sonda permeable, se disminuye la cantidad de sangre en el tubo Digestivo, previene las encefalopatías en pacientes con cirrosis hepática .Se debe emplear Solución fisiológica o agua destilada, a temperatura ambiente no fría porque produce Arritmias por hipotermias y altera los factores de coagulación.

18) Si el sangrado persiste insuflar el balón esofágico hasta una presión de 35 a 45 mmhg Comprobando la presión con un manómetro y pinzar, verificar, si el paciente se queja de Presión retro esternal, ocurre cuando la presión del balón les muy alta. 19) Conectar la sonda a la bolsa o aspiración según indicación médica, retirar el material Utilizado, quitarse los guantes, bata, mascarilla. 20) Acomodar al paciente, lavarse las manos, realizar anotaciones de la fecha, hora, n° de Sonda y presión de ambos balones, el peso de la tracción, anotar si hubo complicaciones Antes durante o después de la colocación de la sonda .

Cuidados de Enfermería Post-procedimiento Dejar al paciente en posición semi-Fowler. Control estricto del paciente, de signos vitales, coloración de la piel perfusión periférica (lechos anquiales ,coloración peribucal, lóbulo de la oreja, punta de la nariz)

Vigilar estrechamente el mantenimiento de de la tracción de la sonda, fugas del balón y desplazamiento . Realizar lavados gástricos con agua bidestilada a temperatura ambiente, la frecuencia que sea necesaria Comprobar periódicamente la presión de los balones y la situación del punto de marcado a la salida del orificio nasal. Aspirar secreciones si las hubiere. Mantener la presión por 72horas como máximo. Se debe desinflar el balón esofágico 30minutos cada 12 horas, para evitar la necrosis de la mucosa esofágica.(verificar indicación médica) Si hay control de la hemorragia , a las 24 horas se desinfla el balón esofágico y se suelta la tracción y si a las 36-48hs no hay sangrado se desinfla el balón gástrico sin retirar la sonda Si el balón se desplaza accidentalmente de su lugar cuando está insuflado, se debe actuar rápidamente cortando la sonda para evitar problema de asfixia u

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otra complicación. Si no hay sangrado en las siguientes 24horas, se valorará, la retirada de la sonda. Tener en cuenta que en ocasiones se puede provocar nuevamente el sangrado durante la maniobra de retirada de la sonda Por lo cual la indicación de retirar la sonda debe ser prescripta y realizada por el médico.

Cuidados de enfermería al paciente con Sonda Sengstaken Blake-More Proporcionar frecuentes cuidados de vía oral, para prevenir infecciones Mantener las vías respiratorias permeables, disminuirá la incidencia de complicaciones respiratorias Control de signos vitales: pulso, tensión arterial, respiraciones, temperatura. De ingresos y egresos la pérdida real de líquidos, orina, sangre, sudor, especialmente en pacientes hipovolémicos para su reposición. Vigilar estrechamente el mantenimiento de la sonda, fugas de balón y Desplazamiento para evitar problemas de asfixia u otra complicación. Realizar lavados gástricos con la frecuencia que sea necesaria con solución bidestilada a temperatura ambiente. Comprobar la presión de los balones y la situación del punto del marcado a la salida del orificio nasal . Aspirar secreciones si las hubiera. Mantener el taponamiento durante72 hs como máximo, Se debe desinflar el balón esofágico 30 minutos cada 12hs para evitar la necrosis de la mucosa gástrica. Si hay control de la hemorragia , a las 24 hs se desinsufla el balón esofágico y se suelta la tracción y si a las 36 -48 hs no hay sangrado se des insufla el balón gástrico sin retirar la sonda , si no hay sangrado en las próximas 24 hs se retira la sonda La sonda es retirada por el médico, Los balones se insuflan con aire, Nunca con agua, ni otra solución ya que el peso deforma el balón y la tracción no se produce en forma uniforme en las várices que convergen en esta región Tener en cuenta que en ocasiones se puede provocar el sangrado nuevamente durante la maniobra de retirar la sonda.

Si el balón accidentalmente se desplaza de su lugar cuando está insuflado , se debe actuar rápidamente cortando la sonda con tijera de la salida de la narina y retirarla antes de los síntomas de insuficiencia respiratoria , para evitar problemas de asfixia u otra complicación Complicaciones que se puede derivar de la colocación de la sonda SengstakenblakeMore: dolor torácico, obstrucción de las vía aérea, dificultad para su inserción, difícil control del sangrado, neumonía por aspiración, rotura esofágica, mediastinitis, necrosis o erosión esofágica.

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Mantener las vías respiratorias permeables.

BIBLIOGRAFIA •

Brunner, lilian S. Suddarth; Doris S. “Manual de Enfermería Medico Quirúrgica” Ed. Interamericana 12ª edición.2013. México.

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Salvat Editores SA “Diccionario Medico”. Ed. Salvat edición. Barcelona 2010.

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Smith, Germain. “. “ Enfermería Médico- Quirúrgica”. Ed. Interamericana.9ª edición. México. 2010

•

Potter, Patricia- Griffin Perry, Anne. “Fundamentos de Enfermería Teórico Practico”. ED. Harcourt Brace. . España. 2009

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CUIDADOS GENERALES DRENAJES

DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

Examinar La zona de implantación del drenaje: Permite conocer y prever la cantidad y calidad del débito, así como adquirir el nombre Según su localización. Conocer el motivo por el cual se ha colocado ya que: Orienta sobre la continuidad en la valoración y cuidados ,que hay que realizar, por Ejemplo: drenaje de hematoma, sangre, pus, realizar lavados en una cavidad, etc. Conocer el tipo de drenaje. Nos orienta sobre el material que hemos de utilizar al realizar los cuidados Y los cambios del sistema colector, por ejem: apósito, sistema aspiración, bolsa Recolectora, etc. El sistema de fijación, permite conocer de que manera está fijado el drenaje, Si está con sutura, vendaje o sin fijación. Vigilar la zona de inserción Y fijación del drenaje, la posible aparición de hemorragias, signos de infecciones. Los cambios significativos en la calidad y cantidad del débito. Las curaciones son diarias en la zona de inserción, para evitar la infección de la piel y Si está indicado realizar lavados a través del drenaje para evitar obstrucciones, estos Lavados se realizarán con solución fisiológica estéril.

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Cuidados de enfermería al paciente con drenajes, con aspiración continua.

sistemas de

Preparación del material Gasas estériles. Dos pinzas estériles. Pinza Kocher. Antiséptico. Solución fisiológica Bandeja. Riñonera. Drenaje de vacío o aspirador. Cinta hipoalérgica o apósito adhesivo

Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de la localización Del drenaje. Lateral (derecho, izquierdo)

Cambio del sistema colector: Pinzar el tubo de drenaje, por encima de la conexión con una pinza Kocher, Pinzar la sonda que conecta al drenaje; evita fugas de líquido mientras se realiza El cambio y colocar alrededor del tubo donde se realizará el pinzamiento, una gasa Que evitará que se rompa el tubo por la compresión.

Desconecte el nuevo drenaje de vacío o aspirador de secreciones a un nuevo drenaje De vacío. Antes de conectar el drenaje de vacío, observar que la pinza está cerrada y el fuelle retraído, despinzar el tubo, y verificar que el sistema de vacio realice la aspiración.

La higiene de manos es indispensable .post- ejecución: Dejar al paciente cómodo y proporcionarle el máximo bienestar. Colocando el timbre y lo que necesite a su alcance. Enseñar al paciente y familia para que: Comunique inmediatamente si el apósito está manchado, aparece dolor Molestias o si el drenaje se desconecta, como movilizarse con el drenaje y La importancia de evitar lesiones en el tubo de drenaje.

Cuidado de enfermería al paciente con drenaje en zona peri -tubo

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1) Colocar el material necesario en la Bandeja. 2) Retirar el apósito suavemente, si es preciso, mojarlo, y con la mano no dominante Sujetar el tubo de drenaje. 3

Colocar el apósito sucio en la riñonera

4) Valorar el estado de la piel adyacente al punto de fijación y el orificio del drenaje. 5) Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante, limpiar la piel que rodea el orificio del drenaje con una gasa empapada en solución estéril, realizando movimientos circulares. 6) Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de una pinza y gasa Embebida en desinfectante. 7) Utilice diferentes gasas para cada pasada y deséchelas en la riñonera. . 8) Seque la piel con una gasa estéril. 9) Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima. 10) Aplicar otra gasa y fijar el apósito con cinta adhesiva, o bien utilizando un apósito Estéril comercial.

Fundamentos de enfermería 1) Permite reunir todo el material, evitando entradas y salidas de la habitación disminuye la posibilidad de infecciones. 2 ) Reduce el dolor provocado, al despegar la cinta adhesiva. 3) Evita la contaminación permite crear una zona sucia y diferenciarla de la limpia (Bandeja) 4) Evita la salida accidental del drenaje 5) Evita la contaminación, utilizando (pinzas y gasas) 6) Si se corta la gasa podría soltar hilos, que actuarían como un cuerpo extraño en la Herida.

Cuidados de Enfermería al paciente con drenaje Kher o tubo en T Conectar la parte del el tubo en T que se exterioriza a una bolsa de drenaje por gravedad Debe mantenerse la bolsa de drenaje por debajo del hipocondrio derecho. Alargar lo suficiente los tubos de drenaje , para que el paciente se movilice Con facilidad. Explicar la importancia de evitar tirones, clampajes o tracción del tubo.

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Valorar y registrar el volumen y color del drenaje Durante el 1° día es normal que drene 200 o 500 ml en 24 hs ,disminuirá conforme que pasan los días .En caso en que el drenaje sea excesivo en las primeras( más de 200 a 300 ml en las primeras 8(ocho) horas se debe avisar inmediatamente al médico. Registrar el volumen y el color , que al principio suele ser rojizo, y posteriormente pasa a ser color Bilioso (verdoso) El pinzamiento del drenaje se realizará de acuerdo a la indicación médica, por intervalos, antes de retirarlo por completo. El drenaje es retirado por el médico. Entre el 7° o 10° día después que se obtiene las imágenes de la colangiografía (Conjunto de métodos de estudios radiológicos de la vía biliar)que indiquen que no existe obstrucción, el médico retira el drenaje. La ictericia , la decoloración persistente de las heces, o un drenaje excesivo por el Tuvo en T, estos son signos de obstrucción o edema en vías biliares. Según la patología el tubo de Kehr puede usarse largos períodos de tiempo; antes de retirar el drenaje debe evaluarse la permeabilidad del conducto biliar a través de un estudio (colangiografía) al retirar este tubo, el paciente puede presentar –Fiebre, escalofríos causados por el edema y la reacción de la bilis, síntomas que desaparecen en 24hs.

DRENAJE TORÁCICO Con el drenaje torácico se intenta la evacuación completa de las colecciones pleurales aéreas y/o líquidas y la re-expansión pulmonar. A diferencia de la toracocentesis (que consiste en la punción y evacuación de líquidos con una aguja), en esta instancia se explicará el sistema de (toracotomía) drenaje indispensable, para la mayoría de las cirugías del tórax .El correcto control del drenaje por el personal Médico y de Enfermería, es fundamental para la eficacia de la misma y buena evolución del paciente. Es una técnica de:” asepsia quirúrgica es realizada por el médico en cirugía”

CUIDADOS DE ENFERMERÍA PREVIOS A LA COLOCACIÓN DEL DRENAJE TORÁCICO El médico explicara al paciente el procedimiento a realizar, si su estado de conciencia lo permite, estará el familiar presente en el momento de la explicación y asegurarnos Que hayan comprendido el procedimiento, verificar si está firmado el consentimiento informado y los riesgos de la intervención. Realizar control de signos vitales. El lavado de manos se realizará, antes de preparar el material, antes de comenzar el Procedimiento y al finalizar.

EQUIPO NECESARIO Tubo de drenaje torácico de P.V.C con franja radiopaca .o catéter Pleurecat. Frasco/s de drenaje o sistema de drenaje descartable

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Compresas estériles Bandeja , guantes estériles Gasas estériles, jeringas. Gorro y mascarilla facial., bata estéril. Solución antiséptica, Clamps metálico. Anestesia líquida Agujas de medio circulo triangular Agujas para infiltrar Sutura de lino N°40 Porta aguja Mango de bisturí N°4 Hojas de bisturí N°24,N°15

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA COLOCACIÓN DEL TUBO TORÁCICO Colocar al paciente en una posición adecuada según ,sea el segmento a drenar Dicho segmento deberá tener una posición más elevada, con relación al bronquio principal. Preparar el sistema de drenaje con técnica aséptica , para que esté listo para ser usado y colocarlo cerca de la cama a nivel más baja del tórax del paciente Administrar sedante según haya sido prescripto por el médico. El médico realiza la asepsia de la zona donde se hará la punción con solución Yodada Colaborar con médico ,en mantener las normas de bioseguridad en la entrega del material estéril( guantes ,compresas ,antiséptico gasas, tubo, hilos, instrumental etc)

Explicar al paciente que debe permanecer inmóvil mientras que el médico anestesia la piel, el cual le practicará una incisión y le introducirá el tubo de drenaje.

Una vez insertado conecta el tubo al sistema de drenaje torácico. Sutura el tubo a la pared del tórax, aplica un apósito oclusivo estéril y seco. La enfermera asegura todas las conexiones del tubo, y abre la aspiración, según esté indicado. Marcar el nivel original del líquido con tela adhesiva adherida al frasco del drenaje. Solicitar control radiográfico, para valorar la posición del tubo.(verificar indicación médica ) Procurar una posición cómoda para el paciente (semi-fowler entre 35°a 40°) permanente. Observar la cantidad del drenaje , características ( seroso , serohemático, hemático, Bilioso, purulento) Registrar el procedimiento, día, hora y fecha , quien lo realizó, en el informe de Enfermería, firmar y sellar.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA POS INSERCIÓN DEL DRENAJE TORÁCICO •

Control de signos vitales cada15minutos , especialmente Respiración, característica y profundidad; frecuencia cardíaca Ritmo, e intensidad.

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Evaluar la presencia de enfisema subcutáneo , en el lugar de inserción del tubo o alrededor del mismo

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Verificar y evaluar el correcto funcionamiento del sistema cerrado de drenaje torácico para seguridad del paciente y lograr los fines terapéuticos deseados

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Mantener un tramo del drenaje fijado haciendo un canal con la sábana y tomadas con alfileres para evitar que se acode, especialmente si el drenaje es de látex.

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Conservar cerca de la cama de la paciente caja de curaciones estéril con pinzas. Apósitos , gasas , estériles

• El pinzamiento solo debe hacerse: 1) Cuando se cambie el equipo 2) Para localizar una fuga aérea 3) Para valorar la extracción del tubo torácico •

Si el drenaje elimina más de 150 ml hs de sangre, urgente avisar al médico.

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En caso de salida accidental del tubo , inmediatamente comprimir con apósito estéril el orificio donde estaba insertada la sonda, llamar al cirujano

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Luego de su inserción llevar a diagnóstico por imágenes para realizarle una radiografía, para corroborar el sitio de inserción. Mantener el drenaje colector del tórax por debajo del nivel del paciente.

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Se ordeña el tubo en dirección a la cámara de drenaje cada 2 hs (si el sistema es el tradicional de frascos y según normas de la institución.

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Realizar los informes de enfermería correspondientes Claro, conciso y legible.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON DRENAJE DE TÓRAX

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El aseo será diario, como a cualquier paciente que está impedido de hacerlo por si mismo

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Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.

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Observar los tubos que no se desconecten al movilizar al paciente

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Curación ,cambio de apósito alrededor del catéter , dentro de las 24º 48 hs según protocolo de la institución

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Inspeccionar la zona por si hubiere ,edema ,inflamación ,exudado, crepitaciones

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Control de ,tensión arterial , pulso, respiración ,temperatura, coloración de la piel y mucosas, sudoración o signos de mala perfusión periférica, nauseas, vómitos

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Dolor torácico, disnea ,fiebre,

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Control de ingresos y egresos, cantidad de líquido drenado, características, y aspecto.

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La dieta deberá ser rica en fibras, ingesta de líquidos según tolerancia y situación , para Mantener la función intestinal.

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Observar, interpretar y registrar; Si hace fluctuaciones, burbujeos en la cámara de sello de agua.

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Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos estén firmemente fijados, tener siempre a mano dos pinzas de Clamps por si se produce cualquier desconexión de sonda.

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La fisioterapia debe ser diaria, ejercicios con inspirométrico de flujo, ejercicios activos de hombro y brazo, ejercicios de proyección de aire sobre distintos puntos.

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Estimular a realizar ejercicios respiratorios y a toser para eliminar secreciones.

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La movilización debe ser precoz, y no se debe pinzar la sonda cuando se moviliza.

RETIRO DEL DRENAJE DE TÓRAX COLABORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERIA Éste sistema se retira cuando deja de drenar líquido o aire, una vez que se confirma la reespanción pulmonar a través de una radiografía de tórax, cuando la causa de su instalación está resulta y el estado hemodinámico del paciente lo permite. Esta técnica la realiza el médico, con ayuda de la enfermera.

• Se le explica al paciente, el procedimiento que se va a realizar. • La enfermera realiza el control de los signos vitales. • Administrará analgésicos según prescripción médica, 30minutos antes del retiro del Tubo de drenaje.

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• Reunir el material y el equipo en la unidad del paciente, guantes estériles, gasas Apósito, cinta adhesiva. • Colocar al paciente en posición semi- fowler, retirar los apósitos que cubren la Sonda teniendo cuidado de no tirar cuando realiza la maniobra de retirar el apósito • El médico se coloca los guantes estériles realiza la técnica asepsia sujetando el Tubo corta la sutura (en bolsa de castor) que mantiene el tubo de drenaje sujetada a la piel.se asegura que el tubo de drenaje esté debidamente pinzado. • Se le indica al paciente que realice una inspiración profunda ,contenga la respiración Y emita un gruñido (maniobra de Valsalva), esto provoca una ligera exhalación contra La glotis cerrada que incrementa la presión intrapulmonar y evita que el aire sea Aspirado hacia el interior del espacio pleural durante la retirada de la sonda. • Retira el tubo cubriendo inmediatamente el punto de inserción con apósito estéril • La enfermera fija el apósito , asegurándose de cubrir por completo la incisión , Cerrando lo más hermético posible.

• Se realiza control de signos vitales, valorando particularmente la intensidad de las Respiraciones del paciente. • Durante las primeras horas después de haber retirado el tubo, revisar la zona donde se Encuentra el apósito para detectar presencia de complicaciones, como neumotórax Recurrente o enfisema subcutáneo. . • Registrar el procedimiento, en el informe de Enfermería día, hora y fecha, quien lo Realizó firmar y sellar.

DRENAJE POSTURAL La fisioterapia respiratoria comprende una serie de ejercicios de reeducación de los músculos respiratorios y técnicas destinadas a aprovechar mejor la capacidad pulmonar, facilitando la eliminación de secreciones acumulada en el tracto respiratorio, con la finalidad de lograr una adecuada ventilación.

TÉCNICAS DE REENTRENAMIENTO RESPIRATORIO Respiración Profunda : Esta técnica ,también es denominada respiración abdominal o diafragmática, consiste en potenciar la salida del diafragma, para lograr la máxima expansión de la base de los pulmones .Es especialmente útil en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Técnica El paciente permanecerá sentado a 45°, la espalda y la cabeza apoyada sobre un soporte, la musculatura abdominal relajada y las rodillas flexionadas.

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Se colocará una mano del paciente sobre el abdomen del paciente, justo por debajo del apéndice xifoides y empuje con dichos dedos mientras inspira suavemente por la nariz, de tal modo que, al aumentar o aflojar la presión, pueda advertir los movimientos más favorables .Indicar que inspire lentamente y relaje el abdomen ,para que la pared del abdominal se desplace hacia delante y permita un amplio descenso del diafragma ; a continuación ,indicar que suelte el aire lentamente y contraiga los músculos abdominales para que se retraiga la pared abdominal y se logre la máxima elevación del diafragma solicitar al paciente que sitúe una mano sobre el abdomen y la otra sobre el tórax señalando que cuando la respiración se realiza correctamente , el abdomen se mueve mientras que el tórax permanece inmóvil. Realizar siclos de de seis movimientos respiratorios. Una vez aprendida la técnica, aconsejar al paciente que ponga los brazos por encima de la cabeza, ya que así la expansión pulmonar es más completa.

Ejercicios de espiración e inspiración: Técnica La espiración forzada, puede efectuarse con diversos recursos que ofrezcan una resistencia a la salida del aire y obliguen al paciente a esforzar su expiración .Entre otros medios puede indicarse al paciente que infle globos, que inspire profundamente y luego suelte el aire por la boca manteniendo los labios fruncidos, o hacer que expire a través de un tubo cuyo extremo se coloca en un recipiente con agua, haciendo burbujas al soplar.

Respiración con labios fruncidos Explicar al paciente que esta maniobra, mantiene las vías aéreas abiertas más tiempo que el correspondiente a la expiración y evacúa el aire atrapado. Este procedimiento de los labios fruncidos puede emplearse, junto con la respiración diafragmática, durante episodios de disnea

Técnica • Inspire a través de la nariz con la boca cerrada • Espire a través de la boca con los labios cerrados (labios en posición de silbido o de Beso) • Haga que la expiración dure al menos el doble que la inspiración (2segundos inspiración,4segundos espiración )

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DRENAJE POSTURAL.

Explicar al paciente la técnica a realizar, con todo detalle y claridad a la técnica correspondiente ,tomando como meta fundamental que comprenda su fundamento pudiendo colaborar en el tratamiento Se debe controlar que el paciente no haga uso de los músculos accesorios de la respiración cuando se enseñan los ejercicios respiratorios

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Comprobar la tolerancia a las posiciones durante la primera secuencia del tratamiento, pues, estos ejercicios cansan al paciente sobre todo las primeras veces pudiendo provocar cierto grado de desánimo, por lo cual se debe valorar la capacidad del mismo procurando que la ejercitación sea progresiva. Nunca se debe realizar el drenaje postural después de las comidas. Fluidificar secreciones con nebulizaciones. Control de signos de hipotensión (signos vitales) antes y durante el tratamiento para evitar posibles complicaciones Auscultar el tórax antes y después de realizar la técnica. Procurar la comodidad en cada una de las posiciones. Se debe procurar que el paciente tosa, asegurándose que tenga a mano Pañuelos descartables o recipientes para el esputo.

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