Soap Inc.docx

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”S” INPARTU KALA I FASE AKTIF DI PKM MUARA WAHAU II TANGGAL 15 OKTOBER 2013 No. register

:115

Tanggal Masuk

:

15 oktober 2014, Pukul 11.30 wita

Tanggal partus

:

15 oktober 2014, Pukul 19.00 wita

Tanggal Pengkajian

:

15 oktober 2014, Pukul 11.45 wita

Nama pengkaji

:

MUSFIRAH S.ST

IDENTITAS KLIEN/ SUAMI A. Identitas klien/ suami Nama

:

Ny “S”

/ Tn “S”

Umur

:

21 tahun/23 tahun

Nikah

:

1x/± 7 tahun

Suku

:

Jawa/Jawa

Agama

:

Islam/ Islam

Pendidikan :

SD/SMA

Pekerjaan

:

IRT/Buruh harian

Alamat

:

jl. Lele SP1 muara wahau

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 15 oktober 2014 Pukul 03.00 Wita, disertai pelepasan lendir dan darah, sifat His hilang dan timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengeluh- elus daerah pinggul dan menarik nafas panjang,ibu terkakhir BAB jam 04.00 wita15

oktober . terakhir istirahat pukul 23.00 Wita, terakhir makan pukul 23.00 wita, Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan Mei 2014 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kanan. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu dan kehamilan sekarang tidak ada kelainan dan tanda- tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asthma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan, Hubungan suami dengan keluarga baik, Pengambil keputusan dalam keluaraga adalah suami secara musyawarah dan mufakat, Ibu selalu berdoa agar persalinannya berjalan normal, Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari – hari, biaya persalinan ditanggung oleh suami. DATA OBJEKTIF (O) 1.

Keadaan umum baik

2.

Tanda – tanda vital

3.

 Tekanan darah

:100/80 mmHg

 Nadi

:80x/ menit

 Suhu

:36,60c

 Pernapasan

: 20x/ menit

Kepala dan wajah : Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah muda, sclera putih

4.

Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limped an kelenjar tyroid.

5.

Payudara : Payudara simetris, Tidak ada massa dan nyeri tekan, Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet.

6.

Abdomen :Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra dan striae albican, Tonos otot perut tampak kendor a. Palpasi  Leopold I

:3 jr bpx

 Leopold II

: Punggung kiri

 Leopold III

: Kepala

 Leopold IV

: PAP(pintu atas panggul)

b. TFU

: 32 cm

c. LP

:87 cm

d. TBJ

: TFU x LP : 32x 87 = 2784 gram

e. His

: 3x 10 menit durasi 30-35 detik kuat dan teratur

f. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut dengan frekuensi 133x/ menit g. Perlimaan 2/5 7.

Pemeriksaan dalam vagina/ VT

Tanggal 15 oktober 2014 a. Vulva/ vagina tidak ada kelainan b. Portio lunak dan tipis c. Pembukaan 6 cm d. Ketuban (-) negative e. Presentasi kepala f. Posisi UUK kiri depan, tidak ada molage g. Penurunan kepala Hodge III h. Tidak ada penumbungan i. Kesan panggul normal j. Pelepasan lendir bercampur darah

k. AnusTidak ada hemoroid l. Ekstermitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises. m. Pemeriksaan Lab : ANALISA (A) GII, PI,AO gestasi 40 minggu, 5 hari, situs memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, BDP, Intrauterin, Tunggal/ hidup, Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik. PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 15 oktober 2014 1. Menyampaikan

hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa

keadaannya dan keadaan bayinnya baik 2. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih 4. Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya 5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya. 6. Memberi suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan. 7. Memberi hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih. 8. Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit, pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi. a. TD

: 100 / 80 mmHg

b. N

: 80 x/i

c. S

: 36,6 ⁰C

d. P

:20X/i

e. DJJ

:133x/i

f. HIS

:3X10 (30”-35”)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”S” INPARTU KALA II

DATA SUBJEKTIF (S) Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk meneran. DATA OBJEKTIF (O) 1. Perineum menonjol 2. Vulva terbuka 3. Ibu tampak ingin meneran 4. Kontraksi uterus 5x10 menit durasi 45-50 detik 5. VT II tanggal 15 oktober 2014 11.30 Wita 6. Porsio

: Tidak teraba

7. Ketuban

: Utuh

8. Pembukaan serviks

: lengkap

9. Presentasi

: Kepala

10.Posisi

: UUK dibawah simfisis, tidak ada molage

11.Penurunan kepala

: Hodge IV

12.Penumbungan

: Tidak ada

13.Pelepasan

: ketuban jernih

ANALISA (A) Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 15 oktober 2014 11.30 Wita 1. Menyiapkan alat partus; 2. Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri 3. Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan oleh anaknya. 4. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap. 5. Menganjurkan ibu mengedan saat ada his 6. Memberikan minum pada ibu diantara his dgn minum teh manis pada ibu diantara his ± 150cc. 7. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakkan kain bersih dan melipat sepertiga bagian di bawah bokong. 8. Memakai handscoen 9. Menolong melahirkan kepala,

membersihakan mulut, hidung dan

muka bayi dengan menggunakan kasa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat 10. Menunggu putaran paksi luar secara spontan 11. Melahirkan bahu secara biparietal. 12.Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir pukul 11.45 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan. 13.Meletakkan bayi di atas perut ibu dan Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih ; ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya 14.Mengobservasi tanda gejala kala III.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”S” INPARTU KALA III

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa. DATA OBJEKTIF (O) 1. Tanggal 15 oktober 2014 11.45 Wita, bayi lahir spontan, berjenis kelamin laki-laki BBL 3100 gram, PBL 46cm, Apgar 8/10 2. Bayi menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat 4. TFU setinggi pusat 5. Tampak semburan darah dari jalan lahir. ANALISA (A) Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 15 oktober 2014 Pukul 11.45 Wita 1.

Memeriksa fundus uteri ; TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal

2.

Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin

3.

Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas

4.

Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama, memotong tali pusat.

5.

Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD

6.

Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva

7.

Melahirkan plasenta dengan melakukan

penegangan tali pusat

terkendali secara dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 11.50 wita. 8.

Melakukan massase fundus

uteri; kontraksi uterus baik, uterus

teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat. 9.

Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri ; Ibu masih merasa nyeri perut bagian bawah , Merasa lelah dan ingin beristirahat.

10. Memeriksa adanya lasserasi jalan lahir; perineum utuh, tidak ada robekan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”S” INPARTU KALA IV DATA SUBJEKTIF (S) Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu dan keluarga senabg dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat. DATA OBJEKTIF (O) 1.

Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 11.50 Wita

2.

Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3.

TFU setinggi pusat

4.

Perdarahan ± 150 cc

5.

Kandung kemih kosong

6.

TTV  Tekanan darah

: 100/80 mmHg

 Nadi

: 80x/ menit

 Suhu

: 36.50 c

 Pernapasan

: 20x/ menit

 Ibu tampak lelah setelah proses persalinan. ANALISA (A) Perlangsungan kala IV, tidak ada robekan perineum , Keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 15 Oktober 2014. Pukul 13.50 Wita 1.

Tidak dilakukan tindakan penjahitan perineum.

2.

Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar.

3.

Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan ± 150 cc.

4.

Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua; terlampir dalam partograf

5.

Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong.

6.

Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah direndam selama 10 menit.

7.

Membuang

bahan-bahan

yang

terkontaminasi;

bahan

yang

terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis. 8.

Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu; ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok.

9.

Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %.

10. Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir. 11. Melengkapi partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”M” INPARTU KALA I FASE AKTIF DI PKM MUARA WAHAU II TANGGAL 08 SEPTEMBER 2013 No. register

:

74

Tanggal Masuk

:

08 september 2013, Pukul 20.00 wita

Tanggal partus

:

08september 2013, Pukul 23.30 wita

Tanggal Pengkajian

:

08 september 2013, Pukul 19.30 wita

Nama pengkaji

:

MUSFIRAH S.ST

IDENTITAS KLIEN/ SUAMI A. Identitas klien/ suami Nama

:

Ny “M”

/ Tn “S”

Umur

:

32 tahun/33 tahun

Nikah

:

1x/± 2 tahun

Suku

:

NTT/NTT

Agama

:

KRISTEN/ KRISTEN

Pendidikan :

S1/S1

Pekerjaan

:

PNS/SWASTA

Alamat

:

NEHAS LIAH BING

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 08 september 2013 Pukul 15.00 Wita, disertai pelepasan lendir dan darah, sifat His hilang dan timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengeluh- elus daerah pinggul dan menarik nafas panjang,ibu terkakhir BAB jam 07.00

wita08 september. terakhir istirahat pukul 12.00 Wita, terakhir makan pukul 14.00 wita, Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan April 2013 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri. Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya tidak ada kelainan dan tanda- tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asthma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan, Hubungan suami dengan keluarga baik, Pengambil keputusan dalam keluaraga adalah suami secara musyawarah dan mufakat, Ibu selalu berdoa agar

persalinannya

berjalan normal, Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari – hari, biaya persalinan ditanggung oleh suami. DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum baik 2. Tanda – tanda vital  Tekanan darah

:120/80 mmHg

 Nadi

:84x/ menit

 Suhu

:36,50c

 Pernapasan

: 22x/ menit

3. Kepala dan wajah : Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah muda, sclera putih 4. Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limpe dan kelenjar tyroid. 5. Payudara : Payudara simetris, Tidak ada massa dan nyeri tekan, Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet.

6. Abdomen

:Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra dan

striae albican, Tonos otot perut tampak tegang a. Palpasi  Leopold I

:3 jr bpx

 Leopold II

: Punggung kanan

 Leopold III

: Kepala

 Leopold IV

: PAP(pintu atas panggul)

b. TFU

: 33 cm

c. LP

:87 cm

d. TBJ

: TFU x LP : 33x 87 = 2871 gram

e. His

: 2 x 10 menit durasi 30-35 detik kuat dan teratur

f. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 133x/ menit g. Perlimaan 2/5 h. Pemeriksaan dalam vagina/ VT Tanggal 08 september 2013 a. Vulva/ vagina tidak ada kelainan b. Portio lunak dan tipis c. Pembukaan 4 cm d. Ketuban (+) positif e. Presentasi kepala f. Posisi UUK kanan depan, tidak ada molage g. Penurunan kepala Hodge I-II h. Tidak ada penumbungan i. Kesan panggul normal j. Pelepasan lendir bercampur darah

k. AnusTidak ada hemoroid l. Ekstermitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises. m. Pemeriksaan Lab : ANALISA (A) GI, PI,AO gestasi 40 minggu, 2 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, PAP, Intrauterin, Tunggal/ hidup, Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik. PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 08 september 2013 1. Menyampaikan

hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa

keadaannya dan keadaan bayinnya baik 2. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih 4. Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya 5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya. 6. Memberi suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan. 7. Memberi hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih. 8. Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama ½ jam , pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi. a. TD

: 120 / 80 mmHg

b. N

: 80 x/i

c. S

: 36,6 ⁰C

d. P

:20X/i

e. DJJ

:135x/i

f. HIS

:3X10 (30”-35”)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”M” INPARTU KALA II

DATA SUBJEKTIF (S) Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk meneran. DATA OBJEKTIF (O) 1. Perineum menonjol 2. Vulva terbuka 3. Ibu tampak ingin meneran 4. Kontraksi uterus 5x10 menit durasi 45-50 detik 5. VT II tanggal 08 september 2013 23.00 Wita 6. Porsio

: Tidak teraba

7. Ketuban

: Utuh

8. Pembukaan serviks

: lengkap

9. Presentasi

: Kepala

10.Posisi

: UUK dibawah simfisis, tidak ada molage

11.Penurunan kepala

: Hodge IV

12.Penumbungan

: Tidak ada

13.Pelepasan

: ketuban jernih

ANALISA (A) Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 08 september 2013 23.20 Wita 1. Menyiapkan alat partus; 2. Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri 3. Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan oleh anaknya. 4. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap. 5. Menganjurkan ibu mengedan saat ada his 6. Memberikan minum pada ibu diantara his dengan minum teh manis pada ibu diantara his ± 150cc. 7. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakkan kain bersih dan melipat sepertiga bagian di bawah bokong. 8. Memakai handscoen 9. Menolong melahirkan kepala,

membersihakan mulut, hidung dan

muka bayi dengan menggunakan kasa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat. 10.Menunggu putaran paksi luar secara spontan 11.Melahirkan bahu secara biparietal. 12.Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir pukul 23.30 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki. 13.Meletakkan bayi di atas perut ibu dan Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih ; ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya 14.Mengobservasi tanda gejala kala III.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”M” INPARTU KALA III

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa. DATA OBJEKTIF (O) 1. Tanggal 08 september 2013 pukul 23.30 Wita, bayi lahir spontan, berjenis kelamin laki-laki BBL 3000 gram, PBL 50 cm, Apgar 8/10 2. Bayi menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat 4. TFU setinggi pusat 5. Tampak semburan darah dari jalan lahir. ANALISA (A) Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 08 september 2013 Pukul 23.30 Wita 1. Memeriksa fundus uteri ; TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal 2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas 4. Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama, memotong tali pusat. 5. Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD 6. Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva

7. Melahirkan plasenta dengan melakukan

penegangan tali pusat

terkendali secara dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 23.35 wita. 8. Melakukan massase fundus uteri; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat. 9. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri ; Ibu masih merasa nyeri perut bagian bawah , Merasa lelah dan ingin beristirahat. 10.Memeriksa adanya lasserasi jalan lahir; perineum ada robekan tingkat II.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”M” INPARTU KALA IV DATA SUBJEKTIF (S) Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat. DATA OBJEKTIF (O) 1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 23.35 Wita 2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 3. TFU setinggi pusat 4. Perdarahan ± 150 cc 5. Kandung kemih kosong 6. TTV  Tekanan darah

: 100/80 mmHg

 Nadi

: 84x/ menit

 Suhu

: 36.50 c

 Pernapasan

: 22x/ menit

 Ibu tampak lelah setelah proses persalinan. ANALISA (A) Perlangsungan kala IV, rupture tingkat II , Keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 08 september 2013. Pukul 00.30 Wita 1. Melakukan penjahitan jelujur dengan menggunakan anastesi lidocain 1 amp 2. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar. 3. Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan ± 150 cc. 4. Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua; terlampir dalam partograf 5. Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong. 6. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah direndam selama 10 menit. 7. Membuang

bahan-bahan

yang

terkontaminasi;

bahan

yang

terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis. 8. Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu; ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok. 9. Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %. 10.Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir. 11.Melengkapi partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”I” INPARTU KALA I FASE AKTIF DI PKM MUARA WAHAU II TANGGAL 22 OKTOBER 2013 No. register

:

328

Tanggal Masuk

:

22 oktober 2013, Pukul 14.30 wita

Tanggal partus

:

22 oktober 2013, Pukul 16.30 wita

Tanggal Pengkajian

:

22 0ktober 2013, Pukul 14.30 wita

Nama pengkaji

:

MUSFIRAH S.ST

IDENTITAS KLIEN/ SUAMI A. Identitas klien/ suami Nama

:

Ny “I” / Tn “T”

Umur

:

38 tahun/40 tahun

Nikah

:

1x/± 15 tahun

Suku

:

BUGIS/BUGIS

Agama

:

ISLAM/ ISLAM

Pendidikan :

SMA/SMA

Pekerjaan

:

IRT/SWASTA

Alamat

:

BULUNGAN

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 22 oktober 2013 Pukul 08.00 Wita, disertai pelepasan lendir dan darah, sifat His hilang dan timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengeluh- elus daerah

pinggul dan menarik nafas panjang,ibu terkakhir BAB jam 07.00 wita 22 oktober. terakhir istirahat pukul 10.00 Wita, terakhir makan pukul 09.00 wita, Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan mei 2013 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kanan. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke 2 tidak ada kelainan dan tanda- tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asthma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan, Hubungan suami dengan keluarga baik, Pengambil keputusan dalam keluaraga adalah suami secara musyawarah dan mufakat, Ibu selalu berdoa agar persalinannya berjalan normal, Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari – hari, biaya persalinan ditanggung oleh suami. DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum baik 2. Tanda – tanda vital  Tekanan darah

:110/70 mmHg

 Nadi

:82x/ menit

 Suhu

:37,00c

 Pernapasan

: 24x/ menit

3. Kepala dan wajah : Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah muda, sclera putih 4. Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limpe dan kelenjar tyroid. 5. Payudara : Payudara simetris, Tidak ada massa dan nyeri tekan, Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet.

6. Abdomen

:Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra dan

striae albican, Tonos otot perut tampak tegang a. Palpasi  Leopold I

:3 jr bpx

 Leopold II

: Punggung kiri

 Leopold III

: Kepala

 Leopold IV

: PAP (pintu atas panggul )

b. TFU

: 33 cm

c. LP

:88 cm

d. TBJ

: TFU x LP : 33x 83 = 2904 gram

e. His

: 3 x 10 menit durasi 30-35 detik kuat dan teratur

f. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 140x/ menit g. Perlimaan 3/5 h. Pemeriksaan dalam vagina/ VT Tanggal 22 oktober 2013 1. Vulva/ vagina tidak ada kelainan 2. Portio lunak dan tipis 3. Pembukaan 7-8 cm 4. Ketuban (-) negative 5. Presentasi kepala 6. Posisi UUK kanan depan, tidak ada molage 7. Penurunan kepala Hodge II 8. Tidak ada penumbungan 9. Kesan panggul normal 10. Pelepasan lendir bercampur darah

11.AnusTidak ada hemoroid 12.Ekstermitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises. 13.Pemeriksaan Lab : ANALISA (A) G3, P2,AO gestasi 40 minggu, 6 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, PAP, Intrauterin, Tunggal/ hidup, Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik. PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 22 oktober 2013 1. Menyampaikan

hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa

keadaannya dan keadaan bayinnya baik 2. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih 4. Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya 5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya. 6. Memberi suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan. 7. Memberi hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih. 8. Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama ½ jam , pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi. a. TD

: 130 / 80 mmHg

b. N

: 84 x/i

c. S

: 36,5 ⁰C

d. P

:24X/i

e. DJJ

:143x/i

f. HIS

:4X10 (30”-35”)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”I” INPARTU KALA II

DATA SUBJEKTIF (S) Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk meneran. DATA OBJEKTIF (O) 1. Perineum menonjol 2. Vulva terbuka 3. Ibu tampak ingin meneran 4. Kontraksi uterus 5x10 menit durasi 45-50 detik 5. VT II tanggal 22 Oktober 2013 pukul 16.25 Wita 6. Porsio

: Tidak teraba

7. Ketuban

: Utuh

8. Pembukaan serviks

: lengkap

9. Presentasi

: Kepala

10.Posisi

: UUK dibawah simfisis, tidak ada molage

11.Penurunan kepala

: Hodge IV

12.Penumbungan

: Tidak ada

13.Pelepasan

: ketuban jernih

ANALISA (A) Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 22 oktober 2013 pukul 16.30 Wita 1. Menyiapkan alat partus; 2. Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri 3. Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikut sertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan oleh anaknya. 4. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap. 5. Menganjurkan ibu mengedan saat ada his 6. Memberikan minum pada ibu diantara his dengan minum teh manis pada ibu diantara his ± 100cc. 7. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakkan kain bersih dan melipat sepertiga bagian di bawah bokong. 8. Memakai handscoen 9. Menolong melahirkan kepala,

membersihakan mulut, hidung dan

muka bayi dengan menggunakan kasa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat. 10.Menunggu putaran paksi luar secara spontan 11.Melahirkan bahu secara biparietal. 12.Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir pukul 16.30 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan 13.Meletakkan bayi di atas perut ibu dan Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih ; ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya 14.Mengobservasi tanda gejala kala III.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”I” INPARTU KALA III

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa. DATA OBJEKTIF (O) 1. Tanggal 22 oktober 2013 pukul 16.30 Wita, bayi lahir spontan, berjenis kelamin laki-laki BBL 3100 gram, PBL 51 cm, Apgar 8/10 2. Bayi menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat 4. TFU setinggi pusat 5. Tampak semburan darah dari jalan lahir. ANALISA (A) Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 22 oktober 2013 Pukul 16.30 Wita 1. Memeriksa fundus uteri ; TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal 2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas 4. Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama, memotong tali pusat. 5. Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD 6. Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva

7. Melahirkan plasenta dengan melakukan

penegangan tali pusat

terkendali secara dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 16.40 wita. 8. Melakukan massase fundus uteri; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat. 9. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri ; Ibu masih merasa nyeri perut bagian bawah , Merasa lelah dan ingin beristirahat. 10.Memeriksa adanya lasserasi jalan lahir; perineum tidak ada robekan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”I” INPARTU KALA IV DATA SUBJEKTIF (S) Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu dan keluarga senabg dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat. DATA OBJEKTIF (O) 1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 16.40 Wita 2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 3. TFU setinggi pusat 4. Perdarahan ± 50 cc 5. Kandung kemih kosong 6. TTV  Tekanan darah

: 130/80 mmHg

 Nadi

: 82x/ menit

 Suhu

: 36.00 c

 Pernapasan

: 24x/ menit

7. Ibu tampak lelah setelah proses persalinan.

ANALISA (A) Perlangsungan kala IV, rupture tingkat II , Keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 22 oktober 2013. Pukul 17.30 Wita 1. Tidak dilakukan tindakan penjahitan perineum,robekan tidak ada. 2. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar. 3. Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan ±50 cc. 4. Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua; terlampir dalam partograf 5. Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong. 6. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah direndam selama 10 menit. 7. Membuang

bahan-bahan

yang

terkontaminasi;

bahan

yang

terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis. 8. Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu; ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok. 9. Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %. 10.Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir. 11.Melengkapi partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”N” INPARTU KALA I FASE AKTIF DI PKM MUARA WAHAU II TANGGAL 12 NOVEMBER 2013 No. register

:

488

Tanggal Masuk

:

12 november 2013, Pukul 21.30 wita

Tanggal partus

:

13 november 2013, Pukul 12.00 wita

Tanggal Pengkajian

:

12 november 2013, Pukul 21.30 wita

Nama pengkaji

:

MUSFIRAH S.ST

IDENTITAS KLIEN/ SUAMI A. Identitas klien/ suami Nama

:

Ny “N”

/ Tn “P”

Umur

:

21 tahun/24 tahun

Nikah

:

1x/± 2 tahun

Suku

:

DAYAK/DAYAK

Agama

:

KRISTEN/ KRISTEN

Pendidikan :

SD/SMP

Pekerjaan

:

IRT/BHL

Alamat

:

NEHAS LIAH BING

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 12 november 2013 Pukul 16.00 Wita, disertai pelepasan lendir dan darah, sifat His hilang dan timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengeluh- elus daerah pinggul dan menarik nafas panjang,ibu terkakhir BAB jam 12.00

wita 12 november 2013. terakhir istirahat pukul 14.00 Wita, terakhir makan pukul 19.00 wita, Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan April 2013 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kanan. Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya tidak ada kelainan dan tanda- tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asthma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan, Hubungan suami dengan keluarga baik, Pengambil keputusan dalam keluaraga adalah suami secara musyawarah dan mufakat, Ibu selalu berdoa agar

persalinannya

berjalan normal, Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari – hari, biaya persalinan ditanggung oleh suami. DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum baik 2. Tanda – tanda vital  Tekanan darah

:120/80 mmHg

 Nadi

:84x/ menit

 Suhu

:36,50c

 Pernapasan

: 22x/ menit

3. Kepala dan wajah : Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah muda, sclera putih 4. Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limpe dan kelenjar tyroid. 5. Payudara : Payudara simetris, Tidak ada massa dan nyeri tekan, Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet.

6. Abdomen

:Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra dan

striae albican, Tonos otot perut tampak tegang a. Palpasi  Leopold I

:3 jr bpx

 Leopold II

: Punggung kiri

 Leopold III

: Kepala

 Leopold IV

: PAP (pintu atas panggul)

b. TFU

: 32 cm

c. LP

:85 cm

d. TBJ

: TFU x LP : 32x 85 = 2720 gram

e. His : 4 x 10 menit durasi 30-35 detik kuat dan teratur f. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 130x/ menit g. Perlimaan 2/5 h. Pemeriksaan dalam vagina/ VT Tanggal 12 november 2013 1. Vulva/ vagina tidak ada kelainan 2. Portio lunak dan tipis 3. Pembukaan 5 cm 4. Ketuban (+) positif 5. Presentasi kepala 6. Posisi UUK kanan depan, tidak ada molage 7. Penurunan kepala Hodge II 8. Tidak ada penumbungan 9. Kesan panggul normal 10.Pelepasan lendir bercampur darah

11.AnusTidak ada hemoroid 12.Ekstermitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises. 13.Pemeriksaan Lab : ANALISA (A) GI, PI,AO gestasi 40 minggu, 2 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, PAP, Intrauterin, Tunggal/ hidup, Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik. PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 12 november 2013 1. Menyampaikan

hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa

keadaannya dan keadaan bayinnya baik 2. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih 4. Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya 5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya. 6. Memberi suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan. 7. Memberi hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih. 8. Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama ½ jam , pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi. a. TD

: 110 / 90 mmHg

b. N

: 82 x/i

c. S

: 36,2 ⁰C

d. P

:22X/i

e. DJJ

:132x/i

f. HIS

:4X10 (30”-35”)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”N” INPARTU KALA II

DATA SUBJEKTIF (S) Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk meneran. DATA OBJEKTIF (O) 1. Perineum menonjol 2. Vulva terbuka 3. Ibu tampak ingin meneran 4. Kontraksi uterus 5x10 menit durasi 45-50 detik 5. VT II tanggal 13 november 2013 12.00 Wita 6. Porsio

: Tidak teraba

7. Ketuban

: Utuh

8. Pembukaan serviks

: lengkap

9. Presentasi

: Kepala

10.Posisi

: UUK dibawah simfisis, tidak ada molage

11.Penurunan kepala

: Hodge IV

12.Penumbungan

: Tidak ada

13.Pelepasan

: ketuban jernih

ANALISA (A) Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 13 november 2013 12.00 Wita 1. Menyiapkan alat partus; 2. Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri 3. Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikut sertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan oleh anaknya. 4. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap. 5. Menganjurkan ibu mengedan saat ada his 6. Memberikan minum pada ibu diantara his dengan minum teh manis pada ibu diantara his ± 150cc. 7. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakkan kain bersih dan melipat sepertiga bagian di bawah bokong. 8. Memakai handscoen 9. Menolong melahirkan kepala,

membersihakan mulut, hidung dan

muka bayi dengan menggunakan kasa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat. 10.Menunggu putaran paksi luar secara spontan 11.Melahirkan bahu secara biparietal. 12.Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir pukul 12.00 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki. 13.Meletakkan bayi di atas perut ibu dan Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih ; ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya 14.Mengobservasi tanda gejala kala III.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”N” INPARTU KALA III

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa. DATA OBJEKTIF (O) 1. Tanggal 13 november 2013 12.00 Wita, bayi lahir spontan, berjenis kelamin laki-laki BBL 2600 gram, PBL 46 cm, Apgar 8/10 2. Bayi menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat 4. TFU setinggi pusat 5. Tampak semburan darah dari jalan lahir. ANALISA (A) Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 13 november 2013 Pukul 13.30 Wita 1. Memeriksa fundus uteri ; TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal 2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas 4. Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama, memotong tali pusat 5. Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD 6. Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva

7. Melahirkan plasenta dengan melakukan

penegangan tali pusat

terkendali secara dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 12.10 wita. 8. Melakukan massase fundus uteri; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat. 9. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri ; Ibu masih merasa nyeri perut bagian bawah , Merasa lelah dan ingin beristirahat. 10.Memeriksa adanya lasserasi jalan lahir; perineum ada robekan tingkat II

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”N” INPARTU KALA IV DATA SUBJEKTIF (S) Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu dan keluarga senabg dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat. DATA OBJEKTIF (O) 1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 12.10 Wita 2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 3. TFU setinggi pusat 4. ± 150 cc 5. Kandung kemih kosong 7. TTV 8. Tekanan darah

: 100/80 mmHg

9. Nadi

: 80x/ menit

10.Suhu

: 36.20 c

11.Pernapasan

: 24x/ menit

12.Ibu tampak lelah setelah proses persalinan. ANALISA (A) Perlangsungan kala IV, perineum rupture tingkat II, Keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 13 november 2013. Pukul 13.30 Wita 1. Melakukan tindakan penjahitan perineum dengan memberikan anastesi lodokain 1 ap. 2. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar. 3. Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan ± 150 cc. 4. Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua; terlampir dalam partograf 5. Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong. 6. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah direndam selama 10 menit. 7. Membuang

bahan-bahan

yang

terkontaminasi;

bahan

yang

terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis. 8. Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu; ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok. 9. Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %. 10.Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir. 11.Melengkapi partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”G” INPARTU KALA I FASE AKTIF DI PKM MUARA WAHAU II TANGGAL 30 DESEMBER 2013 No. register

:

805

Tanggal Masuk

:

30 desember 2013, Pukul 05.30 wita

Tanggal partus

:

30 desember 2013, Pukul 08.20 wita

Tanggal Pengkajian

:

30 desember 2013, Pukul 05.40 wita

Nama pengkaji

:

MUSFIRAH S.ST

IDENTITAS KLIEN/ SUAMI A. Identitas klien/ suami Nama

:

Ny “G” / Tn “K”

Umur

:

27 tahun/30 tahun

Nikah

:

1x/± 5 tahun

Suku

:

DAYAK/DAYAK

Agama

:

KRISTEN/KRISTEN

Pendidikan :

SMA/SMA

Pekerjaan

:

IRT/SWASTA

Alamat

:

LONG WEHEA

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 30 desember 2013 Pukul 01.00 Wita, disertai pelepasan lendir dan darah, sifat His hilang dan

timbul, semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengeluh- elus daerah pinggul dan menarik nafas panjang,ibu terkakhir BAB jam 07.00 wita 30 desember. terakhir istirahat pukul 22.00 Wita, terakhir makan pukul 19.00 wita, Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan juni 2013 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke 2 tidak ada kelainan dan tanda- tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asthma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan, Hubungan suami dengan keluarga baik, Pengambil keputusan dalam keluaraga adalah suami secara musyawarah dan mufakat, Ibu selalu berdoa agar

persalinannya

berjalan normal, Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari – hari, biaya persalinan ditanggung oleh suami. DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum baik 2. Tanda – tanda vital  Tekanan darah

:100/70 mmHg

 Nadi

:80x/ menit

 Suhu

:36,00c

 Pernapasan

: 22x/ menit

3. Kepala dan wajah : Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah muda, sclera putih 4. Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limpe dan kelenjar tyroid.

5. Payudara : Payudara simetris, Tidak ada massa dan nyeri tekan, Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet. 6. Abdomen :Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra dan striae albican, Tonos otot perut tampak tegang a. Palpasi  Leopold I

:3 jr bpx

 Leopold II

: Punggung kiri

 Leopold III

: Kepala

 Leopold IV

: PAP (pintu atas panggul )

b. TFU

: 32 cm

c. LP

: 85 cm

d. TBJ

: TFU x LP : 32x 85 = 2720 gram

e. His

: 3 x 10 menit durasi 30-35 detik kuat dan

teratur f. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 155x/ menit g. Perlimaan 2/5 h. Pemeriksaan dalam vagina/ VT Tanggal 30 desember 2013 1. Vulva/ vagina tidak ada kelainan 2. Portio lunak dan tipis 3. Pembukaan 6 cm 4. Ketuban (+)positif 5. Presentasi kepala 6. Posisi UUK kanan depan, tidak ada molage 7. Penurunan kepala Hodge II

8. Tidak ada penumbungan 9. Kesan panggul normal 10. Pelepasan lendir bercampur darah 11.AnusTidak ada hemoroid 12.Ekstermitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises. 13.Pemeriksaan Lab : ANALISA (A) G2, P1,AO gestasi 40 minggu, 2 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, PAP, Intrauterin, Tunggal/ hidup, Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik. PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 30 desember 2013 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa keadaannya dan keadaan bayinnya baik 2. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih 4. Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya 5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya. 6. Memberi suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan. 7. Memberi hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih. 8. Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama ½ jam , pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi. a. TD

: 130 / 80 mmHg

b. N

: 84 x/i

c. S

: 36,5 ⁰C

d. P

:24X/i

e. DJJ

:143x/i

f. HIS

:4X10 (30”-35”)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”G” INPARTU KALA II

DATA SUBJEKTIF (S) Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk meneran. DATA OBJEKTIF (O) 1. Perineum menonjol 2. Vulva terbuka 3. Ibu tampak ingin meneran 4. Kontraksi uterus 5x10 menit durasi 45-50 detik 5. VT II tanggal 30 desember 2013 pukul 08.10 Wita 6. Porsio

: Tidak teraba

7. Ketuban

: Utuh

8. Pembukaan serviks

: lengkap

9. Presentasi

: Kepala

10.Posisi

: UUK dibawah simfisis, tidak ada molage

11.Penurunan kepala

: Hodge IV

12.Penumbungan

: Tidak ada

13.Pelepasan

: ketuban jernih

ANALISA (A) Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 30 desember 2013 pukul 08.20 Wita 1. Menyiapkan alat partus; 2. Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri 3. Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikut sertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan oleh anaknya. 4. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap. 5. Menganjurkan ibu mengedan saat ada his 6. Memberikan minum pada ibu diantara his dengan minum teh manis pada ibu diantara his ± 150cc. 7. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakkan kain bersih dan melipat sepertiga bagian di bawah bokong. 8. Memakai handscoen 9. Menolong melahirkan kepala,

membersihakan mulut, hidung dan

muka bayi dengan menggunakan kasa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat. 10.Menunggu putaran paksi luar secara spontan 11.Melahirkan bahu secara biparietal. 12.Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir pukul 08.30 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan 13.Meletakkan bayi di atas perut ibu dan Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih ; ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya

14.Mengobservasi tanda gejala kala III.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”G” INPARTU KALA III

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa. DATA OBJEKTIF (O) 1. Tanggal 30 desember 2013 pukul 08.30 Wita, bayi lahir spontan, berjenis kelamin laki-laki BBL 2700 gram, PBL 48 cm, Apgar 8/10 2. Bayi menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat 4. TFU setinggi pusat 5. Tampak semburan darah dari jalan lahir. ANALISA (A) Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 30 desember 2013 Pukul 08.30 Wita 1. Memeriksa fundus uteri ; TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal 2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas 4. Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama, memotong tali pusat. 5. Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD

6. Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva 7. Melahirkan plasenta dengan melakukan

penegangan tali pusat

terkendali secara dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 08.40 wita. 8. Melakukan massase fundus uteri; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat. 9. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri ; Ibu masih merasa nyeri perut bagian bawah , Merasa lelah dan ingin beristirahat. 10.Memeriksa adanya laserasi jalan lahir; perineum tidak ada robekan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”G” INPARTU KALA IV DATA SUBJEKTIF (S) Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat. DATA OBJEKTIF (O) 1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 08.40 Wita 2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 3. TFU setinggi pusat 4. Perdarahan ± 100 cc 5. Kandung kemih kosong 6. TTV 7. Tekanan darah

: 130/80 mmHg

8. Nadi

: 82x/ menit

9. Suhu

: 36.00 c

10.Pernapasan

: 24x/ menit

11.Ibu tampak lelah setelah proses persalinan. ANALISA (A) Perlangsungan kala IV, tidak ada rupture, Keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 30 desember 2013. Pukul 09.30 Wita 1. Tidak dilakukan tindakan penjahitan perineum,robekan tidak ada. 2. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar. 3. Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan ±100 cc. 4. Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua; terlampir dalam partograf 5. Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong. 6. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah direndam selama 10 menit. 7. Membuang

bahan-bahan

yang

terkontaminasi;

bahan

yang

terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis. 8. Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu; ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok. 9. Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %. 10.Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir. 11.Melengkapi partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”Y” INPARTU KALA I FASE AKTIF DI PKM MUARA WAHAU II TANGGAL 1 JANUARI 2014 No. register

:

848

Tanggal Masuk

:

1 januari 2014, Pukul 19.30 wita

Tanggal partus

:

1 januari 2014, Pukul 00.45 wita

Tanggal Pengkajian

:

1 januari 2014, Pukul 19.30 wita

Nama pengkaji

:

MUSFIRAH S.ST

IDENTITAS KLIEN/ SUAMI A. Identitas klien/ suami Nama

:

Ny “Y” / Tn “W”

Umur

:

20 tahun/22 tahun

Nikah

:

1x/± 2 tahun

Suku

:

DAYAK/DAYAK

Agama

:

KRISTEN/KRISTEN

Pendidikan :

SMA/SMA

Pekerjaan

:

IRT/SWASTA

Alamat

:

LONG WEHEA

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 01 januari 2014 Pukul 22.00 Wita, disertai pelepasan lendir dan darah, sifat His hilang dan timbul,

semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengeluh- elus daerah pinggul dan menarik nafas panjang,ibu terkakhir BAB jam 07.00 wita 01 januari. terakhir istirahat pukul 20.00 Wita, terakhir makan pukul 19.00 wita, Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan juli 2013 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke 2 tidak ada kelainan dan tanda- tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asthma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obat-obatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan, Hubungan suami dengan keluarga baik, Pengambil keputusan dalam keluaraga adalah suami secara musyawarah dan mufakat, Ibu selalu berdoa agar persalinannya berjalan normal, Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari – hari, biaya persalinan ditanggung oleh suami. DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum baik 2. Tanda – tanda vital  Tekanan darah

:120/80 mmHg

 Nadi

:84x/ menit

 Suhu

:36,50c

 Pernapasan

: 24x/ menit

3. Kepala dan wajah : Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah muda, sclera putih 4. Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limpe dan kelenjar tyroid.

5. Payudara : Payudara simetris, Tidak ada massa dan nyeri tekan, Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet. 7. Abdomen :Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra dan striae albican, Tonos otot perut tampak tegang a. Palpasi  Leopold I

:3 jr bpx

 Leopold II

: Punggung kanan

 Leopold III

: Kepala

 Leopold IV

: PAP (pintu atas panggul )

b. TFU

: 33 cm

c. LP

: 89 cm

d. TBJ

: TFU x LP : 32x 85 = 2937 gram

e. His

: 4x 10 menit durasi 30-35 detik kuat dan

teratur f. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut dengan frekuensi 155x/ menit g. Perlimaan 4/5 h. Pemeriksaan dalam vagina/ VT Tanggal 01 januari 2014 1. Vulva/ vagina tidak ada kelainan 2. Portio lunak dan tipis 3. Pembukaan 8 cm 4. Ketuban (+)positif 5. Presentasi kepala 6. Posisi UUK kanan depan, tidak ada molage 7. Penurunan kepala Hodge III

8. Tidak ada penumbungan 9. Kesan panggul normal 10.Pelepasan lendir bercampur darah 11. AnusTidak ada hemoroid 12.Ekstermitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises. 13.Pemeriksaan Lab : ANALISA (A) G2, P1,AO gestasi 39 minggu, 5 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, PAP, Intrauterin, Tunggal/ hidup, Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik. PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 01 januari 2014 1. Menyampaikan

hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa

keadaannya dan keadaan bayinnya baik 2. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih 4. Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya 5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya. 6. Memberi suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan. 7. Memberi hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih. 8. Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama ½ jam , pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi. a. TD

: 130 / 80 mmHg

b. N

: 84 x/i

c. S

: 36,5 ⁰C

d. P

:24X/i

e. DJJ

:143x/i

f. HIS

:4X10 (30”-35”)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”Y” INPARTU KALA II

DATA SUBJEKTIF (S) Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk meneran. DATA OBJEKTIF (O) 1. Perineum menonjol 2. Vulva terbuka 3. Ibu tampak ingin meneran 4. Kontraksi uterus 5x10 menit durasi 45-50 detik 5. VT II Tanggal 01 januari 2014 pukul 00.40 Wita 1. Porsio

: Tidak teraba

2. Ketuban

: Utuh

3. Pembukaan serviks

: lengkap

4. Presentasi

: Kepala

5. Posisi

: UUK dibawah simfisis, tidak ada molage

6. Penurunan kepala

: Hodge IV

7. Penumbungan

: Tidak ada

8. Pelepasan

: ketuban jernih

ANALISA (A) Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 01januari 2014 pukul 00.40 Wita 1. Menyiapkan alat partus; 2. Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri 3. Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikut sertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan oleh anaknya. 4. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap. 5. Menganjurkan ibu mengedan saat ada his 6. Memberikan minum pada ibu diantara his dengan minum teh manis pada ibu diantara his ± 50cc. 7. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakkan kain bersih dan melipat sepertiga bagian di bawah bokong. 8. Memakai handscoen 9. Menolong melahirkan kepala, membersihakan mulut, hidung dan muka bayi dengan menggunakan kasa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat. 10.Menunggu putaran paksi luar secara spontan 11.Melahirkan bahu secara biparietal. 12.Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir pukul 08.30 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan 13.Meletakkan bayi di atas perut ibu dan Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih ; ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya 14. Mengobservasi tanda gejala kala III.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”Y” INPARTU KALA III

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa. DATA OBJEKTIF (O) 1. Tanggal 01januari 2014 pukul 00.45 Wita, bayi lahir spontan, berjenis kelamin laki-laki BBL 2800 gram, PBL 49 cm, Apgar 8/10 2. Bayi menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat 4. TFU setinggi pusat 5. Tampak semburan darah dari jalan lahir. ANALISA (A) Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 01 januari 2014 Pukul 00.45 Wita 1. Memeriksa fundus uteri ; TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal 2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas 4. Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama, memotong tali pusat. 5. Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD 6. Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva

7. Melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat terkendali secara dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 00.55 wita. 8. Melakukan massase fundus uteri; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat. 9. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri ; Ibu masih merasa nyeri perut bagian bawah , Merasa lelah dan ingin beristirahat. 10.Memeriksa adanya lasserasi jalan lahir; perineum tidak ada robekan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”Y” INPARTU KALA IV DATA SUBJEKTIF (S) Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat. DATA OBJEKTIF (O) 1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 00.55 Wita 2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 3. TFU setinggi pusat 4. Perdarahan ± 150 cc 5. Kandung kemih kosong 6. TTV  Tekanan darah : 120/80 mmHg  Nadi

: 80x/ menit

 Suhu

: 36.50 c

 Pernapasan

: 22x/ menit

7. Ibu tampak lelah setelah proses persalinan.

ANALISA (A) Perlangsungan kala IV, tidak ada rupture, Keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 01 januari 2014. Pukul 01.30 Wita 1. Tidak dilakukan tindakan penjahitan perineum,robekan tidak ada. 2. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar. 3. Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan ±150 cc. 4. Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua; terlampir dalam partograf 5. Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong. 6. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah direndam selama 10 menit. 7. Membuang

bahan-bahan

yang

terkontaminasi;

bahan

yang

terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis. 8. Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu; ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok. 9. Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %. 10.Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir. 11.Melengkapi partograf.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”R” INPARTU KALA I FASE AKTIF DI PKM MUARA WAHAU II TANGGAL 14 JANUARI 21014 No. register

:

946

Tanggal Masuk

:

14 januari 2014, Pukul 06.30 wita

Tanggal partus

:

14 januari 2014, Pukul 15.30 wita

Tanggal Pengkajian

:

14 januari 2014, Pukul 06.40 wita

Nama pengkaji

:

MUSFIRAH S.ST

IDENTITAS KLIEN/ SUAMI A. Identitas klien/ suami Nama

:

Ny “R”

/ Tn “H”

Umur

:

23 tahun/24 tahun

Nikah

:

1x/± 5 tahun

Suku

:

DAYAK/DAYAK

Agama

:

KRISTEN/ KRISTEN

Pendidikan :

SMP/SMA

Pekerjaan

:

IRT/SWASTA

Alamat

:

LONG WEHEA

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 14 januari 2014 Pukul 03.00 Wita, disertai pelepasan lendir dan darah, sifat His hilang dan timbul,

semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengeluh- elus daerah pinggul dan menarik nafas panjang,ibu terkakhir BAB jam 05.00 wita14 januari . terakhir istirahat pukul 23.00 Wita, terakhir makan pukul 07.00 wita, Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak bulan juli 2014 sampai sekarang dan paling kuat bergerak di perut sebelah kiri. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu dan kehamilan sekarang tidak ada kelainan dan tanda- tanda bahaya. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asthma, malaria, thypoid, PMS, operasi, ketergantungan obatobatan, alergi terhadap makanan, kehamilan kembar dan penyakit kejiwaan, Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya dan direncanakan, Hubungan suami dengan keluarga baik, Pengambil keputusan dalam keluaraga adalah suami secara musyawarah dan mufakat, Ibu selalu berdoa agar persalinannya berjalan normal, Penghasilan suami mencukupi kebutuhan sehari – hari, biaya persalinan ditanggung oleh suami. DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum baik 2. Tanda – tanda vital  Tekanan darah

:120/90 mmHg

 Nadi

:90x/ menit

 Suhu

:36,60c

 Pernapasan

: 24x/ menit

3. Kepala dan wajah : Kepala bersih, rambut tidak mudah rontok dan tidak ada nyeri tekan, Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum, Konjungtiva merah muda, sclera putih 4. Leher :Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limped an kelenjar tyroid.

5. Payudara : Payudara simetris, Tidak ada massa dan nyeri tekan, Putting susu terbentuk, kolostrum ada bila di pencet. 6. Abdomen

:Tidak ada bekas luka operasi, Tampak linea nigra dan

striae albican, Tonos otot perut tampak kendor a. Palpasi  Leopold I

:2 jr bpx

 Leopold II

: Punggung kanan

 Leopold III

: Kepala

 Leopold IV

: PAP(pintu atas panggul)

b. TFU

: 34 cm

c. LP

: 102 cm

d. TBJ

: TFU x LP : 34x 102 = 3468 gram

e. His

: 3x 10 menit durasi 30-35 detik kuat dan teratur

f. DJJ terdengar kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut dengan frekuensi 145x/ menit g. Perlimaan 2/5 h. Pemeriksaan dalam vagina/ VT Tanggal 14 januari 2014 a. Vulva/ vagina tidak ada kelainan b. Portio lunak dan tipis c. Pembukaan 7 cm d. Ketuban (+) positif e. Presentasi kepala f. Posisi UUK kanan depan, tidak ada molage g. Penurunan kepala Hodge III h. Tidak ada penumbungan

i. Kesan panggul normal j. Pelepasan lendir bercampur darah k. AnusTidak ada hemoroid l. Ekstermitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises. m. Pemeriksaan Lab : ANALISA (A) GII, PI,AO gestasi 40 minggu, 3 hari, situs memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, BDP, Intrauterin, Tunggal/ hidup, Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik. PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 14 januari 2014 1. Menyampaikan

hasil pemeriksaan pada ibu dan keluaraga bahwa

keadaannya dan keadaan bayinnya baik 2. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih 4. Memberikan ibu kebebasan untuk mengambil posisi sesuai keinginanya 5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat his untuk mengurangi rasa nyerinya. 6. Memberi suport dan motivasi dari keluarga dan pertugas dan merasa lebih tenang menghadapi proses persalinan. 7. Memberi hidrasi dan intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih. 8. Setiap 30 menit mengobservasi his selama 10 menit, DJJ dan nadi selama 1 menit, pemeriksaan VT, TD dan Suhu setiap 4 jam atau sebelum 4 jam bila ada indikasi. a. TD

: 130 / 80 mmHg

b. N

: 84 x/i

c. S

: 36,7 ⁰C

d. P

:24X/i

e. DJJ

:145x/i

f. HIS

:4X10 (30”-35”)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”R” INPARTU KALA II

DATA SUBJEKTIF (S) Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa ingin BAB dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk meneran. DATA OBJEKTIF (O) 1. Perineum menonjol 2. Vulva terbuka 3. Ibu tampak ingin meneran 4. Kontraksi uterus 5x10 menit durasi 45-50 detik 5. VT II Tanggal 14 januari 2014 15.25 Wita 1. Porsio

: Tidak teraba

2. Ketuban

: Utuh

3. Pembukaan serviks

: lengkap

4. Presentasi

: Kepala

5. Posisi

: UUK dibawah simfisis, tidak ada molage

6. Penurunan kepala

: Hodge IV

7. Penumbungan

: Tidak ada

8. Pelepasan

: ketuban jernih

ANALISA (A) Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 14 januari 2014 15.30 Wita 1. Menyiapkan alat partus; 2. Menyiapkan diri / menggunakan alat pelindung diri 3. Memberikan dukungan kepada ibu dan mengikutsertakan keluarga untuk mendampingi ibu dalam pertolongan persalinan oleh anaknya. 4. Memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah lengkap. 5. Menganjurkan ibu mengedan saat ada his 6. Memberikan minum pada ibu diantara his dgn minum teh manis pada ibu diantara his ± 150cc. 7. Memasang handuk bersih diatas perut ibu, serta meletakkan kain bersih dan melipat sepertiga bagian di bawah bokong. 8. Memakai handscoen 9. Menolong melahirkan kepala, membersihakan mulut, hidung dan muka bayi dengan menggunakan kasa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat; tidak ada lilitan tali pusat 10.Menunggu putaran paksi luar secara spontan 11.Melahirkan bahu secara biparietal. 12.Melahirkan badan bayi dengan sangga susur; bayi lahir pukul 15.30 wita secara spontan, langsung menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki – laki. 13.Meletakkan bayi di atas perut ibu dan Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih ; ibu Merasa senang dengan kelahiran bayinya 14.Mengobservasi tanda gejala kala III.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”R” INPARTU KALA III

DATA SUBJEKTIF (S) Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih terasa. DATA OBJEKTIF (O) 1. Tanggal 14 januari 2014 pukul 15.30 Wita, bayi lahir spontan, berjenis kelamin laki-laki BBL 3300 gram, PBL 52 cm, Apgar 8/10 2. Bayi menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif 3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat 4. TFU setinggi pusat 5. Tampak semburan darah dari jalan lahir. ANALISA (A) Perlangsungan kala III, keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 14 januari 2014 Pukul 15.30 Wita 1. Memeriksa fundus uteri ; TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal 2. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas 4. Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2cm dari klem pertama, memotong tali pusat. 5. Meletakkan bayi tengkurap di atas perut ibu dan melakuan IMD 6. Memindahkan klem pada tali pusat 5 cm dari vulva

7. Melahirkan plasenta dengan melakukan penegangan tali pusat terkendali secara dorso kranial ; plasenta lahir lengkap jam 15.45 wita. 8. Melakukan massase fundus uteri; kontraksi uterus baik, uterus teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat. 9. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan mesase fundus uteri ; Ibu masih merasa nyeri perut bagian bawah , Merasa lelah dan ingin beristirahat. 10.Memeriksa adanya lasserasi jalan lahir; perineum ada robekan tingkat II.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY.”R” INPARTU KALA IV DATA SUBJEKTIF (S) Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa, ibu dan keluarga senabg dengan kelahiran bayinya, merasa lelah dan ingin beristirahat. DATA OBJEKTIF (O) 1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap, pukul 15.45 Wita 2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 3. TFU setinggi pusat 4. Perdarahan ± 200 cc 5. Kandung kemih kosong 6. TTV  Tekanan darah

: 110/70 mmHg

 Nadi

: 86x/ menit

 Suhu

: 36.20 c

 Pernapasan

: 24x/ menit

7. Ibu tampak lelah setelah proses persalinan.

ANALISA (A) Perlangsungan kala IV, ada robekan perineum , Keadaan ibu dan janin baik PENATALAKSANAAN (P) Tanggal 14 januari 2014. Pukul 16.30 Wita 1. Melakukan tindakan penjahitan perineum dengan anastesi lidokain 1 ap. 2. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik; uterus teraba keras dan bundar. 3. Mengevaluasi kehilangan darah; perdarahan ± 150 cc. 4. Mengobservasi keadaan ibu setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam kedua; terlampir dalam partograf 5. Memastikan kandung kemih ibu kosong; kandung kemih kosong. 6. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %; alat telah direndam selama 10 menit. 7. Membuang

bahan-bahan

yang

terkontaminasi;

bahan

yang

terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah medis. 8. Membersihkan ibu dari air ketuban, lendir, darah serta mengganti pakaian ibu; ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya serta dipasangkan popok. 9. Mendekontaminasi tempat tidur; tempat tidur telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5 %. 10.Melepaskan handscoen dalam larutan klorin dan mencuci tangan dengan air sabun di bawah air mengalir. 11.Melengkapi partograf.