Snh.docx

BAB I. LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. y

Jenis kelamin

: Perempuan

Usia

: 80 tahun

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Ngrowo

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No. Rekam medis

: 17398680

Tanggal Masuk RS

: 27 Desember 2017

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara heteroanamnesis dengan keluarga pasien, pada: Tanggal

: 25 Januari 2018

Tempat

: Ruangan bugenvil

Keluhan Utama Badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Nganjuk dengan keluhan badan lemas sejak tgl 27 desember 2017. Badan lemas disertai dengan sulit bicara (pelo), seringkali kalau diajak bicara tidak nyambung, pasien juga sering mengantuk dan kesadaran menurun pelan pelan, tangan dan kaki kanan terasa lemas. Pasien juga mengeluh susah makan, mual - muntah -, pusing -, kejang-. Pasien baru kali ini sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu 

Pasien memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi (+), diabetes mellitus -, dyslipidemia - , stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada yang mengalami hal serupa.

Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup  Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penyalahgunaan obat.

Riwayat Alergi  Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, minuman, maupun obat.

PEMERIKSAAN FISIK ( Dilakukan diruang bugenvil pada tanggal 25 Januari 2018) Status Generalis Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Somnolen (E3V1M5)

OBYEKTIF (O) STATUS INTERNE SINGKAT TB : BB : TD :140/90 mmHg Nadi : 90x/menit Pernafasan /RR : 20x/menit Suhu badan : 36,6oC GDA : 51 Kepala : A/I/C/D -/-/-/Leher : trakea lurus ditengah, tidak ada pembesaran KGB,distensi JVP (-) Paru-paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen : BU + normal, tympani (+) Jantung : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), mur-mur (-) Extrimitas

: Akral Hangat +/+

PEMERIKSAAN NEUROLOGI A. Kesan Umum : tampak sakit Kesadaranan : Somnolen

2

Pembicaraan: Disartri Monoton Scanning Afasia : -

:::Motorik Sensorik Anomik/ amnestik

:-

::-

Kepala : Muka : -Bentuk/ besar : dbn - Mask ( topeng) : -Asimetri :- Fullmoon :-Torticolis :- Lain-lain :B. Pemeriksaan Khusus 1.Rangsangan Selaput Otak - Kaku kuduk :- Laseque :- Kernig :- Brudzinski I /II :2.Saraf Otak N I (Olfactorius) Ka Anosmia tidak dilakukan Hiposmia tidak dilakukan Parosmia tidak dilakukan N II (Opticus) Visus Yojana penglihatan Melihat warna

Ki tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Ka dbn tidak dilakukan

Ki dbn tidak dilakukan

dbn

dbn

N III, IV, VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Cela mata (ptosis) Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Rx cahaya lgs Rx cahaya konsensuil N V ( Trigeminus ) Motorik Sensorik (V1,V2,V3) Refleks kornea lgs Refleks kornea tak lgs/konsensuil

Ka dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn

Ki dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn

Ka tidak dilakukan tidak dilakukan dbn dbn

Ki tidak dilakukan tidak dilakukan dbn dbn

3

N VII (Facialis) Waktu diam: Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu Gerak: Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 dpn lidah Hyperakusis Sekresi air mata

Ka

Ki

dbn dbn dbn dbn

dbn dbn dbn dbn

dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn

dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn

N VIII ( Auditivus/ Vestibulocochlearis) N. Vestibularis Vertigo Nistagmus ke N. Cochlearis Weber Rinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif N IX, X Bagian motorik Suara biasa/ parau/ tak bersuara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx/uvula Detik Jantung Bising usus

Ka

Ki

-

-

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

tak bersuara dbn dbn dbn dbn dbn dbn

Bagian Sensorik Refleks muntah (pharynx) Refleks pallatum molle

tidak dilakukan tidak dilakukan

N XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala

Ka tidak dilakukan tidak dilakukan

N XII Kedudukan lidah

dbn

Ki tidak dilakukan tidak dilakukan

4

Waktu istirahat dbn Waktu gerak dbn Atrofi Fasikulasi/ tremor Kekuatan lidah menekan bag dlm pipi

dbn dbn dbn

3.Motorik: A Extremitas superior: Inspeksi Atropi otot

Ka -

Ki -

-

-

dbn

dbn

dbn -

dbn -

Lengan M Deltoid (abduksi lengan atas) M Biceps ( fleksi lengan bwh) M Triceps ( ekstensi lengan bwh) Fleksi sendi pergelangan tangan Ekstensi sendi pergelangan tangan Membuka jari2 tangan Menutup jari2 tangan

Ka -

Ki dbn dbn dbn dbn dbn dbn dbn

Tonus otot Tonus otot lengan Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen

Ka -

Ki + -

Refleks fisiologis BPR TPR KPR APR Refleks patologis Hoffman Tromer

Ka + + + + Ka dbn dbn

Ki + + + + Ki dbn dbn

Pseudohipertropi Palpasi Nyeri Kontraktur Konsistensi Perkusi Normal Reaksi miotonik

SENSIBILITAS Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu ( panas/dingin)

+

Ka tidak dilakukan tidak dilakukan

Ki tidak dilakukan tidak dilakukan

5

Rasa raba ringan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Propioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Ka -

Ki -

Enteroseptik Referred pain

Ka -

Ki -

Ka tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Ki tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Ka -

Ki -

Palpasi Nyeri Kontraktur Konsistensi

Ka dbn dbn

Ki dbn dbn

Perkusi Normal Reaksi miotonik

Ka

Ki

Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Grapthesisia Sensory extinction Loss of body image Two ponit tactile discrimination B. Extrimitas Inferior: Inspeksi Atropi otot Pseudohipertrofi

MOTORIK Tungkai Fleksi art coxae Extensi artic coxae Flexi sendi lutut Extensi sendi lutut Flexi plantar kaki Extensi dorsal kaki Gerakan jari2 Tonus otot tungkai Hypotoni Spastik Rigid Rebound phenomenon

dbn

-

dbn

-

Ka tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan -

Ki tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan dbn

Ka + -

Ki -

6

Refleks fisiologis KPR APR

Ka + +

Ki + +

Refleks patologis Babinsky Chaddok Openheim Gordon Gonda Schaeffer Rossolimo Mendel-Bechterew Stransky

Ka -

Ki -

Ka tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Ki tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Propioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Ka -

Ki -

Enteroseptik Refered pain

Ka -

Ki -

Ka tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Ki tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial Rasa suhu ( panas /dingin) Rasa raba ringan

Rasa kombinasi Stereognosis Barognosis Graphestesia Sensory extinction Loss of body image Two point tactile discrimination 4

Badan Inspeksi Palpasi Otot perut Otot pinggang Kedudukan diafragma Gerak : dbn Istirahat Perkusi

-

-

: jejas (-) : dbn : dbn : dbn : tympani (+) pada abdomen, sonor (+) pada kedua lapang paru.

7

Auskultasi

Motorik Gerakan cervikal vertebrae Fleksi Ekstensi Rotasi Lateral deviation Gerakan dari tubuh Membungkuk Ekstensi Lateral deviasi Refleks-refleks : R dinding abdomen R interskapularis R gluteal R Cremaster R Anal 5 Kolumna vertebralis Kelainan local Scoliosis Kifosis Kifoscoliosis Lordosis Gibbus Nyeri tekan/ ketok Nyeri tekan sumbu Nyeri Tarik sumbu Besar otot Atrofi :Pseudohypertropi

:

: Jantung : S1S2 tunggal reguler, mur-mur (-), gallop (-) Abdomen : Bising usus normal Paru-paru : Ves +/+ , Rh -/-, Wh -/: dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan :::::::::-

:-

Respon terhadap perkusi Normal :+ Reaksi miotonik :6. Gerakan-gerakan Involunter Tremor waktu istirahat : waktu gerak :Chorea :Athetose :Myoklonik :Ballismus :Torsión :Fasikulasi :-

:

8

Myokyma

:-

6. Gait dan Keseimbangan Koordinasi

: tidak dilakukan

Gait station

: tidak dilakukan

7.

Fungsi Luhur : Apraxia Alexia Agraphia Fingeragnosia Acalculia Membedakan kanan dan kiri 8. Refleks-refleks primitif Grasp R Snout R Sucking R Palmo-mental R 9.

Susunan Saraf Otonom Miksi Defekasi Salivasi Gangguan tropic -Kulit -Rambut -Kuku Defekasi Gangguan vasomotor Sekresi keringat Orthostatik hipotensi

::::::::::: dbn : dbn : dbn :: dbn : dbn : dbn :: dbn :-

10. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan P.A : Tidak dilakukan Pemeriksaan Radiologik: - CT Scan

9

Hasil Pemeriksaan CT Scan

-

Tidak tampak lesi intra brain parenchym

-

Sulcy dan gyri mendatar

-

Cysterna dan system ventrikel dilatasi

-

Tidak tampak deviasi midline struktur

-

Tampak kalsifikasi

-

Pons dan cerebellum normal

-

Calvaria intak

-

Orbita dextra sinistra dan mastoid dextra sinistra tampak baik

Kesimpulan : Brain Atopi

Pemeriksaan EEG Tidak dilakukan

10

Pemeriksaan dengan Enchoencephalografi Tidak dilakukan Pemeriksaan dengan Doppler Tidak dilakukan Pemeriksaan Elektrodiagnostik: -. E.N.M.G / B.A.E.P / V.E.P / S.E.E.P Tidak dilakukan - Elektrik Stimulasi dari saraf perifer dan otot Tidak dilakukan Pemeriksaan EKG

Kesimpulan : tidak didapatkan kelainan Pemeriksaan Laboratorium: Darah Rutin (28 januari 2018) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Leukosit

11.96 H

10^3/ul

3.80 - 10.60

Jumlah Eritrosit

5.31 H

10^6/uL

4.40 - 6.00

Hemoglobin

12.9

g/dL

13.2 - 17.3

Hematokrit

4.1

%

40.0 - 52.0

MCV

79.0 L

fL

80.0 - 100.0

MCH

24.0 L

pg

26.0 - 34.0

MCHC

30.8 L

g/L

32.0 - 36.0

Trombosit

329

10^3/ul

150 - 400

11

RDW-SD

40.9

fL

37 - 54

RDW-CV

12.4

%

11.0 - 15.0

PDW

8.9

fL

MPV

8.9

FL

P-LCR

15.7

%

PCT

0.34

%

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

SGOT

24.1

U/L

< 34

SGPT

48.5

U/L

< 55

BUN

9

Mg/dL

8-18

Kreatinin

0.63

Mg/dL

0.57-1.25

Natrium

137

Mmol/L

135-147

Kalium

3,8

Mmol/L

3,1-5,1

Kalsium Ion

1,13

Mmol/L

1,00-1,15

Kimia Klinik

Darah Rutin ( 16 Januari 2018 ) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Leukosit

19.46 H

10^3/ul

3.80 - 10.60

Jumlah Eritrosit

4.71

10^6/uL

4.40 - 6.00

Hemoglobin

11.0 L

g/dL

13.2 - 17.3

Hematokrit

4.1

%

40.0 - 52.0

MCV

78.0 L

fL

80.0 - 100.0

MCH

24.8 L

pg

26.0 - 34.0

MCHC

29.8 L

g/L

32.0 - 36.0

Trombosit

329

10^3/ul

150 - 400

RDW-SD

40.9

fL

37 - 54

RDW-CV

12.4

%

11.0 - 15.0

8.9

fL

12

PDW

8.9

FL

MPV

15.7

%

P-LCR

0.34

%

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

SGOT

90.1 H

U/L

< 34

SGPT

144.9 H

U/L

< 55

BUN

16

Mg/dL

8-18

Kreatinin

0.49 L

Mg/dL

0.57-1.25

Natrium

139

Mmol/L

135-147

Kalium

4

Mmol/L

3,1-5,1

Kalsium Ion

1,00

Mmol/L

1,00-1,15

PCT

Kimia Klinik

Kesimpulan : Anamnesis : RPD : HT (-), DM (-), Trauma (-), riwayat kejang sebelumnya (-)

Pemeriksaan Fisik:

Suhu tubuh

: 36.4 oC

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Denyut nadi

: 90 kali/menit

Laju napas

: 20 kali/menit

13

Status neurologis GCS : 315 Kekuatan motorik :

1 5 1 5 (Latelarisasi Dextra)

Pemeriksaan penunjang:

Hematologi: Leukosit Meningkat, Hb sedikit menurun, SGOT SGPT Meningkat CT Scan: Brain Atrofi EKG: Dalam Batas Normal Diagnosis Banding 1. Stroke Non Hemoragic 2. Stroke Hemoragic 3. Hipoglikemi

Assesment (A): Ekstremitas bagian kanan tidak dapat digerakkan disertai bicara pelo. Ada penurunan kesadaran. Nyeri kepala (-). Mual (-). Muntah (-) dan Kejang (-). Riwayat Hipertensi (+), DM, Jantung disangkal. Siriraj score : (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) – (3 x1) – 12 = -3,5  Diagnosa Klinis

: Hemiperase dekstra

 Diagnosa Topikal

: belum diketahui

 Diagnosa Etiologis

: Stroke Non Hemoragic (Stroke lakunar infark)

Planning :  Inf. PZ 1000cc + drip Neurosanbe  Inj. Citicholin 3 x 1 amp (iv)  Inj. Piracetam 3x3gram  Inj. Novalgin 3 x 1 amp (iv)  Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (iv)  Amlodipin 1 x 10mg (oral)  Clopidogrel 1x75mg (Oral)

14

Terapi Khusus :  Diet rendah garam  Mencegah konstipasi

Prognosis: Ad Vitam : dubia ad malam Ad functionam : Dubia ad malam Ad Sanationam : Dubia ad malam

15