Sna 1,2.docx

BAB 1 PENDAHULUAAN 1.1.

Latar Belakang Kesehatan

semakin

berkembang

mengikuti

perkembangan

ilmu

pengetahuan dan teknologi serta masyarakat yang dinamis, semakin mamacu tenaga kesehatan untuk terus meningkatkan kualitas diri dan pelayanan dalam upaya mencapai tujuan pembangunan kesehatan. Sehingga kesehatan merupakan kebutuhan untuk beraktivitas, menyadari hal tersebut individu perlu menignkatkan serta mempertahankan kondisi tubuhnya yang kuat sehingga tidak akan mudah diserang berbagai penyakit, diantaranya sindrom nefritik akut. Sindrom nefritik akut adalah suatu peradangan pada glomeruli yang menyebabkan hematuria (darah dalam urine), dnegan gumpalan sel darah merah dan proteinuria (protein dalam air urine) dengan jumlah bervariasi. Penyakit sindrom nefritik akut merupakan salah satu masalah yang angka kejadiannya terbanyak pada anak berumur antara 3-4 tahun dengan perbandingan wanita : pria 1 : 2. Menurut penelitian terdapat perbedaan bentuk sindrom nefritik di Indonesia (negara tropis) dan negara maju. Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik ingin membahas makalah dengan pembahasan sindrom nefritik akut.

1.2.

Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, penulis menentukan beberapa rumusan

masalah sebagai berikut: 1.

Apa yang dimaksud dengansindrom nefritik akut?

2.

Bagaimana perjalanan penyakit dan efeknya?

3.

Bagaimana pencegahan dan pengobatan pada sindrom nefritik akut?

4.

Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien sindrom nefritik akut?

1.2

Tujuan penulisan

1.

Diharapkan mampu menjelaskan sindrom nefritik akut;

2.

Untuk mengetahui proses terjadi dan berlangsungnya sindrom nefritik akut;

3.

Untuk mengetahui cara mencegah dan mengobati sindrom nefritik akut;

1

4.

Diharapkan mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada pasien sindrom nefritik akut;

1.3.

Mafaat Penulisan

1.

Bagi penulis dan pembaca Makalah ini berguna untuk menambah ilmu pengetahuan mengenai sindrom nefritik akut (pengertian, proses terjadi dan berlangsungnya, pengobatan dan pencegahan, dan mengaplikasikan asuhan keperawatan).

2

BAB 2 PEMBAHASAN 2.1. Definisi sindrom Nefritik Akut (SNA) merupakan suatu kumpulan gejala klinik yang timbul secara mendadak dan bersifat akut, terdiri atas proteinuria, hematuria, azotemia, red blood cast, oligouria, silinderuria (terutama silinder eritrosit), dengan atau tanpa disertai hipertensi, edema, gejala-gejala dari kongesti vaskuler atau gagal ginjal akut, sebagai akibat dari suatu proses peradangan yang ditimbulkan oleh reaksi imunologik pada ginjal yang secara spesifik mengenai glomeruli. SNA disertai dengan adanya kelainan urinalisis (proteinuria < 2 gram/hari, hematuria serta silinder eritrosit). Hal ini terjadi karena reaksi peradangan mencederai dinding kapiler sehingga sel darah merah dapat lolos ke dalam urine kemudia menyebabkan perubahan hemodinamik sehingga terjadi penurunan GFR.

2.2. Etiologi Sebab yang pasti belum diketahui: akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun. Jadi merupakan suatu reaksi antigen-antibodi. Gejala dari sindrom nefritik akut termasuk sering buang air kecil, rasa panas atau perih saat buang air kecil, nyeri panggul, warna urine yang keruh, muncul darah pada urine dan nyeri di sekitar pinggang hingga perut. Selain itu, gejala lain yang dapat timbul termasuk muntah, demam, tekanan darah tinggi seta pembengkakan pada wajah dan kaki. Sindrom nefritik akut sering disebabkan oleh respon imun yang dipicu oleh infeksi atau penyakit lainnya dan dapat dialami baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Sindrom nefritik akut memiliki beberapa macam penyebab sesuai jenisnya, sebagian di antaranya adalah: 1.

Sindrom Hemolitik Uremik, kerusakan sel darah merah dan menurunnya jumlah trombosit akibat pengaruh racun yang keluar saat terjadi infeksi saluran pencernaan.

2.

Henoch-Schonlein Purpura, sebuah penyakit yang menimbulkan peradangan pada pembuluh darah, dan dapat memengaruhi sendi, perencanaan, hingga glomerulus pada ginjal.

3.

Hepatitis B atau C

3

4.

Lupus Nefritis

5.

Peradangan pada pembuluh darah yang lama kelamaan dapat menyebabkan kerusakan organ (vaskulitis).

Umumnya para ahli membagi etiologi menjadi: 1.

Sindrom Nefritik Bawaan Diturunkan

sebagai

resesif

autosomal

atau

karena

reaksi

maternofetal, resisten teerhadap semua pengobatan. gejalanya adalah edema pada masa neonatus. 2.

Sindrom Nefrotik Sekunder Disebabkan oleh: a.

Malaria kuartana atau parasit lain.

b.

Penyakit kolagen seperti lupus eritematous diseminata, purpura anafilaktoid.

c.

Glomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis, trombosis vera renalis

d.

Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, racun oak, air raksa.

e.

Amiloidosis, penyalit sel sakit, hiperprolinemia, nefritis membran oproliferatif hipokonplementemik.

2.3. Patofisiologi Adanya periode laten antara infeksi streptococcusdengan gambaran klinis kerusakan glomerulus menunjukkan bahwa proses imunologis memegang peranan penting dalam patogenesis glomerulonefritis. Mekanisme

dasar terjadinya

sindrom nefritik akut pasca infeksi streptococcus adalah adanya suatu proses imunologis yang terjadi antara antibodi spesifik dengan antigen streptococcus. Proses ini terjadi di dinding kapiler glomerulus dan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Selanjutnya sistem komplemen memproduksi aktivator komplemen 5a (C5a) dan mediator-mediator inflamasi lainnya. Sitokin dan faktor pemicu imunitas seluler lainnya akan meimbulkan respon inflamasi dengan manifestasi proliferensi sel dan edema glomerular.

4

Penurunan laju filtrasi glomerulus berhubungan dengan penurunan koefisien ultra filtrasi glomerulus. Penurunan laju filtrasi glomerulus diikuti penurunan eksresi atau kenaikan reabsorbsi natrium sehingga terdapt penimbunan natrium dengan air selanjutnya akan diikuti kenaikan volume plasma dan volume cairan ekstraselular sehingga akan timbul gambaran klinis oliguria, hipertensi, edema dan bendungan sirkulasi. Edema terjadi pada 85% pasien SNA pasca infeksi stertococcus, biasanya terjadi mendadak dan pertama kali terjadi di daerah periorbital dan selanjutnya dapat menjadi edema anasarka. Derajat berat ringannya edema yang terjadi tergantung pada beberapa faktor yaitu luasnya kerusakan glomerolus yang terjadi, asupan cairan, dan derajat hipoalbuminemia. Hematuri makrokopis terjadi sekitar 30-50% pada penderita SNA pasca streptococcus. Manifestasi yang timbul urine dapat berwarna seperti cola, teh ataupun keruh dan seing dengan oliguri. Hipertensi merupakan tanda kardinal ketiga bagi SNA pasca infeksi streptococcus, dilaporkan 50-90% dari penderita yang dirawat dengan glomeluronefritis akut. Ledingham mengungkapkan hipotesis terjadinya hipertensi mungkin akibat dari dua atau tiga faktor berikut, yaitu gangguan keseimbangan natrium, peranan sistem renin angiotrnsinogen dan substansi renal medullary hypotensive factors, diduga prostaglandin. Bendungan sirkulasi banyak terjadi pada penderita yang dirawat di rumah sakit. Manifestasi klinis yang tampak dapat berupa dyspneu, orthopneu, batuk dan edema paru.

5

2.4 WOC SNA

6

2.5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis glomerulonefritis akut pasca pasca infeksi streptococcus: 1.

Sebagian besar pasien (90%) dengan subklinis, kelainan urinalisis dengan atau tanpa hipertensi.

2.

3.

Sisanya 10% dengan presentasi klinis: a.

Sindrom nefritik (4%)

b.

Sindrom rapidly progressive glomerulonephitis (1%)

c.

Sindrom nefritik akut (95%)

d.

Sindrom acute on CRF (acute on chronic renal faiture)

Penyakit jantung hipertensif

2.6. Komplikasi 1.

Fase Akut Komplikasi

utamanya

adalah

gagal

ginjal

akut.

Meskipun

perkembangan ke arah sklerosis jarang. Pada 0,5%-2% pasien dengan glomerulonefritis akut tahap perkembangan ke arah gagal ginjal periodenya cepat. Komplikasi lain dapat berhubungan dengan kerusakan organ pada sistem saraf usat dan kerdiopulmoner, bisa berkembang dengan pasien hipertensi berat, encephalopati , dan pulmonary edema. Komplikasi antara lain:

2.

1.

Retinopati hipertensi

2.

Encephalopati hipertensi

3.

Payah jantung karena hipertensi dan hipervolemia (volume obverlood)

4.

Edema paru

5.

Gloerulonefritis progresif

Jangka Panjang 1.

Abnormalitas urinalis (microhematuria)

2.

Gagal ginjal kronis

3.

Sindrom nefrotik

7

2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan yang diekomendasikan pada penderita SNA post streptococcus adalah terapi simtomatik yang berdasar pada derajat keparahan penyakit secara klinis. Penanganan pasien adalah suportif dan simtomatik. Perawatan dibutuhkan apabila dijumpai penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat (klirens kreatinin < 60 ml/1 menit/1,73 m2), BUN > 50 mg, anak dengan tanda dan gejala urinia, muntah, letargi, hipertensi ensefalopati, anuria atau oliguria menetap. Tujuan utama dari pengobatan adalah mengendalikan hieprtensi dan edema. Selama fase akut, penderita dibatasi aktivitasnya dengan pemberian diet 35 kal/kg berat badan perhari, lemak tak jenuh, dan rendah garam yaitu 2 gram natrium perhari. Asupan elektrolit harus dibatasi. Natrium 20 meq perhari, rendah kalium yaitu kurang dari 70-90 meq perhari serta kalsium 600- 1000 mg/hari. Restriksi cairan secara ketat dengan pembatasan cairan masuk 1 liter/hari, guna mengatasi hipertensi. Pengobatan hipertensi dapat dengan menggunakan diuretik kuat, atau bila hipertensi tetap tidak teratasi pilihan obat selanjutnya adalah golongan calcium channel blocker, ACE inhibitor atau bahkan nitroprusid intravena bagi hipertensi maligna. Pada beberapa kasus berat dengan kondisi hiperkalemi dan sindrom uremia yang berat diindikasikan untuk hemodialisa. Pasien hipertensi dapat diberi diuretik atau anti hipertensi. Bila hipertensi ringan (tekanan darah sistolik 130 mmHg dan diatolik 90 mmHg) ummumnya diobservasi tanpa diberi terapi. Hipertensi sedang (tekanan darah sistolik > 140-150 mmHg dan diastolik > 100 mmHg) diobati dengan oemberian hidralazin oral atau intramuskular (IM), nifedipin oral atau sublingual. Dalam prakteknya lebih baik merawat inap pasien hipertensi 1-2 hari daripada memberi anti hipertensi yang lama. pada hipertensi berat diberikan idralazin 0,15-0,30 mg/kg BB intrvena, dapat diulang setiap 2-4 jam atau reserpin 0,30-0,10 mg/kg BB (1-3 mg/m2) intravena, atau natrium nitroprussid 1-8 m/kg BB/menit. Pada krisis hipertensi (sistolik > 180 mmHg atau diastolik > 120 mmHg) diberi diazoxid 2-5 mg/kgBB intravena secara cepat bersama furosemid 2 mg/kgBB intravena. Pilihan lain, klonidin drip 0,002 mg/kgBB/kali, diulang setiap 4-6 jam atau diberi nifedipin sublingual 0,25-0,5 mg/kgBB dan dapat diulang setiap 6 jam bila diperlukan.

8

Terapi steroid intravena terutama diindikasikan untuk glomerulonefritis tipe kresentik dengan luas lesi lebih dari 30% glomerulus total. Metil prednisolon 500 mg intravena perhari terbagi dalam 4 dosis selama 3-5 hari. Namun beberapa referensi menyebabkan tidak diindikasikan untuk pemberian terapi steroid dalam jangka

panjang.

Antibiotika

diindikasikan

untuk

pengobatan

infeksi

streptococcus. Perihal obat yang direkomendasikan adalah penicilin G oral 4 x 250 mg selam 7-10 hari atau injeksi bezatin penisilin 50.000 IU/KgBB IM atau eritromisin oral 40 mg/KgBB selama 10 hari bila alergi pensilin. Pada umumnya terdapat empat kemungkinan perjalanan penyakit dan sindrom nefritis akut asca infeksi sterptococcus, yaitu kematian selama masa akut dapat disebabkan infeksi sekunder terutama infeksi paru (pneumonia), bendungan paru akut, ensefalopati hipertensif, dan hiperkalemi. Angka kematian biasanya kurang dari 5% berkt kemajuan terapi misalnya pemberian obat-obat anti hipertensi yang kuat, hemodialisis, dialisis, dan transplatasi ginjal. Sebagian pasien glomerulonephritis akut (5-10%) memperlihatkan tipe perjalanan penyakit yang cepat dan prograsif disertai oliguri dan anuri, dapat meninggal dalam waktu 2-3

bulan,

yang

disebut

juga

dengan

sindrom

Rapidly

Progressive

Glomeruloneprithis (RPGN). Tipe perjalanan penyakit ini terutama mengenai pasien-pasien dewasa. Gejala klinis oliguri dan anuri yang timbul sementara, tidak selalu menunjukkan prognosis yang buruk.

2.8. Tindakan Khusus Edema paru akut bila disertai batuk, sesak napas, sianosis, dan pemeriksaan sisik paru menunjukkan ronkhi basah. Tindakan yang dilakukan: 1.

Stop intake peroral

2.

IVFD dextrose 5%-10% sesuai kebutuhan per 24 jam

3.

Pemberian o2 2-5 liter/menit

4.

Furosemide 2 mg/kgBB (IV), dinaikkan dengan interval 2 sampai 3 jam. Maksimal 0,05 mg/kgBB/hari

5.

Bolus NB 2-4 mEq/kgBB/hari bila ada tanda asidosis metabolik

9

Hipertensi ensefalopi: hipertensi dengan TD sistolik ≥ 180 mmHg atau diastolik ≥ 120 mmHg, atau selain itu tetapi disertai gejala serebral berupa sakit kepala, muntah, gangguan penglihatan, kesadaran menurun, dan kejang. Tindakan yang dilakukan adalah: 1.

Stop intake peroral

2.

IVFD dextrose 5%-10% sesuai kebutuhan per 24 jam

3.

Nifedipin sublingual 0,25 mg/kgBB diulangi 30-60 menit bila perlu. Atau klonidin 0,002 mg/kg/BB/kali IV, dinaikkan dengan interval 2 sampai 3 jam, maksimal 0,05 mg/kgBB/hari

4.

Furosemide 2 mg/kgBB IV dan dinaikkan secara bertahap sampai maksimal 10 mg/kgBB/hari

5.

Bila TD telah turun, yaitu diastol kurang dari 100 mmHg, dilanjutkan dengan kaptopril 0,5 mg/kg BB/hari + furosemide 1-2 mg/kgBB/hari

6.

Kejang diatasi dengan antikonvulsan

2.9. Pengobatan Sindrom Nefritik Akut Dalam mengobati sindrom nefrotik akut juga disesuaikan dengan jenis penyakit maupun kondisi yang mendasarinya. Sebelum memberikan pengobatan, dokter akan melakukan pemeriksaan terlebih dahulu, dimulai dari mencari tahu riwayat keluhan dan kebiasaan pribadi, pemeriksaan fisik, hingga pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan darah dan fungsi ginjal. Hal ini diperlukan untuk memahami penyebab dan mengetahui seberapa jauh kerusakan ginjal yang dialami, sehingga dokter dapat menyesuaikan pengobatan yang diperlukan. Pengobatan sindrom nefritik akut pada dasarnya bertujuan untuk mengurangi peradangan pada ginjal, serta gejala yang ditimbulkannya. Proses pengobatan tersebut umumnya meliputi: 1.

Istirahat Dokter mungkin akan menyarankan anda untuk beristirahat total (bed rest) hingga kondisi membaik dan mengalami pemulihan.

2.

Obat-obatan Biasanya akan meresepkan antibiotik untuk mengobati infeksi ginjal. Jika infeksi anda sangat serius, anda mungkin memerlukan infus antibiotik dan

10

rawat inap di rumah sakit. Jika ginjal anda sangat meradang, dokter mungkin meresepkan kortikosteroid. Anda juga mungkin diberikan pengobatan untuk mengontrol tekanan darah. 3.

Suplemen dan Diet Bila ginjal anda tidak berfungsi optimal, itu bisa berdampak pada keseimbangan elektrolit di tubuh anda. Elektrolit,seperti kalium, natrium, dan magnesium, sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Dokter akan melakukan tindakan koreksi elektrolit untuk menyeimbangkan kembali. Bila dinilai berlebih, maka anda akan diberikan obat untuk mengeluarkannya, sedangkan bila jumlah elektrolit berkurang, maka suplemen elektrolit akan diberikan untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Selain tiu, anda juga mungkin akan diminta untuk mengatur pola makan khusus yang sesuai dengan kondisi elektrolit dalam tubuh.

4.

Cuci Darah Jika fungsi ginjal anda terganggu secara signifikan, anda mungkin memerlukan cuci darah yang dapat membantu menggantikan fungsi ginjal untuk

sementara.

11

BAB 3 ASKEP TEORI 3.1

Pengkajian 1.

Identitas Nama, tempat tanggal lahir, alamat, pendidikan. Umumnya 90% dijumpai pada kasus anak umur kurang dari 14 tahun. Rasio lakilakidan perempuan 2:1.

2.

Riwayat kesehatan sekarang a.

Keluhan utama

:

badan

bengkak

edema

masa

muka

sembab dan napsu makan menurun b.

Riwayat penyakit dahulu

:

neonates,

malaria, riwayat GNA dan GNK, terpapar bahan kimia. c.

Riwayat penyakit sekarang

:

badan

bengkak,

muka

sembab, muntah, napsu makan menurun, konstipasi, diare, urine menurun. 3.

Riwayat kesehatan keluarga karena kelainan gen autosom resesif. Kelainan ini tidak dapat ditangani dengan terapi biasa dan bayi biasanya mati pada tahun pertama atau dua tahun setelah kelahiran.

4.

Riwayat kehamilan dan persalinan Tidak ada hubungan.

5.

Immunisasi Tidak ada hubungan

6.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan. BB = umur (tahun) x 2 + 8 Tinggi badan = 2 x tinggi badan lahir Perkembangan psikoseksual : anak berada pada fase oedipal/falik dengan cirri meraba- raba dan merasakan kenikmatan dari beberapa daerah erogennya, senang bermain dengan anak berjenis kelamin beda, oedipus kompleks untuk anak laki-laki lebih dekat dengan ibu, Elektra komplek untuk anak perempuan lebih dekat dengan ayah.

12

Perkembangan psikososial : anak berada pada fase pre school (inisiative vs rasa bersalah) yaitu memiliki inisiatif untuk belajar mencari pengalaman baru. Jika usahanya diomeli atau dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu. Perkembangan kognitif : masuk tahap pre operasional yaitu mulai mempresentasekan dunia dengan bahasa, bermain, dan meniru, menggunakan alat – alat sederhana. Perkembangan fisik dan mental : melompat, menari, menggambar orang dengan kepala, lengan dan badan, segiempat, segitiga, menghitung jari-jarinya, menyebut hari dalam seminggu, protes bila dilarang, mengenal empat warna, membedakan besar dan kecil, meniru aktivitas orang dewasa.

Respon hospitalisasi : sedih, perasaan berduka, gangguan tidur, kecemasan, keterbatasan dalam bermain, rewel, gelisah, regresi, perasaan berpisah dari orang tua, teman. 7.

Riwayat nutrisi.

Usia pre school nutrisi seperti makanan yang dihidangkan dalam keluarga. Status gizinya adalah dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB standar) X 100 %, dengan interpretasi : < 60 % (gizi buruk), < 30 % (gizi sedang) dan > 80 % (gizi baik). 8.

Pengkajian persistem. a. Sistem pernapasan. Frekuensi pernapasan 15 – 32 X/menit, rata-rata 18 X/menit, efusi pleura karena distensi abdomen b. Sistem kardiovaskuler. Nadi 70 – 110 X/mnt, tekanan darah 95/65 – 100/60 mmHg, hipertensi ringan bisa dijumpai. c. Sistem persarafan. Dalam batas normal. d. Sistem perkemihan.

13

Urine/24 jam 600-700 ml, hematuri, proteinuria, oliguri. e. Sistem pencernaan. Diare, napsu makan menurun, anoreksia, hepatomegali, nyeri daerah perut, malnutrisi berat, hernia umbilikalis, prolaps anii. f. Sistem muskuloskeletal. Dalam batas normal. g. Sistem integumen. Edema periorbital, ascites. h. Sistem endokrin Dalam batas normal i. Sistem reproduksi Dalam batas normal. j. Persepsi orang tua Kecemasan orang tua terhadap kondisi anaknya.

3.2

Diagnosa dan Rencana Keperawatan Sindrom Nefrotik 1.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kehilangan protein sekunder terhadap peningkatan permiabilitas glomerulus.

2.

Perubahan nutrisi ruang dari kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi sekunder terhadap kehilangan protein dan penurunan napsu makan.

3.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas tubuh yang menurun.

4.

Kecemasan anak berhubungan dengan lingkungan perawatan yang asing (dampak hospitalisasi).

3.3

Itervensi

no

Dignosa

1.

Kelebihan

Tujuan volume volume

Intervensi tubuh

1. Catat intake dan output

cairan berhubungan akan seimbang dengan

secara akurat. Rasional :

dengan

kehilangan kriteria hasil penurunan

Evaluasi

protein

sekunder edema, ascites, kadar

terhadap peningkatan protein

cairan

darah

14

keberhasilan

harian terapi

dan

dasar penentuan tindakan

permiabilitas

meningkat, output urine

glomerulus.

adekuat

600

–

700

2. Kaji

dan

catat

darah,

tekanan

pembesaran

ml/hari, tekanan darah

abdomen,

BJ

urine.

dan nadi dalam batas

Rasional : Tekanan darah

normal.

dan BJ urine dapat menjadi indikator regimen terapi 3. Timbang berat badan tiap hari dalam skala yang sama. Rasional

:

Estimasi

penurunan edema tubuh 4. Berikan cairan secara hatihati dan diet rendah garam. Rasional : Mencegah edema bertambah berat 5. Diet

protein

BB/hari.

1-2

gr/kg

Rasional

Pembatasan

:

protein

bertujuan

untuk

meringankan beban kerja hepar

dan

mencegah

bertamabah

rusaknya

hemdinamik ginjal. 2

Perubahan

nutrisi kebutuhan nutrisi akan 1. Catat intake dan output

ruang dari kebutuhan terpenuhi

dengan

makanan

secara

Rasional

:

berhubungan dengan kriteria

hasil

napsu

malnutrisi sekunder makan

baik,

tidak

penurunan makan.

dan porsi

makan

yang

napsu dihidangkan dihabiskan,

Monitoring

asupan nutrisi bagi tubuh

terhadap kehilangan terjadi hipoprtoeinemia, 2. Kaji protein

akurat.

adanya

hipoproteinemia,

anoreksia, diare.

Rasional : Gangguan nuirisi

edema dan ascites tidak

dapat

ada.

perlahan.

terjadi Diare

secara sebagai

reaksi edema intestinal 3. Pastikan

anak

mendapat

makanan dengan diet yang cukup. Rasional : Mencegah

15

status nutrisi menjadi lebih buruk. 3

Resiko tinggi infeksi tidak

terjadi

berhubungan dengan dengan

1. Lindungi anak dari orang-

hasil

orang yang terkena infeksi

kriteria

imunitas tubuh yang tanda-tanda menurun.

infeksi

infeksi

melalui

pembatasan

tidak ada, tanda vital

pengunjung.

dalam batas normal, ada

Meminimalkan

perubahan

organisme.

perilaku

keluarga

dalam

melakukan perawatan.

Rasional

:

masuknya

2. Tempatkan anak di ruangan non

infeksi.

Rasional

:

Mencegah terjadinya infeksi nosokomial. 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. Rasional : Mencegah terjadinya infeksi nosokomial. 4. Lakukan tindakan invasif secara aseptik. Rasional : Membatasi

masuknya

bakteri ke dalam tubuh. Deteksi dini adanya infeksi dapat mencegah sepsis. 4.

Kecemasan

anak kecemasan

berhubungan dengan menurun lingkungan

dengan

perawatan asing

anak 1. Validasi perasaan takut atau atau

hilang

cemas. Rasional : Perasaan

kriteria

hasil

adalah nyata dan membantu

pada

pasien

yang kooperatif (dampak tindakan

hospitalisasi).

keperawatan,

komunikatif

pada

untuk

tebuka

sehingga

dapat

menghadapinya.

perawat, secara verbal 2. Pertahankan kontak dengan mengatakan tidak takur.

klien.

Rasional

Memantapkan meningkatan

:

hubungan, ekspresi

perasaan. 3. Upayakan

ada

keluarga

yang menunggu. Rasional :

16

Dukungan

yang

menerus

terus

mengurangi

ketakutan atau kecemasan yang dihadapi. 4. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan atau foto keluarga. Rasional : Meminimalkan

dampak

hospitalisasi terpisah dari anggota keluarga.

17

BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “M” DENGAN SINDROM NEROTIK AKUT 4.1 Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan 2. Tempat tgl lahir/usia

: An. M : Padang, 10 september 2011/ 6 tahun, 9 bulan

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. A g a m a

: islam

5. Pendidikan

: SD

6. Alamat

: Jl. Gunung pangilun Padang

7. Tgl masuk

: senin, 15 Juni 2017 (jam 08.00)

8. Tgl pengkajian

: 15 juni 2017

9. Diagnosa medik

: SNA

B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a

:Tn.A

b. U s i a

: 31 tahun

c. Pendidikan

: SMA

d. Pekerjaan

: Pegawai koperasi

e. A g a m a

: Islam

f. Alamat

: Jl. Gunung pangilun Padang

2. Ibu a. N a m a

: Ny.H

b. U s i a

: 41 tahun

c. Pendidikan

: Sarjana Ekonomi

d. Pekerjaan

: IRT

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: Jl. Gunung pangilun Padang

C. Identitas Saudara Kandung

18

No

NAMA Ilham 1

USIA

HUBUNGAN

10 tahun

Saudara kandung

STATUS KESEHATAN Sehat

Nasrullah

4.2 Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan Utama

:

Bengkak pada seluruh tubuh, mual muntah, BAK tidak lancar

Riwayat Keluhan Utama : Menurut ibu di rumah anak mengalami bengkak pada seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk RS secara tiba-tiba, anak tidak bisa BAK disertai mual dan muntah, sesak sehingga keluarga membawa anak ke RS Labuang Baji dan dianjurkan untuk opname

Keluhan Pada Saat Pengkajian : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mual muntah disertai sesak serta bengkak pada seluruh tubuh

B. Riwayat Kesehatan Lalu 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di: Puskesmas b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu: Mual muntah c. Riwayat terkena radiasi : tidak ada d. Riwayat berat badan selama hamil : tidak terkaji e. Riwayat Imunisasi TT : ibu diimunisasi f. Golongan darah ibu: O Golongan darah ayah: O 2. Natal a. Tempat melahirkan : di rumah b. Jenis persalinan : spontan c. Penolong persalinan :bidan

19

d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : Tidak ada 3. Post natal a.

Kondisi bayi : normal

APGAR= 8

b.

Anak pada saat lahir tidak mengalami :tidak ada

c.

Klien pernah mengalami penyakit

d.

diberikan obat oleh : dokter

e.

Riwayat kecelakaan : tidak ada

: SNA pada umur : ± 5 ahun

C. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram

Ket : : Laki-laki : Perempuan : garis perkawinan : garis keturunan : tinggal se rumah : Pasien

20

D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap) Jenis

Waktu

immunisasi

pemberian

1.

BCG

Usia 1 bulan

1 kali

Panas

2.

DPT (I,II,III)

Usia 2-3 bulan

1 kali

Panas

3.

POLIO (I,II,III,IV)

Usia 2-3 bulan, 2 kali usia 4 blan

Panas

Campak

Usia 2-3 bulan, 1 kali usia 4 bulan, dan usia 9 bulan

Tidak diketahui

Hepatitis

Usia 9 bulan

Panas

No.

4.

5.

Frekuensi

1 kali

Reaksi

setelah

pemberian

E. Riwayat Tumbuh Kembang 1. Pertumbuhan Fisik a. Berat badan

: 30 kg

b. Tinggi badan

:120 cm.

c. Waktu tumbuh gigi

: 6 bulan

2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat a. Berguling

: 4 bulan

b. Duduk

: 5 bulan

c. Merangkak

: 8 bulan

d. Berdiri

: 9 bulan

e. Berjalan

: 1 tahun

f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan g. Bicara pertama kali : ± 6 bulan dengan menyebutkan : baba..dhada h. Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahun F. Riwayat Nutrisi 1. Pemberian ASI a. Alasan pemberian

: pemenuhan nutrisi

b. Jumlah pemberian

: setiap 2-3 jam/hari

c. Cara pemberian

: di tetek

21

2. Pemberian susu formula a. Alasan pemberian

: pemenuhan nutrisi

b. Jumlah pemberian

: 2-4 gelas/hari

c. Cara pemberian

: minum pakai gelas

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini: tidak terkaji.

G. Riwayat Psikososial 1. Anak tinggal bersama : orang tua dan kakaknya di : rumah 2. Lingkungan berada di : daerah perumahan 3. Rumah dekat dengan : rumah tetangga

tempat bermain: di rumah

4. kamar klien : bersama ibu 5. Rumah ada tangga : tidak ada 6. Hubungan antar anggota keluarga : baik 7. Pengasuh anak : orang tua H. Riwayat Spiritual 1. Support sistem dalam keluarga : keluarga mendukung kegiatan anak 2. Kegiatan keagamaan : anak mengikuti pengajian pada malam hari I. Reaksi Hospitalisasi 1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap a. Ibu membawa anaknya ke RS karena : tubuh pasien tampak bengkak. b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya c. Perasaan orang tua saat ini : cemas, sedih d. Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya, mendampingi pasien e. Yang akan tinggal dengan anak : perawat, orang tua 2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap Anak sering menangis ketika ada perawat yang datang dengan membawa jarum suntik, tapi keluarga berhasil menenangkan. Anak mengatakan bahwa ia ingin cepat pulang. J. Aktivitas sehari-hari 1. Nutrisi

22

Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

a. Selera makan

Baik

Menurun

b. Menu makan

Nasi,

c. Frekuensi

lauk

Nasi dan lauk

pauk, sayur

3x/hari

d. Pantangan makan

3x/ hari

e. Cara makan

Tidak ada

Makanan rendah garam

Makan sendiri

Dibantu orang tua

2. Cairan Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

a. Jenis minuman

Air

Air dan infus

b. Frekuensi minum

6-8 gelas/hari

7-9 gelas/hari

c. Kebutuhan cairan

1500-2000ml

1000-1500

d. Cara pemenuhan

Minum sendiri

3. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi

Sebelum Sakit BAB

BAK

Saat Sakit BAB

BAK

Tempat pembuangan

WC

WC

WC

Urine bak

Frekuensi (waktu)

1-2x/hari

3-6x/hari

1x/2 hari

800cc/hari

Konsistensi

Lembek

Cair

Lembek

Cair,wrn kuning keruh

Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Obat pencahar

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

4. Istirahat tidur Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

2-3 jam

1-2 jam

a. Jam tidur - Siang

23

- Malam

6-8 jam

5-6 jam

b. Pola tidur

Tidak ada

Tidak ada

c. Kebiasaan sebelum tidur

Mencuci kaki

Tidak ada

d. Kesulitan tidur Tidak ada

Sering terbangun tengah malam karena merasa tidak nyaman dengan bengkaknya

5. Olah Raga Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

a. Program olah raga

Tidak ada

Tidak ada

b. Jenis dan frekuensi

Tidak ada

Tidak ada

c. Kondisi setelah olah

Tidak ada

Tidak ada

raga

6. Personal Hygiene

24

Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Mandi sendiri

Di lap dg air hangat

- Frekuensi

2x/hari

2x/hari

- Alat mandi

Handuk, gayung, sabun

Waslap, baskom

- Frekuensi

1x/hari

Tidak cuci rambut

- Cara

Di gosok

Tidak ada

- Frekuensi

1x/minggu

Tidak digunting

- Cara

Dibantu ibu

Tidak digunting

- Frekuensi

3x/hari

Tidak gosok gigi

- Cara

Gosok

Mandi - Cara

Cuci rambut

Gunting kuku

Gosok gigi

gigi

dengan Tidak gosok gigi

memutar dari depan ke belakang

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi a. Kegiatan sehari-hari

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Bermain, belajar,

Tiduran, jalan

sekolah b. Pengaturan

jadwal

harian

di sekitar ruangan

Pagi

sekolah,

Tidak ada

siang bermain, malam

c. Penggunaan alat Bantu mengaji aktifitas d. Kesulitan

Tidak ada

Tidak ada pergerakan

tubuh

Pasien lemah, Tidak ada

dan

perlu

dibantu

orang tua

8. Rekreasi Kondisi a. Perasaan saat sekolah

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Senang

Tidak terkaji

25

b. Waktu luang

Bermain

Tiduran

c. Perasaan setelah rekreasi

senang

Tidak terkaji

d. Waktu senggang klg

Di rumah

Di RS

e. Kegiatan hari libur

Bermain, rekreasi

Tidak ada

K. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum

: lemah

2. Kesadaran

: composmentis

3. Tanda – tanda vital : a. Tekanan darah

: 100/60 mmHg

b. Denyut nadi

: 100 x / menit

c. Suhu

: 36,8o C

d. Pernapasan

: 22x/ menit

4. Berat Badan

: awal 22 kg, ketika sakit RS 30 kg

5. Tinggi Badan

: 120 cm

6. Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepal: baik a. Warna rambut

: hitam

b. Penyebaran

: merata

c. Mudah rontok

: tidak

d. Kebersihan rambut

: bersih

Palpasi Benjolan : ada / tidak ada

: tidak ada

Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada Tekstur rambut : kasar/halus : halus 7. Muka Inspeksi a. Simetris / tidak

: simetris

b. Bentuk wajah

: oval

c. Gerakan abnormal

: tidak ada

d. Ekspresi wajah

: meringis

26

Palpasi Nyeri tekan / tidak

: tidak

Data lain

: tidak ada

8. Mata Inspeksi a. Pelpebra

: Edema / tidak Radang / tidak

b. Sklera

: Icterus / tidak

c. Conjungtiva

: Radang / tidak Anemis / tidak

d. Pupil

: - Isokor / anisokor - Myosis / midriasis - Refleks pupil terhadap cahaya : +/+

e. Posisi mata : Simetris / tidak f. Gerakan bola mata

: simetris : baik

g. Penutupan kelopak mata : baik h. Keadaan bulu mata

: normal dan merata

i. Keadaan visus

: tidak terkaji

j. Penglihatan

: - Kabur / tidak - Diplopia / tidak

Palpasi Tekanan bola mata

: tidak ada

Data lain

: tidak ada

9. Hidung & Sinus Inspeksi a. Posisi hidung

: simetris

b. Bentuk hidung

: mancung

c. Keadaan septum

: baik

d. Secret / cairan

: tidak ada

Data lain

: tidak ada

10. Telinga

27

Inspeksi a. Posisi telinga

: simetris

b. Ukuran / bentuk telinga

: normal

c. Aurikel

: normal

d. Lubang telinga

: Bersih / serumen / nanah

e. Pemakaian alat bantu

: tidak ada

Palpasi Nyeri tekan / tidak

:tidak ada

Pemeriksaan uji pendengaran a. Rinne

: tidak terkaji

b. Weber

: tidak terkaji

c. Swabach

: tidak terkaji

Pemeriksaan vestibuler : tidak terkaji Data lain

: tidak ada

11. Mulut Inspeksi a. Gigi -

Keadaan gigi

: baik

-

Karang gigi / karies

: tidak ada

-

Pemakaian gigi palsu

: tidak ada

b. Gusi Merah / radang / tidak ................................................................... : tidak c. Lidah Kotor / tidak

: tidak

d. Bibir -

Cianosis / pucat / tidak

: tidak

-

Basah / kering / pecah

: kering

-

Mulut berbau / tidak

: tidak

-

Kemampuan bicara

: baik

Data lain

: tidak ada

12. Tenggorokan a. Warna mukosa

: normal

28

b. Nyeri tekan

: tidak ada

c. Nyeri menelan

: tidak ada

13. Leher Inspeksi Kelenjar thyroid

: Membesar / tidak

Palpasi a. Kelenjar thyroid

: Teraba / tidak

b. Kaku kuduk / tidak

: tidak

c. Kelenjar limfe

: Membesar atau tidak

Data lain

: tidak ada

14. Thorax dan pernapasan a. Bentuk dada b. Irama pernafasan

: nomchest : reguler

c. Pengembangan di waktu bernapas : baik d. Tipe pernapasan

: vesikuler

Data lain

: tidak ada

Palpasi a. Vokal fremitus

: tidak ada

b. Massa / nyeri

: tidak ada

Auskultasi a. Suara nafas

:Vesikuler/

Bronchial

/

Bronchovesikuler b. Suara tambahan

: Ronchi / Wheezing /

Rales Perkusi Redup / pekak / hypersonor / tympani Data lain

: tidak ada

15. Jantung Palpasi Ictus cordis

: tidak terlihat

Perkusi Pembesaran jantung

: tidak ada

29

Auskultasi a. BJ I

: lup

b. BJ II

: dub

c. BJ III

: tidak terkaji

d. Bunyi jantung tambahan

: tidak ada

Data lain

: tidak ada

16. Abdomen Inspeksi a. Membuncit

: iya

b. Ada luka / tidak

: tidak

Auskultasi Peristaltik

:

Palpasi a. Hepar

: tidak membesar

b. Lien

: tidak membesar

c. Nyeri tekan

: ada nyeri

Perkusi a. Tympani

: tidak ada

b. Redup

: tidak ada

Data lain

: tidak ada

17. Genitalia dan Anus

: memakai pempers

18. Ekstremitas Ekstremitas atas a. Motorik -

Pergerakan kanan / kiri

: lemah karena bengkak

-

Pergerakan abnormal

: tidak ada

-

Kekuatan otot kanan / kiri

: normal

-

Tonus otot kanan / kiri

:

-

Koordinasi gerak

:

berkurang karena terpasang infus dan edema b. Refleks

30

koordinasi

gerak

: ada refleks c. Sensori -

Nyeri

: tidak ada

-

Rangsang suhu

: panas

-

Rasa raba

: merespon

Ekstremitas bawah a. Motorik -

Gaya berjalan

: baik

-

Kekuatan kanan / kiri

:baik namun tampak lemah

-

Tonus otot kanan / kiri

: baik

b. Refleks : baik c. Sensori -

Nyeri

: tidak terkaji

-

Rangsang suhu

: panas

-

Rasa raba

: normal

Data lain

: tidak ada

19. Status Neurologi. Saraf – saraf cranial a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu

: normal

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan

: lapang pandang baik

c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) -

Konstriksi pupil

: normal

-

Gerakan kelopak mata

: normal

-

Pergerakan bola mata

: normal

-

Pergerakan mata ke bawah & dalam

: normal

d. Nervus V (Trigeminus) -

Sensibilitas / sensori

:dapat merangsang sensorik

-

Refleks dagu

: ada refleks

-

Refleks cornea

: normal/ ada refleks

e. Nervus VII (Facialis)

31

-

Gerakan mimik

: dapat mengekspresikan

wajah -

Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : tidak terkaji

f. Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran

: baik

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) -

Refleks menelan

: baik

-

Refleks muntah

: baik

-

Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : tidak terkaji

-

Suara

: tidak terkaji

h. Nervus XI (Assesorius) -

Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : baik

-

Mengangkat bahu

: baik

i. Nervus XII (Hypoglossus) -

Deviasi lidah

: normal

Tanda – tanda peradangan selaput otak a. Kaku kuduk

: tidak terkaji

b. Kernig Sign

: tidak terkaji

c. Refleks Brudzinski

: tidak terkaji

d. Refleks Lasequ

: tidak terkaji

Data lain

: tidak terkaji

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun ) Dengan menggunakan DDST 1. Motorik kasar

:tidak terkaji

2. Motorik halus

: tidak terkaji

3. Bahasa

: tidak terkaji

4. Personal social

: tidak terkaji

XII. Test Diagnostik = Laboratorium Lab. Darah tgl 15 juni 2017

32

Prot.total

:

4,32

gr/100

ml

(6,6-8,7)

Albumin

:

1,34

gr/100

ml

(3,8-4,4)

Ureum

:

7,7

gr/100

ml

(10-50)

Kretinin

:

1,41

gr/100

ml

(0,9-1,1)

Urine

:

mikroskop analisis

- Erith

:

10-20

- Leuc

:

1-2

- Epith cell

:

3-5

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

1. Farmakologis Furosemide 2 x 20 mg IV Captopril 2 x 12,5 mg PO Ampisilin 4 x 500 mg IV 2. Non Farmakologis IVFD D5% 500 cc / 24 jam

Analisa Data Data

Masalah

Penyebab

DS:

Aliran darah ginjal turun

Hipervolemia



Ibu

pasien

bengkak

mengatakan

pada

seluruh RAA menurun

badan anak secara tibatiba 

Na dan H2O naik

Ibu pasien mengatakan di rumah anaknya tidak bisa Hipervolemia BAK

DO:

33



Pasien

tampak

edema

diseluruh tubuh 

BB meningkat : BB awal 22kg setelah sakit 30 kg



Urine: mikroskop analisis - Erith :10-20 - Leuc : 1-2 - Epith cell : 3-5

DS: 

Ibu

klien

mengatakan

Menekan saraf vagus dan Defisit nutrisi lambung

anaknya mual dan muntah 

Ibu

klien

anaknya

Penyerapan nutrisi tidak mengatakan adekuat tidak nafsu

makan

Persepsi kenyang, rasa tidak enak di epigastrium

DO: 

Klien tampak lemah



Klien tidak menghabiskan Anoreksia porsi makan



Defisit Nutrisi

1 kali muntah

DS:

GFR menurun 

Ibu

pasien

Gangguan kulit

mengatakan

bahwa anaknya bengkak Retensi DNA dan Air seluruh badan secara tibaEdema

tiba 

Ibu

klien

mengatakan

baring dan badan anak kadang gatal- Tirah imobilisasi yang lama gatal DO: 

Udema ansarka



Di tulang ekor pasien dan

Penekanan pada tubuh yang edema

dibagian tumit ditemukan Sirkulasi

perifer

34

area

pada

integritas

lebam kemerahan

daerah yang tidak adekuat

tertekan

dekubitus

Gangguan Integritas Kulit

Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas 1. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi 2. Defisit nutrisi b.d 3. Gangguan integritas kulit b.d kelebihan volume cairan

35

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (Nursing Care Plan)

HARI/ TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

15 juni Hipervolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 3x24 2017 gangguan mekanisme jam hipervolemia dapat teratasi regulasi

dengan kriteria hasil:

INTERVENSI

RASIONAL

1. Monitor TTV

1. Perubahan TTV menjadi tanda

2. Monitorkelebihan cairan (craceles, CVP,

edema,

distensi

vena

adanya perubahan fisiologis dari petogenesis penyakit



Keadaan umum baik



BB normal

3. Kaji lokasi dan luas edema

cairan

20-22 kg

4. Catat secara akurat intake dan

menghambat kerja organ lain



Pasien tidak Edeme



Terbebas dari distensi vena jugularis



leher,asites)

output 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian deuretik.

2. Mencegah adanya penumpukan berlebih

yang

dapat

dalam tubuh 3. Luas

edema

menunjukkan

seberapa parah kelebihan cairan dalam tubuh

TTV normal:

4. Mencegah komplikasi lebih lanjut

TD: N: RR: S: 15 juni Defisit nutrisi b.d 2017

Setelah dilakukan tindakan 3x

1. Monitor mual muntah

24 jam diharapkan defisit nutrisi

2. Catat adanya edema, hiperemik,

36

1. Penting dalam pengukuran dalam pemberian intake cairan

dapat teratasi dengan kriteria

hipertonik,

hasil:

cavitas oral



Berat badan ideal sesuai

Keadaan umum baik



Menunjukkan

dan

dari

informasi

tentang

integritas Setelah

dilakukan

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

salah

satu

indikator peningkatan nutrisi 4. Ahli gizi dapat memberikan saran dan

tindakan

1. Monuitor

kulit

akan

masukan

terkait

dengan

adanya 1. Decubitus dapat menjadi masalah

kemerahan

serius jika tidak tertangani

gangguan integritas kulit dapat

2. Monitor status nutrisi pasien

teratasi dengan kriteria hasil:

3. Mobilisasi tubuh pasien setiap 2



Anak tidak edema



Tidak



menjadi

kebutuhan nutrisi

kelebihan keperawatan selama 2x 24 jam

volume cairan

3. Pemberian nutrisi dan diet yang benar

menelan 15 Juni Gangguan 2017 kulit b.d

2. Edema menghambat pemenuhan kebutuhan nutrisi

4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

fungsi

pengecapan

lidah,

kebutuhan nutrisi

dengan tinggi badan 

3. Berikan

papila

terdapat

2. Perubahan

jam sekali 4. Anjurkan

decubitus

menggunakan

Tidak gatal

longgar

nutrisi

dapat

mempengaruhi integritas kulit 3. Decubitus sering terjadi pada pasien

pasien pakaian

untuk

dengan imobilitas

yang 4. Mengurangi resiko adanya gangguan integritas kulit

5. Olekskan minyak/ baby oil pada 5. Merelaksasi kulit dan merangsang daerah yang tertekan

CATATAN PERKEMBANGAN

37

aliran darah tetap stabil

Nama Pasien : An.M

No. RM

Umur

Dx Medis : SNA

Hari/Tgl

: 6 tahun, 9 bulan

Dx. Jam Keperawatan Hipervolemia b.d 08.00

Senin, 17 juni gangguan 2017 mekanisme

08.05

Implementasi

TTD/N ama

1. Memonitor TTV 2. Memonitor kelebihan cairan (craceles, CVP, edema, distensi vena leher,asites)

regulasi

3. Mengkaji lokasi dan luas edema 08.07 08.08

4. Mencatat secara akurat intake dan output 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam

08.30

Defisit nutrisi b.d

08.02 08.05

pemberian deuretik.

1. Memonitor mual muntah 2. Mencatat adanya edema, hiperemik, hipertonik, papila lidah, dan cavitas oral 3. Memberikan

08.10

informasi

tentang

kebutuhan nutrisi 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

08.30

yang dibutuhkan

38

:

Evaluasi S: Ibu pasien mengatakan badan anaknya bengkak O:  Anak masih terlihat bengkak  Bengkak terutama di sekitar ekstremitas, perut membuncit  BAK=800 ml/hari  TTV N: 100 x/menit RR: 22 x/menit TD: 100/60 mmHg S: A: Intervensi belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 S: ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau makan, dan mualdan muntah 1x O:  Pasien tampak lemah  Terdapat edema  Makan satu porsi tidak habis A:intervensi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

TTD/ Nama

Gangguan integritas b.d

08.05 kulit

2. Monitor status nutrisi pasien

kelebihan 08.06

volume cairan

1. Monuitor kulit akan adanya kemerahan

08.07

3. Mobilisasi tubuh pasien setiap 2 jam sekali 4. Olekskan minyak/ baby oil pada daerah

08.07

yang tertekan 5. Anjurkan pasien untuk menggunakan

08.10

pakaian yang longgar

39

S: ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau makan, dan mualdan muntah 1x O:  Pasien tampak lemah  Makan tidak dihabiskan  kulit tampak kemerahan,dan ada sedikit lecet karena digaruk  edema hampir sekujur tubuh  BB naik 8 kg dari normalnya (22kg) A:intervensi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4