Smd 2019.xls
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Smd 2019.xls as PDF for free.
More details
- Words: 11,585
- Pages: 44
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu Total A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 YA % Observasi : 1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0
0
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
Posyandu 2 3
1
4
Total YA %
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 1 0 0 0
0 0 0 0 0
f
Merokok
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
6 0 0 0 0 0
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 2 3
4
Total YA % 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 5 Observasi :
6
7
8
9
10
Total YA %
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
0
0
2
3
5
17
1
0
2
3
4
10
33
0
0
0
0
1
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 6 3 6
1 1 1 0 0 2 0
1 1 3 2 3 2 0
1 1 3 2 8 5 2
0 0 1 0 1 1 0
3 3 8 4 18 13 8
10 10 27 13 60 43 27
0
0
0
0
0
0
0
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
0 0
3 1
0 0
3 10 1 3.33
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
1 3.33
3 Faktor Risiko : a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
Posyandu 2 3
1
4
5
6
7
8
9
10
Total YA %
1 1 0
0 1 2
1 1 2
0 0 0
0 0 1
2 6.67 3 10 5 17
0 0 0 0
0 0 0 0
4 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 1
5 17 0 0 0 0 1 3.33
2 1 1 1
2 0 0 0
0 0 2 2
0 0 0 0
0 1 1 1
4 13 2 6.67 4 13 4 13
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 1 2 3 2
0 0 5 0 3
3 2 3 0 3
3 3 3 6 3
3 3 2 1 3
0 11 9 15 10 14
f
Merokok
5 1 1 1
10 0 0 1
0 4 4 0
7 1 6 0
1 2 3 0
23 77 8 27 14 47 2 6.67
0 0 0 0 6
0 0 0 0 9
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
1 3.33 0 0 0 0 1 3.33 16 53
0
0
0
0
1
1 3.33
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
2 6.67 0 0 0 0
0
0
0
2
0
2 6.67
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
0 37 30 50 33 47
6
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
Posyandu 2 3
1
4
5
6
7
8
9
10
Total YA %
0
0
2
0
0
2 6.67
5
0
2
1
0
8
27
0
9
3
6
1
19
63
2 3 0 1 5 3
10 0 1 10 4 0
4 4 0 4 0 4
2 4 3 5 8 6
18 11 4 20 17 13
60 37 13 67 57 43
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 6.67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 5 Observasi :
6
7
Total YA %
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1 3.33
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 2 0 0 2 0
0 0 0 0 0 4 0
0 0 2 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 4 13 1 3.33 0 0 6 20 0 0
1
0
0
0
1 3.33
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
1 0
0 0
0 0
1 3.33 0 0
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
0
0
3 Faktor Risiko : a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
Posyandu 3 4
2
5
Total YA %
0 1 4
0 0 0
0 0 0
1 3.33 1 3.33 4 13
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 3.33 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 2 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 2 6.67 0 0
a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
0 0 0 0 0
1 1 9 0 5
0 0 1 0 0
6 8 9 10 10
f
Merokok
0 0 0 0
6 1 3 1
6 0 0 0
7 4 4 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
3
0 0
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
7
1 0 0
2 Faktor Risiko :
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
6
0 0
0
0 7 9 19 10 15
0 23 30 63 33 50
19 63 5 17 7 23 1 3.33 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0
3 0 0
10 0 0
0
0
0
6
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 3 4
2
5
6
7
Total YA %
0
0
0
1
1 3.33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
6
20
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 5 0 9 1 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3.33 0 0
2 6.67 5 17 0 0 9 30 1 3.33 10 33
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 5 Observasi :
Total YA %
6
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
1
0
3
1
2
2
9
30
0
1
2
2
3
1
9
30
0
0
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 0 2 0
1 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1 6
2 0 0 0 1 0 0
0 0 0 3 0 0 0
4 13 1 3.33 1 3.33 3 10 2 6.67 3 10 6 20
0
0
1
0
0
0
1 3.33
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
0 0
0 0
4 0
2 1
6 20 1 3.33
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
Posyandu 3 4
2
5
Total YA %
6
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1
0 0
0 0 0
1 3.33 1 3.33 1 3.33
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 2 1 2
2 1 1 1
1 0 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 17 3 10 2 6.67 4 13
2 6.67 3 10 7 23 4 13 8 27
0 0 0 0
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 2 1 0 2
0 0 1 0 0
0 0 0 0 1
0 1 3 0 2
0 0 0 0 0
0 0 2 4 3
f
Merokok
1 2 2 0
0 0 0 0
1 1 1 0
1 4 4 0
5 0 0 0
4 6 4 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
3 10 0 0 1 3.33 0 0 1 3.33
1
0
0
1
0
0
2 6.67
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 6.67 0 0 0 0
1
0
0
0
0
0
1 3.33
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
12 13 11 0
40 43 37 0
6
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 3 4
2 1
0
0
1
0
0
1
0
0
0 0 0 1 1 1
2 6 0 6 0 0
1 1
5 0
Total YA %
6 0
0
1 3.33
0
0
1 3.33
1
0
6
8
27
0 0 0 1 0 0
0 6 2 6 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 12 2 14 1 2
6.67 40 6.67 47 3.33 6.67
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 3.33 1 3.33
1
0
0
0
0
0
1 3.33
0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 6.67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 5 Observasi :
6
Total YA %
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
4
6
1
0
11
37
0
4
4
0
0
8
27
0
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 0 0 6
0 4 4 4 8 0 4
2 3 1 0 6 4 7
0 0 1 0 0 2 0
0 0 1 0 4 0 6
2 6.67 7 23 7 23 4 13 18 60 6 20 23 77
0
0
0
0
2
2 6.67
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
1 0
0 1
0 0
2 0
3 10 1 3.33
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
Posyandu 3 4
2
5
6
Total YA %
0 0 0
0 0 0
0 1 3
0 0 3
0 0 0
0 0 1 3.33 6 20
0 0 0 1
0 0 1 0
2 0 1 0
0 2 0 3
0 0 1 1
2 6.67 2 6.67 3 10 5 17
0 0 0 0
3 1 0 0
0 0 0 0
2 1 1 1
0 0 0 0
5 17 2 6.67 1 3.33 1 3.33
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 4 6 0 0
2 4 0 2 2
0 0 0 0 0
0 0 0 3 2
1 4 4 1 1
5 12 10 6 5
17 40 33 20 17
f
Merokok
6 0 3 1
0 5 5 0
6 0 2 2
6 0 0 0
5 5 1 1
23 10 11 4
77 33 37 13
0 0 0 0 0
1 1 1 1 2
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 6
1 1 1 1 10
3.33 3.33 3.33 3.33 33
0
2
0
0
0
2 6.67
0
0 0 0
0
10
0
0 0 0
3
0
3 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 3 4
2
5
6
Total YA %
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
7
0
6
17
57
0 1 0 8 0 2
0 0 0 3 3 3
0 6 0 6 0 1
0 0 0 4 0 0
3 3 2 5 1 2
3 10 10 33 2 6.67 26 87 4 13 8 27
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1
3 1 0 1 0 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
3 10 1 3.33 0 0 2 6.67 0 0 4 13 2 6.67
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) ==> jawaban ditulis sesuai angka pilihan 1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK 2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah : 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD 5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW
KESIMPULAN : RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO : DBD
TB
GIB UR
KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
DBD
2 TB
Posyandu 3 4 GIB UR
5 6 KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N IBU BAYI
Total YA %
Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawabab YA nya meskipun hanya 1 dianggap rumah tersebut berfaktor risiko Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2019 Petugas Pelaksana
....................................................... KETERANGAN : NAMA KK / ALAMAT / JML ANAK
: NAMA KK Rumah 1 Rumah 2 Rumah 3 Rumah 4 Rumah 5 Rumah 6
RT
RW
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 Observasi :
Total YA %
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR
0
2
0
0
2 6.67
1
1
1
2
5
1
0
0
1 3.33
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
17
3 Faktor Risiko : a b c d e f g h i
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
1 1 1 0 2 1 1
1 0 0 0 0 1 1
0 0 1 0 0 0 0
0 1 3 0 5 0 0
2 2 5 0 7 2 2
6.67 6.67 17 0 23 6.67 6.67
2
0
1
0
3
10
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
1 0
0 0
2 0
0 0
3 0
10 0
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
Posyandu 3 4
2
Total YA % 0
0 2 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 2 6.67 1 3.33
1 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 3.33 1 3.33 0 0 0 0
1 0 0 0
3 3 3 3
0 0 0 0
0 0 0 0
4 3 3 3
13 10 10 10
27 30 23 40 17
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 2 2 4 1
6 7 2 6 3
0 0 0 0 0
0 0 3 2 1
8 9 7 12 5
f
Merokok
7 1 1 1
5 7 1 0
0 0 0 0
6 1 0 0
18 60 9 30 2 6.67 1 3.33
2 0 1 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 6.67 0 0 1 3.33 1 3.33 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1 3.33
0
0
0
0
0
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
0
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 3 4
2
Total YA %
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
7
0
1
11
37
2 2 0 2 4 2
0 8 1 6 5 4
0 0 0 0 0 0
0 4 0 8 2 2
2 6.67 14 47 1 3.33 16 53 11 37 8 27
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 1 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
3 10 1 3.33 0 0 0 0 0 0 1 3.33 0 0
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUMAH 15 16
Observasi : 1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 0 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
1 1
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
17
18
19
20
21
22
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUMAH 15 16
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1 1 1 1
0 0 0 0
1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
0 0 0 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 1 0 1 0
1 0 1 1 0
f
Merokok
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 1 1 1
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1 1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
17
18
19
20
21
22
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
RUMAH 15 16 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 1
0 1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0 1 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 1 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
17
18
19
20
21
22
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) ==> jawaban ditulis sesuai angka piliha 1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK 2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah : 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD 5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW
KESIMPULAN : RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO : DBD
TB
GIB UR
KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N
KUS TA
KESL KB/T ING DK
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
DBD
2
3
TB
GIB UR
4
5 6 KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N IBU BAYI
7
8
9
KUS TA
10 KB/T 11 KESL ING DK
12
13
14
RUMAH 15 16
Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawabab YA nya meskipun hanya 1 dianggap rumah tersebut berfaktor risiko Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2019 Petugas Pelaksana
....................................................... KETERANGAN : NAMA KK / ALAMAT / JML ANAK
: NAMA KK Rumah 1 Rumah 2 Rumah 3 Rumah 4 Rumah 5 Rumah 6
RT
RW
JML ANAK
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Total YA %
2 6.67 2 6.67
1 3.33
2 1 1 1 2 1 2 1 2 1
23
24
25
26
27
28
29
30
Total YA %
23
24
uai angka pilihan
25
26
27
28
29
30
Total YA %
23
24
25
26
27
28
29
30
Total YA %
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Alamat Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : :
RT ..... RW .........
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawabab TIDAK di kode 0
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH Observasi :
1 Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban
bekas,tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll)
2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas B FAKTOR RISIKO FLU BURUNG : 1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas 2 Apakah ada kematian unggas (ayam, burung, bebek) secara mendadak di sekitar rumah
3 Observasi : Apakah ada anggota keluarga biasa kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) tanpa menggunakan alat pelindung diri (penutup mulut hidung, kaos tangan , sepatu dll) Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan
4 dengan sabun setelah kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek)
5 Observasi : Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) yang tidak dikandangkan
6 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) tidak dibersihkan setiap hari
7 Observasi : C 1 2 3
Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada di dalam rumah FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC (sembarangan) Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RT / RW 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. FAKTOR RISIKO PENYAKIT LEPTHOSPIROSIS (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA LEPTHOSPIROSIS SETIAP TAHUN 1 Apakah ada tikus di dalam rumah 2 Observasi : Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering terkena banjir/rob
D
E 1 2 F 1
2 3 G 1 a b c d 2 a b c d e f g h i H 1 a b
FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah mati rasa di badannya FAKTOR RISIKO PENYAKIT ANTHRAX (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA ANTHRAX SETIAP TAHUN) Observasi/Pertanyaan : Apakah ada peternak/penggembala sapi, kambing, kerbau, kuda menderita koreng Observasi/Pertanyaan : Apakah ada hewan peliharaan (sapi, kambing, kerbau, kuda) yang menderita koreng. Apakah pernah ada riwayat hewan yang mati karena penyakit anthrax FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda : Batuk berdahak >= 2 minggu Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun Faktor Risiko : Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling) Merokok meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RT / RW 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, 2 atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
3 Faktor Risiko : a b c d e f
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES
g
FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI)
h
ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
i
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
I 1 2 3 4 5 6 7 J 1 2 3 4 5 K 1 2 3 4 5 6 L
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL ) FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI Lahir belum cukup bulan /Prematur BBLR ( < 2500 gram) PERSALINAN bukan oleh NAKES PERSALINAN Tdk di SARKES PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup Apakah rumah merupakan padat penghuni Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RT / RW 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA
A 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Apakah pernah terjadi kasus penderita Flu Burung ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah pernah terjadi kasus Leptospirosis? Apakah ada kasus Kusta? Apakah pernah terjadi kasus Antraks?
Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2016 Petugas Pelaksana
.......................................................
RT / RW 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Observasi : 1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
1 1
1 1
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
RUMAH 15 15
16
17
18
19
20
21
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun 2 Faktor Risiko :
a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
f
Merokok
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUMAH 15 15
16
17
18
19
20
21
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUMAH 15 15
16
17
18
19
20
21
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah mati rasa di badannya H
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) ==> jawaban ditulis sesuai angka 1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK 2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah : 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD 5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW
KESIMPULAN : RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO : DBD
TB
GIB UR
KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N
KUS TA
KESL KB/T ING DK
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
DBD
2
3
TB
GIB UR
4
5 6 KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N IBU BAYI
7
8
9
KUS TA
10 KB/T 11 KESL ING DK
12
13
14
RUMAH 15 15
Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawabab YA nya meskipun hanya 1 dianggap rumah tersebut berfaktor risiko Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2019 Petugas Pelaksana
....................................................... KETERANGAN : NAMA KK / ALAMAT / JML ANAK
: NAMA KK Rumah 1 Rumah 2 Rumah 3 Rumah 4 Rumah 5 Rumah 6
RT
RW
JML ANAK
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JML JAWABAN YA TIDAK
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JML JAWABAN YA TIDAK
22
23
24
is sesuai angka pilihan
25
26
27
28
29
30
JML JAWABAN YA TIDAK
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JML JAWABAN YA TIDAK
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Alamat Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : :
RT ..... RW .........
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawabab TIDAK di kode 0
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH Observasi :
1 Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban
bekas,tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll)
2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas B FAKTOR RISIKO FLU BURUNG : 1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas 2 Apakah ada kematian unggas (ayam, burung, bebek) secara mendadak di sekitar rumah
3 Observasi : Apakah ada anggota keluarga biasa kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) tanpa menggunakan alat pelindung diri (penutup mulut hidung, kaos tangan , sepatu dll) Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan
4 dengan sabun setelah kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek)
5 Observasi : Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) yang tidak dikandangkan
6 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) tidak dibersihkan setiap hari
7 Observasi : C 1 2 3
Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada di dalam rumah FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC (sembarangan) Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA TIDAK
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. FAKTOR RISIKO PENYAKIT LEPTHOSPIROSIS (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA LEPTHOSPIROSIS SETIAP TAHUN 1 Apakah ada tikus di dalam rumah 2 Observasi : Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering terkena banjir/rob
D
E 1 2 F 1
2 3 G 1 a b c d 2 a b c d e f g h i H 1 a b
FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah mati rasa di badannya FAKTOR RISIKO PENYAKIT ANTHRAX (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA ANTHRAX SETIAP TAHUN) Observasi/Pertanyaan : Apakah ada peternak/penggembala sapi, kambing, kerbau, kuda menderita koreng Observasi/Pertanyaan : Apakah ada hewan peliharaan (sapi, kambing, kerbau, kuda) yang menderita koreng. Apakah pernah ada riwayat hewan yang mati karena penyakit anthrax FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda : Batuk berdahak >= 2 minggu Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun Faktor Risiko : Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling) Merokok meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA TIDAK
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, 2 atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
3 Faktor Risiko : a b c d e f
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES
g
FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI)
h
ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
i
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
I 1 2 3 4 5 6 7 J 1 2 3 4 5 K 1 2 3 4 5 6 L
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL ) FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI Lahir belum cukup bulan /Prematur BBLR ( < 2500 gram) PERSALINAN bukan oleh NAKES PERSALINAN Tdk di SARKES PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup Apakah rumah merupakan padat penghuni Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA TIDAK
A 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
Apakah pernah terjadi kasus penderita Flu Burung ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah pernah terjadi kasus Leptospirosis? Apakah ada kasus Kusta? Apakah pernah terjadi kasus Antraks? KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) ==> jawaban ditulis sesuai angka pilihan
1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK 2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah : 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD 5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW
KESIMPULAN : RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO : FLU BURU NG
DBD
TB
KESLIN KB/TD LEPT KEMA KEMA K GIBU DIAR OSPI KUST ANTH G TIAN TIAN R E ROSI A RAX IBU BAYI S
Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawabab YA nya meskipun hanya 1 dianggap rumah tersebut berfaktor risiko Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2016 Petugas Pelaksana
....................................................... KETERANGAN : NAMA KK / ALAMAT / JML ANAK
: NAMA KK Rumah 1 Rumah 2 Rumah 3 Rumah 4 Rumah 5 Rumah 6
RT
RW
JML ANAK
NAMA KK Rumah 11 Rumah 12 Rumah 13 Rumah 14 Rumah 15 Rumah 16
RT
RW
JML ANAK
20
JML JAWABAN YA TIDAK
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
1
Rumah 7 Rumah 8 Rumah 9 Rumah 10
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
Rumah 17 Rumah 18 Rumah 19 Rumah 20
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA TIDAK
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu Total A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 YA % Observasi : 1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0
0
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
Posyandu 2 3
1
4
Total YA %
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 1 0 0 0
0 0 0 0 0
f
Merokok
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
6 0 0 0 0 0
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 2 3
4
Total YA % 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
0 0 0 0 0 0 0
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 5 Observasi :
6
7
8
9
10
Total YA %
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
0
0
2
3
5
17
1
0
2
3
4
10
33
0
0
0
0
1
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 6 3 6
1 1 1 0 0 2 0
1 1 3 2 3 2 0
1 1 3 2 8 5 2
0 0 1 0 1 1 0
3 3 8 4 18 13 8
10 10 27 13 60 43 27
0
0
0
0
0
0
0
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
0 0
3 1
0 0
3 10 1 3.33
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
1 3.33
3 Faktor Risiko : a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
Posyandu 2 3
1
4
5
6
7
8
9
10
Total YA %
1 1 0
0 1 2
1 1 2
0 0 0
0 0 1
2 6.67 3 10 5 17
0 0 0 0
0 0 0 0
4 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 1
5 17 0 0 0 0 1 3.33
2 1 1 1
2 0 0 0
0 0 2 2
0 0 0 0
0 1 1 1
4 13 2 6.67 4 13 4 13
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 1 2 3 2
0 0 5 0 3
3 2 3 0 3
3 3 3 6 3
3 3 2 1 3
0 11 9 15 10 14
f
Merokok
5 1 1 1
10 0 0 1
0 4 4 0
7 1 6 0
1 2 3 0
23 77 8 27 14 47 2 6.67
0 0 0 0 6
0 0 0 0 9
1 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
1 3.33 0 0 0 0 1 3.33 16 53
0
0
0
0
1
1 3.33
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
2 6.67 0 0 0 0
0
0
0
2
0
2 6.67
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
0 37 30 50 33 47
6
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
Posyandu 2 3
1
4
5
6
7
8
9
10
Total YA %
0
0
2
0
0
2 6.67
5
0
2
1
0
8
27
0
9
3
6
1
19
63
2 3 0 1 5 3
10 0 1 10 4 0
4 4 0 4 0 4
2 4 3 5 8 6
18 11 4 20 17 13
60 37 13 67 57 43
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 6.67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 5 Observasi :
6
7
Total YA %
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1 3.33
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 2 0 0 2 0
0 0 0 0 0 4 0
0 0 2 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 4 13 1 3.33 0 0 6 20 0 0
1
0
0
0
1 3.33
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
1 0
0 0
0 0
1 3.33 0 0
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
0
0
3 Faktor Risiko : a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
Posyandu 3 4
2
5
Total YA %
0 1 4
0 0 0
0 0 0
1 3.33 1 3.33 4 13
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 3.33 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 2 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 2 6.67 0 0
a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
0 0 0 0 0
1 1 9 0 5
0 0 1 0 0
6 8 9 10 10
f
Merokok
0 0 0 0
6 1 3 1
6 0 0 0
7 4 4 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
3
0 0
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
7
1 0 0
2 Faktor Risiko :
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
6
0 0
0
0 7 9 19 10 15
0 23 30 63 33 50
19 63 5 17 7 23 1 3.33 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0
3 0 0
10 0 0
0
0
0
6
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 3 4
2
5
6
7
Total YA %
0
0
0
1
1 3.33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
6
20
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 5 0 9 1 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3.33 0 0
2 6.67 5 17 0 0 9 30 1 3.33 10 33
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 5 Observasi :
Total YA %
6
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
1
0
3
1
2
2
9
30
0
1
2
2
3
1
9
30
0
0
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 1 0 0
1 0 0 0 0 2 0
1 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 1 6
2 0 0 0 1 0 0
0 0 0 3 0 0 0
4 13 1 3.33 1 3.33 3 10 2 6.67 3 10 6 20
0
0
1
0
0
0
1 3.33
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
0 0
0 0
4 0
2 1
6 20 1 3.33
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
Posyandu 3 4
2
5
Total YA %
6
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1
0 0
0 0 0
1 3.33 1 3.33 1 3.33
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
2 2 1 2
2 1 1 1
1 0 0 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 17 3 10 2 6.67 4 13
2 6.67 3 10 7 23 4 13 8 27
0 0 0 0
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 2 1 0 2
0 0 1 0 0
0 0 0 0 1
0 1 3 0 2
0 0 0 0 0
0 0 2 4 3
f
Merokok
1 2 2 0
0 0 0 0
1 1 1 0
1 4 4 0
5 0 0 0
4 6 4 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 1 0 0
3 10 0 0 1 3.33 0 0 1 3.33
1
0
0
1
0
0
2 6.67
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 6.67 0 0 0 0
1
0
0
0
0
0
1 3.33
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
12 13 11 0
40 43 37 0
6
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 3 4
2 1
0
0
1
0
0
1
0
0
0 0 0 1 1 1
2 6 0 6 0 0
1 1
5 0
Total YA %
6 0
0
1 3.33
0
0
1 3.33
1
0
6
8
27
0 0 0 1 0 0
0 6 2 6 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 12 2 14 1 2
6.67 40 6.67 47 3.33 6.67
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 3.33 1 3.33
1
0
0
0
0
0
1 3.33
0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 2 6.67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 5 Observasi :
6
Total YA %
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
4
6
1
0
11
37
0
4
4
0
0
8
27
0
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 0 0 6
0 4 4 4 8 0 4
2 3 1 0 6 4 7
0 0 1 0 0 2 0
0 0 1 0 4 0 6
2 6.67 7 23 7 23 4 13 18 60 6 20 23 77
0
0
0
0
2
2 6.67
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
1 0
0 1
0 0
2 0
3 10 1 3.33
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
Posyandu 3 4
2
5
6
Total YA %
0 0 0
0 0 0
0 1 3
0 0 3
0 0 0
0 0 1 3.33 6 20
0 0 0 1
0 0 1 0
2 0 1 0
0 2 0 3
0 0 1 1
2 6.67 2 6.67 3 10 5 17
0 0 0 0
3 1 0 0
0 0 0 0
2 1 1 1
0 0 0 0
5 17 2 6.67 1 3.33 1 3.33
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 4 6 0 0
2 4 0 2 2
0 0 0 0 0
0 0 0 3 2
1 4 4 1 1
5 12 10 6 5
17 40 33 20 17
f
Merokok
6 0 3 1
0 5 5 0
6 0 2 2
6 0 0 0
5 5 1 1
23 10 11 4
77 33 37 13
0 0 0 0 0
1 1 1 1 2
0 0 0 0 2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 6
1 1 1 1 10
3.33 3.33 3.33 3.33 33
0
2
0
0
0
2 6.67
0
0 0 0
0
10
0
0 0 0
3
0
3 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 3 4
2
5
6
Total YA %
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
7
0
6
17
57
0 1 0 8 0 2
0 0 0 3 3 3
0 6 0 6 0 1
0 0 0 4 0 0
3 3 2 5 1 2
3 10 10 33 2 6.67 26 87 4 13 8 27
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1 1
3 1 0 1 0 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
3 10 1 3.33 0 0 2 6.67 0 0 4 13 2 6.67
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) ==> jawaban ditulis sesuai angka pilihan 1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK 2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah : 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD 5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW
KESIMPULAN : RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO : DBD
TB
GIB UR
KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
DBD
2 TB
Posyandu 3 4 GIB UR
5 6 KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N IBU BAYI
Total YA %
Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawabab YA nya meskipun hanya 1 dianggap rumah tersebut berfaktor risiko Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2019 Petugas Pelaksana
....................................................... KETERANGAN : NAMA KK / ALAMAT / JML ANAK
: NAMA KK Rumah 1 Rumah 2 Rumah 3 Rumah 4 Rumah 5 Rumah 6
RT
RW
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 Posyandu A FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU 1 2 3 4 Observasi :
Total YA %
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR
0
2
0
0
2 6.67
1
1
1
2
5
1
0
0
1 3.33
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
17
3 Faktor Risiko : a b c d e f g h i
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
1 1 1 0 2 1 1
1 0 0 0 0 1 1
0 0 1 0 0 0 0
0 1 3 0 5 0 0
2 2 5 0 7 2 2
6.67 6.67 17 0 23 6.67 6.67
2
0
1
0
3
10
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
1 0
0 0
2 0
0 0
3 0
10 0
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
Posyandu 3 4
2
Total YA % 0
0 2 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 2 6.67 1 3.33
1 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 3.33 1 3.33 0 0 0 0
1 0 0 0
3 3 3 3
0 0 0 0
0 0 0 0
4 3 3 3
13 10 10 10
27 30 23 40 17
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
2 2 2 4 1
6 7 2 6 3
0 0 0 0 0
0 0 3 2 1
8 9 7 12 5
f
Merokok
7 1 1 1
5 7 1 0
0 0 0 0
6 1 0 0
18 60 9 30 2 6.67 1 3.33
2 0 1 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 6.67 0 0 1 3.33 1 3.33 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1 3.33
0
0
0
0
0
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
0
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
1
Posyandu 3 4
2
Total YA %
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
7
0
1
11
37
2 2 0 2 4 2
0 8 1 6 5 4
0 0 0 0 0 0
0 4 0 8 2 2
2 6.67 14 47 1 3.33 16 53 11 37 8 27
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 1 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
3 10 1 3.33 0 0 0 0 0 0 1 3.33 0 0
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUMAH 15 16
Observasi : 1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 0 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
1 1
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
17
18
19
20
21
22
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUMAH 15 16
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 1
0 0 0
0 0 0
0 1 0
0 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1 1 1 1
0 0 0 0
1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0
2 Faktor Risiko : a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
0 0 0 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0 1
1 1 1 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 1 0 1 0
1 0 1 1 0
f
Merokok
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 1
1 1 1 0
1 1 1 0
0 0 1 0
0 0 1 0
0 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 1 1 1
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
0 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 1
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 1 1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
17
18
19
20
21
22
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah 3 mati rasa di badannya H
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
RUMAH 15 16 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 1
0 1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0 1 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 1 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
17
18
19
20
21
22
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) ==> jawaban ditulis sesuai angka piliha 1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK 2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah : 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD 5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW
KESIMPULAN : RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO : DBD
TB
GIB UR
KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N
KUS TA
KESL KB/T ING DK
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
DBD
2
3
TB
GIB UR
4
5 6 KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N IBU BAYI
7
8
9
KUS TA
10 KB/T 11 KESL ING DK
12
13
14
RUMAH 15 16
Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawabab YA nya meskipun hanya 1 dianggap rumah tersebut berfaktor risiko Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2019 Petugas Pelaksana
....................................................... KETERANGAN : NAMA KK / ALAMAT / JML ANAK
: NAMA KK Rumah 1 Rumah 2 Rumah 3 Rumah 4 Rumah 5 Rumah 6
RT
RW
JML ANAK
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Total YA %
2 6.67 2 6.67
1 3.33
2 1 1 1 2 1 2 1 2 1
23
24
25
26
27
28
29
30
Total YA %
23
24
uai angka pilihan
25
26
27
28
29
30
Total YA %
23
24
25
26
27
28
29
30
Total YA %
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Alamat Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : :
RT ..... RW .........
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawabab TIDAK di kode 0
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH Observasi :
1 Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban
bekas,tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll)
2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas B FAKTOR RISIKO FLU BURUNG : 1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas 2 Apakah ada kematian unggas (ayam, burung, bebek) secara mendadak di sekitar rumah
3 Observasi : Apakah ada anggota keluarga biasa kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) tanpa menggunakan alat pelindung diri (penutup mulut hidung, kaos tangan , sepatu dll) Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan
4 dengan sabun setelah kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek)
5 Observasi : Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) yang tidak dikandangkan
6 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) tidak dibersihkan setiap hari
7 Observasi : C 1 2 3
Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada di dalam rumah FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC (sembarangan) Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RT / RW 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. FAKTOR RISIKO PENYAKIT LEPTHOSPIROSIS (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA LEPTHOSPIROSIS SETIAP TAHUN 1 Apakah ada tikus di dalam rumah 2 Observasi : Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering terkena banjir/rob
D
E 1 2 F 1
2 3 G 1 a b c d 2 a b c d e f g h i H 1 a b
FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah mati rasa di badannya FAKTOR RISIKO PENYAKIT ANTHRAX (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA ANTHRAX SETIAP TAHUN) Observasi/Pertanyaan : Apakah ada peternak/penggembala sapi, kambing, kerbau, kuda menderita koreng Observasi/Pertanyaan : Apakah ada hewan peliharaan (sapi, kambing, kerbau, kuda) yang menderita koreng. Apakah pernah ada riwayat hewan yang mati karena penyakit anthrax FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda : Batuk berdahak >= 2 minggu Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun Faktor Risiko : Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling) Merokok meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RT / RW 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, 2 atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
3 Faktor Risiko : a b c d e f
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES
g
FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI)
h
ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
i
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
I 1 2 3 4 5 6 7 J 1 2 3 4 5 K 1 2 3 4 5 6 L
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL ) FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI Lahir belum cukup bulan /Prematur BBLR ( < 2500 gram) PERSALINAN bukan oleh NAKES PERSALINAN Tdk di SARKES PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup Apakah rumah merupakan padat penghuni Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RT / RW 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA
A 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Apakah pernah terjadi kasus penderita Flu Burung ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah pernah terjadi kasus Leptospirosis? Apakah ada kasus Kusta? Apakah pernah terjadi kasus Antraks?
Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2016 Petugas Pelaksana
.......................................................
RT / RW 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Desa Posyandu Jumlah KK di Wilayah Posyandu Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : : : :
Carul 1
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawaban TIDAK di kode 0 A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Observasi : 1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : a b
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI) ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
0 0
0 0
1 1
1 1
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih 2 dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi) 3 Faktor Risiko :
a b c d e f g h i
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
RUMAH 15 15
16
17
18
19
20
21
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
B
FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 2 BBLR ( < 2500 gram) 3 PERSALINAN bukan oleh NAKES 4 PERSALINAN Tdk di SARKES 5 6 7 C 1
PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda :
a
Batuk berdahak >= 2 minggu
b c d
Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun 2 Faktor Risiko :
a b c d e
Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
f
Merokok
g h i D 1 2 3 4 5 E 1
meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC 2 (sembarangan) 3 Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUMAH 15 15
16
17
18
19
20
21
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
RUMAH 15 15
16
17
18
19
20
21
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. F OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN 1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG G SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) 1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga 2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah mati rasa di badannya H
MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 3 4 5 6 7 9
Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah ada kasus Kusta?
KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) ==> jawaban ditulis sesuai angka 1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK 2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah : 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD 5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW
KESIMPULAN : RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO : DBD
TB
GIB UR
KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N
KUS TA
KESL KB/T ING DK
A
FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1
DBD
2
3
TB
GIB UR
4
5 6 KEM KEM ATIA ATIA DIARE N N IBU BAYI
7
8
9
KUS TA
10 KB/T 11 KESL ING DK
12
13
14
RUMAH 15 15
Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawabab YA nya meskipun hanya 1 dianggap rumah tersebut berfaktor risiko Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2019 Petugas Pelaksana
....................................................... KETERANGAN : NAMA KK / ALAMAT / JML ANAK
: NAMA KK Rumah 1 Rumah 2 Rumah 3 Rumah 4 Rumah 5 Rumah 6
RT
RW
JML ANAK
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JML JAWABAN YA TIDAK
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JML JAWABAN YA TIDAK
22
23
24
is sesuai angka pilihan
25
26
27
28
29
30
JML JAWABAN YA TIDAK
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JML JAWABAN YA TIDAK
DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Alamat Desa Kecamatan Kab. / Kota Tgl / Bln Pengamatan Nama Petugas
: : : : : :
RT ..... RW .........
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawabab TIDAK di kode 0
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH Observasi :
1 Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban
bekas,tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll)
2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas B FAKTOR RISIKO FLU BURUNG : 1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas 2 Apakah ada kematian unggas (ayam, burung, bebek) secara mendadak di sekitar rumah
3 Observasi : Apakah ada anggota keluarga biasa kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) tanpa menggunakan alat pelindung diri (penutup mulut hidung, kaos tangan , sepatu dll) Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan
4 dengan sabun setelah kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek)
5 Observasi : Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) yang tidak dikandangkan
6 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) tidak dibersihkan setiap hari
7 Observasi : C 1 2 3
Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada di dalam rumah FAKTOR RISIKO DIARE : Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC (sembarangan) Observasi : Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan
4 Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA TIDAK
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB) 5 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. FAKTOR RISIKO PENYAKIT LEPTHOSPIROSIS (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA LEPTHOSPIROSIS SETIAP TAHUN 1 Apakah ada tikus di dalam rumah 2 Observasi : Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering terkena banjir/rob
D
E 1 2 F 1
2 3 G 1 a b c d 2 a b c d e f g h i H 1 a b
FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah mati rasa di badannya FAKTOR RISIKO PENYAKIT ANTHRAX (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA ANTHRAX SETIAP TAHUN) Observasi/Pertanyaan : Apakah ada peternak/penggembala sapi, kambing, kerbau, kuda menderita koreng Observasi/Pertanyaan : Apakah ada hewan peliharaan (sapi, kambing, kerbau, kuda) yang menderita koreng. Apakah pernah ada riwayat hewan yang mati karena penyakit anthrax FAKTOR RISIKO TB PARU Gejala dan tanda : Batuk berdahak >= 2 minggu Berkeringat di malam hari Nafsu makan berkurang Berat badan turun Faktor Risiko : Rumah kurang pencahayaan Rumah kurang Ventilasi Lantai tidak kedap air / dari tanah Kepadatan hunian tinggi Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling) Merokok meludah sembarang tempat Tidak terbiasa membuka jendela Riwayat keluarga dengan TB FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU Gejala dan tanda ibu hamil berisiko : ANEMIA / PUCAT PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA TIDAK
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, 2 atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
3 Faktor Risiko : a b c d e f
BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN) TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH) TB < 140 cm PEMERIKSAAN < 4 KL PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES
g
FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI)
h
ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA DLL)
i
RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)
I 1 2 3 4 5 6 7 J 1 2 3 4 5 K 1 2 3 4 5 6 L
TDK IMUNISASI TT ( 2 KL ) FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI Lahir belum cukup bulan /Prematur BBLR ( < 2500 gram) PERSALINAN bukan oleh NAKES PERSALINAN Tdk di SARKES PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit) BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK FAKTOR RISIKO GIZI BURUK : BBLR ( < 2500 gr) Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll POLA ASUH tidak baik TDK ASI EKSklusif OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup Apakah rumah merupakan padat penghuni Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai MASALAH KESEHATAN / KASUS Masalah Kesehatan/Penderita
1 Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA TIDAK
A 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
14
15
16
17
18
19
Apakah pernah terjadi kasus penderita Flu Burung ? Apakah ada kasus TB ? Apakah ada kasus Gizi Buruk? Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? Apakah pernah terjadi kasus Leptospirosis? Apakah ada kasus Kusta? Apakah pernah terjadi kasus Antraks? KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) ==> jawaban ditulis sesuai angka pilihan
1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK 2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah : 1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD 5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW
KESIMPULAN : RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO : FLU BURU NG
DBD
TB
KESLIN KB/TD LEPT KEMA KEMA K GIBU DIAR OSPI KUST ANTH G TIAN TIAN R E ROSI A RAX IBU BAYI S
Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawabab YA nya meskipun hanya 1 dianggap rumah tersebut berfaktor risiko Catatan : Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
...................,...........................2016 Petugas Pelaksana
....................................................... KETERANGAN : NAMA KK / ALAMAT / JML ANAK
: NAMA KK Rumah 1 Rumah 2 Rumah 3 Rumah 4 Rumah 5 Rumah 6
RT
RW
JML ANAK
NAMA KK Rumah 11 Rumah 12 Rumah 13 Rumah 14 Rumah 15 Rumah 16
RT
RW
JML ANAK
20
JML JAWABAN YA TIDAK
A
FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
1
Rumah 7 Rumah 8 Rumah 9 Rumah 10
2
3
4
5
6
7
8
9
RUMAH 10 11
12
13
Rumah 17 Rumah 18 Rumah 19 Rumah 20
14
15
16
17
18
19
20
JML JAWABAN YA TIDAK
Related Documents
Smd
November 2019 32
Smd
June 2020 25
Smd Catalog
October 2019 30
Smd Teori.docx
December 2019 25
Soldagem Smd
June 2020 23
Sop Smd
October 2019 30More Documents from "Ratnasari Nina"
Kunjungan Laborat 2018.xlsx
December 2019 22
Pilihan.doc
December 2019 20
Form Smd 2017.xlsx
June 2020 22
Susunan Acra Kegiatan Sbh.docx
May 2020 13
Rpk Pokja Yanis Bulanan.xlsx
December 2019 20