Skum Ptk Jasniar.docx

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( SKUM PTK ) Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Nama lengkap Tempat, Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian Jabatan Struktural/Fungsional Pada Instansi/Departemen/Lembaga Masa Kerja Golongan Digaji menurut / Gaji Pokok Alamat tempat tinggal

: : : : : : : : : : :

JASNIAR, S.Pd.I NIP. 196310181986102001 Kemantan Darat Kerinci, 18-10-1963 Perempuan Islam Indonesia Pembina, IV/a, Pegawai Negeri Sipil (PNS) Guru SD Dinas Pendidikan dan Kebudayaan 26 Tahun 11 Bulan PP. No. 30Thn.2015 Gaji Pokok Rp. 4.339.000 Desa Muara Cuban

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ............................................................................................................................................................................ Dengan mendapat penghasilan sebesar, Rp. .............................................. Sebulan b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. .............................................. Sebulan c. Kawin sah dengan :

No.

1

Nama Istri atau Suami tanggungan

YURDIN

Tanggal Lahir Perkawinan ( Umur )

05-11-1956

29-10-1987

Pekerjaan

PENSIUNAN PNS

Penghasilan sebulan

Keterangan

4.000.000

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu : I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tangungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji. e. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang–undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kepala SD 080/VII Muara Cuban I Kecamatan Batang Asai

Sarolangun, 06 Maret 2019 Yang Menerangkan,

*) Coret yang tidak Perlu

ABDULLAH, A.Ma.Pd NIP.19620314995031001

JASNIAR, S.Pd.I

NIP. 196706251990082001

DAFTAR ANAK-ANAK I. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri masuk Daftar Gaji.

No. Urut

NAMA

Status Anak (AK) (AT) (AA) (l)

Lahir dari perkawinan Tanggal Lahir

Pernah Atau belum Kawin

Bersekolah Atau Kuliah pada

Tidak mendapat 1. Bea Siswa/ darma siswa 2. Ikatan Dinas

Nama Ayah

Nama Ibu

Keterangan Tanggal meningggal atau diceraikan Ayah/Ibu

Diangkat menurut a. Putus Pengadilan b. Hukum Adat bagi keturunan Tionghoa

II. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

No. Urut

NAMA

Status Anak (AK) (AT) (AA) (l)

Tanggal Lahir

Pernah Atau belum Kawin

1

YUDI JASRIFAL

AK

04-08-1988

KAWIN

2

DIAN FITRA

AK

30-04-1993

KAWIN

Bersekolah Atau Kuliah pada

1. Mendapat Bea Siswa Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

EX. MAHASIS WA EX. MAHASIS WA

1. Supaya disampaikan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan. 2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau cerai.

Bekerja atau tidak

TIDAK

BEKERJA

TIDAK

BEKERJA

Keterangan