Sk Pokja Ds Majasto

KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN NOMOR TAHUN

: MAJASTO : TAWANGSARI : SUKOHARJO : 141 / 07 / III / 2009 : 2009

TENTANG PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI BIDAN DESA MAJASTO

DILAPORKAN KEPADA : BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT TAWANGSARI TANGGAL

:

NOMOR SURAT

:

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI DESA MAJASTO Jalan Sutowijoyo No. 3 Kode Pos 57561

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : 141 / 07 / III / 2009 TENTANG PENYEDIAAN TEMPAT UNTUK PRAKTEK DAN DITEMPATI BIDAN DESA MAJASTO KEPALA DESA MAJASTO Menimbang

: a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, maka Pemerintah Desa perlu mengupayakan fasilitas tempat untuk sarana pelayanan kesehatan bagi petugas bidan desa; b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; 2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 3. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 63 Tahun 1999 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemerintah Desa dan Kelurahan; 4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 1999 tentang Pedoman Umum Pengaturan Mengenai Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 7 tahun 2006 tentang Sumber Pendapatan Desa; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 8 tahun 2006 tentang Kedudukan Keuangan Kepala Desa dan Perangkat Desa;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 12 tahun 2007 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 13 tahun 2007 tentang Pencabutan Peraturan Daerah Kabupaten Sukoharjo Nomor 6 Tahun 2000 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama

: Menyediakan fasilitas tempat untuk sarana pelayanan praktek kesehatan untuk masyarakat;

Kedua

: Pemerintah Desa Majasto menyediakan tanah pekarangan seluas ± 300 m2 untuk praktek dan tempat tinggal bagi : Nama

: DEWI SRI HASTUTI

Tempat / Tgl. Lahir : Sukoharjo / 20 – 05 – 1977 Keterangan Ketiga

: Bertugas sebagai Bidan Desa Majasto

: Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Majasto Tanggal : 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO

KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN NOMOR TAHUN

: MAJASTO : TAWANGSARI : SUKOHARJO : 141 / 08 / III / 2009 : 2009

TENTANG PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DAN DONOR DARAH DESA MAJASTO KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN KEPADA : BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT TAWANGSARI TANGGAL

:

NOMOR SURAT

:

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI DESA MAJASTO Jalan Sutowijoyo No. 3 Kode Pos 57561

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : 141 / 08 / III / 2009 TENTANG PEMBENTUKAN AMBULAN DESA DI DESA MAJASTO KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA MAJASTO Menimbang

: a. Bahwa untuk mendukung Gerakan Sayang Ibu di Desa Majasto; b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan angka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya Desa Majasto sehat tahun 2010; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah Daerah; 2. Undang-undang Nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa; 3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama

: Pembentukan ambulan desa di Desa Majasto, Kecamatan Tawangsari, Kabupaten Sukoharjo;

Kedua

: Pembentukan masyarakat

ambulan dalam

desa

merupakan

penyediaan

sarana

wujud

partisipasi

transportasi

untuk

mengantarkan ketempat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan;

Ketiga

: Perihal kendaraan maupun mobil yang digunakan sebagai ambulan desa adalah milik warga Desa Majasto yang sudah melalui kesepakatan antara desa dan pemilik kendaraan bahwa kendaraan / mobil bisa dipakai sewaktu – waktu sebagai ambulan desa sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini;

Keempat

: Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Majasto Tanggal : 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO

Lampiran Nomor Tanggal

: Keputusan Kepala Desa Majasto : 141 / 08 / III / 2009 : 25 Maret 2009

DAFTAR KENDARAAN YANG DIGUNAKAN SEBAGAI AMBULAN DESA

No.

Nama Pemilik

Jenis Mobil

Tanda Tangan Persetujuan Pemilik

Nomor Polisi

1.

RUDI HARTONO

Toyota Kijang

AD 8754 BE

2.

SARIMAN

Toyota Kijang

AD 8584 LC

3.

WIYADI

Daihatsu Zebra

B 8754 WI

1.

2.

3.

Majasto, 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO

KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN NOMOR TAHUN

: MAJASTO : TAWANGSARI : SUKOHARJO : 141 / 06 / III / 2009 : 2009

TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) DESA MAJASTO KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN KEPADA : BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT TAWANGSARI TANGGAL

:

NOMOR SURAT

:

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI DESA MAJASTO Jalan Sutowijoyo No. 3 Kode Pos 57561

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : 141 / 06 / III / 2009 TENTANG PEMBENTUKAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA MAJASTO Menimbang

: a. Bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesaan terutama ibu dan kelahiran bayi; b. Bahwa di Desa Majasto telah mendapat seorang Bidan Desa yang bertugas menolong warga masyarakat Desa Majasto dan sekitarnya dalam hal kelahiran bayi, keluarga berencana serta kesehatan ibu dan anak; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah Daerah; 2. Undang-undang Nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa; 3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan; 4. Undang-undang Nomor 5 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 623 / Menkes / Pers / IX / 1980 tentang Wewenang Bidan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama

: Membentuk Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Kartika Kencana Desa Majasto, Kecamatan Tawangsari, Kabupaten Sukoharjo;

Kedua

: Membentuk susunan pengurus Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Kartika Kencana sebagaimana tersebut dalam lampiran I keputusan ini ;

Ketiga

: Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Kartika Kencana Desa Majasto dikelola oleh Bidan yang berada dibawah LPMD secara administrasi bertanggung jawab kepada Kepala Desa Majasto, Kecamatan Tawangsari dan secara teknis / medis bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Tawangsari;

Keempat

: Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Kartika Kencana Desa Majasto melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana serta Kesehatan Dasar;

Kelima

: Pelayanan bersalin yang dilaksanakan oleh Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) Kartika Kencana Desa Majasto adalah persalinan normal;

Keenam

: Dalam

melaksanakan

pekerjaan,

kegiatan

yang

dilakukan

dilaporkan ke Puskesmas Tawangsari; Ketujuh

: Besarnya biaya pelayanan persalinan disesuaikan dengan keadaan sosial

ekonomi

masyarakat

setempat

besarnya

ditentukan

berdasarkan hasil musyawarah Kepala Desa, BPD dan LPMD sepeti pada lampiran I keputusan ini, adapun pembagian jasa pelayanan diatur berdasarkan musyawarah masyarakat desa seperti pada lampiran II keputusan ini; Kedelapan : Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Majasto Tanggal : 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO

Lampiran I : Keputusan Kepala Desa Majasto Nomor : 141 / 06 / III / 2009 Tanggal : 25 Maret 2009 SUSUNAN PENGURUS POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) KARTIKA KENCANA DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

No.

Nama

Jabatan Dalam Pengurus

Jabatan Dalam Kedinasan

1.

ARIJADI SETYANTO, AP

Pembina

Camat Tawangsari

2.

Dr. SUGENG PURNOMO

Pengawas

Kepala Puskesmas

3.

RUDI HARTONO

Penanggung jawab

Kepala Desa Majasto

4.

SOEGIMINTO PUSPOYUDO

Ketua

Tokoh Masyarakat

5.

SAYEM SUROTO

Sekretaris

Kader Posyandu

6.

ANIK SETYANINGSIH

Bendahara

Kader Posyandu

7.

SEMUA KAUR

Perlengkapan

Perangkat Desa Majasto

8.

SEMUA KADUS

Humas

Perangkat Desa Majasto

Majasto, 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO

Lampiran II : Keputusan Kepala Desa Majasto Nomor : 141 / 06 / III / 2009 Tanggal : 25 Maret 2009 TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI POLIKLINIK KESEHATAN DESA KARTIKA KENCANA DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO No.

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp.)

1.

PELAYANAN KESEHATAN DASAR

2.

IMUNISASI

10.000,00

3.

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

15.000,00

4.

KB - Suntik 3 bulan (Geston) - Suntik 3 bulan (Provera) - Suntik 1 bulan - Pil Kombinasi - Pil Exluton - Pemasang IUD - Lepas IUD - Pemasangan IMPLANT - Lepas IMPLANT - Kondom

12.000,00 15.000,00 13.000,00 5.000,00 15.000,00 50.000,00 25.000,00 50.000,00 50.000,00 3.000,00

5.

PERSALINAN Non Gakin paket perawatan 2 hari Gakin

10.000,00 s/d 15.000,00

400.000,00 Gratis

6.

HECTING

20.000,00

7.

FISIOTERAPI / PIJAT BAYI

10.000,00

8.

TINDIK

10.000,00

9.

MEDIKASI

10.000,00

10.

LABORATORIUM Tes Kehamilan Gula Darah Asam Urat HB Protein Urine Reduksi

10.000,00 10.000,00 15.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

Majasto, 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO

Lampiran III : Keputusan Kepala Desa Majasto Nomor : 141 / 06 / III / 2009 Tanggal : 25 Maret 2009 PEMBAGIAN JASA PELAYANAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD) KARTIKA KENCANA DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

Semua penerima dari biaya pelayanan kesehatan dasar di Poliklinik Kesehatan Desa (PKD) dibagi dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Penyediaan obat – obatan

50 %

2. Pemeliharaan sarana praktek

15 %

3. Jasa pelaksanaan pelayanan (bidan dan kader) 25 % 4. Kas desa

10 %

Penerimaan dari jasa pelayanan persalinan dibagi dengan ketentuan sebagai berikut : Jasa persalinan

Rp. 200.000,00

Paket obat

Rp. 45.000,00

Perawatan ibu

Rp. 10.000,00 / hari

Perawatan bayi

Rp. 10.000,00 / hari

Makan

Rp. 15.000,00 / hari

Kamar

Rp. 35.000,00

Majasto, 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO

KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN NOMOR TAHUN

: MAJASTO : TAWANGSARI : SUKOHARJO : 141 / 09 / III / 2009 : 2009

TENTANG PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO

DILAPORKAN KEPADA : BUPATI SUKOHARJO LEWAT CAMAT TAWANGSARI TANGGAL

:

NOMOR SURAT

:

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO KECAMATAN TAWANGSARI DESA MAJASTO Jalan Sutowijoyo No. 3 Kode Pos 57561

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI KABUPATEN SUKOHARJO NOMOR : 141 / 09 / III / 2009 TENTANG PEMBENTUKAN DONOR DARAH SIAGA DI DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO KEPALA DESA MAJASTO Menimbang

: a. Bahwa untuk mendukung gerakan sayang ibu di Desa Majasto; b. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan menurunkan angka kematian ibu dan kelahiran bayi dalam rangka terwujudnya Desa Majasto sehat tahun 2010; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 5 tahun 1974 tentang Pokok – pokok Pemerintah Daerah; 2. Undang-undang Nomor 5 tahun 1979 tentang Pemerintah Desa; 3. Undang-undang Nomor 23 tahun 1994 tentang Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama

: Pembentukan donor darah siaga di Desa Majasto, Kecamatan Tawangsari, Kabupaten Sukoharjo;

Kedua

: Penggalangan calon pendonor darah merupakan wujud partisipasi masyarakat Desa Majasto dalam membantu menyediakan darah bagi masyarakat yang membutuhkan donor darah sewaktu - waktu;

Ketiga

: Penggalangan donor darah di koordinir oleh pokja desa sehat dan PKD dari anggota masyarakat yang menyatakan bersedia untuk menjadi calon pendonor di Desa Majasto dengan data terlampir pada lampiran keputusan ini;

Keempat

: Masyarakat dapat menghubungi PKD atau pokja desa dalam memperoleh data calon pendonor yang sesuai kebutuhan;

Kelima

: Keputusan Kepala Desa Majasto ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan dan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Majasto Tanggal : 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO

Lampiran Nomor Tanggal

: Keputusan Kepala Desa Majasto : 141 / 10 / III / 2009 : 25 Maret 2009

DAFTAR NAMA CALON PENDONOR DARAH DI DESA MAJASTO, KECAMATAN TAWANGSARI, KABUPATEN SUKOHARJO No.

Nama

Umur

Alamat

Golongan Darah

1.

Rudi Hartono

36 tahun

Majasto Rt 01 Rw 01

O

2.

Wiyadi

40 tahun

Majasto Rt 01 Rw 09

O

3.

Sri Mulyani

35 tahun

Majasto Rt 01 Rw 01

O

4.

Sriyanti

39 tahun

Majasto Rt 01 Rw 09

O

5.

Ramidi

35 tahun

Majasto Rt 01 Rw 01

B

6.

Idha Royani

36 tahun

Majasto Rt 01 Rw 10

O

7.

Kustri Rahmadi

30 tahun

Majasto Rt 02 Rw 02

AB

8.

Ny. Sugiyarto

50 tahun

Majasto Rt 01 Rw 02

O

9.

Ruminto

50 tahun

Majasto Rt 01 Rw 06

O

10.

Ny. Ruminto

48 tahun

Majasto Rt 01 Rw 06

O

11.

Fatimah

34 tahun

Majasto Rt 01 Rw 06

B

12.

Herman

35 tahun

Majasto Rt 01 Rw 06

O

13.

Adi Siswanto

31 tahun

Majasto Rt 01 Rw 06

O

14.

Purwadi

36 tahun

Majasto Rt 01 Rw 06

B

15.

Mulyadi

32 tahun

Majasto Rt 01 Rw 01

B

Keterangan

081548602568

08572562313

08122590096

081329067068

Majasto, 25 Maret 2009 Kepala Desa Majasto

RUDI HARTONO