Sistema Urinario

Editado por : Marco M. Sattar

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Anatomia e Fisiologia do Sistema Urinário Funções Gerais Manutenção da homeostase geral * Regulação da concentração de iões e água no FE * Excreção dos desperdícios metabólicos na urina * Manutenção da osmolaridade dos fluidos internos * Manutenção do equilíbrio ácido-base * Secreção de renina e de eritropoetina * Activação da vitamina D O sistema urinário é constituído pelos órgãos uropoéticos, isto é, incumbidos de elaborar a urina e armazená-la temporariamente até a oportunidade de ser eliminada para o exterior. Na urina encontramos ácido úrico, ureia, sódio, potássio, bicarbonato, etc. Este aparelho pode ser dividido em órgãos secretores - que produzem a urina - e órgãos excretores - que são encarregados de processar a drenagem da urina para fora do corpo. Os órgãos urinários compreendem os rins (2), que produzem a urina, os ureteres (2) ou ductos, que transportam a urina para a bexiga (1), onde fica retida por algum tempo, e a uretra (1), através da qual é expelida do corpo. Além dos rins, as estruturas restantes do sistema urinário funcionam como um encanamento constituindo as vias do trato urinário. Essas estruturas – ureteres, bexiga e uretra – não modificam a urina ao longo do caminho, ao contrário, elas armazenam e conduzem a urina do rim para o meio externo.

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RIM Os rins são órgãos pares, em forma de grão de feijão, localizados logo acima da cintura, entre o peritónio e a parede posterior do abdómen. Sua coloração é vermelho-parda. Os rins estão situados de cada lado da coluna vertebral, por diante da região superior da parede posterior do abdómen, estendendo-se entre a 11ª costela e o processo transverso da 3ª vértebra lombar. São descritos como órgãos retroperiotoneais, por estarem posicionados por trás do peritónio da cavidade abdominal. Os rins são recobertos pelo peritônio e circundados por uma massa de gordura e de tecido areolar frouxo. Cada rim tem cerca de 11,25cm de comprimento, 5 a 7,5cm de largura e um pouco mais que 2,5cm de espessura. O esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito do que o direito. O peso do rim do homem adulto varia entre 125 a 170g; na mulher adulta, entre 115 a 155g. O rim direito normalmente situa-se ligeiramente abaixo do rim esquerdo devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado. Na margem medial côncava de cada rim encontra-se uma fenda vertical – o HILO RENAL – onde a artéria renal entra e a veia e a pelve renal deixam o seio renal. No hilo, a veia renal está anterior à artéria renal, que está anterior à pelve renal. O hilo renal é a entrada para um espaço dentro do rim. O seio renal, que é ocupado pela pelve renal, cálices, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos e uma variável quantidade de gordura. Cada rim apresenta duas faces, duas bordas e duas extremidades. FACES (2) - Anterior e Posterior. As duas são lisas, porém a anterior é mais abaulada e a posterior mais plana. BORDAS (2) - Medial (côncava) e Lateral (convexa).

EXTREMIDADES (2) - Superior (Glândula Supra-Renal) e Inferior (a nível de L3).

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Anatomia Interna dos Rins Em um corte frontal através do rim, são reveladas duas regiões distintas: uma área avermelhada de textura lisa, chamada córtex renal e uma área marron-avermelhada profunda, denominada medula renal. A medula consiste em 8-18 estruturas cuneiformes, as pirâmides renais. A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide olha o córtex, e seu ápice (extremidade mais estreita), chamada papila renal, aponta para o hilo do rim. As partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são chamadas colunas renais. Juntos, o córtex e as pirâmides renais da medula renal constituem a parte funcional, ou parênquima do rim. No parênquima estão as unidades funcionais dos rins – cerca de 1 milhão de estruturas microscópicas chamadas NÉFRONS. A urina, formada pelos néfrons, drena para os grandes ductos papilares, que se estendem ao longo das papilas renais das pirâmides.

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Os ductos drenam para estruturas chamadas cálices renais menor e maior. Cada rim tem 8-18 cálices menores e 2-3 cálices maiores. O cálice renal menor recebe urina dos ductos papilares de uma papila renal e a transporta até um cálice renal maior. Do cálice renal maior, a urina drena para a grande cavidade chamada pelve renal e depois para fora, pelo ureter, até a bexiga urinária. O hilo renal se expande em uma cavidade, no rim, chamada seio renal.

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Formação da urina Para formação da urina estão envolvidos Três processos essenciais: - Filtração Glomerular - Reabsorção Tubular - Secreção Tubular A urina é produzida nos rins, mais precisamente nos nefrónios, em diversas etapas que permitem eliminar uma parte dos resíduos do organismo, entre outras funções. As restantes funções renais envolve diferentes regulações, nomeadamente iónicas acido-básicas. • A diurese (processo que realiza a elaboração da urina) é composta por diversos mecanismos sucessivos. A primeira parte da formação da urina consiste numa filtragem sanguínea que visa a obtenção de uma urina também designada por "primária". Para este efeito o sangue atravessa os capilares porosos (pequenas artérias cuja parede está coberta por poros) contidos nos tubos urinários; algumas moléculas de dimensões bastante reduzidas podem assim atravessar a parede dos capilares por efeito de uma assinalável diferença de pressão, sendo recolhidas pelos tubos urinários. A solução resultante da filtragem recebe a designação de "urina primária", uma vez que irá sofrer modificações em termos de composição antes da sua eliminação. Possui neste estádio características muito próximas das do plasma. A seguir a esta filtragem produz-se o fenómeno da reabsorção, que se processa nos tubos contornados e fundamentalmente no tubo contornado próximal. Permite o refluxo na circulação sanguínea de moléculas e iões indispensáveis ao organismo. Estes transportes são frequentemente associados a uma reabsorção de água; alguns requerem a utilização de energia celular enquanto que outros transportes decorrem de forma passiva. Os principais iões reabsorvidos são os seguintes: cloreto, sódio e potássio. Quanto às moléculas recolhidas pelo tubo contornado, consistem na totalidade da glucose e das proteínas e uma parte dos aminoácidos e dos ácidos orgânicos. Finalmente, algumas substâncias entram na urina graças ao fenómeno de secreção, situado também no tubo contornado próximal. Este mecanismo aplica-se às substâncias presentes em natureza no sangue (tais como os produtos de contraste utilizados na exploração funcional, ou ainda medicamentos tais como a penicilina) ou que tenham de ser elaborados pelo epitélio do tubo (o amoníaco por exemplo). Podem ainda observar-se aqui mecanismos activos, passivos, assim como trocas. Na última parte do nefrónio (unidade funcional do rim) - o tubo colector - ocorre um derradeiro fenómeno que conduz à obtenção da urina definitiva. Os mecanismos reguladores intervêm concentrando a urina em maior ou menor grau e conferindo-lhe maior acidez.

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Néfrons O néfron é a unidade morfofuncional ou a unidade produtora de urina do rim. Cada rim contém cerca de 1 milhão de néfrons. A forma do néfron é peculiar, inconfundível, e admiravelmente adequada para sua função de produzir urina. O néfron é formado por dois componentes principais: 1. Corpúsculo Renal: Cápsula Glomerular (de Bowman); Glomérulo – rede de capilares sanguíneos enovelados dentro da cápsula glomerular 2. Túbulo Renal: Túbulo contorcido proximal; Alça do Néfron (de Henle); Túbulo contorcido distal; Túbulo coletor.

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Funções dos Rins Os rins realizam o trabalho principal do sistema urinário, com as outras partes do sistema actuando, principalmente, como vias de passagem e áreas de armazenamento. Com a filtração do sangue e a formação da urina, os rins contribuem para a homeostasia dos líquidos do corpo de várias maneiras. As funções dos rins incluem: Regulação da composição iónica do sangue; Manutenção da osmolaridade do sangue; Regulação do volume sanguíneo; Regulação da pressão arterial; Regulação do pH do sangue; Liberação de hormônios; Regulação do nível de glicose no sangue; Excreção de resíduos e substâncias estranhas.

Glândulas Supra-renais As glândulas supra-renais (adrenais) estão localizadas entre as faces supero-mediais dos rins e o diafragma. Cada glândula supra-renal, envolvida por uma cápsula fibrosa e um coxim de gordura, possui duas partes: o córtex e a medula supra-renal, ambas produzindo diferentes hormônios. O córtex secreta hormônios essenciais à vida, enquanto que os hormônios medulares não são essenciais para a vida. A medula da supra-renal pode ser removida, sem causar efeitos que comprometem a vida. A medula supra-renal secreta dois hormônios: epinefrina (adrenalina) e norepinefrina. Já o córtex supra-renal secreta os esteróides.

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URETER São dois tubos que transportam a urina dos rins para a bexiga. Órgãos pouco calibrosos, os ureteres têm menos de 6mm de diâmetro e 25 a 30cm de comprimento. Pelve renal é a extremidade superior do uréter, localizada no interior do rim. Descendo obliquamente para baixo e medialmente, o uréter percorre por diante da parede posterior do abdómen, penetrando em seguida na cavidade pélvica, abrindo-se no óstio do uréter situado no assoalho da bexiga urinária. Em virtude desse seu trajecto, distinguem-se duas partes do ureter: abdominal e pélvica. Os ureteres são capazes de realizar contracções rítmicas denominadas peristaltismo. A urina se move ao longo dos ureteres em resposta à gravidade e ao peristaltismo.

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BEXIGA A bexiga urinária funciona como um reservatório temporário para o armazenamento da urina. Quando vazia, a bexiga está localizada inferiormente ao peritónio e posteriormente à sínfise púbica: quando cheia, ela se eleva para a cavidade abdominal. É um órgão muscular oco, elástico que, nos homens situa-se directamente anterior ao recto e, nas mulheres está à frente da vagina e abaixo do útero. Quando a bexiga está cheia, sua superfície interna fica lisa. Uma área triangular na superfície posterior da bexiga não exibe rugas. Esta área é chamada trígono da bexiga e é sempre lisa. Este trígono é limitado por três vértices: os pontos de entrada dos dois ureteres e o ponto de saída da uretra. O trígono é importante clinicamente, pois as infecções tendem a persistir nessa área. A saída da bexiga urinária contém o músculo esfíncter chamada esfíncter interno, que se contrai involuntariamente, prevenindo o esvaziamento. Inferiormente ao músculo esfíncter, envolvendo a parte superior da uretra, está o esfíncter externo, que controlado voluntariamente, permitindo a resistência à necessidade de urinar. A capacidade média da bexiga urinária é de 700 – 800ml; é menor nas mulheres porque o útero ocupa o espaço imediatamente acima da bexiga. URETRA A uretra é um tubo que conduz a urina da bexiga para o meio externo, sendo revestida por mucosa que contém grande quantidade de glândulas secretoras de muco. A uretra se abre para o exterior através do óstio externo da uretra. A uretra é diferente entre os dois sexos.

Uretra Masculina A uretra masculina estende-se do orifício uretral interno na bexiga urinária até o orifício uretral externa na extremidade do pénis. Apresenta dupla curvatura no estado comum de relaxamento do pénis. É dividida em três porções: a prostática, a membranácea e a esponjosa, cujas as estruturas e relações são essencialmente diferentes. Na uretra masculina existe uma abertura diminuta em forma de fenda, um ducto ejaculatório. Uretra Feminina É um canal membranoso estreito estendendo-se da bexiga ao orifício externa no vestíbulo. Está colocada dorsalmente à sínfise púbica, incluída na parede anterior da vagina, e de direcção oblíqua para baixo e para frente; é levemente curva, com a concavidade dirigida para frente. Seu diâmetro, quando não dilatada, é de cerca de 6mm. Seu orifício externo fica imediatamente na frente da abertura vaginal e cerca de 2,5cm dorsalmente à glande do clítoris. Muitas e pequenas glândulas uretrais abremse na uretra. As maiores destas são as glândulas parauretrais, cujos ductos desembocam exactamente dentro do óstio uretral.

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Aspectos Fisiológicos Mecanismos de Controle para os Líquidos Corporais e seus Constituintes Para que as células do corpo funcionem adequadamente, devem estar banhadas pelo líquido extracelular com uma concentração relativamente constante de electrólitos e outros solutos. O rim normal tem a extraordinária capacidade de variar as proporções relativas de solutos e de água na urina em resposta a várias situações de desafio. Através desse mecanismo, os rins excretam o excesso de água através da formação de urina diluída. O nível do hormônio antidiurético ou vasopressina constitui o sinal que indica aos rins a necessidade de excretar urina diluída ou concentrada. Quando surge um défices de água no organismo, o rim forma urina concentrada através da excreção contínua de solutos, enquanto a reabsorção de água aumenta, com a consequente diminuição do volume de urina formada. Embora múltiplos mecanismos controlem a quantidade de sódio e água excretada pelos rins, os principais sistemas de controle são o sistema do ADH e o mecanismo da sede. O aumento da osmolaridade do líquido extracelular provoca a contracção de células nervosas especiais localizadas no hipotálamo anterior. A contracção das células osmorreceptoras provoca a emissão de sinais para a hipófise posterior. Estes potenciais de ação estimulam a liberação de ADH, que penetra na corrente anguínea e é transportado até os rins, onde aumenta a permeabilidade dos túbulos distais, túbulos colectores e ductos colectores à água. Por consequência, a água é conservada no corpo, enquanto o sódio e outros solutos continuam a ser excretados na urina. Esse processo provoca diluição dos solutos no líquido extracelular, corrigindo, assim, o líquido extracelular excessivamente concentrado. A sequência oposta de eventos é observada quando o líquido extracelular torna-se muito diluído (hiposmótico). Os rins minimizam a perda de líquido durante défices de água através do sistema de feedback osmorreceptor- ADH. Todavia, a ingestão de líquido é necessária para contrabalançar sua perda, o que pode ocorrer através da sudorese, da respiração e pelo trato gastrointestinal. A mesma área ao longo da parede ântero-lateral do terceiro ventrículo que promove a liberação de ADH também estimula a sede através do centro da sede. Os neurónios do centro da sede respondem a injecções de soluções hipertónicas de sal, estimulando o comportamento da ingestão de água.

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Regulação do Equilíbrio Ácido-Básico A regulação do equilíbrio dos íons hidrogénio é, em alguns aspectos, semelhante à regulação de outros íons no organismo. Além do controle feito pelos rins, existem outros mecanismos de tamponamento ácidobásico envolvendo o sangue, as células e os pulmões, que são essenciais para a manutenção das concentrações normais dos íons hidrogénio nos líquidos extra e intracelular. O pH normal do sangue arterial é de 7,4, enquanto o pH do sangue venoso e dos líquidos intersticiais é de cerca de 7,35 devido ao dióxido de carbono liberado dos tecidos para formar ácido carbónico. O indivíduo apresenta acidose quando o pH cai abaixo de 7,4 e alcalose quando o pH aumenta de 7,4. Três sistemas primários regulam as concentrações de íons hidrogénio para evitar o desenvolvimento de acidose ou alcalose: os sistemas químicos de tampões ácidobásicos dos líquidos corporais; o centro respiratório que regula a remoção de dióxido de carbono e, portanto, de ácido carbónico; e os rins, que têm a capacidade de excretar urina ácida ou alcalina durante a acidose ou a alcalose. Um tampão é qualquer substância capaz de ligar-se reversivelmente a íons hidrogénio. O gás carbónico e a água combinam-se reversivelmente para formar ácido carbónico, em um sistema de equilíbrio químico com a presença da enzima anidrase carbónica. Existe uma relação matemática definida entre a proporção das concentrações dos elementos ácidos e básicos de cada sistema tampão e o pH da solução. As proteínas são importantes tampões intracelulares, como a hemoglobina nos eritrócitos. Na regulação respiratória, o aumento na ventilação elimina o gás carbónico do líquido extracelular, o que reduz a concentração de íons hidrogénio. Inversamente, a diminuição da ventilação aumenta o gás carbónico e, assim, também aumenta a concentração de íons hidrogénio no líquido extracelular. Consequentemente, o aumento na concentração de íons hidrogénio estimula a ventilação alveolar através da sensibilização do centro respiratório. Os rins regulam a concentração de íons hidrogénio do líquido extracelular através de três mecanismos básicos: secreção de íons hidrogénio, reabsorção de íons bicarbonato filtrados e produção de novos íons bicarbonato. Na acidose, há excreção aumentada de íons hidrogénio e adição de íons bicarbonato ao líquido extracelular. Na alcalose, há secreção tubular diminuída de íons hidrogénio e aumento da excreção de íons bicarbonato.

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Doença Renal Muitas doenças renais podem ser divididas em duas categorias principais: insuficiência renal aguda, em que os rins param de funcionar abruptamente, por completo ou quase por completo, podendo eventualmente recuperar uma função quase normal e insuficiência renal crónica, em que ocorre perda progressiva da função de cada vez mais néfrons, diminuindo gradualmente a função renal global.

Insuficiência Renal Aguda: A insuficiência renal aguda pode resultar da diminuição do suprimento sanguíneo para os rins, em consequência de insuficiência cardíaca com redução do débito cardíacos e pressão arterial baixa ou condições associadas como a hemorragia grave. A insuficiência renal aguda intra-renal resulta de anormalidades no próprio rim, incluindo as que afectam os vasos sanguíneos, glomérulos ou túbulos. A glomerulonefrite aguda é um tipo de insuficiência renal aguda intra-renal geralmente provocada por uma reacção imune anormal que lesa os glomérulos. A insuficiência renal aguda pós-renal refere-se à obstrução do sistema colector urinário em qualquer ponto, desde os cálices até a saída da bexiga. As causas mais importantes de obstrução do trato urinário fora dos rins incluem cálculos renais produzidos pela precipitação de cálcio, urato ou cistina.

Insuficiência Renal Crónica: A insuficiência renal crónica resulta da perda irreversível de grande número de néfrons funcionantes. Em geral, pode ocorrer em consequência de distúrbios dos vasos sanguíneos, glomérulos, túbulos, interstício renal e trato urinário inferior. Em muitos casos, a insuficiência renal crónica pode evoluir para insuficiência renal terminal, na qual o indivíduo necessita de tratamento com rim artificial ou transplante de rim natural para sobreviver. Recentemente, o diabetes mellitus e a hipertensão passaram a ser reconhecidos como as principais causas de insuficiência renal terminal. A perda de néfrons funcionais exige que os néfrons sobreviventes excretem mais água e solutos. Os principais efeitos da insuficiência renal incluem: edema generalizado decorrente da retenção de água e sal, acidose resultante da incapacidade de os rins eliminarem produtos ácidos normais, concentração elevada de nitrogénio não-protéico – sobretudo uréia, creatinina e ácido úrico – em decorrência da incapacidade de o organismo excretar os produtos metabólicos finais das proteínas. Esta condição global é denominada uremia devido à elevada concentração de uréia nos líquidos corporais. Os pacientes com insuficiência renal crônica quase sempre desenvolvem anemia provocada por secreção diminuída de eritropoetina, que estimula a medula óssea a produzir hemácias.

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