Sist Raa

Renina, o enzima cu greutatea moleculara de circa 40 000, actioneaza pe substratul sau, angiotensinogenul, o alfa2-globulina sintetizata de ficat, pentru a elibera angiotensina I, un decapeptid care este scindat in angiotensina II, (AII) un octapeptid. Aceasta are proprietati vasoconstrictoare generalizate; este activa in special pe arteriola eferenta si independent creste reabsorbtia de sodiu in tubul proximal. Sistemul RAA a fost mult timp considerat un sistem hormonal. Totusi, el actioneaza si local. Atat AII circulatorie, cat si cea produsa intrarenal contribuie la vasoconstrictia renala si la retentia de sare si apa. Aceste efecte renale ale AII sunt mediate prin activarea receptorilor tip 1 pentru AII, care pot fi blocati cu antagonisti specifici, cum ar fi losartanul. Angiotensina II intra de asemenea in circulatie si stimuleaza productia de aldosteron in zona glomerulara a cortexului suprarenal. La pacientii cu insuficienta cardiaca, nu numai secretia de aldosteron este crescuta, dar si timpul biologic de injumatatire al aldo-steronului este prelungit, ceea ce determina cresterea nilului plasmatic al hormonului. O scadere a fluxului sanguin hepatic, in special in cursul efortului fizic, secundar reducerii debitului cardiac, este responsabila de reducerea caolismului hepatic al aldosteronului. Aldosteronul, la randul sau, creste reabsorbtia Na+ (si excretia K+) la nilul tubului colector. Activarea sistemului RAA este mai pregnanta in faza timpurie a insuficientei cardiace acute sere si este mai putin intensa la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica sila compensata. Desi o cantitate crescuta de aldosteron este secretata in insuficienta cardiaca si in alte stari edematoase si desi blocarea activitatii aldosteronului prin spironolactona (un antagonist al aldosteronului) sau amilorid (blocant al canalelor epiteliale de Na+) adesea induce o diureza moderata in starile edematoase, nilurile constant crescute de aldosteron (sau alt mineralo-corticoid) in sine nu determina intotdeauna formarea edemului, cum o dodeste lipsa retentiei evidente de lichide in multe situatii de hiperaldosteronism primar (modulul 332). Mai mult, cu toate ca si la subiectii normali se inregistreaza o retentie hidro salina sub influenta unui mineralocorticoid puternic, de exemplu, dezoxicorticosteron-acetatul sau fludro-cortizonul, aceasta acumulare e autolimitata in ciuda expunerii continue la steroid, fenomen cunoscut ca scapare minera-locorticoida. Incapacitatea subiectilor normali care primesc doze mari de mineralocorticoizi de a acumula mari cantitati de fluide si a dezvolta edem este probabil o consecinta a cresterii ratei de filtrare glomerulara (natriureza de presiune) si a actiunii substantelor natriuretice ( mai jos). Secretia continua de aldosteron poate fi mai importanta pentru acumularea de fluide in starile edematoase, pentru ca pacientii cu edem sunt in general incapabili sa corecteze deficitul volumului arterial efectiv. Ca o consecinta, ei nu dezvolta natriureza de presiune si nici nu elaboreaza cantitati normale de peptid natriuretic atrial. Blocarea sistemului RAA, prin blocarea receptorilor AII sau inhibarea enzimei de conrsie a angiotensinei (ECA) reduce rezistenta in arteriola eferenta si creste fluxul sanguin renal. Aceasta actiune (combinata la pacientii cu insuficienta cardiaca cu cresterea debitului cardiac, secundara reducerii postsarcinii) ca si reducerea secretiei aldosteronului, produc diureza. Cu toate acestea, la pacientii cu tulburari moderate sau sere ale functiei renale, interferarea cu sistemul RAA poate cauza retentie de sodiu paradoxala datorata intensificarii insuficientei renale.

� Stimularea SRAA începe prin creşterea eliberării de renină de la nivel renal (enzimă secretată de aparatul juxta-glomerular). � Factorii care stimulează eliberarea de renină sunt: �↓ TA (ex: trecerea din clino-în ortostatism, scăderea presiunii de perfuzie renală-ca în cazul stenozei de arteră renală); �↓ volemiei(ex: dupăo hemoragie); �↓ concentraţiei plasmatice a Na+; � stimularea SNVS; � creşterea eliberării de catecolamine; � ↓concentraţiei urinare a Na+ (acţiune pe macula densa)