Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion Del Segmento St

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

ANGINA INESTABLE INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST INFARTO CON ELEVACION SEGMENTO ST MUERTE SUBITA

RUPTURA PLACA ATEROSCLEROTICA

FISIOPATOLOGÍA Síndrome coronario agudo sin elevación segmento ST

Inflamación

PCR

Trombo sub oclusivo

Ruptura de placa

Agregacion plaquetaria

Vasoespasmo

Macrófagos

Linfocitos T Trombosis

ANGINA INESTABLE

CLINICA

RECIENTE COMIENZO REPOSO ACELERADA POST INFARTO

DIAGNOSTICO

EKG ENZIMAS

ENZIMAS CARDIACAS: IM SIN ELEVACION SEGMENTO ST

INFARTO SIN ELEVACION SEGMENTO ST

TROMBO SUBOCLUSIVO EMBOLISMO DISTAL MATERIAL ATEROTROMBOTICO FENOMENOS DE OCLUSION Y REPERFUSION ESPONTANEA VASOESPASMO LOCAL FIBRINOLISIS ESPONTANEA DISBALANCE OFERTA Y DEMANDA

NECROSIS DISTAL

MICROINFARTOS

ENZIMAS CARDIACAS

SINDROME CORONARIO AGUDO SCA con elevación segmento ST

Troponina CK-MB

Infarto sin elevación ST

SCA sin elevación Segmento ST

(+) Troponina

(-)

Angina inestable

DIFERENCIAS SINDROME CORONARIO AGUDO

Sin elevación del ST

Con Elevación ST

Trombo oclusivo (35-75%)

Trombo oclusivo (90-95%)

Menos necrosis

Mayor necrosis

Mortalidad hospitalaria menor

Mortalidad hospitalaria mayor

Aumento mortalidad a largo plazo

Menor mortalidad a largo plazo

DIFERENCIAS SINDROME CORONARIO AGUDO

Sin elevación del ST

Con Elevación ST

Mayor riesgo de isquemia recurrente

Menor riesgo de isquemia recurrente

Asociado a trombolisis espontánea y espasmo

Bajo porcentaje de trombolisis y espontánea y espasmo

Mayor prevalencia enfermedad multivasos (75%) y circulación colateral

Menor prevalencia de enfermedad multivasos y circulación colateral

No útil tratamiento trombolítico

Útil tratamiento trombolítico

Ri

es

go

clí

ni co

SINDROME CORONARIO AGUDO sin elevacion segmento ST

IM sin elevación Segmento ST

ALTO INTERMEDIO BAJO

Angina inestable

Probabilidad de que los signos y síntomas representen un SCA secundario a EAC (ACC/AHA)

Característica

Alta probabilidad Cualquiera de los Siguientes (85-99%)

Probabilidad moderada Cualquiera de las siguientes sin características de alto riesgo (15-84%)

Baja probabilidad Ausencia de características de alta o moderada probabilidad, pero alguna de las siguientes (1-14%)

Historia

Dolor o molestia precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal, similar a episodios previos de angina. Historia conocida de EAC, incluyendo IM

Dolor o disconfort precordial o en brazo izquierdo como síntoma principal. Edad > 70 años Sexo masculino Diabetes mellitus

Probables sintomas isquemicos en ausencia de caracteristicas de probabilidad intermedia

Examen físico

I. mitral transitoria, hipotensión, diaforesis, edema pulmonar o crepitos

Enfermedad vascular extracardiaca

Dolor toracico que se reproduce con la palpitación

ECG

Desviación del ST ≥ 00,5 mV o inversión de la T ≥ 0,2 mV, de novo asociada con síntomas

Ondas fijas. Anormalidad ST o T no demostrada como nuevas

Inversión o aplanamiento ondas T en derivaciones con R dominante. ECG normal

Enzimas cardíacas

Elevación del Tnl, TnT cardíacas o CK - MB

Normal

Normal

Riesgo a corto plazo de muerte o IAM no fatal, en pacientes con angina inestable (ACC/AHA) Característica

Alto riesgo (≥1 una de las siguientes debe estar presente)

Riesgo intermedio (Sin características de alto riesgo, pero con ≥ 1 de las siguientes)

Historia

Angina acelerada en las últimas 48 horas

IM, CABG, ECG o enfermedad vascular periférica previos. Uso previo de aspirina

Dolor en reposo prolongado (≥ 20 minutos) en el momento

Dolor prolongado (≥ 20 minutos) resuelto. Angina en reposo < 20 min.) o mejorada con reposo o NTG

Características del dolor

Hallazgos clínicos

ECG

Enzimas cardíacas

Bajo riesgo (Sin caracteríticas de riesgo alto o intermedio pero con ≥ 1 de las siguientes

Angina clase III ó IV de inicio reciente o progresiva en las últimas 2 semanas sin dolor prolongado (≥ 20 min.)

Edema pulmonar (etiología isquémica) aparición o intensificación de un soplo de insuficiencia mitral. Hipotensión, bradicardia, taquicardia. Edad > 75 años Angina en reposo, con cambios dinámicos del ST ≥ 0,05 mV BRIHH de novo TV sostenida

Inversión T > 0,2 mV Ondas Q patologías

Normal o sin cambios durante un episodio de dolor torácico

Elevadas (ie TnT > 0,1 ng/dl.)

Elevación leve (ie > 0,01 pero < 0,1 ng/dl.)

Normal

Edad > 70 años

ESTRATIFICACION DE RIESGO EVENTOS C/V MAYORES PUNTAJE TIMI (ESTUDIO TIMI 11B)

EDAD MAYOR DE 65 AÑOS MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO CORONARIO ENFERMEDAD CORONARIA CONOCIDA MAS 2 EPISODIOS DE ANGINA ULTIMAS 24 HORAS USO DE ASPIRINA ULTIMOS 7 DIAS ELEVACION O DEPRESION TRANSITORIA DEL ST ELEVACION BIOMARCADORES CARDIACOS

ESTRATIFICACION RIESGO EVENTOS C/V MAYORES RIESGO TIMI

Riesgo

Puntos

% eventos C/V

Bajo

0–2

4,7 – 8,3%

Intermedio

3–4

13,2 – 20%

Alto

5-7

26 – 40%

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION SEGMENTO ST

RIESGO

ESTRATEGIA

ALTO

TERAPIA INVASIVA INHIBIDORES GP IIB/IIIA

INTERMEDIO

TERAPIA INVASIVA

BAJO

MANEJO CONSERVADOR

EKG predictor de riesgo IM mort. Ref. Ang - 30 dias

25 20 15 10

21

5

10

10

Inversion onda T

Normal

0 Depresion St

Muerte - Infarto

20 15 10

6,7

9,1

No ST

ST 1mm

22,1

0

IM mort. A 30 dias

IM mort. A 30 dias

Elevacion transitoria ST

25

25

5

7

20 15 10 5

9

12,7

19,7

0 ST > 2mm

0-2 Episodios/d 2-5 Episodios/d >5 Episodios/d

TROPONINAS - MORTALIDAD % Mortalidad a 42 días

Troponina I predictor mortalidad en AI/IM sin elevación ST 8

TIMI IIIB

7.5 6.0

6 67 3.4

4 2 0

1.7 1.0 831 0 a <0.4

148

3.7

50

134

174 0.4 a <1.0

1.0 a <2.0

2.0 a <5.0

5.0 a <9.0

<9.0

Mortalidad a 42 días Risk Ratio 1.0

1.6

3.5

3.8

6.2

7.8 Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION SEGMENTO ST

ESTABILIZACION PLACA

ANTITROMBOTICOS ANTIPLAQUETARIOS ANTI ISQUEMICOS ESTATINAS MONITOREO SIGNOS VITALES

MANEJO

UCI

ESTRATIFICACION RIESGO C/V

MONITOREO EKG SATURACIÓN DE OXÍGENO

MUERTE INFARTO ANGINA RECURRENTE

Disminución de riesgo con diferentes tratamientos en AI e IM sin ST Tratamiento

% cambio en el riesgo de muerte o IAM (con 95% IC)

Aspirina Clopidogrel Heparina Beta-bloqueadores Terapia trombolítica Calcioantagonistas Inhibidores GPIIb/IIIa Estatinas Inhibidores ECA - 100

-50

0

50

Agentes anti-isquémicos Betabloqueadores: •13% de reducción de riesgo relativo progresión IAM A

B

B

A

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Nitratos: •No estudios rabdomizados controlados C

Calcioantagonistas: •Meta análisis no reducción de IAM y muerte B

(-)

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

Antiplaquetarios: ASA vs. Placebo ASA vs. N Placebo

ASA

Placebo

Theroux 479

2,46%

6,35%

Lewis

1266

4,6%

10,1%

Cairns

555

6,1%

12,9%

RISC

728

6,5%

17,1%

Total

3096

5,2%

11,8%

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

ESTUDIO CURE

NEJM 2001: 345:494-502

ESTUDIO CURE RR=0,91 P=0,01

25

23%

Placebo

RR=0,92 P=0,03

23% 20,90%

20,80%

Clopidogrel

20

15

10

5

RR=0,68 P=0,007

2%

RR=0,82 P=0,026

RR=0,74 P=0,003

4%

4% 2,80%

3,70%

1,40%

0 Isquem ia refractaria

Isquem ia severa

Angina Recurrente

Revascularización

Falla cardíaca

NEJM 2001: 345:494-502

Heparina (HNF – HBPM vs Placebo) HNF 7,9% C

Control 10,4% B

HBPM 1,6% A

(-)

(-)

Control 5,2% A

A

A Mejor Heparina

Mejor Placebo

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

Estudios rabdomizados Comparando HBPM - HNF Estudios

HBPM

Días

Corto Plazo FRIC

Dalteparina

1–6

ESSENCE Enoxaparina

14

TIMI – 11B Enoxaparina

14

FRAXIS

14

Nadroparina

Largo Plazo FRIC

Dalteparina

6-45

ESSENCE Enoxaparina

43

TIMI – 11B Enoxaparina

43

FRAXIS

90

A

Nadroparina

A

A

A Mejor HBPM

Mejor HNF

Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso molecular TIMI 11B Muerte – Infarto – revascularización urgente 72 horas HNF ENOX

Horas de rabdomización Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601

Heparina No fraccionada Vs heparina bajo peso molecular

Muerte – Infarto – revascularización urgente 14 días 20

HNF ENOXAPARINA

18

16.7% 14,5%

16 14

%

14.2%

12

12,4%

10 8

P=0.048%

6

RRR 15%

P=0.029% RRR 15%

4 2 0 2

4

6

8 Dias

10

12

14

Atman E. Circulation 1999; 100; 1593 - 1601

ESTUDIO OASIS 5 Fondaparinux IM sin elevacion segmento ST

%

P = NS

%

7,5

8 6 4

5,8

7

5,9

5 4,1

4,4

4,0

4,1 3,2 2,7 1,9

2 0

P <0,001

2,7 1,9

1,8

2,1

3,4

3,1 2,1

2,5

1,1

0 Muerte MI/RI Muertye MI

Enoxaparina

Muerte

MI

Fondaparinux

Isquemia Refractaria

Total sangrado

Mayor sangrado

Enoxaparina

Menor sangrado

Fondaparinux

Necesidad de transfusión

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA ESTUDIO OASIS 2

LANCET 1999;335:429

Inhibidores de la GP IIb / IIIa en pacientes con AI e IM sin ST

Largo Plazo PRISM

3232

PRISM PLUS 1915 PARAGON A 2282 PURSUIT

10948

PARAGON B 5225 GUSTO – IV

7800

COMBINADO 31402 Mejor GP IIb/ IIIa

0,5

Mejor Placebo

1

1,5

Gp IIb/ IIIa vs placebo: muerte IAM no fatal a 30 días

Troponina (+) Troponina (-) PCI/Bypass No Bypass Diabetes Diabetes (muerte)

Mejor GP IIb/ IIIa

Mejor Placebo

ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology

Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion ST Trombolisis

TIMI IIIB tPA vs. Placebo en SCA sin elevación segmento ST Evento final 80

12

70

10

60

55.6

54.2

50

0.8 0.7 8.8

0.6

6

40 30

8

6.2

55,6

20

2

8,8

0.5

0.3

6,2

0

0.1

0

0

Placebo

P=NS

tPA

Placebo

P = 005

0,55

0.2

10 tPA

0.55

0.4

4 54,2

ICH

Muerte o IAM

0.004 0,004 tPA

Placebo

P = 005

Atman E. Circulation 1994 -89 -1545-56

TRATAMIENTO INVASIVO VS CONSERVADOR PRE - STENT

VANQWISH TIMI III B

MORTALIDAD TTO INVASIVO NO DIFERENCIAS ESTADISTICAS

POST STENT

FRISC II TACTIS TIMI18 VINO RITA 3 ISARCOOL

MEJOR TRATAMIENTO INVASIVO

TACTIC – TIMI 18

% pacientes

Muerte, IM rehospitalización SCA 6 meses

O.R 0.78 95% CI (0,62, 0,97) P=0,025

Tiempo (meses)

Cannon CP, N Ebgl J Med 2001; 344: 1879-87

MANEJO A LARGO PLAZO PREVENCION SECUNDARIA DIETA Y PESO OPTIMO EJERCICIO REGULAR CONTROL FACTORES DE RIESGO CORONARIO ASPIRINA 100 MG DIA( INDEFINIDO) BETABLOQUEADORES (SEGÚN INDICACION) CLOPIDOGREL (SEGÚN INDICACION) ESTATINAS INHIBIDORES ECA( FRACCION DE EYECCION MENOR DEL 40%)

Estudio PROVE IT-TIMI 22

30

Pravastatina 40 mg (26%)

% de eventos

25 20 15

Atorvastatina 80 mg (22%)

10 5

16% RR (P = 0,005)

0

0

3

6

9

12

15

18

21

Meses de seguimiento

24

27

30

CONCLUSIONES

ENFOQUE DOLOR TORÁCICO Examen físico , EKG, enzimas cardíacas Elevación segmento ST Trombólisis Angioplastia

Sin elevación segmento ST

Diagnóstico no determinado

Heparina (HNF o HBPM), ASA, Clopidogel, Beta-bloqueadores, Nitratos

Alto riesgo

Bajo riesgo Troponina

GPIIb/IIIa Angiografía coronaria

Positiva

ASA

Positivo

8 – 12 horas

2 Troponinas negativas

Prueba de esfuerzo ACS Guidelines 2002 European Society of Cardiology