Sifilis.docx

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.Definisi Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema Pallidum, sangat kronik dan bersifat sistemik. Pada perjalanannya dapat menyerang hampir semua alat tubuh, dapat menyerupai berbagai penyakit, mempunyai masa laten, dan dapat ditularkan dari ibu ke janin.2 Penularannya terjadi terutama oleh kontak seksual. Perjalanannya ditandai oleh evolusi multistage, dalam total 4 tahap klinis yang berbeda dalam kasus penyakit yang tidak diobati, di mana fase gejala bergantian dengan periode latensi. Segudang manifestasi klinis yang mungkin sering menjadi tantangan besar, sebuah fakta yang membuat Sir William Osler melabeli sebagai “The Great Imitator”.4 Sifilis mempunyai sinonim yaitu lues verenea atau biasanya disebut lues saja. Dalam istilah Indonesia biasa disebut raja singa.2

2.2.Epidemiologi Sifilis adalah infeksi menular seksual (IMS) bakteri yang disebabkan oleh Treponema pallidum. Ini menghasilkan morbiditas dan mortalitas yang besar. WHO memperkirakan bahwa 5,6 juta kasus baru sifilis terjadi di kalangan remaja dan orang dewasa berusia 15-49 tahun di seluruh dunia pada tahun 2012 dengan tingkat kejadian global 1,5 kasus per 1000 perempuan dan 1,5 per 1.000 laki-laki.3 Diperkirakan 18 juta kasus lazim sifilis pada tahun 2012 diterjemahkan dalam prevalensi global dengan 0,5% di antara perempuan dan 0,5% di antara laki-laki berusia 15-49 tahun, dengan prevalensi tertinggi di Wilayah Afrika.5 Penularan ibu ke bayi dapat terjadi jika ibu hamil menderita sifilis. Penularan sifilis ibu ke bayi (sifilis kongenital) biasanya merusak janin seperti dalam kasus-kasus di mana infeksi ibu tidak terdeteksi dan diobati cukup awal pada kehamilan. Beban morbiditas dan mortalitas akibat sifilis kongenital

1

tinggi cukup. Pada tahun 2012, diperkirakan 350.000 kelahiran yang merugikan di seluruh dunia dikaitkan dengan sifilis, termasuk 143.000 kematian janin dini / bayi lahir mati, 62.000 kematian neonatal, 44.000 bayi prematur / berat lahir rendah dan 102.000 bayi yang terinfeksi. Ada juga peningkatan penularan ibu ke anak dari HIV di antara ibu hamil terinfeksi sifilis dan HIV. Infeksi sifilis primer dan sekunder yang tidak diobati pada kehamilan biasanya mengakibatkan kehamilan yang sangat merugikan, termasuk kematian janin dalam proporsi kasus yang substansial. Infeksi sifilis laten pada kehamilan mengakibatkan hasil kehamilan buruk yang serius pada lebih dari separuh kasus. Beban penyakit paling tinggi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, terutama di Wilayah Afrika.5 Sifilis kongenital dapat dicegah, bagaimanapun, dan eliminasi penularan sifilis ibu ke anak dapat dicapai melalui penerapan skrining dini yang efektif dan strategi pengobatan sifilis pada ibu hamil. Janin dapat dengan mudah disembuhkan dengan perawatan, dan risiko hasil buruk pada janin minimal jika ibu menerima perawatan yang memadai selama kehamilan awal yang idealnya sebelum trimester kedua. Ada indikasi bahwa penularan sifilis dari ibu ke bayi mulai menurun secara global karena peningkatan upaya untuk menyaring dan mengobati ibu hamil karena sifilis.5

2.3.Etiologi Treponema pallidum merupakan salah satu bakteri spirochaeta. Bakteri ini berbentuk spiral. Terdapat empat subspesies, yaitu Treponema pallidum pallidum, yang menyebabkan sifilis, Treponema pallidum pertenue, yang menyebabkan yaws, Treponema pallidum carateum,yang menyebabkan pinta dan Treponema pallidum endemicum yang menyebabkan sifilis endemik juga disebut bejel. Klasifikasi bakteri penyebab sifilis adalah; Kingdom: Eubacteria, Filum: Spirochaetes, Kelas: Spirochaetes, Ordo: Spirochaetales, Familia: Treponemataceae, Genus: Treponema, Spesies: Treponema pallidum, Subspesies: Treponema pallidum.7

2

Treponema pallidum subspesies pallidum merupakan bakteri gram negatif, berbentuk spiral yang halus, ramping dengan lebar kira-kira 0,2 µm dan panjang 5-15 µm. Bakteri yang patogen terhadap manusia, bersifat parasit obligat intraselular, mikroaerofilik, akan mati apabila terpapar oksigen, antiseptik, sabun, pemanasan, pengeringan sinar matahari dan penyimpanan di refrigerator.7 Masa inkubasi yakni Sepuluh hingga sembilan puluh hari, tetapi biasanya sekitar tiga minggu.8 Penularan sifilis biasanya melalui kontak seksual dengan pasangan yang terinfeksi, kontak langsung dengan lesi/luka yang terinfeksi atau dari ibu yang menderita sifilis ke janinnya melalui plasenta pada stadium akhir kehamilan.7

Gambar 2.1 Treponema Pallidum

Gambar 2.2 Struktur Treponema Pallidum

3

2.4.Klasifikasi Sifilis dibagi menjadi sifilis kongenital dan sifilis akuisita. Sifilis kongenital dibagi menjadi dini (sebelum dua tahun), lanjut/akhir (sesudah dua tahun) dan stigmata. Sifilis akuisita dapat dibagi menurut dua cara, secara klinis dan epidemiologik. Menurut cara pertama dibagi menjadi tiga stadium: Stadium I (S I), Stadium II (S II) dan stadium III (S III). Secara epidemiologi menurut WHO dibagi: 1. Stadium dini menular (dalam satu tahun sejak infeksi), terdiri atas S I, S II, Stadium rekuren, dan Stadium Laten dini. 2. Stadium lanjut tak menular (Setelah satu tahun sejak infeksi), terdiri atas stadium laten lanjut dan S III. Bentuk lain yakni sifilis kardiovaskular dan neurosifilis. Ada yang memasukkannya ke dalam S III atau S IV.2

2.5.Patogenesis 2.5.1. Stadium Dini Rute transmisi utama untuk T. pallidum adalah seksual dan vertikal (dalam rahim melalui penyebaran hematogen ke janin). T. pallidum memasuki tubuh melalui kulit dan selaput lendir melalui lecet makroskopis dan mikroskopik selama kontak seksual. Seseorang yang terinfeksi menular ke pasangan seks selama tahap infeksi primer dan sekunder ketika ada lesi atau ruam. Meskipun terutama ditularkan di situs genital, lesi primer telah dijelaskan di berbagai situs, termasuk mulut, area anorektal, dan dada atau leher dari gigitan manusia. Penularan juga dapat terjadi melalui plasenta dari ibu ke janin selama kehamilan.9 Treponema pallidum masuk dengan cepat melalui membran mukosa yang utuh dan kulit yang lecet, kemudian kedalam kelenjar getah bening, masuk aliran darah, kemudian menyebar ke seluruh organ tubuh. Bergerak masuk keruang intersisial jaringan dengan cara

4

gerakan cork-screw (seperti membuka tutup botol). Beberapa jam setelah terpapar terjadi infeksi sistemik meskipun gejala klinis dan serologi belum kelihatan pada saat itu.7 Darah dari pasien yang baru terkena sifilis ataupun yang masih dalam masa inkubasi bersifat infeksius. Waktu berkembang biak Treponema pallidum selama masa aktif penyakit secara invivo 30-33 jam. Lesi primer muncul di tempat kuman pertama kali masuk, biasanya bertahan selama 4-6 minggu dan kemudian sembuh secara spontan.7 Pada tempat masuknya, kuman mengadakan multiplikasi dan tubuh akan bereaksi dengan timbulnya infiltrat yang terdiri atas limfosit, makrofag dan sel plasma yang secara klinis dapat dilihat sebagai papul. Reaksi radang tersebut tidak hanya terbatas di tempat masuknya kuman tetapi juga di daerah perivaskuler (Treponema pallidum berada diantara endotel kapiler dan sekitar jaringan), hal ini mengakibatkan hipertrofi endotel yang dapat menimbulkan obliterasi lumen kapiler (endarteritis obliterans). Kerusakan vaskular ini mengakibatkan aliran darah pada daerah papula tersebut berkurang sehingga terjadi erosi atau ulkus dan keadaan ini disebut chancre.7 Sebelum S1 terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara limfogen dan membiak, pada saat itu terjadi penjalaran hematogen dan menyebar ke semua dan tampak kemudian multiplikasi ini diikuti dengan reaksi jaringan sebagai S II, yang terjadi setelah enam sampai delapan minggu setelah S I. S I akan sembuh perlahahan-lahan dan membentuk jaringan sikatriks. S II mengalami regresi perlahan lalu menghilang.2 Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala meskipun masih terdapat infeksi yang aktif. Kadang-kadang proses imunitas gagal mengontrol infeksi sehingga bakteri berkembang biak lagi pada tempat S I dan menimbulkan lesi yang rekuren bahkan bakteri tersebur menyebar melalui jaringan menyebabkan reaksi serupa dengan lesi

5

rekuren S II. Lesi menular tersebut dapat terjadi berulang-ulang tapi pada umumnya tidak melebihi 2 tahun.2 2.5.2. Stadium Lanjut Stadium laten yang berlangsung bertahun-tahun serta bakteri yang dalam keadaan dorman dengan antibodi tetap ada dalam serum penderita. Keseimbangan antara treponema dan jaringan dapat sekonyong-konyong berubah dengan sebab yang tidak jelas, disebut bahwa trauma dapat menjadi faktor presipitasi.2 Pada beberapa individu, infeksi laten kronis dapat kembali aktif menyebabkan sifilis tersier, yang terjadi bertahun-tahun hingga beberapa dekade setelah awal infeksi dan dapat mempengaruhi banyak organ. Dalam sebuah penelitian retrospektif pasien dari Oslo di era pra-antibiotik, kira-kira pada hari ketiga pasien dengan sifilis laten yang tidak

diobati

berkembang menjadi

tersier

sifilis

(90).

Manifestasinya mungkin termasuk gumma, kardiovaskular sifilis, dan neurosifilis tersier. Di era antibiotik modern, sifilis tersier jarang terlihat, mungkin karena sifilis yang tidak disengaja dengan pengobatan antibiotik yang diresepkan untuk infeksi lain.11

Gambar 2.3 Patogenesis Sifilis

6

2.6.Manifestasi Klinis Definisi tahapan bersifat klinis, kronologi dimulai dengan onset chancre. Tahapannya tumpang tindih. Sifilis sekunder berkembang pada sepertiga pasien yang tidak diobati, sifilis tersier pada 10%. Pasien dianggap menular ke orang lain melalui kontak sosial (jarang) dan seksual terutama pada tahun pertama (sifilis primer dan sekunder). Penularan selanjutnya biasanya dengan cara lain (secara vertikal dan melalui jaringan).10 2.6.1. Stadium Dini A. Sifilis Primer Sifilis primer klasik tampak soliter, chancre tanpa rasa sakit di tempat inokulasi, biasanya di vagina, penis atau anus (tetapi mungkin ekstra-genital), setelah masa inkubasi rata-rata 21 hari (kisaran: 9–90 hari). Lesi primer dimulai sebagai papul yang diangkat dan memborok dengan batas tepi dan eksudat serous yang sedikit dan sebelum sembuh dalam 3 hingga 10 minggu, dengan atau tanpa pengobatan. Chancre utama mungkin tidak terdeteksi oleh pasien. Jika tidak diobati, penyakitnya berlanjut ke tahap kedua, empat hingga delapan minggu setelah munculnya lesi primer.5 Paling banyak di daerah genitalia, pada laki-laki bisa terdapat di preputium dan sulcus coronalis dari glands penis. Pada wanita biasanya terdapat pada serviks, vagina, vulva, clitoris dan payudara. Di luar genitalia bisa mengenai anus atau rektum, mulut, bibir, lidah, tonsil, jari tangan (nyeri), jari kaki, payudara, dan puting.6

7

Gambar 2.4 Gambaran Chancre pada Sifilis Primer pada Genital

Gambar 2.5 Gambaran Chancre pada oral

B. Sifilis Sekunder Sifilis sekunder terjadi 4 hingga 8 minggu kemudian dengan gejala sistemik termasuk ruam, secara klasik melibatkan telapak tangan atau telapak kaki, limfadenopati, mialgia, demam, dan penurunan berat badan juga disertai alopesia. Sifilis primer dan sekunder yang tidak diobati dapat berkembang menjadi penyakit laten atau asimtomatik.12 Kelainan kulit yang membasah pada S II sangat menular, kelainan yang kering kurang menular. Kondiloma lata dan plaque muqueuses ialah bentuk yang sangat menular. Cara membedakan dari penyakit lainnya yakni S II umumnya tidak gatal, sering

8

disertai limfadenitis generalisata, pada S II dini kelainan juga terjadi pada telapak kaki dan tangan.2 Ruam makulo-papular (50-70%), papular (12%) atau makular (10%) dan itu mungkin tetapi biasanya tidak disertai gatal. Itu bisa mempengaruhi telapak tangan dan telapak kaki (11-70%) dan akar rambut, menghasilkan alopesia. Dua mukokutan yang lebih penting tanda-tanda adalah bercak mukosa (bukal, lingual dan alat kelamin) dan kondilomata lata yang sangat infeksius pada daerah lembab (kebanyakan perineum dan anus). Infeksi HIV-1 tampaknya tidak terjadi dan berdampak pada manifestasi mukokutan menyebabkan

dari

sekunder

hepatitis;

sifilis.

Sifilis

glomerulonefritis

antibodytreponeme

deposisi

splenomegali.13Sebagian

kecil

pasien

sekunder

dapat

(dimediasi

oleh

kompleks) (1-2%)

akan

dan terjadi

komplikasi neurologis selama sekunder sifilis. Ini biasanya meningitis akut (sakit kepala, kekakuan leher, fotofobia, mual) dan saraf kranial palsy termasuk saraf kedelapan palsy dengan kehilangan pendengaran yang dihasilkan dan kemungkinan tinnitus. Keterlibatan mata dapat menyebabkan uveitis (paling sering posterior), neuropati optik, interstisial keratitis dan kerusakan retina.13

Gambar 2.6 Sifilis sekunder pada telapak tangan

9

Gambar 2.7 Sifilis Sekunder pada punggung

Gambar 2.8 Sifilis Sekunder Kondiloma Lata

Gambar. 2.9 Sifilis Sekunder pada Mukosa Mulut

10

C. Sifilis Laten Dini Laten berarti tidak ada gejala klinis dan kelainan, termasuk organ dalam, tetapi infeksi masih ada dan aktif. Tes serologik darah positif, sedangkan tes likuor serebrospinalis negatif. 2 D. Stadium Rekuren Relaps dapat terjadi baik secara klinis berupa kelainan kulit mirip S II, maupun serologik yang telah negatif menjadi positif. Hal ini terutama terjadi pada sifilis yang tidak diobati atau yang mendapat pengobatan tidak cukup. Umumnya bentuk relaps ialah S II, kadang S I, kadang relaps terjadi pada afek primer dan disebut monorecidive. Relaps dapat memberi kelainan pada mata, tulang, organ dalam, dan susunan saraf. Juga dapat terlahir bayi dengan sifilis kongenita. 2 2.6.2. Sifilis Lanjut A. Sifilis Laten Lanjut Biasanya tidak menular, diagnosis ditegakkan melalui tes serologik. Lama masa laten beberapa tahun hingga bertahun-tahun, bahkan dapat seumur hidup. Likuor Serebropsinalis hendak diperiksa untuk menyingkirkan neurosifilis asimtomatik. Demikian pula sinar-X aorta untuk melihat apakah ada aortitis.2 Perlu diperiksa pula, apakah ada sikatriks bekas S I pada alat genital atau leukoderma pada leher yang menunjukkan bekas S II (Colar Of Venus). Kadang-kadang terdapat pula banyak kulit yang hipotrofi lentikuler pada badan bekas papul-papul S II.2 B. Sifilis Tersier Perjalanan penyakit yang kronis terjadi pada sekitar sepertiga dari pasien yang tidak diobati sekitar 20-40 tahun setelah awal infeksi. Ini dibagi menjadi Gummatous disease (15% pasien); kardiovaskular (10%) dan terlambat komplikasi neurologis (7%).13

11

a) Gummatous Disease Dalam penelitian di Oslo, 15% pasien mengalami rematik disease. Lesi granulomatosa ini dengan nekrosis sentral dapat terjadi dalam waktu dua tahun latensi, tetapi biasanya terlihat setelah rata-rata 15 tahun. Mereka dapat terjadi di mana saja, tetapi kebanyakan sering mempengaruhi kulit dan tulang. 13

Gambar 2.10 Gambaran Gumma b) Sifilis Kardiovaskuler Sifilis kardiovaskular biasanya terjadi 15-30 tahun setelah infeksi. Ini menjadi gejala pada 10% pasien.13 Sifilis kardiovaskular thoracix.

biasanya

Endarteritis

bermanifestasi obliterans

dari

sebagai vasa

aortitis vasorum

menyebabkan gangguan dari tunika media dan bersama dengan tunika intima terjadi fibrosis dan kalsifikasi, menyebabkan melemahnya dinding pembuluh darah dan selanjutnya terjadi pelebaran yang disebut aneurisma.14 Aorta Ascendens adalah bagian utama yang paling sering mengalami kerusakan yang diakibatkan dilatasi dan regurgitasi katup aorta sehingga darah mengalir kembali ke ventrikel kiri. Aortitis

juga

sering

mengenai

arteria

koronaria

dan

menyebabkan iskemia miokardium.2 12

Angina Pektoris merupakan gejala umum aortitis karena sifilis, yaitu disebabkan oleh stenosis muara arteri koronaria, karena

jaringan

granulasi

dan

deformitas

serta

dapat

menyebabkan kematian mendadak. Heart block merupakan kelainan aritmia jantung yang jarang dan kadang disebabkan oleh sifilis, miokarditis juga sangat jarang, demikian pula guma pada kor.2

Gambar 2.11 Perjalanan Sifilis Tersier C. Neurosifilis Akibat pengobatan dengan penisilin, kini jarang ditemukan neurosifilis. Infeksi terjadi

pada stadium dini. Sebagian kasus

tidak memberi gejala, setelah bertahun-tahun baru terdapat gejala. 20-37% kasus terdapat kelainan pada likour serebrospinalis, sebagian kecil diantaranya dengan kelainan meningeal. Neurosifilis dapat dibagi menjadi: 1. Neurosifilis asimtomatik 2. Sifilis meningovaskular 3. Sifilis parenkim 4. Guma 

Neurosifilis Asimtomatik CSF abnormal tanpa tanda / gejala; ini adalah signifikansi yang tidak pasti mengingat bahwa kelainan CSF telah

13

ditemukan di hingga 30% dari sifilis primer dan sekunder namun ini tidak signifikan secara klinis pada sebagian besar pasien.13 

Sifilis Meningovaskular Bentuk meningeal dan meningovaskular dari neurosifilis lebih mungkin terjadi pada pasien dengan sifilis awal yang kurang mendapat perlakuan. Terapi parsial sifilis sistemik dini dapat

menghapus

treponema

dari

situs

perifer,

yang

menyebabkan penurunan respon host terhadap organisme, memungkinkan mereka untuk tetap di mata dan CNS dan berkembang biak, mengarah ke manifestasi ini berbulan-bulan sampai bertahun-tahun kemudian. Banyak manifestasi dari neurosifilis adalah hasil dari peradangan meningeal aktif. Meningitis dapat terjadi pada setiap tahap penyakit tetapi biasanya terlihat dalam dua tahun pertama.15 Banyak pasien dengan area neurosifilis yang bergejala. Secara klinis, pasien mungkin atau mungkin tidak demam dan jika ada gejala, ini termasuk sakit kepala dan gejala lain iritasi meningeal, dan kebingungan. Komplikasi termasuk kelainan hidrosefalus akut dan saraf kranial. Saraf kranial yang paling sering terkena adalah VII dan VIII. Neurosifilis perlu dikecualikan pada pasien HIV-positif dengan gangguan pendengaran sensorineural; kehilangan pendengaran sensorineural mungkin merupakan satu-satunya manifestasi sifilis pada pasien ini, dan karena itu diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi. Keterlibatan tulang belakang jarang terjadi.15 

Sifilis Parenkim a) Tabel Dorsalis Onset dari gejala 25-30 tahun setelah terpapar infeksi. Kerusakan terutama pada radiks posterior dan funikulus

14

dorsalis daerah torako-lumbalis. Selain itu beberapa saraf otak dapat terkena diantaranya nervus optikus, nervus trigeminus, dan nervus oktavus. Gejala klinis di antaranya ialah gangguan sensibilitas berupa ataksia, arefleksia, gangguan visus, gangguan nyeri pada kulit, dan jaringan dalam. Gejala lain berupa retensi dan inkontinensia urin.6 b) Demensia Paralitik Timbul antara delapan sampai sepuluh tahun sejak infeksi primer. Prosesnya adalah meningoensefalitis yang terutama mengenai otak, ganglia basal, dan daerah sekitar ventrikel ketiga yang lambat laun mengalami atrofi pada korteks dan substansi alba sehingga korteks menipis dan terjadi hidrosefalus.2 Gejala klinis utama adalah demensia yang progresif. Gejala lain diantaranya ialah disatria, kejang-kejang umum atau fokal, muka topeng, dan tremor terutama pada otot muka.2 

Guma Umumnya terdapat pada meninges, rupanya terjadi akibat perluasan dari tulang tengkorak. Jika besar akan menekan dan menyerang parenkim otak. Keluhan nyeri kepala, mual, muntah, dan terjadi nyeri konvulsi dan gangguan visus.2

2.1 Tabel Sifilis Tersier 15

2.6.3. Sifilis kongenital Sifilis kongenital adalah infeksi multisistem yang disebabkan oleh Treponema pallidum dan ditularkan ke janin melalui plasenta. Risiko penularan vertikal dan penyakit janin secara langsung berkaitan dengan tahap sifilis ibu selama kehamilan. Diperkirakan bahwa pada wanita dengan sifilis selama beberapa tahun, sekitar setengah dari kehamilan akan terpengaruh, dengan satu setengah dari kehamilan yang

terpengaruh

berakhir

dengan

kelahiran

mati

(termasuk

keguguran), dan setengah lainnya dalam kematian perinatal atau infeksi neonatal yang serius (Sifilis kongenital).16 Gambaran klinis dapat dibagi atas sifilis kongenital dini (prekoks), sifilis kongenital lanjut (tarda). dan Stigmata. Yang dini bersifat menular, menyerupai S II, sedangkan yang lanjut berbentuk guma dan tidak menular. Stigmata berarti jaringan parut atau deformitas akibat penyembuhan kedua stadium tersebut.2 Sekitar 60% bayi yang lahir dengan sifilis kongenital tidak bergejala saat lahir. Gejala berkembang dalam dua bulan pertama kehidupan. Sifilis kongenital dini biasanya bermanifestasi sebagai lesi kulit yang khas, seperti vesikulobullous atau ruam copper-colour berwarna pada telapak tangan dan telapak kaki dan lesi papular di sekitar hidung dan mulut dan di daerah popok, seperti serta lesi petekie.16 Sifilis

kongenital

akhir

didefinisikan

sebagai

permulaan

manifestasi klinis setelah 2 tahun. Manifestasi terkait dengan peradangan atau jaringan parut yang persisten pada jaringan yang terkena. Sifilis kongenital akhir terjadi pada sekitar 40% bayi yang lahir dari wanita dengan sifilis yang tidak diobati pada kehamilan. Manifestasinya termasuk kelainan wajah, keratitis, kehilangan pendengaran sensorineural, kelainan bentuk gigi (misalnya, gigi Hutchinson, molar murbei), gumma kulit dan selaput lendir, gangguan intelektual, hidrosefalus dan cacat tulang ("saber shins", arthritis).17 16

Gambar 2.12 Sifilis Kongenital Dini

Gambar 2.13 Sifilis kongenital akhir stigmata

17

2.7.Diagnosis Diagnosis sifilis didasarkan pada riwayat pasien, pemeriksaan fisik, pengujian laboratorium dan kadang-kadang radiologi. Tes laboratorium yang tersedia untuk diagnosis sifilis termasuk metode deteksi langsung (yaitu Lapangan gelap, tes antibodi fluoresen langsung dan uji amplifikasi asam nukleat), serologi (treponemal dan tes non-treponemal), dan pemeriksaan cairan serebrospinal.5 2.7.1. Metode deteksi Langsung Metode deteksi langsung membutuhkan eksudat dari lesi kongenital primer, sekunder atau awal sifilis, dan perlu pengumpulan sampel secara hati-hati. Mikroskop-bidang gelap menunjukkan treponema dengan morfologi karakteristik dan motilitas pada eksudat lesi atau jaringan adalah metode yang paling spesifik untuk diagnosis tahap awal sifilis.5 Pemeriksaan lapangan gelap harus dilakukan segera setelah spesimen koleksi dari chancres primer, sekunder basah lesi atau nodus limfa atau dari lesi mukokutan pada bayi baru lahir. Mikroskop-bidang gelap membutuhkan keahlian khusus peralatan dan seorang ahli mikroskopis yang terlatih dan berpengalaman, dan Oleh karena itu biasanya terbatas pada laboratorium khusus. Mikroskop-bidang gelap sangat spesifik, oleh karena itu Kehadiran spirochetes karakteristik adalah diagnostik infeksi aktif. Sensitivitasnya, bagaimanapun, kurang dari 50%, jadi hasil negatif tidak menyingkirkan sifilis. Meskipun mikroskopi medan gelap adalah salah satu yang paling sederhana dan metode yang paling dapat diandalkan untuk deteksi langsung T. pallidum, ketersediaannya semakin terbatas.5 Tes antibodi fluoresen langsung (DFA) menggunakan Mikroskop fluoresensi untuk mendeteksi spirochetes itu telah diwarnai dengan anti-fluorescein-berlabel. pallidum globulin. Spesimen diperoleh di cara yang sama seperti untuk mikroskopi lapangan gelap, tetapi

18

organisme bernoda fluoresens lebih mudah dideteksi dan tidak mungkin bingung dengan organisme lain, mengarah ke sensitivitas dan spesifitas yang lebih tinggi untuk tes DFA. Namun, peralatan khusus itu diperlukan dan konjugat fluoresens spesifik tidak tersedia secara komersial di sebagian besar negara.5 Tes amplifikasi asam nukleat (NAATs) langsung mendeteksi T. pallidum DNA dengan polymerase chain reaction (PCR) dari spesimen lesi eksudat, jaringan atau tubuh cairan. Sensitivitas bervariasi sesuai dengan spesifik Pemeriksaan PCR; kebanyakan tes dapat mendeteksi sekitar 10 organisme setara, meskipun beberapa dapat mendeteksi satu organisme per reaksi PCR. Tes PCR komersial untuk T. pallidum belum tersedia secara komersial dan oleh karena itu relatif mahal dibandingkan

dengan

yang

lain

tes

yang

digunakan

untuk

mendiagnosis sifilis. Untuk studi dengan pengujian dilakukan di laboratorium yang dilengkapi dengan baik, PCR multipleks tes telah dikembangkan untuk deteksi yang paling penyebab umum ulkus kelamin, termasuk sifilis, virus herpes simplex dan H. ducreyi (chancroid).5 2.7.2. Serologi A. Nontreponemal Tes skrining nontreponemal yang paling umum termasuk Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) dan Rapid Plasma Reagin (RPR) yang mendeteksi antibodi IgM dan IgG terhadap cardiolipin yang ada dalam serum pasien dengan sifilis. Tes VDRL adalah tes mikroflokulasi slide. Antigen, yang merupakan larutan alkohol yang mengandung 0,03% kardiolipin, 0,21% lecitin, dan 0,9% kolesterol, tersuspensi dalam larutan salin buffer. Ketika dikombinasikan dengan antibodi, ia membentuk flokulan yang terlihat menggunakan pembesaran rendah mikroskop. RPR adalah modifikasi dari tes VDRL, antigen untuk RPR mengandung kolin

19

klorida (untuk menghilangkan inaktivasi serum yang diuji), asam ethylenediaminotetraacetic - EDTA (untuk meningkatkan stabilitas suspensi), dan partikel arang untuk visualisasi suspensi. 18 Tes flokulasi makroskopik ini dilakukan pada kartu plastik yang memiliki lingkaran 18mm ke tempat antigen VDRL yang dimodifikasi dan serum ditempatkan dan diputar dengan lembut. Di hadapan antibodi terjadi reaksi flokulasi, dan partikel arang terperangkap

dalam

agregat

antigen-antibodi,

menyebabkan

aglutinasi terlihat. Sensitivitas rata-rata dari VDRL selama sifilis primer, sekunder, laten dan laten terlambat adalah 78%, 100%, 95% dan 71%, masing-masing; sementara sensitivitas RPR adalah 86%, 100%, 98% dan 73%. Kekhususan rata-rata dari kedua tes adalah 98%. Tes-tes ini tersedia secara luas, relatif murah dan penting untuk memantau perawatan. Hanya VDRL adalah tes pilihan untuk pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) pada suspek neurosifilis.18 Keterbatasan

tes

serologi

nontreponemal

meliputi:

kurangnya sensitivitas pada sifilis laten primer awal dan lanjut, kemungkinan reaksi prozon atau hasil positif palsu. Reaksi prozon terjadi ketika antibodi berlebih dan kadang-kadang ditunjukkan dalam tes serologi nontreponemal. Reaksi prozon terjadi pada 1 hingga 2% pasien dengan sifilis sekunder. Reaksi positif palsu dikaitkan dengan peningkatan usia, kehamilan, penambahan obat, keganasan, dan penyakit auto-imune, seperti lupus erythematosus atau

rheumatoid

arthritis,

serta

dengan

virus

(hepatitis,

mononukleosis infeksiosa, viral pneumonia, campak dan lain-lain), protozoa

(malaria)

atau

infeksi

mycoplasma.

Hasil

tes

nontreponemal harus diinterpretasikan sesuai dengan stadium penyakit sifilis. Juga, interpretasi hasil ini tergantung pada populasi yang diuji. Nilai prediktif dari tes nontreponemal meningkat ketika dikombinasikan dengan tes treponemal reaktif.18

20

B. Treponemal Tes treponemal yang didasarkan pada antigen yang berasal dari T.pallidum, memungkinkan deteksi antibodi anti-treponemal spesifik. Tes-tes ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi daripada nontreponemal dan digunakan sebagai tes konfirmasi untuk sifilis setelah nontreponemal reaktif pada screening.18 Tes Treponemal termasuk fluorescent treponemal-absorbed test (FTA-ABS), Treponema pallidum hemaglutination assay (TPHA), Treponema pallidum particle agglutination (TPPA) dan enzyme immunoassay (EIA). Tes Treponemal dapat tetap reaktif selama bertahun-tahun dengan atau tanpa pengobatan. Oleh karena itu, tes ini tidak boleh digunakan untuk mengevaluasi respons terhadap terapi, relaps atau infeksi ulang pada pasien yang sebelumnya diobati. Juga, itu tidak membedakan sifilis veneral dari sifilis endemik (yaw dan pinta). Namun, satu tes IgM treponemal, Captia Syphilis-M EIA menunjukkan sensitivitas tinggi pada sifilis primer dan juga berguna dalam memantau tanggapan pengobatan sifilis dini.18

2.8.Diagnosis Banding 2.8.1. Sifilis Primer a) Herpes Simpleks (residif, gatal/nyeri, lesi berupa vesikel di atas kulit eritematosa, berkelompok, bila pecah terjadi erosi). b) Ulkus piogenik (Akibat trauma misalnya garukan dengan ulkus tampak kotor karena mengandung pus dan nyeri tanpa indurasi). c) Skabies (Lesi berupa papul atau papul di genitalia dan gatal pada malam hari). d) Balanitis (Erosi superfisial pada glans penis disertai eritema).

21

e) Limfogranuloma Venereum (Papul, vesikel, pustul, ulkus yang biasanya cepat hilang serta ada limfadenitis regional dengan gejala konstitusi). f) Karsinoma Sel Skuamosa (Benjolan-benjolan, terdapat indurasi, mudah berdarah) g) Penyakit Behcet (Ulkus superfisial, multipel, biasanya pada skrotum/labia, terdapat pula ulserasi pada mulut dan lesi pada mata) h) Ulkus Molle (Ulkus lebih dari satu, disertai tanda radang akut, terdapat pus, dan umumnya bergaung).2 2.8.2. Sifilis Sekunder a) Erupsi obat alergik (Riwayat konsumsi obat, demam, kelainan kulit bermacam-macam, di antaranya berbentuk eritema sehingga mirip roseola pada S II) b) Morbili (Eritema disertai gejala konstitusi, kelenjar getah bening tidak membesar. c) Pitiriasis Rosea (Bercak eritematosa terutama di pinggir dengan skuama halus, bentuk lonjong, lentikuler, susunannya sejajar lipatan kulit) d) Psoriasis (Eritema dan skuama dengan tanda tetesan lilin) e) Dermatitis Seboroik (Skuama berminyak dan kekuningan) f) Kondiloma Akuminata (Papulnya runcing-runcing) g) Alopesia areata (Numular)2 2.8.3. Sifilis Tersier Kelainan berupa guma terdapat pada tuberkulosis, frambusia, dan mikosis profunda.2

22

2.9.Penatalaksanaan Pada pengobatan jangan dilupakan agar mitra seksualnya juga diobati dan selama belum sembuh penderita dilarang bersenggama. Pengobatannya menggunakan penisilin dan antibiotik lain.2 Menurut lama kerjanya terdapat tiga macam penisilin yakni: a. Penisilin G Prokain dalam aqua dengan lama kerja dua puluh empat jam, jadi bekerja sangat singkat. b. Penisilin G Prokain dalam minyak dengan aluminium monostearat (PAM), lama kerja tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang. c. Penisilin G Benzatin dengan dosis 2,4 juta unit akan bertahan dalam serum dua sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja lama.2 2.9.1. Sifilis Dini Rekomendasi 1 (Dewasa) Pada

orang

dewasa

dan

remaja

dengan

sifilis

awal,

direkomendasikan benzathine penicillin G 2.4 juta unit sekali secara intramuskular tanpa perawatan.5 Rekomendasi 2 (Dewasa) Pada orang dewasa dan remaja dengan sifilis dini, Pedoman WHO STI menganjurkan penggunaan benzathine penicillin G 2,4 juta unit sekali secara intramuskular atau prokain penicillin G 1,2 juta unit 1014 hari secara intramuskular. Kapan benzathine atau prokain penisilin tidak bisa digunakan (mis. karena alergi penisilin) atau tidak tersedia (mis. karena stok habis), yang WHO STI sarankan menggunakan doxycycline 100 mg dua kali sehari secara oral selama 14 hari atau ceftriaxone 1 g secara intramuskular satu kali sehari 10-14 hari, atau, dalam keadaan khusus, azitromisin 2 g sekali secara oral. Rekomendasi 3 (Wanita Hamil) Pada wanita hamil dengan sifilis awal, WHO STI pedoman merekomendasikan benzathine penicillin G 2,4 juta unit sekali intramuscular tanpa perawatan. 23

Rekomendasi 4 (Wanita Hamil) Pada wanita hamil dengan sifilis awal, WHO STI Pedoman menyarankan menggunakan benzathine penicillin G 2.4 juta unit sekali secara intramuskular di atas prokain penicillin 1,2 juta unit intramuskular sekali sehari selama 10 hari. Ketika benzathine atau prokain penisilin tidak bisa (misalnya karena adanya penisilin di mana penisilin desensitisasi tidak dimungkinkan) atau tidak tersedia (mis. karena memicu stok), kain yang WHO STI sarankan menggunakan, dengan hati-hati, eritromisin 500 mg per oral empat kali setiap hari selama 14 hari atau ceftriaxone 1 g secara intramuskular satu kali sehari selama 10-14 hari atau azitromisin 2 g secara oral. 2.9.2. Sifilis Lama > 2 tahun Rekomendasi 1 (Dewasa) Pada orang dewasa dan remaja dengan sifilis lanjut atau sifilis yang tidak diketahui, tangga WHO STI Durasi benzathine penicillin G 2,4 juta unit secara intramuscularly sekali seminggu selama tiga bela-turut minggu tanpa perawatan. Catatan: Interval antara dosis berturut-turut benzathine penicillin tidak boleh melebihi 14 hari. Rekomendasi 2 (Dewasa) Pada orang dewasa dan remaja dengan sifilis lanjut atau tidak diketahui tahap sifilis, pedoman WHO STI menyarankan benzathine penicillin G 2,4 juta unit intramuskular sekali seminggu selama tiga minggu berturut-turut atau prokain penicillin 1,2 juta unit sekali sehari selama 20 hari. Ketika benzathine atau prokain penisilin tidak bisa digunakan (misalnya karena alergi penisilin di mana penisilin desensitisasi tidak dimungkinkan) atau tidak tersedia (mis. karena kehabisan stok), pedoman WHO STI menyarankan menggunakan doxycycline 100 mg dua kali sehari secara oral selama 30 hari. Rekomendasi 3 (Wanita Hamil)

24

Pada wanita hamil dengan sifilis lanjut atau tidak diketahuitahap sifilis, pedoman WHO STI merekomendasikan benzathine penicillin G 2,4 juta unit intramuskular sekali seminggu selama tiga minggu berturut-turut tanpa perawatan. Rekomendasi 4 (Wanita Hamil) Pada wanita hamil dengan sifilis lanjut atau stadium tidak diketahui sifilis, pedoman WHO STI menyarankan benzathine penicillin G 2,4 juta unit intramuskular sekali seminggu selama tiga minggu berturut-turut selama prokain penisilin 1,2 juta unit intramuskular sekali sehari selama 20 hari. Ketika benzathine atau prokain penisilin tidak bisa digunakan (misalnya karena alergi penisilin di mana penisilin desensitisasi tidak mungkin) atau tidak tersedia (mis. karena kehabisan stok), pedoman WHO STI menyarankan penggunaan dengan hati-hati eritromisin 500 mg secara oral empat kali sehari selama 30 hari. 2.9.3. Sifilis Kongenital Rekomendasi 1 Pada bayi dengan sifilis kongenital yang dikonfirmasi atau bayi yang secara klinis normal, tetapi ibunya memiliki sifilis yang tidak diobati, sifilis yang tidak diobati secara memadai (termasuk perawatan dalam 30 hari setelah persalinan) atau sifilis yang diobati dengan rejimen non-penicillin, Pedoman WHO STI menunjukkan benzil aqueous penisilin atau prokain penisilin. Dosis: 

Aqueous benzyl penicillin 100 000–150 000 U / kg / hari intravena selama 10–15 hari



Prokain penisilin 50.000 U / kg / hari dosis tunggal intramuskular selama 10–15 hari

Catatan: Jika ahli berpengalaman tersedia, aqueous benzyl penicillin mungkin lebih disukai daripada suntikan intramuskular prokain penisilin. 25

Rekomendasi 2 Pada bayi yang secara klinis normal dan ibunya Yang memiliki sifilis dirawat dengan tidak ada tanda-tanda infeksi ulang, pedoman WHO STI menyarankan pemantauan bayi. Catatan: Risiko penularan sifilis ke janin tergantung pada sejumlah faktor, termasuk maternal titer dari tes non-treponemal (misalnya RPR), waktu pengobatan ibu dan tahap infeksi ibu, dan oleh karena itu rekomendasi ini bersifat kondisional. jika perawatan diberikan, benzathine penicillin G 50000 U / kg / hari dosis tunggal intramuskular merupakan pilihan.5

Gambar 2.14 Algoritma Pengobatan Sifilis

2.10. Prognosis Prognosis sifilis menjadi lebih baik setelah ditemukannya penisilin. Jika penisilin tidakdiobati, maka hampir seperempatnya akan kambuh, 5% akan mendapat S III, 10% mengalamisifilis kardiovaskuler, neurosifilis, dan 23% akan meninggal.16

26

Pada sifilis dini yang diobati, angka penyembuhan mencapai 95%. Kelainan kulit akansembuh dalam 7-14 hari. Pembesaran kelenjar getah bening akan menetap berminggu-minggu.16 Kegagalan terapi sebanyak 5% pada S I dan S II. Kambuh klinis umumnya terjadisetahun setelah terapi berupa lesi menular pada mulut, tenggorokan, dan regio perianal. Selainitu, terdapat kambuh serologik.Pada sifilis laten lanjut, prognosis baik.17 Pada sifilis kardiovaskuler, prognosis sukarditentukan. Prognosis pada neurosifilis bergantung pada tempat dan derajat kerusakan.17 Sel saraf yang sudah rusak bersifat irreversible. Prognosis neurosifilis pada sifilis dini baik, angka penyembuhan dapat mencapai 100%. Neurosifilis asimptomatik pada stadium lanjut juga baik, kurang dari 1% memerlukan memerlukan terapi ulang. Prognosis sifilikongenital dini baik. Pada yang lanjut, prognosis tergantung pada kerusakan yang sudah ada.18

27