Shortcase Ali.docx

Short Case

KERATOKONJUNGTIVITS OS Diajukan sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh: M. Ali Ridho, S.Ked 04054821820135

Pembimbing: Dr. dr. Anang Tribowo, Sp.M(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2018

STATUS PASIEN

1. Identifikasi Pasien Nama

: Ny. NY

Tanggal lahir

: 5 Agustus 1984

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia, Sumatera

Pekerjaan

: Perawat

Alamat

: Ilir Timur I, Palembang

Tanggal Pemeriksaan

: 30 September 2018

2. Anamnesis Autoanamnesis pada tanggal 30 September 2018

2.1.Keluhan Utama Mata kiri kabur dan merah sejak 3 hari yang lalu

2.2.Riwayat Perjalanan Penyakit + 3 hari yang lalu pasien mengeluh mata kiri kabur dan bagian putih pada mata tampak kemerahan. Nyeri pada mata kiri (+). Silau pada mata kiri (+) saat terpapar cahaya yang biasanya tidak menyebabkan rasa silau. Seperti melihat ada pelangi (-). Mata terasa gatal (+). Mata mudah berair (+). Mata terasa mengganjal (-). Kotoran mata (+) tidak banyak, kental (-) bau busuk (-). Demam (-), sakit tenggorokkan (-), batuk pilek (-).

2.3.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan serupa sebelumnya (-) Riwayat menggunakan kaca mata (-) Riwayat penyakit kulit (-) Riwayat atopi (-)

2.4.Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (+) anak pasien dikatakan mengalami infeksi virus pada mata + 1 minggu yang lalu. Anak pasien telah berobat dan gejala telah hilang. Riwayat atopi di keluarga (-)

3. Pemeriksaan Fisik 3.1.Status Generalis Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 85 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas

: 21 kali/menit

Suhu

: 36,6 0C

3.2.Status Lokalis

Visus Tekanan intraocular

Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

6/6

6/9 PH 6/7,5

P=N+0

P=N+0

Ortoforia

KBM GBM

Palpebra

Tenang

Blepharospasme

Konjungtiva

Tenang

Kornea

Jernih

BMD

Sedang

Mix injeksi (+), Lakrimasi (+) Jernih FT (+) pungtat Sedang

Iris

Gambaran baik

Gambaran baik

Pupil

Bulat, Central, Refleks cahaya (+), diameter 3 mm

Bulat, Central, Refleks cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa

Jernih

Jernih

RFOD (+)

RFOS (+)

Bulat, batas tegas c/d 0,3 a/v 2/3, warna merah normal Refleks fovea (+)

Bulat, batas tegas c/d 0,3 a/v 2/3, warna merah normal Refleks fovea (+)

Kontur pembuluh darah baik

Kontur pembuluh darah baik

Segmen Posterior Refleks Fundus Papil

Makula Retina

Tes sensibilitas menurun

4. Pemeriksaan Penunjang Slit lamp dengan fluorescent test Swab kornea dan konjungtiva

5. Diagnosis Banding Keratokonjungtivitis viral OS Keratokonjungtivitis bakteri OS Keratokonjungtivitis alergi OS Uveitis akut OS Glaukoma Akut OS

6. Diagnosis Kerja Keratokonjungtivitis viral OS

7. Tatalaksana Medikamentosa -

Paracetamol tab 500mg/8 jam

Non Medikamentosa -

Beristirahat dan menghindari kontak dengan keluarga maupun lingkungan di sekitarnya beberapa hari agar tidak menularkan ke orang yang sehat. Pasien diberi penjelasan bahwa keratokonjungtivitis bisa menular melalui udara.

-

Memberikan edukasi kepada pasien bahwa keratokonjungtivitis karena virus merupakan penyakit yang dapat sembuh secara spontan. Pasien harus menjaga asupan nutrisi sehingga meningkatkan sistem imun.

-

Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak mengucek mata, menghindari paparan debu (dapat menggunakan penutup misalnya kaca mata hitam).

-

Menjaga kebersihan diri dan lingkungan (mencuci tangan, memisahkan handuk, pakaian, dan seprei pasien dengan keluarga yang lain).

8. Prognosis Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

9. Lampiran

Gambar 1. Mata kanan dan kiri penderita

A

B

Gambar 2. Mata kiri penderita A. sebelum FT B. setelah FT