Shock

SHOCK Es un síndrome resultante de hipoperfusión e hipoxia tisular sistémicos. Desde el punto de vista fisiopatológico se clasifica en cuatro tipos mayores: hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo. Es posible observar formas puras de cada uno de ellos, pero

es

frecuente

ver

distintas

combinaciones.

Las principales causas se describen en el cuadro 1. FISIOPATOLOGIA GENERAL

En esta sección trataremos los aspectos comunes para todas las variedades de shock.

HIPOXIA CELULAR: La oxidación de una molécula de glucosa a CO2 y agua en condiciones aeróbicas, proporciona suficiente energía para generar 38 moléculas de ATP (adenosin trifosfato). Si este proceso se lleva a cabo en condiciones anaeróbicas solamente se producen 2 moléculas de ATP. Esta disminución de moléculas de alta energía produce alteraciones en numerosas vías metabólicas y funciones homeostáticas celulares que llevan al desarrollo de ciclos viciosos y muerte de la célula.

Cuadro 1. Etiología del Shock SHOCK HIPOVOLEMICO: 1. Hemorragia: interna o externa. 2. Pérdidas por tubo digestivo: diarrea, vómitos, fístulas, íleo oclusivo o dinámico 3.

Pérdidas al tercer espacio: intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneo, espacio pleural, etc...

4. Pérdidas por vía renal: insuficiencia renal poliúrica, diabetes insípida,

diuresis

osmótica

(ej.:

hiperglicemia),

nefritis

perdedora de sal, uso excesivo de diuréticos. 5. Pérdidas cutáneas: quemaduras, sudor excesivo.

SHOCK DISTRIBUTIVO: 1. Sepsis severa. 2. Anafilaxia:

penicilinas

y

otros

antibióticos,

algunos

antiinflamatorios como los salicilatos, narcoanalgésicos y algunos anestésicos locales y generales y agentes para ayuda diagnóstica como medios de contraste. 3. Neurogénico: bloqueo de los mecanismos de regulación cardiovascular por daño medular, disautonomía, neuropatías periféricas. 4. Medicamentoso: sedantes, vasodilatadores.

SHOCK OBSTRUCTIVO: 1. Enfermedades

del

pericardio:

tamponade,

pericarditis

constrictiva. 2. Embolia pulmonar. 3. Hipertensión pulmonar severa. 4. Tumores: intrínsecos y extrínsecos. 5. Estenosis mitral o aórtica severas. 6. Disección obliterante de la aorta ascendente. 7. Obstrucción de prótesis valvular. 8. Neumotórax a tensión.

SHOCK CARDIOGENICO: 1. Daño

del

miocardio:

Infarto

agudo,

miopatía

tóxica,

enfermedades inflamatorias 2. Arritmias graves. 3. Ruptura traumática o isquémica de las cuerdas tendinosas de la válvula mitral. 4. Ruptura del septo interventricular. 5. Agudización de la insuficiencia cardiaca crónica. 6. Disfunción diastólica severa: miocardiopatía hipertrófica, amiloidosis

RESPUESTASIMPATICOADRENERGICA Los barorreceptores y quimiorreceptores periféricos responden a la hipotensión e hipoxia, enviando mensajes que son recibidos por el centro vasomotor del Sistema Nervioso Central (SNC), mismo que aumenta la actividad simpática neuronal y estimula a la médula suprarrenal para la liberación de catecolamina. Esta respuesta constituye uno de los mecanismos más importantes de adaptación en el shock. La circulación renal, mesentérica, muscular, cutánea, pulmonar y hepática participan activamente en este fenómeno de vasoconstricción con el propósito de diferir el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales (cerebro, corazón) mismos que no participan en esta respuesta generalizada, ya que su circulación modifica el flujo primordialmente a través de fenómenos locales de autorregulación. La circulación venosa también dispone de receptores alfa, su estimulación origina venoconstricción y desplazamiento de volumen sanguíneo desde el "pool" venoso hacia la circulación central. La estimulación beta y alfa adrenérgico produce aumento de la contractilidad miocárdica; la estimulación beta produce aumento de la frecuencia cardiaca y broncodilatación.

RESPUESTA

RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Su estimulación juega un papel muy importante en la respuesta al estado de shock. El aumento de renina lleva a un incremento de los niveles de angiotensina I, la cual se convierte en un potente vasoconstrictor que es la angiotensina II, misma que estimula la producción de aldosterona, la cual produce retención de sodio con el propósito de aumentar el volumen intravascular; situación que es ventajosa cuando la hipovolemia es un mecanismo relevante, pero que puede ser deletérea si es que existe congestión pulmonar. RESPUESTA

ENDOCRINA

Y

METABOLICA

El aumento del metabolismo anaeróbico produce un exceso de ácido láctico y el hígado disminuye su capacidad para metabolizar esta substancia (ciclo de Cori), por lo que sus niveles sanguíneos aumentan. Se ha encontrado implicaciones pronósticas a este respecto y se reporta que niveles mayores de 4 mEq/l se acompañan de 89% de mortalidad, mientras que con niveles menores de 1 mEq/l la mortalidad es solamente de 18%. La descarga adrenérgica y la liberación de glucocortocoides, hormona de crecimiento, glucagon e insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una situación de emergencia como ésta. Uno de los propósitos de esta respuesta es mantener suficiente glucosa para el metabolismo energético cerebral y de las regiones traumatizadas; sin embargo, trae como consecuencia cambios en el metabolismo intermedio caracterizados por: aumento de la

glucogenólisis, de la glucogenólisis, de la proteólisis, de la lipólisis y disminución de la síntesis de proteínas y colesterol. Estos trastornos traen como consecuencia los siguientes cambios en los niveles séricos de diferentes substratos: hiperglicemia, aumento de aminoácidos gluconeogenéticos y de cadena ramificada, aumento de ácidos grasos libres, disminución del colesterol por disminución de su síntesis hepática y por aumento de la síntesis hormonal.

ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El flujo sanguíneo cerebral está regulado a través de fenómenos locales en un rango amplio de presión arterial media. Es capaz de mantener el flujo constante cuando la presión arterial media es mayor de 60 y menor de 140 mmHg; si la presión desciende a menos de 60 mmHg, en su valor medio, el enfermo desarrolla manifestaciones neurológicas (inquietud, somnolencia, estupor, coma,

déficit

neuronal

irreversible,

muerte

cerebral).

Las

manifestaciones de hipoperfusión cerebral, aunque inespecíficas, son de las más tempranas cuando se instala un estado de shock. ALTERACIONESPULMONARES En etapas tempranas de shock la ventilación minuto aumenta de 1.5 a 2 veces lo normal. Los pulmones son sometidos a hipoxia isquémica y acidosis, poderosos estímulos para vasoconstricción del lecho vascular pulmonar, lo que se traduce en aumento de la resistencia y pseudonormalización o aumento de las presiones de

llenado del ventrículo derecho y la presión venosa central (PVC). La vasoconstricción y el estado de bajo gasto cardiaco alteran la relación entre ventilación y perfusión, que junto con la desaturación de la sangre venosa ocasionan hipoxemia arterial sin que existan cambios estructurales en el pulmón. En situaciones donde se produce una respuesta inflamatoria sistémica intensa, puede ocurrir daño estructural de grado variable, pudiendo llegar a producirse el Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Progresiva Aguda (SIRPA), una complicación que ensombrece el pronóstico. ALTERACIONES RENALES Ante una reducción del gasto cardiaco o de la presión arterial, se produce vasoconstricción arterial y arteriolar así como una reducción rápida del flujo sanguíneo renal y redistribución del flujo sanguíneo hacia los glomérulos yuxtamedulares. Estos cambios dan como resultado una mayor reducción del filtrado glomerular y una mayor reabsorción de agua y sodio. Si la reducción en la presión arterial es gradual, la concentración urinaria de sodio caerá y la osmolaridad urinaria aumentará antes de un cambio del flujo urinario. No solamente la hiperosmolaridad es un estímulo para la liberación de hormona antidiurética (HAD), sino que también lo es la hipovolemia. La HAD es un potente vasoconstrictor y estimula la reabsorción renal de agua.

La pobre perfusión sanguínea y la carga distal disminuida de Na estimulan al sistema renina angiotensina-aldosterona, con dos efectos importantes: vasoconstricción mediada por las angiotensina y aumento de la reabsorción de Na y agua mediada por la aldosterona. Estos trastornos funcionales traen como consecuencia oliguria y disminución de la excreción renal de azoados, de ahí que sea frecuente encontrar cierto grado de retención corporal de estos elementos. Si el evento isquémico se prolonga, pueden producirse cambios estructurales y desarrollar necrosis tubular renal, una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda, que ensombrece el pronóstico. EQUILIBRIO ACIDO-BASE En una etapa inicial de shock, los gases sanguíneos arteriales frecuentemente demuestran una PaCO2 baja, un bicarbonato normal y un pH elevado. Esta alcalosis respiratoria inicial es un respuesta no específica al stress. Conforme el shock se profundiza y el enfermo desarrolla mayor hipoxia tisular, el metabolismo anaeróbico produce ácido láctico y se instala una acidosis metabólica de anion gap aumentado. En etapas terminales de shock puede asociarse una acidosis respiratoria (aumento del PCO2) debido a un incremento excesivo del espacio muerto alveolar como consecuencia de hipoperfusión pulmonar y a depresión del SNC.

Es frecuente que el enfermo en estado de shock curse con volumen intravascular disminuido, haya recibido bicarbonato, sangre citrada o haya perdido jugo gástrico o sido tratado con diuréticos; todos son causa de alcalosis metabólica. De tal manera que pueden coexistir tres trastornos ácido-base: acidosis o alcalosis respiratoria, acidosis metabólica y alcalosis metabólica. TERRITORIO ESPLACNICO Durante el shock el hígado sufre hipoperfusión por disminución tanto del flujo portal como del arterial. La isquemia pancreática disminuye la liberación de insulina a la circulación. Por otro lado, las células acinares forman vacuolas autofágicas que pueden destruir a la propia célula y a las vecinas, pudiendo agrabar el daño isquémico. La red vascular intestinal posee receptores alfa que median la respuesta vasoconstrictora y es en parte responsable del daño isquémico inducido en la mucosa gastrointestinal, como lo es también el desarrollo de microtrombos. Se ha documentado aumento de la gastrina e hiperacidez gástrica; todas estas circunstancias favorecen la necrosis de la mucosa y el sangrado gastrointestinal. En estas condiciones la barrera intestinal ya no es capaz de mantener a los gérmenes intestinales en la luz del tubo digestivo y permite su paso y migración por los linfáticos hacia la circulación sistémica.

TRASTORNOS DE LA COAGULACION Los factores implicados en estos trastornos son: a) flujo capilar lento, b) estado de hipercoagulabilidad desencadenado por la acidosis, las catecolamina y los esteroides, c) presencia de factores tromboplásticos endógenos (eritrocitos destruidos, fragmentos celulares liberados al torrente sanguíneo, etc...) o exógenos (toxinas), d) daño capilar endotelial. Las alteraciones pueden ser tan intensas que puede desarrollarse coagulación intravascular diseminada, entidad que se caracteriza por una activación simultánea de la coagulación y de la fibrinólisis que lleva al consumo de factores de coagulación y de las plaquetas, así como a la elaboración de productos de degradación de fibrinógeno y fibrina. TRASTORNOS INMUNOLOGICOS El shock disminuye tanto la inmunidad específica como la inespecífica, por lo que el enfermo debe ser considerado como inmunodeprimido y predispuesto a las infecciones.

SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE (SDOM) En su génesis están implicados algunos factores: a) daño anoxoisquémico por hipoperfusión, b) daño por reperfusión, c) respuesta inflamatoria sistémica, d) translocación bacteriana intestinal.

Cuando el estado de shock ha sido lo suficientemente profundo y prolongado o la causa no se ha erradicado, los órganos manifiestan un deterioro progresivo, frecuentemente en el siguiente orden: respiratorio, renal, gastrointestinal (sangrado), cardiaco, hepático, neurológico y hematológico. La presencia de 2 o más órganos o sistemas disfuncionantes hacen el diagnóstico de SDOM y su pronóstico está en función de la severidad de las alteraciones, la edad del enfermo y los días de permanencia. SHOCK HIPOVOLEMICO El trastorno primario en el shock hipovolémico que diminuye la disponibilidad de oxígeno es la pérdida de volumen intravascular en todos o alguno de sus componentes (masa eritrocitaria, agua, electrolitos, proteínas). Los espacios intersticial, intracelular e intravascular mantienen un equilibrio constante, de tal manera que la pérdida de volumen en cualquiera de ellos se refleja de la misma forma en los dos restantes. El movimiento de líquido entre el intravascular y el intersticial se rige por las fuerzas de Starling y son éstas las que permiten uno de los fenómenos de adaptación en el shock hipovolémico, la autotransfusión de líquido desde el intersticial al intravascular. Tanto la hiperglicemia como la recuperación de proteínas hacia el espacio intravascular aumentan las presiones osmóticas que tienden a mantener el líquido en el espacio intravascular y junto con la disminución de la presión hidrostática intracapilar son las principales fuerzas que explican el fenómeno de autotransfusión.

Durante la hipovolemia, el hígado es capaz de desplazar hasta 400 ml de sangre en minutos hacia la circulación sistémica. El riñón, por los mecanismos ya expuestos, minimiza la pérdida de agua y electrólitos. La respuesta simpático adrenérgica intenta mantener la presión arterial y el gasto cardiaco a través de vasoconstricción, desplazamiento del volumen hacia la circulación central y aumento del ino y cronotropismo cardiaco. Cuadro clínico y diagnóstico Para efectos didácticos se divide al shock en cuatro etapas: Etapa I: La pérdida es menor del 15% del volumen intravascular. El paciente está asintomático. Etapa II: La pérdida es del 15 al 30% del volumen intravascular. El enfermo se encuentra inquieto, taquicárdico, taquipneico, refiere sed, la presión arterial sistólica se mantiene normal pero la presión arterial diastólica aumenta como efecto de una vasoconstricción intensa que aumenta la resistencia vascular periférica, por lo que la diferencia entre ambas (presión de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 ml/hora. Etapa III: La pérdida es del 30 al 40% del volumen intravascular. El enfermo presenta taquicardia, ansiedad y confusión, mayor taquipnea, hipotensión y franca oliguria (5 a 15 ml/hora).

La piel está pálida, hay diaforesis, piloerección, llenado capilar lento de más de 3 segundos, presenta piel marmórea en rodillas y partes distales. Los enfermos coronarios pueden presentar angina. Etapa IV: La pérdida es mayor del 40% del volumen intravascular. La víctima está confusa y letárgica, muy taquicárdica (más de 140 latidos por minuto) y taquipneica (más de 35 respiraciones por minuto), la presión arterial está muy baja y la presión de pulso se reduce o no se puede auscultar la presión diastólica, no orina. Las manifestaciones cutáneas son más intensas que en la etapa anterior. Su progreso puede llevar a la disociación electromecánica (trazo electrocardiográfico presente y pulso carotídeo ausente) y a la muerte en pocos minutos. No es necesario contar con un catéter venoso central ni un catéter de flotación en la arteria pulmonar (Swan Ganz) para el diagnóstico ni el tratamiento inicial del shock hipovolémico. Si por alguna circunstancia se dispone de ellos, es típico que las presiones de llenado de ambos ventrículos estén diminuidas, lo que se refleja en una presión venosa central (PVC) habitualmente menor de 5 cm H2O e incluso con valores negativos y una presión de oclusión igualmente baja. La PVC es un parámetro de monitoreo que se obtiene registrando las presiones en la punta de un catéter instalado en la vena cava superior o en la aurícula derecha; su valor depende de varios factores: a) estado de volemia, b) tono vascular venoso, c) función cardiaca derecha, d) presión intratorácica, e) resistencia vascular pulmonar. Por esta razón es posible que un enfermo hipovolémico pueda tener valores normales e incluso aumentados de PVC y por lo tanto constituir una información que puede inducir

un error en el manejo. Cuando existe esta posibilidad y la duda del estado de volemia del enfermo, se recurre a medir la presión de oclusión de la arteria pulmonar a través de un catéter de Swan Ganz asumiendo que esta presión es reflejo de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Estos procedimientos se realizan en las Unidades de Terapia Intensiva por personal entrenado. Dentro de los estudios de laboratorio que se requieren en un enfermo en shock hipovolémico está la biometría hemática (BH), química sanguínea (QS), electrolitos séricos (ES), tiempos de coagulación (TP, TPT), cuenta plaquetaria y si hay un componente hemorrágico una muestra de sangre para tipificación y pruebas cruzadas. Cuando la recuperación del enfermo es rápida y no existe la posibilidad de que el enfermo curse con otros problemas que puedan alterar la gasometría arterial, se puede obviar este estudio de laboratorio, pero con frecuencia es necesario evaluar el estado de oxigenación y el estado ácido base, para lo cual se hace una punción arterial o se instala un catéter arterial. Cuando el shock se asocia a trauma, es obligada la interconsulta con el cirujano ya que con mucha frecuencia es necesario intervenirlos quirúrgicamente para cohibir un sangrado interno. En estas condiciones también es necesario realizar una placa de tórax y si se justifica un lavado peritoneal.

La monitorización por laboratorio en las horas subsecuentes depende de la causa identificada o probable del shock. Si es hemorrágico hay que repetir la determinación de Hb y Ht cada 4 a 6 horas hasta su estabilización. Si se ha transfundido masivamente se deben monitorizar cada 8 a 12 horas los tiempos de coagulación, las plaquetas y de ser posible el fibrinógeno. La atención del enfermo traumatizado durante la primera hora se realiza en etapas que para efectos didácticos tienen la siguiente secuencia pero que pueden ocurrir simultáneamente: 1. Asegurar una vía aérea permeable con control de la columna cervical; de nada servirá controlar un sitio de sangrado externo si el enfermo tiene obstruida la vía aérea y morirá en pocos minutos por hipoxia. Durante las maniobras para permeabilizar la vía aérea es necesario cuidar la columna cervical cuando hay la sospecha de lesión a ese nivel; el no hacerlo puede provocar lesiones incapacitantes graves. 2. Asegurar la ventilación y oxigenación del enfermo. No es suficiente el mantener una vía aérea permeable si el enfermo no puede respirar. La asistencia de la ventilación en caso necesario y el aporte de oxígeno son indispensables para proseguir en la evaluación inicial. 3. Evaluar la perfusión y controlar la hemorragia. A través de unos pocos datos clínicos se puede hacer el diagnóstico de shock; no es necesario medir la presión arterial. Al identificarlo es necesario iniciar de inmediato la reanimación. Para ello se instalan dos catéteres cortos (No. 14 o 16) en venas periféricas y se infunden 1 a 2 litros de solución cristaloide

balanceada (Hartman o salina). Se observa la respuesta y se define la actitud a seguir. 4. Evaluar el estado neurológico. Una evaluación rápida del estado de alerta, datos de focalización y/o lateralización y la condición de las pupilas puede alertar de una condición que amenace la vida y que requiera de una intervención quirúrgica inmediata. 5. Exponer completamente al enfermo y prevenir la hipotermia. Lesiones importantes pueden pasar desapercibidas si no se explora por completo al enfermo. Posteriormente se tiene que cubrir y tomar las medidas necesarias para prevenir la hipotermia. La mejor manera de valorar la magnitud de la pérdida sanguínea es observar la respuesta del enfermo a la carga inicial de solución cristaloide. Si el enfermo se estabiliza, probablemente su pérdida sanguínea no sea mayor. Si el enfermo mejora pero al terminar la infusión vuelve a presentar datos de hipoperfusión, la pérdida sanguínea fue importante o continua sangrando; en este caso es necesario administrar no solamente soluciones cristaloides sino también sangre y probablemente requerirá de intervención quirúrgica para cohibir el sangrado. En el enfermo que no mejora con la carga inicial se debe sospechar que la pérdida sanguínea ha sido severa o que la pérdida sanguínea sigue siendo activa y requiere de transfusión sanguínea inmediata o que el enfermo tiene algún otro factor que lo mantiene en shock (tamponade cardiaco, neumotórax, hipoxemia, acidosis, sepsis, etc...); muy probablemente requerirá de intervención quirúrgica para corregir el problema.

Vías para infusión de volumen La forma más recomendable para iniciar infusión de volumen es a través de un catéter periférico venoso corto y grueso (Nos. 14 o 16). El catéter venoso central aunque es útil para el monitoreo del paciente, no debe ser la vía inicial ni principal para infundir volumen. Es importante recordar que la resistencia al flujo de líquidos es mayor mientras más delgado y largo es el catéter. El colapso venoso que acompaña al shock hipovolémico dificulta la punción percutanea, por lo que frecuentemente es necesario realizar pequeñas disecciones en busca de venas de buen calibre. Un lugar fácil y rápido de acceso es la vena safena en su porción que se localiza a 2 cm. por arriba y 2 cm. por delante del maleolo interno. Recordar que es un sitio provisional ya que su canalización prolongada puede producir tromboflebitis. Farmacocinética de los líquidos En un adulto normal aproximadamente el 60% del peso es agua, el 40% se encuentra en el espacio intracelular (IC), el 15% en el intersticial (Is) y solamente el 5% en el intravascular (IV). El soluto que mantiene la osmolaridad extracelular es con mucho el sodio, mientras que la intracelular es conservada principalmente por el potasio. Cuando administramos alguna solución al organismo, ésta se distribuye en los diferentes compartimientos dependiendo de su contenido de sodio y proteínas. Así un litro de solución glucosa al

5% a los 30 minutos de infundida se habrá distribuido a toda el agua corporal en proporciones semejantes a las de cada compartimiento, unos 83 ml en el intravascular aproximadamente. Un litro de solución fisiológica de cloruro de sodio al 0.9% que contiene 154 mEq de Na se distribuirá en los espacios que contengan este ión, ósea, 750 ml en el Is y 250 ml en el IV. Los coloides del tipo de la albúmina al 5% o el plasma se logran mantener en espacio intravascular por periodos largos de tiempo cuando la permeabilidad capilar no se ha alterado. El 90% de la albúmina permanece en el espacio IV a las 2 horas y el 75% a las 48 horas de administrada. La sangre total por su contenido de células y plasma se distribuye casi por completo en el espacio IV. Los polímeros de glucosa como el dextrán son excelentes expansores del volumen intravascular; sin embargo, los efectos colaterales indeseables y su vida media prolongada limitan su utilización. Los polimerizados de gelatina son buenos substitutos del plasma que logran una expansión inmediata del volumen intravascular y tienen una permanencia promedio en el IV de 4 horas; sus efectos colaterales indeseables están relacionados con hipersensibilidad. El plasma fresco congelado debe ser utilizado únicamente para trastornos de la coagulación. Para expander el espacio intravascular en 400-500 mls. sería necesario 500 ml de albúmina al 5% o 100 ml de albúmina al 25% ó 2000 ml de solución de ClNa al 0.9%. El costo en dólares es de 122, 150 y 3 respectivamente. Si la intención es expander el espacio IV debemos seleccionar aquellos líquidos que se distribuyan en buena proporción en él; por lo tanto las soluciones glucosadas o mixtas no son usadas para

este propósito. Aunque los coloides son mejores que los cristaloides para este fin deben ser utilizados en situaciones específicas y conociendo sus riesgos; recordemos que en circunstancias que cursan con alteraciones francas en la permeabilidad capilar, las proteínas pueden escapar a los espacios intersticial y alveolar generando edema y problemas de intercambio gaseoso como puede suceder en el enfermo quemado durante las primeras 24 horas, así como en enfermos que cursan con sepsis o síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda. La mayor parte de los enfermos pueden ser reanimados con soluciones cristaloides (Hartman o solución salina al 0.9%), son de bajo costo, no tienen el riesgo de shock anafiláctico o de aumento de la tendencia al sangrado o de transmisión de enfermedades, pueden removerse con más facilidad que los coloides. El edema es una complicación frecuente pero sin consecuencias la mayor parte de las veces. ¿Qué cantidad de volumen? En los enfermos con buena función cardiaca, tanto la velocidad como la cantidad se guían por la gravedad del cuadro, la respuesta a la primera carga y fundamentalmente por los datos clínicos de perfusión. La tensión arterial es una variable fisiológica importante y su corrección una meta en el tratamiento, pero más importante es corregir los datos de hipoperfusión que se manifiestan a diferentes niveles. Si el enfermo tiene antecedentes de falla cardiaca o alguna condición aguda que pueda interferir con la función cardiaca, la

administración de soluciones debe ser monitorizada con PVC o de preferencia con un catéter de flotación en la pulmonar. Dependiendo del valor inicial de la PVC o del la presión de oclusión de la pulmonar, las cargas pueden ser de 50, 100 o 200 ml y la frecuencia y cantidad de las cargas subsecuentes dependerán de las modificaciones que sufran esta variables con la carga anterior. Si se detecta un incremento riesgoso de las presiones mencionadas y el enfermo sigue con datos de hipoperfusión se deberá usar medicamentos inotrópicos a menos que se sospeche un problema de llenado ventricular en cuyo caso el disgnóstico diferencial es importante para decidir la conducta a seguir. Vasoactivos como la norepinefrina o la epinefrina no tienen lugar en el manejo del shock hipovolémico a menos que exista un componente distributivo (ver shock séptico). SHOCK SÉPTICO En un hospital general uno de cada 100 ingresos desarrollan bacteremia y en la mitad de ellos se presentan hipotensión o shock. La mortalidad del shock séptico se ha reportado en el rango de 40 a 90%. Los gérmenes más frecuentemente implicados son los gram negativos, pero juegan un papel importante también los gram negativos y hongos. Los eventos fisiopatológicos se inician cuando un foco infeccioso no es controlado in situ y un estímulo (frecuentemente la endotoxina de los gram negativos) activa a una serie de blancos humorales y

celulares.

Los

blancos

humorales

están

constituidos

por

substancias circulantes (complemento, coagulación, fibrinólisis) y los celulares por monocitos, polimorfonucleares, linfocitos, célula endotelial, que al ser estimulados liberan una serie de substancias denominados mediadores que a su vez tendrán un efecto biológico en diferentes lugares. Se siguen describiendo un sinnúmero de mediadores entre los que destacan: factor de necrosis tumoral, interleucinas,

factor

tromboxanos,

interferón,

granulocitos

y

activador factor

linfocitos,

de

plaquetas,

estimulante óxido

de

nítrico,

leucotrienos, colonias

de

etc...

Estos mediadores producen algún efecto fisiológico o activan a células que liberan substancias que ayudan al control del proceso infeccioso. Cuando esta respuesta es intensa, este mecanismo de defensa se manifiesta en diferentes síndromes como el shock; es capaz de producir daño al propio organismo y favorecer el desarrollo

de

disfunción

orgánica

múltiple.

Uno de los efectos biológicos más importantes de este proceso es el daño al endotelio mismo que se manifiesta por una marcada tendencia a la fuga no solo de agua y electrolitos sino de proteínas y elementos celulares. Se forman verdaderos trombos de leucocitos y plaquetas que interfieren en la perfusión tisular local. Las substancias vasoactivas producen constricción de unos territorios vasculares y dilatación de otros provocando una mala distribución del flujo sanguíneo dentro de un mismo órgano y entre los órganos. La endotoxina es capaz de directamente inhibir la fosforilación oxidativa. Todo lo anterior provoca que, a pesar de un buen gasto

cardiaco, el enfermo tenga problemas para utilizar el oxígeno a nivel celular. Si esta situación se prolonga, el enfermo hace deuda tisular de oxígeno de magnitud suficiente como para causarle la muerte. Otro de los efectos biológicos importantes sucede en el sistema cardiovascular. Se liberan potentes substancias vasodilatadoras (óxido nítrico, prostaglandinas, histamina, serotonina, endorfinas) que contrarrestan el efecto de los alfa agonistas endógenos Los receptores adrenérgicos sufren infraregulación (disminución de la densidad) y disminución de la respuesta. Lo anterior se manifiesta con una reducción de la resistencia vascular sistémica e hipotensión que puede llegar a ser persitente y refractaria. Hay una serie de factores implicados en la disminución de la contractilidad miocárdica asociada a shock séptico: a) substancia depresora del miocardio, b) factor de necrosis tumoral, c) factor activador de plaquetas, d) isquemia, e) óxido nítrico. En etapas tempranas del shock, aunque hay depresión miocárdica, la función de bomba del corazón se preserva debido a que la postcarga se reduce notablemente. DIAGNOSTICO Y CUADRO CLINICO Se diagnostica cuando se presentan las siguientes condiciones: 1. Respuesta inflamatoria sistémica. 2. Un foco infeccioso documentado. 3. Hipotensión (presión arterial sistólica menor de 90 o una disminución de más de 40 mmHg por debajo de la presión sistólica habitual) que no responde a la infusión de volumen y

que se acompaña de evidencia clínica de hipoperfusión o disfunción orgánica. Los vasoconstrictores pueden subir la presión arterial y el enfermo persistir en hipoperfusión y disfunción orgánica y por lo tanto en estado de shock. Clásicamente el shock séptico se presenta en dos variedades: hipodinámico (frío) e hiperdinámico (caliente). La diferencia estriba en que el primero cursa con gasto cardiaco bajo y el segundo con gasto cardiaco normal o alto. Las diferencias clínicas, hemodinámicas y de metabolismo del oxígeno se presentan el la tabla 2. La causa más frecuente de la variedad hipodinámica es la hipovolemia aunque no son raras la falla cardiaca izquierda y la falla cardiaca derecha favorecidas por algún padecimiento previo, medicamentos o la misma depresión miocárdica inducida por la sepsis. La cirrosis sin sepsis cursa con hiperdinamia y resistencia vascular sistémica baja; cuando se asocian estas dos patologías los trastornos cardiovasculares descritos se acentúan y el pronóstico se ensombrece

Cuadro 2. Diferencias entre las variedades de shock séptico

Gasto cardiaco Resistencia vascular sistémica Disponibilidad

de

oxígeno Diferencia arteriovenosa de O2 Piel Llenado capilar Acido láctico en sangre Pronóstico

HIPERDINAMICO HIPODINAMICO Normal o Bajo aumentado Baja

Aumentada

Aumentada

Disminuida Normal

Disminuida

o

aumentada Fría Lento Muy aumentado Peor

Caliente Rápido Aumentado Mejor

TRATAMIENTO Como muchas cosas en Medicina su prevención es la forma más eficiente de lograr buenos resultados en términos de morbilidad, mortalidad, estancia y costos. Para lograr esto se requiere que el cirujano haga su mejor esfuerzo para controlar el foco séptico y/o que se administren los antibióticos apropiados y en el momento oportuno. Si esto no se logra, todas las acciones que siguen implican más costo

(sufrimiento,

económico)

y

peores

resultados.

Siendo el shock la emergencia de mayor gravedad después del

paro cardiorrespiratorio es importante abordar su manejo de una forma sistemática, rápida y multidisciplinaria. Aunque el manejo inicial debe ser aplicado donde se presente, son enfermos que requieren de una vigilancia e intervención continuas por personal capacitado; esto se logra en las Unidades de Cuidados Intensivos. 1- La primera medida es la infusión de soluciones para expander el volumen intravascular. Las soluciones cristaloides (Hartman, fisiológico) son suficientes en muchos casos. Si se requiere de una mayor velocidad de expansión se pueden usar coloides sintéticos con las precauciones ya descritas. Generalmente se aplican cargas de 100 a 200 ml cada 10 minutos hasta que los datos de hipoperfusión

tisular

y

la

tensión

arterial

mejoren.

2- Si el volumen administrado mejora los datos de perfusión periférica pero el enfermo sigue hipotenso y con datos de hipoperfusión central administrar dopamina a una dosis de 5 microgramos/kg. /min y titularla con incrementos de 2 microgramos cada 5 minutos hasta lograr una presión arterial sistólica por arriba de 90 a 100 mmHg y mejoría de los datos de hipoperfusión central. Frecuentemente es necesario monitorizar el gasto cardiaco y las presiones pulmonares para una toma de decisiones más objetiva.

3- Si las manifestaciones de hipodinamia persisten después de la infusión de volumen y antes de usar medicamentos vasoactivos, considerar que la reposición de volumen es insuficiente o que el enfermo presenta alguna causa de shock refractario: a)hipoxemia, b)hipercapnia, c)acidosis metabólica severa, d)insuficiencia

suprarrenal, e)hipocalcemia, f)infarto de miocardio, g)neumotórax a tensión, h)tamponamiento cardiaco, i)tromboembolia pulmonar. 4- Si la dosis de dopamina sobrepasa los 20 microgramos/Kg. /min usar norepinefrina a 8 mcg/min y titularla cada 5 minutos en incrementos de 2 microgramos hasta lograr el efecto deseado. Entonces reducir la dosis de dopamina a menos de 5 microgramos/kg. /min para reducir el efecto vasoconstrictor de la norepinefrina sobre la circulación renal y esplácnica. 5- Desde el inicio se deberá asegurar una vía aérea permeable así como la ventilación. Debe administrarse oxígeno suplementario para mantener una PaO2 por arriba de 100 mmHg. Si las condiciones del enfermo lo ameritan podrá requerir ventilación mecánica y presión positiva al final de la espiración. 6- La selección de los antibióticos dependerá del origen real o probable de la infección. Habitualmente se requiere de una cubertura amplia contra gérmenes gram negativos y positivos. 7- Los esteroides no son usados en la actualidad; se ha documentado que no mejoran la mortalidad y aumentan las complicaciones. Están indicados cuando se sospecha insuficiencia suprarrenal aguda. 8- En el intento de controlar la respuesta inflamatoria o sus efectos se han ensayado muchos medicamentos que no han demostrado su eficacia en forma consistente. En la actualidad se publican los resultados de ensayos clínicos con anticuerpos poli o monoclonales

dirigidos a bloquear a los medidores solubles o a sus receptores. Los resultados no son consistentes y a veces contradictorios, por lo que se deben considerar aún experimentales y no se recomienda su uso en la práctica diaria. Las medidas en conjunto logran mejorar las condiciones del enfermo y a menudo dan al clínico no experimentado una falsa sensación de que la solución al problema puede esperar. Debo insistir en que los resultados dependen en gran medida de la corrección rápida y oportuna de la causa, su retraso se traduce en más disfunción orgánica, más días de atención, más sufrimiento, más costos y peor pronóstico. Por esta razón el trabajo multidisciplinario debe prevalecer; el intensivista, el cirujano, el infectólogo, el internista, el nefrólogo, el radiólogo o el especialista cuya intervención determine la condición del enfermo deben participar en el momento oportuno. SHOCK CARDIOGENICO El shock cardiogénico (S.C) es una complicación grave del IAM. En los años 70ís, aproximadamente el 15% de los pacientes con IAM, desarrollaban shock cardiogénico. Con el advenimiento de la terapia trombolítica, la insidencia del shock cardiogénico en pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados Coronarios ha disminuido aproximadamente a un 5% . No existen parámetros clínicos que puedan predecir inequívocamente qué paciente desarrollará esta complicación, ya que no se encuentra relacionado con la edad, localización del infarto o duración de los síntomas. El corazón reduce su capacidad de bomba, dando como resultado

una inadecuada perfusión y oxigenación tisular (renal, esplácnica, neurológica, periférica,...). Hemodinámicamente se caracteriza por hipotensión, gasto cardiaco bajo, y elevación de presiones de llenado ventricular. El shock cardiogénico tiene una variedad de causas primarias o secundarias; sin embargo, con mas frecuencia sobreviene después de IAM. ETIOLOGIA Una de las múltiples clasificaciones utilizadas es la que divide al shock cardiogénico en causas mecánicas y no mecánicas (tabla 3). Este sistema ha probado beneficios en base a que la terapéutica empleada y el pronóstico se encuentran directamente relacionados con la presencia o ausencia de defectos mecánicos. FISIOPATOLOGIA La cantidad de necrosis muscular parece ser el determinante más importante en la evolución del estado de shock cardiogénico post IAM. El S.C. se produce generalmente cuando la necrosis excede el 45% de la masa muscular del V.I. La falla de bomba puede ser el resultado de un infarto miocárdico masivo, o de múltiples infartos previos. En ausencia de un infarto de ventrículo derecho (VD.), los enfermos con S.C. presentan por lo general enfermedad coronaria de tres vasos, y patología predominante en la arteria coronaria descendente anterior. El S.C. se estratifica en: Estadio I: (hipotensión compensada). Gasto cardiaco bajo

secundario a necrosis del tejido miocárdico, con hipotensión que estimula los baroreceptores arteriales y la descarga adrenérgica subsecuente restablece la presión arterial. Estadio II: (hipotensión descompensada). Más necrosis, inadecuada reserva cardiaca y disminución del gasto cardiaco. Los mecanismos adaptativos no logran mantener el gasto cardiaco y la perfusión tisular. Estadio III: (shock irreversible). Daño irreversible de la membrana celular, exacerbado por liberación de toxinas, activación del complemento, y reacción antígeno anticuerpo. Este círculo vicioso produce mayor daño miocárdico y deterioro de la función sistólica. La obstrucción de las arterias coronarias dan como resultado una serie de eventos que perpetan la isquemia miocárdica.

Cuadro 3. Causas de shock cardiogénico

Causas no mecánicas •

Ruptura del septum o de la

Causas mecánicas •

IAM

pared libre. •

Insuficiencia

•

mitral

•

bajo.

o

aórtica.

•

•

Estenosis aórtica crítica.

•

Tamponamiento

Infarto de ventriculo derecho.

Ruptura o disfunción del músculo papilar.

Síndrome de gasto

•

Cardiomiopatia terminal.

pericárdico.

MANITESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clínicas y hemodinámicas han sido bien caracterizadas en las clasificaciones de Killip y Kimball y de Forrester. El enfermo en SC presenta tanto datos de hipoperfusión como de congestión pulmonar. Su estado mental puede ir desde la angustia hasta el coma, su piel está fría, pálida y pegajosa, el llenado capilar es lento (más de 5 segundos), presenta taquicardia e hipotensión (PAS < 90 mmHg); se auscultan estertores finos bilaterales distribuidos extensamente en ambos hemitórax, presenta taquipnea, cianosis y datos clínicos de insuficiencia respiratoria. El índice cardiaco se reduce a menos 2.2 L /min/m2, y la presión de oclusión de la pulmonar aumenta a más de 20 mmHg. Una muestra de sangre venosa mezclada muestra disminución de la saturación de oxígeno. La placa radiográfica de tórax presenta aumento de la trama vascular, hilios deshilachados, opacidades micronodulares

que se extienden desde el hilio hacia la periferia, rectificación o abombamiento dela silueta de la pulmonar TRATAMIENTO Ante una sospecha de S.C deberán ser instituidos de inmediato métodos diagnósticos y terapéuticos apropiados, para tratar y descartar causas mecánicas (ruptura músculo papilar, ruptura pared libre ventrículo, etc... ). Si el paciente se encuentra en estado de hipotensión profunda, los intentos para mejorar la PAM así como la colocación de un catéter de flotación pulmonar deberán ser realizados simultáneamente. El dolor deberá ser aliviado con la administración de demerol, cuidando la presión arterial. La ventilación mecánica (invasina o no invasiva) deberá ser considerada tempranamente ya que reduce el trabajo respiratorio y favorece la función cardiaca. Ante una presión de oclusión pulmonar menor de 15 mmHg, se infundirá volumen hasta que mejore la perfusión o hasta que la presión de oclusión de la arteria pulmonar suba a 18 mmHg. El principio del tratamiento farmacológico es el de maximizar el flujo sanguíneo coronario, reducir el trabajo miocárdico, y al mismo tiempo mejorar la perfusión sistémica. A pesar del cuidado médico adecuado y agresivo con terapia farmacológica únicamente, la mortalidad se acerca al 90%. Los principios del manejo médico de la falla cardiaca congestiva y del S.C en el IAM se resumen a continuación: 1.- Debe mantenerse una adecuada precarga ventricular izquierda para mantener un volumen latido y un gasto cardiaco óptimos. Si en

el intento de lograr lo anterior, la presión de oclusión pulmonar se eleva arriba de 20 mmHg puede agravarse la congestión pulmonar. 2.- Los vasodilatadores son utilizados para disminuir la impedancia sistólica del VI. La infusión de nitroglicerina produce dilatación venosa y arteriolar, así como de las arterias coronarias. Si la nitroglicerina no es efectiva se puede usar nitroprusiato de sodio; este fármaco tiene acción arterial predominante. 3.- La dobutamina es un inotrópico útil para el tratamiento del S.C. secundario IAM, en infusión intravenosa de 2.5 mcg/kg/min inicialmente y titulada en incrementos de 2 mcg/kg.min hasta una dosis de 10-15 mcg /kg/min, intentando mejorar el gasto cardiaco. Las preparaciones de digital tienen efectos variables y no son de utilidad en un inicio. 4.- La PAM deberá ser mantenida por arriba de 80 mmHg, logrando así mantener una adecuada perfusión esplácnica, renal, coronaria y cerebral. En el caso de no lograrse este objetivo se iniciará norepinefrina en infusión.

5.- La perfusión renal puede mejorar con dopamina a dosis de 2-4 mcg/kg/min al contrarrestar el efecto de la norepinefrina. 6.- La oxigenación deberá optimizarse incluso con la Intubación Oro-Traqueal y ventilación mecánica asistida. En caso necesario la administración de diurético estará indicada para disminuir la congestión pulmonar.

7.- El Balón de Contrapulsación Aórtica debe ser considerado para mejorar la perfusión coronaria y la función ventricular izquierda. 8.- A menos que ocurra una estabilización hemodinámica rápida, la angiografía, angioplastía incluyendo el balón de contrapulsación aórtica deberán ser considerados. 9.- Los sistemas de ayuda ventricular externos deben ser considerados si existe un componente reversible de la patología, o para enfermos candidatos a transplante. 10.-Los puentes aorto coronarios son posibles en etapas tempranas del infarto agudo. Esto tiende a disminuir el tamaño del infarto mejorando la función ventricular. 11.-El tratamiento óptimo requiere de un centro hospitalario que disponga de Servicios de hemodinamia, cirugía cardiaca y Unidades de Cuidados intensivos.

SHOCK OBSTRUCTIVO En esta variedad de shock existe un impedimento mecánico que no permite el llenado o el vaciamiento del corazón y que no depende de una alteración intrínseca del miocardio. Las múltiples causas del shock obstructivo pueden ser resumidas en: 1) Enfermedades del pericardio

(tamponade,

pericarditis

constrictiva),

2)

Embolia

pulmonar, 3) Hipertensión pulmonar severa, 4) Tumores (intrínsecos y extrínsecos), 5) Estenosis mitral o aórtica severa, 6) Obstrucción de prótesis valvular, y 7) Neumotorax a tensión.