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UNIVERSIDAD NACIONAL“SAN “SAN LUIS DE ICA UNIVERSIDAD NACIONAL LUISGONZAGA” GONZAGA” DE ICA

Facultad MedicinaHumana Humana “Daniel “Daniel Alcides Carrión” Facultad de de Medicina Alcides Carrión”

Farmacología Seminario n°1 Sindrome convulsivo y anticonvulsivantes

DOCENTES: - Dr. Eric Huertas Talavera

ALUMNO: FALCÓN CCORAHUA, FERNANDO KENEDY

"AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO”

UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRION”

SEMINARIO N°1 Síndrome convulsivo y anticonvulsivantes DOCTOR:  Dr. Eric Huertas Talavera ALUMNO:  Falcón Ccorahua Fernando Kenedy

V CICLO ICA – PERÚ 2017

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” INTRODUCCIÓN La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas más antiguas de la humanidad. Las primeras descripciones sobre ella han sido encontradas en textos egipcios donde la denominaban “nesejet” (enfermedad enviada por dios) y en la antigua Grecia donde esta enfermedad fue considerada “el mal sagrado” por estar presente solo en las familias reales o de la aristocracia, por las uniones o matrimonios incestuosos. Hipócrates inicia la polémica entre denominarla una enfermedad divina o una enfermedad neurológica; haciendo este ilustre personaje de la ciencia médica referencia en sus manuscritos sobre las auras (“soplo de frío”) como una “sensación premonitoria que tenían algunas personas previo a los ataques convulsivos”. La concepción divina de este mal por los pobladores incaicos no difiere mucho de la de los egipcios y griegos, siendo lo más llamativo de nuestros antiguos pobladores indígenas la descripción detallada en nuestro idioma ancestral el quechua de los estados convulsivos (Sonko-nanay, Tucku, Aya Huayra, Songopiti, Nahuin, etc.) siendo estas descripciones muy similares a las utilizadas hoy en día por el personal de salud. La epilepsia fue declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad crónica desatendida con elevada prevalencia en países de pobres recursos. Cinco millones de personas con epilepsia se encuentran en Latinoamérica y el Caribe. Ante la falta de una estimación real de la carga de enfermedad de la Epilepsia, la OMS en el año 1997 inició la campaña “saliendo de las sombras”, cuyos objetivos generales fueron: a) incrementar el conocimiento sobre epilepsia y b) generar información epidemiológica básica para dar soporte a los departamentos de salud una vez identificadas las necesidades. Una de las 13 conclusiones finales de esta estrategia fue que el 10% de la carga de los desórdenes mentales en el mundo era causado por la epilepsia, calculado en AVAD (AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD). Esta información hizo que el Programa para superar las brechas en salud mental en el año 2008 declarara a la epilepsia como una de las ocho enfermedades de atención prioritaria. A pesar del descubrimiento de nuevas drogas anticonvulsivantes, avances en la comunicación y avances tecnológicos en el diagnóstico de epilepsia en los últimos 20 años, estas herramientas no siempre están disponibles para los pobladores de las comunidades rurales que habitan los países de bajos y medianos ingresos económicos (LMIC). En éstos, la falta de médicos especialistas y la falta de disponibilidad de tratamiento antiepiléptico hace que estos cuadros crónicos empeoren considerablemente, llevando a las personas atabla tabla limitar sus capacidades, teniendo como única opción la evaluación por curanderos tradicionales (conocidos como “Chamanes y/o curiosos”) para su atención en salud como en las épocas preincaicas.

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DEDICATORIA: A nuestros padres, que nos han dado Todo para que podamos ser los médicos Del futuro.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” SÍNDROME CONVULSIVO CONCEPTO: una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, con o sin pérdida de conciencia. Las convulsiones pueden ser sintomáticas o segundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central), o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido; cuando estas últimas tienes un carácter recurrente se utiliza el termino epilepsia.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” Las epilepsias son trastornos frecuentes, y a menudo devastadores, que afectan cerca de 2.5 millones de personas, se ha identificado cerca de 40 formas diferentes de epilepsias. HISTORIA DE LA EPILEPSIA EN EL PERU: La epilepsia es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad, la descripción más temprana de esta enfermedad neurológica fue hace 3000 años en Mesopotamia y registros de esta enfermedad han quedado inmortalizados en papiros antiguos de la india y textos griegos donde la epilepsia era conocida como “el mal sagrado”. Hipócrates fue uno de los primeros sabios en no atribuirla a un origen divino, sino a uno estructural ocasionado por una afectación cerebral, y la etiología del “ataque” se desencadenaba porque el humor más frío “la phlegma” irrumpía los vasos sanguíneos iba hacia el cerebro y desencadenaba la epilepsia por la obstrucción del paso del aire. El tratamiento para este tipo de enfermedad “vergonzante” era una vida sana asociada a una dieta a base de muchas verduras e ir a gimnasia terapéutica, incluyendo el tratamiento con plantas medicinales de la época. Los sanadores griegos fueron los primeros en usar el término “aura” palabra para denominar al “soplo del viento frío”, sensación frecuente manifestada por las personas con epilepsia previa al “ataque” convulsivo. La concepción de la epilepsia en el Perú Pre-inca e Inca parece ser similar a las descritas por las civilizaciones antiguas, sobre su origen de causas sobrenaturales (dioses y seres maléficos podrían castigar al ser humano con esta enfermedad). No hay registros escritos sobre esta enfermedad neurológica en el Imperio del Tahuantinsuyo (Antiguo Perú), pero el folklore y las tradiciones orales transmitidos de padres a hijos y de hijos a nietos seguirán siendo la única fuente de conservación de esta información sobre el Antiguo Perú. Uno de los grandes investigadores de la concepción nosológica de la epilepsia en el Perú fue el médico Psiquiatra Federico Sal y Rosas, natural de Huaraz, Ancash, nacido en el año 1900 y alumno preferido del célebre psiquiatra peruano Dr. Honorio Delgado. Con su gran dominio del quechua, la lengua oficial del estado peruano en aquel entonces, el Dr. Sal y Rosas pudo entrevistar a pacientes con epilepsia y curanderos procedentes del callejón de Huaylas, Cusco y Huancayo (regiones andinas) e investigar ¿cómo era la concepción de esta enfermedad? y ¿Cuáles los tratamientos seguidos por ellos? Toda la información obtenida fue plasmada en dos grandes trabajos “La concepción mágica de la epilepsia de los indígenas peruanos”, “El mal del corazón SONKO-NANAY”.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” HISTORIA DE LOS ANTICONVULSIVANTES: Los primeros antiepilépticos La aparición del bromuro de potasio, el primer antiepiléptico efectivo, dio comienzo a la era moderna del tratamiento de la epilepsia. Aún en la actualidad, la droga se considera una opción de tercera línea para el tratamiento de los niños con epilepsia. No obstante, la era farmacológica de la terapia antiepiléptica comenzó con el descubrimiento de las propiedades anticonvulsivas del fenobarbital, comercializado en un primer momento como hipnótico. Dicho descubrimiento tuvo lugar cuando el empleo del fármaco con el fin de mejorar el sueño nocturno de los pacientes epilépticos resultó en la desaparición de las crisis al día siguiente. En la actualidad, el fenobarbital es la droga antiepiléptica más prescrita en los países en vías de desarrollo y constituye una opción de primera línea en los países industrializados debido a su bajo costo. La fenitoína fue descubierta en el contexto de investigaciones destinadas a obtener una droga antiepiléptica menos sedativa que el fenobarbital, y aún hoy es el fármaco antiepiléptico más utilizado en Estados Unidos. La troxidona fue empleada en la década de 1940 para el tratamiento de los pacientes con petit mal. Con posterioridad, se iniciaron investigaciones con el fin de obtener un agente menos tóxico para tratar a estos sujetos. Esto resultó en la autorización del empleo de etosuximida en 1958, droga empleada en la actualidad para tratar a los pacientes con crisis de ausencia. A mediados de la década de 1960 se generalizó la disponibilidad de la carbamazepina, sintetizada en 1953 como alternativa ante el empleo del antipsicótico clorpromazina. Su utilización en pacientes epilépticos recién fue evaluada en 1963 y su autorización para el empleo como anticonvulsivo se obtuvo en 1965. También en 1963 tuvo lugar el descubrimiento de la actividad antiepiléptica del ácido valproico, cuya sal de sodio fue comercializada por primera vez en 1967. La síntesis de las benzodiazepinas en la década de 1960 fue seguida por el descubrimiento de su utilidad para el tratamiento de los pacientes epilépticos. En 1965 se informó la eficacia del diazepam en caso de estado epiléptico. Seis años después se publicó un estudio sobre la eficacia del lorazepam en dichos casos. En la actualidad, el clobazam es la benzodiazepina más empleada por vía oral para el tratamiento de los pacientes con epilepsia refractaria. Por último, el diazepam por vía rectal o intravenosa, el midazolam por vía bucal e intranasal y el lorazepam intravenoso son fármacos de elección para el tratamiento de los pacientes con crisis reiteradas y estado epileptico convulsivo. La era moderna La era moderna de la síntesis de antiepilépticos comenzó en 1975 con la creación del Anticonvulsant Drug Development Programme por parte del National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Esto resultó en la autorización del empleo de numerosas drogas diseñadas para actuar sobre determinados blancos y favorecer la mejoría de pacientes con diferentes tipos de crisis. Muchos de los fármacos creados tienen mecanismos de acción diferentes pero son eficaces en modelos similares de epilepsia. Todos disminuyen la excitabilidad o aumentan la inhibición neuronal mediante diferentes

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” procesos como la modulación de los canales de calcio dependientes de voltaje, de los canales de sodio y de la liberación de neurotransmisores, la potenciación gabaérgica y la inhibición glutamatérgica. Entre dichos agentes se incluye la fenitoína, la carbamazepina, la lamotrigina y la oxcarbazepina. Dado que las drogas tienen mecanismos de acción diferentes, es posible administrarlas en forma combinada, aunque se discute la racionalidad de dicha estrategia ya que puede resultar en un aumento de los efectos adversos neurológicos. Entre los antiepilépticos de amplio espectro se incluye el felbamato, el topiramato y la zonisamida. Todos se unen a los canales de sodio. La rufinamida es un bloqueante de los canales de sodio con eficacia moderada en pacientes con crisis parciales y eficacia elevada en niños con crisis generalizadas vinculadas con el síndrome de Lennox-Gastaut. Algunos agentes bloquean los canales de calcio e inhiben la despolarización y la liberación de neurotransmisores. Por ejemplo, la etosuximida actúa sobre los canales de calcio tipo T, mientras que el gabapentin y la pregabalina se unen a la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio dependientes de voltaje. Esto favorece el efecto de ambas drogas en caso de epilepsia, dolor neuropático y ansiedad. La unión a los canales de calcio activados por voltaje también se vincula con el mecanismo de acción de antiepilépticos de amplio espectro como la lamotrigina, el topiramato, el levetiracetam y la zonisamida. El receptor GABA-A es otro sitio de acción para numerosas drogas antiepilépticas como los barbitúricos, las benzodiazepinas, el valproato de sodio, el vigabatrin o la tiagabina, el felbamato, el topiramato y el levetiracetam. Muchos antiepilépticos de amplio espectro como el valproato, el felbamato, el topiramato, la zonisamida y la rufinamida tienen más de un mecanismo de acción. Por ejemplo, el felbamato, el topiramato y la zonisamida bloquean a los receptores glutamatérgicos y disminuyen la neurotransmisión excitatoria. En cambio, el levetiracetam se une con la proteína de la vesícula sináptica 2 e inhibe la liberación de diferentes neurotransmisores. En la actualidad se investigan nuevas drogas con diferentes mecanismos de acción. EPIDEMIOLOGIA DE LA EPILEPSIA: La OMS refiere que más de 50 millones de personas en el mundo tienen epilepsia, mientras que otros grupos de investigación definen esta cifra en 75 millones, de los cuales el 80% se encuentra en los países en vías de desarrollo. A pesar que el 70-80% de las personas con epilepsia pueden controlar sus crisis convulsivas, uno de los grandes desafíos hoy en día es lograr disminuir la brecha de tratamiento. Actualmente hay poca disponibilidad de medicamentos anticonvulsivantes de primera línea (básicos) en el primer nivel de atención (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital y ácido valproico) que permitan un control de las crisis convulsivas La proporción estimada de la población general con epilepsia activa oscila entre 4 y 10 por 1000 personas. Sin embargo, estudios realizados en países de ingresos bajos y medianos sugieren una proporción mucho mayor, entre 7 y 14 por 1000 personas. Según estimaciones, se diagnostican anualmente unos 2,4 millones de casos de epilepsia.

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En los países de altos ingresos los nuevos casos oscilan entre 30 y 50 por 100 000.

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En los países de ingresos bajos y medianos esa cifra puede ser hasta dos veces más alta.

CERCA DEL 10% DE LA POBLACIÓN TENDRÁ AL MENOS UNA CONVULSIÓN DURANTE SU VIDA. CLASIFICACIÓN DEL SINDROME CONVULSIVO: La comisión de clasificación de epilepsia de la Liga Internacional de Lucha Contra la Epilepsia (ILAE) ha propuesto varias clasificaciones desde las reuniones realizadas en 1969, 1981, 1989, 2001 y 2003. Muchas de las clasificaciones antes mencionadas se hicieron en razón al uso de la semiología como herramienta clínica y como examen auxiliar más difundido el electroencefalograma (EEG) “por ser el más asequible”. Con el desarrollo y avances en neuroimagen como la tomografía axial computarizada (1975) y la resonancia magnética nuclear (1986), la clasificación hoy en día es mucho más detallada y fácil de realizar en instituciones que cuenten con esos recursos. Clasificación de las crisis convulsivas (ILAE) 1993. Es muy importante enfatizar que esta clasificación está apoyada en el criterio clínico, ya que los EEG en los estudios epidemiológicos de campo no son un instrumento muy disponible. El grupo de trabajo de 1993 considera a las crisis generalizadas, focales y las inclasificables. a) Crisis Generalizadas. Cuando la sintomatología referida no evidencia una localización anatómica o no hay una evidencia clínica de un inicio focal, dejando claramente 3 subcategorías: crisis 27 convulsivas generalizadas (con predominio, tónico, clónico, tónico-clónico), crisis generalizadas no convulsivas (ausencias) y crisis generalizadas mioclónicas. b) Crisis Focales. Son aquellas crisis convulsivas donde se evidencia un inicio localizado clínico llegando o no a una generalización, la primera manifestación de la crisis llamada por mucho tiempo “aura” tiene mucha significancia clínica en esta definición, porque nos da un indicio anatómico. c) Múltiples tipos de crisis. Cuando ambos tipos generalizados y parciales están asociados. d) Crisis convulsivas no clasificadas. Solo debe ser utilizada cuando no hay una información insuficiente. II.2.3 Clasificación de la epilepsia según ILAE 1993. A. Epilepsia Sintomática. Son la consecuencia de una disfunción cerebral conocida o sospechada.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” A.1 La crisis convulsiva provocada (crisis agudas sintomáticas) son aquellas que tienen asociación con alguna patología sistémica, metabólica, agresión tóxica, o alguna lesión aguda del SNC (infección, accidente cerebrovascular, traumatismo craneal, hemorragia intracerebral, o intoxicación alcohólica aguda o retirada). Estas epilepsias están asociadas con condiciones agudas, pueden ser convulsiones recurrentes o incluso provocar estados epilépticos cuando la condición aguda se repite, por ejemplo, en convulsiones por abstinencia de alcohol. A.2 Las crisis convulsivas no provocadas, pueden ocurrir en relación a un antecedente bien definido, lo que aumenta sustancialmente el riesgo de convulsiones epilépticas. Se pueden clasificar en dos sub-grupos: convulsiones no provocadas sintomáticas remotas resultantes de una encefalopatía estática consecuente de una agresión estática al sistema nervioso central, tales como trauma cerebral, infecciones del SNC (abscesos, meningitis, parasitosis), enfermedad cerebrovascular, factores de riesgo perinatales, abuso de alcohol, más de uno de los antes mencionados, que generalmente se presume que resulta en una lesión estática. Las convulsiones no provocadas sintomáticas debido a trastornos del SNC progresivos (neoplasias, procesos infecciosos de inicio lento con Creutzfeldt-Jacob o SSPE, procesos autoinmunes (lupus, esclerosis lateral amiotrófica, etc.), y procesos relacionados con errores metabólicos (fenilcetonuria, encefalitis mitocondriales, etc.). B. Epilepsias no provocadas de etiología desconocida. B.1 Epilepsia Idiopática. Las crisis epilépticas idiopáticas son descritos como desordenes o síndromes” no precedidos ni ocasionados por noxa alguna “y posiblemente de una posible causa hereditaria, las epilepsia idiopáticas son definidas como epilepsias relacionadas con la edad y de un presunto origen genético. B.2 Epilepsia Criptogénica. Se utiliza para incluir crisis convulsivas parciales o generalizada en las que no se ha identificado factor etiológico alguno. Este grupo incluye a los pacientes que no se ajustan a los criterios de las categorías sintomáticas o idiopáticas. II.2.4 Clasificación por el periodo convulsivo. Epilepsia Activa. Paciente que presenta al menos en los últimos 5 años con o sin tratamiento anticonvulsivante. Epilepsia No-activa. Remisión de las crisis convulsivas, remisión con tratamiento (una PCE que no ha presentado crisis convulsivas en los últimos 5 años y estuvo recibiendo medicación anticonvulsivante) o remisión sin tratamiento (una PCE que no ha presentado crisis en los últimos 5 años y no recibió tratamiento anticonvulsivante). ETIOLOGIA DEL SINDROME CONVULSIVO: La etiología de la crisis epiléptica es multifactorial; en ella participan factores genéticos y adquiridos.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” Hay tres factores genéticos potenciales que contribuyen a la aparición de crisis epiléptica: 1. variaciones interindividuales en la susceptibilidad a producir crisis, en respuesta a una alteración cerebral crónica o transitoria. 2. algunas de las condiciones q produce la enfermedad epiléptica son genéticamente transmisibles (esclerosis tuberosa, fenilcetonuria, etc). 3. las epilepsias primarias son debidas a una disfunción genética de la excitabilidad cerebral y de su sincronización. Hay lesiones adquiridas, que producen crisis epilépticas, que pueden ser bilaterales y tan difusas q las crisis son generalizadas desde el comienzo. Otras son localizadas y dan lugar a crisis parciales o generalizadas con síntomas focales. Los sustratos anatomopatologico más frecuentes van a ser las displasias corticales, esclerosis del hipocampo, tumores, daño cerebral postraumático, accidentes cerebrovasculares, infecciones y estados tóxicos metabólicos

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” FISIOPATOLOGIA: Cuando se aborda por primera vez el estudio de la epilepsia, sin perder de vista las características fundamentes de su definición, dentro de las que resalta la presencia de episodios de descarga encefálica de inicio súbito con automatismo propio y regular, pero definitivamente desligado del ritmo de despolarización de las neuronas del sistema reticular ascendente, se tiende a considerar su fisiopatología como un fenómeno de naturaleza exclusivamente eléctrica cuya actividad produce manifestaciones clínicas estrechamente ligadas con la función que cotidianamente desempeñan las redes neuronales por donde se distribuyen los estímulos anormales de trenes de potenciales propagados, generando la activación de sistemas motores y sensitivos que pueden, incluso, involucrar la participación de grupos neuronales relacionados con los mecanismos de percepción y pensamiento en sí mismos (figura 1).

Sin embargo, a medida que se profundiza en su estudio y se analiza la serie de fenómenos que en su conjunto desencadenan esta entidad nosológica, difícilmente se puede sustentar la idea inicial que minimiza su fisiopatología a una serie de despolarizaciones y repolarizaciones sucesivas que producen episodios súbitos de actividad eléctrica organizada, pero al mismo tiempo carente de sincronía con relación al resto de las funciones que desempeña el sistema nervioso central (SNC); es decir, en esta entidad nosológica se generan descargas rítmicas, pero asincrónicas. No obstante que clínicamente las crisis pueden ser generalizadas, focalizadas o secundariamente generalizadas, resulta muy difícil aceptar que la actividad eléctrica de

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” una crisis generalizada dependa de despolarizaciones que en tiempo y en espacio se generan repentinamente en forma simultánea y coordinada, con varias áreas de distintas zonas del encéfalo y en ambos hemisferios, y que de la misma manera se recuperen, restableciendo su actividad y ritmo de descarga. Con base en esto podemos afirmar que todas las crisis tienen un origen focal y que, en el caso de las crisis generalizadas, el punto de origen se distribuye casi instantáneamente al resto del encéfalo. Éstas, de hecho, parten de un grupo muy específico de neuronas cuya actividad focalizada y anormal produce las señales necesarias en cuanto a magnitud, velocidad de desplazamiento y espacio, para reclutar a otras redes neuronales en el SNC, con las que en coordinación, generan una descarga generalizada. En contraste con lo anterior, las alteraciones que sufre la actividad eléctrica de una neurona como unidad no pueden dar lugar a la aparición de un foco de descarga capaz de influenciar la función del resto del encéfalo; para que esto ocurra es necesario que la alteración funcional que esa neurona presenta la padezcan en forma simultánea otras neuronas que le rodean, ya que una sola célula aislada no puede desencadenar un fenómeno eléctrico de esta magnitud. Cuando un grupo de neuronas contiguas comparten la misma alteración, al sumar sus potenciales en espacio y tiempo, pueden en un momento dado influenciar la actividad eléctrica y la función de otros complejos neuronales, que sin presentar la alteración que produjo el proceso original, contribuyen con la generación y propagación del fenómeno. EXCITABILIDAD NEURONAL Las neuronas anormales que forman parte del foco de epileptogénesis muestran alteraciones estructurales en su membrana que condicionan modificaciones sustanciales en sus características electrotónicas y, por ende, en su potencial de equilibrio y velocidad de conducción. Los procesos moleculares que convergen con la aparición de esta serie de alteraciones dieléctricas, dependen fundamentalmente de la actividad de receptores tanto ionotrópicos como metabotrópicos, los que no solo condicionan severas modificaciones en los flujos iónicos, sino en la transmisión sináptica y en la comunicación intracelular. El nivel de descarga, por ejemplo, se acerca al potencial de equilibrio, por lo que en comparación con lo que sucede con una neurona en condiciones normales, la cantidad mínima de energía que se requiere para desencadenar una respuesta propagada es menor; en estas circunstancias, los prepotenciales que antes eran incapaces de alcanzar el umbral de estimulación, ahora lo alcanzan, despertando respuestas propagadas sobre un axón cuya velocidad de conducción es también muy superior a la de una neurona del mismo tipo en condiciones normales. De tal manera que en este proceso juega un papel preponderante la actividad de canales o túbulos iónicos, tanto voltaje dependientes (ionotrópicos) como receptor dependientes (metabotrópicos).

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A lo largo del fenómeno disminuye la actividad de las neuronas inhibitorias aferentes al foco de epileptogénesis y se incrementa la aferentación de las neuronas excitatorias, desencadenando brotes de descargas epileptiformes breves, autolimitadas y de alta frecuencia. A lo largo del fenómeno disminuye la actividad de las neuronas inhibitorias aferentes al foco de epileptogénesis y se incrementa la aferentación de las neuronas excitatorias, desencadenando brotes de descargas epileptiformes breves, autolimitadas y de alta frecuencia. Estos brotes de descargas regulares y rítmicas de alta frecuencia se autolimitan cuando los potenciales propagados que se generan encuentran a la neurona postsináptica en estado de hiperpolarización; período que al finalizar facilita el disparo de descargas anormales,

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” que en asincronía con el ritmo de descarga de otros conglomerados neuronales se diseminan rápidamente por el encéfalo. Así las crisis no principian abruptamente, sino que se desarrollan a partir de una serie de cambios paulatinos que en un momento dado sufre la actividad eléctrica en el SNC. RECEPTORES Y NEUROTRANSMISORES: No obstante que la liberación presináptica de acetilcolina puede ser el estímulo desencadenante del fenómeno dieléctrico, es el ácido glutámico (Glu) el que refuerza y sostiene el proceso. Cuando la interneurona facilitatoria libera Glu y este actúa sobre un receptor específico, se activa una proteincinasa que al promover un influjo sostenido de Ca++, da lugar a la formación del complejo Ca++/calmodulina, el que estimula a su vez a otros receptores facilitatorios que además de incrementar la liberación de más neurotransmisores al medio, produce alteraciones en la función mitocrondial que repercuten en la supervivencia de la célula. Durante el proceso de epileptogenesis, disminuye también la actividad del ácido γ-amino butírico (GABA), el que como neurotransmisor, inhibe la actividad de las neuronas postsinápticas en condiciones homeostáticas. De tal forma, que cuando se abate su liberación o síntesis o bien, disminuye el número de receptores postsinápticos sobre los cuáles actúa, decrece la electronegatividad del potencial de equilibrio, permitiendo que estímulos de menor intensidad, desencadenen la despolarización de la membrana, con la consecuente formación de potenciales de acción que se propagan rápidamente a través de la neurona postsináptica (figura 2). De la misma manera, el incremento de la excitabilidad de la neurona postsináptica promueve, a su vez, la liberación de los ácidos Glu y aspártico (Asp). PROPAGACIÓN DEL ESTÍMULO Como se señalaba en párrafos previos, del foco de epileptogenesis emergen constantemente breves brotes de descargas de potenciales propagados, que son disparados de manera rítmica y sincrónica, por grupos de células anormales que toman la función de marcapaso. Estos trenes de descarga pueden en un momento dado potenciar sus estímulos, los que al hacer crecer su frente de onda, despolarizan áreas circunvecinas conformadas por estructuras neuronales anatómica y funcionalmente normales, que se prestan por sus características dieléctricas a la conducción y propagación del estímulo anormal. De esta forma el foco de epileptogénesis estructura y organiza sus propios circuitos, que siendo anormales, los conecta con redes neuronales normales ya establecidas,

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” y que no obstante que su función es por completo distinta e independiente a la de las neuronas que forman parte del proceso patológico, permiten que el estímulo circule de manera reverberante o repetitiva, hasta que los cambios dieléctrios que sufren las membranas de las neuronas involucradas provocan el desgaste y la suspensión del proceso, a través de fenómenos como: 1. La disminución de la velocidad de conducción. 2. La producción de períodos refractarios absolutos o relativos, con duración variable, en distintas zonas del circuito involucrado. 3. La hiperpolarización de las neuronas postsinápticas. 4. La disminución en cuanto al número de quanta del neurotransmisor liberado. 5. La disminución de la permeabilidad a los iones. LA PARTICIPACIÓN DEL SISTEMA INMUNE Resulta imposible sustraernos de la influencia que los procesos inmunes ejercen sobre el organismo en sí mismo y, sobre todo, sobre el sistema nervioso tanto central como periférico, a pesar de la protección que la evolución le ha proporcionado Fisiopatología de la epilepsia 41 al dotarlo de una barrera vascular y de un fluido periencefálico. Inmersos en este contexto unitario, podemos considerar que la presencia en el espacio interneuronal o intersticial de neurotransmisores neuroexcitatorios por ejemplo, o simplemente de substancias capaces de relajar al músculo liso produciendo vasodilatación, o bien la síntesis, liberación o activación de sustancias mediadoras del dolor, como las bradicininas, el tromboxano A2 o el neuropéptido Y logran en un momento dado producir una reacción neuroquímica-inmunológica característica, a la que en muchas ocasiones incluso se le otorga el papel principal dentro del mecanismo fisiopatológico de la epilepsia, sin que su intervención represente en realidad el eje central del fenómeno. De modo que la simple asociación entre la presencia de algunos de los mediadores de la inflamación con crisis convulsivas no necesariamente implica que, dentro de su fisiopatología, sea la inmunidad la que juega el papel preponderante, ya que su activación también podría ser el resultado indirecto de la participación de otra serie de fenó- menos ajenos a los desencadenados por este sistema biológico. Con base en lo anterior, difícilmente podríamos aceptar que las crisis convulsivas descontroladas y repetitivas pudieran condicionar un proceso inflamatorio crónico en el SNC, el que más bien es el resultado de la activación de vías de señalización capaces de promover cambios en los potenciales electrotónico, de equilibrio y propagado; además

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” de inducir modificaciones fenotípicas, desencadenadas por la activación de genes específicos de apoptosis y migración celular. Este proceso no necesariamente es el resultado de la activación del sistema inmune ni de la participación de mediadores de la inflamación, cuya influencia dentro del SNC no se limitaría a la producción de crisis epilépticas, sino que potencialmente podría provocar, incluso, encefalitis. Lo que si es factible es que la producción de factores neuroquímicos que fuera del SNC intervienen en la activación de cascadas proteicas de inflamación, participen dentro del mismo en la producción de focos de epileptogénesis sin desencadenar, necesariamente, un fenómeno de naturaleza inflamatoria. Estos elementos explican las alteraciones que sufre la función del SNC y desencadenan el cuadro clínico de epilepsia; objetivos precisos a los que se dirigen las acciones terapéuticas de distintos fármacos que producen: Disminución del influjo del Na+, con lo que se logra conseguir un retardo en la despolarización. 2. Activación de receptores inhibitorios de la neuroconducción (GABARA), lo que produce potenciales inhibidores postsinápticos. 3. Disminución del influjo de Ca++, para evitar la liberación de las vesículas sinápticas y, por ende, del neurotransmisor. 4. La activación los túbulos iónicos voltajedependientes del K+, lo que prolonga la duración de los períodos refractario absoluto y relativo del potencial de acción. 5. El bloqueo de receptores que facilitan la transmisión sináptica y la transducción de la señal.y 6. La inactivación de los receptores del Glu, para disminuir la excitabilidad neuronal. Una vez establecido el diagnóstico y la clasificación de la enfermedad, y habiendo descartado un posible factor etiológico, es imperativo considerar, antes de decidir una intervención terapéutica, el riesgo de recurrencia, la edad de aparición y el pronóstico, y sopesar objetivamente las ventajas y desventajas de la prescripción farmacológica a largo plazo. La selección de la droga antiepiléptica deberá sustentarse, por un lado, en su efecto químico, que debe estar dirigido al control específico de la alteración fisiopatológica que se desea modificar, de acuerdo al diagnóstico y clasificación de la enfermedad; y por el otro, en la efectividad, seguridad y tolerabilidad del fármaco, considerando, invariablemente, que la monoterapia representa siempre la meta a alcanzar y que debe

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” prescribirse la dosis más baja sugerida en la literatura, antes de incrementarla y alcanzar con ello, su máxima concentración orgánica, de acuerdo a su vida media y tiempo de eliminación; con ello se podrá asegurar una mejor calidad de vida y un adecuado desarrollo intelectual y social.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” FARMACOLOGIA DE LOS ANTICONVULSIVANTES: FARMACOLOGÍA ANTIEPILÉPTICA Un importante modo de acción de los antiepilépticos es la de reducir la señalización repetitiva a través de los canales de sodio, o bien aumentar la eficacia de los canales de cloruro abiertos por GABA. Curiosamente incluso los fármacos dirigidos a la misma diana farmacológica tienen acciones muy diversas, lo que nos indica que conocemos muy poco de los canales iónicos, de sus posibilidades terapéuticas y de su situación funcional en una neurona dada. Por ello es necesario conocer la relación entre genotipo y fenotipo en los enfermos epilépticos y poder predecir cómo actúan los fármacos sobre los canales normales y los canales mutados. El conocimiento de las causas genéticas de la epilepsia y su gran variedad obligan a la búsqueda de una farmacología lo más adaptada posible, necesitando de una tipificación mediante ensayos de genómica y la adecuación del tratamiento mediante farmacogenómica. El descubrimiento de qué tipos muy similares de epilepsias, según sus síntomas, corresponden de hecho a una gran variedad de mutaciones en genes no relacionados, da valor a la farmacología en la que el tratamiento sintomático puede servir para permitir una vida normal, en lo posible, del paciente epiléptico. La comprensión de los mecanismos de la epileptogénesis ha puesto de manifiesto que el conocimiento en profundidad del funcionamiento de los canales iónicos operados por voltaje o por ligando es esencial para una farmacología con menos efectos secundarios. La descripción de los fármacos más empleados en las epilepsias se realizará teniendo en cuenta su mecanismo de acción y no su desarrollo histórico. Solamente cuando sea relevante se indicará el tipo de epilepsia, según sus síntomas, para la que son empleados. Es importante destacar que la existencia de nuevos fármacos, algunos de ellos introducidos recientemente y que no suponen un avance terapéutico, sino incrementar el coste del tratamiento al estar sometidos todavía a una patente de la industria, así como la situación social y laboral de los enfermos, ha hecho que la Comisión Europea y los miembros de la Liga Internacional contra la Epilepsia, organizaran la EUCARE (European Concerted Action and Research in Epilepsy) que tiene entre sus objetivos: mejorar la comprensión de la epilepsia, aliviar las consecuencias sociales de la enfermedad, promover el intercambio de conocimiento entre todas las disciplinas que dan información sobre el cuidado de los pacientes epilépticos, financiar la investigación para desarrollo de fármacos y control de las crisis.

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CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE ACUERDO AL SITIO DE ACCIÓN:

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” o CLASIFICACION: Se clasifican de la siguiente manera:  FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS QUE ACTÚAN SOBRE LOS CANALES DE SODIO Los fármacos que actúan sobre los canales de sodio voltaje dependientes tienen acciones muy diversas y son bien conocidos como anestésicos locales, antiarrítmicos y anticonvulsivos, que es la razón de su estudio en este capítulo. Estudios recientes muestran que estos compuestos pueden servir como poderosos citoprotectores en modelos de isquemia cerebral, hipoxia, o trauma cerebral, por lo que su interés en farmacología ha ido en aumento. a) Derivados de hidantoínas.Uno de los más empleados es la fenilhidantoína (fenitoína), de hecho es un derivado difenilhidantoína y se le conoce con los nombres comerciales de dilantin y diphenylan. Este fármaco es eficaz en todo tipo de convulsiones parciales y tonicoclónicas, aunque es poco eficaz en las epilepsias generalizadas con crisis de ausencia. La fenilhidantoína fue sintetizada en 1908, pero hasta 1938 no se empleó como antiepiléptico, y su empleo fue el resultado de una búsqueda sistemática para paliar las convulsiones inducidas mediante electroshock.

Figura 2.- Fármacos antiepilépticos dirigidos a canales dependientes de voltaje. Los canales de sodio disponen de una amplia farmacología de la que se han seleccionado tres de los más representativos, aunque existen múltiples variantes en las respectivas series de compuestos. Es de destacar que, por el momento, no existen fármacos selectivos para los diferentes subtipos de los canales de sodio. La farmacología antiepiléptica dirigida a los canales de calcio está en pleno desarrollo y ejercen su acción fundamentalmente sobre

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” el canal de calcio tipo T. Se han seleccionado solamente dos de ellos. Es de destacar que la farmacología antiepiléptica ha servido de base para el desarrollo de fármacos empleados actualmente en la neuroprotección y en el tratamiento de diversas neuralgias (p.ej., la del trigémino). La acción anticonvulsivante de la fenilhidantoína se debe a que limita la frecuencia de potenciales de acción al retrasar la velocidad de recuperación de los canales de sodio voltaje dependientes que permanecen inactivos por un periodo de tiempo más prolongado. El compuesto tiene una vida media de 6-24 horas a concentraciones plasmáticas bajas, pero su eliminación no es lineal y dosis elevadas provocan un acúmulo indeseado por saturación de los enzimas del metabolismo, sobre todo del CYP3A4. Este dato hace necesario un control extremo de la dosificación para mantener el fármaco en los niveles a cuya concentración actúa de modo selectivo sobre los canales de sodio y no de forma inespecífica sobre todo tipo de canales y receptores de membrana. a. Derivados de iminoestilbenos.El más importante de todos ellos es la carbamazepina, conocida como tegretol y carbatrol. Su uso se aprueba en 1974 como anticonvulsivo, y desde 1960 para tratar la neuralgia del trigémino. Estructuralmente se reacciona con los antidepresivos tricíclicos. Se emplea para el tratamiento de las crisis convulsivas tonicoclónicas generalizadas y también de las crisis parciales. Actúa sobre los canales de sodio disminuyendo la velocidad de recuperación, con lo cual limita la eficacia de nuevos potenciales de acción y su propagación en la membrana neural. Es metabolizada en el hígado por formación de un compuesto derivado epóxido y excretada conjugada con ácido glucurónico. b. Otros moduladores del canal de sodio.En este apartado se incluye la Lamotrigina, conocido comercialmente como lamictal, es una feniltriazina que ha sido aceptada como fármaco antiepiléptico en 1994. Es buen inhibidor de las convulsiones motoras y eficaces para bloquear la estimulación repetida y sostenida de las neuronas motoras. Su espectro de actividad en los diferentes tipos de epilepsias es más amplio que los de la fenilhidantoina y carbamazepina.

 FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS QUE ACTÚAN SOBRE LOS CANALES DE CALCIO Los canales de calcio tienen una estructura similar a los de sodio, con una gran subunidad central que forma el poro y varias subunidades auxiliares. De todas las subunidades existen varios genes, lo que origina una gran multiplicidad de formas con propiedades y localización tisular específica, como hemos visto en el apartado dedicado a la epileptogénesis en relación con los canales de calcio. En cerebro son los canales tipo P/Q, N y T los que realizan las tareas más importantes para controlar la comunicación sináptica. En las epilepsias familiares se han detectado mutaciones hasta el momento en los canales P/Q, codificados ambos por la subunidad 1 como

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” productos alternativos del gen CACNA1A, pero no en los otros tipos de canales. Esta mutación es la causa más frecuente de las epilepsias en niños conocidas como crisis de ausencia. a. El valproato (ácido valproico, n-dipropilacético) Comercializado con diversos nombres, entre ellos depakene, ha sido aprobado en 1978 para su uso en humanos. Se desarrolló inicialmente como inhibidor del enzima degradativo, la semialdehido succínico deshidrogenasa, que incorpora el GABA, una vez desaminado, al ciclo cítrico, con lo que se pretendía incrementar sus niveles en la terminal sináptica. No obstante sus efectos a este nivel, sin ser nulos parecen ser escasos. Otros ácidos carboxílicos de cadena ramificada parecen tener efectos similares. Las acciones farmacológicas del valproato sobre las crisis de ausencia y las convulsiones parecen ser mediadas a través de la reducción de las corrientes de calcio a través de los canales de bajo umbral, el canal T. El compuesto se absorbe con rapidez y se metaboliza fundamentalmente en hígado a través de los citocromos CYP2C9 y CYP2C19, la vida media es relativamente larga, de casi 15 horas. b. Succinimidas.Destaca entre ellas la etosuximida, conocida comercialmente como zarontín, es un compuesto muy utilizado para tratar las crisis de ausencia. Otras moléculas análogas son la metsuximida (celontín) y la fensuximida (milontín), que han dejado de usarse. La etosuximida reduce las corrientes de calcio de bajo umbral que son mediadas por los canales de tipo T y la función la realiza fundamentalmente en las neuronas talámicas, donde se generan la mayoría de los ritmos de espigas que pueden alcanzar el córtex en las epilepsias generalizadas con crisis de ausencia, aunque no es especialmente eficaz para evitar las convulsiones tonicoclónicas. Aunque puede ser hidroxilado en los microsomas hepáticos, una parte significativa del fármaco se excreta por orina sin modificar. c. Zonisamida.Es un derivado de sulfonamida que ha sido aceptado para tratamiento en humanos en el año 2000, se comercializa con el nombre de zonegrán y se emplea para el tratamiento de las crisis convulsivas parciales. La zonisamida inhibe las corrientes de calcio mediadas por los canales tipo T. Es un fármaco que se absorbe muy bien por vía oral, tiene una vida media muy larga, lo que facilita la dosificación oral, además es un fármaco robusto, ya que en un 80% se elimina por orina sin metabolizar. El compuesto metabolizado lo es fundamentalmente en hígado por el citocromo CYP3A4.  FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA GABAÉRGICO La farmacología desarrollada para potenciar el sistema GABAérgico, que es la neurotransmisión inhibidora por excelencia en el sistema nervioso central, ha cosechado notables éxitos en el tratamiento de la epilepsia. Con los fármacos que

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” actúan potenciando el sistema GABAérgico se pueden hacer dos grandes grupos según su mecanismo de acción: 1) Fármacos que incrementan los niveles de GABA funcional, tanto dentro de la neurona, como en el espacio extracelular. 2) Fármacos que potencian la respuesta de los receptores ionotrópicos de GABA, conocidos como receptores GABAA. a. Fármacos antiepilépticos que incrementan los niveles de GABA funcional Para comprender el mecanismo de acción de los antiepilépticos que incrementan el GABA funcional, la biología celular de la neurona GABAérgica debe de ser contemplada en su totalidad. Existen epilepsias familiares en donde se han detectado mutaciones en los genes relacionados con la síntesis y almacenamiento de GABA, o incluso que resultan en un número reducido de neuronas GABAérgicas. Sea cual sea la situación genética de partida y esté o no relacionada con los niveles de GABA, este tipo de fármacos tratará de optimizar el GABA disponible generado por el propio cerebro del paciente epiléptico. Para esta optimización se puede ralentizar la degradación a nivel de la GABA-transaminasa, o bien bloquear el transporte específico de GABA a nivel de las terminales presinápticas, inhibiendo el transportador de la membrana plasmática.

Figura 3.- Fármacos antiepilépticos dirigidos al sistema GABAérgico.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” La farmacología antiepiléptica dirigida a potenciar la neurotransmisión inhibitoria mediada por el sistema GABAérgico, es la más desarrollada y de la que se conocen mejor las claves de acción. Los fármacos son muy diversos, pero pueden agruparse según el lugar y el mecanismo de acción. En primer lugar, el gran grupo de los que actúan como activadores alostéricos del canal de cloruro, el receptor GABAA, entre los que destacan los barbitúricos y las benzodiazepinas. Otro gran grupo lo constituyen los inhibidores del enzima de degradación del GABA, la GABA transaminasa, destacando entre ellos la vigabatrina, que fue uno de los primeros fármacos con diseño racional. Otro modo de aumentar los niveles de GABA en la sinapsis es inhibir su transportador de la membrana plasmática, destacando entre ellos la tiagabina. Otros fármacos tienen acciones menos precisas y pueden actuar sobre receptores y enzimas, es el caso de la gabapentina y en otro contexto del topiramato que al parecer actúa sobre los receptores de GABA y también sobre canales dependientes de voltaje. a. Inhibidores de GABA-transaminasa La GABA-transaminasa pertenece a la familia de las L-transaminasas. Su reacción es esencial para finalizar el efecto neurotransmisor del GABA, al que transforma en semialdehido succínico, para que una vez oxidado entre en el ciclo cítrico. Los inhibidores de la GABA-transaminasa son en su mayoría análogos del sustrato a los que se ha añadido un grupo reactivo, generalmente alquílico con dobles o triples enlaces, o derivados halogenados. Al reorganizar la posición del doble enlace durante la etapa enzimática, el sustrato se queda unido covalentemente al centro activo del enzima y más concretamente al grupo funcional que es el fosfato de piridoxal, PLP. El vinil-GABA conocido comercialmente como vigabatrina, o sabril, se encuentra entre los inhibidores de la GABA-transaminasa de diseño que tuvieron un amplio uso y también entre los más antiguos de la farmacología. Actualmente su empleo está decayendo por existir una más amplia oferta de fármacos, pero sigue siendo válido y de bajo coste. El ácido valproico (N-dipropil-acético).-ya citado en los canales de sodio, fue inicialmente sintetizado como inhibidor de la semialdehido succínico deshidrogenasa. 1. Iagabina.Fármaco conocido con el nombre comercial de gabitril, es un derivado del ácido nipecótico. Su uso como fármaco en el tratamiento de las crisis convulsivas parciales fue aceptado en 1998. Su mecanismo de acción está basado en sus propiedades como inhibidor del transportador de GABA neural, conocido como GAT-1, que se encuentra distribuido en neuronas y glia. El resultado es un incremento de los niveles de GABA a nivel sináptico y extracelular en general, permitiendo a este neurotransmisor un mayor tiempo de acción sobre sus receptores. Se puede administrar por vía oral y en hígado es el CYP3A4, su principal enzima degradativo. 2. Gabapentina.-

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” Conocida comercialmente como neurontin, procede de los análogos del GABA, en este caso un derivado cíclico. Modificación que es corrientemente utilizada en farmacología para dar estabilidad y resistencia a la estructura de la molécula y mejores posibilidades de permeación. Aunque se sintetizó como un análogo de GABA y se esperaban propiedades múltiples y redundantes, tales como: acción sobre receptores tanto GABAA como GABAB, acción sobre transportadores, y acción sobre enzimas de degradación. El resultado ha sido un compuesto con pocas acciones bien definidas y se cree que incluso podría favorecer la salida del GABA vesicular, actuando sobre el transportador vesicular que lo almacena. Curiosamente en estos últimos años se ha producido un incremento espectacular de su uso, no solamente en epilepsia parcial o generalizada, sino también en el tratamiento de la migraña, dolor crónico y trastorno bipolar no siempre absolutamente justificado. Es un fármaco robusto, que se absorbe bien por vía oral y se excreta prácticamente sin metabolizar, es además bien tolerado, debido en parte a la ausencia de metabolismo, por lo que no crea interferencias. b. Fármacos antiepilépticos que actúan sobre receptores GABAA El receptor GABAA es un receptor ionotrópico que una vez activado permite el paso del ión cloruro, resultando una hiperpolarización de la neurona. La farmacología antiepiléptica sobre este receptor no pretende inhibirlo, sino activarlo, o inducir una configuración más eficaz para facilitar la entrada del ión cloruro. Este receptor contiene los sitios de unión para las benzodiazepinas y los barbitúricos, que actúan como efectores alostéricos positivos incrementando la capacidad de entrada de cloruro en respuesta al agonista. En el apartado dedicado a epileptogénesis se ha hecho hincapié en las mutaciones de genes relacionados con alguna de las subunidades del canal de cloruro, que tiene una estructura pentamérica, entrando en la composición tres familias de subunidades distintas, las , , y , existiendo varios miembros de cada una de ellas. Desde el punto de vista farmacológico es relevante que las diferentes combinaciones de subunidades tienen propiedades diferentes y que no todas son capaces de ligar los mismos tipos de benzodiazepinas. Además la expresión de las diferentes subunidades en cerebro no es idéntica, lo que permitiría un amplio abanico de posibilidades susceptibles de ser explorados farmacológicamente. El sitio de unión de los barbitúricos se encuentra en la zona interna del canal de cloruro y todos los receptores pueden unir este tipo de compuestos. Éste no es el caso con las benzodiazepinas, que se unen a la intersección de las subunidades / , y dependiendo del tipo de combinación. Entre las que unen benzodiazepinas están los receptores que contienen 1/ 2, sitio de unión denominado BZ-tipo I, que son los más abundantes en todas las áreas cerebrales, en hipocampo, interneuronas corticales, cerebelo, etc. Las combinaciones 2/ 2, 3/ 2-3, 5/ 2-3, tienen un sitio de unión denominado BZ-tipo. Generalmente los receptores en los cuales entra en la composición la subunidad 6, o la

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 4 son insensibles a todo tipo de benzodiazepinas. La razón estriba en que en las subunidades que reconocen benzodiazepinas existe una histidina en posición 101 de las subunidades , mientras que las que no las reconocen como la alfa 6, o la 4 se encuentra una arginina en esa posición. 1) Benzodiazepinas.Las utilizadas en el tratamiento de la epilepsia deben de reconocer el sitio de unión BZtipo I. Casi todas las benzodiazepinas tienen propiedades anticonvulsivas, pero actualmente las más utilizadas son el clonazepan (klonopín) y el clorazepato (tranxene). De modo general todas las benzodiazepinas se absorben bien por vía oral, se asocian a proteínas plasmáticas y son rápidamente redistribuidas en los tejidos que contienen alto nivel de lípidos, que se convierten en reservorios del fármaco y alargan la vida media. 2) Topiramato (topamax).Es un fármaco antiepiléptico de difícil ubicación, pues sus dianas farmacológicas se superponen. Se han descrito acciones sobre los receptores GABAA, aumentando sus corrientes, pero acciones de reducción de la corriente de sodio también están descritas. Tiene un amplio espectro de actividad en los diferentes tipos de epilepsias. 3) Barbitúricos anticonvulsivos.Los barbitúricos se unen a todos los receptores GABAA sin excepción. La historia de los barbitúricos como anticonvulsivos se remonta a 1911 cuando Hauptmann ensaya el efecto del fenobarbital (luminal). Este barbitúrico, de coste reducido, se sigue usando y es válido para el tratamiento de la mayoría de las convulsiones, siendo muy poco selectivo. Su acción antiepiléptica es realizada a concentraciones mucho más bajas de las requeridas para producir hipnosis, lo que lo diferencia de la mayoría de los barbitúricos, como es el pentabarbital. Se metaboliza fundamentalmente en hígado por los citocromos CYP2C9 y CYP2C19, siendo además capaz de inducir sus citocromos de degradación junto el CYP3A4 y los enzimas de glucuronización 4) El desoxibarbitúrico.Conocido como Pirimidona (mysoline) es muy similar en sus acciones al fenobarbital, además en su catabolismo se genera como metabolito activo el propio fenobarbital.  FÁRMACOS NEUROPROTECTORES En el breve desarrollo expuesto aquí de la farmacología antiepiléptica, hemos destacado que se pretende disminuir la capacidad de respuesta de una neurona haciendo uso de fármacos que reduzcan la entrada de sodio o calcio, o bien favoreciendo la entrada del ión cloruro. El resultado es siempre una disminución en la frecuencia o la intensidad de las respuestas. Esta estrategia de «ralentizar las neuronas», no tiene por qué ser exclusiva de la epilepsia y en situaciones de estrés, inducidas por escaso aporte de oxígeno, o glucosa, al cerebro,

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” o trauma cerebral. Cuando la supervivencia neural está comprometida, el empleo de fármacos neuroprotectores puede ser una buena opción. Los fármacos neuroprotectores de que disponemos en la actualidad siguen la filosofía de los antiepilépticos, y los que más se han desarrollado son los que actúan reduciendo las corrientes de entrada de sodio y en algunos casos las de calcio. Los fármacos que bloquean la entrada de sodio a través de los canales de sodio voltaje dependientes son bien conocidos por sus acciones como anestésicos locales, antiarrítmicos y anticonvulsivos. Todos ellos, a la dosis adecuada, pueden servir como neuroprotectores y otros muchos se han desarrollado debido al interés del tema (Taylor y Meldrum, 1995). Citaremos la lidocaína, fenitoína, carbamazepina, lamotrigina, zonisamida, riluzol, lifarizina y flunarizina. También los activadores de los canales de cloruro, generalmente moduladores alostéricos positivos de los receptores GABA-A, han sido profusamente empleados, incluyendo la inducción del denominado coma barbitúrico. Otro grupo de receptores que se han incorporado a la farmacología de neuroprotectores son los antagonistas del receptor metabotrópico de glutamato, conocido como mGlul. Estos compuestos son capaces de proteger las células piramidales del córtex y del hipocampo de la deprivación de oxígeno y glucosa. Estos receptores metabotrópicos de glutamato forman homodímeros y a través de proteínas Gq son capaces de movilizar calcio después de la hidrólisis de fosfatidilinositol y formación del inositol trifosfato (Pellegrini-Giampietro, 2003). El campo de la neuroprotección fue en su nacimiento complementario al de las epilepsias por el tipo de farmacología a emplear, pero ha encontrado sus propios derroteros y dianas farmacológicas específicas.  INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS a. Absorción. El primer aspecto reseñable es que algunos antiepilépticos son capaces de inducir a nivel del DNA la expresión de proteínas de la membrana plasmática conocidas como transportadores ABC (por las siglas de ATP Binding Casette). Se han identificado hasta el momento unos 30 miembros, que según sus elementos estructurales y homología se clasifican en ocho familias. Su función es la de exportar metabolitos de señalización celular o destoxificación, o los propios fármacos que han entrado en la célula. En la farmacología antiepiléptica los más relevantes son el MDR1 y el MRP1, que no deben de confundirse entre sí. El MDR1 (multidrug transporter 1) conocido también con el nombre de glicoproteína P, pertenece a la subfamilia de transportadores ABC denominada MDR/TAP, es una de las mejor conocidas y más amplias. El MDR1 es muy importante en la absorción gastrointestinal de fármacos, y hay estudios que demuestran que la MDR1 podría mediar el eflujo o salida de algunos antiepilépticos del sistema nervioso central a través de la barrera hematoencefálica, entre éstos se encuentran la carbamazepina, la fenitoína, fenobarbital, lamotrigina, etc.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” b. Metabolismo.Es sin duda a este nivel donde se producen las interacciones más relevantes entre todos los fármacos. Algunos antiepilépticos como la carbamazepina, fenitoína y los barbitúricos (fenitoína y primidona) son capaces de inducir la expresión de los CYP, sobre todo de losCYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4. Algunos de los cuales serán utilizados en su propio metabolismo, pero otros servirán para metabolizar diversos compuestos. Por ejemplo, el antiepiléptico carbamazepina es capaz de inducir el CYP3A4, con lo que acelerará el metabolismo de otros sustratos del citocromo, como los antiepilépticos etoxusimida y tiagabina, pero igualmente otros compuestos como los esteroides contraceptivos orales o los antagonistas de los canales de calcio como las dihidropiridinas.

La caracterización de los isoenzimas que metabolizan los antiepilépticos, sobre todo a nivel de los CYP, permite predecir las interacciones metabólicas. Los CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4, son los que metabolizan el 95% de los fármacos, sean antiepilépticos o no y entre ellos el 50-70% de los fármacos pueden ser sustratos del CYP3A4. Es de destacar que algunos antiepilépticos pueden ser sustratos de más de un CYP. A nivel del CYP3A4 se metabolizan los antiepilépticos carbamazepina, etosuximida, tiagabina, y algunas benzodiazepinas, el mismo citocromo metaboliza una gran serie de fármacos psicotropos, fármacos cardiovasculares y todo tipo de antivirales y citostáticos. No podemos olvidar que algunos antiepilépticos son inhibidores de los enzimas degradativos, y uno de los ejemplos más importantes es el del ácido valproico, capaz

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” de inhibir los CYP2C9 y CYP2C19, resultando en una vida media incrementada para los otros sustratos de estos citocromos.

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ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS: o Fenobarbital (barbitúrico) o Primidona o Fenitoína o Carbamacepina o Ácido valproico o Etosuximida o Benzodiacepinas.

GRUPO DE FÁRMACO

REPRESENTANTES

NOMBRE COMERCIAL

Hidantoínas

Fenitoína

Fenitoína, Epamin, OM Hidantoína

(Difenilhidantoina) Barbitúricos

Fenobarbital

Fenobarbital, Lusabital

Deoxybarbitúricos

Primidona

Iminoestilbenos

Carbamazepina

Succinimidas

Etosuximida

Ácido valproico

Ácido valproico

Orfiril, Valpakine

Benzodiacepinas

Diazepan

Reposepan, Pacitran, Tensopaz, Valium, Vazen

Carbamazepina, Carbapin, Convutol, Neurotol, Tegretol

Valcotex,

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” NUEVOS ANTIEPILÉPTICOS: En uso:            

Lamotrigina Gabapentina Vigabatrina Tiagabina Topiramato Oxcarbamacepina Levetiracetam Zonisamida Felbamato Fosfenitoina Piracetam Progabina

En investigación:           

Dezinamida Eterobarb Flunaricina Loreclezole Milacemida MK – 801 Nafimidona ORG – 6370 Ralitolina Remacemida Stiripentol

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 1. CARBAMAZEPINA

MECANISMO DE ACCIÓN Bloqueo de los canales de sodio dependientes del voltaje. FARMACOCINÉTICA        

Biodisponibilidad oral: 75% - 85%. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 4 - 8 horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: 21 - 28 días. Unión a proteínas plasmáticas: 75%. Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: 4 - 12 µg/ml. Vida media plasmática: 8 - 60 horas. Metabolización: en el hígado por el citocromo P-450, siendo autoinducible por la propia carbamazepina. Excreción: renal.

USO CLÍNICO Crisis parciales con o sin generalización secundaria. DOSIFICACIÓN Comenzar con dosis de 100 mg por la noche y doblarla cada cuatro días hasta llegar a 400 - 1.600 mg/día en dos dosis. EFECTOS ADVERSOS Aparecen sobre todo al inicio del tratamiento y dependen de la velocidad de escalada de dosis: mareo, fatiga, vértigo, diplopía, visión borrosa, sedación, cefalea, insomnio, temblor, alteraciones del comportamiento, síntomas gastrointestinales, reacciones cutáneas, ganancia de peso, impotencia, hiponatremia por secreción inadecuada de ADH, y discrasia hemática. La elevación asintomática de las transaminasas hepáticas se observa en el 5 - 10% de los pacientes, en cambio los efectos hepatotóxicos graves ocurren raramente. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS La carbamazepina es un potente inductor enzimático, afectando a los niveles de los antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos orales, ciclosporina A y la warfarina, entre otros. Sus niveles se ven aumentados por inhibidores del citocromo P-450, como los macrólidos, isoniazida, cloranfenicol, antagonistas del calcio, cimetidina o fluoxetina. En cambio se ven disminuidos por el uso concomitante de fenobarbital, fenitoína, felbamato y primidona. PRESENTACIONES TEGRETOL® comprimidos 200 mg y 400 mg.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 2. OXCARBAZEPINA Es un derivado de la carbamazepina, de eficacia antiepiléptica similar, pero con importantes diferencias en la biotransformación y en la toxicidad. MECANISMO DE ACCIÓN: Bloqueo de los canales de sodio dependientes del voltaje. FARMACOCINÉTICA Es un profármaco que rápidamente es reducido en el hígado, dando lugar al metabolito 10-monohidroxilado (MHD), que se elimina por glucuronoconjugación.        

Biodisponibilidad oral: cercana al 100%. Su absorción no se afecta por la comida. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 4 - 6 horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: 20 - 25 días. Unión a proteínas plasmáticas del MHD: 38%. Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: 50 - 125 µmol/l. Vida media plasmática: 8 - 10 horas. Metabolización: en el hígado, sin epoxidación. Excreción: renal.

USO CLÍNICO: Crisis parciales con o sin generalización secundaria. DOSIFICACIÓN Dosis de inicio de 600 mg/día, con incrementos semanales hasta alcanzar dosis de 900 - 2.400 mg/día en dos dosis. EFECTOS ADVERSOS El efecto más característico es la hiponatremia, por liberación de ADH. Este efecto es usualmente leve, asintomático y reversible. Otros efectos adversos son la somnolencia, cefalea, mareo, exantema, vértigo, ataxia, diplopía, alteraciones gastrointestinales, ganancia de peso y alopecia. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS La cetorreductasa que lo transforma en su metabolito activo, no es inducible. Por esta razón no presenta la mayoría de las interacciones farmacológicas que se observan con el resto de los FACs, aunque puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 3. FENITOÍNA MECANISMO DE ACCIÓN PRINCIPAL Boqueo de los canales de sodio dependientes del voltaje. FARMACOCINÉTICA  Biodisponibilidad oral: 95%. Las distintas presentaciones farmacológicas de la fenitoína difieren en la biodisponibilidad y tasa de absorción.  Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 4 - 12 horas.  Tiempo en alcanzar la concentración estable: hasta 28 días.  Unión a proteínas plasmáticas: 90%.  Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: 10 - 20 µg/ml.  Vida media plasmática: 7 - 42 horas. Depende en parte de las concentraciones plasmáticas, a mayores concentraciones mayor vida media.  Metabolización: en el hígado por el sistema enzimático del citocromo P-450.  Excreción: renal. EFECTOS ADVERSOS Los más frecuentes son los neurológicos: ataxia, vértigo, nistagmus, letargia, sedación, cefalea, neuropatía periférica, insomnio, nerviosismo, diplopía, temblor, depresión y disturbios psicóticos. A concentraciones superiores a 35 µg/ml se puede producir un aumento en la frecuencia de las convulsiones (convulsión paradójica). Puede producir síntomas gastrointestinales inespecíficos, rash cutáneo, Síndrome de Stevens-Johnson, alteraciones hematológicas (trombobocitopenia, leucopenia o leucocitosis, granulocitopenia, eosinofilia, monocitosis y anemia), fiebre, linfadenopatías, osteomalacia, hirsutismo, hipertrofia gingival, aumento moderado y transitorio de las transaminasas hepáticas. La sobredosis aguda por vía intravenosa tiene como efectos tóxicos más notables las arritmias cardiacas y la depresión del sistema nerviosos central. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Dentro de los FACs, la fenitoína tiene uno de los perfiles más problemáticos en cuanto a interacciones farmacológicas. Disminuyen los niveles de fenitoína: fenobarbital, primidona, carbamazepina y valproato, vigabatrina, amiodarona. Aumentan los niveles de fenitoína: carbamazepina, fenobarbital, valproato, isoniazida, cimetidina, cloranfenicol, anticoagulantes orales, amiodarona.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” USO CLÍNICO Es altamente efectiva en crisis parciales y generalizadas. También es de utilidad en estatus epilépticos. En cambio no ha demostrado su utilidad en ausencias y mioclonías. DOSIFICACIÓN Dosis inicial de 100 - 200 mg/día, hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 100 - 300 mg/día en una o dos dosis. PRESENTACIONES     

EPANUTIN® cápsulas 100 mg. EPANUTIN® suspensión 30 mg/5 ml. FENITOINA RUBIO® ampollas 100 mg/2 ml y 250 mg/5 ml. NEOSIDANTOINA® comprimidos 100 mg. REDUTONA® comprimidos (fenobarbital 30 mg, fenitoína 70 mg, GABOB 100 mg, piridoxina 50 mg).

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 4. ÁCIDO VALPROICO MECANISMO DE ACCIÓN PRINCIPAL Potenciación de la acción inhibidora del GABA y bloqueo de los cana- les de sodio. FARMACOCINÉTICA        

Biodisponibilidad oral: cercana al 100%. Su absorción puede enlentecerse por la comida. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 13 minutos - 2 horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: 2 - 3 días. Unión a proteínas plasmáticas: 85 - 95%. Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: 50 - 100 µg/ml, pero la eficacia no se correlaciona con los títulos plasmáticos. Vida media plasmática: 6 - 15 horas. Metabolización: en el hígado, mediante beta-oxidación seguida de una glucuronización. Excreción: Menos del 4% es eliminado sin cambios en la orina.

USO CLÍNICO Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, parciales, mioclónicas menores y acinéticas. Es especialmente útil en las crisis de ausencia. La formulación intravenosa es eficaz en el control de las crisis y en el estatus epiléptico. DOSIFICACIÓN Se emplea una dosis de inicio de 400 - 500 mg/día hasta alcanzar poste- riormente una dosis de mantenimiento de 500 - 2500 mg/día. EFECTOS ADVERSOS Náuseas y vómitos, temblor, somnolencia, debilidad, alteraciones cognitivas, confusión o irritabilidad, alopecia, hipersalivación, aumento de peso, hiperamoniemia con encefalopatía secundaria, trombocitopenia, neutropenia, anemia aplásica, cambios en los niveles de hormonas sexuales (Síndrome del ovario poliquístico) y toxicidad hepática grave. La pancreatitis aguda es rara pero potencialmente fatal, revirtiendo normalmente tras la suspensión del fármaco. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Es un potente inhibidor enzimático, por lo que puede aumentar los niveles de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, lamotrigina, etosuximida y diazepam.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” Las concentraciones del valproato pueden verse reducidas hasta en un 50% por inductores hepáticos como fenitoína, fenobarbital y carbamazepina. PRESENTACIONES       

DEPAKINE® comprimidos recubiertos 200 mg y 500 mg. DEPAKINE CRONO® comprimidos 300 mg y 500 mg. DEPAKINE® solución oral 200 mg/ml. DEPAKINE® ampollas 400 mg. MILZONE® ampollas 300 mg/3 ml. MILZONE® cápsulas de liberación prolongada 150 mg y 300 mg. MILZONE® sobres granulados 500 mg y 1.000 mg.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 5. CLONAZEPAM MECANISMO DE ACCIÓN Potenciación de la acción inhibidora del GABA. FARMACOCINÉTICA        

Biodisponibilidad oral: mayor del 80%. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 1 - 4 horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: 3 - 4 días. Unión a proteínas plasmáticas: 86%. Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: desconocido. Vida media plasmática: 20 - 80 horas. Metabolización: es acetilado en el hígado. Excreción: renal.

USO CLÍNICO Crisis generalizadas, sobre todo ausencias, y crisis mioclónicas. Un aspecto importante es que desarrolla tolerancia a partir de 1-6 meses de tratamiento. Por vía intravenosa ha demostrado ser efectivo para el control de las crisis tónico-clónicas agudas y los estatus epilépticos. DOSIFICACIÓN Dosis inicial de 0,25 mg/día hasta alcanzar 0,5 - 4 mg/día en una o dos dosis. EFECTOS ADVERSOS El principal efecto adverso es la sedación, incluso a bajas dosis. También puede producir ataxia, hiperactividad, irritabilidad, somnolen- cia, exacerbación de las crisis y leucopenia INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Los niveles de clonazepam son disminuidos por inductores enzimáticos. No se han descrito interacciones clínicamente relevantes atribuibles al clonazepam. PRESENTACIONES   

RIVOTRIL® ampollas 1 mg. RIVOTRIL® comprimidos 0,5 mg y 2 mg. RIVOTRIL® gotas 2,5 mg/ml.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 6. LAMOTRIGINA MECANISMO DE ACCIÓN Bloqueo de los canales de sodio dependientes de voltaje. FARMACOCINÉTICA        

Biodisponibilidad oral: 100%. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 1 - 3 horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: 3 - 15 días. Unión a proteínas plasmáticas: 55 - 60%. Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: 4 - 60 µmol/l. Vida media plasmática: 25 - 30 horas. Metabolización: hepática. Excreción: renal.

USO CLÍNICO Crisis parciales y generalizadas. DOSIFICACIÓN La dosis inicial es de 12,5 - 25 mg/día. Se aumenta gradual y lentamente cada dos semanas hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 100 - 200 mg/día (en monoterapia o con valproato) o 200 - 400 mg/día (en asociación con inductores hepáticos) en dos dosis. EFECTOS ADVERSOS Rash cutáneo de características alérgicas que puede llevar al desarrollo de Síndrome de Stevens-Johnson. Esta complicación se evita en gran medida si se hace una escalada lenta comenzando con dosis bajas., y empeora con la administración concomitante de valproico. Los efectos secundarios más característicos se relacionan con el SNC: cefaleas, mareos, ataxia, diplopia y somnolencia. Con menor frecuencia provoca fiebre, artralgias, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y eosinofilia. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS La vida media de la lamotrigina se reduce a la mitad cuando se asocia con inductores enzimáticos (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína), y se alarga hasta las 60 horas si se asocia a valproato. PRESENTACIONES   

LAMICTAL® comprimidos dispersables 2mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. LABILENO® comprimidos dispersables 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. CRISOMET® comprimidos dispersables 2mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 7. VIGABATRINA MECANISMO DE ACCIÓN Potenciación de la acción inhibidora del GABA. FARMACOCINÉTICA        

Biodisponibilidad oral: cerca del 100%. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 2 horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: 2 días. Unión a proteínas plasmáticas: No. Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: 5 - 10 Ìg/ml. Vida media plasmática: 4 - 8 horas. Metabolización: No. Excreción: renal.

USO CLÍNICO Crisis parciales refractarias a otros FACs. DOSIFICACIÓN La dosis inicial es de 500 mg 2 veces al día, con incrementos de 250 - 500 mg cada 1 o 2 semanas, hasta alcanzar los 1000 - 3.000 mg/día. EFECTOS ADVERSOS Los más habituales son somnolencia, astenia, mareos y cefaleas. Hasta un 10 % de pacientes presentan alteraciones de conducta (depresión, confusión, agitación reacciones psicóticas). En un 5 - 15% aparecen aumento de apetito y peso. Entre un 19 y el 60% de los pacientes con tratamientos de larga duración se ha detectado una restricción del campo visual y visión borrosa. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS La única interacción conocida es con la fenitoína, bajando sus niveles plasmáticos. PRESENTACIONES  

SABRILEX® comprimidos 500 mg. SABRILEX® sobres 500 mg

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 8. TIAGABINA MECANISMO DE ACCIÓN PRINCIPAL Potenciación de la acción inhibidora del GABA. FARMACOCINÉTICA        

Biodisponibilidad oral: 96%. Su absorción se enlentece con la comida. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 90 minutos. Tiempo en alcanzar la concentración estable: 6- 7 días. Unión a proteínas plasmáticas: 96%. Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: desconocido. Vida media plasmática: 7 - 9 horas. Metabolización: hepática. Existe circulación enterohepática. Excreción: renal.

USO CLÍNICO Crisis parciales refractarias, asociada a otros fármacos. DOSIFICACIÓN Las dosis iniciales son de 5 mg/día, con incrementos semanales, hasta llegar a una dosis de 15-30 mg/día con fármacos no inductores, y de 30- 50 mg/día con fármacos inductores. Repartir en tres tomas diarias. EFECTOS ADVERSOS Son fundamentalmente neurológicos y dependientes de dosis: astenia, somnolencia, mareos, problemas de concentración y cefaleas. En menor medida se han descrito: irritabilidad, confusión, temblor y diarreas. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Su metabolismo se ve incrementado por los FACs inductores de enzimas hepáticos. PRESENTACIONES GABITRIL® comprimidos 5 mg, 10 mg y 15 mg.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 9. TOPIRAMATO MECANISMO DE ACCIÓN PRINCIPAL Bloqueo de los canales de sodio y potenciación de la acción inhibidora del GABA. FARMACOCINÉTICA        

Biodisponibilidad oral: 81-95%. Su absorción se enlentece con la comida. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 2 horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: 4 - 8 días. Unión a proteínas plasmáticas: 15%. Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: 6 - 7 µmol/l. Vida media plasmática: 18 - 23 horas. Metabolización: hepática por el sistema del citocromo P-450. Excreción: renal.

USO CLÍNICO Crisis parciales y generalizadas. DOSIFICACIÓN La dosis inicial es de 25 - 50 mg/día, repartida en dos tomas hasta llegar a la dosis de mantenimiento recomendada de 200-600 mg/día. EFECTOS ADVERSOS Los más frecuentes son mareos, somnolencia, confusión, astenia, cefaleas, disminución de la concentración y dificultad para encontrar palabras. Se han descrito también parestesias de carácter leve y un incremento del riesgo de desarrollar litiasis renal. En los primeros 3 meses del tratamiento puede aparecer una pérdida de peso moderada. INTERACCIONES FARMACOLÓGICA No se conocen interacciones significativas con otros FACs, aunque la fenitoína y la carbamazepina disminuyen algo las concentraciones plasmáticas del topiramato. Disminuye los niveles de estradiol y de digoxina. PRESENTACIONES  

TOPAMAX® comprimidos 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg. TOPAMAX® cápsulas dispersables 15 mg, 25 mg y 50 mg.

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10. PREGABALINA

MECANISMO DE ACCIÓN PRINCIPAL Es un análogo estructural del GABA que actúa facilitando su acción inhibidora. FARMACOCINÉTICA        

Biodisponibilidad oral: 90%. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 1 hora. Tiempo en alcanzar la concentración estable: 24 - 48 horas. Unión a proteínas plasmáticas: no. Rango terapéutico de concentraciones plasmáticas: 3 - 9 µg/ml. Vida media plasmática: 6 horas Metabolización: no. Excreción: renal.

USO CLÍNICO Crisis parciales con o sin generalización secundaria, en politerapia. Dolor neuropático. DOSIFICACIÓN La dosis inicial es de 150 mg/día en 2 o 3 tomas. Se puede incrementar hasta 300 mg/día después de un intervalo de 7 días. Dosis máxima de 600 mg/día después de un intervalo adicional de otros 7 días. EFECTOS ADVERSOS Los más frecuentes son mareos y somnolencia. También puede producir ataxia, temblor, euforia, confusión, disminución de la libido, irritabilidad, visión borrosa, diplopía o aumento de peso. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS No se conocen. PRESENTACIONES 

LYRICA® cápsulas 25 mg, 75 mg, 150 mg y 300 mg.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” 11. BACLOFENO MECANISMO DE ACCIÓN Análogo del GABA, actúa como agonista de los receptores GABA pre-sinápticos de la médula espinal. Tiene un efecto relajante muscular o antiespástico. FARMACOCINÉTICA      

Biodisponibilidad oral: variable interindividualmente. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: 2 - 3 horas. Unión a proteínas plasmáticas: 30%. Vida media plasmática: 2,5 - 4 horas. Metabolización: hepática. Excreción: renal.

EFECTOS ADVERSOS Dependen sobre todo de la dosis y están directamente relacionados con su efecto terapéutico. Son frecuentes los mareos y las náuseas, que pueden minimizarse aumentando gradualmente la dosis. Después de la administración intratecal, los efectos secundarios son similares a los de la vía oral pero adicionalmente se pueden observar convulsiones, parestesias, visión borrosa, hipotonía, disartria, hipotensión y disnea. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS El uso concomitante de baclofeno con otros fármacos depresores del sistema nervioso central como el etanol, los agonistas opiáceos, el butorfanol, nalbufina, pentazocina, antipsicóticos, anxiolíticos, sedan- tes, antihistaminas H2, sedantes, tinazidina, tramadol o hipnóticos puede aumentar la depresión del SNC. Además de los efectos aditivos que se pueden dar sobre el sistema nervioso central, los antidepresivos tricíclicos pueden aumentar la hipotonía muscular. USO CLÍNICO Estados de espasticidad muscular: esclerosis múltiple, distrofia mus- cular, paraplejia o tetraplejia traumática, etc. DOSIFICACIÓN La dosis inicial es de 5 mg cada 8 horas. Después puede aumentarse 5 mg por toma cada 3 días hasta una dosis habitual de 10-15 mg cada 8 horas. PRESENTACIONES  

LIORESAL® comprimidos 10 mg y 25 mg. LIORESAL INTRATECAL® ampollas 0,05 mg/1ml, 10 mg/20ml y 10 mg/5ml.

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES:

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES EPILEPTICAS Y FÁRMACOS MAS USADOS

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” PRECIO DE LOS FARMACOS ANTICONVULSIVANTES EN EL PERÚ PRODUCTO

LABORATORIO

FARMACIA/BOTICA

PRECIO EN SOLES POR UNIDAD

FENOBARBITAL 100MG TABLETAS

ALBIS

MI FARMA

0.88

FENITOÍNA SODICA 100MG COMPRIMIDOS

TEVA

INKAFARMA

0.64

CARBAMAZEPINA 200MG TABLETAS

TEVA

MI FARMA

0.08

CARBAMAZEPINA 400MG TABLETAS

MEDROCK

MI FARMA

0.20

VALPRAX 250MG/5ML JARABE

AC FARMA

INKAFARMA

36.80

DIAZEPAM 5MG TABLETAS

FARMINDUSTRIA

INKAFARMA

0.08

DIAZEPAM 10MG TABLETAS

FARMINDUSTRIA

INKAFARMA

0.05

CLONAZEPAM 0.5MG TABLETAS

FARMINDUSTRIA

BOTICAS Y SALUD

0.14

CLONAZEPAM 2MG TABLETAS

FARMINDUSTRIA

BOTICAS Y SALUD

0.18

LAMOTRIGINA 50MG TABLETAS

AC FARMA

MI FARMA

1.50

LAMOTRIGINA 100MG TABLETAS(SEFTEM)

AC FARMA

MI FARMA

6.04

PREBICTAL 75MG CAPSULAS

TECNOFARMA

MI FARMA

3.85

PREBICTAL 150MG CAPSULAS

TECNOFARMA

INKAFARMA

6.35

LYRICA 300MG CAPSULAS

PFIZER

8.96 INKAFARMA

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Facultad de Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión” PRODUCTO

LABORATORIO

FARMACIA/BOTICA

PRECIO EN SOLES POR UNIDAD

BACLODRINT 10MG TABLETAS

DRINTEFA

MI FARMA

1.33

LORAZEPAM 1MG TABLETAS

FARMINDUSTRIA

MI FARMA

0.39

LORAZEPAM 2MG TABLETAS

FARMINDUSTRIA

BOTICAS Y SALUD

0.15