Seminario De Capsula Suprarrenal...final

GLANDULAS SUPRARRENALES Son glándulas endocrinas bilaterales, situadas en la parte posterosuperior del abdomen, arriba de los riñones, sobre la cara anterolateral de la parte superior de la columna lumbar. Cada una está formada por dos partes: la corteza suprarrenal, que es mesodérmica y la médula suprarrenal, que es ectodérmica y por lo tanto está relacionada con el desarrollo del sistema nervioso simpático. La acción de estas dos partes de la glándula suprarrenal, es fundamental en el equilibrio biológico.

GENERALIDADES La glándula suprarrenal derecha es regularmente triangular, aplanada de adelante hacia atrás; la glándula izquierda, es más gruesa en sentido medial y adopta una forma de gorro frigio (casquete semilunar). Cada glándula presenta una base cóncava, que se aplica sobre la extremidad superior del riñón. En el adulto, aparecen surcos, de los cuales se destaca en la cara anterior, el surco principal o hilio, que es el más profundo. Cada glándula mide, un promedio de 30 mm de alto por 25 mm de ancho y 7 a 8 mm de espesor; y su peso es de 12 g. aproximadamente.El Color es castaño amarillento y la glándula tiene una consistencia firme para destacarse del tejido adiposo vecino.

Configuración interna y constitución anatómica Se compone de una capsula y tejido propio •

Capsula: Rodea la glandula por fuera y emite tabiques hacia el interior, irradiandose hacia el centro del organo

•

Tejido propio: constituido por corteza y médula.

CORTEZA SUPRARRENAL Esta dispuesta en la periferia de la glandula, formada por cordones epiteliales: •

En la periferia se presentan en forma de glomerulos

•

En la parte media son fasciculados

•

En su parte profunda ofrecen una disposición reticulada

MEDULA SUPRARRENAL Presenta la estructura similar a la de un paraglanglio. Está organizada en trabéculas epiteliales rodeados por amplios sinusoides sanguíneos. Contiene celulas cromafines (feocromocitos) y también neuronas simpáticas aisladas o agrupadas en forma de pequeños ganglios.

VASCULARIZACION •

Arterias suprarrenales superiores Son ramas de la arteria frénica inferior. Luego de un corto trayecto se ramifican, cubriendo la parte superior de la glandula. Cada rama se divide y entre ella se pinzan la parte superior de la glandula.

•

Arteria suprarrenal media Es un solo vaso que se origina de la aorta abdominal a un nivel variable entre el tronco celiaco y la arteria mesenterica superior. Tiene un trayecto tranversal, retrocava a la derecha, llegando a la cara medial de la glandula. Sus ramas penetran por el hilio de la glandula.

•

Arterias suprarrenales inferiores Se originan de la arteria renal. Son mas cortas a la izquierda. Suelen ser las más voluminosas. Alcanzan el ángulo inferomedial de la glandula.

•

Arterias suprarrenales accesorias Pueden provenir de las arterias lumbares, renales, ováricas y testiculares o de las arterias perirrenales.

•

Dentro de las glandulas En ellas se distinguen arterias cortas para la corteza y arterias largas para la medula.

INERVACION La glandula, está ricamente inervada, formando el plexo nervioso suprarrenal, cuyo origen es doble. La inervación autónoma es, proporcionalmente, mayor que la de otros órganos. •

Nervios originados del esplacnico mayor Llegan a la glandula en su parte posteromedial describiendo un trayecto muy corto, sin ganglios nerviosos interpuestos. Se trata de fibras simpáticas preganglionares mielínicas dirigidas hacia la medula suprarrenal, para inervar las células cromafines.

•

Nervios originados del plexo celíaco Son transversales, prearteriales, llegan a la parte medial de la glandula. Estas raíces son gruesas, envueltas en tejido conjuntivo y constituyen, más que los vasos, sólidas amarras a la parte posterior y medial de la glandula suprarrenal. Se trata de fibras posganglionares amielínicas que acompañan a los vasos hacia la corteza y médula d la glándula.

FISIOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES A.

MÉDULA SUPRARRENAL: SECRECIÓN HORMONAL

La adrenalina (epinefrina) y noradrenalina (norepinefrina) son hormonas producidas en las células cromafines de la médula suprarrenal derivadas de lo aminoácidos tirosina y fenilalinina. Ambas hormonas suelen denominarse catecolaminas, sólo se distinge una de la otra por la presencia de un grupo metílico en adrenalina y que esta actúa sobre el metabolismo entre unas 5 a 10 veces más intensamente que la noradrenalina. Adrenalina y noradrenalina no sólo actúan como hormonas sino también como neurotransmsores del sistema nervioso simpático. Ya que la secreción simpática del sistema nervioso y la médula de las glándulas suoprarrenales están unidas funcionalmente, se definen bajo el concepto de "sistema simpático adrenal". La mayoría de las células cromafines de la médula suprarrenal sintetizan adrenalina, sólo en el 10% del total de las células la vía termina formando noradrenalina. Una vez secretadas, las catecolaminas se unen a receptores de membranas alfa y beta. Los receptores alfa se dividen en alfa 1: que se ubican en la musculatura lisa arterial y alfa 2 en los vasos sanguineos, terminales nerviosas y plaquetas. La unión de las hormonas a receptores alfa produce: •

vasoconstricción

•

aumento de la presión arterial

•

contracción de esfínteres en estómago y vejiga.

Los receptores beta se dividen en beta 1 ubicados preferentemente en corazón y beta 2 ubicados en el músculo liso de bronquios, arterias y útero. La unión de las hormanas a receptores beta produce: •

aumento de la frecuencia y contractilidad cardíaca

•

aumento de la velocidad de propagación del estímulo por el corazón

•

relajación de la musculatura lisa en los vasos sanguineos, bronquiolos y tracto gastrointestinal y genitourinario.

La respuesta de los receptores beta es más intensa frente la a la presencia de adrenalina, mientras que la respuesta de los receptores alfa es más intensa frente a la noradrenalina. Acciones metabólicas de la ADRENALINA •

promueve la glucogenólisis hepática y muscular

•

aumenta la glucemia

•

aumenta la actividad de la LPL-hs promoviendo lipolisis

•

aumenta la concentración de ácidos grasos a la circulación

•

inhibe la liberación de insulina

•

promueve la gluconeogénesis derivada de la producción de lactato por glucogenolisis muscular.

En ocasiones, las células de la médula suprarrenal sufren un crecimiento tumoral benigno, denominado freocromacitoma, en el cual se produce un aumento de la producción de catecolaminas a la sangre y como consecuencia el aumento de la tensión arterial. Estudiando los metabolitos presentes en la orina, se observará un aumento del ácido vanilmandélico, procedente de la degradación de catecolaminas B.

CORTEZA SUPRARRENAL: SECRECIÓN HORMONAL

La hormona de la corteza suprarrenal es esteroidea, por lo tanto no tendremos que fijar en las características de dichas hormonas. Existen varias capas:

•

Capa externa: capa glomerular, productora de mineral-corticoides (aldosterona)

•

Capa media: capa fasciculada, la cual produce glucocorticoides (cortisol)

•

Capa interna o capa reticular: produce andrógenos (hormonas masculinas), llamado dihidroepiandroterona y androstendinosa, posee un efecto menos potente que la testosterona.

Los andrógenos tienen poco efecto reproductor, efecto en cuanto al aumento del metabolismo proteico y del crecimiento, responsables del bello axilar y púbico en la mujer. Si apareciera una tumoración en esta capa, se producirían cantidades elevados de estos andrógenos, en la mujer provocaría efectos virilizantes, a esta patología se la conoce como síndrome adrenogenital La ACTH es imprescindible para mantener la corteza suprarrenal, si ésta desapareciera se atrofiaría la corteza. C.

EFECTOS EN LOS MINERALOCORTICOIDES

El 95% de la actividad mineralcorticoide se encuentra bajo la acción de una homona denominada aldosterona. El cortisol posee también actividad mineralocorticoide, la cual es de menor magnitud que la de la aldosterona. El nombre de mineralocorticoide deviene de la acción de éstas hormonas reflejadas sobre los electrolitos como el sodio, potasio, cloruro. Existen diferentes factores que actúan como reguladores de la secreción de aldosterona: •

aumento de concentración del ion potasio en el líquido extracelular.

•

disminución de la concentración de sodio.

•

alteraciones en la volemia.

•

alteraciones en la presión arterial.

•

sistema renina angiotensina.

•

presencia de la hormona ACTH.

Frente a estos estímulos que generan incrementos en la secreción de aldosterona, ésta promueve los siguientes efectos: •

aumento del transporte de sodio y potasio a nivel de los túbulos renales.

•

aumento de la reabsorción de sodio a nivel de los túbulos renales acompañado por la reabsorción de agua debido al efecto osmótico del sodio sobre ésta.

•

aumento de la concentración de sodio extracelular.

•

aumento de la excreción de potasio por orina.

•

aumento del volumen del líquido extracelular debido al efecto osmótico ejercido por el sodio sobre el agua en los túbulos renales.

•

aumento en la secreción de hidrógeno hacia los túbulos renales generando alcalosis leve.

•

aumento en la reabsorción de sodio a nivel de las glándulas sudoríparas y salivales para conservar los niveles de sodio.

•

aumento en la absorción de sodio a nivel intestinal evitando la pérdida por las heces.

Para promover el mecánismo de reabsorción de sodio conservando el nivel del ion en los líquidos corporales, la aldosterona difunde al interior de las células tubulares debido a su gran solubilidad en los lípidos. Una vez dentro del citoplasma se combina con una proteína receptora difundiendo hacia el núcleo, aumentando la actividad del ADN para la formación de ARN mensajero relacionados con el transporte de sodio. El ARN mensajero que difunde al citopolasma fomenta la síntesis de enzimas o sustancias protadoras de sodio. Luego de 45 minutos de producido esto, comienza a incrementarse

la

intensidad del transporte de sodio. Cuando hay un aumento de la aldosterona se ven estos efectos, pero aumentados, dando lugar al síndrome de Coon o aldosteronismo. El potasio se verá reducido provocando una hipopotasemia, alcalosis, disminución del hidrógeno y aumente en la reabsorción de sodio y agua, provocando hipertensión. También padecerá problemas de debilidad muscular o parálisis muscular porque sus células estarán hiperpolarizadas por la hipopotasemia, teniendo problemas de conducción del impulso nervioso.

Si hay un defecto en la producción de aldosterona, estaremos hablando de hiperpotasemia, acidosis, hiponatremia (disminución de la concentración de sodio) y disminución del volumen de sangre (hipovolemia). La hiperpotasemia produce una despolarización de las células, dando lugar a contracciones cardiacas inefectivas. D.

EFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

El 95% de la actividad glucocorticoide se debe al cortisol denominado también hidrocortisona, y en menor proporción a hormonas como la cortisona y corticosterona. Una vez que el cortisol es liberado hacia la circulación se combina con una alfa-globulina denominada transcortina o globulina fijadora de cortisol (GFC), o en un grado menor con la albúmina. Alrededor del 94% de la hormona se transporta en forma fija y el 6% libre. El 1% de la secreción es excretada en forma no alterada por la orina. En un tiempo aproximado de una a dos horas, se produce la fijación del cortisol en los tejidos blanco. El cortisol entra a la célula blanco por difusión y se une a su receptor, uniéndose a sitios específicos en el DNA, produciendo un aumento en la síntesis de RNA y de proteínas de acuerdo al tipo de célula blanco. Así las acciones fisiológicas de los glucocorticoides incluyen regulación de la síntesis proteica, metabolismo de proteínas, carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos. Acciones de los glucocorticoides Metabolismo intermedio: 

Carbohidratos



Grasas



Proteínas

Metabólicos  Gluconeogénesis, depósito de glucógeno hepático en el ayuno.  Aumento de la producción hepática de glucosa.  Disminuye captación y metabolismo de glucosa muscular, disminuye síntesis proteica muscular y aumenta liberación de aa.  Aumenta lipólisis en tejido adiposo. Efectos antiinflamatorios: En concentraciones suprafisiológicas inhibe la inflamación y las reacciones alérgicas por estabilización de lisosomas. Efecto inmunosupresor:  Inhibición leucocitaria en tejidos lesionados  Efecto inmunosupresor con atrofia del sistema linfático  Decremento en linfocitos circulantes.  Menor producción de anticuerpos  Bloquea la síntesis de inmuno-globulinas y prostaglandinas. Hueso y metabolismo del calcio: •

Disminución de la absorción intestinal de calcio

•

Disminución de la reabsorción tubular del calcio

•

Estimulación de PTH

•

Supresión de la actividad osteoblástica

Actividad en hueso y metabolismo basal  Disminución el síntesis de la colágena en hueso  Estimulación de la actividad osteoclástica  Aumento del metabolismo basal Piel  Atrofia y fragilidad de la piel  Acné, alopecia

 Inhibición de los fibroblastos  Pérdida de colágena y tejido conjuntivo Sistema cardiovascular 

Aumento del gasto cardiaco



Aumento de la TA



Aumento del tono vascular periférico

Riñón  Aumento de la tasa de filtración glomerular  Retención de sodio y agua, hipokalemia  Disminución de la reabsorción tubular de calcio Sistema inmune  Disminuyen la liberación de sustancias efectoras en la inflamación  Disminuyen el procesamiento del antígeno Endocrinos  Inhiben la secreción y síntesis de hGH  Inhiben la liberación de GnRH  Inhiben secreción de TSH en respuesta a TRH Sistema hematológico  Disminuyen el número de linfocitos, monocitos y eosinófilos  Aumentan los neutrófilos circulantes. Acciones permisivas: En condiciones de stress, la carencia de cortisol puede causar colapso vascular y muerte.

Regulación de la secreción de cortisol El ACTH producido por la hipófisis anterior controla la actividad de la zona faciculada y reticular. Específicamente, ACTH estimula la producción de cortisol aumentando la ruptura de la cadena lateral del colesterol para forma pregnenolona; esta es la etapa limitante de la síntesis de cortisol. La acción del ACTH es muy rápida, y su efecto puede verse a los 5 minutos de un aumento agudo de ACTH. Además de este efecto agudo un aumento continuado y en altas dosis de ACTH provocará hiperplasia de las células de la corteza adrenal. En oposición a ésto la ausencia de ACTH por patología hipotálamo hipofisiaria llevará a una atrofia a de las zonas faciculada y reticular confirmando que el ACTH ejerce un efecto trófico sobre el tejido. Dentro de la regulación de la producción de corticoides existe un feed back negativo del cortisol sobre la secreción de ACTH. Este efecto se ejerce tanto a nivel hipotalámico (disminuye la liberación de CRH como directamente sobre la hipófisis disminuyendo la ACTH. La secreción de CRH y ACTH siguen un ritmo circadiano que funciona de acuerdo a los ciclos sueño-vigilia. Así vemos que la concentración de cortisol plasmático en los humanos en mínima alrededor de medianoche y aumenta hasta un peak máximo alrededor de las 8 de la mañana; después existe una caída a lo largo del día. Sobreimpuesto a estas tendencias, existen liberaciones episódicas de algunos minutos de cortisol como respuesta a diversas circunstancias como el estrés. Debido a las variaciones circadianas y a la posibilidad de peak de secreción de cortisol durante el día la medición aislada de cortisol no puede ser interpretada sin la información correspondiente a la toma de la muestra. Es por eso que la medición de la secreción integrada de corticoides puede reflejar mejor el estado clínico de un paciente. Pueden también realizarse mediciones repetidas intentando evaluar la presencia o ausencia de ritmo circadiano normal.

SÍNDROME DE HIPOFUNCIÓN CORTICOADRENAL INSUFICIENCIA CORTICOADRENAL AGUDA ETIOLOGÍA: Se presenta en los casos de destrucción de la corteza adrenal por hemorragias, trombosis de la vena suprarrenal, traumatismos, stresses intensos, cuando existen reservas corticoadrenales disminuidas: luego de anestesias, actos quirúrgicos, tratamientos prolongados con corticosteroides y corticotrofina (ACTH) cuando se suspenden en forma brusca e irracional dichos agentes terapéuticos. Dentro de lo genérico de este síndrome, dos cuadros clínicos merecen destacarse: a). el síndrome de Marchand – Waterhouse – Friederichsen (MWF), originando por una sepsis bacteriana sobreaguda meningocócica, aún cuando puede ser producido por otras bacterias; en él, a través del mecanismo de Sanarelli – Schwarzaman, se produce una vasculopatía difusa (coagulopatía por consumo) con expresiones petequiales y hemorrágicas generalizadas y consecuente destrucción glandular con coexistencia de un síndrome meníngeo; y b). Las llamadas crisis addisonianas, que inician o jalonan la evolución de la insuficiencia corticoadrenal crónica o enfermedad de Addison. Sintomatología. Defiere en parte según la causa productora del cuadro clínico, pero con fines prácticos se puede resumir recordando que en los casos de

sepsis

deben

agregarse

los

comunes

síntomas

infecciosos.

La

sintomatología es de iniciación brusca cuando se produce una rápida destrucción glandular e insidiosa en casos menos graves o con discretas reservas adrenales. Síntomas generales: astenia y adinamia, que contrastan con inquietud e irritabilidad; petequias difusas en el síndrome de MWF. Síntomas cardiocirculatorios: taquicardia, hipotensión y muerte por shock. Síntomas

nerviosos:

confusión obnubilación y coma.

cefaleas,

inquietud,

delirio,

convulsiones,

Síntomas localización

que

gastrointestinales: pueden

confundir

dolores con

abdominales

cuadros

de

diversa

abdominales

agudos

quirúrgicos, náuseas, vómitos, diarreas. A veces el enfermo refiere un dolor repentino y brusco, acompañado de contractura muscular en el ángulo costovertebral (signo de Rogoff). Laboratorio. La hemoconcentración con aumento del hematocrito lleva a la determinación de una natremia con hiperkalemia; la relación Na/K desciende y de un índice normal de 30 llega a 20 aproximadamente. Hay eliminación aumentada de sodio por la orina, hipoglucemia y eosinofilia. La determinación de la tasa de cortisol plasmático es importante, pero poco práctica a veces, por la rapidez y la gravedad del cuadro cínico. En el síndrome de MWF se encuentran los datos sanguíneos que acompañan a las coagulopatías por consumo. INSUFICIENCIA CORTICOADRENAL CRÓNICA PRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON) ETIOLOGÍA: Al contrario de lo que ocurre en la insuficiencia corticoadrenal aguda, el cuadro completo de la enfermad de Addison sólo se manifiesta cuando la noxa ha producido la destrucción o involución del 90 por ciento de las dos corticoadrenales. Las enfermedades causales más frecuentes son: la tuberculosis, que afecta a la glándula de manera global, y la atrofia crónica “idiopática”, afección que se inicia con la zona medular. En Brasil, las micosis (y dentro de ellas la blastomicosis sudamericana) son causales importantes. Son causas de producción menos frecuentes: la amiloidosis, los neoplasmas (primitivos y secundarios), la hemocromatosis, los trastornos vasculares hemorrágicos y las trombosis venosas. Patofisiología.

A

consecuencia

del

déficit

corticoadrenal,

está

disminuida la producción de todas las hormonas que se originan en dicha corteza. Por lo tanto, existen déficit de las hormonas mineralocorticoides que, reguladoras del equilibrio de los electrolitos Na y K, exteriorizan su carencia por una disminución de la reabsorción tubular del sodio, responsable de la ulterior hiponatremia (menor de 142 mEq/l) con deshidratación y reabsorción aumentada de K con hiperkalemia. Al descenso secretorio del cortisol y

derivados (glucocorticoides) se atribuyen las manifestaciones hipoglucémicas, por deficiente absorción de glucosa a nivel intestinal y déficit de la glucogénesis hepática – depósito de glucógeno a partir de la glucosa – y de la neoglucogénesis – formación de glucógenos a partir de las proteínas. – Al descenso de las hormonas androgenitas – hormonas del nitrógeno – se vinculan los síntomas sexuales. En aquellas afecciones que destruyen también la médula suprarrenal, como la tuberculosis, se agregan síntomas vinculados a la carencia de adrenalina y noradrenalina. En general, las manifestaciones clínicas deben atribuirse directamente a la pérdida de las hormonas que regulan el metabolismo hidrosalino y del azúcar. A consecuencia de la pérdida de algunas de estas hormonas corticoadrenales habrá por falta de freno, un aumento compensador de las hormonas tróficas hipofisaria, en particular ACTH. En cuanto a la melanodermia (oscurecimiento de la piel), tan importante en el cuadro clínico de la enfermedad de Addison, se supone que se produce también por la falta de freno, o inhibición hipofisiaria, que lleva a una hiperproducción de hormona melanófora, responsable de la pigmentación. Sintomatología. Síntomas generales: Fatigabilidad, que se acrecienta en el curso del día; pérdida de peso, que puede llegar hasta 10 a 15 kg, debida a la anorexia, que lleva a la inanición y a la deshidratación secundaria a pérdidas excesivas de cloruro de sodio; hipersensibilidad a las variaciones térmicas, traumatismos e infecciones; apetencia excesiva de sal; mialgias calambres musculares, por reducción del flujo sanguíneo muscular y por déficit de cloruro de sodio en el fluido extracelular. Síntomas cutaneomucosos. La melanodermia, por aumento del depósito de melanina, es más acentuada en las personas morochas que en las rubias; predomina en las regiones descubiertas, respetando la palma de las manos y las plantas de los pies, y es intensa en los sitios de roce (por el cinturón o las ligas), el cuello, la aréola del pezón y alrededor de los orificios anal y vaginal, así como en las líneas de las manos y en las cicatrices recientes (no en las anteriores a la iniciación de la enfermedad, lo que permite orientarse sobre el tiempo de iniciación de la misma). La pigmentación es evidente en la mucosa bucal, en forma de manchas visibles en la cara interna de mejillas, labios, encías y lengua (“boca de perro”). Se observa, además, piel seca, pelo

ralo y disminución del crecimiento del vello corporal; regresión del vello secundario axilar en las mujeres, oscurecimiento del cabello y vitíligo. Las alteraciones melanodérmicas pueden verse también en sujetos que no padecen de insuficiencia corticoadrenal crónica y obedecen a estigmas raciales, siendo de valor en el diagnóstico diferencial el resto del cuadro clínico y las pruebas funcionales. En

las

insuficiencias

corticoadrenales

secundarias

a

un

panhipopituitarismo no existe melanodermia. Síntomas cardiovasculares: Taquicardia e hipotensión arterial; sobre todo en los cambios de posición, con trastornos de la regulación ortostática. Mareos y estados sincopales, por disminución del volumen plasmático, acentuados por la postración y preponderancia de la actividad vagal. Síntomas

digestivos:

Anorexia,

náuseas,

vómitos,

diarreas

o

constipación; cólicos abdominales, e intolerancia al ayuno por tendencia a la hipoglucemia. La mucosa gástrica muestra una casi completa desaparición de las células parietales secretoras de ácido clorhídrico; por tal razón se encuentra una hipoclorhidria y a veces una aclorhidria que justifican la dispepsia hiposténica. Síntomas nerviosos: Astenia física y psíquica (apatía). Palabra lenta y con esfuerzo. Tendencia a cuadros depresivos y negativismo. Incapacidad para concentrarse. Somnolencia, que puede alternar con insomnio. A medida que progresa la enfermedad, irritabilidad e inestabilidad emocional. Manifestaciones hipoglucémicas. Se producen por un descenso del nivel de glucosa o lo que parece más importante, por un descenso del umbral a partir del cual los síntomas de hipoglucemia se hacen más evidentes. Las crisis hipoglucémicas que jalonan la evolución del adisonismo son más frecuentes en horas de mañana, luego de ayunos accidentales o 1 a 3 horas después de la comida con carbohidratos de rápida absorción. Son signos de hipoglucemia: hambre, cefaleas, debilidad, sudoración, temblor, irritabilidad emocional y negativismo, pudiéndose llegar en ciertos casos a visión borrosa, diplopía, desorientación, convulsiones y coma.

Síntomas sexuales: Es frecuente observar amenorreas en las mujeres y disminución de la libido y potencia sexual en los varones. Otras veces no ocurren dichos cambios en los caracteres sexuales secundarios. Los cambios en la esfera sexual son infaltables en la insuficiencia corticoadrenal secundaria a un panhipopituitarismo. La enfermedad Addison tiene una evolución prolongada, que alcanza años; su transcurso puede estar jalonado con peoría de sus síntomas en las llamadas crisis addisonianas, que pueden llevar a la muerte y que se desencadenan especialmente por afecciones intercurrentes y esfuerzos físicos y psíquicos. Laboratorio. En la sangre , la hemoconcentración , coincide con con moderada anemia normocrómica y normocitica ; discreta

leucopenia

con

linfositosis ( 30 -40 % ) y eosinofilia ( en ocasiones , hasta de un 30 % ) . El sodio y el cloro se encuentran reducidos en los casos graves acompañados con hiperpotasemia . La relación Na / K debe ser obtenida de una muestra de sangre extraida en el periodo postabsotivo evitando cuidadosamente la hemolisis .Si se esta en presencia de una insuficiencia corticoadrenal el nivel sérico de Na es menor de 142 mEq /litro y el K ,mayor de 4,5 mEq / l ; sin embargo , como la hemoconcentración síndrome la

es tan

caracteristica de ete

concentración del Na en suero puede estar artificialmente

normal y solo la elevación del K puede ser

encontrada

.Esta relación

Na/K que normalmente es de 30 cae a 20 .La glucocemia en ayunas se encuentra en el limite inferior de lo normal y significativamente baja en untercio de enfermos .La proteinemia simula estar normal a juzgar por la hemoconcentración , pues al hidratar al enfermo n sus valores son bajos. En la orina, los 17 –hidroxicorticoides , los 17 –cetosteroides y la aldosterona estan disminuidos .El aumento de la eliminación de sodio y la disminución

de la del K se certifican mediante pruebas de balance :

aumento del cociente Na/ K de 1,3 a 5 . Jugo gástrico: es hipoacido - aquílico. Metabolismo basal : moderadamente disminuido ( -10 a -20 % ) El cortisol plasmatico .hallase disminuido . El dosaje de ACTH en sangre demuestra que está elevado , llegando a 15 miliunidades por 100 ml.

Determinar de la relación Na / K

la saliva .Puede ser util , pero

depende de la velocidad de excreción del Na por vía salival , ofreciendo pocas ventajas

sobre la determinación

sanguinea Aumenta el cociente

Na / K de 1,3 a 5 . Electrocardiograma . Muchos de los cambios b que se encuentran quizá

guarden

relación

con el

metabolismo

aplanadas o invertidas ; intervalo QT

del potasio

: Ondas T

prolongado ; bajo voltaje de los

complejos QRS ; prolongación de los intervalos PR y QRS ; depresión del segmento RS-TÑ. Electroencefalograma. Registrase lentitud del ritmo alfa . Radiología .

La radiografía

simple

de abdomen

puede

calcificaciones a nivel de la 1a vértebra lumbar , zona de habitual

de las

suprarrenales

( frecuencia

, 5

a 10 %

mostrar

proyección

de casos c ,

producidos por tuberculosis , hemorragias y micosis ) .Telerradiografía de tórax : corazón

pequeño

insuficiencia corticoadrenal tumores

hipofisarios

.Radiografía de silla

turca: normal

, en

la

primaria , puede alterarse por existencia de

en la insuficiencia corticoadrenal

secundaria a una

panhipopituitarismo ( ver Insurf . corticoadrenal secundaria )

SÍNDROME DE HIPERCORTISOLISMO Excesiva actividad de los glucocorticoides sobre las células del organismo (si es un problema crónico se denomina síndrome de Cushing). Es cinco veces mas frecuente en mujeres qu e en hombres y su s incidencia se halla entre los 20 y 40 años. Etiopatogenia 1. Primario: adenoma suprarrenal, CA suprarrenal, hiperplasia suprarrenal (no por ACTH) 2. Secundario: microadenoma hipofisiariosecretor de ACTH (Cushing) 3. Terciario: hipersecreción hipotalámica de CRH (tumoral o no) 4. Secreción ectópica de ACTH (CA bronquial) 5. Secreción ectópica de CRH (carcinoide) 6. Yatrógeno: uso crónico de ACTH o cortisol Hay cuatro fuentes posibles de exceso de cortisol en la practica clínica, la mayoría de casos de deben a la administración de glucocorticoides exógenos. Las otras tres causas se pueden agrupar

como

síndromes

de

Cushing endógenos: •

Enfermedades hipotalamico-hipofisiaria primarias

asociadas

a

hipersecreción de ACTH •

Hipersecreción de cortisol por

un

carcinoma

adenoma, o

hiperplasia

una nodular

suprarrenal. •

Secreción

de

ACTH

ectópica por una neoplasia no endocrina.

Fisiopatología y clínica Redistribución de la grasa corporal y aumento del catabolismo proteico. (La grasa tiende a acumularse en la cara, el cuello, el tronco y abdomen y los músculos se atrofian debido al catabolismo proteico). Obesidad central. La cara adquiere un aspecto redondeado (en luna llena), el cuello se ve corto debido al acumulo de grasa y una fosa supraclavicular prominente. Piel atrófica y débil, mala cicatrización, estrías vinosa, osteoporosis. Intolerancia a la glucosa e hiperisulinismo que pueden desencadenar DM. Depresión, paranoia. Puede aparecer HTA que puede desencadenar en ICC Causas La causa más común del síndrome de Cushing son los efectos secundarios de tomar medicamentos esteroides antinflamatorios para afecciones como el asma o la artritis reumatoidea. La segunda causa más frecuente es la enfermedad de Cushing, que ocurre cuando la hipófisis produce demasiada hormona corticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés), la cual estimula las glándulas suprarrenales para producir cortisol. Síntomas Abdomen que sobresale

•

Dolor de cabeza

al igual que brazos y piernas

•

Impotencia (en hombres)

delgadas (obesidad central)

•

Cese de la menstruación (en

•

•

Acné o infecciones de la

piel •

Dolor de espalda

•

Acumulación

de

grasa

mujeres) •

Cambios mentales

•

Marcas purpúreas en la piel

del abdomen, los muslos y las mamas

entre los hombros (joroba de

•

búfalo)

(cara de luna llena)

•

facial

Crecimiento

de

vello

•

Cara redonda, roja y llena Piel delgada con tendencia a

la formación de hematomas

•

Debilidad

Aumento

•

de

peso

(involuntario)

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad: Dolor o sensibilidad en los

•

huesos •

Fatiga

•

Hipertensión arterial

•

Atrofia muscular

•

Manchas rojas en la piel

•

Rubor o enrojecimiento de la piel

Signos y exámenes La glucemia y los conteos de glóbulos blancos pueden estar altos. El nivel de potasio puede estar bajo. Se hacen exámenes de laboratorio para confirmar un nivel de cortisol alto, como los siguientes: •

Examen de sangre para verificar el nivel de cortisol

•

Prueba de inhibición con dexametasona

•

Exámenes de orina para verificar los niveles de cortisol

Los exámenes para determinar la causa pueden abarcar: •

TC abdominal

•

Examen de corticotropina

•

IRM de la hipófisis

Tratamiento El tratamiento depende de la causa. S. de Cushing causado por el uso de corticosteroides: •

Disminuir lentamente la dosis del fármaco bajo supervisión médica

S. de Cushing causado por un tumor hipofisario que libere corticotropina: • • •

Cirugía para extirpar el tumor Radiación después de la extirpación de un tumor hipofisario Terapia sustitutiva con hidrocortisona (cortisol) (después de la cirugía y, algunas veces, se continúa durante toda la vida del paciente)

Síndrome de Cushing debido a un tumor suprarrenal: • •

Cirugía para extirpar el tumor Si el tumor no se puede extirpar, administrar medicamentos para ayudar a bloquear la liberación de cortisol.

HIPOALDOSTERONISMO La insuficiencia mineralocorticoide primaria puede resultar de la destrucción del tejido corticosuprarrenal, estimulación inadecuada en la secreción de aldosterona o de la resistencia en el transporte de iones, por efecto de la aldosterona, tal como sucede en el seudohipoaldosteronismo. Se caracteriza por la pérdida de Na+, con hiponatremia, hipovolemia e hipotensión y deterioro en las secreciones de H+ y K+ en los túbulos renales; lo cual resulta en hiperpotasemia y acidosis metabólica. La insuficiencia secundaria de mineralocorticoides endógenos se puede presentar cuando la producción de renina está suprimida o es insuficiente. La producción de renina se puede suprimir por la retención de Na+ y la expansión del volumen resultantes de los mineralocorticoides exógenos (acetato de fludrocortisona) o de las sustancias similares a mineralocorticoides (orozuz o carbenoxolona).

Cuando

esto

sucede,

se

producen

hipertensión,

hipopotasemia y alcalosis metabólica. La acidosis metabólica, la pérdida de Na+ y la hiperpotasemia se producen cuando la producción de renina es insuficiente e incapaz de estimular la producción minralocoticoide.

Etiologia En el hipopituitarismo de larga duración se presenta la atrofia de la zona glomerulosa, y está ausente el incremento en la secreción de aldosterona producido por la cirugía u otro tipo de estrés. El hipoaldosteronismo tipo hiporreninemico (acidosis tubular renal tipo IV) consiste en un trastorno caracterizado por hiperpotasemia y acidosis concomitantes con insuficiencia renal crónica (por lo general leve). Las personas típicas afectadas, son varones entre el quinto y septimo decenios de la vida, quienes presentan pielonefritis, diabetes mellitus, gota o síndrome nefrótico subyacentes. La insuficiencia renal crónica no es lo suficientemente severa como para explicar la hiperpotasemia, las concentraciones plasmáticas y urinarias de la aldosterona, así como la actividad de la renina plasmática, son consistentemente bajas y resistentes a la estimulación mediante la postura erguida, la restricción dietética de Na+ y la administración de furoseminda. Se considera que el síndrome se debe al deterioro del aparato yuxtaglomerular asociado con la enfermedad renal subyacente. El hipoaldosteronismo hiporreninémico también se describe en forma transitoria en pacientes críticamente enfermos, como aquellos con choques septicos. Los trastornos genéticos pueden producir los síntomas y los signos del hipoaldosteronismo. En la hipoplasia suprarrenal congénita, se presentan anormalidades cromosómicas en la biosíntesis de mineralocorticoide. La mutación del gen CYP11B” para 11B – hidroxilasa causan deficiencia de la sintasa de aldosterona, un defecto aislado en la biosíntesis de la aldosterona. Las

concentraciones

de

la

aldosterona

disminuyen.

En

el

seudohipoaldosteronismo existe resitencia tubular renal a las hormonas mineralocorticoides. Los pacientes afectados, manifiestan signos y síntomas de hipoaldosteronismo, pero los valores de aldosterona están elevados. El seudohipoaldosteronismo tipo 1 a menudo se debe a mutaciones que afectan el canal epitelial del sodio sensible a la amilorida. El síndrome de Gordon (seudohipoaldosteronismo tipo 2) se caracteriza por hipertensión, acidemia hiperclorémica, hiperpotasemia y función renal intacta; se debe a la resistencia a los efectos kaliuréticos de la aldosterona, pero sin influir los efectos de reabsorción de sodio. Aún se desconoce la base genética de este trastorno.

Consecuencias clínicas de la insuficiencia mineralocorticoide Si los pacientes con suprarrenalectomia bilateral, no reciben tratamiento de reposición de mineralocortiocide, desarrollarán pérdidas urinarias profundas de Na+, las cuales rsultarán en hipovolemia, hipotensión y finalmente, estado de choque y muerte. En la insuficiencia suprarrenal estos cambios se pueden retardar mediante el incremento en la ingestión dietética de sal. Sin embargo, la cantidad de sal dietética necesaria para evitar dichos cambios, es tan grande que el colapso y la muerte son inevitables a menos que también inicie el tratamiento mineralocorticoide con acetato de fludrocortisona. En el túbulo renal se deterioran las secreciones del K+ y del H+, lo cual resulta en hiperpotasemia y acidosis metabólica.

Laboratorio Se

debe

sospechar

hipoaldosteronismo

ante

cualquier

paciente

con

hiperpotasemia persistente en ausencia de una causa que lo justifique, como insuficiencia renal, diuréticos ahorradores de potasio o toma de suplementos de potasio.

Habitualmente

se

asocia

a

una

acidosis

metabólica

leve

(hipercloremia) a menos que exista insuficiencia renal concomitante. Aunque la aldosterona también favorece la retención de sodio, la disminución en la secreción o acción de la aldosterona con frecuencia no se asocia a una pérdida importante de sodio por la acción compensadora de factores que retienen sodio (angiotensina II y noradrenalina). Es decir, que la aparición de hiponatremia no es muy frecuente, excepto en casos de insuficiencia adrenal. Esto se debe al potente efecto estimulador sobre la liberación de vasopresina que ejerce una concentración baja de cortisol en sangre.

HIPERALDOSTERONISMO El hiperaldosteronismo es un síndrome relacionado con la hipersecreción del mineralocorticoide aldosterona. Existen varias formas de hiperaldosteronismo, que se mencionan a continuación:  Hiperaldosteronismo primario  Hiperaldosteronismo secunadio  Seudohiperaldosteronismo: resistencia a la aldosterona de los tejidos diana. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por una producción excesiva de aldosterona por la glándula suprarrenal, con supresión de la actividad de la renina plasmática, lo que condiciona hipertensión arterial y hipokalemia. Representa un 1% en pacientes con hipertensión arterial no seleccionada. Etiología (tipos)  Adenoma productor de aldosterona (SINDROME DE CONN): causa mas frecuente (65%), con una mayor incidencia en mujeres entre 30-50 años  Hiperplasia bilateral idiopática  Hiperplasia adrenal primaria (unilateral)  Carcinoma adrenocortical productor de aldosterona  Hiperaldosteronismo familiar: - Aldosteronismo remediable con glucorticoides - Hiperaldosteronismo familiar tipo II

Fisiología y fisiopatología La aldosterona es una hormona esteroidal sintetizada a partir de colesterol en la zona glomerulosa de la corteza adrenal, en respuesta a estímulos que promueven su secreción. Estos estímulos son: angiotensina II, aumento en la concentración de potasio plasmático, adrenocorticotropina, niveles disminuidos de sodio plasmático y de factor natriurético atrial. De todos estos factores el más importante es la renina, y normalmente existe una relación casi lineal entre la actividad de renina plasmática y la secreción urinaria de aldosterona. A su vez, la secreción de renina desde el aparato yuxtaglomerular renal se da en respuesta a perfusión disminuida, disminución en la ingesta de sodio y estimulación

simpática.

La

renina

es

responsable

de

convertir

el

angiotensinógeno a angiotensina I, que rápidamente es convertida a angiotensina II en los pulmones, por la enzima convertidora de angiotensina. Las funciones principales de la aldosterona son: mantener el volumen del líquido extracelular mediante la conservación de sodio corporal e impedir la sobrecarga de potasio. Esto lo logra mediante la unión a su receptor citosólico, con el cual forma un complejo que luego es traslocado al núcleo en donde activa la transcripción de RNAm. Los productos proteicos se encargan de aumentar el transporte de sodio con el aumento de la permeabilidad capilar de la membrana apical al sodio, aumento de la ATPasa de Na+/K+ en las membranas basolaterales, y de la actividad de las enzimas del ciclo del ácido cítrico que catalizan la formación de ATP. En el hiperaldosteronismo primario la producción excesiva de aldosterona tiene varias características importantes que se deben entender para comprender e interpretar de manera adecuada las pruebas diagnósticas y de tamizaje.  La secreción de aldosterona no responde necesariamente ante los efectos inhibitorios de niveles bajos de potasio sérico, expansión de volumen ni ingesta de sodio aumentada.  al

igual

que

los

otros

trastornos

primarios

de

exceso

de

mineralocorticoides, se asocia a supresión de la renina plasmática.  es parcialmente autónoma y está influenciada de forma importante por corticotropina en la mayoría de casos de aldosteronoma.

 en gran parte de los pacientes se ha perdido su respuesta normal a la angiotensina II (en un 20% de los pacientes con aldosteronoma y en los pacientes con hiperplasia bilateral sí hay respuesta, y por lo tanto, la respuesta de la concentración plasmática de aldosterona con los cambios de postura es normal).  en el caso del aldosteronismo remediable con glucocorticoides, es regulada por adrenocorticotropina. Las consecuencias fisiopatológicas del exceso de aldosterona son múltiples. En un inicio la hipertensión es secundaria a retención de sodio (sin presencia de edema), sin embargo, con el paso del tiempo hay un escape de este mecanismo. De forma crónica, el aumento de la resistencia periférica total secundaria a una alteración en el metabolismo del calcio por exceso intracelular de sodio, es responsable de mantener la presión arterial elevada. Existen también alteraciones en el medio interno que incluyen hipokalemia, hipercalciuria y alcalosis metabólica. Recientemente, se ha relacionado el exceso de aldosterona con enfermedad cerebrovascular, fibrosis cardiaca, hipertrofia ventricular e inflamación vascular.

Signos y síntomas La actividad de la aldosterona aumentada puede producir HTA moderada a severa, mantenida pese a la medicación antihipertensiva. También normopotasemia o hipopotasemia (<3 mEq), en este caso con síntomas como: - Debilidad muscular y fatiga, calambres, cefaleas. - Alteración en la concentración de la orina: poliuria y polidipsia.ntos clave - ondas U prominentes EKG, arritmias cardiacas y extrasístoles. - Hipotensión postural y bradicardias, y rara vez edema. Diagnostico Criterios para tamizaje en hiperaldosteronismo primario  Hipertensión asociada a hipokalemia, ya sea espontánea o inducida por diuréticos  Hipertensión resistente a tratamiento (tratamiento triple, a dosis adecuadas y que incluya un diurético)  Incidentaloma adrenal  Historia de hipertensión o accidente vascular cerebral en familiares inmediatos menores de 50 años

Pruebas confirmatorias utilizadas en hiperaldosteronismo primario

Diagnostico diferencial Para diferenciar el hiperaldosteronismo primario del secundario se debe medir la actividad plasmática de la renina. En el hiperaldosteronismo primario existe una concentración plasmática de renina inhibida y en el secundario en cambio hay una gran elevación. HIPERALDOSTERONISMO SECUNADIO Consiste en un aumento de la producción de aldosterona y de renina por activación del sistema renina angiotensina tras un descenso del volumen circulante. En el embarazo es un estado fisiológico. Se produce por la hipersecreción de renina motivada a su vez por el estrechamiento de una o ambas arterias renales, nefroesclerosis arteriolar grave (Hipertensión maligna) o por una vasoconstricción intensa renal. También puede deberse a un tumor productor de renina (reninismo primario), uso crónico de diuréticos, hipovolemia (vómitos o diarrea), síndrome de Bartter, síndrome

paraneoplásico, edemas,

congestiva).

ascitis,

ICC

(insuficiencia

cardiaca

Manifestaciones clínicas: El Hiperaldosteronismo secundario puede manifestarse por: •

Alcalosis hipopotasémica.

•

Aumento de la actividad de renina.

•

Aumento de las concentraciones de aldosterona. La aldosterona puede aumentar en los pacientes que presentan edemas debidos a cirrosis o a Síndrome nefrótico, en la insuficiencia cardiaca congestiva.

Síntomas •

Dolor de cabeza

•

Debilidad muscular

•

Fatiga

•

Parálisis intermitente

•

Entumecimiento

•

Presión sanguínea alta