Seminar Iv - Retard, Organic It Ate, Tulburari Psihotice

Retardul mental (Oligofrenia) Retardul mental se defineşte ca o funcţionare intelectuală generală semnificativ sub medie, care a început în timpul perioadei de dezvoltare şi se asociază cu o deficienţă a comportamentului adaptativ (Asociaţia Americană pentru Deficienţa Mintală/AAMD). Prezentare clinică (criterii de diagnostic conform DSM-IV): A. Funcţionare intelectuală semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau mai puţin înregistrat la un test individual). B. Deteriorare sau deficite concomitente în funcţionarea adaptativă prezentă în cel puţin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, viaţă de familie, aptitudini sociale/interpersonale, folosirea resurselor comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare, muncă, timp liber, sănătate, siguranţă. C. Debut înainte de 18 ani. Clasificarea retardului mental după DSM-IV: 1. Retard mental uşor (oligofrenie gradul I) – QI de la 70 până la 50/55 2. Retard mental moderat (oligofrenie gradul II) – QI de la 50/55 până la 35/40 3. Retard mental sever (oligofrenie gradul III) – QI de la 35/40 până la 20/25 4. Retard mental profund (oligofrenie profundă) – QI sub 20/25 5. Retard mental de severitate nespecificată – există prezumpţia de retard, dar nivelul de inteligenţă al persoanei nu poate fi evaluat testologic 1. Retardul mental uşor (vârsta mentală 9-12 ani) Persoanele cu retard mental uşor reprezintă cel mai mare grup dintre persoanele cu retard mental (85%). Înfăţişarea nu prezintă mari modificări şi deficitele motorii sau senzoriale sun greu sesizabile. Mulţi pot termina şcoala generală, unii chiar ajung la liceu. Ca adulţi, majoritatea au loc de muncă, familii, dar întâmpină dificultăţi în rezolvarea unor probleme de viaţă mai complexe. Capacităţile de limbaj şi comportamentul social sunt mai puţin dezvoltate, dar marea majoritate reuşesc să trăiască independent. 2. Retardul mental moderat (vârsta mentală 6-9 ani) Apare la 10% dintre persoanele cu retard mental. Se asociază frecvent cu probleme neurologice, motorii, de locomoţie. Persoanele pot învăţa să comunice şi să se autoîngrijească, dar sub supraveghere. Ca adulţi pot desfăşura o activitate rutinieră. 3. Retardul mental sever (vârsta mentală 3-6 ani) Apare la 3-4% din populaţia cu retard mental. Dezvoltarea este

1

foarte lentă în perioada preşcolară. Chiar şi la maturitate majoritatea persoanelor au nevoie de o supraveghere atentă şi îngrjirie specializată. Deficitul de limbaj şi cel motor sunt evidente şi ireversibile. 4. Retardul mental profund (vârsta mentală sub 3 ani) Apare la mai puţin de 1% dintre persoanele cu retard mental. Implică multiple deficite cognitive, motorii, de comunicare. Deteriorarea senzorio-motorie se observă uşor încă din copilărie. Persoanele au nevoie de o instruire intensivă pentru a fi în stare să desfăşoare independent chiar şi cele mai rutiniere activităţi de autoîngrijire. Marea majoritate au cauza organice pentru întârzierea mentală şi necesită îngrjire pe parcursul întregii vieţi. Epidemiologie, comorbiditate, prognostic Aproximativ 1-3% din populaţia generală suferă de retard mental de diverse forme. Retardul mental apare într-o relaţie de comorbiditate (asociere cu alte tulburări) cu următoarele forme de patologie: tulburare de hiperactivitate şi deficit de atenţie (AD/HD), tulburări ale controlului impulsurilor (agresivitate şi automutilare), tulburări de conduită, tulburări anxioase, tulburări alimentare, psihoze, tulburări afective, tulburări mentale datorate unei condiţii medicale generale. Evoluţia este influenţată de evoluţia bolilor asociate şi de factori externi (oportunităţi de instruire, stimulare din mediu etc.). Etiopatogenia retardului mental (factori determinanţi, favorizanţi, de menţinere a tulburării) Principalii factori implicaţi în apariţia retardului mental sunt ereditatea, factorii sociali şi factorii de mediu. Din acest punct de vedere există două tipuri de retard mental: cel subcultural (limita inferioară de distribuţie normală a intelifenţei într-o populaţie) şi cel patologic (datorat proceselor patologice specifice). De obicei, retardul mental se datorează unui cumul de factori (ereditari şi de mediu). • Factori genetici: anomalii cromozomiale, tulburări metabolice care afectează SNC, boli cerebrale, malformaţii craniene (hidrocefalie, macrocefalie, microcefalie); • Factori prenatali: infecţii (rubeolă, sifilis, toxoplasmoză), intoxicaţii (alcool, plumb, medicamente, droguri), afectare somatică (traumatism, iradiere, hipoxie), disfuncţie placentară (toxemie, întârziere în creştere prin subalimentare), boli endocrine (hipotiroidie); • Factori perinatali: asfixiere la naştere, complicaţiile prematurităţii, icter, hemoragie intraventriculară; • Factori postnatali: traumatism (accidental sau prin abuz asupra copilului), intoxicaţii, infecţii (meningite, encefalite) • Malnutriţie.

2

Tulburările organice 1. Sindromul psiho-organic cronic (Bleuler) Reprezintă o tulburare psihică datorată unei disfuncţii cerebrale generale. Simptomele principale sunt: slăbirea memoriei, scădere atenţiei, scădere capacităţii de judecată, generalizare, abstractizare, fatigabilitate, bradipsihie, sărăcirea nuanţării afective, tendinţa la perseverare, stereotipii, modificări evidente în personalitate subiectului, egoism. Se descriu trei pattern-uri comportamentale care se asociază şi se condiţionează reciproc: dezorientare (confuzie pe plan senzorial), distimie (pe plan emoţional), deteriorare (pe plan cognitiv). 2. Sindromul deficitar (psihopatoid) Este încadrat în personalitatea de tip organic. Principalele simptome sunt: tulburări de personalitate, tulburări comportamentale, tulburări intelectual (sub aspect deficitar), instabilitate motorie şi emoţională, emoţii primitive, agresivitate, sexualitate precoce pervertită, comportament neadecvat, evocare mnezică săracă, imposibilitatea concentrării atenţiei. 3. Sindromul demenţial (demenţa) Demenţa se caracterizează printr-o afectare permanentă, progresivă şi, în cea mai mare parte, ireversibilă a funcţiei intelectuale, în mai multe sfere: memorie, limbaj, orientare temporo-spaţială, cogniţie asociată cu perturbarea funcţiilor afective, comportamentale şi cu modificarea personalităţii. Se caracterizează printr-un triplu declin: al memoriei (uitarea progresivă interferă cu activităţile zilnice sau face ca viaţa independentă să fie dificilă sau imposibilă); al gândirii (organizarea şi planificare lucrurilor); al controlului emoţional, motivaţional, comportamental (labilitate emoţională, iritabilitate, apatie, comportament inadecvat, incapacitate de autoîngrijire). Demenţa se diferenţiază de următoarele tulburări: • retard mental (demenţa este o tulburare dobândită şi progresivă, intervine la maturitate); • delir (demenţa se caracterizează prin persistenţa simptomelor şi deterioare progresivă); • amnezie şi afazie (în demenţă sunt afectate mai multe domenii, nu doar memoria şi limbajul). Clasificarea etiologică a principalelor sindroame demenţiale: a. Demenţa Alzheimer (50-60%) b. Demenţa vasculară (10-20%) – multiple infarcte, este lacunară, apar microinfarcte corticale c. Demenţa alcoolică sau datorată tumorilor cerebrale (15%) – consumul de droguri şi substanţe toxice favorizează apariţia acestei forme 3

d. Demenţa datorată proceselor expansive intracraniene – accese cerebrale, mase subdurale e. Demenţa boxeurilor (1-5%) – datorată loviturilor la cap f. Boala Parkinson, boala Pick, boala Huntington (1%) - tulburări neurologice g. Boli neurodegenerative (1%) – scleroză laterală amiotrofică, degenerescenţă supranucleară, boala Wilson, boala Hallervorven-Spatz h. Demenţe datorate diferitelor infecţii (1%) – boala JakobCreutzfeld, SIDA, encefalite virale, neurosifilis, meningite i. Demenţe datorate tulburărilor de nutriţie (1-5%) – sindromul Wernicke-Korsakov, boala Marchiafava-Bignami j. Demenţe datorate tulburărilor metabolice – leucodistrofii, demenţa de dializă, hipo-/hipertiroidie, insuficienţă renală sau hepatică k. Demenţe datorate bolilor inflamatorii cronice (1%) – boli de colagen, scleroza multiplă

Demenţa Alzheimer Criterii de diagnostic (DSM-IV): A. Deficite cognitive multiple manifestate prin: 1. tulburări de memorie (de fixare şi evocare) 2. cel puţin una din următoarele tulburări cognitive: a. afazie(tulburări de limbaj); b. apraxie (incapacitatea efectuării activităţilor motorii, în ciuda funcţiei motorii intacte); c. agnozie (imposibilitatea de a recunoaşte/identifica un obiect după caracteristicile sale perceptive, în ciuda funcţiilor senzoriale intacte); d. tulburări ale funcţiilor executive (planificare, organizare, abstractizare). B. Evoluţia se caracterizează printr-un debut gradual şi un declin progresiv al funcţiilor cognitive. C. Deficitele cognitive determină tulburări semnificative pe plan ocupaţional şi social şi reprezintă un declin semnificativ faţă de un nivel anterior. D. Deficitele cognitive notate la punctul A nu se datorează: 1. bolilor de SNC (boală cerebrovasculară, boala Parkinson, boala Huntington, hematom subdural, hidrocefalie); 2. condiţiilor sistemice care sunt cauze cunoscute în demenţă (hipotiroidie, deficit de vitamina B12 sau acid folic, hipercalcemie, neurosifilis, infecţie cu HIV);

4

3. condiţiilor determinate de diferite substanţe. E. Deficitele nu apar exclusiv în evoluţia delirului F. Deficitele nu se încadrează mai bine într-o altă tulburare a axei I (tulburări depresive majore, schizofrenie). Tabloul clinic 1. Simptome cognitive: tulburări de memorie, tulburări de limbaj (sărăcirea limbajului, neînţelegere, repetiţie), tulburări de scris, citit, calcul matematic, tulburări de atenţie, apraxie, agnozie, raţionament dificil. 2. Simptome comportamentale şi alte simptome psihiatrice: tulburări de percepţie (halucinaţii), tulburări afective (depresie, anxietate), tulburări comportamentale (agresivitate), tulburări de somn, vagabondaj, obsesii. 3. Pierderea capacităţii de a desfăşura activităţi rutiniere: autoîngrjiire, mobilitate, cumpărături, finanţe, călătorii, conducere auto. Domeniul afectat Schimbări ale personalităţii Idei delirante

Simptome Detaşare, dezinhibiţie, apatie Furt, persecuţie, urmărire, infidelitate, abandonare, delir cu ectoparaziţi Halucinaţii şi iluzii patologice Sindrom Capgras (iluzia sosiilor) Sindrom Clerambault (falsa recunoaştere) Semnul fotografiei Halucinaţii vizuale, auditive, olfactive, tactile Tulburări ale dispoziţiei Depresie, hipomanie, disforie Tulburări de somn, tulburări Modificări neurovegetative alimentare, modificări ale comportamentului sexual Nelinişte psihomotorie Comportamente inadecvate (hoinăreală), lentoare psihomotorie, comportamente sterotipe, agresivitate verbală şi/sau fizică Fig. 1. Semne specifice evidenţiate la examenul clinic al demenţelor • •

Modificările în personalitatea subiectului sunt reprezentate de modificări subtile în relaţiile cu ceilalţi; Apatia şi indiferenţa sunt comune în boala Alzheimer şi demenţa vasculară, iar dezinhibiţia este comună în demenţa frontotemporală;

5

• • •

• •

Halucinaţiile sunt o trăsătură particulară a demenţei cu corp Lewy; Tulburările de somn sunt foarte diverse: creşterea sau descreşterea nevoii de somn, întreruperea somnului, inversarea ritmului somn-veghe, treziri nocturne, coşmaruri; Tulburări alimentare: în demenţa fronto-temporală apare o preferinţă aproape exclusivă pentru alimentele dulci; pica – ingestie de substanţe nealimentare sau de alimente nepreparate (carne crudă, hrană pentru animale); Modificările comportamentului sexual: creşterea, scăderea sau lipsa libidoului, schimări în orientarea sexuală; Simptome în ordinea apariţiei în cadrul demenţelor: o Agitaţie – peste 75% o Rătăcire, vagabondaj – peste 60% o Depresie – peste 50% o Tulburări psihotice (delir, halucinaţii) – peste 30% o Ţipete – peste 25% o Violenţă – peste 20% o Tulburări ale comportamentului sexual – peste 10%.

Etiopatogenia tulburărilor demenţiale Cea mai comună formă este demenţa Alzheimer (50% dintre pacienţii evaluaţi pentru disfuncţii cognitive progresive). Se estimează că 15-20% dintre pacienţi prezintă o combinaţie dintre Alzheimer şi demenţa vasculară. Boala Alzheimer apare la 3% dintre cei cu vârsta între 65 şi 74 de ani, la 19% dintre cei între 75 şi 84 de ani şi la 47% dintre cei cu vârsta peste 85 de ani. Boala Alzheimer este mai frecventă la femei, conform statisticilor. O a doua formă de demenţă este demenţa vasculară care apare la 17-29% dintre pacienţii diagnosticaţi cu demenţă, în timp ce încă alţi 10-23% dintre pacienţi prezintă demenţă mixtă (vasculară şi senilă). Din punct de vedere statistic, demenţa vasculară este mai prevalentă la bărbaţi. Demenţa vasculară şi demenţa Alzheimer împreună afectează 70-90% dintre pacienţii cu demenţă, în timp ce alte sindroame demenţiale se întâlnesc în restul 10-30% din cazuri. Demenţa cu corpi Lewy ar putea fi a doua cauză (ca frecvenţă) a demenţei la bătrâni. Degenerarea lobului frontal este mai frecventă decât se estima anterior, fiind responsabilă pentru 13-16% dintre demenţe. Demenţa alcoolică se evidenţiază clinic la circa 3% dintre pacienţii alcoolici. Deficite neuropsihologice semnificative apar la 60% dintre pacienţii cu boala Parkinson, în timp ce se estimează că un mare număr de pacienţi diagnosticaţi cu SIDA vor dezvolta demenţă de cauză HIV sau 6

secundată infecţiilor cerebrale. Traumatismele craniene determină ca 400.000-500.000 de pacienţi să fie afectaţi cognitiv.

Tulburările delirante Tulburarea delirantă se caracterizează prin persistenţa ideilor delirante de lungă durată care reprezintă unica sau cea mai pregnantă caracteristică clinică şi nu poate fi clasificată ca fiind o tulburare organică, afectivă sau schizofreniformă. Prezentare clinică (criterii de diagnosticconform DSM-IV): A. Idei delirante non-bizare (implicând situaţii care survin în viaţa reală, cum ar fi faptul de a fi urmărit, persecutat, otrăvit, iubit de la distanţă, înşelat de partener, de a suferi de o boală gravă) care durează cel puţin o luna. B. Nu sunt satisfăcute criteriile A pentru schizofrenie. (Halucinaţiile auditive şi olfactive pot surveni în tulburarea delirantă dacă sunt în acord cu tema delirului). C. În afara impactului ideilor delirante asupra vieţii subiectului, funcţionalitatea acestuia nu este deteriorată semnificativ, iar comportamentul său nu este modificat într-un mod straniu, bizar. D. Dacă au existat episoade afective care au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost scurtă în raport cu durata episoadelor delirante. E. Tulburarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unor substanţe (medicamente, droguri) sau ale unei alte boli. Subtipuri de tulburare delirantă (în baza unei teme delirante specifice): 1. Tipul erotoman – tema centrală a delirului o constituie faptul că o altă persoană este îndrăgostită de subiect. Ideea delirantă se referă adesea la o dragoste romantică, idealizată mai degrabă decât la atracţie sexuală. Persoana-ţintă la care se referă subiectul are adesea un statut mai înalt (persoană faimoasă, superior de la serviciu), dar poate fi şi una complet străină. Tentativele de a contacta această persoană sunt frecvente, deşi uneori subiectul poate ţine secretă ideea delirantă. Cei mai mulţi pacienţi internaţi în instituţii psihiatrice sunt femei, pe când în domeniul medico-legal cei mai mulţi sunt bărbaţi. Unii pacienţi (majoritatea bărbaţi) intră în conflict cu legea în efortul de a urmări obiectul ideii delirante sau de a-l salva de la un pericol imaginar. 2. Tipul de grandoare – tema centrală a delirului o constituie convingerea subiectului că are un mare talent sau că a făcut o mare

7

descoperire, alături de convingerea că aceste achiziţii nu îi sunt recunoscute de ceilalţi. Mai rar individul poate avea credinţa că are o relaţie favorizată cu o persoană importantă sau că el însuşi ar fi o persoană marcantă cu funcţie importantă (în timp ce persoana reală care ocupă acea funcţie ar putea fi considerată un impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea şi un conţinut religios (persoana crede că ar avea un mesaj special de la divinitate). 3. Tipul de gelozie – tema centrală a delirului o constituie faptul că subiectul crede că soţul/soţia sau amantul/amanta îi este infidel(ă). Aceste convingeri nu au o cauză reală şi se bazează pe premise false susţinute, însă, de aşa-zise dovezi pe care subiectul le caută şi le colectează pentru a-şi susţine delirul. Subiectul îşi confruntă adesea partenerul şi încearcă să intervină activ în aşa-zisa infidelitate (restrânge autonomia partenerului, îl urmăreşte, îl atacă, investighează presupusul concurent etc.). 4. Tipul de persecuţie – tema centrală a delirului se referă la convingerea subiectului că este urmărit, spionat, înşelat, otrăvit, tratat cu răutate, obstrucţionat în urmărirea scopurilor sale, că se conspiră împotriva sa. Nucleul acestui sistem delirant pot fi mici umilinţe pe care subiectul le-ar fi putut suferi din partea celor din jur şi pe care le-a amplificat în timp. Adesea este vorba despre o injustiţie oarecare pe care subiectul o vrea remediată prin acţiune legală (“paranoia cverulentă”), apelând în repetate rânduri la tribunale sau alte agenţii guvernamentale (“procesomanie”). Mulţi subiecţi pot ajunge la acte de violenţă împotriva celor despre care cred că i-au ofensat. 5. Tipul somatic – tema centrală a delirului implică funcţii şi senzaţii corporale (idei delirante hipocondriace). Cele mai frecvente idei se referă la convingerea persoanei că ar emite un miros urât din gură, piele, rect sau vagin, că este infestată cu insecte sub piele, că are paraziţi interni, că anumite părţi ale corpului sunt diforme sau hidoase (contrar evidenţelor realităţii) sau că anumite părţi ale corpului nu funcţionează. 6. Tipul mixt – nu predomină nici o temă delirantă, ci apar elemente din mai multe teme. 7. Tipul nespecificat – convingerea delirantă centrală nu poate fi stabilită sau nu se înscrie în subtipurile specificate anterior (ex. idei delirante de referinţă, fără o componentă de persecuţie sau de grandoare). Elemente şi tulburări asociate: probleme sociale, maritale, profesionale; idei de referinţă; dispoziţie disforică, iritabilă; episoade depresive; stare coleroasă; comportament litigios, violent; probleme legale. Psihoze delirante cronice neschizofrenice 1. Paranoia - constă în evoluţia continuă a unui sistem delirant durabil şi impenetrabil la critică care se dezvoltă insidios (lent, pe o 8

durată lungă) pe fondul conservării complete a ordinii şi clarităţii gândirii, voinţei şi acţiunii. Elementele definitorii sunt: delir cronic bine sistematizat fără halucinaţii (încapsulat); discrepanţă între aspiraţii personale şi posibilităţi reale de realizare a acestor aspiraţii; personalitate premorbidă specifică (rigidă, hipertrofie a Eu-lui). 2. Psihoza paranoidă – în prezent asimilată cu tipul de persecuţie din tulburările delirante, delirul afectând funcţionalitatea, afectul şi comportamentul individului. 3. Parafrenia – grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxurianţa fantastică a producţiei delirante, în contrast cu buna adaptare la mediu (“dublă contabilitate”). Elementele definitorii sunt: caracterul fantastic al temelor delirante, cu implicare majoră a imaginaţiei; suprapunerea unei lumi imaginare peste cea reală, la care pacientul continuă să se adapteze bine; menţinerea îndelungată a nucleului personalităţii; predominanţa limbajului asupra acţiunii. 4. Delirul senzitiv de relaţie (Kretschmer) – delir de interpretare care se instalează lent, insidios pe fondul unei personalităţi premorbide de tip senzitiv. Delirul este declanşat de conflictul dintre pacient şi anturajul imediat, debutul fiind marcat de obicei de eşecuri sentimentale care rănesc orgoliul subiectului. Acest poate avea brusc impresia, “revelaţia” că persoane din anturaj îi cunosc nenorocirea, râd de el, îl arată cu degetul etc. Acest delir apare frecvent la subiecţii rezervaţi, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate (femei în vârstă, necăsătorite, vârstnici, celibatari). Epidemiologie, date de evoluţie şi prognostic Tulburarea delirantă persistentă este relativ rară în mediile clinice (1-2% dintre pacienţi). Prevalenţa este de 24-30 la 100.000 de locuitori, iar incidenţa de 0,7-3 la 100.000 de locuitori. Vârsta de debut este în perioada adultă medie sau târzie (34-45 de ani). Tipul de persecuţie este cel mai frecventă formă. Evoluţia este variabilă; în general tulburarea se cronicizează, cu intensificări şi diminuări ale preocupărilor referitoare la convingerile delirante. Alteori, perioadele de remisiune pot fi urmate de recăderi sau tulburarea se poate remite în câteva luni, fără a urma alte decompensări. Factori etiopatogenici implicaţi în apariţia tulburării Cauza tulburării este necunoscută, se estimează implicarea anumitor factori de risc în apariţia acestei tulburări: vârsta avansată, izolarea, istoricul familial, trăsăturile de personalitate, emigrare recentă, deteriorarea senzorială (ex. “paranoia surzilor”). Ideile delirante pot apărea într-un număr mare de condiţii medicale, cum ar fi: tulburări neurologice (tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, demenţe, boala Parkinson, epilepsie etc.); boli metabolice şi endocrine (hipoglicemie, boli tiroidiene); infecţii (SIDA, sifilis); abuz de alcool şi droguri (amfetamine, halucinogene, cocaină); 9

intoxicaţii (mercur, arsenic); abuz de medicamente (antidepresive, antihipertensive); delirium (a nu se confunda cu delirul; spre deosebire de acesta sindromul de delirium are o cauză organică!)

Schizofrenia Schizofrenia se defineşte ca o “tulburare mintală care durează cel puţin şase luni şi presupune pentru cel puţin o lună existenţă unui episod acut de boală (adică existenţa a două sau mai multe simptome dintre următoarele: idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative)” (DSM-IV). Trăsături specifice: distrugerea coeziunii şi unităţii conştiinţei şi personalităţii; pierderea contactului cu realitatea; mare probabilitate de cronicizare; frecvenţă importantă (0,5-1% din populaţia generală); rată de suicid de 10%. Tabloul clinic Schizofrenia înglobează simptome din mai multe domenii de funcţionare psihică: percepţie, gândire, afectivitate, personalitate, comportament motor. Principala trăsătură clinică se referă la fragmentarea, disocierea globală a psihismului (skhizein=a despica; phrenos=minte, suflet). Această disociere apare atât între individ şi ambianţă (rupere de realitate), cât şi la nivel intrapsihic (între principalele funcţii şi procese psihice). Simptome caracteristice: sărăcire emoţională, abulie, pierderea unităţii identităţii (Kraepelin); gândire fragmentată, lipsa capacităţii de raportare la lumea externă (Bleuler); tipuri specifice de idei delirante şi halucinaţii (Schneider). Dimensiunile simptomatologice: 1. Simptome pozitive (distorsiuni sau exagerări ale funcţiilor normale, creionând dimensiunea psihotică): idei delirante (de persecuţie, grandoare, mistice, de gelozie, somatice), halucinaţii (auditive, vizuale, tactile, olfactive, kinestezice) 2. Dezorganizare: a vorbirii, a comportamentului, afect inadecvat 3. Simptome negative (diminuarea funcţiilor normale): sărăcirea vorbirii, a gândirii, a afectivităţii. Simptome pozitive Funcţia Simptome deteriorată Halucinaţii Percepţie

Simptome negative Funcţia Simptome deteriorată Alogie Fluenţa vorbirii/gândirii

10

Idei delirante

Gândire

Limbaj dezorganizat Gândire/limbaj Comportament bizar Comportament

Aplatizarea afectului Abulie Anhedonie

Expresia emoţională Voinţă Capacitate hedonică

Fig. 1. Tipuri de simptome în schizofrenie Criterii DSM-IV pentru schizofrenie: • Simptome caracteristice pentru cel puţin o lună de zile; • Disfuncţie socială/ocupaţională; • Durata totală peste 6 luni; • Simptomele nu se pot atribui unei tulburări afective; • Simptomele nu se pot atribui consumului de substanţă sau unei tulburări somatice. A. Simptome caracteristice Cel puţin două din următoarele, fiecare fiind prezentă pentru cel puţin o lună: • Idei delirante • Halucinaţii • Vorbire dezorganizată (delirantă sau incoerentă) • Comportament puternic dezorganizat sau cataton • Simptome negative: aplatizare afectivă, abulie B. Disfuncţionalitate socială/ocupaţională Una dintre ariile importante de funcţionare (munca, relaţiile interpersonale, autoîngrijirea) este afectată pentru cel puţin o lună sau atunci când debutul se produce în pubertate sau adolescenţă, neputinţa de a obţine nivelul aşteptat al rezultatelor relaţionale, interpersonale sau şcolare este marcantă. C. Durata totală Semnele continue de tulburare persistă pentru cel puţin 6 luni. Perioada de 6 luni trebuie să conţină cel puţin o lună de simptome care întrunesc criteriul A şi poate include şi perioada prodromală (înainte de debutul propriu-zis) şi reziduală (după remisiune). În timpul acestor perioade semnele tulburărilor se pot manifesta doar prin simptome negative sau două sau mai multe simptome de la criteriul A să fie prezente într-o formă atenuată. D. Excluderea bolilor schizoafective şi a tulburărilor de dispoziţie Tulburarea schizoafectivă şi tulburările de dispoziţie afectivă cu simptome psihotice au fost excluse dacă este prezentă una din următoarele: • Nici un episod depresiv major sau maniacal n-au apărut în timpul fazei active a simptomelor • Aceste episoade au apărut în timpul fazei active a simptomelor, dar durata lor a fost scurtă în raport cu durata perioadelor activă şi reziduală. E. Excluderea condiţiilor somatice şi a celor generate de substanţe

11

Tulburarea nu se datorează efectelor directe ale unei substanţe (ex. droguri, abuz de medicamente) sau unei condiţii medicale generale. Criterii ICD-10 pentru schizofrenie: Simptome caracteristice pentru o lună – dacă este prezentă o tulburare de dispoziţie, simptomele trebuie să o antedateze; simptomele nu se atribuie unei boli cerebrale organice sau abuzului de substanţă. Cel puţin una din următoarele: • Inserţia gândirii, ecoul gândirii, furtul sau transmiterea gândirii (sindrom de transparenţă-influenţă a gândirii); idei delirante de control, influenţă sau pasivitate, percepţii şi interpretări delirante, idei delirante persistente care sunt inadecvate cultural sau complet imposibile, bizare (sindrom delirant); • Voci comentative, imperative sau care discută, voci care vin din diferite părţi ale corpului (sindrom halucinator); SAU cel puţin două din următoarele: • Halucinaţii persistente de orice tip, însoţite de idei delirante (sindrom halucinator+delirant); • Neologisme, înteruperi sau interpolări în cursul gândirii din care rezultă incoerenţă şi irelevanţă (sindrom disociativ); • Comportament catatonic (excitaţie motorie, posturi catatonice, flexibilitatea ceroasă, mutism), simptome negative (apatie, sărăcia discursului, incongruenţă sau aplatizare afectivă) nedatorate depresiei sau medicaţiei neuroleptice; • Modificare semnificativă şi intensă în calitatea globală a unor aspecte ale comportamentului, manifestată prin lipsă de interes, de finalitate, inutilitate, bizarerii comportamentale, auto-repliere şi izolare socială. Forme clinice de schizofrenie 1. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenă) – apare în adolescenţă, este mai frecventă la bărbaţi, debutul este în general brusc, printr-o schimbare frapantă a conduitei, subiectul devenind masiv dezorganizat în gânduri şi comportament. Dezorganizarea ideativă se referă la incoerenţă în gândire, subiectul trece brusc de la o idee la alta, exprimarea fiind la fel de haotică, cuvintele sunt spuse la întâmplare, fără legătură. Dezorganizarea comportamentului se referă la o continuă deplasare, mişcare, pacientul pare bine dispus, detaşat, relaxat, buna dispoziţie este ruptă de contextul actual real (“euforie nătângă”). Pacientul utilizează neologisme, create prin fuziunea diverselor cuvinte, prezintă diverse bizarerii la nivelul mimicii (grimase neobişnuite). Nu se evidenţiază un set sistematizat de idei delirante, neexistând o structură clară a pattern-ului simptomatic. 2. Schizofrenia catatonică – se caracterizează prin tulburări psihomotorii. În general pacientul este catatonic şi prezintă flexibilitate ceroasă (ca o statuie de ceară), mutism, persistenţa unei anumite poziţii corporale pentru o

12

lungă perioadă de timp. Extremele sunt caracterizate fie de stuporul catatonic (pacientul este complet imobil), fie de raptusul catatonic (agitaţie psihomotorie maximă, izbucnire violentă putând atinge gradul maxim de periculozitate). Apare negativismul care este involuntar (pacientul nu poate da curs unei comenzi în plan verbal sau motor), putându-se ajunge la negativism alimentar (refuzul de a mânca). La cealaltă extremă poate apărea sugestibilitatea crescută, pacientul supunându-se automat ordinelor medicului. Vorbirea este reprezentată de ecolalie (repetarea cuvintelor şi frazelor spuse de o altă persoană), comportamentul de ecopraxie (repetarea gesturilor interlocutorului), mimica de ecomimie (imitarea expresiei mimice a interlocutorului). Alte trăsături cuprind manierisme, stereotipii. 3. Schizofrenia paranoidă – simptomele dominante sunt delirul de persecuţie sau grandoare, halucinaţiile (cel mai adesea auditive), legate de conţinutul temei delirante. Sub influenţa ideilor delirante pacienţii pot scrie memorii, denunţuri, pot deveni periculoşi. Debutul pare a se produce mai târziu decât la celelalte forme iar trăsăturile distinctive par să se stabilizeze în decursul evoluţiei. Trăsăturile asociate sunt: anxietate, furie, combativitate sau retragere socială, ambivalenţă şi inversiune afectivă. Pacienţii cu această formă prezintă cel mai bun prognostic dintre toate tipurile de schizofrenie. 4. Schizofrenia reziduală – a existat în trecut cel puţin un episod acut de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezintă simptome psihotice notabile (idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea vorbirii). Se caracterizează printr-o retragere socială marcantă, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice, bizarerii comportamentale, dar ele nu sunt în prim planul tabloului clinic. Halucinaţiile şi ideile delirante pot să apară, dar ele sunt vagi şi puţin frecvente. De fapt, simptomatologia reziduală face parte din evoluţia oricărei forme de schizofrenie. 5. Schizofrenia simplă – nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, ci printr-o serie de simptome negative: scădere a capacităţii voliţionale, scădere a capacităţii de rezonanţă afectivă, scădere a funcţionalităţii sociale, detaşare, izolare, comportament autist. 6. Schizofrenia nediferenţiată – pacienţii nu pot fi plasaţi în nici o altă categorie din cele prezentate anterior sau întrunesc criteriile pentru mai multe forme clinice de schizofrenie. Epidemiologie, date de evoluţie şi prognostic Prevalenţa schizofreniei în rândul populaţiei generale este de 0,2-2%, iar prevalenţa pe viaţă (o persoană dintr-o sută poate prezenta schizofrenie la un moment dat) este de 0,5-1%. Incidenţa (numărul de îmbolnăviri noi pe an) este de 1/10.000. Debutul se produce în majoritatea cazurilor între 20 şi 35 de ani, vârsta de debut este mai mică la bărbaţi. Femeile dezvoltă mai mult o simptomatologie afectivă, halucinaţii auditive şi mai rar simptome negative. Prevalenţa creşte atunci când există antecendente heredo-colaterale (cel puţin una dintre rudele pacientului a fost diagnosticată cu schizofrenie). 13

Forma clinică cu cel mai bun prognostic este cea paranoidă, iar cel mai prost prognostic se întâlneşte în schizofrenia nediferenţiată. Factori Personalitate Factori contextuali Ereditate Debut Simptomatologie

Influenţă negativă Izolată Absenţi Cu alte psihoze Debut insidios, vârstă tânără pozitive Simptome negative

Influenţă pozitivă Adaptată Prezenţi Cu boli afective Debut brusc

Simptome dominante Subtip Catatonic, paranoid Dezorganizat, nediferenţiat Cogniţie Cogniţie intactă Cogniţie deteriorată Afectivitate Prezenţa depresiei Afectivitate aplatizată Tratament Răspuns bun Răspuns slab Strategie terapeutică Completă, integrală, Întârziată, discontinuă, graduală punctuală Atitudinea familiei cooperantă Indiferentă Fig. 1. Factori care influenţează evoluţia schizofreniei Factori etiopatogenici implicaţi în apariţia tulburării Mecanismele de producere a schizofreniei rămân necunoscute, se presupune că există un cumul de factori (biologici, biochimici, genetici, de mediu etc.) implicat în etiologia bolii.

14