Seminar Iii - Vointa, A Motricitate Afectivitate

Tulburările de voinţă Voinţa – funcţia psihică ce mijloceşte actualizarea şi realizarea intenţiilor, prin organizarea acţiunilor şi structurarea deciziilor, fiind strâns legată de motivaţie (ansamblul impulsurilor interne, cu nivel energetic şi tensional specific, modelat socio-cultural, cu rol declanşator al acţiunii). Tipul de tulburare

Suport motivaţio nal

Hiperbulia

Precis

Hiperbulia delirantă Hiperbulia electivă

Precis

Hipobulia globală

Pierdut

Hipobulia electivă

Pierdut

Abulia

Pierdut

Impulsivitatea

Pierdut

Precis

Manifestări psihopatologice

Circumstanţe de apariţie

Anumite tipuri Creşterea forţei voinţei, de personalităţi cu caracter global Nivel foarte ridicat Psihoze Se desfăşoară pe anumite sectoare, domenii de activitate Diminuarea forţei voinţei, scăderea capacităţii de acţiune, motivaţia e slabă sau absentă, deşi conştiinţa nu e modificată şi operaţiile gândirii sunt intacte

Toxicomanii Nevroze obsesivfobice Tulburări nevrotice Toxicomanii Oligofrenii Sindroame psihoorganice cronice Demenţe Stări maniacale (secundar incapacităţii de concentrare, excitabilităţii şi agitaţiei psihomotorii) Incapacitatea de a face Nevroza faţă situaţiilor fobogene obsesiv-fobică sau obsesiilor Scădere maximă a forţei Depresii psihotice voinţei şi pierderea Schizofrenie aproape totală a Oligofrenii severe iniţiative şi capacităţii de Demenţe avansate acţiune Motivaţia este modificată Tulburări de de impulsuri puternice, personalitate presante care se impun (impulsivconştiinţei şi determină explozivă)

1

trecerea la act, în timp Tulburări ce forţa voinţei e scăzută nevrotice Stări reactive Psihoze (raptus) Parabulia

Scăderea forţei voinţei e Schizofrenie determinată de Nevrozele motorii dezorganizarea sistemului voliţional prin (generată sentimente ambivalente, afecţiuni dorinţe bizare, ca şi simultane, consecinţe ale disocierii parazite) ideo-afective Fig. 1. Clasificarea tulburărilor de voinţă

Destructurat

de

Tulburările de conştiinţă Conştiinţa – viaţa psihică la un moment dat, modelarea experienţelor prezente se realizează în raport cu existenţa anterioară, proiecţiile în viitor, sistemul axiologic, identitatea unică a subiectului. Se disting două planuri: câmpul conştiinţei care integrează subiectul în lume, permiţând adaptarea şi raportarea la ceilalţi, şi conştiinţa de sine ca sentiment al propriei identităţi.

Tulburările câmpului de conştiinţă Se disting următorii parametrii de clasificare: • Dezinteresul faţă de lumea exterioară (subiectul înţelege greu ce se petrece în jurul său, atenţia fluctuează, acţionează fără să se raporteze la situaţia reală) • Dezorientarea (ca o consecinţă a dezinteresului) • Incoerenţa (conduita pacientului devine neinteligibilă) • Dificultăţi în gândire şi amnezie consecutivă stării confuzionale • Tulburări mnezice – afectează capacitatea de fixare şi conservare. 1. Tulburările clarităţii şi capacităţii de integrare a câmpului de conştiinţă (tulburări cantitative, tulburări ale vigilităţii) – nu sunt productive, dar se însoţesc, o dată cu creşterea în intensitate, de tulburări vegetative. a. Obtuzia – bradipsihie cu hipoprosexie spontană, procesele gândirii pierd din supleţe, parafazii, lentoare în înţelegera întrebărilor şi

2

formularea răspunsurilor. b. Hebetudinea – desprindere de realitate, subiectul o percepe ca fragmentată, se însoţeşte de perplexitate şi indiferenţă. c. Torpoarea – bradikinezie (încetinirea mişcărilor), hipobulie, scăderea afectivităţii, uşoară dezorientare cu stări de somnolenţă. d. Obnubilarea – hipoprosexie severă, dificultăţi mnezice mixte, creşterea pragurilor senzoriale, dificultăţi de înţelegere şi sinteză. Răspunsurile pot fi mai precise dacă stimulii cresc în intensitate. e. Stuporul – inhibiţie psiho-motorie de intensitate severă (mutism, akinezie, negativism alimentar). Pacientul reacţionează doar la stimuli foarte puternici, nu înţelege contextul în care se află sau întrebările care I se adresează. Mimica sa este inexpresivă sau exprimă anxietate, atitudinea este inertă, dar opune rezistenţă la mişcările provocate. f. Soporul – stare de somnolenţă patologică, contactul cu mediul este dificil, întrerupt de perioade de somn. g. Suspendarea completă a conştiinţei – suspendare a funcţiilor relaţionale, cu păstrarea funcţiilor vegetative care sunt alterate în diverse grade, spre deosebire de somn. Apare în criza epileptică, lipotimie, sincopă, comă. 2. Tulburările structurii câmpului de conştiinţă (tulburări calitative) a. Îngustarea câmpului de conştiinţă – focalizarea asupra unei idei, amintiri, acţiuni etc., de care subiectul nu se poat detaşa. Conştiinţa nu poate cuprinde întreaga experienţă prezentă, în afară de cea cu răsunet afectiv (psihotraumatizantă). Prin caracterul său de neadecvare la situaţia obiectivă, duce la deformarea relaţiei cu realitatea. b. Starea crepusculară – modificare a clarităţii câmpului de conştiinţă în diverse grade, cu îngustarea acestuia, cu menţinerea unei activităţi automate, dar neobişnuite şi fără legătură cu preocupările anterioare ale subiectului faţă de care acesta va prezenta amnezie totală, parţială sau lacunară, în funcţie de modificarea vigilităţii. Debutează şi se sfârşeşte brusc. Subiectul trăieşte o stare de derealizare, pe fondul căreia se pot grefa deliruri şi halucinaţii, precum şi modificări ale afectivităţii (exaltare, anxietate, disforie). Comportamentul pacientului se poate modifica considerabil (agitaţie, fugă, agresivitate, potenţial homicidar). Apare în epilepsia de lob temporal, beţia patologică, stări reactive. Tulburarea disociativă isterică – pierdere parţială sau completă a integrării situaţiei prezente între amintiri, afectând conştientizarea identităţii, a senzaţiilor şi controlul mişcarilor în diverse grade (variind de la o oră/zi la alta). Starea crepusculară isterică – experienţă semiconştientă de depersonalizare şi stranietate, centrată pe o idee fixă (un eveniment marcant, o psihotraumă pe care subiectul nu şi-l aminteşte în starea de veghe, deoarece memoria îl reprimă). Sindromul Ganser, 3

pseudodemenţa isterică, psihoza isterică – pe fondul unei stări crepusculare pacientul nu recunoaşte realitatea, dă răspunsuri alăturea, absurde, în timp ce înţelegerea întrebărilor se păstrează. c. Starea confuzională – Tulburare globală a funcţionării cerebrale (encefalopatie), cu slăbire şi disociaţie intelectuală, poate fi însoţită de delir, agitaţie sau inerţie motorie, cu caracter tranzitoriu. Debutul este brutal sau lent, caracteristică fiind ruptura comportamentului actual de comportamentul anterior al bolnavului. Procesele gândirii pierd în intensitate, activitatea perceptivă este deficitară, atenţia nu poate fi fixată, orientată, menţinută, memoria este global tulburată. Diminuarea proceselor de analiză şi sinteză duce la dezorientare spaţio-temporală şi allopsihică, cu păstrarea identităţii personale. După episodul confuzional, se produce o lacună importantă şi durabilă în memoria subiectului. Anxietatea poate creşte în scurtele perioade de luciditate. Mimica este perplexă, absentă, iar limbajul este ezitant, incoerent. Gesturile sunt stângace, iar scrierea este perturbată. Comportamentul poate fi caracterizat prin lentoare, chiar stupor, sau agitaţie haotică, cu oscilaţii bruşte între aceste extreme. Apare în: afecţiuni intracraniene, stări febrile, alcoolism, toxicomanii, intoxicaţii medicamentoase, profesionale şi alimentare, afecţiuni endocrine, stări de şoc, boli sanguine, psihoze post-partum, schizofrenie, manie, depresie, demenţe. c1.Onirismul – stare de vis patologic, ocazional inserat în starea confuzională, un vis în acţiune care invadează realitatea pacientului, modificând comportamentul acestuia. Apar halucinaţii vizuale, haotice, auditive, cenestezice, tactile, cel mai adesea neplăcute. Pacientul trăieşte aceste halucinaţii cu anxietate, încercând să scape de ele prin agitaţie, fugă. În funcţie de prezenţa sau absenţa acestui fenomen patologic, se disting: starea confuzională simplă (perplexitate, pasivitate, bradipsihie, mai apropiată de obtuzie) şi starea confuzoonirică/delirium (agitaţie, fenomene psihotice productive – delir, halucinaţii). c2. Oneiroidia – amestec de realitate şi vis, la care pacientul doar participă. Înlănţuirea halucinaţiilor şi interpretarea realităţii prin vis au o anumită coerenţă şi sunt mai sistematizate. După episod pot apărea dismnezii, dar niciodată amnezie completă. c3. Starea amentivă – stare confuzională de maximă intensitate, în prim plan este incoerenţa, pacientul este dezorientat, agitat, limbajul este incoerent, cu caracter paroxistic. Pot apărea stări catatonice sau stuporoase. c4. Delirul acut – sindrom confuzional foarte grav, poate fi de mai multe forme: oniric (halucinaţii vizuale şi auditive, scene terifiante, anxietate puternică); confuzie (variabilă, conştiinţa se poate modifica de la un moment la altul); stări de agitaţie (cu agresivitate, excitabilitate psihică, tentative de suicid sau homicid, insomnii totale); sitiofobia (intensă şi totală, agravează deshidratarea şi epuizarea organică, poate dura mai multe 4

zile). În toate aceste tulburări este prezentă deshidratarea masivă, ochii sunt afundaţi în orbite, limba uscată, există tulburări de control sfincterian, tulburări vegetative grave, febra fiind întotdeauna prezentă.

Tulburările conştiinţei de sine 1. Tulburările conştiinţei propriului corp (somatognozia) a. Tulburări de schemă corporală neurologice (sindromul Gerstmann – agnozie digitală, agrafie, acalculie, dezorientare spaţială; sindromul Babinski – hemisomatoagnozie, cu lipsa conştientizării tulburării/anosognozie) b. Tulburări de schemă corporală psihice b1. Cenestopatiile – apariţia unor senzaţii corporale neplăcute, în absenţa unor leziuni organice. Apar în nevroze, schizofrenii, depresii. b2. Sindromul hipocondriac – idei de intensitate variabilă (până la idei delirante) legate de starea de sănătate a pacientului, pe care acesta o consideră mult mai precară decât în realitate sau ameninţată vital. Se însoţesc de anxietate marcantă şi cenestopatii. Apare în tablouri psihopatologice diferite: asteno-hipocondriac (astenie, debutul schizofreniei, neurastenie), obsesiv-hipocondriac (reacţii obsesivfobice, personalităţi psihastenice), paranoiac-hipocondriac (tulburări de personalitate paranoide, paranoia). b3. Sindromul Cottard – delir de negaţie corporală (a organelor), delir de enormitate, delir de imortalitate. Apare în depresiile de involuţie, melancolie. b4. Desomatizarea – alterarea sentimentului de corporalitate, impresia de a avea corpul deformat, straniu, ireal, cu limite imprecise, devitalizat, această trăire fiind însoţită de anxietate. • Dismorfofobia – formă “localizată” a depersonalizării somatice, subiectul are sentimente negative (neplăcere până la dezgust) faţă de anumite părţi corporale, exagerându-le sau modificându-le aspectul real. Apare uneori în normalitate (în perioada adolescenţei) şi în patologie (nevroza obsesiv-fobică, personalitatea psihastenică, debutul schizofreniei). • Heautoscopia – perceperea deformată a imaginii propriului corp ca o imagine în oglindă, imagine dedublată care poate fi totală sau localizată (segment corporal sau organ intern), pacientul având convingerea că imaginea îi este proprie. Apare în modificări cantitative ale conştiinţei, stări de epuizare (cu caracter de halucinoză hipnagogică), psihastenie, epilepsie de lob temporal, schizofrenie. 2. Tulburările conştiinţei realităţii obiectuale

5

Derealizarea – sentiment de stranietate a lumii exterioare, în absenţa tulburărilor perceptive. Subiectul pierde senzaţia de familiaritate cu obiectele lumii înconjurătoare, raporturile spaţiale dintre obiecte fiind alterate. Se poate însoţi de tulburări ale percepţiei timpului (sentimentul de a nu trăi “în ritmul lumii”), de fenomene de tip “déjà vu” sau false recunoaşteri. În formă gravă se manifestă ca o fugă din realitate, izolare, detaşare. 3. Tulburările conştiinţei propriei persoane a. Personalitatea multiplă (multiple identity disorder – MID) – tulburare a conştiinţei de sine, de model disociativ-isteric, în care câmpul de conştiinţă se îngustează, prin alterarea bruscă a imaginii de sine, rezultatul fiind o aparentă independenţă în funcţionarea proceselor psihice. Trăsătura esenţială este coexistenţa mai multor personalităţi la un singur individ, cu evidenţierea clară a uneia dintre ele la un anumit moment dat. Personalităţile se succed în prim planul conştiinţei, par să nu conştientizeze existenţa celorlalte personalităţi şi pot fi în contrast cu personalitatea premorbidă a subiectului. Modificarea esenţială este disocierea (aflată la baza oricărei manifestări isterice), atingând profunzimea maximă. Tranziţia de la o personalitate la alta este bruscă, însoţită în general de amnezie faţă de personalitatea secundară. b. Depersonalizarea – tulburare a sentimentului identităţii personale, cu disoluţia existenţei şi percepţiei lumii ca loc de desfăşurare a vieţii personale. Apare în normalitate (surmenaj, stări hipnagogice şi hipnopompice) şi în psihopatologie (reacţii afective, neurastenie, stări depresive, bufeuri delirante, nevroza obsesiv-fobică, personalitatea psihastenă, debutul psihotic). Are următoarele caracteristici: • modificarea sentimentului propriului Eu este trăită ca nesiguranţă anxiogenă faţă de propria persoană, ca şi cum aceasta ar fi în pericol iminent de dispariţie. Apar sentimentul de vid interior, neliniştea, nesiguranţa în acţiune, hipobulia, inautenticitatea trăirilor, devalorizarea personalităţii, aplatizarea afectivă, impresia de a fi spectatorul propriei existenţe. • Alterarea sentimentului de corporalitate (desomatizarea) • Derealizarea • Desprinderea de realitatea obiectuală în vederea introspecţiei, cu scopul regăsirii personale, putând ajunge până la heautoscopie. c. Sindromul de automatism mintal Kandinski-Clerambault (sindromul de transparenţă-influenţă) – halucinaţii psihosenzoriale şi psihice asociate cu fenomene psihice caracterizate prin exogenitate (subiectul are impresia că îi sunt impuse din afară) şi incoercibilitate (scapă controlului voluntar). Este reprezentat de triplul ecou (al gândirii, lecturii,

6

acţiunilor), triplul automatism (motor, ideativ, ideo-verbal) şi numeroase halucinaţii psihice fără temă precisă (anideice). Producţia vieţii psihice este spontană, mecanică, involuntară, subiectul având impresia că îi este impusă din exterior, pierzându-şi astfel intimitatea (transparenţă psihică), simţindu-se dirijat din exterior (prin fenomene xenopatice). Apare ca sindrom central în schizofrenie, parafrenie, unele sindroame organice (alcoolism, epilepsie, stări involutive). Are următoarele caracteristici: • Senzaţii parazite (halucinaţii psihosenzoriale vizuale, tactile, gustative, cenestezice) • Triplul automatism: motor (gesturi şi acte impuse), ideativ (gânduri şi idei impuse) şi ideo-verbal (cuvinte, formulări impuse), cu alterări ale limbajului, mentism • Dedublarea mecanică a gândirii (triplul ecou), cu enunţarea gândurilor, intenţiilor, comentariul acţiunilor • Micul automatism mintal – anticiparea gândurilor, depănarea de amintiri, preocupări abstracte.

Tulburările de motricitate Activitatea (conduita) motorie – succesiune de acte care urmăresc realizarea unui scop definit. La realizarea acţiunilor contribuie motivaţia, capacitatea de anticipare şi decizie, claritatea câmpului de conştiinţă. Tipul de dezorganizare Agitaţia

Descriere psihopatologică Dezorganizarea globală a conduitei motorii, cu dezorganizarea funcţionării psihice, rezultând acte motorii necoordonate, aleatorii

Inhibiţia motorie

Încetinirea până la dispariţie a activităţii motorii, cu tulburări în gândire şi comunicare nonverbală

Catatonia

Dezintegrare globală a conduitei motorii, prin lipsă de iniţiativă (catalepsie), inadecvare a mişcărilor, automatisme şi

Circumstanţe de apariţie Stări confuzionale Stări reziduale Tulburări de personalitate Stări maniacale Schizofrenie Epilepsie Stări reziduale Depresie Schizofrenie catatonică Post-tratament neuroleptic Stări toxico-septice Encefalite Sifilis Paralizii 7

Impulsurile

Impulsivitatea

Raptusul

Fuga

stereotipii motorii Sindromul cataton: catalepsie, flexibilitate ceroasă, parakinezii, negativism, sugestibilitate, tulburări neurovegetative Acţiuni bruşte, iraţionale, brutale sau periculoase, apar spontan sau ca reacţie exagerată la un stimul extern, nu pot fi controlate voluntar. Pot fi auto- sau heteroagresive sau pot apărea ca note comportamentale afectivinstinctuale Predispoziţia la impulsuri

Intoxicaţii Tumori cerebrale Schizofrenie Depresie majoră Tulburări (organice) de personalitate Schizofrenie Epilepsie

Tulburări (organice) de personalitate Oligofrenii Patologie cerebrală Demenţe Manifestare paroxistică motorie Depresia inhibată cu debut exploziv, apare după o Schizofrenie tensiune afectivă extremă sau în catatonică automatismul motor, poate fi Epilepsie Alcoolism urmată de amnezie lacunară Părăsirea bruscă a domiciliului, Reacţii datorită nevoii irezistibile a posttraumatice subiectului de a pleca, este Tulburări de imprevizibilă, iraţională, limitată personalitate în timp Boli infecţioase Epilepsie Schizofrenie Deliruri sistematizate Demenţe Alcoolism (dipsomanie) Fig. 1. Clasificarea tulburărilor motorii

Tulburări motorii induse neuroleptice – efecte extrapiramidale

de

tratamentul

cu

1. Distonia acută – mişcări lente, prelungite, contorsionate ale musculaturii feţei, limbii, axiale etc., rezultând acte motorii contorsionate sau contracturi involuntare ale diferitelor grupe musculare: torticolis, protruzia limbii, crize oculogire cu plafonarea privirii, distonii cu aspect convulsiv ale braţelor, trismus. Creează o stare de nelinişte, anxietate, datorată spasmelor musculare. Poate apărea la orice tip de neuroleptic, în special la antipsihotice, se remite la administrarea de Diazepam sau medicaţie anticolinergică. 2. Akatisia – senzaţie subiectivă de nelinişte ce asociază o 8

componentă psihică cu una motorie. Pacientul simte mereu nevoia de a se foi, de a-şi mişca picioarele, pentru a ameliora senzaţia de nelinişte, fiindu-I aproape imposibil să rămână în poziţie şezândă. Se remite la administrarea unui antiparkinsonian (ex. Romparkin) concomitent cu neurolepticul. 3. Diskineziile – mişcări involuntare, anormale care pot apărea în regiunea periorală (în jurul gurii), la nivelul musculaturii axiale şi la extremităţi (degete). Pot apărea după tratamentul îndelungat cu neuroleptice, dar şi ca şi o componentă a statusului defectual din schizofrenia cronică (diskinezie tardivă), când au caracter intenţional, dispar în somn şi sunt ireversibile. 4. Sindromul parkinsonian – bradikinezie, bradilalie, bradipsihie, bradipsihie, hipertonie plastică (încordarea musculaturii axiale), tremor la repaus, simptome neurovegetative (hipersudoraţie, sialoree, seboree). La debut se constată o încetinire a mişcărilor, până la dispariţia mişcărilor automate şi voluntare. Ulterior se instalează rigiditatea şi apare tremorul fin, intenţional la nivelul membrelor superioare care dispare în somn şi se accentuează la emoţii. Rigiditatea se evidenţiază prin semnul “roţii dinţate”. Faciesul pacientului este inexpresiv, subiectul nu clipeşte. Discursul este monoton, cu puţine cuvinte. Mişcările pacientului sunt anevoioase, are dificultăţi în a iniţia chiar şi cele mai simple mişcări voluntare. Mersul este cu paşi mici, târâiţi, cu braţele pe lângă corp (aspect de “robot”). Se tratează prin scăderea dozei de neuroleptic, concomitent cu administrarea unui anticolinergic.

Tulburările de afectivitate Afectivitatea – ansamblul proceselor psihice care asigură reflectarea continuă şi dinamică a concordanţei dintre realitatea exterioară şi cea interioară. Se diferenţiază două nivele ale afectivităţii, în funcţie de complexitate şi motivaţie, ce sunt corelate pentru a rezulta organizarea afectivă globală: • Afectivitatea bazală (holotimică) – cuprinde emoţiile primare şi dispoziţia; motivaţia este înnăscută, instinctivă, controlul lor poate fi voluntar, dar generarea lor necesită participarea conştiinţei. • Afectivitatea elaborată (catatimică) – cuprinde emoţiile secundare (pasiuni, sentimente) care se formează sociocultural şi sunt în strânsă legătură cu procesele gândirii şi memoriei. Stările de afect (afectele) – manifestări explozive cu efect dezorganizator asupra comportamentului, caracterizate prin inadecvarea răspunsurilor şi activităţii psiho-motorii, cu modificări 9

mimico-pantomimice şi tulburări vegetative, câmpul de conştiinţă fiind centrat pe evenimentul conflictual (ex. furia şi frica).

Tulburările dispoziţiei (distimiile) Dispoziţia – tonus afectiv fundamental care dă fiecărei trăiri sufleteşti o tonalitate agreabilă sau dezagreabilă, oscilând între plăcere şi durere; polaritatea stărilor afective bazale la un moment dat. 1. Hipotimiile – scăderi în diferite grade ale tensiunii afective, manifestate prin expresivitate mimică redusă, reacţie comportamentală săracă, rezonanţă afectivă redusă. a. Indiferenţa – dezinteres pentru lumea exterioară şi modulare slabă a paletei emoţionale. b. Apatia – lipsa de tonalitate afectivă şi dezinteres auto- şi allopsihic. c. Atimia – scădere accentuată a tonusului, rezonanţă afectivă aproape nulă la evenimentele exterioare, inexpresivitate mimică. 2. Hipertimiile – creşteri ale încărcăturii afective, cu variaţii importante ale eutimiei, activităţii şi comportamentului. a. Anxietatea – teamă fără obiect, manifestată prin nelinişte psihomotorie, modificări vegetative şi disfuncţii comportamentale, deformează trăirea prezentului în raport cu viitorul presimţit ca ostil (caracter de potenţialitate). În condiţii de normalitate, anxietatea are funcţie adaptativă, activând mecanismele de alertă ale organismului şi orientând comportamentul subiectului într-o situaţie de pericol (comportament de tip luptă sau fugă). În condiţii psihopatologice anxietatea este aproape permanentă, independentă de contextul situaţional şi împiedică funcţionalitatea subiectului. Are următoarele caracteristici: • Este nemotivată • Se referă la un pericol iminent şi nedeterminat faţă de care subiectul are o atitudine de expectanţă (stare de alertă) • Este însoţită de convingerea subiectului că este neputincios în faţă pericolului • Se asociază cu o simptomatologie vegetativă care generază disconfort somatic (tensiune musculară, sudoraţie etc), declanşând cercul vicios prin care anxietatea se autoîntreţine. Apare în următoarele circumstanţe psihopatologice: reacţii de intensitate nevrotică şi psihotică, neurastenii, nevroze, stări depresive, psihoze, sevrajul în toxicomanii, debutul psihotic, demenţe. a1. Anxietatea nevrotică – apare ca element comun în toate condiţiile nevrotice, în care ocupă un loc simptomatologic important. a2. Anxietatea psihotică – ca însoţitor al depresiei sau independent de aceasta (în schizofrenie şi psihozele organice). Determină tulburări vegetative majore, ale instinctului alimentar şi

10

somnului. a3. Raptusul anxios – apare în reacţii acute de şoc sau psihoze, ca izbucnire impulsivă manifestată printr-o bruscă şi intensă accentuare a anxietăţii, pacientul fiind susceptibil la tentative suicidare sau, mai rar, homicidare. Anxietatea poate fi recunoscută prin anumite echivalenţe somatice (semne): paloarea feţei, mimică tensionată, midriază, uscăciunea gurii, valuri de transpiraţie, tremor fin al extremităţilor, tahicardie, extrasistole, inhibiţia apetitului alimentar, crampe abdominale, diaree, tahipnee, senzaţie de constricţie toracică, micţiuni imperioase şi frecvente, insomnii de adormire, creşteri tensionale, hiperglicemie. Manifestări clinice

Tipul simptomelor Psihice Somatice

Iritabilitate Anxietate anticipatorie Concentrare insuficientă Gastro-intestinale respiratorii cardiovasculare Genito-urinare Neuro-musculare

Tulburări de somn Altele

Gură uscată Dificultate de înghiţire Inspir dificil Senzaţie de constricţie toracică Palpitaţii Insuficienţa erecţiei Disconfort menstrual Tremurături Dureri musculare

Insomnie de adormire Depresie Idei obsesive Fig. 1. Simptomele anxietăţii

Tulburările anxioase (conform clasificării din DSM-IV): • tulburări anxioase fobice (fobia specifică, fobia socială, agorafobia) • atacul de panică • tulburarea de anxietate generalizată • tulburarea obsesiv-compulsivă • reacţia acută la stres • tulburarea de stres posttraumatică. b. Depresia (sindromul depresiv) – colaps al dispoziţiei bazale, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste, ameninţătoare. Componente definitorii: dispoziţia depresivă (tristeţe vitală, pierderea sentimentelor, golire şi nelinişte interioară, conţinut perceptual nebulos), încetinirea

11

proceselor gândirii, lentoare psihomotorie, simptome somatice auxiliare. • Încetinirea proceselor gândirii se manifestă prin monoideism (centrarea pe o singură idee/tip de idei, incapacitate decizională, conţinut depresiv, ruminaţii pe teme existenţiale. Ideaţia poate fi de intensitate delirantă, cu idei de autoacuzare, inutilitate, vinovăţie, ruină (în depresia cu simptome psihotice). Pacientul depresiv are senzaţia de oprire a timpului trăit, prezentând o incapacitate de acţiune autentică. • Lentoarea psihomotorie se caracterizează prin mişcări lente, scăderea expresiei si mobilităţii mimice (hipo- sau amimie), dificultăţi de verbalizare, inerţie psihomotorie (activităţi fără scop). • Simptomele somatice se traduc prin tulburarea vitalităţii (astenie, insomnii, scăderea apetitului şi scăderea în greutate, tulburări de dinamică sexuală). Alte tulburări somatice: hiposalivaţie, dureri gastrice, meteorism, constipaţie sau diaree, dificultăţi respiratorii, disconfort precordial, tulburări de ritm cardiac, ameţeli, cefalee, dureri difuze. În funcţie de criteriul nosologic (de încadrare în patologie) şi cel etiologic (de provenienţă a tulburării) se descriu mai multe forme ale depresiei: • Depresii somatogene: organice, simptomatice • Depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, de involuţie • Depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive. În funcţie de gradul de intensitate a depresiei se descriu depresia nevrotică şi depresia psihotică. b1. Depresia nevrotică – declanşată psihogen, se manifestă prin stări de tristeţe prelungită, lipsă de iniţiativă, scăderea toleranţei la frustrare, scăderea apetitului alimentar, tulburări de somn, tulburări de dinamică sexuală, iritabilitate, anxietate. Apare în reacţiile de intensitate nevrotică, neurastenie, nevroza depresivă, decompensările personalităţilor psihastenice, isterice, afective, stări de epuizare şi depresii simptomatice. b2. Depresia psihotică – elementele sindromului depresiv ating intensitatea maximă, modificând personalitatea şi comportamentul în sens psihotic. Se poate însoţi de componente delirante (delir congruent – idei de inutilitate, culpă, incapacitate de intensitate delirantă – sau delir incongruent – idei de persecuţie de model paranoid). Dispoziţia depresivă este trăită ca vid interior, ca lipsă totală a contactului cu mediul, rezonanţa afectivă se aplatizează, pacientul pierzându-şi interesul pentru locuri şi oameni. Apar bradipsihia şi sărăcirea conţinutului gândirii, tulburări mnezico-prosexice (hipermnezie selectivă cu

12

ruminaţii pe teme existenţiale), imaginaţie redusă, verbiaj încetinit până la mutism, inhibiţie psihomotorie profundă până la imposibilitatea de deplasare. Scăderea performanţelor intelectuale şi anestezia psihică esenţială duc pacientul la sentimente de depreciere şi durere morală, acestea generând idei de autoacuzare, inutilitate, putând duce la actul suicidar. Proiecţia în viitor este abolită, pacientul pierde dimensiunile realităţii, apar stări de derealizare şi depersonalizare. Când depresia se însoţeşte de anxietate, tensiunea psihică se poate manifesta prin nelinişte psihomotorie, agitaţie, atingând paroxismul în raptusul depresiv (acte impulsive cel mai adesea autoagresive). b3. Depresia mascată – boală depresivă în care simptomele somatice ocupă primul plan, iar simptomele psihice sunt în planul secund. c. Disforiile – stări dispoziţionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic şi excitabilitate crescută. Agresivitatea şi impulsivitatea sunt crescute, putând determina un comportament coleric, cu logoree şi anxietate. Apar în stările psihopatoide (posttraumatice, postencefalice, toxice), crize comiţiale, stări mixte din psihozele afective. d. Euforia (hipertimia pozitivă) – creştere a dispoziţiei, tonalitate afectivă pozitivă, expansivă. Se distinge de euforia normală prin intensitatea trăirilor şi impietarea funcţionalităţii subiectului. Apare în cadrul sindromului maniacal (dispoziţie euforică, accelerarea proceselor gândirii, excitaţie psihomotorie, dezinhibiţie instinctuală, simptome somatice). • Dispoziţia euforică – bucuria de a trăi, optimism debordant, sentimente de omnipotenţă, încredere nelimitată în forţele proprii, cu o mare labilitate, pacientul trecând rapid de la veselie la stări de plâns, furie, agresivitate. • Accelerarea proceselor gândirii – accelerarea ritmului gândirii (tahipsihie), rapiditatea reprezentărilor, fugă de idei cu asociaţii de idei superficiale, hipoprosexie cu aparentă hiperprosexie spontană. Pot apărea producţii pseudodelirante (idei de invenţie, grandoare, mistice) în care pacientul nu crede într-adevăr. Limbajul este dezorganizat, apar jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, înlănţuite la întâmplare într-un flux continuu. • Dezinhibiţie instinctuală – creşterea apetitului alimentar, scăderea necesarului de somn, excitaţie erotică. 3. Tulburări ale dinamicii dispoziţionale – fluctuaţiile dispoziţiei afective, schimbările de tonalitate de la un moment la altul. a. Rigiditatea afectivă – conservarea în timp, contradictorie cu schimbările din realitatea obiectivă, a unei structuri afective. Apare ca şi componentă disfuncţională în personalitatea subiectului, rigidizând

13

sistemul de credinţe şi valori, cu funcţie dezadaptativă la solicitările din mediu (la unele tulburări de personalitate). b. Labilitatea emoţională – variaţii dispoziţionale frecvente, în dezacord cu contextul sau legate doar de starea afectivă a celor din jur (poikilotimie). Apare în stările maniacale, oligofrenii, debutul demenţelor, tulburări de personalitate (isterice, afective).

Tulburările emoţiilor elaborate 1. Paratimiile – modificări predominant calitative ale emoţiilor elaborate, caracterizate prin neadecvarea la contextul situaţional al dispoziţiilor, sentimentelor, trăirilor afective. Apar în stări reactive, schizofrenie, tulburări de involuţie, parafrenie. a. Inversiunea afectivă – schimbare a sentimentelor pozitive, fireşti pe care subiectul le avea pentru o persoană apropiată din familie înainte de îmbolnăvire. Apare în schizofrenie, parafrenie, delirul de gelozie, paranoia (mai rar). b. Ambivalenţa afectivă – trăirea simultană a două sentimente opuse (dragoste-ură, dorinţă-teamă). Apare în schizofrenie şi tulburările involutive (mai rar). 2. Fobiile – reacţii somatice şi psihologice faţă de obiecte/situaţii care provoacă frica, antrenând un comportament de evitare. Prezintă următoarele simptome: • Subiectul simte brusc o panică persistentă şi fără cauză, teroare, oroare într-o situaţie care în mod obiectiv, real nu prezintă pericol; • Persoana recunoaşte că teama depăşeşte limitele normale; • Reacţia fobică este automată, incontrolabilă şi persistentă, gândurile subiectului sunt blocate de ameninţări, pericole imaginare; • Reacţii fizice (vegetative) secundare: palpitaţii, respiraţie superficială, tremor etc.; • Subiectul fuge de teama unor obiecte/situaţii, iar precauţia de a le evita poate altera funcţionarea socio-profesională a subiectului; • Teama are un caracter specific (formă, nume, localizare), spre deosebire de anxietate. Există fobii de spaţiu, de locuri, de contacte interumane, de animale, de boli. Fobia se poate dezvolta după un atac de panică, dar există şi pacienţi fobici care nu au avut niciodată un atac de panica. a. Claustrofobia – teama de a fi singur într-un loc îngust, închis din care

14

subiectul crede că îi este greu să evadeze sau în care este greu să fie ajutat, în caz de pericol. b. Agorafobia – teama de locuri sau spaţii deschise, largi, aglomerate (pieţe, stadioane, bulevarde). Pacientul evită străzile circulate, spaţiile foarte populate, putând ajunge să nu-şi mai părăsească casa. Majoritatea pacienţilor sunt femei, iar debutul se situează între 18 şi 35 de ani. Majoritatea agorafobiilor apar în urma unui atac de panică, pacienţii putând să dezvolte depresie, oboseală, tensiune, alcoolism, obsesii (ca simptome auxiliare). c. Fobia socială – teama iraţională şi evitarea situaţiilor în care activitatea subiectului ar putea fi urmărite de alte persoane, de teama de a nu fi umilit. Cea mai frecventă este teama de a vorbi în public. d. Fobii specifice – cea mai întâlnită este teama de animale, în special de câini, insecte, rozătoare, şerpi. O altă fobie specifică este acrofobia (teama de înălţimi). Aceste fobii sunt mai frecvente la femei şi se pot remite fără tratament e. Pantofobia – teama difuză provocată de orice obiect sau eveniment. Apare în nevroza anxioasă şi în delirurile alcoolice acute şi subacute. Fobiile se întâlnesc în condiţii normale (la copii dacă rămân discrete, la oligofreni pentru că nu au aceeaşi semnificaţie) şi în condiţii psihopatologice: nevroza fobică, personalitate psihastenică decompensată, depresia de intensitate psihotică, debutul schizofreniei, tulburări de involuţie. 3. Extazul – stare paroxistică de bucurie intensă, în timpul căreia subiectul rupe comunicarea cu mediul, se însoţeşte de o mimică care exprimă această trăire care este inaccesibilă celorlalţi. Apare în isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematică mistică, schizofrenie, epilepsie.

15