Scheda Iscrizione Al Convegno

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INSIEME PER LA RICERCA Scienziati italiani d’ITALIA e USA per una nuova governance Milano, 21 Settembre 2009 Università Luigi Bocconi

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SCHEDA DI ISCRIZIONE Si prega di voler cortesemente ritornare la presente scheda entro il 14 SETTEMBRE 2009 a: Devital Service S.p.A. Piazza Wagner, 5 – 20145 Milano Tel.: +39 0243319223 – Fax: +39 0248513353 [email protected] ________________________________________________________________________________________________

NOME _________________________________ COGNOME _____________________________ PROFESSIONE _______________________________ DISCIPLINA ______________________ DIVISIONE _____________________________________________________________________ ENTE DI APPARTENENZA ______________________________________________________ INDIRIZZO DELL’ENTE _________________________________________________________ CAP _______________ CITTA’ ______________________________ PROVINCIA ___________ TEL. ___________________ CELL. ______________________ FAX ______________________ E-MAIL ________________________________________________________________________ Con la firma apposta sulla presente scheda, in piena conoscenza del decreto legge n. 196/2003 sul trattamento dei dati personali ed in particolare degli art. 4, 13, 21, 23, 24, 27, 37, 43, 44, 45 e 137, autorizzo Devital Service S.p.A. e acconsento, sino a revoca scritta da parte mia, al trattamento e alla comunicazione dei dati personali nei limiti della predetta legge e secondo le modalità contenute nell’informativa riportata nel programma. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Non desidero che i miei dati vengano comunicati a terzi.

DATA __________________________

FIRMA ________________________________