Sangrados De La Segunda Mitad Del Embarazo

SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. María Alejandra Meza Mora Ginecoobstetricia HCG

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

• CAUSAS NO OBSTETRICAS – – – – –

Cervicitis Eversión cervical Pólipos cervicales Neoplasias benignas y malignas Laceraciones vaginales

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Cervicitis Trichomona vaginalis Chlamydia tracomatis Neisseria gonorrheae Herpes simple

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • CAUSAS OBSTETRICAS – – – – – –

Tapón mucoso Desprendimiento de la placenta Placenta Previa Ruptura Uterina Vasa previa Ruptura Seno marginal (DPP Borde placentario)

PLACENTA PREVIA

•

Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatación del cuello uterino y siempre por delante de la presentación.

•

Se clasifica según el porcentaje del tejido placentario que ocupa el O.C.I.Orificio Cervical Interno

•

Frecuencia se estima en 1/200 pero solo el 20% son placenta previa total

•

Gran multiparidad puede verse en 1/20 casos

Clasificación • Placenta previa total: cubre la totalidad del O.C.I. • Placenta previa parcial: cubre parcialmente el O.C.I. • Placenta previa marginal: la placenta se encuentra a menos de 30mm del O.C.I. • Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a más de 30mm del O.C.I. pero se puede realizar una exploración digital si el cuello uterino se encuentra dilatado.

Presentación clínica •

La hemorragia vaginal se presenta en el 90% de los casos en el III trimestre:

Indolora, Inmotivada-Inconsciente o Involuntaria 1/3 antes de la semana 30. Promedio 29.6 1/3 entre la semana 30 y 35 1/3 luego de la semana 36

•

Aumenta la incidencia de parto pretermino

•

10% asocia DPPNI produciendo parto en horas en un 25% casos

•

No hay presentación palpable, o se encuentra en oblicuo o transverso (15%)

Presentación clínica

• Palpación uterina se encuentra un utero suave, no hipertono • No hay evidencia de SFA a excepción de asociarse shock hipovolémico materno, desprendimiento o accidente del cordón

Presentación clínica •

Peor pronóstico si tiene cesárea previa

•

Gravedad aumenta con cada episodio

•

S.F.A ocurre si hay shock hipovolémico materno

•

Contracciones uterinas aumentan con el sangrado

•

Complicaciones a largo plazo: shock hipovolémico e hipotensión prolongada

•

Morbilidad cesárea y cirugía de emergencias

•

Atonia y subinvolunción del lecho placentario raro

•

C.I.D raramente se presenta

Diagnostico 1. Clínica: Síntomas (hemorragia vaginal) Especuloscopía 2. Ultrasonido Sitio de Inserción Placentaria: 98%

Morbilidad- Mortalidad • Morbimortalidad aumenta menor EG del primer episodio de sangrado (prematuridad asociada a: el sangrado, parto prematuro 30%, RPM) • Mortalidad neonatal asociada a prematuridad, producción de hipovolemia fetal y neonatal y la asfixia fetal

Placenta previa •

Tratamiento – Embarazo de pretérmino: • Suplemento hematínico o transfusión • Inmunoglobulina Rh en presencia de incompatibilidad sanguínea • Tocolíticos • Maduración pulmonar

Placenta previa • Tratamiento: – Embarazo de término • Placenta previa completa o cesárea anterior: cesárea • Placenta marginal o baja: parto vaginal monitorizado

Manejo conservador •

El objetivo es disminuir la mortalidad perinatal debida a la prematuriedad

•

Pérdida sanguínea menor de 500 cc

•

Edad gestacional menor de 37 semanas

•

Peso inferior a 2500 g

•

Diagnóstico de PP parcial o PP marginal

•

Salud del feto y de la madre no está en peligro

•

Hay recursos hospitalarios para atender una emergencia quirúrgica

•

Hospitalizar. Reposo ABSOLUTO por 72 horas. En este período se realizan estudios.

•

Si Hb < 10 mg/dL, transfundir. Siempre mantener Hto > 35%.

•

Si es PP total, reposo hasta definir la conducta a seguir.

•

Determinar madurez pulmonar

•

Si la PP no es total y el feto es inmaduro, valorar manejo ambulatorio

•

Si se repite episodio, internar de nuevo y definir conducta a seguir

•

Si hay madurez pulmonar se debe terminar la gestación

• Prevención del parto: – Nifedipina 10 mg cada 4-6 horas – Betamiméticos causan taquicardia – Indometacina no es un buen tocolítico, inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria y prolonga el tiempo de la hemorragia. Efectos cardiovasculares en el feto.

• Acelerar madurez pulmonar: – Controversias del uso de vitamina K y fenobarbital

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE) • Separación parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente antes del nacimiento del feto. • Al separarse produce una hemorragia al interior de la decidua basal. • El hematoma formado separa la placenta del sistema vascular materno, impidiendo la correcta oxigenación y nutrición del feto.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA EPIDEMIOLOGÍA

-Incidencia General: 1 en 200 embarazos. -Mortalidad perinatal de 20 a 30 %. Incidencia por severidad: Casos Leves: 48% Casos Moderados: 27% Casos Severos: 24%

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

• • • •

Causa el 30% de los sangrados Se inicia después de 26 semanas El 50% antes del trabajo de parto Del 10 al 15% no se diagnostican antes expulsivo.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA • Sangrado externo: 80% de los casos Sangrado se hace externo por el orificio cervical, el desprendimiento generalmente es incompleto y se observan menos complicaciones • Sangrado no visible: 20% de los casos, el sangrado queda confinado al interior del útero, el desprendimiento se hace completo y en un 10% se asocia con coagulación intravascular diseminada.

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

•FACTORES DE RIESGO •1. •2. •3. •4. •5. •6. • •7.

Multiparidad 8. Mala Nutrición Edad Mat. Avanzada 9. Trauma Externo Tabaquismo 10. Longitud del Cordón Consumo de Cocaína 11. Antecedente de D.P.P. Hipertensión 12. Leiomiomas Uterinos Descompresión Uteri- 13. Consumo de etanol na Rápida (R.P.M.) Corioamnioitis

FACTORES DE RIESGO : HIPERTENSIÓN

-Aprox 45% de pacientes con DPPNI tienen HIE - Mayor del 50% de casos severos: H.T.A. - Ptes con Pre-Eclampsia: 13,9%

Abruptio Leve

25,7%

Abruptio Moderado

52,1%

Abruptio Severo

- D.P.P.: Predictor de Enfermedad Vascular

FACTORES DE RIESGO: MULTIPARIDAD

•- Con 5 ó más embarazo 3/1 veces (primigesta) •- Con 3 - 4 embarazo 2 /1 (primigestas)

•Daño repetitivo del endometrio y el lecho placentario

•FACTORES DE RIESGO: DESCOMPRESIÓN UTERINA RÁPIDA • Salida del primer gemelo • Polihidramnios • RPM

•

FACTORES DE RIESGO : TRAUMA EXTERNO

•-No evidencias inmediatas de D.P.P. •- Monitoreo Prolongado •- Placenta con inserción anterior •- 60% accidentes automovilísticos •- 26% caídas ó golpes directos abdominales

Probabilidad de repeticion

DPP previos –1 episodio –2 episodios

17% 25%

SIGNOS Y SÍNTOMAS Frecuencia Hemorragia vaginal

78%

Dolor abdominal

66%

Contracción

60%

Sufrimiento Fetal

60%

Polisístolia

17%

Hipertonía

17%

Muerte Fetal

15%

• - SANGRADO VAGINAL:

• Sangrado Externo: 80% de los casos • Sangrado Oculto: 10 - 20%

CID

• Sangrado Oscuro • Profunda hipovolemia -- Shock Hipovolémico

CONTRACCIONES UTERINAS:

⇑ Frecuencia e Intensidad Tono uterino aumentado Actividad uterina aumentada Dolor abdominal persistente

Liberación de PGS desde la decidua

Síntomas más frecuentes

– – – –

Hemorragia visible u oculta. Dolor. Hipertonía uterina. Presencia o ausencia de SFA.

MANEJO DPPNI

• Hospitalización • Registro continuo T.A. cada 15 minutos • Registro de la P.V.C. • Reemplazo de líquidos • Sonda Foley • Laboratorios • Estudios de Coagulación

• Datos de laboratorios: – Hb, Hcto. – Esquistocitos – Fibrinógeno – Productos de la degradación del fibrinógeno – Plaquetas – TP y TPT

COMPLICACIONES • • • • • • • •

Shock hemorrágico CID Atonía uterina Necrosis e isquemia renal Anoxia –hipoxia fetal Premadurez RCIU Utero de Couvelaire

MANEJO DPPNI •

Medidas de urgencias en hemorragia grave – Reconocer signos y síntomas(shock hipovolemico). – Infusión de líquidos – Transfusión de GRE – Valorar la función renal – Presión venosa central – Valoración fetal – Exploración vaginal con espéculo

• Evaluar condiciones obstetricas y fetales. – Condiciones del cuello – Viabilidad fetal – US – Interrupción del embarazo

Ruptura Uterina

Ruptura Uterina • Es una complicación grave que puede ocurrir durante el embarazo, en el trabajo de parto o durante el expulsivo. Puede presentarse en un útero intacto o en un útero con cicatrices previa • Es un problema obstétrico latente y una causa importante de muerte materna • Frecuencia: 1/1500 partos

Ruptura Uterina – Completa: abarca el espesor de la pared uterina – Incompleta: Dehiscencia de una cicatriz previa. •Ruptura completa: •Se presentan durante el trabajo de parto •Rotura de una cesárea clásica anterior •Placenta percreta •Mola Invasora •Coricarcinoma

–Traumáticas –Espontaneas

Ruptura Uterina •

Traumáticas: – Administración inadecuada de oxitocina. – Intento de parto vaginal quirúrgico. – Extracción del feto con dilatación incompleta – Trabajo de parto difícil (distocias, macrosomía,presentación de cara o de frente,hidrocefalia y tumores

•

Espontáneas: – Cirugía previa – Mioméctomia submucosa o intramural – Raspado enérgico – Debilidad uterina debido a multiparidad.

Ruptura Uterina •

Dolor suprapúbico e hipersensibilidad

•

Cese súbito de las contracciones

•

Hemorraria vaginal

•

Recesión de la parte fetal que se presenta

•

Desaparecen los RCF

•

Hematuria macroscópica – 1/1500 partos

Tratamiento Valorar paridad de la paciente y condición médica de fondo

- Reparación quirúrgica – Rotura completa : Histerectomía – Ligadura de vasos uterinos – Ligadura de la a. hipogastrica.

Mortalidad

– Mortalidad materna 10 a 40% – Mortalidad perinatal es mayor de 50%.

Vassa Previa

Vassa Previa • Definición: • Vasos umbilicales de inserción velamentosa sobre una placenta de inserción baja y cruzan la membranas por delante de la presentación fetal.

Vassa Previa

– – – –

Poco frecuente 1 en 2000 a 3000partos Falta protección de la gelatina de Wharton Hipoxia y muerte fetal (75 a 100%). El riesgo o complicaciones maternas poca o nula.

Vassa Previa • Diagnostico – Considerarse en los casos de hemorragia del tercer trimestre. – Presentan patrones de SFA o compresión de cordón. – Determinar presencia de Hb fetal.