Hemorragias De La Primera Mitad Del Embarazo [1]

HEMORAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

TATIANA SALCEDO CARLOS MAURO VANEGAS JESUS ANDRES RAMIREZ DOCENTE ASESORA: ELIA DEL CARMEN ROSALES

OBJETIVO: 

Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo a través de la disposición oportuna del diagnóstico y tratamiento adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor complejidad, cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo.

POBLACION OBJETO Mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto.

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO Hemorragias que se presentan durante el embarazo (en nuestro caso la primera mitad) que generan grandes consecuencias para la salud de la madre y el RN. EMBARAZO ECTOPICO

• ABORTO PLACENTA PREVIA

EPIDEMIOLOGIA La OMS reporta que:  En al mundo se presentan 166.000 muertes maternas al año debidas a hemorragias Obstétricas de la primera mitad del embarazo.  Representa el 25% del total de muertes maternas.  El 75% de las muertes maternas se dan antes de la 16 semana de gestación.  El 25% de las muertes maternas antes de la 12 semana de gestación.  Las mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si han tenido dos abortos previos aumenta en un 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.  Por cada muerte materna por hemorragia de la primera mitad el embarazo, hay 15 mujeres con secuelas. OMS. 2004.

ABORT O Terminación espontánea o provocada de una gestación antes de la vigésima semana contando desde EL PRIMER DÍA DE LA ULTIMA MENSTRUACIÓN y/o el peso fetal < 500 g y no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno. OMS.

FACTORES FETALES 

Aprox. 60% embriones expulsados presentan anomalías congénitas.



Alteraciones cromosómicas Frecuentes 3/5 (Trisomías, Triploidia, Monosomía) Incidencia comienzo embarazo. Anomalías Ovulares (Afectan Corion, Embrión y Cordón Umbilical. Recomienda: Examen Citogenético Progenitores, Consejería Genética.

 

FACTORES MATERNOS INFECCIONES:

     

Pielonefritis, Procesos respiratorios altos, Paludismo, Fiebre tifoidea. HIPERTERMIA Actividad Uterina ( aborto). Virales Aborto, Malformaciones congénitas. Protozoarios: Toxoplasmosis y Paludismo. Sífilis: Parto Prematuro. Listeriosis. ENDOCRINOS:

  

Insuficiencia Cuerpo Luteo. Hipo e Hipertiroidismo: Eutiroidea expulsión Diabetes avanzada

Fecundación y

INMUNOLOGICOS  

Anticuerpos antifosfolípidos Infarto decidua, Circulación placentaria Incompatibilidad ABO con presencia Hemolisinas TRAUMATISMOS:

ANOMALÍAS UTERINAS:



Útero doble o septado



Incompetencia cervical congénita o adquirida Sinequias uterinas



CIRUGÍAS: 

Extirpación ovarios, Cuerpo Lúteo antes 12a Semana embarazo

CLASIFICACION DEL ABORTO

INDUCIDO

ESPONTANEO HEMORRAGIA:    

Inicio forma Irregular, escasa, color Café o rojizo brillante. Posteriormente aumenta cantidad, Dolor Hipogástrico. Cólico. 50% Embarazadas sangran 1er Trimestre.

TIPOS

ETIOLOGIA

AMENAZA FACTORES DE FETALES ABORTO FACTORES MATERNOS: INFECCIONES

SIGNOS Y SINTOMAS

PARACLINI COS

TTO

CUIDADOS ENFERMERIA

Cólico, Hemorragia escasa por varios días, Útero⇧tmñ, OICervix entreabierto (0-2 cm).

Ecografía transvaginal.

Reposo absoluto cama, sedación según ansiedad usuario, Analg. Anti espasmo, Hospi. ARO, Abstención Coito, Admón. Sedante uterinos persiste espasmos,

Generar condiciones reposo, Admón. sedantes, Educar y orientar a flia y usuarios condiciones reposo hogar, Tranquilizar usuario -PNF

⇧Contracciones, intensidad dolor y hemorragia; E.P.B. OIC > 3 cm, membranas

Hemograma , Hemoclasific , Ecografía, Curetaje Muestra Lab.

Hosp. Inmediata, Legrado Uterino + Ecografia. Citotec. Cuello Abierto, Dinamica uterina, metrorragia no alarmante , vaciamiento Oxitocina (15-30 UI en 500ml L.R.).

Control Signos vitales, Toma Laboratorio y valoración, Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilancia signos

ENDOCRINOS INMUNOLOGICOS TRAUMATISMOS

ABORTO EN CURSO

ANOMALIAS

UTERINAS CIRUGIAS

FACTORES EXTERNOS

integras

Concluye: ⇧Act. Uterina, Dilatación cuello, Dolor Rompimiento Mem.

descompensación -PNF.

TIPOS

ETIOLOGIA

ABORTO INCOMPLETO

(Expulsion parcial producto s concepción)

FACTORES FETALES FACTORES MATERNOS:

SIGNOS Y SINTOMAS

PARACLINICOS

TTO

CUIDADOS ENFERMERI A

Perdida LA, Sangrado profuso, Coagulos vagina, E.B. OIC >3cm, palpacion tejidos P.C., Utero reducido tmñ,

Hemograma, Hemoclasificado, TP y TPT, Ecografía Transvaginal

Admón.. gamaglobuli na Inmune Rh (Anti D), Legrado

Tranquilizar usuario, Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilar signos vitales, Educ. ejercicios recuperación tonicidad vaginal, Planificación familiar.

Desaparece dolor y sangrado activo, disminución AU.

Ecografía transvaginal

Observación Educ. ejercicios . recuperación tonicidad vaginal, Planificación familiar.

Historia 3 o mas abortos espontán consecutivos sin

Dx: Biopsia Endome., Estudio cromosómico, Perfil hormonal, y Estudio

HCL detallada orientada Antecedentes Abortos, Uso y abusos drogas toxicas, Cx Previas e Infecciones.

INFECCIONES ENDOCRINOS INMUNOLOGICOS TRAUMATISMOS

ABORTO COMPLETO (Expulsión total embrión o del feto y de las mem. Ovulares).

ABORTO HABITUAL

ANOMALIAS

UTERINAS CIRUGIAS

FACTORES EXTERNOS

TIPOS

ETIOLOGIA

ABORTO FACTORES RETENIDO FETALES o FRUSTRO FACTORES MATERNOS : INFECCIONES ENDOCRINOS INMUNOLOGICOS

TRAUMATISMOS ANOMALIAS

UTERINAS CIRUGIAS

FACTORES EXTERNOS

SIGNOS Y SINTOMAS Útero no⇧ Tmñ, SyS Emb. ⇩ hasta Desaparecer, Ecografía sin actividad Cardiaca, Distorsión saco gestacional, ⇩L. Amniótico.

PARACLINICOS

Hemograma, Hemoclasificado , TP y TPT, Q. Sanguínea, Ecografía

TTO

CUIDADOS ENFERMERIA

Legrado

Prevención: Control Prenatal, Educación en el tema; Examen físico, Vigilar Signos vitales, Signos infección (CID), Preparación y participación Procedimiento Qx, Vigilancia signos descompensación, Educ. ejercicios recuperación tonicidad vagina -PNF

Dilatación cuello uterino con Citotec oral o vaginal y Oxitocina IV.

ABORTO SEPTICO 

 



Aborto completo o incompleto acompañado de Infección. Es un proceso ascendente. Fiebre, Flujo Sanguinolento y dolor hipogástrico. Desencadena en purulento Antecedente de maniobra abortiva.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 174

CAUSAS DE ABORTO SEPTICO 

Presencia de cervicovaginitis  Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan  Mala técnica aséptica - instrumentación.  Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación.  Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras

Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005 Pág. 288

ETIOLOGIA  2. • FLORA VAGINAL • CONTAMINACION DURANTE EL PROCEDIMIENTO REALIZADO

3.

Polibacteriana – Mixta Bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. Y clostridium sp. Cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como E. Coli, proteus sp. y klebsiella sp.

Guía de atención de complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo. MINISTERIO PROTECCION SOCIAL.2005 Pág. 288

ANATOMIA PATOLOGICA VAGINA Y CUELLO

LACERACIONES – ULCERACIONES – NECROSIS EN CUELLO (SUST. TÓXICAS)

UTERO Y CONTENIDO

MATERIAL EXTRAIDO NECROTICO Y DE MAL OLOR ENDOMETRITIS; EDEMA; TROMBOSIS; ABSCESOS.

ANEXOS

EDEMA DIFUSO; NECROSIS, DEPOSITO DE FIBRINA Y HEMORRAGIA (TROMPAS)

ESTRUCTURAS PELVICAS DE SOPORTE

CELULITIS PELVICA (TROMBOFLEBITIS); ABSCESOS

VENAS PELVICAS

TROMBOFLEBITIS Y FLEBOTROMBOSIS (TVP = EMBOLISMO PULMONAR)

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 175

MEDIOS DIAGNOSTICOS  Valoración

Clínica : Anamnesis y EF  Cuadro Hemático.  TP – TPT – Dímero D.  Antibiograma  Ecografía Transvaginal.  Muestras para estudio de Patología.  Rx Tórax, Abdomen.

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO (Newirth)

GRADO I

GRADO II Extensión a otras Estructuras pélvicas como anexos

Localizada en cavidad uterina

Antibióticos: Hospitalización inmediata Del foco séptico. PNC IV (5 millones c/4h) 48 h. Gentamicina.

1. Hospitalización inmediata 2. Vaciamiento uterino 3. Antibióticos: PNC 5 millones c/4hV+ Gentamicina 3 – 5 mg/Kg/día IM. 4. De acuerdo al Antibiograma (bactericidas).

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 176

GRADO III Diseminación más allá de estructuras pélvicas a/c: Septicemia, Pelviperitonitis, Choque Séptico o IRA. UCI 1. Tratamiento individualizado 2. Antibióticos+Clindamicina 300 – 600 mg IV c/6h Primeras 48 – 72 h. VO 7d. 3. Unasyn 1.5 – 3g IV c/6h 4. Laparotomía exploratoria. 5. Histerectomía

INDICACIONES:  Infección por Clostridium welchii.  Absceso pélvico o pelviperitonitis .  Perforación uterina accidental.  Choque Séptico Irreversible. BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 177

CUIDADOS DE ENFERMERIA      

 

Realizar una anamnesis y examen físico preciso (maniobra abortiva) Monitoreo de S.V – Curva Térmica. Toma de laboratorios: CH, TP, TPT, Dímero D, Cultivos. Administración de Medicamentos (Inductores, Antibióticos, Sedantes, Analgésicos). Realizar examen físico de Tórax, Abdomen y Genitales. Valorar Conciencia, perfusión de piel y mucosas. Llenado Capilar. Eliminación Urinaria. “Síndrome de Mondor”. Valorar PVC. Esperar mínimo 6 meses para quedar embarazada.

 Perforación

Uterina  Hemorragia e Infección  Secuelas de Infección (Inf. Pélvica Crónica, adherencias peritoneales, embarazo ectópico, esterilidad).  Complejo de Culpa y Depresión.

BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 175

EMBARAZO ECTOPICO

EMBARAZO ECTOPICO FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION CUADRO-CLINICO PARACLINICOS TRATAMIENTO

CUIDADOS DE ENFERMERIA

FISIOPATOLOGI A

Lesión de la trompa.

Alteración en el transporte del embrión.

FACT ORE S DE RIESGO

ALTO RIESGO

RIESGO MODERADO LIGERO AUMENTO DEL RIESGO

- Cx Tubárica. - Esterilización. - Embarazo ectópico previo. - Uso DIU. - Patología tubárica. - ITS. - Múltiples compañeros sexuales. -Cx pélvica o abdominal previa. -Edad temprana de la primera relación sexual.

UTERINO Angular.

CLASIFICACIO N

TUBARIC O

Cervical.

Intersticial . Istmico.

Sacular.

Ampollar.

OVARICO

1. Integralidad trompa. 2. Saco gestacional en ovario. 3.Ligamento uteroovarico presente.

Ostial. Intraligamentario

ABDOMINA L Feto muere En edad temprana.

CUADRO CLINICO E. T. No roto. 1. Dolor pélvico o abdominal. 2. Amenorrea. 3. Hemorragia primer trimestre de la gestación. 4. Masa pélvica.

Especuloscopia y palpación bimanual:

E. T. Roto. HEMORRAGIA:

E. T. Roto organizado.

2. Dolor intenso en el Hipogastrio o en fosa iliaca. 3. Cuadro de abdomen agudo. 4. Palidez mucocutanea. 5. Hipotensión. 6. Taquicardia. 7. Shock hipovolemico.

Dolor al mover cuello, al realizar presión en el lado del E.E.

PARACLINICOS 1.

β-HCG. 2. Ecografía Transvaginal.. 3. Culdocentesis.

Dx Diferencial:

1. Amenaza de Aborto. 2. Salpingitis. 3. Apendicitis. 4. Quiste ovárico.

El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados.

TRATAMIENTO ATENCION PREHOSPITALARIA.

-

TTO INICIAL

TTO ITERDISCIPLINARIO

Factores de riesgo. Sangrado 1mer trimestre embarazo. No admón. analgésicos.

Ptes, inestabilidad hemodinámica: - Acceso venoso. - CH, Hemoclasificacion, Prueba cruzada. - Reanimación Hemodinámica. - Vigilar Diuresis.

Qx. Radicales o Parciales.

INDICACIONES: -Persistencia del dolor mas de 24 horas. -Embarazo heterotrótico. PROCEDIMIENTO: Cx Conservativa -Ectópico ampular: salpingostomia. -Ectópico ístmico: Resección segmentaria. -Ectópico abortándose por la fimbria: Expresión de la Fimbria. Cx Radical (salpingectomia) -Hemorragia incontrolable. -Lesión extensa de la trompa. -Embarazo Ectópico recurrente en la misma trompa. -Paridad satisfecha (Esterilización). Laparotomia: -Inestabilidad Hemodinámica. -Inexperiencia en Cx Laparoscopía. -Laparoscopia muy difícil. SEGUIMIENTO: - Determinación semanal de HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/ml.

CUIDADOS DE ENFERMERIA 1.Proporcionar seguridad y animo en lo momentos de tensión de la paciente. 2.Proporcionar información clara y objetiva de la situación y las intervenciones. 3.Crear ambiente que facilite confianza, seguridad y el miedo. 4.Explicar la patología de manera clara con lenguaje sencillo. 5. Brindar apoyo y esperanza a la paciente. 6. Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva de su enfermedad. 7. Valorar: S V, Dolor. 8. Tomar laboratorios: Htc, Hb, tipificación de grupo y Rh, prueba cruzada. 9. Si hay hemorragia: Reposición de líquidos, signos de shock. 10. Preparar para Cx (según indicación). Rasurado Abdominal, sonda vesical y ayuno min 8 h. 11. Preparar a la paciente para ecografía y prueba de

FACTORES DE RIESGO  Antecedente

de Placenta Previa  Antecedente de Cesárea  Edad avanzada  Multiparidad  Aborto inducido

DEFINICION DE PLACENTA PREVIA 

Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior.  Cercanía de la placenta al OCI.  Es una urgencia y requiere atención de alta complejidad  Uno de c/200 Emb. 1. BOTERO. Ginecobstetricia. Edición 11. 2005 Pág. 183 2. Guía de Manejo de Urgencias. Tomo II. Ministerio de Protección Social. 2005 Pág. 222 - 223

CUADRO CLINICO DE PP



Sangrado genital de aparición súbita, rutilante e indoloro. (Tres I)  Se presenta 30% antes 30 sem.; 30% entre 30 – 35 sem.; 30% antes de T. parto; y 10% aparece durante el parto.  Presentación distócica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en PP.  No hay contracciones ni hipertonía uterina.

CLASIFICACIO N

MEDIOS DIAGNOSTICOS  Ecografía

Transvaginal (98% Efectividad).  Especuloscopia.  No tacto Vaginal. Dx Diferencial:

1. Amenaza de Aborto. 2. Aborto. 3. Abrupcio placentario. 4. Embarazo ectópico.

PLACENTA PREVIA SI

Descartar Abruptio

Existe Dolor?

NO

Hospitalizar Evaluación Materna y Fetal Especuloscopia Evitar tacto vaginal Ecografía

< 37 Semanas

NO

SI

Edad Gestacional?

Es P. Previa?

Hemorragia Profusa?

> 37 Semanas

NO

Madurez Pulmonar?

NO

ESTEROIDES SI

Esperar parto con vigilancia

SI CESAREA

Indiv. Tto NO

Previa Total o > 30 %?

Esperar Parto

COMPLICACIONE S Prematurez. Restricción

del Crecimiento

Uterino. Acretismo Placentario. Abrupcio placentario.

Para evitar las complicaciones se debe: a. b. c. d. e. f.

Desembarazar a toda gestación > 36 s o hay madurez fetal. Reposo en cama hasta el parto. Inducción de maduración pulmonar – corticoides 26 – 34 s. Útero inhibición. Seguimiento Uterino (RCIU). Amniocentesis para perfil de maduración pulmonar a partir de las 34 s. (semanal).

CUIDADOS DE ENFERMERIA  Manejo -

Conservador: Reposo en Cama. Administrar Esteroides, vigilar complicaciones. No relaciones sexuales.

 Manejo -

de Emergencia: Pruebas Cruzadas, Reserva de Sangre. Vigilar signos de Código Rojo.

Ante H.O > 1000 ml / S. de shock H.

Hora 0

Active Código Rojo

100 %

Diagnostique y trate la causa Estabilice y decida 1 Trimestre: Aborto, E. Ectop., - O2 Máscara o Ventury Y mola. - Canalice dos venas 2 y 3 Trimestre: Placenta P., - Tome muestras paraclínicos abrupcio, ruptura uterina. - Inicie 2 L Cristaloides Trauma, Tejido, Trombina. - Clasifique el choque - UGRE, Tº Corporal y evacue Vejiga.

De 1-20 m. 60 %

Asuma Ud. es 2 o 3 nivel: Mejoría Continúe Vigilancia activa De 20-60 m. 15 %

> 60 min. 10 % Muerte

Alerta banco de sangre, transporte, laboratorio y mensajero

No Mejora; Cx Inmediata

-UGRE según pruebas cruzadas. - Ya recuperada Cristaloides 300 ml /h - Actividades de Hemostasia: masaje uterino, uterotónicos, compresión externa de la aorta. -- Monitorice conciencia, perfusión, S.V y Eliminación urinaria. -Considere Vasopresores e inotrópicos. - Considere Cx o terminación del embarazo. - Vigile CID, TP, TPT, plaquetas, fibrinógeno, dímero D. - Corrija la CID antes de la Cx. -Vigile y corrija estado acido – básico. - Continúe o Inicie UGRE de acuerdo a pruebas cruzadas. - Conserve volumen circulatorio: 300 ml / h - Mantenga actividades de hemostasia / Cx / UCI - Vigilar Diuresis.

Mejoría Continúe Vigilancia activa

Remita Transporte adecuado, Personal capacitado, LIV + medicamentos No Mejoría o no tiene condiciones necesarias. Asuma Ud. es 3 nivel:

CLASIFICACION DEL CHOQUE

Pérdida Sanguínea

Sensorio

Perfusión

500 - 1000 ml (10-15%)

Normal

1000 - 1500 ml (16 - 25%)

Normal Agitad a

Palidez, frialdad

1500 - 2000 ml (26 - 35%)

> 2000 ml (> 35%)

Normal

Pulso

PAS

60 -90 > 90

Grado del choque

Cristaloides a infundir en la primera hora

Compen sad o

91-100

80 -90 Leve

3000 – 4500 ml

Agitada

Palidez,frialdad, sudoración

101-120

Modera 70 -79 do

4500 - 6000 ml

LetárgicaIncon.

Lo anterior+ llenado C.>3s

> 120

< 70

> 6000 ml

Dirección Seccional de Salud de Antioquia

Severo