Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo: Estudiante: Robert Antezana Flores Dr.: Franz Avalos; Gineco Obstetra

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

ESTUDIANTE: ROBERT ANTEZANA FLORES DR. : FRANZ AVALOS; GINECO OBSTETRA UNIVERSIDAD: UNIVALLE FECHA: 14-03-2019

CONCEPTO:

Se denomina hemorragia de la segunda mitad del embarazo a la perdida de sangre por genitales en embarazos que han superado las 20 semanas de gestación. Ocurre en un 4% de todos los embarazos. En un 50% es secundario a Placenta Previa y Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Inserta

Causas: • Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente Implantada (Abruptio Placentae, DDPNI) • Placenta Previa • Sangrado fetal (vasa previa)

• Ruptura Uterina • Sangrado cervical ( lesión neoplásica, pólipo) • Limos

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA (DPPNI) • Se denomina así a la separación de la placenta, parcial o total, normalmente insertada luego de la semana 20 y antes del parto del feto. • Frecuencia:1/1000(grave) 1/100 (leve). • Causaincrementodela mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).

Incidencias: es muy relativa, es del 0,2% al 1% de los embarazo. • Es la 1era causa muerte fetal intrautero y el 15% de la mortalidad perinatal.

ETIOLOGIA: • Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona con varios padecimientos: • Desprendimiento placentario previo -Después de 1 episodio: Recurrencia del 10-17 % -Después de 2 episodios: 20% • • • • • • • • • • •

Estados hipertensivos del embarazo: 2.5-17% HTA crónica Preeclampsia Multiparidad Traumatismo externo Descompresión brusca del útero Cordón umbilical corto Oclusión vena cava inferior Tabaquismo, drogas. Hipertonía uterina. Edad Avanzada mayor 35 años.

FISIOPATOLOGIA: • El DPPNI ocurre después de una ruptura espontánea de un vaso de la decidua basal que provoca la formación de un hematoma.

• Este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isquémica.

FISIOPATOLOGIA: • Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a través de las membranas al LA, dándole un color rojo vinoso.

• Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando Coagulacion Intravascular Diseminada (C.I.D.).

CLASIFICACIÓN DE LA ESCUELA AMERICANA  Asintomática o Grado 0 (10%)  Leve o Grado I (feto vivo), incidencia 40%  Moderada o Grado II (30-50% feto vivo), incidencia 45%  Severa o Grado III (> 50% feto muerto), incidencia 15% •

sin coagulación intravascular diseminada

•

con coagulación intravascular diseminada

GRADO 1- LEVE: • No se reconoce clínicamente, siendo el diagnóstico posterior al parto y el desprendimiento es Menor del 20% (1/5) de la placenta. • Coágulo de unos 30 ml.

• Sangrado externo, escaso o ausente • Utero de tono normal o ligera hipertonía • F.C.F. normal o taquicárdicos. • Test de Winner: Normal.

GRADO II- MODERADO: • Sangrado leve a moderado. Utero irritable ( contracciones muy frecuentes o tetanía ). PA – nl, FC↑, déficit de volúmenes posturales. Fibrinógeno ↓. FCF con los signos de compromiso. • coágulo de 30 a 150ml . • Desprendimiento Mayor del 20% y menor del 50% de la placenta. • Sangrado es visible, y el dolor abdominal es moderado e intermitente. • Hipertonía uterina moderada.

GRADO III- SEVERA • Desprendimiento mayor al 50%. • Coagulo de desprendimiento placentario > a 150ml.

• Hematoma muy grande, incorpora características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en : • 1) Con CID (Coagulacion Intravasclar Diseminada) y • 2) Sin CID. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

Grados de desprendimiento SEGÚN LA CLÍNICA QUE PRESENTA LA GESTANTE: LEVE Grado I

MODERADO Grado II

SEVERO Grado III

SANGRADO

Leve o negativo

leve moderado

Profuso

MIOMETRIO

Ligero

Tetania moderada

Tetania extrema.

No existe.

No existe/ Hipotension

Presente

Negativo

Normales

Presente

Shock

Taquicardia

FETAL

Test de WINNER

FCF+

Sufrimiento fetal

Normal

Existe lisis del coágulo

Sufrimiento fetal o Muerte 1.a) Con CID 2.b) Sin CID

Patológico NO COAGULA la sangre

COMPLICACIONES: • Shock hemorrágico 1.

Remplazo agresivo de líquidos intravenosos.

2.

Reemplazo sanguíneo y de factores de coagulación.

3.

Extracción del producto después de estabilizar a la madre.

• CID puede ocurrir en un 30% de los casos de DPPNI y llevar a muerte fetal. • Embolia de líquido amniótico. Falla renal, necrosis tubular aguda. (1-3%).

• Útero de Couvelaire por extravasación de sangre en el miometrio. Responde bien a agentes úterotónicos. No es una indicación para histerectomía. • Hemorragia feto-materna. Pacientes Rh Negativo deben recibir globulina anti-D.

DIAGNOSTICO: • Hemorragia visible:

• Es el signo que se presenta con más frecuencia (80%). • En general es un sangrado escaso y oscuro. • En los cuadros más severos se produce una extravasación sanguínea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el cuadro de apoplejía útero placentaria, tomando el útero una coloración azulada denominándosela “útero atigrado de Couvelaire”.

• ElDPP sangrado oculto (20%) de los casos, no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones son graves.

• Clínico : • Metrorragia : no muy abundante, siempre roja oscura y con coágulos, la cantidad de la hemorragia no guarda relación con la severidad del cuadro.

• El tacto vaginal revela que las membranas están tensas • Bradicardia o Ausencia de LCF • Comienzo súbito y con dolor intenso

• Hipertonía uterina, con dificultad para palpar las partes fetales • Estado de shock

• Ecografía: Se realiza en casos leves o con síntomas atípicos. Permite evaluar la vitalidad del feto, se puede observar el coagulo desprendiendo las membranas. Además permite excluir el diagnostico de placenta previa. Muchas veces la ecografía es un hallazgo casual.

TRATAMIENTO: • Control de signos vitales y bienestar fetal • Transfusiones y reposición de líquidos (SF o Ringer Lactato)

• Control de diuresis • Estudios de coagulación, en especial fibrinógeno • Amniotomia: para reducir la hipertensión uterina. Posibilitando la salida de sangre oculta

•

Parto vaginal : con feto muerto y buen estado general materno

•

Cesárea : cuando la paciente se agrava, cuando la terminación se considera tardía, cuando hay feto vivo o cuando se sospecha de apoplejía uterina de Couvelaire.

MANEJOS • MEDIDAS GENERALES:

• Hospitalización • Cuidadoso examen abdominal sensibilidad e irritabilidad del útero. • Examen vaginal (con espéculo) para excluir causa local del sangrado. • Controlar la hemorragia y la hipovolemia. • Monitorización fetal, si el feto está vivo. • Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de • coagulación • Tratar el shock, traslado a la UCI. • Si hay trastornos de la coagulación dar tratamiento adecuado.

• Manejo especifico del grado III:

• Corregir el shock y terminar el embarazo en forma inmediata • Cuando el feto esta muerto, se puede intentar parto por vía vaginal o recurrir a cesárea cuando este no evoluciona en un periodo de 6 Hs. • Si hay evidencia de cuagolopatia de consumo se debe administrar sangre fresca o total o crioprecipitados en las cantidades necesarias para recuperar la volemia

PUERPERIO • Reposo absoluto •

No TV

•

Control de signos vitales maternos

•

Control de perdidas sanguíneas

•

Controles de laboratorios

•

Control periódico del bienestar fetal

•

Tratamiento de la amenaza de parto prematuro

•

Maduración pulmonar fetal

•

Si la hemorragia cedió y el estado materno es optimo, se realizara tratamiento

• ambulatorio tras 48 a 72hs en ausencia de hemorragia •

La hemorragia se suele repetir, siendo imposible predecir el momento en que ocurrirá el nuevo episodio

PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN: • La placenta previa consiste en la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno. Es la primera causa de hemorragia del tercer trimestre. • Según la relación de la placenta con el orificio cervical interno, se clasifican en los siguientes tipos: •Oclusiva total (tipo I): El OCI está totalmente cubierto por la placenta.

•Oclusiva parcial (tipo II): La placenta cubre parcialmente el OCI. •Marginal (tipo III): La placenta llega al borde del OCI, pero no lo sobrepasa. • Lateral o de inserción baja (tipo IV): La placenta llega a las inmediaciones OCI.

• ETIOPATOGENIA

Factores ovulares: Retraso de la capacidad de implantación Fecundación tardía Factores endometriales: Alteraciones funcionales Alteraciones anatómicas Factores de riesgo: Antecedentes de PP Multiparidad Antecedentes de cesárea, legrados, miomectomias Tabaquismo Edad materna avanzada > de 35 años.

CLINICA

• Útero: tono normal Auscultación: feto vivo con • FCF normal. Especuloscopía: Se observa la procedencia del sangrado • El tacto vaginal está contraindicado. Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordón y Sangrado Catastrófico

DIAGNOSTICO • Historia clínica • ECOGRAFIA: el diagnóstico contundente se hace a través de este examen (95 a 98%). ECO TV.

DESCICIÓN

• COMPLICACIONES MATERNAS Hemorragia Sx de Sheehan Atonía uterina Acretismo placentario Riesgo de infección Tromboembolismo

• COMPLICACIONES FETALES Distocias Prematurez Hemorragia fetal

Sufrimiento fetal Trauma obstétrico

NUESTRO OBJETIVO