CUESTIONARIO A RELLENAR POR LAS FAMILIAS
Nombre: ................................................................................................................. Fecha de nacimiento: ........................................................................................... Número de hermanos: .......................................................................................... Lugar que ocupa: ................................................................................................... Estudios: Madre ..................................................................................................... Padre: ..................................................................................................... Profesión: Madre: ................................................................................................... Padre: .................................................................................................... Fecha de recogida de datos: ................................................................................. ¿Cómo fue el embarazo y el parto? ....................................................................... ............................................................................................................................... ......
Enfermedades: ¿Ha sufrido alguna hospitalización? ............................................................. Causa ............................................................................................................... Enfermedades que ha tenido ........................................................................
¿Es alérgico a algún medicamento? ............................................................
Alimentación: ¿Cóme solo? .................................................................................................... Alimentos que más le gustan .......................................................................... Alimentos que menos le gustan ...................................................................... ¿Tiene alergia a algún alimento? ...................................................................
Sueño: ¿Duerme siesta normalmente? ...................................................................... ¿Ha observado alguna cosa especial referente al sueño? .........................
Juego: Juegos que le gustan ....................................................................................... ¿Le gusta jugar con otros niños? ................................................................... Considera a su hijo ¿nervioso o tranquilo? ...................................................
Observaciones: