Ricorso

CRUNERI BRUNO VIA SANT'ANNA 63  36061  BASSANO DEL GRAPPA VI Milano 20-02-2007 Ns. Rif. AD/7/27528656/01/83/vv Carta n. 4547********1896

Per consentirci di gestire la sua pratica entro i tempi stabiliti, la preghiamo di completare questo modulo, di firmarlo e di inviarlo urgentemente all’indirizzo:

CartaSi Spa Ufficio Titolari Corso Sempione n. 55 20145 Milano MI oppure al numero di fax 02/3488.4620. La informiamo che se non riceveremo la documentazione richiesta, non potremo dar seguito alla sua contestazione.

LETTERA DI CONTESTAZIONE Claim form (Indemnity Letter)

Operazione non riconosciuta (Carta in possesso del Titolare) / Transaction not recognised (Card in possession)

Io sottoscritto CRUNERI BRUNO dichiaro di essere stato addebitato di una o più operazioni, qui di seguito indicate, che non sono state da me autorizzate. Dichiaro inoltre di non aver autorizzato nessuno ad utilizzare la mia carta di credito. I

CRUNERI

BRUNO

declare

that

I

have

been

debited

with

one

or

more

transactions, listed below, that I have not authorised. I also declare that I have not authorised anybody to use my credit card.

Pag. 2

Dettaglio operazioni / List of trasactions 28-12-2006 02-02-2007 EXPRESSO NATAL 05-02-2007 EXPRESSO NATAL 06-02-2007 FORTALEZA 15-02-2007 EXPRESSO NATAL

70094398042 EURO 3.646,71 EUROSONO JABOATAO DOS 70344315981 EURO 133.21 EURO 133,21 REST PIZZARIA 70374353501 EURO 134.4 EURO 134,40 REST PIZZARIA 70384380132 EURO 409.61 EURO 409,61 LINDA DONNA 70474221729 EURO 129.53 EURO 129,53 REST PIZZARIA

Descrizione della contestazione / Claim description Ho controllato tutte le mie ricevute e non ho evidenza di spese da me effettuate presso l’esercizio in questione che siano state addebitate, o debbano ancora essere addebitate sul mio estratto conto. I have checked my credit card receipts and do not have any transactions for any amount relating to this merchant that have been debited or have yet to be debited to my account.

Dichiaro inoltre che / I further declare that:

o la

carta di credito era in mio possesso alla data dell’operazione contestata e ho provveduto a bloccarla per utilizzo fraudolento in data: _19.02.2007_____________________ __

The credit card was in my possession at the date of the disputed transaction but was subsequently blocked due to fraudulent use on date: ______________________

__

Eventuali commenti / Further comments ____la carta di credito non e’ stata usata da me nei mesi di dicembre,gennaio e febbraio. Ora sto temporaneamente vivendo in

Pag. 3 Brasile.____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___ ____________________________________________________________________ Elenco dei documenti in allegato / List of attached documents Allego i seguenti documenti a supporto delle mie dichiarazioni / I enclose the following documents in support of my declarations:

o Copia della denuncia di utilizzo fraudolento della mia carta di credito da parte di terzi alle Autorità competenti. Copy of the report for fraudulent use of my credit card from third parties to the police.

o Copia dei documenti di spesa firmati nel corso del mio soggiorno nel Paese. Copy of the signed receipts for my purchases completed during my stay in the country

o Fronte/retro della carta di credito.

Copy of the front and back

of my credit card

o Carta invalidata (in caso di carta bloccata).

The blocked card

(in case of blocked card)

Non allego documenti perché (da compilare solo se non si allegano documenti): I have not included any documents due to (complete only if there are no documents included):

__Non allego le ricevute dei pagamenti fatti antecedentemente perche’ dopo aver controllato gli estratti conto le ho eliminate.__________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________ ____________________________________________________________________ Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, garantisce sotto la propria responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde a verità e dichiara inoltre

Pag. 4 di non essere in possesso di altre informazioni o documenti relativi all'operazione oggetto della contestazione. I fully understand the civil and penal consequences of a false declaration and I guarantee under my full responsibility that what I declared above corresponds to the truth. I further declare that I am not in possession of any other information or documentation related to the disputed transaction.

DATA

FIRMA DEL TITOLARE

Date

Cardholders signature

-21.02.2007----------------------------Il presente modulo deve contestazione in corso.

essere

---------------------

utilizzato

solamente

per

la