Resumen Primer Do Junto Final

LILIENFELD 1. BASES FUNDAMENTALES DEL ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO • •

Epidemiología  estudia los patrones de distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas, así como los factores que influyen sobre dichos factores. Características personales que le interesan al epidemiólogo:

1. características demográficas: edad, sexo, color y grupo étnico. 2. características biológicas: niveles sanguíneos de anticuerpos, productos químicos y enzimas, constituyentes celulares de la sangre. 3. factores sociales y económicos: situación socioeconómica, antecedentes educacionales, ocupación, circunstancias relacionadas con el nacimiento. 4. hábitos personales: uso de cigarrillo y de medicamentos, alimentación, actividad física. 5. características genéticas: grupos sanguíneos. •

•

•

Epidemiología: “Estudio de la distribución de una enfermedad o de una condición fisiológica en poblaciones humanas y de los factores que influyen sobre esta distribución”. Frost (uno de los creadores de la epidemiología moderna)  “Epidemiología es esencialmente una ciencia inductiva, interesada no sólo en describir la distribución de la enfermedad, sino igualmente, o aún mas, en conformarla dentro de una filosofía consecuente” Epidemiología es una disciplina integradora, ecléctica, que para estudiar la enfermedad en poblaciones aprovecha conceptos y métodos de otras disciplinas, tales como la estadística, la sociología y la biología.

Propósitos generales de los estudios epidemiológicos Información obtenida en un estudio epidemiológico es usada para: -

aclarar la etiología de una enfermedad o grupo de enfermedades. Evaluar si los datos epidemiológicos son consecuentes con las hipótesis etiológicas formuladas clínicamente o experimentalmente. Servir de base al establecimiento y evaluación de procedimientos preventivos y prácticas de salud pública.

Contenidos de las actividades epidemiológicas: Los epidemiólogos se ocupan de estudiar 4 áreas amplias: •

•

•

Epidemiología observacional: se refiere a la observación y al análisis de la distribución de la enfermedad en grupos de la población humana y a las interferencias que pueden deducirse respecto a los factores etiológicos que influyen sobre esta distribución. “Experimentos naturales”: se observa la ocurrencia de una enfermedad bajo condiciones naturales que, por aproximarse tanto a un experimento planificado y controlado, se cataloga como experimento natural. Epidemiología experimental: en los experimentos planificados el investigador ejerce control sobre los grupos de población que estudia (humanos o animales), pues le corresponde decidir cuales serán expuestos a un factor etiológico posible o a una medida preventiva. El investigador puede distribuir al azar los individuos entre los grupos experimentales y los de control. Epidemiología teórica: comprende el desarrollo de modelos matemáticos-estadísticos con el fin de explicar las diferentes modalidades en que se presentan diversas enfermedades (se desarrollan modelos que aclares los brotes de algunas

•

enfermedades infecciosas). El uso de la computadora ha ampliado el ámbito de la creación de modelos, hasta incluir una simulación de epidemias. Desarrollo y evaluación de los métodos de estudio: desarrollo de nuevos métodos de estudio debido a que la epidemiología se ha ensanchado para incluir nuevos o diferentes tipos de enfermedades. Ejemplo: sociología, estadística, biología, demografía. La epidemiología es esencialmente una disciplina comparativa, y este enfoque se aplica tanto a las enfermedades infecciosas como a las no infecciosas. Es erróneo decir que hay dos epidemiologías, una para las enfermedades infecciosas y otra para las no infecciosas.

Secuencia del razonamiento epidemiológico El epidemiólogo utiliza una secuencia de razonamientos divida en dos etapas: 1. la determinación de una asociación estadística entre una característica y una enfermedad. 2. con base al patrón de asociación estadística, la formulación de inferencias biológicas. Los métodos usados para el determinar las asociaciones estadísticas caen dentro de una de las dos categorías ampliamente definidas así: 1. asociaciones basadas en características de grupo 2. asociaciones basadas en características individuales. Cuando se estudia características de grupo, el epidemiólogo se concentra en una comparación de la mortalidad y/o morbilidad por una enfermedad determinada entre diferentes grupos de la población. Después de haber establecido una asociación, el investigador tratara de determinar si esa asociación se presenta también entre individuos, para lo cual tendrá que responder preguntas tales como: 1. ¿es la característica en cuestión mas frecuente entre las personas enfermas que entre las no enfermas? 2. ¿contraen la enfermedad más frecuentemente aquellas personas que poseen la característica que quienes no la poseen? Un ejemplo de enfoque epidemiológico: Los fundamentos del enfoque epidemiológico en la determinación del agente etiológico especifico de una enfermedad quizás se demuestran mejor mediante la investigación del origen de un brote de intoxicación alimentaria. Para ello se calculan tasas especificas por cada alimento, ejemplo: Tasa de ataque específica por cada alimento= Nº de personas que comieron un alimento específico y enfermaron / Nº total de personas que comieron un alimento especifico. Esta tasa se compara con las tasas de ataque de quienes no comieron el alimento específico.

2. RASGOS HISTÓRICOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Capítulo 2 Lilienfield Componentes principales del marco conceptual de la epidemiología: 1) La idea de que el ambiente juega un papel significativo con respecto al modo como ocurre la enfermedad 2) El estudio epidemiológico EL AMBIENTE

El ambiente influye sobre el modo como se distribuye la enfermedad. El primer concepto aparece en el trabajo de Hipócrates sobre aires, aguas y lugares, el cual subraya la importancia de que se tome en cuenta la variedad de influencias ambientales obre las enfermedades humanas. La idea de que la enfermedad es causada por un contagium vivum (contagio viviente) necesariamente dependía del desarrollo de otros dos conceptos: la especificad tanto de las enfermedades como de sus causas y la existencia de organismos microscópicos. Girolamo Fracastoro declaró por primera vez que las enfermedades específicas resultan directamente de contagios específicos. En el siglo XVIII se desarrollo una explicación alternativa del origen de las epidemias: la “teoría miasmática”, la cual se baso en la idea de que cuando el aire es de mala calidad, las personas que respiraban ese aire se enfermaban Durante el siglo XVIII todavía se conservaba la idea del contagium vivum. Esta idea era apoyada, por un lado, por la creencia de que las enfermedades tenían un periodo de incubación y, por otro, la práctica extendida de la inoculación antivariólica. Después de la epidemia de peste de 1720, muchos italianos adoptaron la doctrina del contagium vivum ya que parecía ser la única explicación consistente acerca de esa epidemia. En 1800 contribuyo al desarrollo de la teoría del contagium vivum al comprobar que la enfermedad podía producirse por pequeños organismos que crecían dentro del huésped. En 1826 Pierre – Francois Bretonneau demostró que las enfermedades tranmisibles son específicas y que esta especificidad está determinada en gran medida por la naturaleza de la causa morbosa. En 1851 John Grove declaró “Si examinamos una epidemia o enfermedad infecciosa, sea de plantas, de animales o del hombre, encontramos que la esencia de la afección es algo que tiene el poder de reproducir su propia especie” En 1853 Grove declaró “Se tien visto que donde quiera que se han demostrado, los agentes de enfermedades transmisibles uniformemente dependen de alguna forma de vida celular” A mediados del siglo XIX la teoría del contagium vivum se acopló con la invetigación epidemiológica entonces en desarrollo; así comenzó la era actual de la epidemiología. John Graunt trató de distinguir dos grandes causas de defunción: las enfermedades agudas y las crónicas. En el siglo XVII comenzó a surgir la idea de utilizar grupos comparativos en las investigaciones. La revolución francesa a finales del siglo XIX estimuló en el interes por la salud pública y la medicina preventiva. Pierre Charles Alexandre Louis fue el pionero en destacar la importancia de los métodos estadísticos (métodos numéricos) en la medicina. Lemuel Shattuck presentó en 1850 un informe histórico que diseñó las bases par la organización de la salud pública en el que se encuentran detalladas recomendaciones sobre estadística vital, incluyendo la realización de un censo, la adopción de una nomenclatura para causas de enfermedad y muerte y la recolección de datos por edad, sexo, raza, ocupación, etc. LA TRAMA EPIDEMIOLÓGICA

La trama epidemiológica se entretejió mayormente gracias al método numérico (cuantitativo), al desarrollo de un sistema de estadísticas vitales, al estímulo producido por el progreso de la salud pública e higiene y al concepto de los estudios comparativos. Actualmente se ha consolidado como una disciplina científica, a tal punto que su estudio es necesario para entender completamente la etiología, así como la prevención y el tratamiento de las enfermedades humanas y de otra naturaleza.

3. CONCEPTOS EPIDEMIOLÓGICOS SELECCIONADOS SOBRE ENFERMEDAD Los Conceptos epidemiológicos se han derivado de estudios de enfermedades infecciosas pero son aplicables también a enfermedades no infecciosas. A.-Agente, Huésped y Ambiente La susceptibilidad de huéspedes susceptibles depende del grado de movilidad y contacto interpersonal dentro del grupo de población así como la intensidad y duracion de la inmunidad producida por infecciones previas. Utilizando las diversas disciplinas el epidemiólogo procura integrar los datos que sean necesarios para el analisis de una enfermedad.

B- Clasificación de las enfermedades infecciosas según su modo de transmisión Las enfermedades infecciosas se clasifican según el agente etiológico, también se pueden clasificar según sus características epidemiológicas, éste último sirve para la toma de medidas preventivas. De acuerdo a su modo de difusión en las poblaciones humanas, las enfermedades infecciosas se clasifican así: 1.- Epidemias por vehículo común: El agente apiemiologico se propaga a través del agua, alimentos, aire o por inoculción. Se caracteriza por la explosividad de su comienzo y por la limitación o localización respecto a tiempo, lugar o personas. 2.- Epidemias propagadas por transferencias sucesivas de huésped a huesped El agente se propaga por contacto de individuos infectados con los susceptibles. C.- Periodo de incubación La característica es el intervalo entre el tiempo del contacto y el comienzo de la enfermedad. En enfermedades infecciosas es el tiempo requerido para que el microorganismo se multiplique dentro del huésped hasta el momento en que la población parasitaria sea grande para producir síntomas en el huésped. Cada enfermedad infecciosa tiene un periodo de incubación depende de el tasa de crecimiento del organismo en el huésped. Otros factores: Dosis del agente infeccioso, su puerta de entrada, tasa, grado de respuesta inmunitaria del huésped. El periodo de incubacion en un grupo de casos presenta distribución asimetrica, entonces la curva que ilustra los periodos largos de incubacion tendrá una cola más larga y estará desviada a la derecha y se asemeja a una distribución logaritmica normal. D. Espectro de la enfermedad. El espectro de la enfermedad es la secuencia de hechos que acontecen en el organismo humano desde el tiempo de exposición al agente etiologico hasta el de la muerte. Presenta dos componetes: El subclinico y la enfermedad clinica.

Exposicion al agente etiológico

Cambios patologicos

Manifestaciones subclinicas

Sintomas

Fecha usual del diagnostico

Muerte

Enfermedad Clinica

Los clinicos y epidemiologos solo se enteran de una pequeña parte del espectro de una enfermedad llamada “tope de iceberg”. Los mayores impedimentos para entender la epidemiologia de enfermedades de etiologia desconocida es la parte sumergida del iceberg. En las infecciones latentes el huésped no disemina el agente infeccioso el cual yace inactivo en las celulas. E. Inmunidad de Grupo -La inmunidad disminuye la probabilidad de que se contraiga la enfermedad.

- La presencia de una gran proporcion de individuos inmunes en una comunidad reduce la tasa de propagacion del agente infeccioso - No se requiere inmunizar a una población entera para prevenir la aparición de una epidemia. - Los contactos interpersonales ocurren en grupos vecinales más pequeños.

CAPÍTULO 4: ESTADÍSTICAS DE MORTALIDAD Los certificados de defunción no se implantaron originalmente con el fin de usarlos para estudios epidemiológicos, sino más bien como documentos legales. El empleo que hizo Graunt de las listas mortuorias y el establecimiento del Sistema de registro por Frarr para dar una imagen de las condiciones sociales y sanitarias de la población, iniciaron el uso epidemiológico amplio de los datos que acopiaban regularmente. Clasificación de la causa de defunción La mayoría de los estados ha adoptado, con pequeñas modificaciones, un certificado estándar de defunción elaborado por el Centro nacional de estadísticas de Salud. Para las muertes fetales hay un certificado separado. Se exige información sobre factores demográficos tales como lugar de rsidencia, ocupación, país de origen, edad y sexo, así como sobre la causa de defunción. En la causa de defunción, primero debe anotarse la causa inmediata, luego cualesquiera condiciones intermedias y finalmente la causa básica o subyacente. En las tabulaciones oficiales, la causa de muerte es la causa básica, catalogada según la clasificación estadística de enfermedades, traumatismos y causas de defunción, comúnmente conocida como Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). •

•

Causas múltiples: antes de 1949, con el propósito de asegurar uniformidad en la selección de la causa de muerte, se utilizaba el Manual de causas conjuntas de muerte, el cual especificaba ciertas reglas para asignar prioridades a las varias causas, pero al adoptarse en 1949 la Revisión de la CIE, no se siguió usando y el médico se convirtió en el responsable de señalar la causa básica de defunción. Exactitud de la certificación de la causa de defunción: como el médico que firma el certificado puede no haber sido el profesional que atendió el caso y, por tanto, no estar familiarizado con la historia médica de finado, se ha puesto en duda la confiabilidad de las declaraciones de causas de defunción.

Medición de la mortalidad • Tasas de mortalidad La medida de mortalidad más frecuentemente utilizada es la tasa de muerte o de mortalidad, la cual tiene tres elementos esenciales: 1. un grupo de población expuesto al riesgo de morir 2. un periodo de tiempo 3. el número de defunciones acaecidas en el grupo de población durante ese lapso. Tasa anual de mortalidad por todas las causas (por 100babs.)

=

Nº total de defunciones durante un periodo especificado de 12 meses

X 100

Número de habitantes en la población para la fecha media del periodo

El denominador se obtiene de un censo de la población o de un estimado de la misma.

El numerador representa los individuos que murieron y el denominador los que estuvieron expuestos al riesgo. El investigador puede seleccionar la unidad de tiempo, pero debe siempre especificarla. Así mismo la unidad de la población puede variar, pero debe ser señalada. Para defunciones por toda causa, la unidad de población sueles ser 1000, para las causa especificadas, generalmente es e 100 000, pues la cantidad mayor de población permite obtener una tasa que pueda expresarse en números enteros. Estas tasas pueden especificarse por sexo, varias características socioeconómicas de la población, estado conyugal y color. Otro tipo de tasa que con frecuencia se califica erróneamente “de mortalidad” en la literatura es la “tasa de letalidad”:

Tasa de letalidad (por ciento)

Nº de individuos que mueren durante un periodo especificado después del comienzo o del diagnóstico de la enfermedad

=

X 100

número de individuos con la enfermedad dada

Esta tasa representa el riesgo de morir durante un periodo definido que tienen aquellos individuos afectados de una enfermedad dada. Debe especificarse el periodo durante el cual acaecieron las defunciones. Las tasas de letalidad también pueden hacerse específicas según sexo, edad, severidad de la enfermedad y cualquier otro factor de importancia clínica o epidemiológica. También se usa frecuentemente la tasa (o razón) proporcional de la mortalidad, que representa la proporción de la defunciones debidas a una causa específica en relación con el total de de defunciones. Ejemplo: Nº de defunciones por enfermedades cardiovasculares en EEUU en 1978 Tasa de mortalidad proporcional por enfermedades cardiovasculares en EEUU en 1978

=

X 100

Total de defunciones en EEUU en 1978

La tasa de mortalidad proporcional no mide directamente el riesgo o probabilidad que tiene una persona en una población de morir por una enfermedad especificada, como lo hace la tasa de mortalidad por una causa especificada. La tasa mortalidad proporcional es útil para indicar dentro de un grupo de población la importancia relativa de determinada causa específica en relación con el cuadro total de mortalidad. Esta medida ayuda al epidemiólogo a seleccionar áreas para estudios ulteriores y al administrador de salud a fijar prioridades con propósitos de planificación. • Ajuste de tasas de mortalidad según la edad La edad es uno de los principales factores determinantes de la mortalidad. Como las diferencias en la composición por edad de la población influyen sobre las tasa de mortalidad, es preferible utilizar las específicas por edad cuando se vayan a comparar diferentes zonas geográficas, grupos de población o periodos cronológicos en cuanto a sus experiencias d de mortalidad. “Ajuste por edad” o “Estandarización por edad”  síntesis estadística que toma en cuenta las diferencias en la composición por edad de la población. • Método directo de ajuste por edad Primero seleccionamos una “población estándar”. Luego, aplicamos las tasas de mortalidad específicas por edad de cada uno de los dos grupos bajo comparación a las cifras correspondientes a los grupos de edad de la población estándar. Así obtenemos el número de

defunciones esperadas en la población estándar si en esta hubieran prevalecido tales tasas específicas por edad. Las tasa de mortalidad mucho más altas en los grupos mas viejos tienen un gran efecto sobre la tasa global de mortalidad. Tanto las tasas específicas por edad como la composición por edad de la población influyen sobre la tasa global. El procedimiento de ajuste por edad se utiliza para remover la influencia de la composición por edad de la población mediante el empleo de una población estándar. Así las diferencias entre las tasas de mortalidad ajustadas por edad reflejan con mayor precisión las que existen entre las tasas específicas por edad. •

Razón estandarizada de mortalidad (REM)

Es otro tipo de ajuste por edad. E utilizada por el registro general de Inglaterra y Gales para analizar la mortalidad ocupacional y definida como “ el número de defunciones acaecidas en hombres de edad 20-64 y con una ocupación dada, expresado como un porcentaje respecto al número de las que se esperaría hubieran ocurrido si en esa ocupación dad hubiera prevalecido dentro de cada grupo de dad la misma tasa de una población estándar”. Para calcularla no se requiere conocer la población por edad de las defunciones en el segmento de población, lo cual es una ventaja respecto al método de ajuste directo por edad. Solo se necesita conocer el número respectivo de personas en cada grupo de edad y las tasas de mortalidad específicas por edad para la población entera.

Nº observado de defunciones por año REM

X 100

= Nº esperado de defunciones por año

5. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE LA MORTALIDAD A. Distribución de la mortalidad en poblaciones -Las estadisticas muestran la frecuencia en la población aquellas enfermedades que conducen a la muerte - La mejoría de los servicios médicos a lo largo de un periodo dado se reflejan en el mejor diagnóstico de la enfermedad. - Posibles razones de cambio en las tendencias de la mortalidad por enfermedades: ARTIFICIALES 1. Errores en el numerador por cambios en: El reconocimiento de la enfermedad, reglas y procedimientos para la clasificacion de causas de muerte, codigo para la clasificacion de causas de muerte, exactitud de la información sobre la edad al morir. 2. Errores en el denominador, debido a errores en la numeración de la población REALES 1. Cambios en la distribución por edad de la población, cambios en supervivencia, cambios en la incidencia de enfermedades (factores genéticos y factores ambientales) Factores que pueden afectar las diferencias entre las tasas de mortalidad: 1. Ambiente de preinmigracion 2. Edad al emigrar La exposición a un factor etiologico ambiental puede ocurrir a cierta edad 3. Factores selectivos. Los individuos que emigran pueden diferir de los que ´permanecen en el país de origen con respecto a determinadas condiciones capaces de inferir sobre el desarrollo de la enfermedad

Categorías que pueden influir sobre la distribución de la mortalidad -Tiempo -Lugar (es tratada en base a comparaciones internacionales y comparaciones regionales dentro de un pais -Persona (se pueden analizar a partir de los datos por mortalidad, pero esta limitado por los certificados de defunción, que incluyen: sexo, edad, color, ocupación, lugar de nacimiento y situación conyugal) -Edad (Hay un aumento de mortalidad a medida que avanza la edad debido a fastoraes biologicos) -Sexo (Mortalidad entre hombres y mujeres es diferente) - Situación Socioeconomica (Personas en sitios hacinados son mas vulnerables a la difusión de agentes infecciosos) B. Limitaciones de las estadisticas de mortalidad Diferentes métodos para clasificar las causas de defunción y declaraciones de causas multiples de defunción, a pesar de ello ofrece un medio barato para ver por ejemplo el indice de frecuencia de ciertas enfermedades en la población. C. Estudios de series autopsias Es una fuente de dato, ofrece al patólogo seguridad en el diagnostico Al estudiar las caracteristicas de autopsias Mc Mahan hizo observaciones: - La edad promedio en fallecer es mayor en hombres que en mujeres. - En las mujeres ese hicieron más autopsias que en varones - Los menores de 40 años no fueron sometidos a autopsia, al igual que en los mayores de 75 años.

6. ESTADÍSTICAS DE MORBILIDAD A. FUENTES La planificación y evaluación de las actividades de salud pública y de los establecimientos de salud necesitan conocer el grado de la morbilidad de la población. Al valorar la utilidad de cualquier fuente es necesario ser consciente de 2 aspectos: 1) empleo de diferentes definiciones de las enfermedades (la definición de la enfermedad es afectada por la naturaleza del programa o actividad) y 2) composición de la población que ha servido como fuente de datos. La mayoría de las estadísticas de morbilidad solo dan información respecto a grupos especiales de población como un grupo cubierto por un plan de seguros o un programa de jubilaciones. Un enfoque que ha demostrado extrema utilidad es el sistema de registro basado en la población para una enfermedad específica. B. ENCUESTAS DE MORBILIDAD Se desarrollaron estas encuestas (en EE.UU.) al haber limitaciones de algunas fuentes de datos de morbilidad como restricción a ciertos grupos poblacionales y el deseo de obtener información de forma periódica o continua. Las encuestas de morbilidad que cubren una comunidad han recogido información en muestras de poblaciones de dos maneras: entrevistas, exámenes o ambas. Como no se pudo realizar de una manera eficaz en una magnitud nacional entonces se creó el programa Encuesta Nacional de Salud que incluye tres áreas: Encuesta de salud por entrevista (muestra de la población de EE.UU. no residente en instituciones), Encuesta de salud por examen (exámenes y pruebas fisiológicas y patológicas) y Encuesta de registros de salud (muestreo de instituciones que prestan servicios de salud). Se amplió estas actividades incluyendo la vigilancia nacional de la situación nutricional.

C. MEDICIÓN DE LA MORBILIDAD Dos tipos generales de tasas para expresar la morbilidad: incidencia y prevalencia. Tasa de incidencia es una estimación directa de la probabilidad o riesgo de contraer una enfermedad en un periodo de tiempo determinado y la prevalencia mide el número de casos presentes en una fecha. Tasa de prevalencia equivale a la incidencia multiplicada por la duración promedio de la enfermedad. Hay dos tipos de tasa de prevalencia: la momentánea(numero de casos presentes en un momento determinado del tiempo) y de periodo (numero de casos que ocurren durante un intervalo especificado de tiempo).Prevalencia de periodo consiste de la prevalencia momentánea al inicio del periodo especificado más todos los casos nuevos que aparecen en ese periodo. La tasa de ataque es una forma especial de tasa de incidencia o de ataque para medir la difusibilidad de una enfermedad infecciosa dentro de una familia o una vivienda, tambien para evaluar la eficacia de un profiláctico, para averiguar si una enfermedad de etiología desconocida es transmisible. Tasa de ataque : # de personas expuestas que contrajeron la enfermedad dentro del rango de su período de incubación # total de personas expuestas al caso primario *caso primario se excluye tanto del numerador como del denominador. D. ENCUESTAS DE MORBILIDAD: ALGUNOS INTERROGANTES Y PROBLEMAS En los hallazgos de las encuestas de morbilidad se debe ver ciertas dificultades (impresión y variabilidad). - Validez de las encuestas por entrevista: mediante diferentes estudios se pudo comprobar que había un subregistro considerable comparando este método y entrevistas de médicos. También fue evidente que hubo una subnotificación de las condiciones evaluadas clínicamente al comparar información obtenida por este método y un examen físico. Por eso los datos recolectados por entrevistas deben validarse con los proporcionados por archivos médicos u otros tipos. - Exactitud y reproductibilidad de los exámenes, incluyendo las pruebas diagnósticas y de triaje: Incertidumbre de la información obtenida en entrevistas ha motivado a utilizar pruebas o métodos más objetivos. En epidemiología revisten importancia dos aspectos de estas pruebas objetivas: 1) exactitud o validez y 2) variabilidad, reproductibilidad o precisión. - Valoración de la exactitud o validez: se emplean dos indices: la sensibilidad y especificidad. Sensibilidad= positivos verdaderos/todos los que tienen la enfermedad Especificidad=negativos verdaderos/todos los que no tiene la enfermedad - Valoración de la variabilidad o precisión: Dos tipos de variabilidad: 1)Interindividual(representada por inconsistencias de interpretación de las radiografías entre diferentes lectores) y 2) Intraindividual(refleja la falla del lector de ser consistente consigo mismo cuando realiza interpretaciones independientes de un mismo conjunto de radiografías. E. ENLACE DE REGISTROS En los archivos de muchas instituciones existe información de los individuos desde su nacimiento hasta su muerte. Por ejemplo al nacer, se llena un certificado de nacimiento; ingreso al hospital, se inicia una historia hospitalaria; en el fallecimiento se llena un certificado de defunción, etc. En investigaciones epidemiologicas se combinan algunos de estos documentos pero gracias a la aparición del computador se hizo factible el desarrollo de un método sistemático para integrar todos estos datos. El sistema podría proporcionar el conocimiento necesario para planificar la ubicación de los varios tipos de establecimientos médicos, facilitar investigaciones epidemiológicas y clínicas. Por motivos éticos(relacionado a la confidencialidad de la información) todavía esta en debate el establecer este sistema.

7. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE LA MORBILIDAD Interés por la distribución de la morbilidad según el tiempo, el lugar y las personas. Tiempo: Se aplican las mismas tendencias cronológicas que para mortalidad. Enfermedades (especialmente infecciosas) ocurren más frecuentemente en épocas particulares del año. Ejm: las encefalitis transmitidas por artrópodos en verano, parotiditis en otoño (niveles más altos en invierno), pelagra en primavera (llamada “mal del sole” en Italia). La variación estacional ha sido utilizada para diferenciar una enfermedad de otra. Lugar: El lugar tiene varias modalidades para influir sobre la distribución de las enfermedades, influyen factores ambientales (humedad, temperatura), presencia del reservorio, etc. Por ejemplo, en un caso de tifus endémico el lugar donde se inició la diseminación fue en el trabajo, donde se encontraba el reservorio de la enfermedad. Aglomeraciones en el tiempo y espacio: El término aglomeraciones se utiliza para describir la distribución de la enfermedad en el tiempo o en el lugar. Una aglomeración de casos en el tiempo puede indicar la presencia de ciertos factores etiológicos introducidos (ejm: agente infeccioso o medicamento) en el ambiente en una determinada época. Muchas veces no se toma en cuenta las concentraciones variables de población en las comunidades donde aparecen los casos. Personas: Distribución de morbilidad de acuerdo a características personales tales como edad, sexo, color y situación social. A muchas enfermedades infecciosas (ejm, sarampión, varicela) se les considera peculiares de la niñez. También puede existir una relación entre la edad de la madre al momento de dar a luz y los trastornos de sus hijos. El sexo influye también al momento de contraer la enfermedad (ejm: infarto de miocardio y de angina pectoris son más frecuentes entre hombres que mujeres). Los sexos difieren en cuanto a su exposición a los factores etiológicos para el desarrollo de la enfermedad. También existen diferencias según el color (ejm: enfermedad cardiaca hipertensiva común en negros, cardiopatía coronaria común en blancos). La religión es una característica demográfica muy importante debido a que está relacionada a los hábitos de vida o con las exposiciones de la persona a factores ambientales.

8. ESTUDIOS DE OBSERVACIÓN: ESTUDIOS RETROSPECTIVOS Y TRANSVERSALES El epidemiólogo es capaz de observar una asociación estadística entre una característica de la población y la distribución de una enfermedad. Estas asociaciones pueden estar sujetas a “falacias ecológicas”. Las asociaciones son confirmadas mediante la realización de estudios epidemiológicos. Estos estudios determinan si las asociaciones se presentan también en personas con la(s) característica(s). Hay dos tipos de estudio epidemiológico:

•

•

Experimental.- puede especificar condiciones. Procedimientos que se usan son: ensayo clínico (individuos se asignan al grupo expuesto o al no expuesto al azar), ensayo de comunidad (mayoría de los otros procedimientos de estudio). Se usa de preferencia este tipo de estudio. De observación.- no controla condiciones. Tres categorías; Prospectivos (se seleccionan los individuos de acuerdo a la exposición a un agente); Transversales y Retrospectivos (en ambos la selección se basa en la presencia o ausencia de la enfermedad; pero en los transversales la exposición pertenece a la época, mientras en el otro pertenece al pasado

Estudios Retrospectivos y transversales Se compara el grupo que tiene la enfermedad con el que no la tiene. “Casos” los que tienen la enfermedad y “Controles” quienes no la tienen. A los estudios prospectivos se les llama de “casos y controles”, a los transversales se les denomina “estudios de prevalencia” y a los retrospectivos “estudios de casos”.

Se utiliza la entrevista, análisis de archivos para determinar si la característica está o estuvo presente en los dos grupos. Si se encuentra que la frecuencia de individuos con las características es más alta en el grupo de casos que en el de controles, entonces existe una asociación entre enfermedad y característica. (ejm: existe asociación entre ACV y colesterolemia) Selección de casos y controles: A veces se escoge los casos y controles de diversas fuentes, lo que permite hacer comparaciones con diferentes grupo de control. Eviten métodos de selección y de análisis que evitan los “vicios” cuando se comparan grupos. Para asegurar que en cada nivel de estos factores extraños la distribución de casos y controles sea semejante, se forman grupos apareados, estratificando los niveles de cada factor. Cada pareja de casos y controles debería seleccionarse de tal manera que los factores se asemejaran (excepto en la característica a estudiar). Generalmente en los estudios hay un número determinado de casos y una gran número de controles para seleccionarlos después. Normalmente se usa semejanza en factores como edad y sexo. Cuando se aparean casos y controles según cualquier factor escogido, este ya no puede ser estudiado como influencia a la enfermedad. Es preferible ajustar los factores extraños en lugar de aparearlos. En estudios retrospectivos comúnmente se usan casos provenientes de uno o más hospitales. Selección Viciada: A veces puede obtenerse una asociación falsa entre una enfermedad y una característica cuando se trabaja con pacientes de hospital. Esta selección es viciada, ya que el grupo control no es representativo. Representatividad: El análisis de los estudios retrospectivos se apoya en la suposición de que los casos seleccionados representan tanto a las personas con la enfermedad, como a la población (en el control). Para esto se debe investigar todos los casos o muestra representativa de ellos. Pero como no todos los pacientes con la enfermedad reciben atención médica, no se revisan todos los datos de todos los establecimientos, en la práctica real no siempre es 100% representativa la muestra. El vicio en la selección no se da sólo cuando se utilizan pacientes hospitalizados como fuente de casos y controles, sino puede darse en cualquier situación y en cualquier tipo de población cuando ingresan al estudio personas con diferentes características. Para procurar que una observación sea real se puede: • • •

•

evaluar la fuerza de asociación, para ver si se debe al vicio de selección clasificar las características según una gradiente.- si el grado de asociación aumenta a medida que aumentan los niveles de la característica, disminuye la posibilidad de que la asociación sea un vicio de selección. Formar controles tomándolos de una variedad de condiciones morbosas o diagnósticos de ingreso que deberían ser enfermedades con diferentes tasas de admisión al hospital. Si la frecuencia de la característica es similar en cada uno de los grupos y difiere de la de grupo de casos, no es vicio de selección. Comparar grupos hospitalarios de control con una muestra de la población general.

Sesgo en el acopio de información: El conocimiento que tenga el entrevistador sobre la identidad de casos y de controles puede distorsionar los resultados en los estudios retrospectivos. El conocimiento y el comportamiento del entrevistador influye en las respuestas del entrevistado. Las entrevistas deben realizarse en anonimato. Se puede validar la información de las entrevistas con información acumulada de otras fuentes. Métodos para medir asociaciones en estudios retrospectivos Riesgo relativo (RR).- medida usual de asociación entre la característica y la enfermedad. RR = Tasa de incidencia de la enfermedad en grupo expuesto/ tasa incidencia de la enfermedad en el grupo no expuesto. Casos y controles apareados: la presencia o ausencia de la característica en los casos se compara con la presencia o ausencia de la misma en los respectivos controles.

Interrelaciones entre factores de riesgo: se utilizan riesgos relativos para determinar si existen interrelaciones entre varias características. Efecto de clasificaciones errónea: Puede ocurrir cuando los diagnósticos erróneos hacen que los casos sean clasificados mal como controles o viceversa. También se deben q que se incluyan a personas con un componente subclínico del espectro de la enfermedad. El RR calculado subestimaría la situación biológica verdadera. En errores cometidos al determinar el factor de exposición causa que el RR calculado pueda ser mayor o menor que el RR verdadero. Riesgo relativos versus diferencia absolutas: Diferencia absoluta es entre el porcentaje de casos y el de controles. El RR indica mejor las aociaciones con el factor debido a que la diferencia absoluta varía de acuerdo a la frecuencia de la característica en una población dada, mientras que los cálculos de RR no son afectados. Riesgo atribuible (RA).- es influido por la frecuencia de una característica en la población. Se le considera una disminución proporcional de la incidencia de una enfermedad que se lograría si la población entera no continuara expuesta al agente etiológico sospechado. Es útil para planificar programas de lucha contra enfermedades, ya que permite calcular el grado en que una enfermedad se debe al factor específico y predecir la efectividad de un programa de control para reducir la enfermedad mediante la eliminación del factor. RA=( b(RR – 1) / b(RR – 1) + 1) * 100 RR=riesgo relativo B= proporción de la población total que se cataloga como poseedora de la característica. Cuando la frecuencia de la característica es baja y el riesgo relativo también es bajo, solamente a una pequeña proporción de los casos se le puede atribuir esa característica.

BONITA 1. ¿QUÉ ES EPIDEMIOLOGÍA? Hipócrates tiene la primera idea acerca de que factores ambientales influyen en la aparición de enfermedades. Hipócrates. Epidemiología viene del griego Epi = sobre o encima Demos= población Logos= Studio o tratado. Estudio o tratado de lo que cae encima o sobre la población. John Snow en Londres en el periodo 1850 – 1855, hace un estudio estadístico de la relación entre la ingestión de agua contaminada, y el riesgo del cólera. Fue el primero que estimo una tasa de mortalidad entre poblaciones distintas, con suministros de agua distintos, para explicar que el cólera se propagaba a través del agua contaminada. En los siglos XIX y principios del XX, el enfoque epidemiológico se basa en comparar tasas de enfermedades en subgrupos de una población, para evaluar asociaciones entre condiciones o agentes ambientales y enfermedades contagiosas. Epidemiología Moderna.El trabajo de Doll y Hill en 1964 acerca de la relación entre el cáncer de pulmón y el tabaco, como factor predisponerte; marca un hito en la historia de la epidemiología, ya que aumento el interés epidemiológico por las enfermedades crónicas, y no se centra en las enfermedades transmisibles. Se hacen presentes los conceptos de Multicausalidad, además de que algunos factores son imprescindibles para el desarrollo de una enfermedad, mientras que otros son factores predisponentes. El análisis epidemiológico de enfermedades transmisibles, es de suma importancia en países en desarrollo, ya que presentan aun un rezago epidemiológico, con prevalencia de enfermedades clásicas (cólera, lepra, dengue, etc.), y también en países desarrollados, debido a que están apareciendo nuevas enfermedades trasmisibles, como el SIDA. Definición y Campo de la Epidemiología.La epidemiología se define como “el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio en el control de los problemas sanitarios” (Last, 1988). No solo estudia la muerte, enfermedad o discapacidad, sino también los estados sanitarios y los medios para mejorar la salud. El objeto de estudio es una población humana con una característica propia, geografía, naturaleza, sexo, edad, lugar de trabajo, etc. El campo de estudio, poniendo el ejemplo de las enfermedades transmisibles son:1) sus causas. 2) la historia natural de la enfermedad. 3) la descripción del estado de salud de las poblaciones. 4) la valoración de la intervención. Además la epidemiología nos permite estructurar medidas preventivas, lo cual mejora la salud de la población. Enfermedades por diversos factores: genético (unifactorial), pero la mayoría dependen de la interacción de genética y ambiente (multifactorial). El comportamiento y el modo (calidad) de vida tienen mucha relación con la epidemiología de las poblaciones. El describir el estado de salud sirve para que las autoridades sanitarias tomen medidas preventivas, y o recuperativas, en dicha población.

La valoración de la intervención es importante para conocer la eficacia y la eficiencia de los servicios sanitarios, la estancia hospitalaria, y la valoración de los tratamientos. Logros de la Epidemiología.Viruela: Erradicación mundial de la viruela en 1978, gracias al uso masivo de la vacuna que confiere protección contra el virus. Se hicieron análisis epidemiológicos para encontrar la distribución de casos (geográficos), modelos, mecanismos, niveles de transmisión, etc. para lograr los datos necesarios para proceder a la erradicación efectiva. Intoxicación por metilmercurio: primera epidemia conocida de enfermedad causada por contaminación ambiental. En Minamata, Japón, en 1950 se estableció que el consumo de peces de una zona determinada, provocaba envenenamientos graves en las personas q lo consumían. Se estableció que en la zona donde se pescaba, una fábrica botaba los desechos de mercurio en la bahía, lo cual era el causante de la epidemia. Gracias al estudio epidemiológico por poblaciones cercanas a la zona de contaminación, se logro determinar el factor causal. Hipertensión Arterial: La epidemiología ha definido los factores de riesgo del aumento de presión arterial (sedentarismo, tabaquismo, grasas, licor, obesidad, etc.), la historia natural, y las consecuencias sanitarias de la hipertensión no corregida. Ejm. Según el estudio comparativo de factores de riesgo, el 54% de adultos hombres de 65 a 74 años, serian hipertensos si tienen los factores de riesgo ya definidos, y si adoptan un límite de normalidad, solo el 17% seria considerada hipertensa. Gracias a estos estudios se pueden realizar estrategias preventivas para evitar la enfermedad. Enfermedades por deficiencia de Yodo: Cuando el bocio y el cretinismo se relacionaron con la falta de yodo en la dieta (yodo es un componente esencial para la síntesis de la tiroxina; su ausencia bloquea su producción y produce déficit de tiroxina). En 1915 en Suiza, se propuso que las empresas productoras de sal, ageguen yodo, como medida preventiva, creándose así la sal yodada. La epidemiología ayudo a identificar ya resolver el problema de yodo haciéndose estudios poblacionales, en las cuales se medía la cantidad de yodo en la dieta se consumía, y gracias a esto ahora se utiliza a nivel mundial la sal yodada. Sida.- Se han determinado las áreas geográficas donde hay una tasa de casos muy alta, se sabe que se contagia por líquidos orgánicos. Estudios epidemiológicos han determinado que las personas que padecen de la enfermedad fallecen de afecciones asociadas a tal, como EPOC, diabetes mellitus, o simples cuadros infecciosos. También nos han dado datos para definir la epidemia, determinar el patrón de propagación, identificar factores de riesgo (homosexuales, prostitutas, drogadictos, etc.), y principalmente realizar medidas preventivas para contrarrestar el aumento de casos.

2. MEDICIÓN DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD Capítulo 2 de Bonita Según la OMS la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia. La epidemiología se centra en aspectos de la salud que son relativamente fáciles de medir y que constituyen prioridades para la acción. Las definiciones del estado de salud que utilizan los epidemiólogos tienden a ser simples, por ejemplo, “presencia de enfermedad” o “ausencia de enfermedad”. La determinación requiere de una definición de normalidad y anormalidad. Los criterios diagnósticos suelen basarse en síntomas, signos y resultados de pruebas complementarias. El diagnóstico puede hacerse teniendo en cuenta varias de las manifestaciones de la enfermedad, siendo algunos signos mas importantes que otros.

Los criterios diagnósticos pueden cambiar muy rápidamente a medida que aumentan los conocimientos o mejoran las técnicas. Es imprescindible que las definiciones utilizadas en epidemiología estén claramente expresadas y resulten fáciles de usar y aplicar de forma estandarizada en muy distintas circunstancias y por distintas personas. Las definiciones usadas en la práctica clínica se especifican de forma menos rígida y el juicio clínico adquiere mayor importancia en el diagnóstico. Los estudios epidemiológicos pueden utilizar datos de la práctica clínica, pero a menudo se basan en datos recogidos con objeto de detectar precozmente la enfermedad. MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD Varias medidas de frecuencia de enfermedad se basan en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. El cálculo de medidas de frecuencia de enfermedad depende de una estimación correcta del número de personas que se está considerando. Lo ideal es que estas cifras incluyan solo a las personas potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad en estudio. La población que es susceptible a una enfermedad se denomina población expuesta al riesgo y puede definirse según factores demográficos o ambientales. La prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población y en un momento dados. Su incidencia es el número de casos nuevos que se producen durante un periodo determinado en una población especificada. Ambos son instrumentos para medir la ocurrencia de la enfermedad. La medición de la prevalencia y la incidencia implica básicamente el recuente de casos en poblaciones definidas expuestas al riesgo. Una tasa se calcula dividiendo el número de casos por el número correspondiente de personas de la población expuesta al riesgo, y se expresa como casos por 10n personas. Tasa de prevalencia Tasa de prevalencia de una enfermedad se calcula de la siguiente forma:

P=

número de personas con la enfermedad en un momento determinad o x10n número de personas de la población expuesta al riesgo en un momento determinad o

Factores que pueden influir en la tasa de prevalencia: La gravedad de la enfermedad (si muchas personas que contraen la enfermedad mueren, su tasa de prevalencia disminuirá) La duración de la enfermedad (si una enfermedad dura poco tiempo, su tasa de prevalencia será menor que si persiste durante un período más largo) El número de casos nuevos (si son muchas las personas que desarrollan la enfermedad, su tasa de prevalencia será mayor que si son pocas personas que la contraen Las tasas de prevalencia son útiles para valorar la necesidad de asistencia sanitaria y planificar los servicios de salud. Tasa de incidencia En el cálculo de la tasa de incidencia, el numerador es el recuento de episodios nuevos que se producen en un periodo temporal definido y el denominador es la población expuesta al riesgo de sufrir el episodio durante dicho periodo La tasa de incidencia se calcula de la forma siguiente

I=

número de personas que contraen la enfermedad en un perodo de tiempo determinad o x10n suma de los periodos durante los que cada persona de la poblacion está expuesta al riesgo de enfermar

La tasa de incidencia toma en consideración los periodos variables durante los cuales las personas están libres de enfermedad y, por tanto, expuestas al riesgo de desarrollarla. Tasa de incidencia o riesgo acumulado La tasa de incidencia acumulada es una medida más sencilla de la ocurrencia de enfermedad o estado de salud. El denominador solo se mide al iniciar el estudio.

una

Se calcula de la siguiente forma: IA =

número de personas que contraen la enfermedad en un perodo de tiempo determinad o x10n número de personas libres de la enfermedad en la población expuesta al riesgo al inicio del periodo de estudio

La tasa de incidencia acumulada suele presentarse como casos por 100 habitantes. El periodo puede tener cualquier duración, pero suele ser de varios años o incluso toda la vida. Por tanto, la tasa de incidencia acumulada es similar al “riesgo de muerte”. Letalidad La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define como la proporción de casos de una enfermedad o evento determinado que resultan mortales en un periodo especificado.

Letalidad( %) =

número de muertes por una enfermedad en un perodo determinad o x10n número de casos diagnostic ados de la enfermedad en el mismo periodo

La tasa de prevalencia depende de la tasa de incidencia y de la duración de la enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia sea baja y no varíe considerablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse como P = tasa de prevalencia x duración media de la enfermedad La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la tasa de incidencia como de la duración del periodo de estudio. La tasa de incidencia acumulada es una aproximación conveniente a la tasa de incidencia cuando es un tasa pequeña o el periodo de estudio es corto. USO DE LA INFORMACIÓN DISPONIBLE Mortalidad El certificado de defunción contiene información sobre la edad, el sexo, la fecha de nacimiento y el lugar de residencia. Estos datos proporcionan información valiosa sobre las tendencias del estado de salud de una población. La tasa bruta de mortalidad (TBM) se calcula de la forma siguiente: TBM =

número de muertes en un perodo determinad o x10n población total promedio durante dicho periodo

El inconveniente principal es que no tiene en cuenta que la probabilidad de que una persona muera varía según su edad, sexo, raza, clase socioeconómica y otros factores. La TBM puede expresarse para grupos específicos de una población definidos por su edad, raza, sexo, ocupación o localización geográfica, o por causas de muerte específica. Mortalidad antes e inmediatamente después del nacimiento

La tasa de mortalidad infantil mide la mortalidad de niños durante el primer año de vida, siendo su denominador el número de nacidos vivos el mismo año. Se utiliza habitualmente como indicador del nivel de salud de una comunidad. Se calcula de la siguiente forma: TMI =

número de muertes de menores de un año de edad en un año determinad o x1000 número de nacidos vivos en el mismo año

La tasa de mortalidad preescolar se basa en las muertes de los niños de uno a cuatro años y su importancia radica en que en este grupo de edad las causas de muerte más frecuentes son las lesiones accidentales, la malnutrición y las enfermedades infecciosas. La tasa de mortalidad materna refleja el riesgo de muerte por causas relacionadas con la gestación. TMM =

muertes maternas relacionad as con el embarazo en un año x1000 total de nacimiento s en ese año

Tasas estandarizadas Una tasa de mortalidad estandarizada según la edad es una medida integrada de la tasa de mortalidad que una población tendría si su estructura por edades fuera estándar. La estandarización de tasas puede hacerse de manera directa o indirecta. Con el método indirecto, el más frecuente, las tasas de enfermedad de la población estándar se aplican a las poblaciones que van a compararse. La elección de una población estándar es arbitraria. Las tasas estandarizadas pueden utilizarse, siempre que sea apropiado, para el estudio de la morbilidad o de la mortalidad. La estandarización de las tasas por edades elimina la influencia de la distinta distribución por edades sobre las tasas de morbilidad y mortalidad. Morbilidad Las tasas de mortalidad ayudan a dilucidar las razones que justifican determinadas tendencias de la mortalidad. Las fuentes de información sobre la morbilidad son los registros de enfermedades de declaración obligatoria, los datos de ingresos y altas hospitalarios, los datos de consultas ambulatorias y de asistencia primaria y de servicios especializados y los registros de enfermedades como el cáncer o las malformaciones congénitas. Incapacidad La incapacidad mide la frecuencia de enfermedades mediante la consecuencias de las mismas: deficiencias, discapacidades y minusvalías. Deficiencias: toda pérdida o alteración de la estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Discapacidad: cualquier restricción o carencia (resultante de deficiencia) de la capacidad para realizar una actividad en la forma o en los límites considerados como normales para un ser humano Minusvalía: un inconveniente para una persona determinada, resultante de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeño de una tarea que es normal para el individuo. Las mediciones de la prevalencia de incapacidad dependen de factores sociales dispares. COMPARACIÓN DE LAS FRECUENCIAS DE LAS ENFERMEDADES

El proceso de comparación de frecuencias puede utilizarse para calcular el riesgo de que una exposición dé lugar a un efecto sobre la salud. Su medida describe la fuerza de asociación entre exposición y evolución. Comparación absoluta Diferencia de riesgo También llamada riesgo atribuible (en los expuestos), exceso de riesgo o riesgo absoluto, es la diferencia de las tasas de ocurrencia entre los grupos expuestos y no expuestos. Fracción atribuible (en los expuestos) También llamada fracción etiológica (en los expuestos). Se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la tasa de ocurrencia entre la población expuesta. Cuando parece que una exposición es la causa de una enfermedad determinada, la fracción atribuible es la proporción de la enfermedad en la población específica que se eliminaría si no existiera exposición. Es útil para valorar las prioridades de acción en salud pública. Riesgo atribuible poblacional También llamado fracción atribuible (en la población). Cuantifica el exceso de tasa de enfermedad atribuible a la exposición en el conjunto de la población en estudio. Es útil para determinar la importancia relativa de la exposición para la población en conjunto. Se puede definir como la proporción en la que se reduciría la tasa de incidencia de la enfermedad en conjunto de la población si se eliminara la exposición. Se calcula asi:

FA población =

Ip − In Ip

Ip : tasa de incidencia de enfermedad en la población In : tasa de incidencia de enfermedad en los no expuestos Comparación relativa La razón de riesgos o riesgo relativo es la razón entre el riesgo de que ocurra una enfermedad en la población expuesta y el riesgo en la no expuesta. La razón de riesgos es mejor indicador de la fuerza de una asociación que la diferencia de riesgos, ya que se expresa en relación con un nivel basal de frecuencia. Al contrario que la diferencia de riesgos, se relaciona con la magnitud de la tasa de incidencia basal. Poblaciones con diferencias de riesgo similares pueden tener razones de riesgos muy distintas, dependiendo de la magnitud de las tasas basales. La razón de riesgos se utiliza para valorar la probabilidad de que una asociación represente una relación causal. La razón de mortalidad estandarizada es un tipo especial de razón de riesgos en la que se compara el patrón de mortalidad observado en un grupo con el que sería de esperar si las tasas de mortalidad específicas por edades fueran iguales en la población de referencia especificada. Ajusta las diferencias en la distribución por edades entre las poblaciones de estudio y de referencia.

3. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Estudios Observacionales: Este tipo de estudios deja que la naturaleza siga su curso, el investigador mide mas no interviene. Se clasifica en dos tipos: descriptivos y analíticos. • Estudios Descriptivos: Realizan una descripción sencilla del estado de salud de una comunidad, sólo manifiestan la ocurrencia de un evento sin dar una explicación acerca de sus factores causales. Suelen ser el primer paso de la investigación epidemiológica. Ejm: las tasas de mortalidad en Suecia durante el período de 1750-1975.

•

Estudios Analíticos: Estos sí se preocupan por dar una explicación científica acerca de por qué se produce el evento descubierto. Se agrupan en 4 tipos: • Ecológicos: conocidos también como estudios de correlación, sus unidades de análisis son las poblaciones o grupos de personas (suelen ser de difícil interpretación). Ejm: en un país se demostró que existía relación entre el promedio de ventas de fármacos antiasmáticos y la ocurrencia de un número inusitadamente alto de muertes por asma. • Transversales: Miden la prevalencia de una enfermedad. En este tipo de estudio, las mediciones de la exposición y de su efecto corresponden al mismo momento. La cuestión clave es si loa exposición precede o sigue al efecto. En los brotes repentinos de una enfermedad, los estudios transversales que implican la medición de varias exposiciones constituyen a menudo el primer paso correcto para la investigación de la causa. • Casos y Controles: también llamado de casos y testigos, cada vez se usan más para investigar las causas de enfermedades, en especial las raras. Son de tipo longitudinales, pues sus datos corresponden a varios puntos temporales.

Expuestos No expuestos Expuestos No expuestos

Casos (personas con la enfermedad)

Población

Controles (personas sin la enfermedad) TIEMPO Dirección de la Investigación

•

Cohorte: Son estudios de seguimiento o de incidencia, se inician con un grupo de personas sanas (cohorte) y luego se van subclasificando según la exposición a una causa potencial de enfermedad. Sus datos son recogidos en distintos puntos temporales; por lo tanto, también son longitudinales.

Expuestos Población

Con enfermedad Sin enfermedad

Personas sin la enfermedad

Con enfermedad No expuestos Sin enfermedad

TIEMPO Dirección de la investigación

Estudios Experimentales: Implican el intento de cambiar una variable en uno o más grupos de personas, como por ejemplo la eliminación de un factor dietético que se piensa produce alergia o la comprobación de un tratamiento nuevo en cierto grupo de pacientes. Pueden ser de tres tipos: • Ensayos aleatorizados controlados: Destinados a estudiar un nuevo protocolo preventivo o terapéutico. Las personas de una población se asignan de forma aleatoria a uno de dos grupos, llamados “de tratamiento” y “de control”. El resultado final que se estudia puede ser la reaparición de enfermedad o la recuperación de una enfermedad ya establecida. • Ensayos de campo: Participan personas sanas que se suponen expuestas al riesgo de contraer una enfermedad; la recogida de datos se hace “en el campo” o “sobre el terreno”, generalmente entre personas de la población general no ingresadas a instituciones. • Ensayos comunitarios: Los grupos de tratamiento son comunidades, son adecuados para investigar las enfermedades que tienen su origen en condiciones sociales. Errores Potenciales en los Estudios Epidemiológicos Error Aleatorio: es la divergencia solo debida al azar, entre una observación hecha en una muestra y el verdadero valor que corresponde a la población. Sus fuentes son: la variación biológica, el error de muestreo y el error de medición. Error Sistemático: Existe una tendencia a obtener resultados que difieren de forma sistemática de los valores verdaderos. La exactitud no depende del tamaño muestral. El fenómeno de confusión se da cuando en la población estudiada existe otra exposición asociada tanto a la enfermedad como a la exposición sometida a estudio. Aspectos Éticos: Los participantes en los estudios deben dar consentimiento libre e informado y han de conservar su derecho a abandonar la investigación en cualquier momento. Los epidemiólogos deben respetar la intimidad y la confidencialidad personal en todo momento.

6. EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN El Campo de la Prevención.En la actualidad existe una reducción del número de muertes por enfermedades infecciosas debido al aumento de la calidad de vida (nutrición e higiene). El cambio continuo a lo largo del tiempo de los patrones de mortalidad y morbilidad en todos los países indica que es posible prevenir las causas principales de enfermedad. Mediante la identificación de las causas modificables de enfermedad la epidemiología puede desempeñar una función fundamental para la prevención. Esta ciencia a ayudado a reducir la incidencia de enfermedades profesionales, transmitidas por los alimentos y lesiones por accidentes de trafico. Además intervienen: ingenieros sanitarios, expertos del control de contaminación, químicos medioambientales, personal de enfermería especializado en salud pública, sociólogos médicos. Niveles de Prevención.-

1. Primordial: evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida que contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad.

2. Primario: limitar incidencia de la enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo. Dos estrategias complementarias: (a) enfocarse a toda la población con objeto de reducir el riesgo medio (estrategia poblacional), (b) sobre las personas

cuyo riesgo de enfermedad es alto por exposiciones particulares (estrategias de grupos de riesgo). Estrategia poblacional Ventajas: -radicalidad -gran potencial para toda la población -adecuada para comportamientos Inconvenientes: -escaso beneficio para los individuos -escasa motivación de las personas -escasa motivación de los médicos -relación riesgo-beneficio puede ser baja

Estrategia de grupo de riesgo Ventajas: Adecuada para los individuos Motivación de los sujetos Motivación de los médicos Relación favorable beneficio-riesgo Inconvenientes: Dificultad de identificación de los individuos de alto riesgo Efecto temporal Efecto limitado Inadecuada para comportamientos

3. Secundario: persigue la curación de los pacientes y la reducción de las consecuencias mas graves de la enfermedad mediante el diagnostico y tratamiento precoces. Busca reducir la prevalencia de la enfermedad. 4. Terciario: reducir el progreso o complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto importante de la terapéutica y de la medicina rehabilitadora. Consiste en medidas para reducir secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por la pérdida de la salud y facilitar la adaptación de los pacientes a cuadros incurables. Nivel de prevención Primordial Primaria Secundaria Terciaria

Fase de la enfermedad Condiciones subyacentes que llevan a la causación Factores causales específicos Primeros estadios de la enfermedad Estadios avanzados de la enfermedad (tratamiento, rehabilitación)

Población destinataria Población total y grupos seleccionados Población total, grupos seleccionados y personas sanas Pacientes Pacientes

Detección Sistemática.Es el proceso por el que mediante pruebas que pueden aplicarse de forma rápida y a gran escala, se manifiestan enfermedades o defectos previamente desconocidos. Diferencia a las personas aparentemente sanas de las que pueden tener una enfermedad. Detección sistemática masiva: implica la aplicación de pruebas a toda la población Detección sistemática múltiple: implica el uso de diversas pruebas en la misma ocasión. Detección sistemática dirigida: a grupos con exposiciones específicas, por ejemplo trabajadores en fundiciones de plomo. Detección sistemática de hallazgo de casos: para pacientes que consultan por otros motivos a un profesional sanitario. Una prueba es fiable si da resultados coherentes y es valida si clasifica correctamente a las personas en grupos con o sin la enfermedad, lo que se verifica por la sensibilidad (proporción de personas realmente enfermas del conjunto de la población sometida a la detección sistemática que son clasificadas como enfermas mediante la prueba en cuestión); y especificidad (proporción de personas realmente sanas que son clasificadas como tales con la prueba de detección).

7. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Enfermedad transmisible (infecciosa)= causada x transmisión d agente infeccioso específico o sus productos tóxicos, desde persona o animal infectados  huésped, directa o indirectamente. Enf. trans.- problemas sanitarios agudos más importantes en todos los países. Países desarrollados- infecciones respiratorias altas – gran morbilidad Países en desarrollo- enf. Trans.- causas principales d morbilidad y mortalidad Acontecimiento reciente aparición de nuevas enfermedades. Enfermedades epidémicas y endémicas Epidemia= aparición en comunidad de número de casos de cierta enfermedad demasiado grande o inesperado para ese momento y ese lugar. En número de casos que indica epidemia es muy variable (según agente, población, existencia previa, tiempo y lugar) Origen de epidemia: Puntual= individuos expuestos de forma mas o menos simultánea a un foco de infección, aumento muy rápido del # de casos. Por contagio= de persona a persona, aumento inicial del # de casos es lento. Enfermedad endémica= en una zona geográfica con tasa de prevalencia e incidencia relativamente altas, en comparación con otras zonas. Uno de los principales problemas sanitarios de los países desarrollados son cierta enfermedades endémica (como paludismo) pues cuando las condiciones cambian (en el huésped o medio) la enfermedad endémica se puede convertir en epidémica. Cadena de Infección Las enf. Trans. Aparecen como consecuencia de la interacción entre el agente, el proceso de transmisión y el huésped. Principal tarea de la epidemiología de las enf. Trans  aclarar las distintas etapas del proceso de infección para desarrollar, poner en funcionamiento y valorar las medidas de control adecuadas. • El agente infeccioso Infección= entrada y desarrollo de un agente infeccioso en el huésped. Infección no es equivalente a enfermedad. El resultado final de la infección depende de diversos factores que actúan en toda la cadena de la infección. Patogenicidad= capacidad para producir enfermedad, se mide por: # personas q desarrollan la enfermedad clínica / # personas expuestas a la infección Virulencia= gravedad de la infección, varia desde muy baja hasta muy alta Infectividad= capacidad del agente para invadir y producir infección Dosis infectiva= cantidad necesaria para provocar infección a individuos susceptibles. Reservorio= hábitat natural de un agente infeccioso Foco de infección= persona u objeto a partir del cual el agente pasa al huésped. Para poder idear medidas de control efectivas, es necesario conocer los reservorios como los focos. • Transmisión Es la propagación del agente infeccioso a través del ambiente o a otra persona. Pude ser: Directa desde reservorio a un punto de entrada que pueda producir infección humana (besar, tocar, coito, etc) Indirecta a través de un vehículo (alimentos, ropa), vector (animal) o el aire (gotitas muy pequeñas, polvo). Ésta transmisión puede interrumpirse manipulando el foco de la forma adecuada. • Huésped Persona o animal q proporciona un lugar adecuado para q el agente infeccioso crezca y se multiplique en condiciones naturales.

La reacción del huésped a la infección es extraordinariamente variable. La infección puede ser inaparente o clínica, levo o grave. El periodo de incubación es muy variable (pocos días, años) Grado de resistencia o inmunidad (natural o inducida x vacunas) determina la evolución de la infección Se desarrolla inmunidad después de una infección, vacunación, transmisión de anticuerpos maternos (x la placenta Vacunación= protección de personas susceptibles frente a una enf trans mediante administración de: agente infeccioso vivo modificado (fiebre amarilla), microorganismos muertos (antitosferínica) o agente inactivo (antitetánica). • Ambiente Higiene general, temperatura, contaminación atmosférica, calida agua influyen en todos los eslabones de la cadena de infección. Tmb importan los factores socioeconómicos (densidad población, hacinamiento, pobreza) Investigación y control de las epidemias de enf trans • Investigación Propósito de investigar una epidemia es identificar su causa y los mejores medios para controlarla. Etapas: Investigación preliminar, identificación de los casos, recogida y análisis de datos, puesta en práctica de las medida de control, comunicación de los hallazgos y seguimiento. El estadio inicial debe ser verificación de los diagnósticos de los casos sospechosos y confirmación de q existe epidemia. LA vigilancia epidemiológica es parte esencial del control de las enfermedades. La más importante es un sistema habitual de informes de los casos detectados. El análisis de datos indica si hay aumento significativo del # casos comunicados. Los sistemas de información centinela son cada vez más usados. Éstos mantienen vigilados una muestra de la población, emitiendo periódicamente informes sobre enfermedades y procedimientos específicos y existe retroalimentación. Tan pronto se confirma la epidemia, lo más urgente es controlarla. • Tratamiento y control Implica tratar los casos, cortar la propagación y monitorizar los efectos de las medidas preventivas. El objetivo de las medidas de control puede ser combatir el foco y la propagación de la infección y favorecer la protección de las personas expuestas. Informar a los profesionales sanitarios y al público las causas probables, el riesgo de contraer la enfermedad, pasos para su control. Luego de poner en práctica las medidas ha de comprobarse su aceptación y su eficacia. Puede ser necesario establecer estudios epidemiológicos de seguimiento o estudios de laboratorio. Los programas sistemáticos de vacunación pueden ser muy efectivos La investigación ha de llevarse a cabo con rapidez y a menudo con recursos limitados

GUERRERO 1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Objetivo: Resumir y caracterizar los tres grandes sistemas que se han dado en la medicina a lo largo de la historia. Los tres sistemas considerados a continuación, se separan básicamente por cuestiones didácticas, pero en realidad se dan mezclas no muy bien definidas entre las tres. Las características de cada sistema en relación a la enfermedad son: • Sistema de Salud Mágico: Considerado como el mas rudimentario y primitivo

• •

Sistema de Salud Empírico: Desarrollo de las grandes ciencias. Sistema de Salud Científico: Considerado como el mas evolucionado de los tres.

S. DE SALUD MAGICO: (Intervención de fuerzas sobrenaturales, FSN) Consideran a la enfermedad: Castigo dado por Dios a determinados comportamientos. Denominada también sist. Mágico-religioso. Uso del principio de semejanza: lo semejante produce lo semejante, los efectos se parecen a sus causas. Pilares: Ley del contagio: las cosas que estuvieron e contacto sigue interconectadas a pesar de cortar el contacto físico. - Función de “médico”: Personas llamadas o escogidas por FSN(chamanes, brujos, mediums..) cuya función esta relacionada con elementos religiosos. Existe un periodo de aprendizaje. - Quien ejerce la función de “médico”, no tiene responsabilidad sobre el éxito del tratamiento, intermediario entre enfermo y FSN. La remuneración se da con carácter de limosna, no hay tarifa fija u honorario (voluntad del enfermo). Farmacopea reducida y elementos utilizados (no tienen valor en sí mismos), son considerados de comunicación con FSN. S. DE SALUD EMPÍRICO: (Conocimiento recogido de la experiencia práctica) Concepto de causa: Hay diversas causas y diversos efectos. Farmacopea variada (herbacológica, mineral, zoológica, drogas de uso actual) con elementos utilizados (tiene valor en sí mismos). Priorizan observar que se logre el efecto deseado, sin importar el mecanismo de acción del remedio. Los practicantes no tienen un periodo de aprendizaje, generalmente lo son las personas de edad, ascendiente de la comunidad o a quien la “experiencia le ha enseñado”. El resultado del tratamiento tampoco es responsabilidad del practicante. La remuneración es demarcada, bajo monto y con sentido social. Es la base para con los conocimientos actuales y es utilizado aún. (Ejm. Jardines botánicos, boticarios que dispensan drogas si cocimiento farmacológico, automedicación). S. DE SALUD CIENTÍFICO: (Entender proceso patológico de la enfermedad) Etapa superior que interpreta los fenómenos del universo en forma metódica y sistemática. Metódica: Conj. De técnicas e instrumentos de trabajo. Sistemática: Ideas, hallazgos y hechos presentados en forma clasificada, organizada, lógica y racional con carácter de ciencia. Medicina Científica: Busca conocer busca conocer y analizar la realidad a través de observaciones objetivas y para obtener conclusiones y reglas generales con base en las cuales vuelve a analizar y confrontar la realidad. Fundamental es la observación de la realidad. El médico, hace uso de un delicado interrogatorio y un detallado examen físico. Además recurre a técnicas más precisas para el análisis (procedimientos de laboratorio). Luego elabora una hipótesis diagnóstica y formula un tratamiento específico para la causa del problema. Requiere de un periodo formal de entrenamiento y de una certificación social. Es más o menos responsable del éxito del tratamiento. El sistema de honorario establecido. La farmacopea es abundante, aunque con productos comprobados escasos. Características: El método científico se diferencia con otras disciplinas porque se limita al estudio de creencias y teorías que pueden ser verificadas experimentalmente. Confirma o verifica creencias

racionales o lógicas. Pero no todo lógico lo es siempre, pro eso los hallazgos ilógicos en un momento se vuelven lógicos con el progreso de la ciencia. La observación es organizada en teorías, principios y leyes generales (inducción), las cuales sirven para orientar nuevas observaciones, (deducción).

2. DEFINICIÓN Y USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Definición de Epidemiología: Todas las definiciones de epidemiología coinciden en que ésta es el estudio de la ocurrencia de enfermedad en grupos de personas (causas y patrones de distribución). Alcances de la Epidemiología: • Para el epidemiólogo el caso individual constituye una muestra de la enfermedad, de modo que es más frecuente que se haga necesario estudiar un número mayor de casos y también estudiar aquellos que no presentan la enfermedad con el objeto de poder hacer comparaciones (Estadística de la mano con la Epidemiología). • Asimismo la epidemiología no se limita al estudio de durante los cuales una enfermedad alcanza niveles muy altos, también estudia situaciones donde la enfermedad es poco frecuente o está ausente. • Epidemias modernas se consideran el cáncer de pulmón y los accidentes de tráfico. Usos de la Epidemiología: • Establecer el diagnóstico de la situación de salud en una comunidad o región. • Medir el efecto de ciertas medidas terapéuticas; evaluar el efecto de nuevas drogas o el impacto de nuevos procedimientos. • Estudio de las causas de enfermedad. • Completar el cuadro clínico: historia natural y social de la enfermedad. • Evaluación de los servicios de salud. • Capacitación para la lectura crítica de la literatura médica.

5. CAUSALIDAD EN MEDICINA/ CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLÓGICA Se trata de explicar la causa tal como es usado en epidemiología. Evolución histórica del concepto de causa. La forma más simple es definirla, como en latín, post hoc ergo propter hoc a consecuencia de esto; por consiguiente, a causa de esto La sucesión cronológica o asocian temporal no siempre es un buen indicador de causalidad. Antes se le asociaba las causas de la enfermedad, por factores ambientales denominados “miasmas”. El impulsor más importante de esta corriente es Edwin Chadwick, fundador de la Salud Pública. Luis Pasteur cambio el concepto sobre la naturaleza de la enfermedad, ya que al demostrar la teoría bacteriana creo el concepto de causas específicas para enfermedades especificas. (abriendo un amplio campo a la investigación) Robert Koch intento darle rigor científico a la investigación de las causas de la enfermedad. Postulo: 1) El organismo debe estar presente en todos y cada uno de los casos de la enfermedad

2) El organismo responsable de la enfermedad debe ser aislado siempre de la enfermedad en cuestión 3) El organismo no debe ser aislado en otra enfermedad 4) El organismo debe producir la enfermedad una vez inoculado al animal susceptible Sin embargo, actualmente no se cumplen todos estos requisitos. Refutaciones: 1) El concepto de inmunidad hace que no siempre que se inocule un germen produzca la enfermedad y en muchos casos no se puede aislar el germen responsable 2) Existe en los postulados un cierto determinismo que no es común en las ciencias biológicas ya que siempre que hace pensar que siempre que un factor causal esta presente se debe desarrollar la enfermedad. El concepto epidemiológico ha podido superar el concepto determinista. Factores de causalidad o de causación Son 4: Factores predisponentes: edad, sexo o padecimiento de alguna enfermedad Factores facilitadores: ingresos reducidos, alimentación escasa, hacinamiento asistencia medica insuficiente. También son facilitadotes circunstancia q favorecen la recuperación de las enfermedades o al mantenimiento de la buena salud. Factores desencadenantes: factores que contribuyen a la exposición a un agente patógeno. Factores potenciadores: exposición repetida. La interacción entre dos factores puede resultar superior que al efecto de cada uno por separado. Asociación e independencia estadísticas Eventos no independientes: tienden a ocurrir juntos, la presencia de uno es más probable que se presente otro. (anemia falciforme y raza negra). Existe una asociación positiva. Asociación estadística negativa: En la presencia de un factor, el otro tiende ocurrir en una menor frecuencia Independientemente estadísticos: Pero hay otros eventos cuya probabilidad de ocurrencia no se altera por el hecho de que el otro haya ocurrido. La asociación de dos factores no se puede deducir en casos aislados. El caso asilado no puede demostrar o negar una asociación. Para que exista una causa en epidemiologia debe existir una asociación. Causa en Epidemiología: 1. Asociación no causal: son las de mayor número en las asociaciones estadísticas. Los dos eventos que aparentemente se encuentran asociados por depender ambos de un tercero. 2. Asociación causal: aquella existente entre dos categorías de eventos cuando al alterar la frecuencia de uno se sigue una alteración en la frecuencia o la calidad de otro. Asociación causal positiva: Si aumenta uno y el otro factor también. Asociación causal negativa: Si aumenta uno y el otro disminuye. En el concepto epidemiológico de causa la explicación a los mecanismos a través de los cuales se logra un efecto. Esto permite en determinados momentos la grana agilidad en las acciones

de la salud pública. Por ejemplo: No se conocía que la causa del cólera era la bacteria Vibrio Cholerae pero se estableció la relación de agua y cólera, con lo que se realizaron los medidas preventivas. El concepto epidemiológico de causas da cabida al concepto de resistencia inmunitaria del huésped y al hecho de que diferentes factores puedan producir un cuadro clínico igual o al menos muy similar. 3. Etapas de la investigación causal: determinar si los eventos están asociados estadísticamente. En caso existir asociación se necesita sabes si es causal o no: *Inferencia causal: el proceso por el que se determina si las asociaciones observadas son probablemente causales. Criterios de causalidad: Relación temporal ¿Precede la causa al efecto? (es esencial): Existen problemas, para poder determinar la relación temporal, en los estudios de casos y controles o en los estudios transversales ya que cuando se mide en el mismo momento la causa posible y el efecto, el efecto puede alterar la exposición (ya que la exposición puede tener distintos niveles, para q haya una secuencia temporal correcta es imprescindible q se alcancen niveles lo suficientemente altos antes de que la enfermedad se desarrolle). Verosimilud ¿Es compatible la asociación con nuestros conocimientos? (mecanismos de acción; pruebas obtenidas en animales de experimentación) Una asociación es verosímil, y por tanto, más probablemente causal, cuando es compatible con otros conocimientos. Coherencia ¿Se han obtenido resultados similares en otros estudios? Ya que la probabilidad de que en todos lo estudios tengan el mismo tipo de error queda reducida al mínimo. Se utiliza la técnica del metaánalisis, para reunir los resultados de diferentes estudios Intensidad ¿Cuál es la intensidad de la asociación entre la causa y el efecto? La intensidad de la asociación es completamente distinta que la significancia estadística, la cual se refiere a la probabilidad de que los hallazgos se hayan producido por azar. Se mide por medio del riesgo relativo. El hecho de que una asociación sea débil no la excluye que sea causal. Relación dosis-respuesta ¿Se asocia el aumento d exposición a la causas propuesta con un aumento de efecto? Reversibilidad ¿La eliminación de una causa propuesta da lugar a una reducción del riesgo de enfermedad? Diseño del estudio ¿Los datos probatorios se basan en un diseño adecuado? La capacidad del diseño de un estudio para probar una relación de causalidad es una consideración de la mayor importancia. Lo más frecuente es que los resultados probatorios provengan de estudios observacionales. Los estudios transversales no aportan pruebas directas de la sucesión temporal de los acontecimientos. Consideración de los datos probatorios ¿Cuántos tipos distintos de datos o indicios llevan a la misma conclusión? 4. Variables de confusión y variables controladas

Variables de confusión o de distorsión: deben aislarse variables asociadas debido a que estas pueden estar provocando una asociación Variables controlables y no controladas: tienen efecto en la variable dependiente, es necesario controlarlo. Por ejemplo para control el efecto de la edad se utiliza el matching. Causa primaria y causa secundaria Causa primaria: que produce el efecto directamente Causa secundaria: aquella que necesita etapas intermedias En epidemiología es de poca importancia. Para efectos de prevención no es indispensable conocer las etapas intermedias. Causa suficiente y causa necesaria Causa suficiente: factores que por si solo pueden producir la enfermedad Causa necesaria: causa sin en que la enfermedad no se puede producir Un factor determinante puede ser causa sufriente o solo un componente de ella (fracción etiológica) Cada causa suficiente tiene como componente una causa necesaria Generalmente un factor causal, no es por si mismo, ni necesario ni suficiente Multicausalidad y complejidad de las causas 1) Relaciones del huésped y de agente patógeno puede variar, caso de portadores exhiben que no todos lo que se exponen a una causa patógena presenten la enfermedad. 2) Dentro del cuadro clínico definido por los medios al alcance pueden existir muchas enfermedades diferentes ya q todavía no se logra diferenciarlas Un cierto factor causal puede dar origen a diferentes enfermedades.

6. METODOLOGÍAS Y ESTRATEGIAS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Epidemiología: es la ciencia que mide la ocurrencia de la enfermedad en grupos de personas y se encarga de buscar causas. Dicho procedimiento tiene el nombre de método epidemiológico el cual se divide en elementos de análisis y técnicas de obtención de información. La epidemiología y la medicina clínica emplean el método científico experimental, el cual su fundamento es el estudio objetivo de la realidad. La clínica se centra en lo que ocurre en un individuo enfermo aislado, pero la epidemiología abarca aparte de lo mencionado, a individuos sanos y centra su atención en grupo de personas o poblaciones. La frecuencia de aparición de los problemas y el conocimiento de las variaciones de la enfermedad representan elementos d ayuda para la medicina clínica y la salud pública. En la primera permite apoyar sobre bases probabilísticas una determinada enfermedad, en la segunda permite planificar los programas y servicios médico de control. Estrategia epidemiológica Descripción epidemiológica: La descripción detallada de los fenómenos de salud y enfermedad queda englobada en el término de epidemiología descriptiva. De la descripción, no puede confirmarse la existencia de causas o de factores de riesgo asociados a la enfermedad.

Debe ser siempre la etapa inicial del estudio de las causas de una enfermedad de etiología desconocida. En esta fase, no se ha establecido una hipótesis y su interés es hacer el mayor acopio de información sobre la enfermedad estudiada. El análisis cuidadoso de esta información revelo los patrones genrales de ocurrencia y los grupos de mayor riesgo de adquirir la enfermedad, y permite la formulación de hipótesis. Hipótesis Epidemiologica: La hipótesis es una explicación posible, completa o parcial, pero sujeta a confirmación, de un fenómeno de salud o enfermedad. Cuanto mayor sea la fuerza de asociación estadística mas plausible es la hipótesis, junto con el menor numero de alternativas aceptables. Epidemiología Analítica: Es la que comprueba o confirma la hipótesis a través del análisis de los datos y la realidad para ver si se conforma con ella, en grupos humanos o poblaciones. Dado que no se puede experimentar con humanos, se establece: • • • •

Examinar los resultados provenientes de grupos comparables Que las condiciones del observador no intervengan con las ideas del investigador Utilizar técnicas estadísticas (en especial, pruebas de significación estadística) Usar criterios lógicos para extraer conclusiones razonables sobre el papel causal de un determinado factor o variable independiente.

Los tipos de diseño: Estudio de prevalencia: Se averigua por la existencia simultanea de la enfermedad y del factor o factores que puedan estarla causando. Se diferencia de estudio de casos y controles que averigua que factor o factores ocurrieron antes del momento de estudio. La condición básica de un estudio de prevalencia se requiere haber investigado la totalidad de una población o grupo o una muestra representativa de ella. El grupo total puede ser separado en subgrupos. La característica fundamental de un estudio de prevalencia es la presencia simultanea de variables independientes (edad, sexo, etc) y las variables dependientes (enfermedad, utilización de servicios de salud) Estudio de casos controles Comparación de un grupo de enfermos con uno o más grupos de controles que no sufren de la enfermedad en estudio (no han sufrido de alguna exposición con las variables). Ambos grupos se contruyen por sistema de apareo. Los estudios son simples de bajo costo, permite explorar varias hipótesis simultáneamente y son el único sistema utilizable en enfermedades de baja frecuencia en las que se desee estudiar factores causales. Se utiliza la tabla tetracórica o de cuatro casillas Estudio de cohortes: El estudio cohortes realiza la observación a lo largo del tiempo de grupos de personas que comparten un atributo, generalmente la exposición a un factor, grupo de personas a los que llamamos cohortes Cohorte única: Observación simple Cohorte observada antes y después de sufrir algún evento Dos cohortes: que corresponde a cohorte expuesta y cohorte control. (la mejor)

Estudios experimentales: Una forma de estudio de cohortes en la que un grupo es sometido a una manipulación o procedimiento mientras otro grupo sirve como testigo. Se debe hacer con una asignación aleatoria. Si no la hay no se puede denominar estudio experimental. Ejm: ensayos clinicos controlados.

CAPÍTULO 7: LA DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA La epidemiología busca identificar la naturaleza y el modo de acciond e los factores causales de las enfermedades como pasao indispensable para preconizar y evaluar procedimientos que, al intervenir sobre aquellos factores, sirvan de control de las enfermedades. Método La fase descriptiva de la epidemiología descansa esencialmente en la observación cuidadosa y en el registro objetivo de los hechos, para lo cual e pueden aprovechar diferentes fuentes de información. Un primer grupo de esas fuentes corresponde a estadísticas sistemáticas de servicios oficiales (morbilidad, incapacidad, mortalidad, etc), archivos hospitalarios y registros especiales de casos de enfermedades, todos de gran utilidad y de empleo muy frecuente, aun cuando con grandes limitaciones por sus muchas fallas. Un segundo grupo lo forman los datos recogidos con un propósito especifico, a través de encuestas add hoc, en toda la población o en grupos de la misma. Finalmente un tercer grupo esta representado por información de muy diversa índole: datos sociales, económicos, consumo de determinados productos, registros metereológicos y climáticos en general, comportamiento de los seres humanos, migraciones, etc. Este último grupo destaca pues refleja que la epidemiología no puede ceñirse a datos de carácter puramente médico. La recopilación de toda esta variedad de datos busca cuantificar la frecuencia de una enfermedad dada y describir la asociación que tenga con características o variables epidemiológicas, las cuales suelen catalogarse conforme a tres atributos: persona, tiempo y lugar. Características personales 1. edad Variable epidemiológica de mayor importancia, sola o asociada con el sexo. Todas las enfermedades en sus varias manifestaciones (incidencia, prevalencia, letalidad, mortalidad) muestran variaciones según la edad, por lo cual se hace necesario el uso de indicadores “ajustados por edad” para comparar la frecuencia de una enfermedad en dos poblaciones o grupos, a fin de descartar la influencia que sobre la diferencia pudieran tener las estructuras etarias distintas de las dos poblaciones. La asociación enfermedad-edad puede considerarse de dos modos distintos: respecto a una edad dad para la fecha del estudio (edad actual), o respecto a un evento determinado a partir del cual se hacen observaciones en fechas sucesivas (edad de cohorte). Para el estudio e las enfermedades agudas, cuya duración es mas bien corta, el enfoque por edad actual es el apropiado; pero para el de las conectadas con ciertas épocas de la vida, o cuyo periodo prepatogénico es muy largo, el enfoque por edad de cohorte es probablemente mas valedero. En ciertas enfermedades se observa una frecuencia acentuada en dos distintos grupos de edad, la denominada distribución etaria bimodal. Este fenómeno fue muy evidente con la tuberculosis en pasadas décadas, y actualmente se observa en la enfermedad de Hodgking y en la leucemia. En esta última, su incidencia es alta en la niñez para descender en adultos jóvenes y luego subir paulatinamente hasta alcanzar su acmé en el grupo mas avanzado de la vida.

2. sexo Casi todas las enfermedades señalan diferencias de frecuencia entre los sexos. Una de las primeras razones aducida tiene base biológica, la cual podría aplicarse con cierta lógica a enfermedades relacionadas con problemas endocrinos y reproductores, pero es menos aparente en hipertensión, artritis, o enfermedades respiratorias agudas; por cual podrían entrar a tallar también la exposición a factores ambientales. La comparación entre los dos sexos suele hacerse mediante el indicador conocido como razón de masculinidad (razón hombres/ mujeres expresada por sien). Conforme a la experiencia universal, según varios indicadores (incidencia de enfermedades agudas, prevalencia de crónicas, frecuencia de consultas médicas y días en cama, etc), la mujeres tienen una mayor morbilidad; pero los hombres muestran una mayor mortalidad, excepto en zonas donde por cuidados obstétricos deficientes hay un exceso de defunciones de mujeres en edad reproductiva. La mortalidad masculina es uniformemente superior en todos lo grupos de dad. 3. grupo étnico y cultural Esta denominación se aplica a un conjunto de personas que tienen en comun una o varias características, tales como lugar de nacimiento, raza, religión, hábitos dietéticos, etc. Esas características se han asociado con variaciones en la frecuencia de ciertas enfermedades. Esas variaciones pueden ser reales, a consecuencias de estructuras genéticas distintas, a diversos modos de vida, a condiciones ocupacionales, etc; pero pueden ser apenas aparentes debido a divergencias en métodos de diagnóstico y en accesibilidad o utilización de servicios médicos. 4. ocupación Designa una variable que sirve para indicar la condición económica social y señalar exposiciones peculiares a determinados riesgos laborales. Las ocupaciones, como indicadores de la situación económica social, se han agrupado en categorías: (I) profesionales, (II) intermedias, (III) especializadas, (IV) semiespecializadas, (V) no especializadas. 5. fecundidad Utiliza las siguientes características: grado de paridez, orden de nacimiento y edad de la madre.

ARMIJO 3. CAMPOS DE APLICACIÓN I. USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Morris señalo 7 usos clásicos que fortalecen el concepto de interrelación entre clinica y epidemiología: 1. Para describir la enfermedad en comunidad: Mientras que la clínica describe el cuadro en un caso individual, la epidemiología refiere el cuadro de la misma enfermedad en la comunidad. El cuadro trazado equivale a tomar una fotografía de los problemas de salud válida hoy o durante un periodo muy limitado de tiempo, de aquí la necesidad del uso de la epidemiología. 2. Como instrumento de predicción: Los descubrimientos científicos trascendentes pueden tener una profunda alteración de toda proyección lógica, mejorando las perspectivas mientras que el efecto contrario pueden ser ejercidos por las guerras. En los dos casos se tiene un enorme valor en cuanto a la planificación en salud y desarrollo. Al surgir miles de cuestionamientos y poderlos resolverlos se utiliza la epidemiología para señalar los problemas de salud actuales y su proyección futura. 3. Identificación de grupos mas vulnerables: La epidemiología sitúa para cada enfermedad cuál es el grupo humano o qué características configuran al sector de la población más expuesto al riesgo o que reúne las máximas condiciones de susceptibilidad para poder orientar los servicios de salud en programas de bajo costo y alto rendimiento. 4. Para evaluar: técnicas que no han sido evaluadas estrictamente o medicamentos que no siempre corren paralelos a la objetividad rigurosa que exige la ciencia. 5. Para completar el cuadro clínico de la enfermedad: La identificación de formas que escapan el diagnóstico habitual conforma una visión integral que va desde la salud hasta enfermedad permitiendo identificar oportunamente los estados preclínicos de la enfermedad. 6. Para identificar síndromes nuevos: la epidemiología al estar en constante observación, ha podido ensanchar el conocimiento de la patología. 7. Para identificar factores etiológicos: Mediante el análisis de asociaciones entre variables por el uso de una adecuada metodología epidemiológica, ha sido posible identificar muchos factores etiológico (multicausalidad). II.

DEFINICIÓN Y USO DE ALGUNOS CONCEPTOS • Universo: Puede ser la población de una ciudad, provincia o región atendida por un servicio de salud y que se extiende las conclusiones hasta ella. • Muestra:# de observaciones suficiente para extraer conclusiones valederas, que pueden proyectarse al universo. Reune 3 condiciones: 1)tamaño(mediante formulas estadísticas), 2)aspecto cualitativo(muestra representativa) y recursos. • Unidades de medida: tasa es una medida de riesgo que establece una relación entre el numerador(# de veces que el acontecimiento ocurre) y el denominador que es la población expuesta al riesgo. III. EXPRESIONES DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGIA - Caso índice: primer caso que llama la atención del investigador, que origina una serie de acciones, visitas y pasos necesarios para conocer un foco de infección. - Caso primario: primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar o de un grupo especificado y cumple condiciones para incriminarlo como fuente de origen de los casos posteriores. - Caso secundario: caso siguiente al primario, cuya iniciación ocurre después de exposición al caso primario(periodo de incubación), contacto ocurrió cuando el caso primario era contagioso, no existe otra fuente aparente conocida.

-

Caso coprimario: caso siguente al primario dentro de un periodo inferior al de incubación. Tasa de ataque: tasa de morbilidad en el curso de un brote epidémico. Relaciona # de casos con la población expuesta al riesgo. Foco de infección: núcleo bien delimitado desde donde irradia la infección, de tiempo fugaz o mantenido Epidemia o brote epidémico: aparición de un numero desusado de casos en un tiempo limitado y en un área determinada Endemia: condición por la cual una enfermedad se mantiene más o menos estacionaria a través de los años con fluctuaciones, pero dentro de los límites habituales. Pandemia: epidemia que alcanza grandes extensiones geográficas en forma casi simultánea o con rápido desplazamiento de un continente a otro. Casos esporádicos: casos de rara aparición y aislados. Enzootia(producción constante de casos animales de una enfermedad determinada) y epizootia( estallido de un numero desusado de casos animales de una enfermedad determinada) Portadores: toda categoría de individuos que llevan en su organismo un germen patógeno y lo excretan por la vía correspondiente sin estar enfermos.

IV.

TASAS DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGIA(son varias tasas en un cuadro, si las quieren me la pueden pedir para fotocopiar)

V. TASAS CRUDAS, ESPECIFICAS Y AJUSTADAS Tasa cruda se refiere en conjunto al total de la población, se utiliza para propósitos de comparación. Tasas específicas se refieren a algún atributo más circunscrito como sexo, grupos de edad, etc. Se presentan problemas cuando se realiza comparaciones entre grupos de enfermas, distintas poblaciones, entre ciudades, provincias o países. Hay poblaciones jóvenes y otras viejas, con diferente estructura por edad. En estos casos, la primera receta consiste en compara individualmente las tasas de morbilidad o mortalidad para cada grupo de edad. La segunda receta consiste en adoptar algún método para calcular las tasas ajustadas por edad, a fin de establecer una comparación válida. Así,la necesidad de ajustar las tasas por edad, sexo y otras variables contundentes es imprescindible para establecer comparaciones válidas. Método indirecto se usa generalmente en comparaciones internacionales (datos de un país con información confiable y detallada). El cálculo nos conduce al llamado Ratio(o razón) de mortalidad estandarizado (MRE), que es igual a: # de muertes observadas / # muertes esperadas.

LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 1.- LOS 3 ELEMNETOS DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES a.-.reservorio: el agente causal es el agente especifico que causa la enfermedad. El reservorio es el sustrato donde los germenes patógenos habitan, se multiplican y se mantienen en la naturaleza. Es importante saber dónde esta el reservorio, su naturaleza y su magnitud. Para determinar el tamaño del reservorio más activo multiplicamos la cantidad de enfermos por el numero de dias infectantes. Ejemplo 1000 enfermos con un promedio de 10 dias infectantes equivales a 10 000 díaspersona Sea humano o animal el reservorio es vivo, lo cual indica un alto grado de parasitismo microbiano. Algunos microbios tienen un reservorio vivo pero pueden constituir un reservorio adicional (quedarse aislado en una partícula de polvo) que es de difícil control a diferencia del r. vivo. Ej el bacilo de tuberculosis tiene un estado latente. EL tratamiento etiologico de kla enfermedad transmisible constituye un arma importante desde el punto de vista epidemiológico.

b.- via de transmisión

•

•

• •

La primera y de más facil acceso : el aire, al hablar gritar, respirar, etc eliminamos pequeñas gotitasque se proyectan distancias considerables. La gotita esta formada por saliva y en el ecentro lleva un núcleo formado por detritos celulares , exhudados y germenes. La gotita puede desaparecr quedando solamente el núcleo. se tranmite dirtectamente por la gotita o indirectamente por el núcleo de la gotita o el polvo infectado La segunda vía : los alimentos el éxito e esta contaminación depende de la dosis infectante, q etse alimento sea un buen emdio de cultivo, t° adecuada para la multiplicación microbiana y suficiente tiempo desde la contaminación hasta el consumo de alimentos. El insecto vector : usna muchas vias de transmisión. . Vectores mecánicos: Ej la mosca que acarrea un germen en sus patas y lo transporta. Vect biológicos: el microorganismo se multiplica y realiza una parte de su ciclo vital en el vector Contacto directo: por relación fisica entre susceptible y fuente infectante (relación secxual, beso ,e tc)

Contacto personal , en cambio, envuelve todo genero de posibles relaciones MÁS SUTILES entre enfermo y sano, son indirectas (por compañero de juegos, utensilios, etc). Diferenciar de contacto directo. c.- susceptibles: es importante saber las característica de los susceptibles en cada comunidad, entran a tallar rasgos biologicos, geneticos, estado nutritivo, anticuerpos, etc por lo cual el control es muy difícil. Estas tres variables o elementos se encuentan presentes en las enfermedades transmisibles, pero tb los podemos encontrar en enfermedades de carácter no infeccioso. Ejm En un accidente de transito Agente causal: causas humasna, del vehículo, ambientales , Susceptibles: individuos, Factores de transmisión: vehiculo. 2.- DIFUSIBILIDAD La mayor o menor difusión de las enfermedades depende de la interrelación de las tres variables. El ijndice de transmisión se mide por la tas de ataque secundario, el porcentaje de susceptibles q enferman después de haberse puesto en contacto con un caso primario, nos permite evaluar vacunas, aislamiento y otras medidas de control. Las enfermedades más altamente difusibles son la viruela, el sarampión y el coqueluche. Si la tasa de ataque secundario es alta podemos sospechar de una transmisión por via aerea, si la tas aes cero la sospecha es TRANSMISIÓN POR VECTORES , cuando la tasa es baja se deben considerar que el 100 % de las enfermedades no son clínicas , hay unas subclinas y otras inaparentes . 3.-VARIABILIDAD DE LA RESPUESTA DEL HUÉSPED Cuando la tasa de ataque secundario es baja puede sospechars e enfermead subclina , es decir existen muchas formas no conocids de la enfermedad por lo cual no se realiza el diagnóstico. EL concepto de enfermedad para el epidemiologo es más amplio, se entienden todas las formas de enfermedad: clinico, subclinico e inaparente. Clinico: se presenta un cuadro reconocible, tipico o atipico. Llama la atención de los familiares , se dan cuenta q esta enfermo. Subclínico: presenta síntomas minimos, de escasa duracion . El diagnostico solo puede confirmarse con laboratorio . Las formas “ambulatorias” en clinica caen en este grupo. Inaparente: se puede demostrar unicamente con diganostico de laboratorio. Se aisla el patogeno., que induce una respuesta inmunologica en ausencia de síntomas. Las formas subclinicas e inaparentes no son importantes para la medicina clinica por la benignidad del cuadro pero si para la epidemiología pq reunen las mismas potencialidades de transmisión . Esta nocion descubierta para las enfermedades transmisibles tb se aplica para las enfermedades crónicas no transmisibles.

Una enfermedad leve consiste en cefaleas , fiebre moderada y molestias vagas, constituye una patología q se mitiga con analgesicos y se denomina muchas veces catarro, malestar pasajero, gripe, etc. _Para el clinico no es important pq no arriesga la vida de la persona , no es de consulta medica. Para el epidemiolo es una patología importante porq son formas de la enferme dad q conribuyen con una fuerza enorme a mantener, difundir y perpetuar la enfermedad transmisible en la comunidad. El sarampión : el 100% de los infectados presentan un cuadro clinico. En la poliomielitis solo 1 de 100 o 1000 infectados preséntale cuadro clinico. La tarea de l epidemiologo se dirige en gran parte a la exploriacon y control de esta gran masa de enfermedades invisibles que sirve de base a la enfermedad clinica, ya q en todas las enfermedades existe una proporcion, de mayor o menor magnitud, q es inaparent . Comparado con una montaña la cliniuca es la cumbre y las part inaparente es la base q le sirve de soporte. 4,-CARACTERISTICAS GENERALES Cuadro 1 5.- METODOS GENERALES DE CONTROL 2 grupos: A) Medidas frente al foco. Foco : sitio donde han aparecido 1 o más casos, el concepto es amplio pues puede ser una familia , una intitución o un espacio geografico. Estas medidas se adoptan cuando comienzan a parecer los focos realizando acciones esporadicas, aisladas y con mayor despliegue de recursos (Se dan las famosas campañas). Son pasos de emergencia de valor transitorio que se adoptan uando se ha producido un caso.

• • • •

Aislamiento: segregación fisica de un enfermo que queda encerrado o separado en una habitación . es importante en las enfermedades q se tranmsmiten por contacto directo y solo un valor relativo en las de trans por vector. Desinfección: aplicación de agentes uimicos para destruir germenes en el ambiente inmediato que rodea al enfermo. Es Ocurrente cuando se da en presencia del enfermo y Terminal cuando se aplica sobre el objeto, ropas y demas habitación. Tratamiento: tiene un valor individual y epidemiologico debido a que es una manera de eliminar focos de infección. Ejm enfermedades venereas y la tbc ( unesquema sencillo detratamiento hace negativo el esputo y eliminas y fuente de contaminación). Cuarentena. Periodo de observación en el cual se aleja al sospechoso durante el periodo de incubación d ela enfermedad. Cuarentena no es necesariamente 40 dias., demora el periodo de incubación.

B) medidas preventivas Son las mas importantes . Dirigidas a reducir el riesgo e enfermar en la comunidad en todo momento ., Se establecen los Programas.

• • • • •

Inmunización: se produce una enfermedad en miniatura a partir de la inyeccion deantigenos (vivos o muertos) ,las vacunas con cepas vivas son las más perfectas pues imitan la inmunización natural. Control de insetos vectores Saneamiento Control de alimentos Educación sanitaria, etc

Las enfermedades respiratorias tienen un alto exitoi coninmunizaciones . Las digestivas central el control en saneamiento ambiental que opera en las vias de transmisión. En las enfermedades q se transmitenpor contacto directo el control se da sobre el tratamiento de la fuente infectante. En las enfermedades q se transmiten por vectores el mejor control es sobre los insectos transmisores. El saneamiento amibiental es important en todas las enfermedades asi como la educcioon.

6.- CONTROL Y ERRADICACIÓN Varias enfemrmedaes han sido erradicadas del mundo civilizado: el colera, la peste bubonica, la malaria , la viruela y otras. Uno de los problemas de la erradicación es su costo. Otra objeción es q la erradicación exige remover profundamente las condiciones socioeconoimicas que gravitan sobre la comunidad y mantienen la endemia de tantas enfermedades transmisibles . La erradicación se lleva da planificadamente por medio de fases • Fase de preparación (normas, reglamentpos q aseguren la continuidad del programa), realización de planes teoricos, crear los programas. • Fase de ataque: realización de los programas • Fase de consolidación: se entra en la etapa de vigilancia, rematar los remanentes de enfermedad • Fase de conservación : Las estructuras regulares de saludpublica se encargan de mantener la erradicación . cesa la vigilancia activa, las acciones se reducen en caso de una maenaza potencial de reaparición de algun caso Cuadro 2 7.- VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Raska define vigilancia : estudio epidemiologico de una enfermedad como un proceso dinamico que incluye la ECOLOGÍA del agente infeccioso, el huésped, los reservorios, los vectores y el papel del ambiente , concierne los mecanismos de propagacion humana de la infeccion y enventual mente de las poblaciones animales. Sistemas tecnicos y administrativos q se requieren: :

• •

•

• •

•

Información demografica: r4ealizar censos , estimar las poblaciones en riesgo , sus características y distribución. Registro de Morbilidad y mortalidad: conocimiento de as causas de morbimortalidad se apoya de la notificación, la investigación individual de casos y de los diagnosticos de enfermedades. Accesoriamente estan las pruebas de laboratorio. Debe considerarse que muchas veces el pais no cuenta con laboratorios adecuados y que los criterios diagnosticos son variables y a veces no consideran la variabilidad de los cuadros (se aconseja establecer definicones operacionalespara definir que casos se incluirian y cuales no sobre las posiblidades reales de diagnótico clínico y recuross de laboratorio Exploraciones masivas y sistematicas: por ejemplo “epidemiologia serologica”, la historia de uan enfermedad queda registrada en la sangre de una comunidad, esto no se cumple al 100% pero siu con el avance de la tecnología podemos encontrar los tipos de globulinas presentes en ele suero. Estudiso de laboratorio: identificación de agentes etiologicos, establecer rutas o fuentes de infeccion, describir perfiles inmunologico sd e la población , establecer presencia o ausencia de la infeccion Otros estudios especificos: estudios ecologicos ( migraciones, cambios de ambiente , desarrollo agricla-industrial- minero, transportes, comunciacionese investigación deartrópods vectores. Consolidación de la información: toda la información obtenida mediante las tecnicas anteriores deben ser somentidads a un proceso de síntesis, interpretación y divulgación.ñ Organización del servicio epidemiologico de otro modo tendriamos un cementerio de datos!

8.- ENFERMEDADES Q SE PROPAGAN POR VIA RESP Sonun grupo elevada morbimortalidad , de alta prevalencia en la infancia , con gran tendencia epidemica. Destacan la viruela, el sarampión y la tos feina (enfermedades de mayor difusión) Vias de trasnmisión:

Requiere de un contacto personal y exige una corta distancia entre el contacto susceptible y la fuente (ejm: influenza y resfrio comun): • Contacto persona a persona (mediante el beso, por objetos contaminados) • Gotitas de pflugge (aspersión por el habla, al toser , al estornudar) Infeccion propiamente aerea ( tuberculosis , micosis, fiebre Q): • Núcleos de gotitas (materal infectado por núcleos provenientes de la evaporación de gotitas) • Polvo (reservorio secundario) 9.- ENFERMEDADES Q SE PROPAGAN POR VIA DIG Características bpasicas: •

• • • •

Reservorio humano: microorganismos adpatados a la especie humana. El principal reservorio es la suma de intestinos infectados q existen en un momento dadoen la comunidad incluyendo infecciones clinicas, subclinicas,e inaparentes, convalecientes y protadores cronicos. La salmonelosis tiene un variado resevorio animal pero las cpondicione s propicina al hombre como un reservorio. Tubo digestivo: representa la puerta de entrada, el sitio de multiplicación y la puerta de salida de los germenes entéricos. Transmisión: objetos y aguas contaminadas, excretas, las moscas, las manos Factores asociados: hacinamiento , atraso cultural y socioeconomico, manipulación desaseada de alimento, saneamiento precario.. prevalencen estas condiciones en Americ aLatina. Importancia: en sus variadas manifestaciones constituyen la causa mas frecuent de morbilidad en hospitales y consultorios externos.la 13ra de mortalidad general en la mayoria de paises latinoamericanos

10.- ENFERMEDADES Q SE PROPAGAN POR CONTACTO DIRECTO Contacto directo: existe aplicación material entre piel o mucosas . tiene exposición real de tegumentos o mucosas del individuo susceptible a tegumentos y mucosas del individuop infectado sin mediación de otro agente. Algunos autores consideran el contacto directpo con contacto fisico y el contacto directos isn ocntacto fisico pero este ultimo entra en una contradiccipon con la deficnicion (la palabra contacto viene de tocar) Enfermedades venereas: transmitidas mediante relaciones sexuakles y besos. Infecciones e infectaciones de la piel: sarna ,pediculoisis, etc. Algunas zoonosis: la rabia , el carbunco, la leptospirosis ( se transmite de varias manreas pero pirncipalment lo hacen predominantmnte oor contacto directo). 11.- ENFERMEDADES Q SE PROPAGAN POR VECTORES Para la producción de un nuevo caso de malaria es presciso que un mosquito (extrictamnet anopheles)pique a un hombre enfermo,luego el parasito sufre una serie de cambios en le estomago del mosquito . el cual se hace infectante y después debe picar al indiviudo susceptible. El individuo picado inicialmente debe estar enfermo por malaria y debe ser portador de los microgametos y macrogamentos (formas asexuadas del plasmodio), estos seran ingerido spor en mosquito y se fertilizarane n su estomago formandose los esporoxoiitos donde migran hacia la glandula salival delo mosquito. El conjunto de acotecimientos en le cuerpo del mosquito toma de 10 a 12 dias (perio de incubación extrínseo) luego este mosquito pica a un susceptible y en este se empieza el peiodo de incubacion intrínseco (cilco de multiplicaicpon dentro del indioviduo ) generandos e un nuevi caso demalaria. Aunq pareciera q las problilidades para q se den estos procesos son minimas se ha comparado la probabilidad de uq se de un nuevo caso de malaria conlas probabilidades de que ocurran los embarzoz ( son minimas in enmbargo la tas de natalida es duficiente para poblar a todo el mundo).

Es importante resaltar al gran medico cuba Finly q postulo los fundamentos epidemiologicos dew la malaria 20 años antes de la aceptación de la malaria como enfermedad trasnmisible. (serái el verdadero descubridor pese a q los libros selñalan a Walter Reed). El vector puede ser: mecanico (solo transporta). Propagativo (microporganismo se multiplica dentro del vecto Cíclico (microorganismo desarrolla una parte de su ciclo vital en el vector). Huésped intermediario: aquel que lleve las formas asexuadas (hombre en malaria) Huésped definitivo: aloja las formas sexuales (mosquito en kmalaria). 12.- ZOONOSIS Grupo de enfermedades de los animales doemstico o silvestres q en determinadas circunstancias y aprovechando diversas vias se transmiten al hombre. Ejm Leptospirosi, fiebre Q , rabia, CARbuno, parasitosis, etc.