Resume Keperawatan.docx

RESUME KEPERAWATAN Nama

: Ny. S

Tanggal

: 11 Maret 2019

Dx Medis

: Skizofrenia (F.20)

Ruang

: R 23 E

S -Keluarga

O -Klien terlihat

menyatakan klien

bingung dan

sebelumnya di

gelisah

rawat di rumah karena stress -Keluarga klien

-Afek/emosi labil -Klien tidak mau diajak bicara

mengatakan

hanya mau

bahwa tidak

disuntik

mengetahui penyebab kondisi

A Gangguan

P Bina hubungan saling percaya

I Membina hubungan saling

Proses Pikir

dengan keluarga klien

percaya dengan keluarga klien

a. Perkenalaan diri

a. Memperkenalkan diri

b. tanya kabar

b. Menanyakan kabar

c. Kontrak waktu, tempat dan

c. Kontrak waktu, tempat dan

orang

orang

Jelaskan masalah yang

Menjelaskan masalah yang

dirasakan keluarga dalam

dirasakan keluarga dalam

merawat klien

merawat klien

a. Jelaskan alasan klien

a. Menjelaskan alasan klien

ditempatkan di ruang

ditempatkan di R.23e b. Menjelaskan kondisi klien c. Memberikan penjelasan

klien saat ini -Keluarga

emergensi. b. Berikan penjelasan kepada

menyatakan klien

keluarga terkait

selalu berbicara tidak jelas dan melantur

c.

pemenuhan ADL klien Jelaskan kepada keluarga tentang keuntungan minum obat, efek samping obat, 6B, dan memastikan obat

ditelan d. Jelaskan peran serta keluarga dalam perawatan

kepada keluarga terkait pemenuhan ADL d. Menjelaskan kepada keluarga tentang keuntungan minum obat, efek samping obat, 6B, dan memastikan obat ditelan e. Menjelaskan peran serta keluarga dalam perawatan

E S: -Klien hanya diam -Klien mengatakan badannya sakit ingin disuntik, kalau tidak disuntik tidak usah ngobrol -Keluarga klien menyebutkan namanya -Keluarga klien mengatakan setuju berdiskusi didepan ruangan selama kurang lebih 10 menit -Keluarga klien mengatakan masih belum memahami sepenuhnya kondisi klien -Keluarga klien mengerti akan pentingngnya pemenuhan ADL -Keluarga klien mengerti dengan kerugian apabila tidak dilakukan pemenuhan ADL -Keluarga mengatakan mengerti dengan prinsip 6B pemberian obat dan mengerti keuntungan minum obat. -Keluarga mengatakan kerugian apabila tidak mengkonsumsi obat adalah klien dapat marah-marah

kembali O: -Kontak mata klien tidak ada -Klien terlihat gelisah -Keluarga mampu menyebutkan ADL yang perlu dipenuhi -Keluarga mampu menyebutkan urgensi minum obat dan 6B

A: Kognitif -Keluarga klien dapat memahami penjelasan perawat dengan baik mengenai kondisi klien -Keluarga klien dapat memahami penjelasan perawat dengan baik mengenai pentingnya ADL klien -Keluarga klien dapat memahami penjelasan perawat dengan baik mengenai urgensi minum obat dan 6B

Afektif -Keluarga klien memperhatikan penjelasan perawat -Keluarga klien dapat mempertahankan kontak mata selama diskusi Psikomotor -Keluarga klien membantu pemenuhan kebutuhan ADL klien -Keluarga klien membantu konsumsi minum obat klien

P: Keluarga pasien : -Memastikan pasein minum obat teratur, dan memastikan obatnya tertelan oleh pasien -Memenuhi kebutuhan ADL pasien Perawat : -Mengevaluasi kemampuan keluarga dalam merawat pasien -Mengevaluasi kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan ADL -Mengevaluasi kemampuan

keluarga dalam pemenuhan kebutuhan konsumsi obat pasien

RESUME KEPERAWATAN Nama Klien

: An. Y

Tempat Praktik

: R. 23 E RSSA

S -Pasien menyatakan mendengar suara-suara anak kecil atau orang mengolok dirinya - Pasien mengatakan suara itu muncul sejak sekitar 2bulan yang lalu - Pasien mengatakan suara muncul saat pasien sendiri, melamun dan kondisi sepi - Pasien mengatakan suara muncul dalam sehari 3-5 kali - Pasien mengatakan saat suara muncul rasanya ingin marah namun pasien mencoba diam

O -Kontak mata pasien baik - Perhatian pasien teralih - Pasien mengatakan ada suara muncul

Tgl : 12 Maret 2019

A Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

P SP 1 Halusinasi 1. Bina hubungan saling percaya 2. Identifaksi halusinasi klien : isi, frekuensi, waktu terjadi dan respon klien 3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan 4 cara 4. Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik 5. Latih klien latihan menghardik

I 1. Membina hubungan saling percaya - menyebutkan nama perawat, tujuan dan kontrak waktu tempat. - Menanyakan nama klien, usia, alamat, hobi 2. Mengidentifikasi halusinasi klien meliputi isi, frekuensi, waktu terjadi dan respon klien 3. Menyebutkan cara mengontrol halusinasi dengan 4 cara yaitu menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan aktivitas 4. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik 5. Melatih klien latihan menghardik 6. Membantu memasukkan jadwal latihan menghardik ke dalam kegiatan sehari-hari klien

E pasien mengucapkan salam kembali ke perawat Pasien mengatak bahwa namanyaAn.Y Pasien mengatak kabarnya baik Pasien mengatak setuju melakukan diskusi sesuai kontra Pasien mengatak mendengar suara suara orang mengolo dirinya Pasien mengatak suara itu muncul 2 bulan yang lalu Pasien mengatalk muncul saat sepi, sendiri dan melamun Pasien mengatak suara muncul tidak p Kurang lebih 3-5 kali. Pasien merasa besalah dan terganggu dengan

suara-suara itu Pasien hanya diam saat suara muncul Pasien mengatak belum mengetahui cara mengontrol halusinasi Pasien mengatak ingin belajar mengontrol halusinas dengan perawa Pasien mengatak sadar suara itu palsu O: Pasien dapat menjawab salam dar perawat Pasien mau mendengarkan penjelasan perawat tentang cara mengatasi halusinas Pasien kooperatif dilakukan latihan namun masih sering menunduk malu dan kontak mata kurang Pasien melakukan cara menghardik sesuai apa yang di ajarkan perawat dengan cara menola suara itu dalam hati Pasien mau

melakukan cara menghardik dan minum obat sesuai yang diajarkan perawat Kognitif Pasien bisa memahami cara menghardik Pasien mampu membina hubungan saling per dengan perawat Pasien mau menceritakan tentang halusinasiny Pasien mampu mnjawab salam dengan baik Afektif Pasien tampak mendengarkan penjelasan perawat Pasien tampak murung Psikomotor Pasien menunduk da kontak mata kurang Pasien mampu mempraktikkan mengontrol halusinas dengan mengahrdik P: Pasien : Menganjurkan pa

untuk melakukan menghardik jika suar muncul Menganjurkan pa tetap melakukan latih sesuai jadwal latihan Perawat : Mengevaluasi car menghardik pasien sesuai yang diajarkan

RESUME KEPERAWATAN Nama Klien

-

S Keluarga mengatakan sebelum MRS klien berbicara sendiri dan berteriak teriak

: Tn. A

O Klien tampak menunjuk ke arah pohon, berganti posisi jongkok dan berteriak kepada bapaknya. Klien melakukannya berulang kali Klian bersikap tidak kooperatif Kontak mata kurang Klien berteriak

tgl : 13 Maret 2019 A Manajemen Krisis

P SP 1 Manajemen Krisis 1. Bina hubungan saling percaya 2. Ucapkan salam, nama perawat, tujuan kedatangan, kontrak waktu dan tempat 3. Pasien mendapatkan rasa aman dan nyaman a. Menjelaskan alasan

I SP

E Pasien:

-

Manajemen Krisis 1.

Membina hubungan

saling percaya Mengucapkan

S: Klien tidak mau menjawab dan acuh

ruangan yang lain

O: Pasien dalam posisi menanyakan nama klien, direstrain Kontak mata klien tajam menanyakan perasaan A: hari ini dan keluhan yang Kognitif : - Pasien tidak mau muncul Menjelaskan tujuan menjawab pertanyaan yang diskusi hari ini diberikan perawat - Membuat kontrak waktu, Afektif : topik dan tempat - Pasien tidak mau mendengarkan 2. Pasien mendapatkan rasa - Kontak mata tajam aman dan nyaman

Pasien mendapatkan

a. Menjelaskan alasan

terapi yang adekuat

pasien ditempatkan di isolasi

pasien ditempatkan di isolasi b. Menjelaskan alasan pasien dikurung di isolasi c. Menjelaskan syarat agar di pindah di 4.

Melakukan

a. Menjelaskan 7B b. Menjelaskan manfaat dan efek samping 5. Terpenuhinya kebutuhan ADL

-

salam,

b. Menjelaskan alasan pasien dikurung di isolasi c. Menjelaskan syarat agar di pindah di ruangan yang lain

Psikomotor : Pasien mengepalkan tangan P: Perawat : Melanjutkan sp manajemen krisis

a. Identifikasi kebutuhan yang belum terpenuhi b. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya

3. Pasien mendapatkan terapi yang adekuat a. Menjelaskan 7B b. Menjelaskan manfaat dan efek samping

4. Terpenuhinya kebutuhan ADL a. Identifikasi kebutuhan yang belum terpenuhi b. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya

Klien : menganjurkan pasien untuk sabar , istigfar dan mengontrol emosinya

RESUME PASIEN Nama

:Tn.J

S

tanggal O

-

-

Klien mengataka n jika sering masuk ruangan ini karena kumat(lalu tersenyum) Ibu klien mengataka n jika beberapa hari yang lalu klien mengataka n dia adalah junjungan

-

-

TD:120/80 S: 36,3 c Klien sering mondar mandir Klien berpakain rapi

A Gangguan proses pikir

P 1. Beri salam 2.Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama panggilan yang disukai. 3.Jelaskan tujuan interaksi 4. Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan tetap terjaga 5.Tunjukkan sikap terbuka dan jujur 6.Perhatikan keb dasar dan beri bantuan u/ memenuhinya 7.Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini termasuk hubungan dengan orang yang berarti, lingkungan kerja, sekolah, dsb.

I -

-

-

-

-

-

Memberikan salam terapeutik pada klien Memperkenalkan diri,menayakan nama serta panggilan yang disukai. Menjelaskan tujuan interaksi Meyakinkan klien bahwa rahasia klien akan tetap terjaga Menunjukkan pada klien sikap terbuka dan jujur Memperhatikan kebutuhan dasar klien yang belum terpenuhi mendiskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini termasuk hubungan

: 14 Maret 2019 E S: -

Klien mengatakan jika masih bingung

-

Klien masih mondar-mandir Klien masih berpakain tidak sesuai TD:120/80 S:36,3 Keluarga klien mengatakan jika makannnya klien sedikit,tetpai kalau minum obat mau

O:

-

-

A: -

Kognitif: Klien dapat menyebutkan kembali apa yang dirsakan kepada perawat

8.Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa mendukung / menentang pernyataan wahamnya

-

dengan orang yang berarti, lingkungan kerja, sekolah, dsb. mendengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa mendukung / menentang pernyataan wahamnya

-

-

tetapi mudah beralih Afektif: Klien mendengarkan dan memahami apa yang dijelaskan mahasiswa Psikomotor: Klien mampu melakukan kebutuhan yang belum terpenuhi(mand i dan makan)

P: -

Lanjutkan perawatan

RESUME PASIEN Nama S -

:An. K O Klien tenang, tidak teriak-teriak, tidak berusaha memukul, tidak berontak, masih di fiksasi

tanggal A Fase Krisis

P -

Melakukan BHSP. Terciptanya rasa amandannyaman. Mendapatkanterapi yang adekuat. Terpenhinyakebutuhan

: 15 Maret 2018

I - Menanyakan kabar pasien dan apa yang terjadi kemarin ketika terjadi perilaku amuk. - Menanyakan apakah pasien tahu tujuan

E S: -

Klien tidak ingat apa yang terjadikemari n.

-

ADL pasien. Melibatkanperansertak eluarga.

pengikatan. - Melakukan kotrak treatment kapan fiksasi diperlukan dan kapan fiksasi di lepas -

O: -

klien tenang, tida kteriakteriak, tidak berusaha memukul, tidak berontak, masih di fiksasi

-

Kognitif Klien sudah bisa kooperatif Afektif Klien sudah mampu mendengarka n apa yang dijelaskan oleh perawat Psikomotor: Klien mulai bisa mengontrol amarahnya dengan hal lain

A:

-

-

P: -

lanjutkan perawatan

RESUME PASIEN Nama

:Tn. S

S

tanggal O

-

Klien kirman dari dinas sosial,ditempa tkan di ruang isolasi karena sebelumnya tidak koperatif dan mengidap HIV dan TB ,klien sering gelisah dan bicara sendiri ngelant

-

-

-

ADL Klien dibantu total Klien tampak kotor dan bau pesing TD: 110/70 S: 36,3 C Klien tampak gelisah dan sering bicara melantur Terpasang restrian

A Defisit perawatan diri

P 1.Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien 2.Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi 3.Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien 4.Buat kontrak interaksi yang jelas 5.Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati 6.Penuhi kebutuhan dasar klien 7.Bantu klien saat perawatan diri :  Mandi  Gosok gigi  Keramas  Ganti pakaian 8.Beri pujian setelah klien selesai melaksanakan

I -

-

-

-

-

-

Menanyakan nama serta panggilan kesukaan klien Menunjukkan sika jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi Menanyakan persaan dan masalah yang dihadapi klien Membuat kontak interaksi yang jelas Mendengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati Memenuhi kebutuhan dasar klien dalam melakukan perawatan diri( mandi,kera

: 16 Maret 2019 E S: -

Klien tertidur

-

Klien masih sering bicara melantur tetapi cenderung tidur Klien terpasang restrain TD: 120/80

O:

A: -

-

-

Kognitif: Klien dapat menyebutkan masalah yang dihadapi klien saat ini dan berdampak pada perawatan kebersihan diri klien Afektif : Klien mendengarkan apa yang sudah dijelaskan oleh perawat Psikomootor:

perawatan diri -

mas dan gantu baju) Memberikan pujian setelah klien selesia dirawat

Klien bisa kooperatif dalam pemenuhan kebersihan diri klien P: -

Lanjutkan perawatan