Resume Hom Meeting Ny.putri

Nama Usia/TTL NRM Mengundang Neurologi

: Ny. Putri Karolin Aprilia : 21 tahun / 19 April 1997 : 4360219 : Departemen Patologi Anatomi, Divisi Pulmonologi IPD, Departemen

Pasien perempuan 21 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS dan dirasakan memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan membaik apabila pasien berbaring ke sisi kiri, tidak dipengaruhi oleh aktivitas, dan tidak ada riwayat terbangun karena sesak nafas. Batuk berdahak ada, berwarna putih, tidak pernah bercampur darah, namun dahak sulit keluar. Pasien juga mengeluh mual,namun tidak muntah, nafsu makan berkurang, dan berat badan turun 10 kg dalam 1 tahun terakhir.

Demam ada hilang timbul, tidak berpola dan suhu tidak diukur. Pasien terdiagnosis kanker kelenjar getah bening sejak 2014. Awalnya pasien mengeluhkan pembesaran KGB di leher, pasien berobat ke klinik dan diberikan antibiotic dan anti radang, benjolan tidak mengecil, lalu pasien berobat ke RSUD Karawang. Saat dirawat di RSUD Karawang, dilakukan FNAB dan sempat dianggap TB Kelenjar, pasien mendapat obat OAT 8 bulan, namun sesak tidak juga berkurang kemudian dlakukan pemeriksaan rontgen dada ditemukan adanya tumor mediastinum. Pasien kemudian dirujuk ke RSHS Bandung, dilakukan pemeriksaan CT Scan dada dan biopsy eksisi, didapatkan hasil Limfoma Hodgkin kemudian dilakukan kemoterapi ABVD 6 siklus 2015-2016.

Seelah selesai kemoterapi dilakukan evaluasi CT scan dikatakan hanya kelenjar dan mengecil namun ukuran massa di dada tidak ada perubahan. Setelah itu pasien tidak kontrol lagi. Lima bulan pasca kemoterapi kelenjar mulai membesar lagi, mulai ada batuk serta demam hilang timbul sejak 2017. November 2017 pasien sempat mengalami lumpuh dari pinggang ke bawah, dikatakan saraf terjepit kelenjar, dilakuka fisioterapi dan diberi obat di RSUD Karawang, kemudian keluhan membaik walau tungkai bawah masih lemah. Sejak akhir 2018 pasien dirujuk berobat ke RSCM (bedah Onkologi dan bedah Thoraks) dilakukan rontgen thorax pada bulan januari 2019. Pada pasien sempat dilakukan 3 kali penarikan cairan pleura di RSUD Karawang,

awalnya pengambilan cairan pertama berwarna seperti teh, namun kemudian berwarna seperti susu. Saat di UGD dlakukan penarikan cairan sebanyak 1000 ml, kemudian keluhan sesak dirasakan berkurang. Saat di perawatan kali ini sudah dilakukan pemeriksaan biopsi KGB ulang dan diperiksakan histopatologi serta IHK. Pemeriksaan IHK masih menunggu hasil.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 100/60 Nadi 118x/menit Nafas 20x/menit Suhu 36,5oC , Sp O2 99% O2 NK 3 lpm Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Leher : JVP 5-0 cmH2O, KGB membesar multiple colli bilateral Paru : suara nafas vesikuler menurun di paru kiri, ronkhi basah kasar di paru kanan, wheezing tidak ada. Terpasang pleural drainage produksi 100-1500 ml/24 jam Jantung : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur dan gallop tidak ada Abdomen : datar, supel, bising usus positif normal, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik, teraba pembesaran KGB axilla bilateral dan supraclavicular.

Laboratorium : 10 Februari 2019 DPL : 13,6/40,4/30.930/410.000 Diff count : 0,2/0,7/86,7/8,1/4,3 MCV/MCH : 88/29,6 PT/APTT : 12,8 (10,8) / 39,2 (34,8) AGD : 7,462/27,2/122/98,8 Elektrolit : 140/4/106 Ureum/creatinin/eGFR : 18,6/0,617/129,1 SGOT/SGPT : 29,7/41,7

Albumin : 3,45 GDS : 92,6 Analisis Cairan Pleura : Kuning keruh, bekuan positif, rivalta positif, hitung sel 7.884 dominasi limfosit, PMN (2,5%), PMC 97,5%. Protein cairan 3,7 protein serum : 6,8 rasio protein 0,84, PH 7,7 , Glukosa cairan 102 Glukosa serum 106, LDH cairan 1145 LDH 1347 rasio LDH 0,85

11 Februari 2019 AGD : 7,358/34,2/158,,4/99,2% Elektrolit : 131/4,4/104 Albumin : 3,11 LDH : 2,21 AGD post pungsi : 7,477//25/188,9/18,7/99,3% Laktat 1,9 Prokalsitonin : 0,28 HbSAg : non reaktif Anti-HCV : non reaktif Anti-HIV : non reaktif Analisis Cairan Pleura : Kuning keruh, rivaltas positif, hitung sel 7.270, PMN 125, MN 7145, protein cairan 3,7 Protein serum 6,8, rasio protein 0,84, PH 7,7, Glukosa cairan 186, glukosa serum 101, LDH cairan 610 LDH serum 1081, rasio LDH 0,56. Kolesterol cairan 60,8, Trigliserid cairan 610, sudan III positif, dominasi limfosit, suspek efusi pleura ec infiltrasi limfoma

13 Februari 2019 DPL : 12,5/37,2/30.730/423.000 Diff count : 0,3/1,0/82,5/10,7/5,5 Na/K/Cl : 125/3,7/96,5 SGOT/SGPT : 44/25

15 Februari 2019 DPL : 13,3/38,9/20.120/440.000 Diff count : 0,3/4,0/80,9/9,9/4,9 MCV/MCH/MCHC : 86,8/29,7/34,2 Na/K/Cl : 129/3,7/96,7 Mg : 1,55 Ca : 8,9 Ureum/creatinine/eGFR : 20,0/0,50/138,8 BTA sputum : negative

18 Februari 2019 Protein Total/albumin/globulin : 4,9/2,26/2,64 Na/K/Cl : 127/4,5/97,3 Mg : 1,55 P : 3,9 Ca : 8,3

20 Februari 2019 Protein total/albumin/globulin : 5,4/2,92/2,48

24 Februari 2019 DPL : 13,4/40,0/35.870/650.000 Diff count : 0,5/0,9/85,8/8,0/4,8 AGD : 7,314/56,2/87,2/28,9/30,60/94,90 PT : 11,1 (11,2) APTT : 34,1 (28,8) D-dimer : 2180 Fibrinogen : 481,9

Asam urat : 7,4 Na/K/Cl : 127/5,0/98,9 Protein total / albumin / globulin : 5,5/2,66/2,84

26 Februari 2019: Procalcitonin : 0,30

EKG (11/2/2019) Sinus takikardia, HR 130 bpm, normoaxis, P wave normal, PR interval <0,12 s, QRS duration 0,12 s, ST-T changes negative, LVH/RVH/BBB negative.

Radiologi Foto thorax (10 Februari 2019 dibandingkan 18/12/2018) Efusi pleura kanan bertambah, efusi pleura kiri stqa, infiltrate di kedua paru bertambahn dengan gambaran nodular, massa mediastinum relative stqa, penebalan hilus kiri dengan tepi berlobulasi dd limfadenopati

Foto thorax (24 Februari 2019 dibandingkan 10 Februari 2019) Efusi masif pleura kiri, kemungkinan disertai komponen atelectasis Efusi pleura kanan relative stqa Infiltrate di paru kanan kesan berkurang Kateter di hemithorax kanan dengan tip setinggi ICS 8 posterolateral kanan.

CT Scan thorax (6/4/2016) Massa solid berlobulasi dan berkonfluens di daerah colli kiri setinggi vertebrae cervical 7 yang ke inferior, meluas ke mediastinum anterior superior sampai tengah kiri, meliputi a.carotis communis kiri, vena jugularis interna kiri, a.subclavia kiri, arcus aorta dan aorta ascendens, ke anterior berbatasan dengan ternum dan pleura pars costalis, ke lateral berbatasan dengan pleura pas mediastinalis dank e posterior berbatasan dengan aorta descendens, disertai

pembesaran KGB di colli bilateral, supraclavicular kiri, axilla kiri, mammary interna kiri ec limfoma tampaknya relative mengecil dalam ukuran. Ground glass disertai nodul soliter di posterobasal lobus inferior paru kiri.

CT scan thorax kontras (13 Februari 2019) Limfadenopati multiple di region colli , supraclavicular, axilla bilateral, mediastinum dan hilus bilateral, costophrenicus angle kanan, paraaorta abdominal yang tervisualisasi serta peripankreatik DD/ limfoma Nodul multiple lien DD/ limfoma Efusi pleura bilateral Nodul segmen 6 paru kanan DD/ metastasis Lesi blastik di korpus vertebrae T1, T2, T5 DD/ metastasis

USG Abdomen lengkap (19 Februari 2019) Splenomegaly dengan lesi hipoechoik multiple di intraparenkim, sesuai dengan limfoma Limfadenopati multiple di perihilar hepar, paraaorta abdominalis hingga level bifurkasio dan inguinal bilateral DD/ limfoma Efusi pleura bilateral dengan multiple septasi, DD/ empiema

Echocardiography (20 Februari 2019) : Global normokinetik Katup jantung baik Fungsi sitolik LV dan RV baik Fungsi diastolic LV baik Trombus (-), PE (-)

MRI Lumbosacral dengan kontras (18 Februari 2019) Hiperintensitas korpus vertebrae T1, T2, dan T5 di seluruh sekuens tersebut dd/ metastasis, bone marrow changes.

Skoliosis torakal.

Histopatologi di RSHS PA (1/5/2015) : nodular sclerosis Hodgkin lymphoma colli dextra posterior IHK (11/5/2015: CD 20 positif fokal, CD 30 negatif, kesimpulan lesi jinak

Histopatologi di RSCM Sitologi cairan Pleura (18 Februari 2019) Kesimpulan : Positif, infiltrasi sel ilmfoma PA (20 Februrari 2019) Kesimpulan : histologic sesuai dengan limfoma maligna DD/ : -

Limfoma Hodgkin, lymphocytes depleted

-

Limfoma maligna non-Hodgkin (gray zone lymphoma)

-

Pulasan imunohistokimia untuk kepastian diagnosis

-

Adakah massa mediastinum ?

Diagnosis : 1. Limfoma Hodgkin stadium IV dengan metastasis hepar, lien, paru, dan vertebrae dd/ Limfoma non Hodgkin 2. Efusi Pleura (chylothorax) massif bilateral ec serositis pada limfoma 3. Paraparese inferior tipe UMN et causa infiltrasi massa limfoma pada vertebrae 4. CAP CURB-65 1

Rencana Terapi : -

Oksigen nasal kanul 3 liter per menit

-

IVFD Veinflon 1 amp tiap 8 jam

-

Paracetamol 3x500 mg (po)

-

N- asetil cysteine 3x200 mg (po)

-

Ceftriaxone 1x2 gram (iv)

-

Azitromicin 1x500 mg (po)

-

NaCl caps 3x500 mg po

-

Pungsi pleura dengan pemasangan pleural drainage

-

Rencana kemoterapi