Resume 1 Dan 2.docx

LAPORAN RESUME DI RUANG CAMAR RSD IDAMAN BANJARBARU

Tanggal 18 Maret – 23 Maret 2019

Resume 1 Pasien Tn. S, usia 60 tahun, tinggal di alamat Landasan Ulin Banjarbaru, Pendidikan terakhir SD, Suku Jawa, Agama Islam, Status perkawinan menikah, Pekerjaan wiraswasta, Nomor rekam medic 11-xx-xx dengan diagnose medis Vertigo perifer + Hipertensi, pasien datang kerumah sakit pada tanggal 20 Maret 2019 pada jam 17.30 wita, keluhan utama yaitu pasien mengatakan pusing berputar dengan riwayat penyakit keluhan pasien disertai dengan mual dan muntah, serta jika pasien melakukan perubahan posisi kepala maka terasa pusing. Hasil pemeriksaan yaitu inspeksi: Keadaan umum pasien lemah ADL dibantu keluarga kesadaran compos mentis, GCS E 4 V 5 M 6, pupil isokor, reflex cahaya ada, pernafasan spontan, gerakan dada simetris, Perkusi: Abdomen tympani, Palpasi: Akral hangat dikedua ekstremitas, nadi teraba kuat, Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan. Pemeriksaan TTV pasien: TTD 160/80 mmHg: Nadi 88x/menit: Respirasi 20x/menit: Suhu 36,1oC. Program terapi yang diberikan saat ini IVFD RL 20 tpm, Inj. Ranitidin 2x1, Inj. Santagesik 3x1, Inj. Mecobalamin 3x1, Oral Amlodiphin 1x10 mg, Oral Betahistin 2x6 mg. Dengan diagnosa keperawatan pasien saat ini adalah Hambatan rasa nyaman berhubungan dengan kurang control situasi (gejala terkait penyakit), dengan NOC: Satatus Kenyamanan, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan tingkat kenyamanan pasien meningkat dengan kriteria hasil: Pasien dapat mengontrol gejala suatu penyakit dengan tidak merasa pusing. Intervensi yang dilakukan antara lain dengan NIC 1 : Pengaturan Posisi; 1. Tinggikan kepala tempat tidur, 2. Minimalisir gesekan dan cedera ketika memposisikan pasien, 3. Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa meningkatkan nyeri. NIC 2 : Pemberian Obat: 1. Ikuti prosedur lima benar dalam pemberian obat 2. Bantu pasien dalam pemberian obat 3. Berikan obat-obatan sesuai dengan teknik dan cara yang tepat 4. Dokumentasi pemberian obat dan respon pasien. dan Implementasi yang dilakukan tanggal 20 Maret 2019 pada jam 19.20 Wita yaitu NIC 1 : Pengaturan Posisi; 1. Meninggikan kepala tempat tidur, 2. Meminimalisir gesekan dan cedera ketika

memposisikan pasien, 3. Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa meningkatkan nyeri. NIC 2 : Pemberian Obat: 1. Mengikuti prosedur lima benar dalam pemberian obat 2. Membantu pasien dalam pemberian obat 3. Memberikan obat-obatan sesuai dengan teknik dan cara yang tepat 4. Mendokumentasi pemberian obat dan respon pasien. Dari hasil evaluasi didapatkan data S: Pasien mengatakan masih pusing berputar namun sedikit berkurang, O: TD 140/80, Nadi 98 x/menit, Respirasi 20 x/menit, Suhu 36,2oC, Pasien tampak berbaring dikasur sambil memenjamkan mata, A: Masalah belum teratasi, P: Lanjutkan intervensi. Resume 2 Pasien

Nn. A, usia 21 tahun tinggal dialamat Guntung Paikat Banjarbaru Selatan,

Pendidikan terakhir SMA, Suku Jawa, Agama Islam, Status Perkawinan Belum menikah, Pekerjaan Mahasiswa, No rekam medic 21-xx-xx dan diagnose medis nya yaitu: Febris HVI E.C Demam Tifoid. Pasien datang kerumah sakit paada tanggal 16 Maret 2019 jam 11.00 Wita dengan keluhan utama pasien yaitu demam serta riwayat penyakit pasien mengatakan demam 5 hari SMRS, ada mual dan muntah jika makan, dan hari ini tanggal 18 Maret 2019 tidak ada muntah namun nafsu makan masih sedikit menurun yang disertai mual setelah makan. Hasil pemeriksaan TTV TD 90/70 mmHg, Nadi 74 x/menit, Suhu 36,2 oC Respirasi 20 x/menit, GCS E 4 M 5 V 6 . Hasil pemeriksaan inspeksi: Keadaan umum pasien cukup baik dengan ADL Mandiri, Konjungtiva tidak anemis, porsi makan tidak habis ½ saja, sklera tidak ikterik, pupil isokor, tidak terdapat pembesaran limfe/kelenjar tiroid, Perkusi : Abdomen tympany, Palpasi: akral hangat, Auskultasi: tidak terdapat suara nafas tambahan. Pemeriksaan penunjang tambahan yaitu widal dan darah didapatkan Ty.H 1/320, Ty. O 1/160, Ty AO 1/80, Ty. BO 1/60 dan darah Hb 12,5, Leukosit 4.100 mm3, Thrombosit 215.000 mm3, Hematokrit 39.3 %.Pengobatan yang didapat saat ini ialah infus RL 20 Tpm, Inj, Ranitidin 2x1 amp, Inj. Ondansentron 4 mg (Kapan Perlu), Inj. Santagenik 1 Amp, Inj. Dipenhidramin 1 amp, Inj. Cefoporazone 2x1 gr. Diagnosa keperawatan pasien saat ini adalah mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal, dengan NOC: Kontrol mual dan muntah, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan tidak ada keluhan mual dan muntah dengan kriteria hasil: Pasien dapat mendiskripsikan faktor pencetus mual, Melaporkan mual dan muntah yang tidak terkontrol, Menggunakan obat antiemetic seperti yang direkomendasikan

dengan baik. Intervensi yang dilakukan NIC: Manajemen Mual ; 1. Lakukan penilaian terhadap mual, termasuk frekuensi, durasi, tingkat keparahan, 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan/berkontribusi terhadap mual, 3. Kurangi atau hilangkan faktorfaktor yang bersifat personal yang memicu/meningkatkan mual (Kecemasan, takut, kelelahan), 4. Ajari penggunaan teknik non farmakologi misalnya relaksasi nafas dalam, dan distraksi), 5. Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup untuk mengurangi mual. Implementasi dilaksanakan pada hari senin tanggal 18 Maret 2019 jam 10.00 wita 1. Melakukan penilaian terhadap mual, termasuk frekuensi, durasi, tingkat keparahan, 2. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan/berkontribusi terhadap mual, 3. Mengurangi

atau

mehilangkan

faktor-faktor

yang

bersifat

personal

yang

memicu/meningkatkan mual (Kecemasan, takut, kelelahan), 4. Mengajari penggunaan teknik non farmakologi misalnya relaksasi nafas dalam, dan distraksi), 5. Meningkatkan istirahat dan tidur yang cukup untuk mengurangi mual. Dari hasil evalusi didapatkan S: Pasien mengatakan sudah tidak demam, nafsu makan masih menurun tetapi sudah tidak merasakan mual, O: Porsi makan ½ habis, mual (-) TTV: TD 100/70, Nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,2oC, A: Masalah teratasi, P: Hentikan Intervensi