Rel Patogenos

Universidade de São Paulo Faculdade de Saúde Pública Departamento de Epidemiologia

RASTREAMENTO DOS PATÓGENOS EMERGENTES NAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS NAS ÁREAS DE VIGILÂNCIA ATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO NO PERÍODO DE JULHO DE 1998 A JULHO DE 2000

Heloiza Helena Paulino Dos Santos Patrícia Cristina Antunes Sebastião Ricardo Figueira Francescatto

São Paulo 2001

RASTREAMENTO DOS PATÓGENOS EMERGENTES NAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS NAS ÁREAS DE VIGILÂNCIA ATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO NO PERÍODO DE JULHO DE 1998 A JULHO DE 2000

Heloiza Helena Paulino Dos Santos Patrícia Cristina Antunes Sebastião Ricardo Figueira Francescatto

Pesquisa apresentada a Divisão de Hídricas do Centro de Vigilância Epidemiológica e a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo como requisito para conclusão do curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada as Doenças Transmitidas por Alimentos.

Almério de Castro Gomes – FSP/ USP José Cássio de Moraes CVE/ SES Margarida Maria Mattos Brito Almeida – FSP/ USP Maria Bernadete de Paula Eduardo CVE/SES

São Paulo 2001

SÚMARIO

1. Introdução

1

2. Patógenos

3

2.1 Escherichia coli (E. Coli)

3

2.1.1 Escherichia coli Enteropatogênica – EPEC

4

2.1.2 Escherichia coli Enteroinvasora – EIEC

5

2.1.3 Escherichia coli Enterotoxigênica – ETEC

6

2.1.4 Escherichia coli Enterohemorrágica – EHEC e E. coli O157 H:7

7

2.1.5 Escherichia coli Enteroagregativa - ECEAA

8

2.2 Salmonella

9

2.3 Shigella

11

2.4 Campylobacter

12

2.5 Listeria monocytogenes

13

2.6 Vibrio cholerae

15

2.7 Yersinia enterocolitica

16

2.8 Rotavirus

17

2.9 Cryptosporidium

18

2.10 Cyclospora

20

3. Objetivos

22

4. Metodologia

23

5. Resultados e Discussão

25

6. Conclusão

49

7. Referências Bibliográficas

54

8. Anexos

57

LISTA TABELAS

Tabela 1: Número de Isolamentos Encontrados por Tipo de

25

Cultura e por Ano nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 2: Freqüência de Patógenos x Tipo de Material

26

Biológico Encontrado no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 3: Frequência das Espécies de Salmonella Encontradas

27

no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 4: Frequência das Espécies de Shigella Encontradas no

28

Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 5: Freqüência das Espécies de E.coli Encontradas no

28

Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 6: Freqüência de Patógenos x Municípios Pesquisados

29

no Ano de 1998 Tabela 7: Frequência de Patógenos x Situação do Paciente

30

Encontrados no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 8: Frequência de Patógenos x Faixa Etária Encontrada

31

no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 9: Frequência de Patógenos x Sexo Encontrados no

32

Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 10: Frequência de Patógenos x Tipo de Material

33

Biológico Encontrados no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 11. Freqüência das Espécies de E.coli Encontradas no

34

Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela

12.

Freqüência

das

Espécies

de

Salmonella

34

Encontradas no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 13. Freqüência das Espécies de Shiguella Encontradas no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa.

35

Tabela 14: Freqüência de Patógenos x Municípios Pesquisados

35

no Ano de 1999 Tabela 15: Freqüência de Patógenos x Situação do Paciente

36

Encontrados no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa Tabela 16: Freqüência de Patógenos x Faixa Etária

37

Encontrados no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 17: Freqüência de Patógenos x Sexo Encontrados no

38

Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 18: Freqüência de Patógenos x Tipo de Material

39

Biológico Encontrado no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 19. Freqüência das Espécies de E.coli Encontradas no

40

Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela

20.

Freqüência

das

Espécies

de

Salmonella

40

Encontradas no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 21. Freqüência das Espécies de Shiguella Encontradas

41

no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 22: Freqüência de Patógenos x Municípios Pesquisados

41

no Ano de 2000 Tabela 23: Freqüência de Patógenos x Situação do Paciente

42

Encontrados no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 24: Freqüência de Patógenos x Faixa Etária

43

Encontrada no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Tabela 25: Freqüência de Patógenos x Sexo Encontrados no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

44

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Freqüência de Cryptosporidium x Municípios

45

Pesquisados nos Anos de 1998 - 2000. Gráfico 2: Frequência de Cryptosporidium x Situação do

45

Paciente Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Gráfico 3: Freqüência de Cryptosporidium x Faixa Etária

46

Encontrada nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Gráfico 4: Frequência de Cryptosporidium x Sexo Encontradas

46

nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Gráfico 5: Frequência de Rotavírus x Municípios Pesquisados

47

nos Anos de 1998 - 2000. Gráfico 6: Frequência de Rotavírus x Situação do Paciente

47

Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Gráfico

7:

Frequência

de

Rotavírus

x

Faixa

Etária

48

Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. Gráfico 8: Frequência de Rotavírus x Sexo Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

48

1. INTRODUÇÃO

A maioria dos casos de doenças de origem alimentar é de fato esporádica, o que significa que eles muitas vezes não são relacionados no tempo e espaço com outros casos, pois é necessário cumprir uma complexa cadeia de eventos para que possam ser detectados. Muitos desses casos não são captados pelo sistema de vigilância baseado apenas na notificação de surtos tradicionalmente investigados de forma genérica, isto é, sem a preocupação de detecção da etiologia. (SOBEL,1998). Pelo descrito acima, existe a dificuldade em vigiar as doenças diarréicas. Esta dificuldade decorre fundamentalmente, de sua elevada incidência, da problemática da sub-notificação dos casos e, da aceitação tanto da população como da maioria dos técnicos de que a ocorrência da diarréia é fato comum em nosso meio. (MINISTÉRIO DA SAÚDE,1999). Outro fator complicador encontra-se na análise dos dados acumulados dos surtos indicando uma discrepância entre os dados produzidos nos vários órgãos que respondem por essas doenças, entre o Centro de Vigilância Epidemiológica – CVE, o Instituto Adolfo Lutz – IAL, que faz o diagnostico laboratorial etiológico e o Centro de Vigilância Sanitária – CVS que atua na vigilância de processo de produção e comercialização de alimentos. Isto sem falar, na dificulade de acesso aos dados gerados por outros órgãos responsáveis pela vigilância de produtos agropecuários. (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO, 1999). Um ponto a destacar é a mudança do perfil epidemiológico das doenças diarréicas ocorrida nas últimas décadas, face ao surgimento de patógenos emergentes e reemergentes. Os fatores determinantes dessa mudança são entre outros, a globalização do mercado mundial, que favorece a disseminação rápida dos microorganismos, as modificações nas condições e no estilo de vida, a intensificação da urbanização, as alterações dos hábitos alimentares, assim como, o processo tecnológico de produção de alimentos, o aumento do consumo de produtos frescos, a intensa mobilização mundial das populações através de viagens internacionais, dentre outros, que colocam os alimentos como um importante veiculador de patógenos e, portanto, um problema de saúde pública. (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO,1999; MORSE,1995).

Temos vários exemplos, a respeito, que desafiam as formas de controle e as terapêuticas em uso – E. coli O157:H7, Encefalite Espongiforme Bovina, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Campylobacter sp, Cyclospora entre outros. Informação de que no Estado de São Paulo a distribuição de 91 surtos notificados nos anos de 1996 e 1997, segundo os agentes etiológicos foi: 31,5% Salmonella (sp e enteritidis), 5,5% Shigella, 4,5% Rotavírus, 1,0% E.coli patogênica A, 4,5% associações de agentes etiológicos, 8,6% o resultado foi negativo; 43,4% não foi possível isolar o agente etiológico; já em 1999 foram 105 surtos, representando 3136 casos, com a seguinte frequência de patógenos: Salmonella 23,8%, Hepatite 19,1%, St. aureus 4,8%, Shigella 3,8%, Rotavírus 2,9%, outros 7,62% e desconhecido 38,1%; e em vista destas informações está em fase final de implantação o Sistema de Vigilância Ativa das Doenças Transmitidas por Alimentos. (CVE). Por esses motivos os Estados Unidos criaram um sistema de vigilância ativa chamado “FoodNet”, com o objetivo de determinar o impacto real das doenças de origem alimentar, determinar a proporção dessas doenças atribuíveis à alimentos específicos e responder às doenças infecciosas emergentes (SOBEL, 1998), e com o mesmo intuito o Estado de São Paulo está em fase final de implantação de um Sistema de Vigilância Ativa das Doenças Transmitidas por Alimentos. Este programa consiste de uma ação de vigilância epidemiológica, integrada com vários orgãos envolvidos com a doença e o alimento, exercida sobre os patógenos objeto desse estudo. Sendo assim é um programa elaborado para aprimorar o controle das doenças transmitidas por alimentos, ajudando na detecção de surtos, especialmente em casos mais complexos onde a investigação epidemiológica não foi capaz de estabelecer as relações entre os casos. (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO, 2000)

2

2. PATOGENOS

2.1 ESCHERICHIA COLI

Escherichia

coli

é

uma

espécie

predominante

entre

os

diversos

microrganismos anaeróbios facultativos que fazem parte da flora intestinal de animais de sangue quente. O significado da presença de E.coli em um alimento deve ser avaliado sob dois ângulos. Inicialmente, E.coli, por ser uma enterobactéria, uma vez detectada no alimento, indica que esse alimento tem uma contaminação microbiana de origem fecal e, portanto, está em condições higiênicas insatisfatórias. O outro aspecto a ser considerado é que diversas linhagens de E.coli são comprovadamente patogênicas para os homens e para os animais. Com base nos fatores de virulência, manifestações clínicas e epidemiologia, as linhagens de E.coli consideradas patogênicas são, atualmente, agrupadas em cinco classes:

3

2.1.1 ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICA - EPEC

EPEC é conhecido há muitas décadas como um importante patógeno causador de gastroenterites em crianças. São consideradas EPEC as cepas de E.coli pertencentes a um número restrito de sorotipos. Os sorogrupos que incluem sorotipos de EPEC são: O26, O55, O86, O111, O114, O119, O125, O126, O127, O128ab, O142 e O158. Os recém-nascidos e os lactentes mais jovens são os mais susceptíveis à infecção por EPEC. A diarréia provocada por EPEC é clinicamente mais grave que aquelas provocadas por outro patógeno. Atualmente, em países desenvolvidos, EPEC é isolada em surtos esporádicos e com freqüência muito baixa em casos de diarréia endêmica. Entretanto, em países menos desenvolvidos, principalmente naqueles localizados em zona tropical, EPEC está entre os principais agentes enteropatogênicos, em especial na diarréia do lactente, com índices de mortalidade bastante altos. No Brasil, EPEC é responsável por cerca de 30% dos casos de diarréia aguda em crianças pobres com idade inferior a seis meses, com predominância dos sorotipos O111:H, O111:H2, O119:H6 e O55:H6. Entretanto, crianças com idade superior a um ano raramente são afetadas. Estudos recentes têm demonstrado que infecções por EPEC podem estar associadas com diarréia crônica. Nos anos 60-70, diversos surtos causados pelo consumo de água e/ou alimentos contendo EPEC foram registrados, em diversas partes do mundo. Esses surtos estavam associados com cepas pertencentes principalmente aos sorogrupos O86 e O111, envolvendo tanto crianças quanto adultos.

4

2.1.2 ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASORA - EIEC

As cepas de EIEC são capazes de penetrar em células epiteliais e causar manifestações clínicas semelhantes às infecções causadas por Shigella. As cepas de EIEC pertencem a um número limitado de sorogrupos, a saber: O21, O28ac, O29, O112c, O124, O136, O143, O144, O152, O164, O167 e O173. A gastroenterite provocada por EIEC é bastante semelhante àquela provocada por Shigella. Os sintomas característicos são disenteria, cólica abdominal, febre e eliminação de muco e sangue nas fezes. Estudos realizados com voluntários adultos indicam que a dose de infecção é alta. EIEC acomete mais comumente crianças maiores e adultos, mas o seu isolamento de pacientes com diarréia não é freqüente. Alguns estudos têm apontado surtos relacionados com a ingestão de água e/ou alimentos contaminados com a EIEC, envolvendo principalmente o sorogrupo O124. Entretanto, acredita-se que a via de transmissão mais comum seja o contato interpessoal.

5

2.1.3 ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGÊNICA - ETEC

A esse grupo de E.coli pertencem aquelas cepas que são capazes de produzir enterotoxinas. Normalmente um número limitado de sorotipos de E.coli é associado com regularidade a casos de diarréia por ETEC. Também é conhecida como diarréia do viajante. A doença provocada por ETEC caracteriza-se pela diarréia aquosa, normalmente acompanhada de febre baixa, dores abdominais e náuseas. Em sua forma mais severa, essa doença assemelha-se bastante à cólera.

6

2.1.4 ESCHERICHIA COLI ENTEROHEMORRÁGICA – EHEC

-

E. COLI O157 H:7

A designação de EHEC foi inicialmente empregada para as cepas de E.coli pertencentes ao sorotipo O157:H7, implicadas como agente etiológico da colite hemorrágica. Mais recentemente, foi proposta a inclusão do sorotipo O26:H11. É importante ressaltar que as cepas de EHEC têm algumas propriedades que as diferenciam das demais cepas de Escherichia coli: não são capazes de utilizar sorbitol, são beta-glucuronidase negativas e têm dificuldades de se multiplicar ou não se multiplicam nas temperaturas normalmente empregadas para pesquisa de E.coli em alimentos(44,5ºC/ 45,5ºC). O sorotipo E. coli O157:H7 é uma variedade que produz toxinas, as chamadas verotoxinas ou toxinas Shiga-like, devido a semelhança com àquelas produzidas pela Shigella dysenteriae. A colite hemorrágica é caracterizada clinicamente por dores abdominais severas e diarréia aguda, seguida de diarréia sanguinolenta, diferindo das manifestações clínicas causadas por outros agentes invasores, pela grande quantidade de sangue nas fezes e ausência de febre. A enterocolite pode evoluir para a síndrome hemolítica

urêmica

(SHU),

caracterizada

pela

falência

renal,

púrpura

trombocitopênica e anemia hemolítica. Até 15% dos pacientes de colite hemorrágica, particularmente os muito jovens (crianças até 05 anos), podem desenvolver a SHU, que pode conduzir a perda permanente de função renal. O gado é um reservatório natural de EHEC, razão pela qual os alimentos de origem animal, principalmente a carne bovina, parecem ser o principal veículo desse patógeno. Diversos surtos de colite hemorrágica ocorridos nos Estados Unidos, Canadá e Japão foram claramente associados com consumo de hambúrgueres mal cozidos. Por isso, a síndrome provocada por EHEC tem recebido a denominação de doença do hambúrguer; e em um surto no Canadá o leite cru foi implicado como veículo de transmissão. Até agora estes são os únicos alimentos demonstrados como causadores de doença, mas outras carnes podem conter E. coli O157:H7.

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2.1.5 ESCHERICHIA COLI ENTEROAGREGATIVA - ECEAA

É uma linhagem patogênica recentemente descrita, sendo poucos os dados disponíveis a respeito desse microorganismo. Alguns relatos indicam que cepas de ECEAA são capazes de produzir toxinas, genericamente chamadas de LT e ST de acordo com sua resistência térmica, mas que são genética e imunologicamente diferentes das enterotoxinas produzidas por ETEC. As cepas de ECEAA parecem estar associadas com casos crônicos de diarréia. Sua ocorrência em alimentos ou em caso de surtos de origem alimentar ainda não foi relatada.

8

2.2 SALMONELLA

O gênero Salmonella pertence à família Enterobacteriaceae e compreende bacilos Gram-negativos não produtores de esporos. São anaeróbios facultativos, produzem gás a partir de glicose (exceto S. typhi) e, a maioria é móvel. As doenças causadas por Salmonella costumam ser subdivididas em três grupos: a febre tifóide, causada por Salmonella typhi, as febres entéricas, causadas por Salmonella paratyphi (A, B e C) e as enterocolites (ou salmoneloses) causadas pelas demais Salmonellas. As salmoneloses caracterizam-se por sintomas que incluem diarréia, febre, dores abdominais e vômitos. Nas crianças pequenas e recém-nascidos, a salmonelose pode ser bastante grave, já que a bactéria pode atingir a corrente circulatória e provocar lesões em outros órgãos. Atualmente, Salmonella é um dos microorganismos mais freqüentemente envolvidos em casos de surtos de doenças de origem alimentar em diversos países, inclusive no Brasil. Tanto na Europa como nos Estados Unidos, Canadá, Japão e também no Brasil, Salmonella typhimurium é o sorotipo mais comumente encontrado nos alimentos. A distribuição geográfica dos demais sorotipos parece ser variável. No Brasil, levantamento recém concluído indicou que S. typhimurium, S. agona, S. anatum e S. oranienburg são os quatro sorotipos mais freqüentemente encontrados no homem, em alimentos e amostras ambientais. As Salmonellas são amplamente distribuídas na natureza, sendo o trato intestinal do homem e de animais o principal reservatório natural entre os animais, sendo as aves (galinha, peru, pato, ganso) o reservatório mais importante. Inúmeros surtos de toxinfecção alimentar causados por Salmonella são conhecidos, envolvendo os mais variados tipos de alimentos. Verifica-se, no entanto, que a carne de aves e outros tipos de carnes são os mais freqüentemente envolvidos. Nos últimos anos tem se observado um aumento na incidência de salmonelose causada por S. enteritidis, envolvendo ovos e produtos a base de ovos. Este sorotipo tem a peculiaridade de colonizar o canal ovo positor das galinhas, o que causa a contaminação da gema durante a formação do ovo. Hábitos alimentares podem influenciar consideravelmente a epidemiologia das salmoneloses.

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As salmoneloses de origem alimentar podem estar limitadas a um único indivíduo ou a um pequeno grupo de indivíduos relacionados, como podem também estar associadas a surtos de grandes proporções envolvendo milhares de pessoas.

10

2.3 SHIGELLA

Bactérias do gênero Shigella são bacilos Gram-negativos, não formadores de esporos, pertencentes à família Enterobacteriaceae. Este gênero é constituído por quatro espécies. Cada uma delas possui distintos sorogrupos: S. dysenteriae (sorogrupo A), S. flexneri (sorogrupo B), S. boydii (sorogrupo C) e S. sonnei (sorogrupo D). Estudos com DNA, no entanto, revelam que as quatro espécies estão intimamente relacionadas com E.coli. A diferença marcante entre elas, e que faz com que permaneçam em gêneros separados, apesar destas conclusões, é que Shigella causam disenteria, enquanto que o mesmo não ocorre com a maioria das cepas de E.coli. São microorganismos adaptados ao homem e primatas. A doença é disseminada através da via fecal-oral, mas algumas vezes o alimento e a água entram nesta rota. Shigella sp causa uma doença denominada disenteria, um tipo de diarréia na qual as fezes apresentam sangue e muco. Os sintomas variam muito em intensidade: desde uma infecção assintomática ou fraca, sem febre, até uma disenteria fulminante caracterizada por fezes mucosanguinolentas, com o paciente apresentando febre, desidratação, toxemia e até convulsões em crianças com menos de quatro anos. Apesar da maioria dos casos de shigelose ser disseminada através da transmissão pessoa a pessoa, já foram relatados muitos surtos de infecções ocasionados pela ingestão de alimentos ou água contaminados. Esta contaminação, no entanto, é sempre em virtude da presença de fezes humanas provenientes, geralmente, das mãos de um indivíduo assintomático ou com a doença em forma branda, não diagnosticada. Estudos realizados em vários países têm demonstrado o isolamento mais freqüente da espécie S. flexnerii nos países em desenvolvimento, enquanto S. sonnei é mais comum em países desenvolvidos. A shigelose está sempre associada à higiene pessoal e às condições sanitárias deficientes. As instituições para doentes mentais, comunidades urbanas de baixas condições sócio-econômicas e creches infantis são considerados locais de alto risco.

11

2.4 CAMPYLOBACTER

Embora várias espécies de Campylobacter estejam associadas à doença, C.. jejuni, C. coli e C.. lari são as espécies mais freqüentes isoladas em casos de gastroenterite humana. Entre suas principais características destacam-se: forma de bacilos curvos, espiralados, muito finos e compridos, Gram-negativos e móveis. A infecção por Campylobacter jejuni pode se manifestar de várias formas, sendo a enterocolite a mais comum. A sintomatologia é clinicamente semelhante à causada por diversos outros patógenos entéricos. A doença caracteriza-se por causar diarréia acompanhada de febre baixa e dores abdominais. C. jejuni tem sido caracterizado como agente de enterocolite em diversas partes do mundo. Nos estados Unidos, acredita-se que seja mais freqüente que Salmonella e Shigella juntos. No Brasil, tem-se demonstrado que C. jejuni é também um importante agente de gastroenterite aguda e crônica, afetando principalmente crianças. Nos países desenvolvidos a enterocolite é endêmica e a freqüência de casos assintomáticos é elevada. C. jejuni e C. coli são microrganismos comensais do trato intestinal de uma variedade de animais domésticos e silvestres. São isolados em bovinos, suínos, gatos, cães e roedores e, principalmente em aves. Os animais representam, portanto, a fonte mais importante de transmissão destes patógenos. Além da transmissão através do contato direto com animais contaminados, C. jejuni e C. coli podem ser transmitidos por portadores com infecções ativas. A infecção pode ser indireta através da ingestão de água e alimentos contaminados. Inúmeros trabalhos têm sido conduzidos com o propósito de se observar a ocorrência de Campylobacter em alimentos, em várias partes do mundo. Esses microrganismos são isolados freqüentemente de carne de frango recém-abatido. O isolamento a partir de leite cru é difícil, apesar desse alimento ser o veículo mais comum em casos de surtos. A carne bovina e suína, bem como seus derivados, também representam uma fonte importante.

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2.5 LISTERIA MONOCYTOGENES

É um microrganismo patogênico conhecido há muito tempo na área de microbiologia veterinária. Porém, tornou-se um dos mais importantes patógenos veiculados por alimentos na década de 80, devido à eclosão de diversos surtos de listeriose humana. É um bacilo Gram-positivo, não formador de esporos, anaeróbio facultativo. Apresenta crescimento na faixa de temperatura de 2,5ºC a 44ºC, embora existam relatos sobre o crescimento a 0ºC. Este microrganismo suporta repetidos congelamentos e descongelamentos. Na indústria da carne, L. monocytogenes pode ser um problema, uma vez que sobrevive aos níveis recomendados de nitrato de sódio e de cloreto de sódio. O intestino humano é o ponto de entrada de L. monocytogenes no organismo, através das células epiteliais do ápice das microvilosidades. Já foi verificado em animais experimentais que cepas virulentas podem produzir septicemia. Quando isto ocorre, os microorganismos podem atingir outras áreas do organismo, podendo envolver o sistema nervoso central, o coração ou outros locais. Em mulheres grávidas, pode haver a invasão do feto e, dependendo do estágio em que a gravidez se encontra, pode ocorrer aborto, parto prematuro, nascimento de natimorto ou haver septicemia neonatal. Quando um recém-nascido é infectado no momento do parto, os sintomas típicos de listeriose são de uma meningite. Na fase entérica, a sintomatologia é semelhante a da gripe, acompanhada de diarréia e febre moderada. A ocorrência de bacterimia por L. monocytogenes em adulto não é rara. O índice de mortalidade é de 30% entre os imunodeprimidos, debilitados ou recémnascidos. L. monocytogenes encontra-se amplamente disseminada na natureza. Tanto o homem como os animais e o ambiente servem como reservatório desta bactéria. A bactéria já foi isolada de uma grande variedade de animais, entre eles carneiros, gado bovino, cabras, porcos, cavalos, gansos, gaivotas, patos, pombos, perus, galinhas, cachorros e lebres. Também já foram isoladas de peixes, artrópodes, larvas de insetos e rãs.

13

Na década de 80 ocorreram vários surtos de listeriose. O primeiro deles ocorreu no Canadá e o alimento incriminado foi salada de repolho. Ocorreram outros surtos nos EUA, México e Suíça com índices de mortalidade de 30%. Esta bactéria tem sido isolada de diferentes alimentos, tais como leite cru e pasteurizado, queijos, carne bovina, suína, de aves, peixes, embutidos, carne moída de diferentes animais, além de produtos de origem vegetal, de origem marinha e refeições preparadas. Estes isolamentos também têm sido realizados no Brasil.

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2.6 VIBRIO CHOLERAE

O gênero Vibrio pertence à família Vibrionaceae, Gram-negativos, retos ou curvos; são móveis devido à presença de um único flagelo polar. Das 38 espécies que fazem parte do gênero, 10 são consideradas patogênicas para o homem. A cólera é uma doença presente na Índia desde tempos imemoriais. No entanto, só foi reconhecida em 1817 quando se espalhou por outros países causando a primeira pandemia. Em 1961, teve início a sétima pandemia que dura até o momento. Nesta, o agente causador é o V. cholerae O1,biotipo El Tor, sorotipo Inaba. Em 1991, atingiu a América do Sul, com os primeiros casos ocorrendo no Peru e posteriormente disseminando-se para outros países, como o Brasil, Argentina, Bolívia, Equador, Colômbia e Chile. As pessoas infectadas com o vibrião podem ou não apresentar sintomatologia ou, ainda, apresentar diarréia moderada ou diarréia aquosa e profusa. Em algumas regiões do globo terrestre, a cólera ainda é uma doença endêmica, como ocorre na Índia e partes da Ásia e África. O reservatório da bactéria comprovado até o momento, é o homem, sendo que o ciclo de transmissão homem - meio ambiente mantém a doença em áreas endêmicas, a água contaminada com fezes torna-se, provavelmente, o veículo de infecção. Em surtos, no entanto, pode haver associação com uma fonte comum de alimento. Além disso, o V. cholerae sobrevive por longos períodos em água do mar não esterilizada. Em frutos do mar sobrevive por 45 dias. Esses períodos de tempo, no entanto, variam conforme a temperatura de armazenamento, sendo que a refrigeração tende a prolongá-los.

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2.7 YERSINIA ENTEROCOLITICA

As bactérias do gênero Yersinia pertencem à família Enterobacteriaceae e, atualmente existem várias espécies conhecidas. A fonte de infecção é provavelmente a via oral, tendo, portanto, os alimentos e a água uma grande importância na transmissão da doença. A região do trato intestinal afetada é a ileo-cecal, provocando enterite, ileíte terminal e linfadenite mesentérica. No caso de enterite, os sintomas mais comuns são febre, diarréia às vezes sanguinolenta, e dores abdominais. Náuseas e vômitos são freqüentes. Infecções extra-intestinais por Y. enterocolitica podem ocorrer, entre elas, septicemia, artrite, síndrome de Reiter, eritema nodoso, endocardite, glomerulonefite e lúpus eritematoso. Apesar de ser uma bactéria amplamente distribuída na natureza, apenas alguns sorotipos são patogênicos para o homem e prevalecem em suínos. Esses sorotipos são O3, O5, O8, e O9, sendo a Y. enterocolitica, sorotipo O3, fagotipo VIII, o mais comum no Brasil. Suínos são considerados a principal fonte de sorotipos patogênicos de Y. enterocolitica para o homem, uma vez que o intestino e a faringe de recém-nascidos são facilmente colonizados, tornando-os portadores. Y. enterocolitica é uma bactéria psicotrófica e, portanto, os alimentos refrigerados de origem animal tornam-se importante fator de risco para o consumidor. Este fato pode ser exemplificado por dois dos maiores surtos de infecção de origem alimentar, onde os veículos transmissores foram leite pasteurizado e, no outro, leite achocolatado. Em relação à água, já se constatou a presença de Y. enterocolitica em diversas amostras, tendo em alguns casos sido ligada, epidemiologicamente, a surtos de infecção.

16

2.8 ROTAVIRUS

Rotavírus são vírus RNA de fita dupla, da família Reoviridae, e causam gastroenterite principalmente em crianças com idade inferior a seis anos. Os vírus causam também lesões nas células do intestino delgado. As gastroenterites por Rotavírus são mais comuns nos meses de inverno. São comumente denominadas de diarréia infantil, diarréia de inverno, gastroenterite virótica aguda. Água e alimentos podem ser importantes veículos de transmissão do Rotavírus. São transmitidos pela rota oral-fecal e pessoa-pessoa; sendo esta última provavelmente a via mais freqüente de contaminação, principalmente nas creches e clínicas para doentes mentais. Pessoas de todas as idades são susceptíveis à infecção por Rotavírus, mas as maiores vítimas estão entre as crianças de 6 meses a 2 anos, os prematuros, idosos e imunodeprimidos. É muito comum entre crianças hospitalizadas. Nas regiões de clima temperado as gastroenterites por Rotavírus, ocorrem principalmente no inverno, enquanto que nas regiões tropicais acontece durante o ano todo.

17

2.9 CRYPTOSPORIDIUM O Cryptosporidium parvum, a espécie que infecta os homens e os mamíferos, tem um ciclo de vida monoxênico no qual todas as fases do desenvolvimento sexual e assexual ocorrem dentro de um hospedeiro. (Sulaiman, IM et. al., 1998) É um parasita intracelular que pode se multiplicar nas células epiteliais da maioria dos mamíferos. Seu oocisto é extremamente resistente ao cloro, que é comumente utilizado no tratamento da água municipal. (Colley, DG, 1995) Por sua resitência ao cloro, tamanho e dificuldade de filtrá-lo, ubiqüidade em muitos animais, tem se tornado a pricipal ameaça ao sistema de abastecimento de água dos EUA. (Guerrant, RL, 1997) Gera um número grande de oocistos viáveis nas fezes e estudos de infecções cruzadas em vários mamíferos têm indicado uma transmissão zoonótica aos humanos. (Sulaiman, IM et. al., 1998) É encontrado em superfícies de águas não tratadas, tais como piscinas, hospitais-dia, centros de saúde e hospitais e, embora seu oocisto não possa se multiplicar no meio ambiente, foi relatado um surto de criptosporidiose onde o alimento incriminado foi cidra de maçã recentemente prensada. (Guerrant, RL, 1997) Causa infecções em humanos e outros vertebrados, incluindo mamíferos, pássaros, répteis e peixes. (Sulaiman, IM et. al., 1998) Em pessoas saudáveis, a doença dura cerca de 1 a 2 semanas; nos imunodeprimidos ela é geralmente mais severa e de longa duração, pois não há uma terapia efetiva disponível. (Colley, DG, 1995). Além disso, em jovens de países em desenvovimento, a cryptosporidiose predispõem a um aumento substancial das doenças diarréicas. (Guerrant, RL, 1997) Cryptosporidiose é causada pela ingestão de poucos oocistos (cerca de 30), resistentes ao meio ambiente, de C. parvum. (Colley, DG, 1995; Guerrant, RL, 1997) Diarréia aquosa é o principal sintoma, podendo ocorrer também dores abdominais, febre baixa, vômito, perda de peso. (Guerrant, RL, 1997) C. parvum não infecta o tecido além do mais superficial epitélio intestinal, contudo, pode desordenar a função intestinal. Ainda que uma enterotoxina tenha sido exaustivamente procurada e alguns relatos tenham sugerido que ela exista, essa questão permance controversa. (Guerrant, RL, 1997) 18

Nos EUA e Portugal, a doença costuma ocorrer no verão e princípio do outono, especialmente durante os meses de Agosto e Setembro. (Guerrant, RL, 1997) Cryptosporidium parece ser uma das principais causas de diarréia, especificamente as persistentes, entre crianças no nordeste brasileiro. (Guerrant, RL, 1997) De 1976 a 1982, a doença raramente foi relatada nos EUA, principalmente entre os imunodeprimidos. Em 1982, o número de casos começou a aumentar dramaticamente junto com o número de pessoas infectadas pelo HIV. (Colley, DG, 1995) Tem sido responsável por surtos em imunodeprimidos (pacientes com AIDS). (Sulaiman, IM et. al., 1998). C. parvum tem causado surtos veiculados por água; um desses (o maior da história dos EUA - segundo Guerrant, RL, 1997) ocorreu em Wisconsin em 1993 afetando mais de 400.000 pessoas (Sulaiman, IM et. al., 1998), a taxa de ataque entre aqueles que consumiam água do sistema de South Milwaukee foi de 52%. Muitos pacientes imunocomprometidos morreram, e muitas pessoas previamente sadias ficaram doentes. A média de duração da doença foi 12 dias, com uma faixa de 1 a 55 dias, e a média de evacuações de diarréias líquidas foi de 19 por dia no pico da doença. (Guerrant, RL, 1997) Estudos de soroepidemiologia sugerem que 17% a 32% de pessoas não imunodeprimidas da Virginia, Texas e Wiscosin, bem como voluntários da Força de Paz (após viagem), tinham evidência sorológica de infecção por Cryptosporidium entre os adultos jovens. Em constrate, aos dados obtidos na área rural Anhui, China, e uma área improvisada em Fortaleza, Brasil, onde essas evidências apontavam crianças (mais da metade menores de 05 anos e 90% no seu primeiro ano de vida, respectivamente). (Guerrant, RL, 1997)

19

2.10 CYCLOSPORA

Foi primeiro relatado em pacientes na Nova Guine em 1977, mas pensava-se ser um parasita coccidiano do gênero Isospora. Até 1985, quando foi descrita novamente em Nova York e no Peru, Cyclospora cayetanensis recebeu pouca atenção. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999) É um parasita protozoário da família Eimeriidae. Seus oocistos medem cerca de 8 a 10 µm de diâmetro, e, sem o uso de um micrometro ocular, eles podem ser facilmente confundidos com os oocistos de Cryptosporidium. Além do tamanho, também pode ser distinguido através de sua autofluorescência. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999) Algumas questões ainda não estão muitas claras em relação a Cyclospora, sendo elas: -

Sobrevivência no meio ambiente: sabe-se muito pouco a respeito da condições que favorecem sua sobrevivência. Estudos preliminares têm mostrado que oocistos submetidos a 20ºC por 24h e expostos a 60ºC por 1h não conseguem esporular. O estudo que confirmou a identificação de Cyclospora indicou que o microorganismo necessita de 1 a 2 semanas para completar a esporulação e tornar-se infeccioso sob temperaturas de 25ºC a 30ºC. Mantidos a 4ºC, os oocistos esporulam dentro de 6 (seis) meses. Esse período é maior que os relatados para a maioria das coccidia, por isso a transmissão direta pessoa-pessoa é improvável. Um tempo de esporulação prolongado também pode implicar que um ambiente úmido favorece o oocisto, idealmente a água e, então, uma outra questão é: como a água foi contaminada. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999)

-

Transmissão ao homem: o que se sabe sobre transmissão por água para Cryptosporidium e quão pouco de seus oocistos são normalmente isolados desse veículo é também, provavelmente, verdade para Cyclospora. A questão sobre o animal hospedeiro em potencial ainda não foi resolvida. Foram descobertos alguns organismos parecidos com a Cyclospora (Cyclospora-like) em patos, galinhas, cãos e primatas. Desses só há alguma evidência concreta nos últimos (primatas), nos quais foram identificados um agente como uma espécie do gênero (genus) Cyclospora, mas se é mesmo C. cayetanensis não se sabe. Baseados em

20

biologia molecular, alguns pesquisadores tem mostrado que Cyclospora e Eimeria estão estritamente relacionadas, sendo que alguns até mesmo têm sugerido que ela deveria ser considerada uma espécie de Eimeria mamífera. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999) Humanos susceptíveis são infectados pela ingestão de oocistos esporulados. Embora ainda desconhecida, presume-se que a dose infectante seja baixa. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999) Alguns sintomas da doença podem incluir diarréia aquosa, naúsea de média a severa, anorexia, cãimbras abdominais, fadiga e perda de peso. A diarréia pode ser intermitente e prolongada. As pessoas sem prévia imunidade assim como as crianças muito novas de países em desenvolvimento são as mais prováveis de ter esse quadro clínico. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999) Dados limitados sugerem que em países onde a doença é endêmica, exposições frequentes podem predispor infecções assintomáticas em crianças e ausência da mesma em adultos. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999) No começo dos anos 90, suspeitou-se de C. cayetanensis como causa de infecções humanas associadas à água. E durante 1996 e 1997 este parasita foi associado a muitos surtos nos EUA. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999) Infecções por Cyclospora têm sido confirmadas na América do Norte, Central e Sul, no Caribe, Inglaterra, leste Europeu, África, Índia, sudeste da Ásia e Australia. E tem sido sugerida uma distribuição sazonal, coincidindo com os meses quentes e úmidos. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999) A transmissão de Cyclosora foi associada à água, frutas vermelhas (berries) e manjericão. (Sterling, CR & Ortega, YR., 1999)

21

3. OBJETIVOS

Gerais •

Verificar a incidência dos patógenos emergentes - Salmonella sp; Shigella sp; Campylobacter sp; E.coli O157H:7; Listeria monocytogenes; Yersinia sp; espécies de Vibrio; Cryptosporidium sp; Cyclospora; Rotavírus, Adenovírus, Norwalk vírus, Norwalk-like vírus, Calicivírus, Coronavírus e Astrovírus - nas áreas sentinelas de Vigilância Ativa no período de Julho de 1998 a Julho de 2000, a partir de informações de laboratórios clínicos;

•

Verificar as condições existentes para a implantação do Sistema de Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos proposto pela Secretaria Estadual de São Paulo - Centro de Vigilância Epidemiológica.

Específicos •

Caracterizar os patógenos incidentes nessas áreas;

•

Relacioná-los com algumas características epidemiológicas (sexo, idade, município de origem do laboratório, situação do paciente);

•

Conhecer como é realizado o registro dos dados pelos laboratórios;

•

Sensibilizar as instituições que irão participar do Sistema de Vigilância Ativa;

22

4. METODOLOGIA

Tipo de Estudo

Foi realizado um estudo descritivo e retrospectivo.

Locais de Pesquisa e Seus Critérios de Inclusão

As pesquisas foram realizadas nos municípios de Botucatu, Marília e alguns distritos administrativos de São Paulo (Consolação, Jardim Paulista, Cerqueira César, Saúde e Vila Mariana). Na cidade de São Paulo foram escolhidas quatro instituições públicas e três particulares. Elas foram escolhidas por estarem inseridas na área de vigilância ativa sugerida no projeto de criação do Sistema de Vigilância Ativa da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, e também, pela característica particular que possuem. Os procedimentos para a realização da pesquisa nas cidades de Marília e Botucatu obedeceram ao mesmo critério do procedimento adotado no município de São Paulo.

Definição de Caso

A definição de caso utilizada foi: registro em laboratório de pacientes que teve isolado quaisquer dos patógenos emergentes (Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, E. coli O157 :H7, Listeria monocytogenes, Vibrio sp, Yersinia sp, Cyclospora, Cryptosporidium) em fezes, sangue, líquor ou lavado gástrico, excluindo-se a segunda amostra de pessoas com o mesmo agente etiológico isolado de uma mesma fonte de espécime dentro de um prazo de 30 (trinta) dias.

23

Critérios de Inclusão e Exclusão de Casos

A) Tempo entre os patógenos isolados: se o paciente teve o mesmo patógeno isolado de uma mesma fonte, e as amostras foram colhidas em tempo maior que 30 (trinta) dias, então ele foi considerado um novo caso; B) Fontes Múltiplas: se o paciente teve os mesmos patógenos isolados de diferentes fontes (por exemplo, fezes e sangue), apesar do tempo, no entanto, ele foi considerado um único caso; C) Múltiplos Patógenos: se o paciente teve múltiplos patógenos isolados de uma mesma fonte, apesar do tempo, foi considerado como um novo caso.

Coleta e Processamento dos Dados

Busca ativa em livros, fichas de registro de pacientes nos laboratórios selecionados com o preenchimento de questionários elaborados especificamente para este fim (anexo 1). O processamento dos dados obtidos foi feito através do programa estatístico para epidemiologia (EPI-INFO) e Excel.

Variáveis Estudadas

As variáveis estudadas foram o patógeno, o local de realização do exame, a data da coleta, característica da entidade pesquisada, o sexo, a idade e a condição do paciente (se hospitalizado ou não).

24

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os dados confirmados de culturas dos seguintes patógenos (Salmonella, Shigella,

Campylobacter,

Escherichia

coli,

Yersinia,

Vibrio,

Listeria,

Cryptosporidium, Cyclospora e Rotavírus) nos laboratórios pesquisados nos municípios de Botucatu, Marília e São Paulo estão descritos abaixo. Nos três anos pesquisados foram um total de 631 (100%) de casos confirmados a partir de 445 (70,52%) coproculturas, 174 (27,58%) hemoculturas, 7 (1,11%) culturas de líquor e 5 (0,79%) cultura de lavado gástrico (tabela 1).

Tabela 1: Número de Isolamentos Encontrados por Tipo de Cultura e por Ano nas Áreas de Vigilância Ativa.

1998

1999

2000

Coprocultura

45

256

144

Hemocultura

59

64

51

Cultura de Líquor

02

03

02

Cultura de Lavado Gástrico

01

03

01

Total

107

326

198

Para parasita, nos três anos foram pesquisados um total de 71 (100%) casos confirmados todos realizados a partir de coproculturas e positivos para Cryptosporidium, sendo que em 1998, foram 20 (28,2%) dos casos; em 1999, 35 (49,3%) e em 2000, 16 (22,5%). Já para Rotavírus foram investigados 106 (100%) casos confirmados todos realizados a partir de coprocultura, sendo que desses 17 (16%) referem-se àqueles encontrados em 1998, 52 (49,1%) em 1999 e 37 (34,9%) em 2000.

25

Em 1998:

Foram pesquisados um total de 7 laboratórios, sendo 2 privados e 5 públicos. Neles um total de 107 (17,0%) casos foram confirmados a partir de 45 coproculturas (42,1%), 59 hemoculturas (55,1%), 2 culturas de líquor (1,9%) e 1 cultura de lavado gástrico (0,9%) (tabela 1). Dentre as coproculturas (45 isolamentos), as bactérias mais isoladas foram Shigella (18 casos - 40%), seguida de E.coli (13 casos - 28,89%) e Salmonella (12 casos - 26,67%); com relação as hemoculturas (59 isolamentos) foram E.coli (49 casos - 83,05%), Salmonella (8 casos - 13,56%) e Shigella (2 casos - 3,39%) (tabela 2).

Tabela 2: Freqüência de Patógenos x Tipo de Material Biológico Encontrado no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógeno

Fezes n

Sangue

Líquor

%

n

%

n

%

Lav. Gástrico n

%

E.coli sangue

0

0

49

83,1

0

0

0

0

E. coli enteropatogênica

10

22,2

0

0

0

0

0

0

E.coli

3

6,7

0

0

1

50

1

100

Salmonella

12

26,7

8

13,6

1

50

0

0

Shigella

18

40,0

2

3,4

0

0

0

0

Campylobacter

1

2,2

0

0

0

0

0

0

E.coli + Salmonella

1

2,2

0

0

0

0

0

0

Total

45

100

59

100

2

100

1

100

A E. coli foi o patógeno de maior incidência com 64 casos (59,8%), seguido por 21 casos de salmonelose (19,6%), 20 casos de shigelose (18,7 %), 1 caso em que foram encontrados E. coli e Salmonella na mesma amostra e 1 caso de campilobacteriose (0,9%). Estes dados encontram-se de acordo com aqueles encontrados na literatura, que dizem que a E. coli, a Salmonella e a Shigella estão entre os principais agentes enteropatogênicos encontrados nos países menos desenvolvidos, cuja importância

26

tem sido demonstrada por diversos autores, tanto no Brasil como em outros países. (ALMEIDA et al, 1998; LOMAZI et al, 1993; TOLEDO e TRABULSI, 1990; OLIVEIRA et al, 1989; KITAGAWA et al, 1989; GUIGLIANO e GIUGLIANO, 1985; QUEIROZ et al, 1985; IRINO et al, 1984). As espécies de Salmonella detectadas estão na tabela 3, as de Shigella na tabela 4 e E.coli na tabela 5.

Tabela 3: Frequência das Espécies de Salmonella Encontradas no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa. Salmonella

Freq.

%

Sp

10

45,5

Enteritides

6

27,3

Cholerasuis

3

13,6

Arizonal

2

9,1

Cohnii

1

4,5

Total

22

100,0

Essa tabela mostra uma certa discrepância em relação aos dados encontrados na literatura, que mostra que em estudos recentes os sorotipos mais encontrados no Brasil foram S. typhimurium, S. agona, S. typhi e S. infantis o que pode ser atribuído a alta taxa encontrada de Salmonella sp (não sorotipada) (ESPER et al, 1998; IRINO et al, 1984; CALZADA et al, 1984). No entanto, reforça um outro estudo que demonstra um aumento no número de isolamentos de S. enteritidis nos últimos anos (TAVECCHIO et al, 1996).

27

Tabela 4: Frequência das Espécies de Shigella Encontradas no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Shigella

Freq.

%

Sonnei

12

60,0

Flexnerii

5

25,0

Boydii

2

10,0

Dysenteriae

1

5,0

Total

20

100,0

Esses dados estão similares a freqüência relativa de Shigella isoladas nos países desenvolvidos, enquanto que na literatura nacional, diferentes estudos apresentam maior prevalência da flexnerii seguida pela sonnei (ALMEIDA et al, 1998; LOMAZI et al, 1993; OLIVEIRA et al, 1989; IRINO et al, 1984).

Tabela 5: Freqüência das Espécies de E.coli Encontradas no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa.

E. coli

Freq.

%

E. coli sangue

49

75,4

E. coli enteropatogênica

11

16,9

E. coli

5

7,7

Total

65

100,0

Essa tabela mostra que a maior parte das E.coli encontradas nos municípios pesquisados são decorrentes de hemocultura, não sendo sorotipadas.

28

Tabela 6: Freqüência de Patógenos x Municípios Pesquisados no Ano de 1998

Patógeno

Botucatu

Marília

São Paulo

N

%

n

%

n

%

E.coli sangue

16

29,6

0

0

33

86,8

E. coli enteropatogênica

8

14,8

1

6,7

1

2,6

E.coli

3

5,6

2

13,3

0

0

Salmonella

14

25,9

4

26,7

3

7,9

Shigella

11

20,4

8

53,3

1

2,6

Campylobacter

1

1,9

0

0

0

0

E.coli + Salmonella

1

1,9

0

0

0

0

Total

54

100

15

100

38

100

Aqui, pode-se perceber que os perfis de Botucatu e São Paulo são bastante semelhantes - um maior número de isolamentos de E. coli, seguido de Salmonella e Shigella; já Marília apresenta um perfil próprio - diferente dos outros, pois tem um maior número de casos de Shigella, seguido de Salmonella e E. coli. Uma diferença entre esses municípios que chama a atenção é a fonte de abastecimento de água: Botucatu e São Paulo têm, como principal fonte, a água encanada da rede pública, enquanto que Marília, poços artesianos. Uma hipótese a ser levantada é: existe relação entre as águas dos poços e a maior incidência de Shigella em Marília?

29

Tabela 7: Frequência de Patógenos x Situação do Paciente Encontrados no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógeno

Amb.

Hosp.

Ign.

N

%

n

%

n

%

E.coli sangue

7

36,8

12

57,1

30

44,8

E. coli enteropatogênica

4

21,1

0

0

6

9,0

E.coli

0

0

1

4,8

4

6,0

Salmonella

4

21,1

5

23,8

12

17,9

Shigella

3

15,8

3

14,3

14

20,9

Campylobacter

0

0

0

0

1

1,5

E.coli + Salmonella

1

5,3

0

0

0

0

Total

19

100

21

100

67

100

O fato de haver uma taxa alta de ignorados mostra que os arquivos mantidos nos laboratórios são falhos para esse tipo de informação. Desconsiderando a parcela de ignorados, percebemos que E.coli sangue foi mais encontrada em pacientes hospitalizados, o que faz bastante sentido, porque esse tipo de exame é mais freqüentemente realizado nos hospitais, dada a gravidade da doença, já a E.coli enteropatogênica foi maior entre os pacientes ambulatoriais. Tal achado também foi encontrado por OLIVEIRA et al (1989). Quanto aos outros patógenos, não houve diferença significativa entre ambulatório e hospital.

30

Tabela 8: Frequência de Patógenos x Faixa Etária Encontrada no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa. Patógeno

E.coli sangue

0-4

5 - 14

> 15

Ign.

N

%

n

%

n

%

n

%

5

14,3

0

0

9

52,9

35

72,9

EPEC

7

20

2

28,6

0

0

1

2,1

E.coli

2

5,7

0

0

1

5,9

2

4,2

Salmonella

9

25,7

0

0

6

35,3

6

12,5

Shigella

11

31,4

4

57,1

1

5,9

4

8,3

Campylobacter

0

0

1

14,3

0

0

0

0

E.coli+Salmonella

1

2,9

0

0

0

0

0

0

Total

35

100

7

100

17

100

48

100

EPEC = E. coli enteropatogênica

Os dados obtidos se assemelham com os estudos de ALMEIDA et al (1998), LOMAZI et al (1993) e OLIVEIRA et al (1989) – EPEC, Salmonella e Shigella com maior incidência em crianças, ressaltando-se que Salmonella e Shigella atingem todas as faixas etárias, sendo que as crianças, imunocomprometidos e idosos os mais susceptíveis.

31

Tabela 9: Frequência de Patógenos x Sexo Encontrados no Ano de 1998 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógeno

Fem.

Masc.

RN

n

%

n

%

n

%

E.coli sangue

17

34,7

30

54,5

2

66,7

E. coli enteropatogênica

5

10,2

4

7,3

1

33,3

E.coli

2

4,1

3

5,5

0

0

Salmonella

10

20,4

11

20

0

0

Shigella

15

30,6

5

9,1

0

0

Campylobacter

0

0

1

1,8

0

0

E.coli + Salmonella

0

0

1

1,8

0

0

Total

49

100

55

100

3

100

Foi observado um maior número de casos de E. coli sangue entre os homens, enquanto que para Shigella esse número foi maior entre as mulheres.

32

Em 1999:

Foram pesquisados um total de 8 laboratórios, sendo 3 privados e 5 públicos. Neles foram coletadas 326 (51,26%) culturas sendo 256 (78,5%) coproculturas, 64 (19,6%) hemoculturas, 3 (0,9%) culturas de líquor e 3 culturas de lavado gástrico. Dentre as coproculturas (256 isolamentos), as bactérias mais isoladas foram E.coli (205 casos - 80,08%), seguida de Salmonella (28 casos 10,94%) e Shigella (23 casos - 8,98%); com relação as hemoculturas (64 isolamentos) foram E.coli (47 casos - 73,43%), Salmonella (15 casos - 23,44%), Shigella (1 caso - 1,56%), Listeria (1caso - 1,56%) (tabela 10).

Tabela 10: Frequência de Patógenos x Tipo de Material Biológico Encontrados no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa. Patógenos

E.coli sangue

Sangue

Líquor

n

Fezes %

n

%

n

%

Lav. Gástrico n

%

0

0

47

73,4

0

0

0

0

E. coli enteroinvasora

123

48

0

0

0

0

0

0

E.coli enteropatogênica

78

30,5

0

0

0

0

0

0

E. coli

4

1,6

0

0

3

100

3

100

Salmonella

28

10,9

15

23,4

0

0

0

0

Shigella

23

9

1

1,6

0

0

0

0

Listeria Total

0

0

1

1,6

0

0

0

0

256

100

64

100

3

100

3

100

A grande maioria das amostras resultou em E. coli com 258 (79,1%), seguido por 43 (13,2%) Salmonella, a Shigella com 24 (7,4%), e 1 (0,3%) caso de Listeriose. As espécies de E.coli detectadas estão na tabela 11, as de Salmonella na tabela 12 e Shigella na tabela 13.

33

Tabela 11. Freqüência das Espécies de E.coli Encontradas no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa. Freq.

%

E. coli sangue

E. coli

47

18,2

E. coli enteroinvasora

123

47,7

E.coli enteropatogênica

78

30,2

E. coli

9

3,5

ECEAA

1

0,4

258

100,0

Total

O aumento na freqüência de E.coli encontrado foi devido à inclusão, nesse ano, de grandes laboratórios principalmente privados do município de São Paulo, os quais realizam a sorotipagem desse patógeno como rotina.

Tabela 12. Freqüência das Espécies de Salmonella Encontradas no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Salmonella Sp

Freq.

%

36

83,7

Enteritides

3

7,0

grupo D

1

2,3

não typhi

1

2,3

Cholerasuis

1

2,3

Typhi

1

2,3

Total

43

100,0

Nota-se que os laboratórios ainda não estão devidamente conscientizados quanto à importância da sorotipagem.

34

Tabela 13. Freqüência das Espécies de Shiguella Encontradas no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Shigella

Freq.

%

Flexnerii

11

45,8

Sonnei

10

41,7

Dysenteriae

2

8,3

Sp

1

4,2

Total

24

100,0

Em relação ao ano de 1998, houve um aumento do número de casos de S. flexneri, o que pode ser explicado pelo aumento do número de laboratórios envolvidos na pesquisa nesse ano.

Tabela 14: Freqüência de Patógenos x Municípios Pesquisados no Ano de 1999

Patógenos

Botucatu

Marília

São Paulo

n

%

n

%

n

%

E.coli sangue

7

35,0

3

9,1

37

13,6

E. coli enteroinvasora

0

0

0

0

123

45,1

E.coli enteropatogênica

3

15,0

3

9,1

72

26,4

E.coli

2

5,0

3

9,1

5

1,8

Salmonella

6

30,0

10

30,3

27

9,9

Shigella

2

5,0

14

42,4

8

2,9

Listeria

0

0

0

0

1

0,4

Total

20

100

33

100

273

100

Apesar do aumento do número de casos em São Paulo e Marília e decréscimo dos mesmos em Botucatu, continuamos a perceber as semelhanças entre os perfis de Botucatu e São Paulo e diferença destes com o de Marília.

35

Tabela 15: Freqüência de Patógenos x Situação do Paciente Encontrados no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógenos

Amb.

Hosp.

Ign.

n

%

n

%

n

%

E.coli sangue

10

35,7

35

47,9

2

0,9

E. coli enteroinvasora

0

0

7

9,6

116

51,6

E.coli enteropatogênica

1

3,6

4

5,5

73

32,4

E. coli

2

7,1

6

8,2

2

0,9

Salmonella

12

42,9

15

20,5

16

7,1

Shigella

3

10,7

5

6,8

16

7,1

Listeria

0

0

1

1,4

0

0

Total

28

100

73

100

225

100

A taxa de ignorados para E.coli enteroinvasora e enteropatogênica é muito alta, impossibilitando, dessa forma, a sua discussão. O aumento do número de casos ambulatoriais para Salmonella pode ser devido à inclusão nesse ano de mais um laboratório privado não pertencente a hospitais.

36

Tabela 16: Freqüência de Patógenos x Faixa Etária Encontrados no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógenos

0-4 n

5 - 14 %

n

> 15 %

n

Ign.

%

n

%

E.coli sangue

3

2,5

0

0

4

3,7

40

52,6

EIEC

21

17,4

15

68,2

87

81,3

0

0

EPEC

71

58,7

2

9,1

1

0,9

4

5,3

E. coli

4

3,3

0

0

0

0

6

7,9

Salmonella

11

9,1

3

13,6

9

8,4

20

26,3

Shigella

11

9,1

2

9,1

6

5,6

5

6,6

Listeria

0

0

0

0

0

0

1

1,3

121

100

22

100

107

100

76

100

Total

EIEC = E. coli enteroinvasora EPEC = E. coli enteropatogênica

No caso da EIEC os dados estão condizentes com a literatura, com maior prevalência em adultos e crianças em idade escolar OLIVEIRA et al (1989). Já a EPEC, prefere mais crianças (0 - 4 anos), como mostra a literatura. Salmonella e Shigella atacam tanto crianças como pessoas de outras faixas etárias.

37

Tabela 17: Freqüência de Patógenos x Sexo Encontrados no Ano de 1999 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógenos

Fem.

Masc.

n

%

n

E.coli sangue

24

14,4

E. coli enteroinvasora

68

40,7

E.coli enteropatogênica

40

24

E. coli

8

4,8

Salmonella

16

9,6

Shigella

10

6

Listeria

1

0,6

167

100

Total

RN %

n

%

20

13

3

60

55

35,7

0

0

37

24

1

20

2

1,3

0

0

27

17,5

0

0

13

8,4

1

20

0

0

0

0

154

100

5

100

Houve diferenças significativas nos resultados encontrados em relação a E.coli enteroinvasora e provindas de lavado gástrico, líquor onde houve uma predominância feminina, já para Salmonella foi visto uma predominância masculina.

38

Em 2000:

Participaram da pesquisa nesse ano 8 laboratórios, sendo 2 privados e 6 públicos. Foram 198 (31,13%) culturas; sendo 144 (72,7%) coproculturas, 51 (25,8%) hemoculturas, 2 (1,0%) culturas de líquor e 1 (0,5%) cultura de lavado gástrico. Dentre as coproculturas (144 isolamentos), as bactérias mais isoladas foram E.coli (67 casos - 46,52%), seguida de Salmonella (50 casos - 34,72%) e Shigella (27 casos - 18,75%); com relação as hemoculturas (51 isolamentos) foram E.coli (41 casos 80,39%), Salmonella (9 casos - 17,65%), Vibrio (1 caso - 1,96%) (tabela 18)

Tabela 18: Freqüência de Patógenos x Tipo de Material Biológico Encontrado no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógenos

Fezes n

Sangue

Líquor

Lav. Gástrico

%

n

%

n

%

n

%

E. coli sangue

0

0

41

80,4

0

0

0

0

E. coli enteroinvasora

26

18,1

0

0

0

0

0

0

E. coli enteropatogênica

40

27,8

0

0

0

0

0

0

E. coli

1

0,7

0

0

2

100

0

0

Salmonella

50

34,7

9

17,6

0

0

1

100

Shigella

27

18,8

0

0

0

0

0

0

Vibrio

0

0

1

2

0

0

0

0

Total

144

100

51

100

2

100

1

100

Em 110 (55,6%) isolados o resultado foi E. coli, Salmonella com 60 (30,3%), a Shigella com 27 (13,6%) e 1 (0,5%) caso onde foi isolado Vibrio. As espécies de E.coli detectadas estão na tabela 19, as de Salmonella na tabela 20 e Shigella na tabela 21.

39

Tabela 19. Freqüência das Espécies de E.coli Encontradas no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

E. coli

Freq.

%

E. coli sangue

41

37,3

E. coli enteroinvasora

26

23,6

E. coli enteropatogênica

40

36,4

E. coli

3

2,7

Total

110

100,0

Tabela 20. Freqüência das Espécies de Salmonella Encontradas no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Salmonella

Freq.

%

Sp

52

86,6

typhi

4

6,7

enteritides

3

5,0

grupo D

1

1,7

Total

60

100,0

Como aconteceu no ano de 1999, os laboratórios não estão devidamente conscientizados sobre a sorotipagem e sua importância.

40

Tabela 21. Freqüência das Espécies de Shiguella Encontradas no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Shigella

Freq.

%

Sonnei

14

51,9

flexnerii

12

44,4

dysenteriae

1

3,7

Total

27

100,0

A S. sonnei, desta vez, apresenta uma pequena diferença em relação a S. flexnerii.

Tabela 22: Freqüência de Patógenos x Municípios Pesquisados no Ano de 2000

Patógenos

Botucatu

Marília n

São Paulo

n

%

%

n

%

E. coli sangue

10

47,6

0

0

31

20,8

E. coli enteroinvasora

0

0

0

0

26

17,4

E. coli enteropatogênica

3

14,3

4

14,3

33

22,1

E. coli

2

9,5

0

0

1

0,7

Salmonella

5

23,8

13

46,4

42

28,2

Shigella

1

4,8

11

39,3

15

10,1

Vibrio

0

0

0

0

1

0,7

Total

21

100

28

100

149

100

Aqui pode-se perceber uma mudança no perfil de Marília, que nesse ano apresenta uma maior incidência de Salmonella (em vez de Shigella). Os outros perfis se mantiveram.

41

Tabela 23: Freqüência de Patógenos x Situação do Paciente Encontrados no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógenos

Amb.

Hosp.

Ign.

n

%

n

%

n

%

E. coli sangue

2

5,9

23

46,9

16

13,9

E. coli enteroinvasora

0

0

3

6,1

23

20

E. coli enteropatogênica

8

23,5

3

6,1

29

25,2

E. coli

0

0

0

0

3

2,6

Salmonella

16

47,1

16

32,7

28

24,3

Shigella

7

20,6

4

8,2

16

13,9

Vibrio

1

2,9

0

0

0

0

Total

34

100

49

100

115

100

Há uma taxa de ignorados por patógeno bastante alta o que dificulta qualquer discussão.

42

Tabela 24: Freqüência de Patógenos x Faixa Etária Encontrada no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógenos

0–4

5 - 14

> 15

n

%

n

%

n

E. coli sangue

2

2,7

0

0

EIEC

7

9,5

6

35,3

EPEC

35

47,3

2

11,8

1

Ign.

%

n

%

4

8,2

35

60,3

13

26,5

0

0

2,0

2

3,4

E. coli

1

1,4

0

0

2

4,1

0

0

Salmonella

17

23,0

6

35,3

21

42,9

16

27,6

Shigella

12

16,2

3

17,6

8

16,3

4

6,9

Vibrio

0

0

0

0

0

0

1

1,7

Total

74

100

17

100

49

100

58

100

EIEC = E. coli enteroinvasora EPEC = E. coli enteropatogênica

Esses dados reforçam os já obtidos no ano de 1999 e encontrados na literatura, os quais mostram que E.coli enteroinvasora ataca mais jovens, adultos, enquanto que a enteropatogênica prefere crianças. Com relação a Salmonella e Shigella houve uma freqüência maior entre as crianças e adultos jovens.

43

Tabela 25: Freqüência de Patógenos x Sexo Encontrados no Ano de 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

Patógenos

Fem.

Masc.

n

%

n

E. coli sangue

14

15,1

E. coli enteroinvasora

12

12,9

E. coli enteropatogênica

24

25,8

RN %

n

%

26

25

1

100

14

13,5

0

0

16

15,4

0

0

E. coli

0

0

3

2,9

0

0

Salmonella

27

29

33

31,7

0

0

Shigella

15

16,1

12

11,5

0

0

Vibrio

1

1,1

0

0

0

0

Total

93

100

104

100

1

100

E.coli proveniente de amostras de sangue e Salmonella demonstram uma maior preferência pelo sexo masculino, enquanto que E.coli enteropatogênica e Shigella, pelo sexo feminino.

44

Para Cryptosporidium: Gráfico 1: Freqüência de Cryptosporidium x Municípios Pesquisados nos Anos de 1998 - 2000. 35 30 25 20

Botucatu

15

Marilía

10

São Paulo

5 0 1998

1999

2000

O que chama atenção aqui é o fato de ter diminuído a taxa de ataque desse patógeno em Botucatu em 1999. O número de casos, de um modo geral, diminui com relação aos anos anteriores. Uma hipótese para tal fato pode ser a introdução/popularização do coquetel de remédios utilizados no combate ao HIV. Gráfico 2: Frequência de Cryptosporidium x Situação do Paciente Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

25 20 15

Amb Hosp

10

Ign 5 0 1998

1999

2000

No ano de 1998 a taxa de ignorados foi muito alta o que impossibilita qualquer discussão sobre esses resultados.

45

Nos anos de1999 e 2000, em relação a 1998, houve uma inversão da freqüência observada entre os hospitalizados e ambulatoriais, pode-se pensar que estes eram pacientes HIV positivo em fase de hospitalização.

Gráfico 3: Freqüência de Cryptosporidium x Faixa Etária Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

35 30 01 10

25

21 - 30

20

31 - 40

15

41 - 50

10

RN

5

Ign

0 1998

1999

2000

Os dados obtidos mostram que como em Fortaleza (Guerrant, R. L.,1997), nos municípios pesquisados, a faixa etária mais atingida por Cryptosporidium é a de crianças. Os ignorados formaram uma parcela muito alta nesse resultado, sendo assim a discussão fica bastante prejudicada. Gráfico 4: Frequência de Cryptosporidium x Sexo Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa.

20 15 Fem

10

Masc 5 0 1998

1999

2000

Há predominância pelo sexo masculino nos ano de 1999 e 2000. 46

- Para Rotavirus: Gráfico 5: Frequência de Rotavírus x Municípios Pesquisados nos Anos de 1998 - 2000. 40 35 30 25

Botucatu

20

Marilía

15

São Paulo

10 5 0 1998

1999

2000

Em 1999, houve um aumento do número de casos em Marília e São Paulo, o que pode ser devido a inclusão na pesquisa, nesse ano, de um grande laboratório de São Paulo, mas o perfil de incidência em relação aos municípios não foi modificado em 2000, sendo Marília o que tem a maior taxa de ataque. Gráfico 6: Frequência de Rotavírus x Situação do Paciente Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. 40 35 30 25

Amb

20

Hosp

15

Ign

10 5 0 1998

1999

2000

A taxa de ignorados foi muito alta o que impossibilita qualquer discussão desses resultados. (LINHARES, 2000).

47

Gráfico 7: Frequência de Rotavírus x Faixa Etária Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. 30 25 01 10

20

11 20 15

21 - 30

10

RN

5

Ign

0 1998

1999

2000

Há predominância da incidência na faixa etária recém-nascidos/crianças, o que se encontra de acordo com a literatura – Rotavírus incide em todas as faixas etárias, sendo as crianças, imunocomprometidos e idosos os mais susceptíveis (LINHARES, 2000). Gráfico 8: Frequência de Rotavírus x Sexo Encontradas nos Anos de 1998 - 2000 nas Áreas de Vigilância Ativa. 35 30 25 20

Fem

15

Masc

10

RN

5 0 1998

1999

2000

Em 1998, houve predominância pelo sexo feminino, enquanto que nos anos de 1999 e 2000 pode ser observada uma inversão na taxa de ataque em relação ao sexo.

48

6. CONCLUSÃO

Não encontramos nenhum isolamento de Cyclospora, Yersinia sp, Adenovírus, Calicivírus, Coronavírus, Astrovírus, Norwalk vírus e Norwalk-like vírus;

Em 1998:

- Bactérias: A E. coli foi o patógeno de maior incidência com 64 casos (59,8%), seguido por 21 casos de salmonelose (19,6%), 20 casos de shigelose (18,7 %), 1 caso em que foram encontrados E. coli e Salmonella na mesma amostra e 1 caso de campilobacteriose (0,9%). Em relação as cidades, Botucatu foi a que teve mais isolamentos 54 (50,5 %), seguido por São Paulo com 38 isolados (35,5%) e Marília com 15 isolamentos (14,0%). Quanto a situação em que se encontrava o paciente, em 67 (62,6%) culturas os arquivos dos laboratórios não continham essa informação , sendo então considerados como ignorados, em 21 (19,6%) culturas os pacientes encontravam-se hospitalizados e em 19 (17,8%) culturas os pacientes estavam no ambulatório. A classe mais atingida foram aqueles com idade entre 0 – 4 anos com 35 (32,7%) casos, seguidos pelos maiores de 15 anos com 17 (15,9%) casos, pacientes com idade entre 5- 14 anos tiveram 7 (6,5%) isolamentos e os ignorados com a maior parcela de 48 (44,9%) isolados. O sexo feminino teve 49 casos (45,8%), o masculino 55 casos (51,4%) e os RN 3 casos (2,8%).

- Cryptosporidium: Em relação às cidades, Botucatu e São Paulo tiveram o mesmo número de isolamentos - 20 (50%) cada uma, enquanto que em Marília não foi encontrado nenhum. Quanto a situação em que se encontrava o paciente, em 10 (50%) culturas os arquivos dos laboratórios não continham essa informação , sendo então considerados

49

como ignorados, em 3 (15%) culturas os pacientes encontravam-se hospitalizados e em 7 (35%) culturas os pacientes estavam no ambulatório. A classe mais atingida foram os recém-nascidos (menores de um ano) com 3 (15%) casos, seguidos pelo empate entre as crianças (1 - 10 anos), os pacientes com idade entre 21 e 30 anos e os com 41 - 50 anos com 2 (10%) casos cada um, a faixa etária de 31 - 40 teve 1 (5%) e os ignorados constituíram a maior parcela com 10 (50%) isolados. No que diz respeito ao sexo, não houve predominância por feminino ou masculino, ambos tiveram 10 (50%) casos cada um.

- Rotavírus: Em relação às cidades, Marília teve o maior número de casos 15 (88,3%), seguida de Botucatu que teve 2 (11,8%), enquanto que em São Paulo não foi encontrado caso. Quanto à situação em que se encontrava o paciente, em 15 (88,2%) culturas os arquivos dos laboratórios não continham essa informação, sendo então considerados como ignorados, em 2 (11,8%) culturas os pacientes encontravam-se hospitalizados, e em nenhuma os pacientes estavam no ambulatório. As classes mais atingidas foram os recém-nascidos (menores de um ano) e as crianças (1 - 10 anos) com 4 (23,5%) casos cada, nas outras faixas etárias (11 - 20 e 21 - 30) esse número foi 0 (zero) e os ignorados constituíram a maior parcela com 9 (52,9%) isolados. O sexo feminino teve 11 casos (64,7%) e o masculino 6 casos (35,3%). Em 1999: - Bactérias: A grande maioria das amostras resultou em E. coli com 258 (79,1%), seguido por 43 (13,2%) Salmonella, a Shigella com 24 (7,4%), e 1 (0,3%) caso de Listeriose. Na cidade de Botucatu teve 20 (6,1%) culturas, na cidade de Marília teve 33 (10,1%) e a cidade de São Paulo teve 273 (83,7%) isolados. Quanto à situação dos pacientes em 225 (69,0%) eram ignorados, 73 (22,4%) estavam hospitalizados e 28 (8,6 %) se encontravam no ambulatório.

50

As pessoas com idade entre 0 – 4 anos foram as mais atingidas com 121 (37,1%), logo após os maiores de 15 anos com 107 (32,8%) isolamentos, a seguir as pessoas com idade entre 5- 14 anos com 22 (6,7%) e os ignorados com 76 (23,3%) eram a maioria. O sexo feminino teve 167 casos (51,6%), o masculino 154 casos (47,2%) e os ignorados com 5 casos (1,5%) - Para Cryptosporidium: Em relação às cidades, São Paulo teve 32 (91,4%) culturas, Marília 2 (5,7%) e Botucatu 1 (2,9%). Quanto a situação em que se encontrava o paciente, em 3 (8,6%) culturas os arquivos dos laboratórios não continham essa informação , sendo então considerados como ignorados, em 22 (62,9%) culturas os pacientes encontravam-se hospitalizados e em 10 (28,6%) culturas os pacientes estavam no ambulatório. As classes mais atingidas foram 1 - 10, 21 - 30 e 31 - 40 com 1 (2,9%) casos cada, os recém-nascidos (menores de um ano) e os de 41 - 50 anos tiveram zero (0) isolamentos, já os ignorados constituíram a maior parcela com 32 (91,4%) isolados. O sexo masculino teve 19 (54,3%) casos e o feminino 16 (45,7%).

- Para Rotavírus: Em relação às cidades, Marília teve o maior número de casos 38 (73,1%), seguida de São Paulo que teve 10 (19,2%), enquanto que em Botucatu não foi encontrado caso. Quanto à situação em que se encontrava o paciente, em 36 (69,2%) culturas os arquivos dos laboratórios não continham essa informação , sendo então considerados como ignorados, em 6 (11,5%) culturas os pacientes encontravam-se hospitalizados, e em 10 (19,2%) os pacientes estavam no ambulatório. Os recém-nascidos (menores de um ano) foram os mais atingidos com 12 (23,1%), logo após as crianças (1 - 10) com 10 (19,2%) isolamentos, a seguir as pessoas com idade entre 11 - 20 e 21 - 30 anos que tiveram, cada, 1 (1,9%) isolamentos, e os ignorados com 28 (53,8%) eram a maioria. O sexo feminino teve 20 casos (38,5%) e o masculino 32 casos (61,5%).

51

Em 2000:

- Bactérias: Em 110 (55,6%) isolados o resultado foi E. coli, Salmonella com 60 (30,3%), a Shigella com 27 (13,6%) e 1 (0,5%) caso onde foi isolado Vibrio. A cidade de São Paulo teve 149 (75,3%) isolamentos, a cidade de Marília teve 28 (14,1%) e Botucatu teve 21 (10,6%) isolamentos. 49 casos (24,7%) se encontravam hospitalizados, 34 (17,2%) no ambulatório e 115 (58,1%) eram ignorados. Novamente aqueles com idade entre 0 – 4 anos foram as mais atingidas com 74 (37,4%) casos, seguido por aqueles maiores de 15 anos com 49 (24,7%) casos, aqueles com idade entre 5 –14 anos com 17 (8,6%) caos e os ignorados com 58 (29,3%) dos isolamentos. O sexo feminino teve 93 casos (47,0%), o masculino teve 104 casos (52,5%) e os RN 1 caso (0,5%).

- Para Cryptosporidium: Em relação às cidades, São Paulo teve 14 (87,5%) culturas, Botucatu 2 (12,5%) e em Marília não foi encontrado caso. Quanto a situação em que se encontrava o paciente, em 2 (12,5%) culturas os arquivos dos laboratórios não continham essa informação , sendo então considerados como ignorados, em 9 (56,25%) culturas os pacientes encontravam-se hospitalizados e em 5 (31,25%) culturas os pacientes estavam no ambulatório. As classes mais atingidas foram 1 - 10 e 41 - 50 com 1 (6,3%) casos cada; os recém-nascidos (menores de um ano), 21 - 30, e 31 - 40 tiveram zero (0) isolamentos, já os ignorados constituíram a maior parcela com 14 (87,5%) isolados. O sexo masculino teve 10 (62,5%) casos e o feminino 6 (37,5%).

- Para Rotavírus: Em relação às cidades, Marília teve o maior número de casos 26 (70,3%), seguida de São Paulo que teve 11 (29,7%) e Botucatu com 4 (10,8%) isolamentos.

52

Quanto à situação em que se encontrava o paciente, em 33 (89,2%) culturas os arquivos dos laboratórios não continham essa informação , sendo então considerados como ignorados, em 0 (zero) culturas os pacientes encontravam-se hospitalizados, e em 4 (10,8%) os pacientes estavam no ambulatório. Os recém-nascidos (menores de um ano) foram os mais atingidos com 10 (27%), logo após as crianças (1 - 10) com 9 (24,3%) isolamentos, as pessoas com idade entre 11 - 20 e 21 - 30 anos não tiveram isolamentos, e os ignorados com 18 (48,6%) eram a maioria. O sexo feminino teve 11 casos (29,7%), o masculino 25 (67,6%) e os RN 1 (2,7%).

Uma investigação mais detalhada se faz necessária para verificar se existe relação entre as águas dos poços e maior incidência de Shigella em Marília e também para verificar se os casos de Cryptosporidium eram HIV positivo. Nessa pesquisa percebe-se uma alta taxa de ignorados praticamente em todas as variáveis, isso é devido a não uniformidade de dados catalogados entre os laboratórios e muitas vezes até entre eles mesmos (como no caso de filiais). Para que possa ser implantado o Sistema de Vigilância Ativa, sugere-se que seja feita uma norma dizendo quais informações devem estar contidas nos registros dos laboratórios, assim como de que modo elas devem estar apresentadas, fazendo-se, dessa forma, um padrão de registro. Um outro ponto fundamental para que seja possível conhecer/ caracterizar os patógenos emergentes e reemergentes é a conscientização dos médicos e laboratórios quanto a importância da sorotipagem dos mesmos e, também, de quanto é importante a participação deles no processo de Vigilância Ativa.

53

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. ALMEIDA, M. T. G.; SILVA, R. M.; DONAIRE, L. M.; MOREIRA, L. E.; MARTINEZ, M. B. – Enteropatógenos associados com diarréia aguda em crianças. Jornal de Pediatria (RJ). 74 (4): 291 - 298, 1998. 2. BRANDILONE, M. C. C.; MELLES, C. E. A.; VAZ, T. M. I.; NEME, S. N.; VIEIRA, V. S. D.; PESSOA, G. V. A. – Considerações sobre 5. 360 hemoculturas realizadas no Instituto Adolfo Lutz, São Paulo. Revista do Instituto Adolfo Lutz, 44 (2): 115– 123, 1984. 3. CALZADA, C. T.; NEME, S. N.; IRINO, K.; KANO , E.; DIAS, A. M. G.; FERNANDES, S. A.; VAZ, T. M. I.; PESSOA, G. V. A. – Sorotipos de Salmonella identificados no período 1977 – 1982, no Instituto Adolfo Lutz, São Paulo, Brasil. Revista do Instituto Adolfo Lutz, 44 (1): 1– 18, 1984. 4. COLLEY, D.G. - Waterborne Cryptosporidium Threat Addressed - Emerging Infectious Diseases, vol.1, n.2, abr-jun, 1995 5. ESPER, M. R. N.; FREITAS, A. M. de.; FERNANDES, S. A.; NEME, S. N.; TAVECCHIO, A. T.; ROMÃO, M. M.; CAFÉ, M. L. – Salmonella: Sorotipos identificados das cepas isoladas de pacientes hospitalizadoa e não hospitalizados, na região de Presidente Prudente, SP, no período de 1978 – 1997. Revista do Instituto Adolfo Lutz, 57 (2): 45 – 50, 1998. 6. FAGUNDES NETO U.; REIS, J. C.; SABBAG, N. A.; OLIVA, C. A.G. Diarréia aguda: evolução clínica em crianças. Rev. Paul. Pediatria, 7: 27-34, 1989. 7. FAGUNDES NETO U, OLIVA CAG, GALLO P et al. Mortalidade infantil por diarréia. Rev. Paul. Pediatria, 9: 101-11, 1991. 8. FRANCO, B. D. G. de M.; LANDGRAF, M. – Microrganismos Patogênicos de Importância em Alimentos. In: FRANCO, B. D. G. de M.; LANDGRAF, M. Microbiologia dos Alimentos. São Paulo: Editora Atheneu; 1996. p. 33 – 81. 9. GIUGLIANO, L. G.; GIUGLIANO, R. – Etiologia das diarréias agudas em Manaus: observações ambulatoriais e na comunidade. Rev. Microbiol., 16 (3): 234 – 9, 1985. 10. GUERRANT, R.L. - Cryptosporidiosis: Na Emerging, Highly Infectious Threat - Emerging Infectious Diseases, vol.3, n.1, jan-mar, 1997 11. IRINO, K.; KANO , E.; DIAS, A. M. G.; CALZADA, C. T.; NEME, S. N.; FERNANDES, S. A.; NAKAHARA, L. H.; PESSOA, G. V. A. – Isolamento de bactérias enteropatôgenicas de coproculturas realizadas durante o período 19771983 na Seção de Bacteriologia do Instituto Adolfo Lutz, São Paulo. Revista do Instituto Adolfo Lutz, 44 (2): 161 – 178, 1984.

54

12. KITAGAWA S. M. J.; TOLEDO, M.R. F.; TRABULSI, L.R et al. Etiologia da diarréia infecciosa endêmica: da criança de baixo nível socioeconômico em São Paulo. Rev. Paul. Pediatria, 7: 16-25,1989. 13. LERNER, L. H e KATSUYA, E.M. – Distribuição dos Surtos de Diarréia Notificados à Divisão de Hídrica – CVE-SES/SP, 1996 e 1997 – Revista CIP, 1999; 3: 23. 14. LINHARES, A. C. – Epidemiologia das infecções por Rotavírus no Brasil e os desafios para o seu controle. Cad. Saúde Pública, 16 (3): 1 – 28, 2000. 15. LOMAZI, E. A.; COLLARES, E. F.; VICCARI, M. S.; de CASTRO, A. F. P. – Identificação de agentes enteropatogênicos nas fezes de crianças com diarréia no município de Paulínia – SP. Jornal de Pediatria (RJ). 69 (3): 159 – 164, 1993. 16. MINISTÉRIO DA SAÚDE, FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA CENEPI, COORDENAÇÃO NACIONAL DE DOENÇAS ENTÉRICAS. Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas – Manual do Supervisor. Material reproduzido pelo CVESES/ SP, São Paulo, 1999. 17. MORSE, S. Factors in the Emergency of Infectious Diseases. Emerging Infectious Diseases, 1995; 1: 7-15. 18. OLIVA, C. A. G.; SCALETSKY, I.; DE MORAIS, M. B.; FAGUNDES NETO, U. - Diarréia aguda grave associada à Escherichia coli enteropatogênica clássica (EPEC): características clínicas e perdas fecais em lactentes hospitalizados. Rev. Ass. Med. Brasil, 43(4): 283-9, 1997. 19. OLIVEIRA, M. G.; PESSOA, G. V.; NAKAHARA, L. K. – Ocorrência de bactérias enteropatôgenicas em crianças com diarréia no município de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. Revista do Instituto Adolfo Lutz, 49(2): 161 – 167, 1989. 20. QUEIROZ, D. M. M.; MENDES,E. N.; CISALPINO, E. O.; PERES, J. N.; PENNA, F. J. – Freqüência de Escherichia coli enteropatogênica em crianças com diarréia aguda e em controles, em Belo Horizonte. Rev. Microbiol., 16 (2): 95 – 100, 1985. 21. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO, CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA–CVE. Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos – Manual do Sistema de Informação. São Paulo, 1999. 22. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE, COORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA, CENTRO DE VIGILÂNCIA 55

EPIDEMIOLÓGICA – CVE, DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR–DDTHA. Projeto: Programa de Vigilância Ativa de Doenças Transmitidas por Alimentos (Versão Preliminar). São Paulo, 2000. 23. SOBEl, J. Novas Tendências em Vigilância das Doenças Transmitidas por Alimentos e Segurança Alimentar: Vigilância Ativa e Epidemiologia Molecular. Revista CIP, 1998; 2:20-26. 24. STERLING, R.C. & ORTEGA, Y.R. - Cyclospora: Na Enigma Worth Unravelling - Emerging Infectious Diseases, vol.5, n.1, jan-mar, 1999.

25. SULAIMAN, I.M.; XIAO,L.; CHUNFU YANG, L.E. et.al. - Differentiating Human from Animal Isolates of Cryptosporidium parvum - Emerging Infectious Diseases, vol.4, n.4, out-dez, 1998. 26. TAVECCHIO, A. T.; FERNANDES, S. A.; NEVES, B. C.; DIAS, A. M. G.; IRINO, K – Changing patterns of Salmonella serovars: increase of Salmonella Enteritides in São Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo. 38 (5): 315 – 22, 1996. 27. TAUXE, R.V. - Emerging Foodborne Diseases: An Evolving Public Health Challenge - Emerging Infectious Diseases, 1997, 3: 425-434. 28. TOLEDO, M.R. F.; TRABULSI, L. R. – Frequency of enteroinvasive Escherichia coli in children with diarrhea and healthly controls in São Paulo, Brazil. Rev. Microbiol., 21: 1 – 4, 1990. 29. WALDMAN, E. A.; Gastroenterites e infecções respiratórias agudas em crianças menores de 5 anos, em área da região Sudeste do Brasil, 1986-1987. II Diarréias. Rev. Saúde Pública, 31 (1): 62-70, 1997.

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8. ANEXOS FORMULÁRIO

DE

REGISTRO

DE

CASOS

–

Salmonella,

Shigella,

E.coli,

Campylobacter, Vibrio, Listeria, Yersinia. (Secretaria de Estado da Saúde,2000)

Nº ID (paciente-amostra) AVA ___ - _____________________________________________ Nome do Paciente: ____________________________________________________________ Endereço: ____________________________________________________________________ 1) Bairro:____________________ CEP:_____________ Tel.: _________________________ 2) Sexo:

( ) Masc.

( ) Fem.

( ) Ignorado

3)Data de Nascimento:________________ 4) Idade _____ 5) Se < 1 ano, em meses ______ 6) Data da Coleta do Exame: ____/____/____ 7) Nome do Laboratório: ________________________________ Tel.: (

) _____________

8) Médico Consultante: __________________________________ Tel.: (

) _____________

•

Especialidade: _________________________________________________________

9) Tipo de Amostra: ( ) Fezes ( ) Sangue ( ) Líquor ( )Outros________( ) Ignorado 10) Bactéria Isolada:

( ) Campylobacter

( ) Yersinia enterocolitica

( ) Salmonella

( ) E.coli O157

( ) Vibrio

( ) Shigella

( ) Listeria monocytogenes

( ) Outro

•

Se E.coli O157, é antígeno H positivo? ( ) sim ( ) não mótil ( ) ignorado ( ) não feito

•

Se antígeno H positivo, fornecer o número do antígeno H: _______________________

•

Se E.coli O157 não mótil, produzia toxina Shiga-like? ( ) sim ( ) não ( ) não feito

11) Identificação do nº ID do espécime (amostra) : ______________________________ 12) Se data de coleta não disponível – data de recebimento no laboratório: ____/____/____ 13) Situação do paciente quando da coleta do exame: • ( ) hospitalizado ( ) ambulatório ( ) ignorado 14) Se o paciente foi hospitalizado, fornecer nome do Hospital: _______________________ 15) O Laboratório de Referência recebeu o patógeno isolado? • ( ) sim ( ) não ( ) ignorado, se sim, registrar o nº de registro do exame:___________ _____________________________________________________________________________ Assinatura do Responsável pelo Preenchimento do Questionário

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FORMULÁRIO DE REGISTRO DE CASOS – Cryptosporidium, Cyclospora (Secretaria de Estado da Saúde,2000)

Nº ID (paciente-amostra) AVA ___ - _____________________________________________ Nome do Paciente: ____________________________________________________________ Endereço: ____________________________________________________________________ 1) Bairro:____________________ CEP:_____________ Tel.: _________________________ 2) Sexo:

( ) Masc.

( ) Fem.

( ) Ignorado

3)Data de Nascimento:________________ 4) Idade _____ 5) Se < 1 ano, em meses ______ 6) Data da Coleta do Exame: ____/____/____ 7) Nome do Laboratório: ________________________________ Tel.: (

) _____________

8) Médico Consultante: __________________________________ Tel.: (

) _____________

•

Especialidade: _________________________________________________________

9) Tipo de Amostra:

( ) Fezes

( ) Biópsia de Intestino

10) Parasito Isolado

( ) Outros______________

Técnica (s) Utilizada (s)

( ) Cryptosporidium

________________________________

( ) Cyclospora

_________________________________

11) Identificação do nº ID do espécime (amostra) : ______________________________ 12) Se data de coleta não disponível – data de recebimento no laboratório: ____/____/____ 13) Situação do paciente quando da coleta do exame: • ( ) hospitalizado ( ) ambulatório ( ) ignorado 14) Se o paciente foi hospitalizado, fornecer nome do Hospital: _______________________ 15) O Laboratório de Referência recebeu o patógeno isolado? • ( ) sim ( ) não ( ) ignorado, se sim, registrar o nº de registro do exame:___________ _____________________________________________________________________________ Assinatura do Responsável pelo Preenchimento do Questionário

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FORMULÁRIO DE REGISTRO DE CASOS – Rotavírus, Adenovírus, Calicivírus, Astrovírus e Coronavírus, Norwalk vírus e Norwalk-like vírus.

(Secretaria de Estado da Saúde,2000) Nº ID (paciente-amostra) AVA ___ - _____________________________________________ Nome do Paciente: ____________________________________________________________ Endereço: ____________________________________________________________________ 1) Bairro:____________________ CEP:_____________ Tel.: _________________________ 2) Sexo:

( ) Masc.

( ) Fem.

( ) Ignorado

3)Data de Nascimento:________________ 4) Idade _____ 5) Se < 1 ano, em meses ______ 6) Data da Coleta do Exame: ____/____/____ 7) Nome do Laboratório: ________________________________ Tel.: (

) _____________

8) Médico Consultante: __________________________________ Tel.: (

) _____________

•

Especialidade: _________________________________________________________

9) Tipo de Amostra:

( ) Fezes

( ) Sangue

( ) Liquor

( )Outros____________

10)Vírus Isolado:

( ) Astrovirus

( ) Rotavirus

( ) Coronavirus

( ) Adenovirus

( ) Norwalk virus

( ) Calicivirus

( ) Norwalk-like virus

11) Identificação do nº ID do espécime (amostra) : __________________________________ 12) Se data de coleta não disponível – data de recebimento no laboratório: ____/____/____ 13) Situação do paciente quando da coleta do exame: • ( ) hospitalizado ( ) ambulatório ( ) ignorado 14) Se o paciente foi hospitalizado, fornecer nome do Hospital: _______________________ 15) O Laboratório de Referência recebeu o patógeno isolado? • ( ) sim ( ) não ( ) ignorado, se sim, registrar o nº de registro do exame:___________ _____________________________________________________________________________ Assinatura do Responsável pelo Preenchimento do Questionário

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