Rekomendasi Bimbingan Snars Edisi 1 Maret Tahun 2018.xls

dr. Lilik Marliana, MM - - RS Umum Bajawa Standar

PMKP.1

No urut

Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di 1 maksud dan tujuan (R) Direktur RS menetapkan penanggung jawab data 2 di masing-masing unit kerja. (R) Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan penanggung jawab data 3 telah dilatih dan kompeten. (D,W) Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)

PMKP.2

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non 2 pendidikan. (D,W)

Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan 3 klinis terkini. (D,W)

PMKP.2.1

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi data a) 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan sumber 2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan 3 tujuan. (D,O)

PMKP.3

RS mempunyai program pelatihan PMKP yang 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis dan komite keperawatan telah mengikuti 2 pelatihan PMKP (D,W) Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang 3 sistem manajemen data (D,W) Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari4 hari. (D,W)

PMKP.4

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran 2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan. 3 (D,W)

PMKP.5

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan 2 indikator area klinis. (D,W) Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan 3 indikator area manajemen. (D,W) Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng menggunakan indikator 4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)

Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi a) sampai 5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses 6 pengumpulan data. (D,W)

PMKP.5.1

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur 1 klinis atau protokol. (R) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam lima fokus area pada 2 pemberian pelayanan. (D,W) Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik klinis 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

PMKP.6

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan 1 tujuan (R) Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit 2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada 3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) Setiap unit kerja melaksanakan proses 4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W) Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

PMKP.7

RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit 2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan 4 perundangan-undangan. (D,W) Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan 5 kerahasiaan (D,W)

PMKP.7.1

RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di 1 maksud dan tujuan (R) RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan 2 (D,W) Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan 3 (D,W) Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar dan praktik 4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses 5 tersebut dengan baik. (D,W) Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

PMKP.7.2

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan 2 (D,W) Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara 3 keseluruhan (D,W) Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber 4 daya (D,W)

PMKP.8

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud 1 dan tujuan (R)

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W) Rumah sakit telah melakukan perbaikan 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)

PMKP.9

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai peraturan perundang-undangan yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan 1 tujuan. (R) Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden 2 keselamatan pasien (D,W) Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai 5 peraturan perundang-undangan. (D, W)

PMKP.9.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian sentinel sekurang kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W) Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)

PMKP.9.2

RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah 3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga 4 PKPO.7.1) (D,W) Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi 5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan 6 PAB .5) (D,W) Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)

PMKP.9.3

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

PMKP.10

Ada regulasi tentang pengukuran budaya 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) Direktur rumah sakit telah melaksanakan 2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

PMKP.11

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) 2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan 2 keselamatan pasien (D,W) 3.?????? Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) 4 (D,W) Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana , melaksanakan dan mempertahankan perbaikan 5 (D,W) Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP 6 (D,W)

PMKP.12

RS mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)

RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan 2 (D,W) Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan 3 f) (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W) Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) 5 (D,W)

Rekomendasi

Bentuk Komite PMKP dengan SK Direktur , lengkap dengan uraian tugasnya a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit; b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja; c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2); d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya; e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit; f ) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan; g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien; h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP; i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf; j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP. Buat penetapan penanggung jawab data di masing2 unit kerja ( PIC data ) dan UTW nya dengan SK Direktur Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan PIC data, siapkan TOR, Undangan, materi, absensi, notulen, sertifikat, CV Nara sumber, pre-post test ( Diklat Eksternal / Internal ) Bukti laporan kegiatan Komite PMKP ( laporan bulanan/triwulan/tahunan ) 1. Buat SK Direktur tentang penetapan referensi sesuai dengan maksud dan tujuan a sampai dengan e yang menjadi acuan RS dalam menyusun Pedoman PMKP 2. Susun Pedoman PMKP dengan SK pemberlakukan dari Direktur

Susun daftar dan bahan referensi peningkatan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen berdasarkan 1. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional. 2. Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah 3. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan ) 4. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baiK 5. Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.

Susun daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini yang digunakan oleh Komite Medis dan Komite Keperawatan yang menjadi acuan dalam menyusun kebijakan/pedoman/panduan/SPO proses kegiatan asuhan klinis pada pasien serta proses kegiatan manajemen

Buat Pedoman/ panduan Sistem Manajemen Data yang terintegerasi : a. RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS, Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. b. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; c. data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan d. data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu) e. data hasil pengukuran budaya keselamatan f. integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: • pengumpulan • pelaporan • analisa • validasi dan publikasi indikator mutu 1. Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS ( Sismadak ) 2. Siapkan data dan laporan hasil kegiatan manajemen data ( pengumpulan sampai publikasi ) 3.Siapkan sertifikat kompetensi staf PMKP pengelola data PMKP di RS 4. Siapkan software dan hardware untuk sistem manajemen data dan teknologi yang digunakan secara elektronik di RS Siapkan Bukti pelaksanaan Program PMKP mulai dari pengumpulan sampai dengan publikasi indikator mutu RS 1. Buat Program Diklat PMKP ( diklat internal maupun eksternal ) 2. Narasumber sudah mengikuti pelatihan / Workshop yang diselenggarakan KARS/PERSI Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten dan bukti sertifikat PMKP pimpinan RS, komite medis, komite keperawatan serta para pimpinan lainnya, Siapkan TOR, Undangan, materi, absensi, notulen, sertifikat, CV Nara sumber, pre-post test Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten dan bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit kerja ( PIC data ), siapkan TOR, Undangan, materi, absensi, notulen, sertifikat, CV Nara sumber, pre-post test Siapkan bukti pelaksanaan pelatihan PMKP baik tenaga klinis maupun non klinis oleh narasumber yang kompeten dan bukti sertifikat pelatihan nya , materi PMKP untuk klinis dan non klinis berbeda Bukti rapat koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS, komite PMKP , siapkan UMAN , siapkan Kamus / profile indikator Bukti rapat tentang koordinasi komite PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya ( UMAN ), siapkan bukti laporan proses pengukuran mutu di seluruh unit kerja / pelayanan di RS

Bukti form supervisi progress pengumpulan data dan bukti pelaksanaan supervisi dalam bentuk ceklist dan hasil terhadap progress pengumpulan data oleh komite PMKP, lengkap dengan jadwal pelaksanaan supervisi Buat kebijakan/ Panduan / SPO tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dengan mengacu pada indikator mutu prioritas yang mencakup IAK, IAM, SKP

Bukti daftar indikator area klinis dan profile/kamus indikator nya

Bukti daftar indikator area manajemen dan profile/kamus indikatornya

Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien dan profile/kamus indikatornya

Bukti profil indikator IAK, IAM, SKP Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi a) judul indikator, b) definisi operasional, c) tujuan, dimensi mutu, d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator, e) numerator, denominator, formula pengukuran, f) metodologi pengumpulan data, g) cakupan datanya, h) frekuensi pengumpulan data, i) frekuensi analisa data j) metodologi analisa data, k) sumber data l) penanggung jawab pengumpul data, m) publikasi data. Bukti form supervisi proses pengumpulan data dan bukti pelaksanaan supervisi dalam bentuk ceklist dan hasil terhadap progress pengumpulan data oleh Direktur RS dan komite PMKP, bukti rapat tentang hasil supervisi, siapkan Undangan, daftar hadir, notulen Buat SK Direktur tentang Penetapan dan evaluasi 5 panduan praktik klinik, alur klinik, protokol yang digunakan untuk mengukur mutu prioritas RS, siapkan Pedoman / Panduan Audit Klinis dan Audit Medis

Siapkan laporan lengkap hasil Audit Klinis dan Audit Medis dan bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis

Buat Kebijakan dan Panduan tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit dengan mengacu pada a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit, indikator mutu yang digunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit b. Fokus mengukur hal2 yang ingin diperbaiki c. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan PPK dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu Buat Panduan pemilihan dan penetapan indikator mutu di unit pelayanan Buat Program Kerja unit dimana salah satu program adalah Program PMKP di unit kerja Buat indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan, buat profile/kamus indikatornya, siapkan bukti proses pemilihan indikator mutu unit

Bukti tentang profil setiap indikator mutu unit kerja , setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak terbatas meliputi a) judul indikator, b) definisi operasional, c) tujuan, dimensi mutu, d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator, e) numerator, denominator, formula pengukuran, f) metodologi pengumpulan data, g) cakupan datanya, h) frekuensi pengumpulan data, i) frekuensi analisa data j) metodologi analisa data, k) sumber data l) penanggung jawab pengumpul data, m) publikasi data. Buat Panduan / SPO pengumpulan data dan pelaporan data indikator mutu , siapkan bukti form pengumpulan data dan pelaporan data serta laporan indikator mutu di unit kerja lengkap dengan PDSA

Buat form cek list dan bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya oleh Kepala Unit kerja / pelayanan Buat Kebijakan dan Panduan tentang Sistem manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data terdiri dari : a. Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1) b. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal c. Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.

Bukti rapat koordinasi komite PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit dan pelaporannya, siapkan UAN Siapkan laporan Program PMKP ( bulanan, triwulan, tahunan ) tentang hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi IAK, IAM, SKP, insiden keselamatan pasien dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

Siapkan bukti publikasi data ke luar RS ( 12 indikator kemkes melalui sismadak ), siapkan bukti dokumentasi pengiriman laporan

Siapkan bukti pelaksanaan tentang benchmark data

Buat kebijakan , panduan / SPO tentang analisis data PMKP ( masuk dalam Panduan Sistem Manajemen Data ) mencakup penggunaan statistik RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi : a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) Analisis yang harus dilakukan yaitu : Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundangundangan Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)

Siapkan bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya

Siapkan bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik statistik

Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi : 1. Analisis trend ( perbandingan dari waktu ke waktu ) 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik

Bukti sertifikat pelatihan komite PMKP dan PIC data unit dan pengalaman kerja Bukti laporan hasil analisis data PMKP dari Komite PMKP disampaikan kepada Direktur, kepala bidang, kepala unit , bukti laporan hasil analisis data, bukti tindak lanjut/ rencana perbaikan

Siapkan bukti analisis data program PMKP prioritas : a. Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan program prioritas RS tsb Siapkan laporan PMKP Siapkan bukti tindak lanjut perbaikan oleh Direktur RS : a. Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan program prioritas RS tsb

Siapkan bukti hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS

Siapkan bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS

Siapkan kebijakan RS tentang manajemen data termasuk validasi data Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi : a. Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu Merupakan pengukuran area klinik baru; Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah ; Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain Bila ada perubahan pengukuran Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru b. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut : Merupakan pengukuran area klinik baru; Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli) Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya c. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

Siapkan bukti pelaksanaan validasi data IAK

Siapkan bukti pelaksanaan validasi data yang di publikasikan Siapkan bukti laporan hasil pelaksanaan validasi data dan rencana tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil validasi Buat kebijakan, Pedoman, Panduan tentang Penetapan Insiden Keselamatan Pasien ( lihat PMKP 11 tahun 2017 ) serta pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal ( Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI ) RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi: a. kebijakan, b. alur pelaporan, c. formulir pelaporan d. prosedur pelaporan e. insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi f. siapa saja yang membuat laporan g. batas waktu pelaporan Siapkan formulir pelaporan Insiden Keselamatan Pasien tersedia di Unit pelayanan RS Siapkan bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien 2x24 jam Siapkan bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik, bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling lambat 2x24 jam, bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24 jam ( bila ada ) Bukti laporan insiden keselamatan khususnya sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam

Siapkan kebijakan RS tentang penetapan Definisi operasional Sentinel, setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi: a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya, Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru) Kematian bayi aterm Bunuh diri b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2) Siapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal, siapkan RCA

Siapkan bukti laporan kejadian sentinel ( bila ada ) , siapkan bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian Siapkan bukti rencana tindak lanjut RCA/AAM yang telah dilaksanakan Buat kebijakan, Panduan, SPO tentang Insiden Keselamatan Pasien tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal, proses pelaporan serta analisis bila terjadi KTD

Siapkan bukti tentang laporan dan analisis insiden semua reaksi transfusi darah

Siapkan bukti tentang laporan dan analisis semua kejadian serius akibat efek samping obat

Siapkan bukti tentang laporan dan analisis semua kesalahan pengobatan yang signifikan Siapkan bukti tentang laporan dan analisis semua perbedaan antara diagnosis pra operasi dan pasca operasi

Siapkan bukti tentang laporan dan analisis efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi

Siapkan bukti tentang laporan dan analisis insiden lainnya

Siapkan kebijakan tentang KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal, proses pelaporan, analisisnya Siapkan laporan KNC, KTC dan analisis data nya Siapkan kebijakan, Pedoman / panduan tentang budaya keselamatan RS/ budaya yang aman yang mendorong setiap individu anggota staf RS ( klinis dan administratif ) melaporkan hal2 yang mengkuatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari RS serta bagaimana metode pengukurannya Siapkan bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS, siapkan jadwal evaluasi, siapkan bukti pelaksanaan : bukti wawancara staf, analisis data, diskusi kelompok, metode yang digunakan

Siapkan bukti tentang rencana perbaikan mutu dan hasil capaian mutu, hasil pelaksanaan PDSA

Siapkan bukti tentang uji coba rencana perbaikan Siapkan bukti pelaksanaan hasil uji coba terhadap rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien

Siapkan bukti tentang perbaikan telah tercapai

Siapkan bukti tentang perubahan regulasi baik kebijakan , SPO Siapkan laporan perbaikan mutu yang dicapai dan dipertahankan yang dituangkan dalam laporan program PMKP Program tentang manajemen risiko RS : a. Identifikasi risiko, b. Prioritas risiko, c. Pelaporan risiko, d. Manajemen risiko e. Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) f. Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Buat daftar risiko di tingkat RS dan bukti penyusunan risk register mencakup ruang lingkup manajemen risiko RS : 1. Pasien. 2. Staf medis, 3. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit. 4. Fasilitas rumah sakit 5. Lingkungan rumah sakit 6. Bisnis rumah sakit

Siapkan strategi pengurangan risiko di tingkat RS dan bukti tindak lanjut dari risk register RS

Buat kebijakan RS tentang penetapan FMEA, Panduan FMEA, SK Direktur tentang penetapan Tim FMEA, dan bukti pelaksanaan FMEA / AEMK RS Siapkan bukti tindak lanjut dari hasil analisis FMEA/ AEMK RS, penerapan redisain dan monitoringnya

dr. Lilik Marliana, MM - - RS Umum Bajawa Standar

TKRS.1

No urut

Elemen Penilaian

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang 1 serupa. (R) Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus 2 secara jelas disebutkan (R)

Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai 3 peraturan perundang-undangan (R)

TKRS.1.1

Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan 4 perundang-undangan. (R) Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah 1 Sakit. (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurang-kurangnya 2 setahun sekali (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya 3 setahun sekali. (D,W)

TKRS.1.2

Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai 2 dengan regulasi. (D,W) Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit 3 pendidikan. (D,W )

TKRS.1.3

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik 1 atau representasi pemilik. (D,W)

Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan 2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)

Representasi pemilik menindak lanjuti laporan 3 dari RS. (D,W)

TKRS.2

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan 1 g) di maksud dan tujuan. (R) Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang2 undangan. (D,W)

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan 3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam 4 uraian tugas (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi 6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan 7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

TKRS.3

Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah 1 Sakit secara tertulis. (R) Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas 2 pokoknya. (D,W)

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi 3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan 4 misi (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit 5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

TKRS.3.1

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga 1 ARK 1 EP 1). (R) Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun 2 rehabilitatif. (R) Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masingmasing unit sesuai kebutuhan pasien yang 3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan 4 pelayanannya. (D,W)

Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan 5 tujuan (D,W)

TKRS.3.2

Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)

Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA) dan antar 2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap 3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah 4 dilaksanakan (D,W) Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di 5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W) Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat 6 MKE 4). (D,W)

TKRS.3.3

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, 2 KKS.2 dan KKS.8) D,W) Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan 3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang 4 dibutuhkan. (D,W)

TKRS.4

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan 2 pasien di Rumah Sakit. (D,W) Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, 3 PMKP 4) (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). 4 (D,O,W)

TKRS.4.1

1.??? Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil 1 (D, O, W)

Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian 3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

TKRS.5

Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat 2 PMKP 4) (D,W) 3.??? Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah 3 Sakit Pendidikan. (D,W) Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) 4 (D,W)

Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. 5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

TKRS.6

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan 1 tujuan. (R) Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian 2 kinerja. (R) Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan 3 (D,W) Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) 4 Lihat KKS 9 EP 2 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan 5 AP.6.1, EP 5) (D,W ) Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan 6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W) Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga 7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

TKRS.6.1

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya 1 (R,W)

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme 2 pelaporan mutu di RS. (R) Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data 3 dan feedback data dan laporan (D,W) Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang 4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

TKRS.6.2

Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri 1 dari luar Rumah Sakit. (R) Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan 2 perundang-undangan. (D,W) Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program 3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

TKRS.7

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan 1 teknologi bidang kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. 2 (D,W) Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi 3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W) Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji 4 coba (trial). (D,W) Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta obat menggunakan indikator mutu 5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

TKRS.7.1

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat 1 juga PKPO 2). (R)

RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut 2 untuk menghindari risiko. (D,W) RS telah melakukan evaluasi tentang integritas 3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. 4 (D,W)

TKRS.8

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan 2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R) Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan 3 komunikasi antar profesi. ? Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan 4 regulasi pelayanan. (R) Struktur organisasi dapat mendukung proses 5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) Struktur organisasi dapat mendukung proses 6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?

TKRS.9

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1; 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan 2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS 3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 5 2 dan EP 3) Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

TKRS.10

Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R) Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang 2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R) Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. 3 (R) Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen 4 perencanaan. (D,O,W) Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah 5 sesuai dengan regulasi (D,W) Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit 6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan 7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit 8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

TKRS.11

RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan 1 tujuan (R)

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat 2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara 3 berkala. (D,W)

TKRS.11.1

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. 2 (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). 3 (D,W)

TKRS.11.2

Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R) Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai 2 regulasi. (D,W) Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah 3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya 4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)

TKRS.12

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai 1 rumah sakit. (R) Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, norma 2 keuangan, etik dan hukum. (D,W) Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat 3 norma hukum dan budaya. (D,W)

TKRS.12.1

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). 1 (D,O,W ) Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 2 3). (D,O,W) Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran 3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

TKRS 12.2

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan 1 dalam pelayanan non klinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah 2 dilaksanakan. (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah 3 dilaksanakan (D,W)

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah 4 dilaksanakan (D,W)

TKRS.13

Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi 1 akuntabilitas. (W)

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. 2 (D,O,W ) 3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah 3 Sakit. (D,O,W ) Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan 4 dikendalikan. (W) Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit. 5 (D,O,W)

TKRS.13.1

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat 1 waktu (R) Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS 2 telah disediakan (O, W) Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah di investigasi secara tepat 3 waktu. (D,W) Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya telah 4 dilaksanakan. (D,W)?

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan 5 evaluasi tersebut. (D,W) Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. 6 (D,O,W)

Rekomendasi

1. Buat SK Pemilik tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS 2. Susun Hospital By Laws (HBL) /Corporate by Laws/Peraturan Internal/Dokumen lainnya yang mengatur tanggung jawab dan kewenangan antara Pemilik dan Representatif pemilik ada dalam Klausul/Pasal didalamnya tdd: 1. Menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan 2. Menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku 3. Menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. 4. Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit 5. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit. 6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan akan rumah sakit 7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit 8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran; 9. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit 10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis; 11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.; 12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima. 13. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; 14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit; 15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah skait, etika profesi, dan peraturan per UU

Buat Struktur Organisasi dengan SK pemilik tentang penetapan Struktur Organisasi Pemilik termasuk Dewas, dilengkapi dengan Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang masing masing.--> lihat dlm pedoman Pengorganisasian Pemilik

Agar dibuat SK Pemilik/Representatif Pemilik RS tentang Penetapan Struktur Organisasi dan tata Kelola (SOTK) RS, yang minimal SOTK mengandung unsur a sd g dimaksud dan tujuan tdd: a) Kepala RS atau Direktur RS b) Unsur Pelayanan Medis c) Unsur Keperawatan d) Unsur Penunjang Medis. e) Unsur Administrasi umum dan keuangan f) Komite Medis g) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) --> Lihat di Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit • Agar disusun SOTK RS lengkap dengan Uraian Jabatan mencakup Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang serta Kualifikasi/persyaratan jabatan Buat penetapan / pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik, dilengkapi dengan Uraian tugas, tanggung jawab dan Wewenang serta kualifikasi/persyaratan jabatan --> dibuat di Pedoman pengorganisasian RS Siapkan bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalam RKA/RBA/DIPA/DPA dan dokumen lain serupa yang disetujui pemilik atau representasi pemilik

Siapkan form dan bukti Dokumentasi Penilaian Kinerja Representatif Pemilik setiap Tahun (Setiap tahun 1 dokumen penilaian kinerja)

Agar disiapkan form dan bukti Dokumentasi hasil Penilaian Kinerja Direktur RS setiap Tahun (Setiap tahun 1 dokumen penilaian kinerja)

Agar disiapkan bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/sosilalisasi misi RS Siapkan bukti tentang rencana strategi yang disetujui pemilik atau representasi pemilik Siapkan bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui pemilik atau representasi pemilik

TDD Agar disiapkan Bukti tentang Program PMKP yg telah disetujui oleh pemilik atau representative pemilik

Agar disiapkan Bukti laporan PMKP (sesuai point a sd c dlm maksud dan tujuan) : a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA) • Agar disiapkan Bukti Laporan PMKP sudah diterima : Dokumentasi pengiriman Laporan PMKP dari Direktur RS ke Pemilik/Representatif Pemilik berupa surat pengantar, buku ekpedisi penerimaan laporan • Agar disiapkan Bukti laporan tepat waktu : berupa laporan capaian indicator + analisis setiap 3 bulan, Laporan Insiden KTD tiap 6 bulan, Laporan Sentinel setiap ada kejadian+RCA

• Agar disiapkan bukti dokumentasi pengiriman Feedback /tindak lanjut Laporan PMKP dari Pemilik/Representatif Pemilik ke Direktur RS berupa surat pengantar, buku ekpedisi penerimaan laporan berupa : Disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga dan atau fasilitas

Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab, wewenang ( UTW ) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS ( SOTK RS ) • Agar dibuat SK Pemilik RS tentang Penetapan dan pengangkatan Direktur RS, lengkap dgn Uraian Tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) dan kualifikasi jabatan mencakup point 1 sd 7: 1) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit 2) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan 3) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan 4) Menetapkan regulasi Rumah Sakit 5) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama. 6) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal 7) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan. --> Siapkan SOTK RS ada didalam Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file kepegawaian meliputi ijasah dokter/dokter gigi, dan S2 perumahsakitan dan sertifikat pelatihan2

• Agar disiapkan Bukti Kepatuhan direktur/direksi RS terhadap UU dan peraturan ( lengkap dengan dokumentasi dalam Kumpulan dari daftar/lembar kerja UU dan Peraturan yg dipergunakan di RS, Buat dalam bentuk Form lembar kerja dan peraturan) • Agar disiapkan Bukti kumpulan dari daftar data perizinan RS yang masih berlaku

• Agar disiapkan uraian tugas ,tanggung jawab dan wewenang direktur dalam mengelola operasional sehari hari • Agar disiapkan bukti dokumentasi rapat-rapat/pertemuan para pimpinan yang dipimpin oleh Direktur RS ( Kumpulan Undangan, daftar hadir dan notulen rapat) • Agar disiapkan Bukti kumpulan surat disposisi/Tindak lanjut • Agar disiapkan Bukti kegiatan Direktur RS lainnya, misal sebagai Narasumber, Kegiatan hospital gathering dll

• Agar disiapkan Bukti dokumentasi berupa usulan2 kebijakan termasuk rencana strategis dan anggaran biaya yang disampaikan direktur RS/Direksi RS kepada pemilik/representative pemilik RS seperti Usulan2 kepegawaian, keuangan, bukti Renstra dan anggaran RS • Agar disiapkan Bukti Dokumentasi Rapat/Pertemuan :dengan topik pembahasan penyusunan Renstra dan Anggaran (berupa UAN) • Agar disiapkan Bukti Pengusulan Renstra dan Anggaran berupa surat tertulis Direktur RS ke Pemilik / Respresentatif pemilik • Agar disiapkan Bukti kepatuhan terhadap Undang-Undang dan Peraturan berupa daftar/lembar kerja Undang-undang dan peraturan, gunakan form lembar kerja UU dan peraturan dan cek list cek sebagai bukti pengawasan • Agar disiapkan Bukti hasil pengawasan pelaksanaan regulasi seperti Penggunaan APD, Cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SPO, dll Siapkan bukti tanggapan/respon/tindak lanjut serta rekapitulasi dari setiap hasil pemeriksaan internal dari pemerintah atau eksternal dari badan audit eksternal, dokumentasi dalam lembar rekomendasi /Form audit badan audit Internal maupun eksternal Siapkan bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindak lanjuti yang dapat berbentuk Laporan, foto dokumentasi, pengeluaran anggaran .dll

• Agar dibuat SK Pemilik RS/Direktur RS ttg penetapan jabatan pimpinan yang dibawah atau bertanggung jawab kepada Direktur RS (SOTK RS) mencakup unsur a sd d dalam maksud dan tujuan : a) unsur pimpinan pelayanan medis : Ka.Bidang/Bagian/Divisi Pelayanan Medis b) unsur pimpinan keperawatan : Ka Bidang/bagian/Divisi Keperawatan c) unsur pimpinan penunjang medis : Ka.Bidang/Bagian//Divisi Penunjang Medis d) unsur pimpinan administrasi umum dan keuangan : Ka.Bidang/Bagian//Divisi Administrasi umum dan keuangan • Agar disiapkan Peran, Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) dan kualifikasi jabatan untuk masing2 kepala divisi/bidang/bagian dalam Pedoman Pengorganisasian RS Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan dalam file kepegawaian ,meliputi : keputusan pengangkatan, ijasah, sertifikasi Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS, tata hubungan kerja antar kepala bidang/ divisi di Pedoman Pengorganisasian RS

Agar disiapkan Bukti pertemuan/Rapat yang melibatkan para Kepala Bidang/Bagian/divisi dalam mendefinisikan operasional RS serta bekerja sama secara kolaboratif mengembangkan berbagai rencana/program serta regulasi yang dibutuhkan untuk mencapai visi dan misi RS, Bukti dokumentasi pertemuan/rapat kepala bidang/divisi dengan dokumentasi berupa usulan dari bawah, Undangan, Daftar hadir dan Notulen Rapat

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan Monitoring (pengawasan) dan evaluasi oleh para kepala bidang/divisi kepada staf tentang tingkat kepatuhan staf dalam pelaksanaan kebijakan dan SPO RS sesuai visi misi RS, sebagai tanggung jawab dan uraian tugas kepala bidang/divisi, Misalnya hasil audit/monitoring tentang kepatuhan cuci tangan/APD, larangan merokok, dll • Agar disiapkan Bukti hasil pengisian Lembar cek List

Buat SK Direktur RS tentang penetapan cakupan asuhan dan Jenis pelayanan yang disediakan RS sesuai dengan Misi RS Agar dibuat SK Direktur RS tentang penetapan kualifikasi kepala unit/instalasi/departemen klinis (Koordinator) yg ada di RS, baik pelayanan diagnostic,teraupetik, rehabilitative dan pelayanan penting lainnya untuk kepentingan pasien Siapkan bukti rapat kepala bidang / divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan Siapkan bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit

• Agar disiapkan bukti pemberian informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, proses/alur untuk mendapatkan perawatan, kualitas layanan yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan kepada masyarakat/Tokoh masyarakat, pemangku kepentingan (Dinas Kesehatan.Persi/Perhimpunan,dll), Fasilitas kesehatan yg ada disekitar RS (Puskesmas, Klinik, balai pengobatan). Notulen rapat yang membahas tentang perencanaan kebutuhan pelayanan kesehatan untuk masyarakat dengan : 1.Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah ) 2. Pemangku kepentingan ( a.l. klub penyakit diabet, stroke dll ) 3. Fasilitas pelayanan kesehatan ( a.l Puskesmas, Posyandu, Rumah Bersalin, Klinik swasta ) Agar disiapkan bukti pemberian data dan informasi sudah dipublikasikan kepada masyarakat , baik secara langsung kepada Individu maupun melalui media massa/lembaga dlm komunitas /pihak ketiga : Brosur, Leaflet, Banner, Promosi/penyuluhan, TV, Website,profil RS, dll Jenis informasi yang disampaikan meliputi: a) Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b) Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

• Agar dibuat SK Direktur RS tentang Penetapan jenis2 dan jadwal pertemuan/rapat di RS mencakup pertemuan disetiap tingkat RS (pertemuan direksi, pertemuan para ka divisi/bidang), antar tingkat (Pertemuan direksi dgn Ka.Bidang/divisi dengan Ka Unit pelayanan), antar unit pelayanan (Pertemuan instalasi bedah, anak dll) , antar profesi (pertemuan dokter, perawat, dan PPA lainnya) • Agar dibuat Pedoman/Panduan Komunikasi efektif yaitu komunikasi antar kelompok professional, antar unit structural, antar profesional dan manajemen serta professional dengan organisasi luar Buat Pedoman/Panduan / SPO komunikasi efektif di RS terdiri dari: 1. Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan 2. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien / keluarga 3. Komunikasi efektif antar PPA 4. Komunikasi efektif antar unit/ instalasi/ departemen pelayanan 1. Bukti rapat di setiap unit (undangan,materi,absen,notulen =UMAN ) 2. Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan

1. Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 2. Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen

Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, relevan di lingkungan RS (Bisa berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)

Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian Renstra (undangan, meteri, absensi, notulen =UMAN ). Bisa juga melalui buletin dan kegiatan diklat . • Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO tentang perencanaan staf RS (Pola Ketenagaan), Penerimaaan Staf (Rekruitmen), retensi staf, pengembangan staf, pendidikan berkelanjutan serta kompensasi untuk staf RS • Agar dibuat Pola Ketenagaan RS  Agar dibuat Program SDM RS mencakup Program tentang Rekruitmen, Program Diklat dan Pengembangan staf , Program Kompensasi untuk Retensi staf

• Agar disiapkan bukti pertemuan/rapat yang melibatkan Ka Bidang/Divisi/Ka.Unit pelayanan yang membahas proses perencanaan dan pelaksanaan penerimaan/rekruitmen staf RS, pengembangan staf dan kompensasi berupa bukti usulan2 kebutuhan staf dimasing2 bidang/unit pelayanan • Agar disiapkan bukti dokumentasi pertemuan antara Ka.Bidang/Divisi/Unit pelayanan terkait dalam membahas proses kebutuhan dan penerimaan staf berupa undangan,daftar hadir serta notulensi pertemuan • Agar disiapkan bukti penerimaan staf RS dengan proses yg seragam baik staf medis, keperawatan, tenaga kesehatan lainnya maupun staf non klinis • Agar disiapkan alur rekruitmen staf RS Buat Program Retensi Staf RS yg berkelanjutan, Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/ kompensasi untuk retensi staf • Agar disiapkan bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf dimana Pimpinan RS mengembangkan kriteria staf yang diperlukan terkait pengembangan diri setiap staf dan pendidikan berkelanjutan berdasarkan usulan kepala bidang /divisi/unit pelayanan berupa bukti usulan (TNA) dan pertemuan (undangan, daftar hadir, notulensi) • Agar dibuat Program Diklat RS (program diklat unit pelayanan/kerja), kebutuhan diklat masing2 staf 20 jam / tahun

1. Pedoman PMKP meliputi a. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program PMKP b.Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam merencanakan dan mengembangkan program PMKP c.Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS ( IAK, IAM, SKP ) dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah d.Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan e.Monitoring pelaksanaan program PMKP, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya f.Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staf g.Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS, mulai dari unit sampai kepada pemilik RS h. Bantuan teknologi/ sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi 2. Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/ representasi pemilik 3.Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien • Agar disiapkan Bukti pertemuan/Rapat yang melibatkan dan mengikutsertakan Direktur RS dan para Ka Bid/divisi; Komite PMKP dalam menyusun dan mengembangkan mulai dari perencanaan, pengembangan, pelaksanaan Program PMKP RS serta memilih pendekatan yang digunakan oleh RS utk mengukur, menilai,serta meningkatkan mutu dan KP RS, • Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pertemuan direktur RS dengan para Ka divisi/bidang/Komite PMKP membahas penetapan Porgram PMKP serta pendekatan yang dipilih • Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan Program PMKP

1. Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan, yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/ ketua PMKP dan para kepala unit 2.Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3.Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk Komite PMKP dan PIC pengumpul data 4.Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis / validasi

• Agar disiapkan Ruang komite/Tim PMKP untuk mengelola Data PMKP lengkap dengan SIMRS yg berbasis IT, Software/Hardware, Internet system, computer, dll • Agar disiapkan Daftar peralatan SIMRS • Agar disiapkan Bukti Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveillans PPI dalam bentuk elektronik 1. Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut ( RTL ) 2.Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3.Bukti implementasi RTL

• Agar disiapkan Bukti Laporan pelaksanaan program PMKP dari direktur RS ke Pemilik/representative pemilik tepat waktu dan bukti bahwa laporan PMKP sudah dikaji dan direspon (Feedback) dari pemilik/representative pemilik khususnya terkait dengan capaian indicator yang masih rendah, laporan baik berupa : - setiap tiga bulan berupa Hasil program mutu yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien. - Setiap 6 (enam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan insiden keselamatan pasien (IKP) kepada representasi pemilik antara lain mencakup: • jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya • apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut • tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut • apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan. - Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 1 (2) X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah (RCA-AAM) setelah 45 hari. • Agar disiapkan Bukti Ekspedisi pelaporan : Surat pengantar, Laporan dan Tanda terima pengirim dan penerima laporan dari Direktur RS ke Pemilik./representatif pemilik

1. Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman ( berupa kumpulan dari undangan, materi, absensi, notulen/ UMAN ) 2.Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan diklat

• Agar dibuat Kebijakan RS ttg penetapan prioritas pengukuran dan perbaikan program PMKP diseluruh RS ( Program Peningkatan Mutu Prioritas ) dengan memperhatikan point a sd f dalam maksud dan tujuan,: a) Misi Rumah Sakit b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi. d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan. • Agar dibuat Program PMKP didalamnya ada mutu prioritas yg harus ditingkatkan dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial,dan penerapan sasaran keselamatan pasien.

Agar disiapkan Bukti pertemuan/Rapat yg dipimpin dan melibatkan direktur dan Para Ka Bid/Divisi yang membahas ttg : 1. Proses penyusunan program PMKP Prioritas termasuk kajian dasar pemilihan prioritas 2. Monitoring pelaksanaan Program PMKP Prioritas serta monitoring capaian-2 indikator prioritas 3. Rencana perbaikan mutu, • Agar disiapkan Bukti dokumentasi pertemuan/rapat membahas program PMKP : undangan, Materi, daftar hadir dan notulensi pertemuan-UMAN. • Agar disiapkan Bukti tentang penetapan Indikator Prioritas yang meliputi Indikator Prioritas Area Klinis; Area Manajemen • Agar disiapkan Bukti hasil pengumpulan dan analisa data dari setiap Indikator yg ditetapkan • Agar disiapkan Bukti Rencana perbaikan

TDD Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP

Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun tingkat departemen Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO ttg pemilihan, penetapan, dan monitoring kontrak klinis dan kontrak manajerial atau perjanjian lainnya (mulai seleksi, penetapan pemenang, evaluasi kontrak dan siapa yang bertanggung jawab) Agar dibuat Panduan Sistem Manajemen Kontrak yg mencakup point a sd g dimaksud dan tujuan, : a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait. c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya. d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e) Monitoring Mutu Kontrak f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak. g) Review kontrak untuk perpanjangan Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO tentang kontrak/perjanjian kerja sama RS dengan Staf medis klinis untuk mematuhi peraturan per undang undangan dan regulasi RS (ada dalam pasal/klausul PKS) • Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO tentang Proses Kredensial, Rekredensial dan Penilaian/evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf by Laws) Bukti kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan / kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 1. Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2.Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu

a. Bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS b.Bukti dokumen kontrak klinis c.Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/ divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait pemilihan vendor, penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis, hasil capaian indikator mutu kontrak klinis a. Bukti daftar kontrak manajemen di RS b.Bukti dokumen kontrak manajemen c.Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/ divisi manajemen dan kepala unit kerja terkait pemilihan vendor, penetapan indikator mutu pelayanan kontrak manajemen, hasil capaian indikator mutu kontrak manajemen 1. Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 bulan sebelumnya 2.Bukti daftar vendor calon pengganti 3. Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru • Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakan bedasarkan kontrak kerja klinis maupun manajerial serta perjanjian lainnya (Panduan Manajemen Kontrak mengandung unsur monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yg dikontrakkan )

• Agar dibuat Kebijakan tentang penetapan Indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan baik dalam kontrak pelayanan klinis maupun manajerial, mempunyai indicator mutu yg wajib dilaporkan kepada RS seusai Prosedur Pelaporan PMKP - Agar dibuat Panduan Manajemen Kontrak mengandung unsur Indikator Mutu Pelayanan yg dikontrakkan dan ada mekanisme pelaporan mutu • Agar dibuat Laporan Indikator Mutu dan Pencapaian dari komite /Tim PMKP ke Direktur RS 1. Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan 2.Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan / unit kerja 3.Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang / divisi

• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi Rapat (Notulen,Daftar Hadir/Undangan) yang membahas bukti tindak lanjut atas hasil analisis informasi mutu layanan yang dilaksanakan melalui pihak ketiga (outsourching)/dikontrakkan berupa Laporan PMKP dan Feedbacknya/RTL oleh Ka.Bid/Divisi klinis/Ka.Unit dan manajemen dlm program PMKP Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS --> TDD

Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari / di luar RS --> TDD

Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri --> TDD

• Agar dibuat Pedoman Kerja/Program kerja dan Laporan Kerja Tim Skrining • Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO RS tentang pengaturan pemilihan teknologi medik dan obat-2an sesuai butir a sd b dimaksud dan tujuan : a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat serta penggunaan teknologi medis dan obat-obatan baru yg masih dlm taraf uji coba (trial) mencakup point 1 sd 3 di maksud dan tujuan • Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO RS tentang pemilihan dan penggunaan teknologi medik dan obat yg masih dalam tahap uji coba (trial) baru agar mempersyaratkan sebagai berikut : 1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut. 2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar. 3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent) --> TDD • Agar dibuat Panduan/SPO skrining dan pemilihan teknologi medik dan obat-obatan serta dalam taraf uji coba (Trial) --> TDD 1. Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan, lengkap dengan UTW 2.Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi a. Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja b.Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat • Agar dibuat Pedoman Kerja/Program kerja dan Laporan Kerja Tim Skrining

Bukti rekomendasi / referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan internasional telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat

Bukti pelaksanaan uji coba ( trial ) sudah sesuai regulasi --> TDD

1. Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2.Bukti laporan insiden keselamatan pasien

• Agar dibuat Kebijakan, Panduan , SPO tentang perencanaan, pengelolaan dan pengadaan perbekalan farmasi terdiri dari alat kesehatan, bahan medis habis pakai serta obat yang beresiko termasuk vaksin dengan mengacu pada alur rantai distribusi ( Chain Managemet) yang meliputi tahapan bagaimana perbekalan dikirim dari pabrik ke distributor dan akhirnya sampai ke rumah sakit dalam Pedoman Pelayanan Farmasi

1. Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak 2.Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu2 ke seluruh area rantai distribusi 3. Bukti vendor melampirkan a. Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi manusia b.Surat ijin usaha perusahaan ( SIUP ) c. NPWP d. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penaylur Alat Kesehatan ( PBF - PAK ) e. Perjanjian kerjasama antara distributor dengan prinsipal dan RS f.Nama dan surat Izin kerja Apoteker untuk apoteker penanggung jawab PBF g. Alamat dan denah kantor PBF h.Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan ( dari prinsipal ) 1. Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2.Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi

Bukti penelusuran/ investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek a. Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi manusia b.Surat ijin usaha perusahaan ( SIUP ) c. NPWP d. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penaylur Alat Kesehatan ( PBF - PAK ) e. Perjanjian kerjasama antara distributor dengan prinsipal dan RS f.Nama dan surat Izin kerja Apoteker untuk apoteker penanggung jawab PBF g. Alamat dan denah kantor PBF h.Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan ( dari prinsipal ) • Agar disiapkan Program Deteksi dan pelaporan perbekalan yg diduga tercemar atau palsu, serta mengambil tindakan mencegah kerugian potensial pada pasien

• Agar dibuat SK Pemilik/Representatif Pemilik ttg Penetapan Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) RS sesuai besaran dan Kompleksitas RS dalam Pedoman Pengorganisasian RS, SOTK lengkap dengan Peran, dan Uraian Jabatan ( uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang) serta Persyaratan/kualifikasi jabatan • Agar disiapkan SOTK Unit kerja/pelayanan masing2 lengkap dengan tata hubungan kerja dgn unit lain dalam Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan/Unit Kerja

• Agar disiapkan SOTK RS mengandung Unsur Struktur organisasi Komite Medis ( PMK no. 755/2011) dan Struktur Organisasi Komite Keperawatan (PMK No 49 tahun 2013) • Agar disiapkan Uraian Tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW) serta Tata Hubungan Kerja dalam pedoman kerja Komite Keperawatan dan Komite Medis • Komite Medis dan Komite Keperawatan --> Agar disiapkan Pedoman Kerja, Program Kerja, Laporan Kerja dan SPO tekait 1. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di RS 2. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS Regulasi tentang penetapan kepala bidang / divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis Regulasi tentang penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing2 Bentuk Komite/tim PMKP dilengkapi dengan uraian tugas antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja • Agar dibuat SK Direktur RS ttg penetapan struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) unit pelayanan/kerja di RS dilengkapi dengan Uraian tugas , tangggung jawab dan wewenang ( pedoman pengorganisasian unit pelayanan/kerja ) , SO Unit pelayanan harus meliputi : a) Terdiri dari staf klinik yang relevan b) Didasarkan kepada kepemilikan Rumah Sakit, misi dan struktur organisasi Rumah Sakit c) Sesuai kompleksitas layanan Rumah Sakit dan jumlah staf profesional d) Efektif melaksanakan 5 (lima ) fungsi tersebut di paragraph terdahulu di Maksud dan tujuan TKRS.8 • Agar dibuat Kebijakan kualifikasi pimpinan unit pelayanan/kerja di RS (pola ketenagaan) • Agar dibuat Pedoman Pengorganisasian dari masing2 Unit Pelayanan/kerja , ada uraian jabatan (uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan/kualifikasi jabatan) • Agar dibuat SK Pengangkatan setiap Kepala Unit Pelayanan/Kerja • Agar dibuat Pedoman Pengorganisasian unit kerja/pelayanan • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan/implementasi terhadap kebijakan kualifikasi jabatan pimpinan unit pelayanan/kerja sesuai persyaratan jabatan dalam file kepegawaian setiap ka unit/departemen pelayanan, Koordinator pelayanan/ka departemen

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan sumber daya manusia maupun sumber daya lainnya oleh kepala unit pelayanan/kerja/departemen klinis/coordinator serta pelaksanaan usulan ke direksi RS, mencakup SPO dan bukti usulan2 serta rapat antara direksi dengan staf unit • Agar dibuat Pedoman Pelayanan masing masing unit yg disusun oleh Kepala Unit Pelayanan • Agar dibuat Program Kerja/usulan2 masing2 Unit Kerja/pelayanan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan • Agar dibuat SPO untuk menanggapi dan menjawab bila terjadi kekurangan sumber daya manusia maupun sumber daya lainnya

• Agar dibuat Pola Ketenagaan masing masing di unit pelayanan/kerja/departemen klinis sesuai peraturan perUU yang berlaku ( Pedoman Pengorganisasian unit pelayanan/kerja ) • Agar disiapkan Bukti Rekruitmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yg ada di Pola Ketenagaan • Agar dibuat SPO Perencanaan ketenagaan (Pola ketenagaan) yang dilengkapi dengan formulir yg distandarisasi oleh RS, • Agar dibuat Program Kerja Unit pelayanan ada rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yg dibutuhkan utk memberikan pelayanan

• Agar disiapkan Bukti proses pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan berdasarkan Kebijakan /Panduan/SPO orientasi (standar KKS) serta Program orientasi di unit pelayanan/kerja/departemen oleh Ka Unit terkait; Bukti dokumentasi orientasi : TOR, Daftar Hadir, evaluasi peserta dan Laporan Pelaksanaan Orientasi

Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR Orientasi RS

1. Pedoman pelayanan di setiap unit pelayanan 2.Program tentang rencana pengembangan pelayanan di setiap unit pelayanan

Buat Program Kerja Unit Buat Panduan Komplain

Buat Program Kerja unit Siapkan bukti pengaduan / komplain pasien, dan bukti penyelesaiannya Siapkan file kepegawaian dimana pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kualifikasi jabatan Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet

1. Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing2 unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing2 2. Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan 3.Bukti pelaksanaan transfer / pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien 4.Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/ staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegerasi 5.Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBAK ) antar PPA/ staf klinis

• Agar dibuat Kebijakan RS ttg penetapan kriteria pemilihan indicator mutu unit pelayanan di RS hrs mengandung unsur a d c dimaksud dan tujuan: Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut : a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut. b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out. • Agar dibuat Program PMKP Unit kerja/pelayanan di RS • Agar dibuat Panduan /SPO pemilihan Indikator Mutu unit Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit Agar disiapkan Bukti usulan dan pemilihan indicator mutu dari masing masing unit pelayanan oleh kepala unit pelayanan sesuai a sd c dimaksud dan tujuan berupa dokumentasi pertemuan (Undangan,daftar hadir dan notulen) membahas pemilihan indicator mutu unit: a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut. b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut. c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out. 1. Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2.Bukti laporan berkala terintegerasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel

• Agar disiapkan bukti ttg data dan informasi indicator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi/penilaian kinerja terhadap praktek professional staf medis (dokter) berkelanjutan (OPPE) dari dokter yg memberi asuhan medis di unit tsb oleh Ka Unit pelayanan sesuai regulasi RS dan Peraturan per UU • Agar disiapkan Bukti Penilaian kinerja Staf Medis dalam bentuk OPPE, FPPE (Penilaian kinerja dokter berkelanjutan/terfokus) setiap tahun oleh Ka Unit/Instalasi/KSM • Agar disiapkan Format Penilaian OPPE/FPPE ( Standar KKS 11 ep 2)

• Agar disiapkan bukti ttg data dan informasi yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi/penilaian kinerja staf keperawatan yg memberikan asuhan keperawatan di unit tsb oleh Kepala Unit pelayanan sesuai regulasi RS dan Peraturan per UU • Agar disiapkan Bukti Penilaian kinerja staf keperawatan dalam bentuk format penilaian kinerja yg disusun oleh RS setiap tahun oleh Ka Unit/Instalasi/Komite Keperawatan • Agar disiapkan Format Penilaian Kinerja staf Keperawatan ( Standar KKS 15 ep 2) • Agar disiapkan bukti ttg data dan informasi yang digunakan untuk melakukan evaluasi/penilaian kinerja staf kesehatan professional lainnya (Radiografer, dietisien, analis, dll) yg memberikan asuhan klinis lainnya di unit tsb oleh Kepala Unit pelayanan sesuai regulasi RS dan Peraturan per UU • Agar disiapkan Bukti Penilaian kinerja staf kesehatan professional lainnya dalam bentuk format penilaian kinerja yg disusun oleh RS setiap tahun oleh Ka Unit/Instalasi/Komite Kesehatan professional lainnya • Agar disiapkan Format Penilaian Kinerja staf Kesehatan professional lainnya ( Standar KKS )

• Agar dibuat SK Direktur RS ttg Penetapan 5 Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway (Alur Klinis) di setiap Kelompok Staf Medis (KSM) yang akan dievaluasi dan diseleksi setiap tahun dengan kriteria a sd g di maksud dan tujuan ; • Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria : a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nasional c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses • Agar dibuat Pedoman/Panduan/SPO ttg penyusunan Panduan Praktik klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) dan evaluasi pelaksanaan PPK Bukti rapat/ proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol

Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK, alur klinis di rekam medis

Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau audit klinis )

Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari 1.Pedoman manajemen etik RS 2.Penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite profesi 3. Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum

1. Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender 2.Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras, gender 1. Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai 2.Bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai 1. Bukti pengungkapan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet 2. Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan

Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi ( general consent ) Bukti tentang tagihan yang akurat , tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang Agar dibuat Panduan system penagihan atas pelayanan di lengkapi dengan alur penagihan • Agar dibuat Pedoman Manajemen complain, termasuk menyelesaikan konflik finansial yang merugikan asuhan pasien Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis • Agar dibuat Kebijakan/Pedoman Manajemen etis • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan manajemen etis dalam mendukung hal2 yang di konfrontasi pada dileme etis dlm asuhan pasien sesuai dengan regulasi dengan melibatkan komite etik • Agar disiapkan Laporan hasil konfrontasi bila terjadi dilema etis dan bukti pelaksanaan tindak lanjut dari laporan tsb • Agar dibuat Kebijakan/Pedoman Manajemen etis • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan manajemen etis dalam mendukung hal2 yang di konfrontasi pada dilema etis dlm pelayanan non klinis sesuai regulasi • Agar disiapkan Laporan hasil konfrontasi bila terjadi dilemma etis dan bukti pelaksanaan tindak lanjut dari laporan tsb

Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis

Wawancara kepada Direktur RS tentang Open Disclosure, kepala unit pelayanan, kepala bidang / divisi • Agar disusun Program budaya keselamatan /keselamatan pasien di RS • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan identifikasi, dokumentasi serta upaya perbaikan bila ada perilaku yang tidak dapat diterima ( didokumetasikan ) • Agar disiapkan Laporan terkait perilaku yang menyimpang/tidak mendukung dari budaya keselamatan mencakup perilaku yg tidak layak, perilaku yg mengganggu, perilaku yg melecehkan dan pelecehan seksual PPA--> Agar disiapkan Daftar Laporan perilaku staf yang menyimpang/tidak mendukung budaya keselamatan yang masuk di RS, tindak lanjut penyelesaian thd laporan

1. Bukti pelaksanaan pelatihan Budaya Keselamatan 2.Bukti bahan pustaka / referensi dan laporan terkait budaya keselamatan

Wawancara dengan Direktur RS tentang budaya keselamatan RS menyediakan sumber daya meliputi : 1.Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 2.Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3.Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan • Agar dibuat Kebijakan/Pedoman/Panduan /SPO tentang pengaturan system menjaga kerahasiaan serta kemudahan akses oleh pihak yang mempunyai kewenangan dlm pelaporan masalah budaya keselamatan di RS, Regulasi Sistem Pelaporan budaya keselamatan rumah sakit • Agar dibuat Panduan/SPO system pelaporan masalah budaya keselamatan di RS

Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia Bukti laporan dan investigasi 1. Bukti pelaksanaan identifikasi 2.Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3.Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

1. Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2. Bukti evaluasi 3.Bukti perbaikan

Bukti notulensi pertemuan Direktur/ Komite PMKP dengan staf terkait

dr. Lilik Marliana, MM - - RS Umum Bajawa Standar

MFK.1

No urut

Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan memahami peraturan perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk bangunan dan 1 fasilitas rumah sakit. (D,W)

2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan 2 yang berlaku dan peraturan perundang ? undangan. (D, W)

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan 3 perundang-undangan. (D,W)

4.?????? Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat 4 di luar rumah sakit. (D,W)

MFK.2

Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai 1 dengan 2) di maksud dan tujuan (R) Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan 2 sepenuhnya (D,W) Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan rumah 3 sakit, atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan. 4 (D,W)

MFK.3

Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud 1 dan tujuan. (R) Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang ditunjuk yang 2 meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah sakit. 3 (D,W) Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan yang diatur di a) 4 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D,W)

MFK.4

RS mempunyai regulasi termasuk program tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan yang meliputi a) 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan.(R)

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap 2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) yang berhubungan 3 dengan keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)

Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah 4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan dan telah 5 melaksanakan perbaikan. (D,O,W) Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yang 6 berisiko keselamatan dan keamanannya (O,W) RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan 7 peraturan perundang-undangan. (O,W) MFK.4.1

RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen 1 risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R)

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau demolis/ pembongkaran 2 yang meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)

RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko selama pembongkaran, 3 konstruksi dan renovasi. (D,O,W)

RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). 4 (D,O,W )

MFK.4.2

RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan perundang-undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga 1 AP.5 dan AP.6) (D,W)

RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 2 beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W) Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran 3 (D,W)

MFK.5

RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; 1 AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)

RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan perundangundangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya. (lihat juga 2 AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)

Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3, 3 pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)

Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) 4 (O,W) B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai peraturan dan perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 5 2) (O,W)

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, 6 paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. (D,W) Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin, 7 lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya. (D,W)

MFK.5.1

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang ? undangan (lihat juga 1 AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan perundang 2 undangan.(D,O,W) Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan 3 peraturan perundang - undangan (D,O,W) 4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang 4 undangan (D,O,W)

MFK.6

1.??? RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi 1 a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R)

2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang 2 signifikan. (D,W) 3.? Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan menggunakan hospital safety 3 index dari WHO. (D,W)

4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di 4 maksud dan tujuan. (D,O,W)

MFK.6.1

Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program dari c) hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 1 disimulasikan setiap tahun. (D, W)

Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak 2 lanjut (D,W) Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. 3 (D,W)

MFK.7

Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di 1 maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit 2 meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko 3 kebakaran. (D,O,W) Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran sesuai 4 dengan peraturan perundang -undangan (O,W) Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran 5 sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran dan kedaruratan 6 bukan kebakaran. (O, W)

MFK.7.1

Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 1 sampai dengan MFK 11.3). (D,W) Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan bagaimana cara 2 menyelamatkan pasien. (S,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan 3 perundang-undangan dan didokumentasikan (D,W)

MFK.7.2

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah 1 sakit. (R)

Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. 2 (D,O,W)

MFK.8

RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di 1 maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di rumah sakit (lihat juga 2 AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur (lihat 3 juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan 4 AP.6.5) (D, W)

Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi 5 (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W)

MFK.8.1

RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan 1 kegagalan pada peralatan medis. (R) RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan 2 medis. (D,W)

RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan 3 medis. (D,W)

MFK.9

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di 1 maksud dan tujuan. (R)

RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya. 2 (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman 3 rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

MFK.9.1

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem 1 utilitas penting yang dilakukan secara berkala (R)

RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan 2 daftar sistem utilitas penting (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara 3 teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS (D,O) Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur 4 berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W) Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan 5 kriteria yang sudah ditetapkan.diperbaiki (D,O) Sistem utilitas dan komponen bila diperlukan 6 (D,O)

MFK.9.2

RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang meliputi 1 a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan. (R) Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari 2 dalam seminggu. Listrik tersedia 24(O,W) jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. 3 (O,W) RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih 4 terkontaminasi atau terganggu. (D,W) RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi 5 (tata kelola risiko). (D,W)

RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam 6 keadaan emergensi. (D,O,W)

MFK.9.2.1

RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang 1 berlaku atau oleh kondisi sumber air (R) RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih 2 alternatif tersebut. (D,W) RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif 3 tersebut. (D,W) RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk 4 sumber listrik alternatif yang mencukupi. (O,W)

MFK.9.3

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a) 1 sampai dengan e) di maksud dan tujuan (R) RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan 2 peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W) RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan 3 peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W) RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan 4 peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W) RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang 5 bermasalah dan didokumentasikan. (D, W)

MFK.10

RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko 1 fasilitas (R)

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. 2 (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, 3 sistem dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 4 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) MFK.11

RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen 1 fasilitas dan keselamatan (R)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan efektif 2 tanggung jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak 3 dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit (D,W) Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. 4 (D,W) MFK.11.1

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran 1 mereka dalam menghadapi kebakaran. (W,S) Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko 2 lainnya.(W,S) Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis, 3 serta limbah B3. (W,S) Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta 4 bencana internal atau eksternal (community). (W,S)

MFK.11.2

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. 1 (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. 2 (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. 3 (D,W)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai 4 uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)

MFK.9

RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara 4 keseluruhan atau sebagian. (O,W)

Rekomendasi

• Siapkan Daftar dan Kumpulan Peraturan dan Perundang-undangan dan ketentuan/pedoman2 lainnya yg dimiliki RS terkait ttg persyaratan bangunan RS secara umum maupun khusus dan menjadi acuan dalam penyusunan Program MRFL RS (Daftar tersebut diatas tersusun dalam Lembar peraturan perUU/ketentuan lain); • Agar disiapkan Bukti kumpulan dan daftar peraturan dan perUU dan ketentuan/pedoman lainnya terkait MRFL berupa hardcopy/softcopy; • Siapkan bukti Dokumen: - Bukti daftar dan kumpulan Ijin yg masih berlaku; bukti kalibrasi; bukti hasil pemeriksaan dari luar RS ( Badan independen)

Agar disiapkan daftar dan Kelengkapan seluruh perijinan/sertifikasi sesuai ketentuan perUU yg berlaku, antara lain Ijin/sertifikasi : 1).Ijin mendirikan bangunan (IMB), 2).Ijin Operasional RS yg masih berlaku, 3).Instalasi Pengelolaan air limbah (IPAL), 4).Ijin Genset, 5).Ijin Radiologi ( Bapeten), 6).Instalasi/Penangkal Petir, 7).Sertifikat Proteksi/systempengamanan/pemadaman Kebakaran, 8).Ijin Lift 9).Ijin Bejana Tekan (bila ada) , 10).Ijin Instalasi Listrik/Sistem Kelistrikan, 11).Ijin Incinerator atau MOU dengan pihak ketiga 12).Ijin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3), 13). Ijin Lingkungan, 14).Sertifikat laik fungsi (SLF) bila pemerintah daerah dilokasi rumah sakit telah menerapkan ketentuan ini 15. Ijin lainnya (Bila ada) Daftar semua perijinan RS tersusun dalam lembar daftar perijinan --> No, Nama Ijin, Nomor Ijin, tanggal dikeluarkan, tanggal masa berlakunya, Institusi yang mengeluarkan, keterangan masih berlaku atau tidak

Agar disiapkan Dokumen bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan fasilitas dan lingkungan oleh pemerintah atau badan eksternal lainnya/otoritas setempat diluar RS Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan tindak lanjut (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll) atas temuan Instansi terkait (Dinkes, BLH, Bapeten, POM) atas hasil rekomendasi badan tersebut, otoritas setempat melakukan pemeriksaan secara berkala dan bila ditemukan masih ada yang belum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya maka rumah sakit wajib melakukan perbaikan dan peningkatan sesuai dengan rekomendasi hasil pemeriksaan tersebut.

Agar dibuat Kebijakan dan atau Panduan dan atau SPO ttg : a) Peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setahun sekali, b) Bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan tersebut diatas. Agar disusun Program Manajemen Resiko Fasilitas dan Lingkungan (MRFL) RS (PROGRAM INDUK MRFL) (bisa terpisah atau dijadikan satu program Induk) yang ttd atas program: 1. Keselamatan dan keamanan; • KESELAMATAN : sejauh mana bangunan, property, teknologi medik dan informasi, area dan peralatan RS tidak berpotensi menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung • KEAMANAN : perlindungan terhadap kehilangan, kerugian, kerusakan/pengrusakan oleh org yg tdk berwenang, gangguan atau akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang 2. Bahan berbahaya dan beracun (B-3) dan limbahnya; Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman 3. Penanggulangan bencana (Emergensi); Respons pada wabah, bencana dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif. 4. Proteksi Kebakaran (Fire Safety); properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap 5. Peralatan Medis : Pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko 6. Sistem Penunjang (Utilitas) Pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional 1. Bukti program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan masih berlaku 2. Bukti penerapan program • Agar disiapkan Bukti Program MRFK yang ditinjau/diperbaharui/direview secara berkala • Agar disiapkan Bukti dokumentasi evaluasi terhadap program MRFK secara periodik (triwulan/semester) atau minimal setahun/kali

• Agar disiapkan bukti Audit berupa Form cek List dan bukti pelaksanaan audit • Agar disiapkan MOU/PKS antara RS dan Penyewa lahan : dlm satu Pasal/klausul di MOU ada keharusan Penyewa lahan/tenant yang tidak terkait dengan pelayanan RS dan berada di dalam fasilitas pelayanan pasien di RS terlibat dan mematuhi minimal 4 program Manajemen dan keselamatan Fasilitas: 1). Program Keselamatan dan keamanan; 2). Program Penanganan B-3 dan Limbahnya; 3). Program Manajemen Penanggulangan Bencana, 4). Program Proteksi Kebakaran • Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasi pada tenant/penyewa lahan agar terlibat dan mematuhi program keselamatan. • Agar disiapkan bukti Dokumentasi Sosialisasi/edukasi : Undangan, daftar hadir, notulensinya • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi program dan tindak lanjut (Dokumentasi evaluasi)

Agar dibuat SK Direktur RS ttg penetapan seorang staf/lebih atau Organisasi yg kompeten sebagai penanggung jawab manajemen risiko fasilitas utk melakukan pengawasan perencanaan dan pelaksanaan proses untuk mengelola risiko thdp fasilitas dan lingkungan secara berkesinambungan - Staf/Tim/Komite/Panita menyusun Pedoman Kerja (Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang-UTW), Program Kerja, Laporan Kerja, Penetapan penanggung jawab manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan UTW : a. Mengawasi semua aspek program manajemen risiko b. mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan c. melakukan edukasi staf d. melakukan pengujian/ testing dan pemantauan program e. secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan f. menyerahkan laporan tahunan kepada direktur RS g. mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian / insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan

Buat Program pengawasan manajemen risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang ditunjuk Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file kepegawaian Agar disiapkan Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Program pengawasan oleh penanggung jawab program (6 kegiatan pengawasan program induk MFK )

Agar dibuat Pedoman Pengorganisasian unit kerja yg bertanggung jawab terhadap keselamatan dan keamanan RS ( Unit IPSRS/unit lainnya di RS yg ditetapkan ) Agar disiapkan Program pengelolaan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik RS tdd: 1) Lakukan asesmen risiko komprehensif dan proaktif 2) Lakukan asesmen risiko pra konstruksi (Pra Construction Risk Assessmen-PCRA), 3) Rencanakan dan lakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas pendukung yg aman. 4) Ciptakan lingkungan aman dgn beri identitas (badge nama sementara/tetap); 5) Lindungi dari kejahatan, 6) Monitoring tempat restirksi/daerah terbatas seperti kamar bayi,kamar operasi, ruang anak, lanjut usia, kelompok pasien yg rentan, dll

Agar disiapkan bukti penetapan Unit kerja/IPSRS, buat Pedoman Pengorganisasian unit yg berisi Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang mengelola keselamatan dan keamanan Agar disiapkan Program Kerja dan laporan kerja unit IPSRS/unit yg ditunjuk mengelola keselamatan dan keamanan fasilitas RS

Bukti daftar risiko ( risk register ) keselamatan dan keamanan Agar dibuat kebijakan dan atau Panduan dan atau SPO ttg pemberian Identitas (badge nama) sifatnya permanen/sementara utk penunggu pasien, pengunjung, tamu , staf RS, pekerja kontrak/tenant-penyewa lahan, Agar disiapkan Bukti Identitas (Badge Name) berupa gantungan/kalung badge nama diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung RS, tamu, staf RS, pengawai kontrak, dan semua orang yg bekerja di rs Agar disiapkan Bukti pelaksanaan sesuai regulasi Agar disiapkan asesmen risiko dan bukti pelaksanaan asesmen risiko secara komprehensif dan pro aktif Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan fasilitas secara berkala berupa form Cek List laporan hasil pemeriksaan Agar disiapkan Anggaran dlm RKA/RBA RS terkait pergantian/perbaikan/upgrading fasilitas keselamatan yang beresiko Agar disiapkan cek list pemeriksaan atau maitennace secara berkala utk semua fasilitas keamanan termasuk kondisi bangunan dan bukti perbaikan Telusur lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keselamatan dan keamanan Agar disiapkan Daftar area dan titik2 yang ada CCTV di RS, Peta Area system CCTV Telusur lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap keselamatan dan keamanan Agar dibuat Kebijakan dan atau Panduan/Pedoman dan atau SPO pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) pada saat konstruksi, renovasi, demolisi (pembongkaran bangunan)

Agar disiapkan Dokumen bukti pelaksanaan asesmen PCRA dengan menggunakan form asesmen risiko pra konstruksi/PCRA secara proaktif/komprehensif pembangunan/renovasi/pembongkaran, yg meliputi area2: a) kualitas udara b) pengendalian infeksi (ICRA) c) utilitas d) kebisingan e) getaran f) bahan berbahaya g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan. Agar disiapkan alokasi anggaran dlm RKA/RBA RS khusus untuk tindak lanjut perbaikan dari rekomendasi dan temuan hasil PCRA

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil asesmen risiko pra konstruksi, Agar disiapkan Bukti dokumentasi pertemuan pra konstruksi antara pihak Kontraktor/konsultan perencana, komite PPI RS,Komite K3 RS,Manajemen RS, IPSRS, Bagian Umum/RT, dan unit lainnya yg diperlukan. Agar disiapkan Laporan hasil kegiatan sebelum, selama dan sesudah kontruksi Agar disiapkan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut seluruh rencana dan evaluasi untuk menilai kemajuan (Kolaborasi dgn Komite PPI utk evaluasi risiko pasien infeksi dari konstruksi = ICRAInfeksi penilaian risiko control)

Agar disiapkan bukti hasil audit kepatuhan Kontrakor terhadap implementasi PCRA meliputi : Form Cek List dan bukti pelaksanan audit Agar disiapkan bukti MOU/PKS RS dengan Kontraktor/pengembang dan dilengkapi dengan klausul terhadap kepatuhan utk meminimalkan risiko Agar disiapkan Bukti dokumentasi pertemuan pra konstruksi antara pihak Kontraktor/konsultan perencana, komite PPI RS,Komite K3 RS,Manajemen RS, IPSRS, Bagian Umum/RT, dan unit lainnya yg diperlukan.

Agar disiapkan bukti anggaran/budget dalam RKA/RBA RS untuk program keselamatan dan keamanan fasilitas/lingkungan misalnya anggaran pembuatan atau pembahauran perijinan bangunan/fasilitas tertentu secara berkala, anggaran perbaikan dan peningkatan system utama/penting, perbaikan berdasarkan hasil rekomendasi otoritas setempat, dll Agar disiapkan Dokumen RKA/RBA RS

Agar dibuat kebijakan RS terkait rencana penyediaan anggaran khusus untuk perbaikan/peningkatan maupun pergantian atau upgrading terhadap fasilitas RS (system, bangunan atau komponen lain yang diperlukan) Agar disiapkan bukti tersedia anggaran dalam Dokumen RKA/RBA RS utk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sisitem, bangunan dan Bukti Pelaksanaan kegiatan sesuai kebijakan

Bukti tentang tersedianya anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA Agar dibuat Kebijakan dan atau Pedoman/Panduan dan atau SPO ttg pengelolaan Bahan beracun dan berbahaya (B3) dan Limbahnya termasuk penyimpanan dan pengolahan Limbah B3 (MFK 5.1. Ep. 1)  Data inventaris/identifikasi daftar B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;  penanganan, pengadaan, penyimpanan, dan penggunaan B3, pengendalian B3 dan limbahnya;  penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;  pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;  pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;  dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;  pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP) bahan B-3 dan limbahnya yang aman di RS,

Agar disiapkan bukti Daftar Bahan beracun dan berbahaya (B3) dan limbahnya yg meliputi Jenis, Lokasi dan Jumlahnya sesuai category WHO : 1) Infeksius 2) Patologi anatomi 3) Farmasi 4) Bahan kimia 5) Logam berat 6) Kontainer bertekanan 7) Benda tajam 8) Genotoksik / sitotoksik 9) Radioaktif Agar disiapkan bukti dokumentasi :Daftar Identifikasi area/unit di RS yang menyimpan B3 dan Limbahnya Agar disiapkan Bukti dokumen pelaksanaan inventarisasi penyimpanan yg meliputi lokasi, jenis, jumlah B-3 dan limbahnya Agar disiapkan tempat penyimpanan B3 dan Limbahnya, melihat denah RS, tanda dan symbol B3 dan Gudang/tempat penyimpanan B3, lembar MSDS dan penempelan/penggunaan label pada B3

Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pelaksanaan setiap pembelian/pengadaan B3, harus ada persyaratan terkait izin, lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya ( MSDS/lembar data pengaman (LDP) untuk setiap B3 dan limbahnya yang ada ) dari pemasok/supplier untuk melihat data fisik seperti titik didih, titik nyala atau sejenisnya; tersedia disetiap penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 (pengaturan penyimpanan sediaan farmasi termasuk B3 )

• Agar dibuat Panduan APD sesuai unit masing-masing • Agar dibuat SPO penanganan tumpahan B3 (spill kit) • Agar disiapkan ketersediaan APD , Bukti pelaksanaan penggunaan APD yg benar pada waktu menangani (handling) B3 dan Limbahnya sesuai panduan dan SPO yang ada; penggunaan APD dipakai saat bekerja dilingkungan tempat penyimpanan B3 ,dll • Agar disiapkan ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair Staf dapat menjelaskan cara menggunakan Spill Kit sesuai SPO

Telusur lihat label B3 di tempat penyimpanan B3 dan limbahnya Agar disiapkan Dokumen bukti pelaporan terhadap staf yg terpapar dan laporan tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya --> form pelaporan, form rujukan, bukti tindak lanjut penanganan staf yg terpapar Agar disiapkan setiap Staf terkait memperagakan cara penggunaan spill kit bila ada bahan berbahaya Bukti izin IPAL, TPSB3, Incenerator / MOU dengan pihak ketiga

Agar dibuat Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg penyimpanan, penanganan dan pembuangan/pengolahan limbah B-3 (padat, cair, gas) yang benar dan aman sesuai ketentuan/peraturan, Pengaturan pengelolaan limbah B3 meliputi 6 tahapan: a) pemilahan limbah B3; b) penyimpanan limbah B3; c) pengangkutan limbah B3; d) pengolahan limbah B3; e) penguburan limbah B3; dan/atau f) penimbunan limbah B3. Agar dibuat ketetapan persyaratan penyimpanan limbah B3 di RS adalah : 1) Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem drainase yang baik, mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi. 2) Tersedia sumber air atau kran air dan sabun untuk pembersihan tangan 3) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah. 4) Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak berkepentingan. 5) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut limbah. 6) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan factor lain yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja. 7) Tidak dapat diakses oleh hewan, serangga, dan burung. 8) Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik dan memadai. 9) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan. Peralatan pembersihan, Alat Pelindung Diri/APD antara lain masker, sarung tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot, pakaian pelindung) dan wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat mungkin dengan lokasi fasilitas penyimpanan. 10) Dinding, lantai, dan langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan bersih, termasuk pembersihan lantai setiap hari.

Bukti izin TPS B3 masih berlaku

Bukti izin IPAL atau IPLC

Bukti izin pengelolaan B3 atau MOU dengan pihak ketiga yang mempunyai izin operasional pihak ketiga dan izin transporter disertai manifest/ bukti pemusnahan pihak ketiga

• Agar disiapkan Pedoman/Panduan penanganan kemungkinan bencana (Pedoman/Panduan Manajemen disaster/disaster plan) yang meliputi proses a) sampai h) di maksud dan tujuan : a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4) h) proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien. • Dalam Pedoman Pelayanan IGD : berisi tentang standar Sarana/fasilitas berupa ruang DEKONTAMINASI (sesuai MFK 6 Ep. 4 ttg denah dan fasilitas ruang dekontaminasi di IGD RS)

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan Identifikasi kemungkinan bencana internal dan eksternal berupa hasil Hazard and Vunerability Assessment (HVA) dengan menggunakan : HAZARD AND VULNERABILITY ASSESSMENT TOOLS tdd : 1. NATURALLY OCCURRING EVENTS 2. TECHNOLOGIC EVENTS 3. HUMAN RELATED EVENTS 4. EVENTS INVOLVING HAZARDOUS MATERIALS Agar disiapkan dokumen hasil asesmen (HVA) • Agar disiapkan bukti pelaksanaan self asesmen untuk mengukur kesiapsiagaan RS dlm menghadapi bencana dengan menggunakan Instrumen Hospital Safety Index (HIS) dari WHO • Agar disiapkan Laporan kegiatan hasil self asesmen

Agar disiapkan Denah dan Ruangan dekontaminasi di Instalasi gawat darurat (IGD) RS dengan kriteria dan persyarata perUU sebagai berikut : 1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat 2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis 3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar 4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air 5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai 6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji coba/simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana serta rencana penanganan bencana untuk semua program : 1. Melakukan simulasi setahun sekali secara menyeluruh ditingkat internal rumah sakit atau sebagai bagian dari simulasi di tingkat masyarakat atau 2. Minimal Simulasi untuk elemen program kritis c) sampai h) tdd : - menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut - menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian - mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif - mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian - mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 3. mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien. Agar disiapkan bukti dokumentasi pelaksanaan simulasi (scenario) program tersebut : Undangan, Daftar peserta, Debriefing, Sertifikasi pelatihan,CV Instruktur

Agar disiapkan bukti pelaksanaan diskusi (briefing/debriefing) : Daftar peserta, Diskusi-tanya jawab-notulen, setelah uji coba/simulasi tsb Agar disiapkan dokumentasi hasil uji coba/simulasi : Laporan simulasi, sertifikasi simulasi, CV Instruktur, Bukti Debriefing

Agar disiapkan Dokumen daftar peserta simulasi dan bukti simulasi/uji coba untuk semua staf RS,pegawai kontrak/staf dari tenant/penyewa lahan : Undangan, Daftar hadir, materi simulasi, CV Narasumber, sertifikasi dan dokumen briefing/debriefing serta foto2 dokumentasi pelaksanaan kegiatan

Agar disiapkan Program proteksi (pencegahan)/penanganan (Penanggulangan) kebakaran (fire safety) , api, asap dan keadaan kedaruratan lain yang bukan/non kebakaran, yang mencakup point 1) sampai 5) yg ada dimaksud dan tujuan (PMK no. 24 tahun 2016 ttg persyaratan teknis bangunan prasarana RS: 1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen; 2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien 3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran; 4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap (smoke detector), alarm kebakaran (Fire alarm), dan patroli kebakaran (fire patrols) 5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air (Water hydrarn) , bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler (water sprinkle).

• Agar disiapkan bukti pelaksanaan berupa hasil Asesmen Risiko kebakaran (fire risk safety assessment-FRSA) ada di point a) sampai h) maksud dan tujuan) pada saat terdpt proyek pembangunan didalam atau berdekatan dgn fasilitas RS, Asesmen risiko meliputi : a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen d) sarana evakuasi e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak f) londri dan linen g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan h) gas medis dan komponen sistem vakum • Agar disiapkan dokumen Asesmen risiko/Risk Assesment kebakaran –FRSA di RS

• Agar disiapkan bukti pelaksanaan tindak lanjut dari asesmen risiko kebakaran /fire risk safety assessment (FRSA) berupa bukti monitoring/inspeksi, uji coba dan pemeliharaan berkala dari system pendeteksian dan pemadaman api • Agar disiapkan Bukti Cek List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk disetiap alat (APAR,dll) Agar disiapkan Proteksi kebakaran di Ruangan/unit/area yang beresiko kebakaran, kartu pemeliharaan, Cek List diisi lengkap dan berkala,nama/paraf/tgl/jam dan update rutin

Telusur lihat fasilitas sistem deteksi dini ( smoke detector dan heat detector ) dan alarm kebakaran

Telusur lihat fasilitas sistem kebakaran aktif : sprinkle, APAR, hidran, pompa kebakaran

Telusur lihat jalur evakuasi • Agar disiapkan bukti pelatihan semua staf RS, tenant/penyewa lahan, staf kontrak, oursourching, dll tentang penanggulangan dan pengamanan kebakaran dan asap minimal 1 tahun sekali • Agar disiapkan Dokumentasi bukti pelatihan:Undangan,Daftar hadir, materi, CV Instruktur, Briefing/debriefing, dan sertifikat staf setiap tahun tersimpan dalam file kepegawaian masing masing • Agar disiapkan Program proteksi kebakaran (fire safety) rumah sakit mengidentifikasi:  Frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem pencegahan dan keselamatan kebakaran secara konsisten sesuai dengan persyaratan.  Program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap  Proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12 bulan  Edukasi yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika terjadi keadaan darurat  Partisipasi anggota staf dalam ujicoba/simulasi penanganan kebakaran minimal sekali tiap tahunnya.

Simulasi : peragaan evakuasi pasien ke tempat aman • Agar disiapkan bukti dokumentasi hasil pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan alat pemadam kebakaran secara berkala • Agar disiapkan Bukti Cek List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk disetiap alat (APAR,dll) (Lihat MFK 7 Ep. 3)

• Agar dibuat Kebijakan RS ttg penetapan RS adalah kawasan tanpa rokok (KTR) dan asap rokok dan larangan merokok termasuk larangan menjual rokok di rumah sakit (RS Kawasan Tanpa Rokok) • Agar dibuat Panduan/SPO ttg larangan merokok bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung RS dan staf RS • Agar disiapkan Acuan : Peraturan bersama antara menteri kesehatan dan menteri dalam negeri RI no. 188/MENKES/PB/I/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok Agar disiapkan bukti pelaksanaan monitoring (pengawasan) –evaluasi kepatuhan larangan merokok dan implementasi kebijakan/SPO tsb di RS • Lihat Lingkungan RS : Agar disiapkan informasi/himbauan larangan merokok baik berupa Banner,spanduk, neon sign, stiker, dll disetiap unit kerja/unit pelayanan di kawasan RS

Agar dibuat Kebijakan/Panduan dan Program pengelolaan peralatan medis mencakup program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai Ep 5 yang digunakan di RS mencakup poin A sampai d) maksud dan tujuan: a) melakukan perencanaan,pemilihan/inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur/rutin c) melakukan uji fungsi peralatan medis (baru) sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

1. Bukti daftar inventaris peralatan medis 2. Bukti identifikasi risiko peralatan medis • Agar disiapkan bukti Pelaksanaan inspeksi peralatan medis secara teratur dengan menggunakan cek list • Agar disiapkan bukti dokumentasi hasil pelaksanaan inspeksi/pemeriksaan peralatan medis --> Sertifikat Kalibrasi setiap peralatan Medis lihat Fisik peralatan medis di unit pelayanan --> Agar disiapkan stiker /label kalibrasi dari institusi yang di tetapkan di setiap peralatan medis dan update/masih berlaku (bisa dari BPFK/Institusi kalibrator yg lain yg ditunjuk oleh pemerintah/sesuai perUU yg berlaku)

Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis • Agar disiapkan Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis • Agar disiapkan dokumentasi pelaksanaan program berupa stiker kalibrasi dan sertifikat kalibrasi untuk setiap peralatan medis • Agar disiapkan dokumen MOU/PKS bila kalibrasi dan pemeliharan preventif dilakukan oleh pihak ketiga/outshourching Agar disiapkan peralatan RS Sesuai standar peralatan RS dan di inspeksi dan maintenance secara teratur • Agar disiapkan bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf kompeten : tenaga ATEM (Ijazah Ahli/Akademik Tehnik Elektro Medik dan atau Pelatihan+ sertifikasi) • Agar disiapkan bukti sertifikasi dlm File kepegawaian ybs Agar dibuat Kebijakan, Panduan dan SPO ttg penggunaan dan pemantauan setiap produk atau peralatan medis yang ditarik kembali /penarikan kembali oleh produsen/pabrik/pemasok krn ada cacat; peralatan medis berbahaya , ada laporan insiden, ada masalah dan kegagalan yg dikirimkan oleh produsen ,pemasok atau agen yg mengatur Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pertemuan (Undangan, daftar hadir dan Notulen rapat) yg membahas hasil penggunaan dan pemantauan semua peralatan medis yang ditarik/berbahaya, atau dimusnahkan produk dan peralatan medis yg ditarik kembali oleh pemasok/pabrik dan yg sdh dilaporkan bermasalah/kegagalan/alat dlm kondisi bahaya bila digunakan/dlm proses penarikan, Laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan

Agar dibuat Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg pelaporan insiden (kematian, cedera serius atau penyakit) yang disebabkan oleh peralatan medis, Agar disiapkan Dokumentasi bukti pelaporan insiden keselamatan pasien (sentinel) terkait peralatan medis ke internal RS (Tim KPRS) dan eksternal (Komite Nasional keselamatan pasien RS dan KARS) dengan menggunakan Form Pelaporan Insiden Keselamatan (Form Pelaporan Insiden) yg disebabkan oleh peralatan medis

Agar dibuat Program pengelolaan Sistem Utilitas/Sistem Pendukung yang mengandung minimal point a) sampai f) dimaksud dan tujuan,tdd: a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus menerus. b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala. c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris. d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit. e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundangundangan

• Agar disiapkan bukti daftar inventaris komponen2 sistem utilitas/penunjang dan Lokasinya seperti jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik, perpipaan, uap panas, limbah,system komunikasi dan data, • Agar disiapkan mapping/peta distribusi masing2 komponen sistem utilitas (lengkap dengan Alur/Flow chart)

Agar dibuat kebijakan dan Panduan serta SPO ttg testing/uji coba dan pemeliharaan semua sistem utilitas berdasarkan kriteria • Agar disiapkan Program pengelolaan system utilitas • Agar disiapkan bukti hasil pemeriksaan • Agar disiapkan Bukti hasil testing/pengujian • Agar disiapkan Bukti hasil pemeliharaan system utilitas • Agar disiapkan Jadwal/Skedule pemeriksaan dan uji coba system utilitas secara berkala/rutin

• Agar disiapkan Program Pengelolaan Sistem Utilitas/Penunjang penting di RS seperti Air, listrik, ventilasi, gas medik, lift agar dijaga, diperiksa berkala, dipelihara dan diperbaiki. • Agar dibuat Kebijakan/Pedoman/Panduan dan SPO pengelolaan system utilitas yang dilakukan secara berkala mencakup inventarisasi, pemeliharaan dan inspeksi • Agar disiapkan bukti pelaksanaan pemeriksaan/inspeksi system utilitas dan komponennya secara teratur /berkala Agar disiapkan Bukti Cek List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk disetiap komponen2 sistem utilitas lengkap dgn nama/paraf/tgl/jam inspeksi

Agar disiapkan bukti daftar inventaris lengkap system utilitas RS dan daftar system utilitas penting/utama seperti Air, listrik, sampah, ventilasi, gas medik, lift serta komponen2 yg penting/kritikal (spt Sakelar, relay/penyambung, dll) yang berdampak pd bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukung lingkungan dan komunikasi Agar disiapkan bukti pelaksaanaan pemeriksaan/inspeksi system utilitas penting dan komponennya secara teratur /berkala berupa Bukti Form Cek list dan bukti pelaksanaan Inspeksi Tinjau dan amati di lapangan ke sistem utilitas penting di RS agar disiapkan peralatan genset, UPS ; cadangan air dalam kondisi emergensi Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting Bukti pelaksanaan pemeliharaan / bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas penting Bukti perbaikan sistem utilitas • Agar dibuat Kebijakan dan Program Sistem Utilitas/Penunjang RS termasuk kerjsama/MOU/PKS dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan; yang meliputi point a) sd e) di MT: a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat) b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu. c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air. Telusur lihat penampungan persediaan air bersih Telusur lihat sumber listrik utama dan alternatif RS termasuk UPS pada alat tertentu 1. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik 2. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan air Bukti telah dilakukan upaya2 untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan

• Agar dibuat kebijakan RS ttg penyediaan sumber air bersih dan listrik alternative dalam keadaan kedaruratan/emergensi • Agar disiapkan dokumen MOU dengan Pihak Ketiga bila ada penyediaan air bersih alternative atau listrik alternative dari pihak ketiga dim klausul MOU kesiapan pihak 3 utk menyediakan air bersih/listrik alternative dlm kondisi darurat /Emergensi di RS bila terjadi gangguan • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternative dalam keadaan emergensi Ada bukti sumber air bersih dan sumber listrik alternative di RS, Agar disiapkan Pompa air/Water tank, dll; Genset dll

• Ada Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang uji coba sumber air bersih alternative dan sumber listrik alternative • Agar disiapkan Program Sistem Utilitas/penunjang RS Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif Telusur lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset Buat Kebijakan, Pedoman/Panduan/ SPO tentang pemeriksaan air bersih ( termasuk air minum ) dan air limbah meliputi a. Monitoring mutu air bersih 1 tahun sekali, pemeriksaan kimia 6 bulan sekali atau lebih tergantung peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air b. Pemeriksaan air limbah 3 bulan sekali atau lebih sering tergantung peraturan perundang-undangan, kondisi air limbah, hasil pemeriksaan air limah c. Pemeriksaan mutu air untuk dialisis ginjal setiap bulan untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin d. Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah

Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan Agar dibuat Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg system pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan di RS • Agar disiapkan Bukti Pengumpulan dan bukti dokumentasi data hasil monitoring untuk program manajemen pendukung/utiliti medis • Agar disiapkan bukti Dokumentasi laporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko fasilitas dalam Form Pelaporan Insiden Keselamatan (Form Pelaporan Insiden dari SKP) • Agar disiapkan dokumen laporan lengkap dengan analisis hasil laporan tsb

Agar disiapkan Bukti digunakannya data hasil analisis untuk perencanaan dan peningkatan serta tindak lanjut dari program manajemen fasilitas dan lingkungan Lihat Konsisi system peralatan dan lingkungan kerja, Agar disiapkan Bukti dokumentasi perbaikan mulai dari pengajuan sampai dengan laporan perbaikan, lihat peralatan dll yang sudah diperbaiki atau diganti apa sudah berfungsi dengan baik

• Agar dibuat SK Direktur RS ttg penujukan satu orang staf/lebih yg kompeten untuk mengawasi pelaksanan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan ; lengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang staf. • Agar disiapkan bukti sertifikasi staf yang sudah mengikut pelatihan bidang manajemen risiko fasilitas RS • Agar disiapkan bukti Laporan yg dibuat dan bukti ekspedisi pengiriman ke direktur RS setiap 3 bulan/triwulan • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas Program pelatihan MFK • Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan/edukasi/sosialisasi setiap komponen dari program manajemen faslitas dan keselamatan (MFK) setiap tahun agar seluruh staf dapat menjelaskan atau memperagakan peran mereka dalam program MFK tsb • Agar disiapkan dokumentasi pelatihan/edukasi/ sosialisasi tsb berupa undangan, daftar hadir, notulen, materi, pemateri, sertifikat , pre/post test • Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan/edukasi program MFK kepada pengunjung, supplier,pekerja kontrak dan vendor serta lain2 sesuai kebijakan RS • Agar disiapkan dokumentasi edukasi/ sosialisasi tsb berupa undangan, daftar hadir dan notulen sosialisasi Agar disiapkan bukti dokumentasi setiap Pendidikan dan pelatihan (Diklat) staf berupa Undangan, TOR, daftar hadir, materi diklat, CV narasumber,Pre-Post pelatihan termasuk mampu memperagakan (Simulasi) Test/Debriefing/Brifieng;Sertifikasi pelatihan tersimpan dlm file kepegawaian masing2. Wawancara staf mampu menjelaskan dan atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran

Wawancara staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan , mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan keselamatan, keamanan, dan risiko lainnya

Wawancara staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis serta limbah B3 Wawancara staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal • Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan khusus untuk seluruh staf agar dapat mengoperasikan peralatan medis sesuai pekerjaannya. • Agar disiapkan Bukti Dokumentasi tes yg dilakukan dlm Pelatihan khusus ( Daftar peserta, materi, CV narasumber, jadwal, pre-post test, sertifikasi) • Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan khusus untuk seluruh staf agar dapat mengoperasikan sistem utility sesuai pekerjaannya. • Agar disiapkan Bukti Dokumentasi tes yg dilakukan Pelatihan khusus berupa undangan, daftar hadir, notulen, materi, pemateri, sertifikat , pre/post test

• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan khusus untuk seluruh staf agar dapat merawat dan memelihara peralatan medis sesuai pekerjaannya • Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan dan dokumentasi hasil pre dan post test pelatihan khusus pemeliharaan peralatan medis • Agar disiapkan Bukti Dokumentasi test yg dilakukan dlm Pelatihan khusus berupa undangan, daftar hadir, notulen materi, pemateri, sertifikat , pre/post test • Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan dan dokumentasi hasil pre dan post test pelatihan pemeliharaan system utility • Agar disiapkan Bukti Dokumentasi test yg dilakukan dlm Pelatihan berupa undangan, daftar hadir, notulen, materi, pemateri, sertifikat , pre/post test • Siapkan semua system utilitas dan komponennya khususnya pada tuas2 kontrol utilitas di berikan Label/stiker (labelisasi) utk bantu pemadaman darurat/emergensi secara keseluruhan/sebagian Contoh :komponen kritikal system seperti Sakelar,relay/penyambung,dll, Telusur lihat label pada tuas2 kontrol utilitas

dr. Lilik Marliana, MM - - RS Umum Bajawa Standar

PKPO.1

No urut

Elemen Penilaian

Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan 1 peraturan perundang-undangan (R)

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan supervisi sesuai dengan 2 penugasannya (D,W) Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 3 terakhir. (D,W) Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang 4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang5 undangan. (D,W) Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan penggunaan obat sesuai 6 peraturan perundang-undangan. (D,W)

PKPO.2

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun formularium RS berdasar atas kriteria yang disusun secara kolaboratif sesuai dengan 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta 2 medication error. (D,W) Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap formularium baik dari 3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W) Ada bukti pelaksanaan formularium sekurangkurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas informasi tentang keamanan dan efektivitas. 4 (D,W)

PKPO.2.1

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan 1 (lihat juga TKRS 7). (R)

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat 2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)

Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak 3 (lihat juga TKRS 7). (D)

PKPO.2.1.1

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat 1 dibutuhkan. (R) Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis 2 serta saran substitusinya. (D,W)

Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi 3 regulasi tersebut. (D, W)

PKPO.3

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang baik, benar, dan aman. 1 (R)

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). 2 (D,W) Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang disimpan di luar instalasi 3 farmasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur oleh apoteker untuk memastikan 4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan serta pencurian di semua tempat 5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

PKPO.3.1

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan 1 peraturan perundang- undangan. ? Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. 2 (O,W) Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai 3 dengan regulasi. (O,W) Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika secara akurat sesuai dengan 4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W

PKPO.3.2

Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 1 3.1). (R) Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai dengan 2 egulasi. (O,W) Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. 3 (O,W)

PKPO.3.3

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan ketentuan khusus meliputi butir a) 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. 2 (lihat juga PAP 4). (O,W) Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai 3 dengan regulasi. (O,W) Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W) Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, 5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)

PKPO.3.4

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan 1 kehilangan. (R)

Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap 2 dan siap pakai. (D,O,W) Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. 3 (D,O,W)

PKPO.3.5

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar, atau 1 kadaluwarsa. (R) Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. 2 (D,W) Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai 3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

PKPO.4

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; 1 dan SKP 2 EP 1). (R)

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf 2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah 3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat 4 pasien. (D,O)

PKPO.4.1

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai 2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak 3 terbaca. (D,W) Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing order, berhenti automatis (automatic stop order), 4 tapering, dan lainnya. (D,W)

PKPO.4.2

Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep yang 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 2 10 EP 1). (R) Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya yang 3 menyalurkan obat. (D)

PKPO.4.3

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu tapering off, 1 titrasi, dan rentang dosis. (D) Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. 2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)

PKPO.5

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan peraturan perundang1 undangan dan praktik profesi. (R)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan 2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan 4 praktik profesi (O,W)

PKPO.5.1

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada 2 maksud dan tujuan. (D,W) Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. 3 (D,O,W) Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. 4 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

PKPO.6

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat termasuk 1 pembatasannya. ? Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan 2 peraturan perundang- undangan .(D,W) Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat 3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

PKPO.6.1

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang meliputi butir a) sampai 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S) Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

PKPO.6.2

1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada proses monitoring terhadap pengobatan 3 oleh pasien sendiri. (D,W)

PKPO.7

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat dalam status pasien. 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ? Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. 2 (D,W)

3

Ada bukti pemantauan efek samping obat dan pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

PKPO.7.1

Ada regulasi medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan 1 perundang-undangan. (R) Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian 2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) kepada tim keselamatan 3 pasien rumah sakit. (D,W) Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan mencari akar masalah atau investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP 4 7). (D,W) Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error). (lihat juga 5 PMKP 7 EP 1).(D,W)

Rekomendasi

• Agar dibuat Pedoman Pengorganisasian Instalasi Famasi --> ada struktur organisasi Instalasi Farmasi, Lengkap dengan Uraian Jabatan ( Uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan) sesuai Tata Naskah Pedoman Pengorganisasian Unit kerja / pelayanan • Agar dibuat Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi RS/Pedoman Pelayanan kefarmasian dan Penggunaan obat (PKPO) yang mengarahkan semua tahapan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang harus mematuhi peraturan perundang-undangan yg berlaku ( PMK no. 72/2016 ttg Standar pelayanan Kefarmasian di RS) --> sesuai Tata Naskah Pedoman Pelayanan unit kerja/ pelayanan • Agar dibuat Program Kerja Instalasi Farmasi mencakup kegiatan pengelolaan obat RS dan atau formularium obat setiap tahun

• Agar disiapkan Dokumen Perijinan : SIPA dan STRA semua Apoteker RS, Kredensial serta sertifikat pelatihan semua Apoteker (sesuai PerUU yg berlaku) • Agar disiapkan Formulir Cek List Supervisi dan bukti pelaksanaan Supervisi serta laporan supervisi oleh Apoteker di RS, tertuang tugas Supervisi di Uraian Tugas Apoteker • Agar disiapkan Jadwal/schedule Supervisi apoteker dan bukti pelaksanaan supervisi (Form/Cek list supervise)

Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan review/kajian (monitoring dan evaluasi) system pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat selama 12 bulan terakhir/mInimal setahun sekali Agar disiapkan sumber informasi obat seperti Formularium, MIMS,IMS atau DOI terkini dll tersedia di setiap unit pelayanan yg menggunakan obat/terlibat dalam penggunaan obat, update/terbaru.

• Siapkan laporan insiden/kejadian kesalahan penggunaan obat

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan analisa laporan data kesalahan penggunaan obat dan KNC dan rencana tindak lanjut atas analisis laporan tsb untuk memperbaiki system manajemen dan proses penggunaan obat • Agar dibuat SK Direktur ttg Penetapan Struktur Organisasi (SO) Komite/Tim/ panitia Farmasi dan Terapi yg disingkat KFT/TFT/PFT sesuai peraturan perUU, struktur organisasi melibatkan praktisi pelayanan kesehatan yg terdiri atas perwakilan dari semua professional pelayanan • Agar Komite/Tim/ Panitia Farmasi dan Terapi RS dilengkapi dengan Pedoman Kerja , Uraian Tugas, Tanggung Jawab, wewenang , Program Kerja dan Laporan Kerja

• Agar disiapkan kriteria menambah daftar obat dalam formularium, tertuang dalam pedoman pelayanan farmasi • Agar disiapkan bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru oleh Komite/Tim/Panitia Farmasi dan terapi meliputi : 1. Bukti Laporan efek obat yang tidak diharapkan 2. Bukti Laporan efek samping 3. Bukti Laporan Mediation Error • Agar disiapkan bukti pertemuan (Undangan, Daftar Hadir,Notulensi Rapat) PFT yang membahas kriteria penambahan obat dlm formularium serta menetapkan penambahan obat dalam daftar obat formularium • Agar disiapkan Formulir/Format usulan penambahan/pengurangan obat dlm formularium serta bukti implementasinya (dokumentasinya)

Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan terhadap formularium termasuk aspek persediaan dan aspek penggunaan

Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium tahunan

• Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan obat tentang pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) yg aman, bemutu, bermanfaat dan berkhasiat yaitu : 1. Dari Jalur resmi 2. Berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke tempat penyimpanan dan transportasi sewaktu waktu, 3. Ada garansi keaslian obat. tertuang dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan penggunaan obat (PKPO) ditahap pengadaan/ kebijakan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, • Agar dibuat Panduan/SPO tentang pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan (supply chain management)/manajemen rantai distirbusi obat) meliputi tahapan bagaimana perbekalan farmasi dikirim dari pabrik ke distributor dan akhirnya sampai ke RS termasuk RS memiliki akses untuk meninjau proses penyimpanan dan transportasi. Tahapan mencakup : 1. Pabrikan 2. Distributor 3. Pengiriman / Storage 4. Penerimaan 5. Penyimpanan 6. Menggunakan 7. Pelaporan Agar disiapkan Kontrak/MOU terkait pelaksanaan manajemen rantai pengadaan obat

• Agar disiapkan Bukti pengadaan obat berdasarkan Kontrak yaitu MOU/PKS RS dengan Distributor Obat ttg pengadaan obat di RS; Daftar Kontrak/MOU • Agar disiapkan Bukti SP/Faktur permintaan/pengadaan obat oleh RS ke Distributor obat yang kualified sesuai MOU/PKS dan persyaratan yg ditetapkan oleh perUU yg berlaku • Dokumen persyaratan kualifikasi distributor yang resmi bekerja sama dengan RS di maksud dan tujuan TKRS 7

• Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan obat tentang pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai tidak ada dalam stok obat RS/stok kosong atau tidak tersedia saat dibutuhkan termasuk : 1. Meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya obat subsitusi; 2. Berdasarkan perjanjian kerja sama dengan apotik/RS/Supplier untuk menjamin keaslian obat --> tertuang dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan penggunaan obat (PKPO) • Agar dibuat SPO tentang ketidaktersediaan obat/farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai dan pemberitahuan kepada staf RS pembuat serta saran subsitusinya • Agar dibuat SPO dan alur proses persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yg secara normal tersedia di RS • Agar dibuat SPO untuk mendapatkan obat bila bila farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (Catatan : misalnya di farmasi habis tetapi digudang masih ada tapi gudang tutup) Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf medis dan saran substitusinya serta tindak lanjutnya

• Agar disiapkan resep yang di ganti dengan subsitusi berdasarkan saran dari pembuat resep • Agar disiapkan Formulir konfirmasi obat kosong • Agar disiapkan bukti catatan/laporan kekosongan obat

• Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan obat tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) yg baik, benar dan aman meliputi : 1. Obat high alert 2. LASA/NORUM 3. Elektrolit Konsentrat 4. B3 dan limbahnya 5. Gas Medis 6. Obat Narkotik dan Psikotropik 7. Obat radioaktif 8. Obat kemoterapi 9. Obat Sampel ; dll --> tertuang dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan penggunaan obat (PKPO) • Agar dibuat Kebijakan penyimpanan obat sesuai dengan kriterianya (misalnya FIFO dan FEFO, obat yg hrs masuk lemari es, dll ) tertuang dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan penggunaan obat (PKPO) • Agar dibuat Panduan/SPO tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai

Telusur lihat label obat sesuai ketentuan Agar disiapkan Bukti pelaksanaan penyimpanan obat yang tepat sesuai ketentuan standar pelayanan kefarmasian (kebijakan dan SPO) baik didalam instalasi farmasi maupun diluar instalasi farmasi agar obat tetap stabil, misalnya obat sirup, produk nutrisi, kemoterapi, radioaktif dll Form/cek list Monitoring pencatatan suhu dan kelembaban ruangan dan lemari pendingin

Agar disiapkan bukti pelaksanaan supervisi oleh petugas apoteker/yg berwenang di instalasi farmasi diseluruh tempat penyimpanan obat secara berkala sesuai jadwal supervisi yg sudah ditentukan dalam kegiatan program (Catatan : 1 box menyimpan 1 macam obat, tempat bersih dan temperature sesuai, Obat High alert disimpan dlm satu lemari/tempat penyimpanan tersendiri, ada daftar obat LASA/NORUM, tempat penyimpanan obat emergensi, B3; obat radioaktif, Narkotik,Psikotropik, tempat penyimpanan Gas medis harus ada pengaman/terfiksasi, bersih ada tulisan O2/ada labelnya, perhatikan warna tabung dll; yg meliputi : 1. Bukti formulir cek list 2. Bukti Pelaksanaan supervisi Agar disiapkan bukti pengawasan/monitoring penyimpanan obat sesuai dengan kebijakan dan prosedur RS lengkap dengan bukti hasil monitoring dan evaluasi secara berkala, semua obat di instalasi farmasi dan luar instalasi farmasi ada dalam wadah/lemari khusus, ada daftar obat (nama obat, jumlah obat, stok awal obat, stok akhir obat, ED ) serta kartu stok obat yang di tanda tangani rutin oleh petugas , pembatasan petugas yg boleh masuk ruang Farmasi, pasang CCTV • Agar dibuat Kebijakan RS yg mengatur tata kelola bahan berbahaya (B3) serta obat Narkotik Psikotropik yang baik dan benar (PMK No. 72 thn 2016 ttg Standar Pelayanan Kefarmasian di RS dan PMK no 3 thn 2015 ttg Peredaran, Penyimpanan, pemusnahan, pelaporan Narkotik, Psikotropik dan Prekusor Farmasi, PMK No 3/2017 ttg Perubahan Penggolongan Psikotropika,) • Agar dibuat Pedoman/Panduan/SPO Penanganan B3, Narkotik dan Psikotorpik yang mengatur tentang penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi Bahan2 berbahaya, obat2 Narkotik dan Psikotropik • Agar disiapkan bukti Identifikasi Area penyimpanan bahan berbahaya, obat Narkotik Psikotropik serta Daftar Golongan bahan2 berbahaya, Obat2 Narkotik dan Psikotropik

Telusur lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya

Telusur lihat tempat penyimpanan narkotik, psikotropik Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan penggunaan narkotik, psikotropik secara offline atau online

• Agar dibuat Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg Penyimpanan obat-obatan golongan Elektrolit Konsentrat di area yang ditetapkan (Instalasi Farmasi ) dan larangan penyimpanan elektrolit konsentrat di unit unit pelayanan RS kecuali bila dibutuhkan secara klinis (khusus utk obat emergensi/life saving) serta apabila terpaksa disimpan di area perawatan ( Unit rawat inap/ICU/HCU/OK/IGD) harus diatur tentang keamanananya utk menghindari kesalahan (Acuan : PMK No. 72 thn 2016 ttg Standar Pelayanan Kefarmasian di RS) • Agar disiapkan Daftar Obat Obat Elektrolit Konsentrat dan Daftar Area/unit Pelayanan dimana elektrolit konsentrat di simpan Telusur lihat tempat penyimpanan elektrolit konsentrat Telusur lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di instalasi farmasi pada boks obat, di instalasi rawat inap pada setiap obat/ etiket obat • Agar dibuat Kebijakan RS ttg pengaturan penyimpanan obat-obat dengan ketentuan khusus : a) Produk Nutrisi, b) Obat dan bahan radioaktif, c) Obat yg dibawa pasien sebelum rawat inap (rekonsiliasi obat) , d) Obat program/bantuan pemerintah/pihak lain e) Obat yg digunakan utk penelitian (PMK No. 72 thn 2016 ttg Standar Pelayanan Kefarmasian di RS) • Agar dibuat Panduan/SPO yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi dari obat obat dgn ketentuan khusus

Telusur lihat tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi nutrisi parenteral maupun enteral

Telusur lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radioaktif --> TDD

Telusur lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien

Telusur lihat tempat penyimpanan obat program/ bantuan pemerintah

Telusur lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian • Agar dibuat Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg Pengelolaan (Penyimpanan sd distribusi) obat-obat Emergensi/kegawatdaruratan yg harus tersedia di Unit Unit Pelayanan yang memerlukan secara baik aman dan benar serta menjaga dan melindung obat emergensi dari kehilangan atau pencurian ( Bukti implementasi dengan menggunakan kunci yang bernomor) • Agar dibuat Kebijakan tentang monitoring, penggantian obat emergensi secara tepat waktu setelah digunakan, kadaluarsa, atau rusak • Agar dibuat SPO untuk memastikan ada kemudahan untuk mencapai dgn cepat tempat pemyimpanan obat emergensi jika dibutuhkan, termasuk obat selalu harus diganti kalau digunakan, bila rusak atau kadaluarsa, termasuk penggunaan kunci bernomor di trolley emergensi untuk keamanan obat

• Agar disiapkan Bukti obat obat emergensi + Daftar Obat Emergensi tersedia lengkap di setiap tempat penyimpanan di unit pelayanan yang ditentukan dan tersimpan di tempat penyimpanan obat emergensi yang aman baik dan benar termasuk tanggal kadaluarsa, Daftar identifikasi area/unit pelayanan yg menjadi lokasi penyimpanan obat emergensi • Agar disiapkan Bukti Cek List Supervisi/Buku Supervisi dari petugas Farmasi setiap ada penggantian obat atau pengeluaran obat yg kadaluarsa Agar Fisik Obat sesuai jumlahnya dalam daftar obat , siapkan Troley obat emergensi disetiap unit pelayanan berisi obat obat emergensi (khususnya di IGD,OK,Kamar bersalin, ICU, Perinatologi). Selain trolley, di Unit Rawat inap lainnya bisa disimpan juga di lemari emergensi, tas/ransel, kotak/box, Kit, dan lainnya sesuai dgn kebutuhan ditempat tsb. Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring /Supervisi ttg penyimpanan obat emergensi oleh petugas Farmasi/Apoteker RS dan pengantian obat emergensi bila di pakai atau kadaluarsa atau rusak secara tepat waktu, siapkan Formulir penggunaan obat emergency

• Agar dibuat Kebijakan pelayanan Kefarmasian dan penggunaan obat tentang identifikasi dalam proses penarikan kembali (Recall Obat) baik oleh pemerintah, pabrik atau pemasok serta proses pemusnahan obat , sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard dan kadaluarsa/ketinggalan jaman • Agar dibuat Panduan/SPO Recall Obat (yaitu penarikan kembali obat oleh pabrik/pemerintah/pemasok oleh karena kesalahan produksi atau atas penilaian BPOM) Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa narkotik psikotropik yang rusak Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan obat , obat narkotik sesuai regulasi

Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan obat yang mengarahkan peresepan, permintaan/pemesanan obat dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap dan terbaca dimana penulisan resep dilakukan oleh dokter sesuai Panduan/SPO, dan pemesanan obat tidak boleh dilakukan oleh Perawat; yg mencakup : 1. Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan yg benar, lengkap dan terbaca 2. Penetapan dokter beserta daftar dokter yg berhak menulis resep /permintaan obat/memberi instruksi pengobatan umum 3. Penetapan dokter beserta daftar dokter yg berhak menulis resep/perminataan obat /memberi instruksi pengobatan khusus • Agar dibuat Panduan/SPO yang mengarahkan peresepan/penulisan resep, permintaan/pemesanan obat dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap dan terbaca • Agar dibuat SK Direktur tentang penetapan staf medis yang berkompeten dan berwenang untuk menulis resep/melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi obat • Agar disiapkan Daftar Dokter /staf medis RS lengkap dengan unit pelayanan, no SIP, dan sampel tanda tangan, paraf dokter di Ins. Farmasi • Agar disiapkan bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan yang ditulis dokter/staf medis sesuai daftar lengkap dengan nama obat/jenis obat dan tanda tangan dokter baik di rawat jalan maupun resep/lembar permintaan/instruksi permintaan obat oleh dokter di ruang rawat inap

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat (catatan riwayat penggunaan obat) oleh Apoteker pada saat pasien MRS, saat pindah unit pelayanan/rawat inap dan saat sebelum pasien akan pulang sesuai kebijakan dan prosedur • Agar disiapkan form rekonsiliasi obat ada terdokumentasi dalam dokumen rekam medis pasien • Agar dibuat SPO Rekonsiliasi Obat tentang proses membandingkan/identifikasi daftar obat obat yang dibawa pasien/dipergunakan pasien sebelum dirawat dengan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan yang dibuat pertama kali sejak pasien masuk, saat pemindahan pasien antar unit pelayanan/transfer dan sebelum pasien pulang (lihak PKPO 3) Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medis

Buat Kebijakan, Panduan/SPO tentang resep meliputi 1.Syarat elemen kelengkapan resep terdiri dari a. data pasien secara akurat b. elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan c. kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik d. kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti PRN atau instruksi pengobatan e. instruksi pengobatan berdasarkan berat badan f. kecepatan pemberian ( bila infus ) g. instruksi khusus ( titrasi, tapering, rentang dosis ) 2. Langkah2 untuk menghindari kesalahan pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan instruksi pengobatan 3. Pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, tidak terbaca 4. Pengelolaan resep khusus • Agar dibuat Kebijakan/SPO RS tentang langkah langkah untuk pengelolaan peresepan /permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali

Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen penulisan resep yang lengkap butir a sampai dengan g

• Agar dibuat Kebijakan dan SPO yang mengatur pengelolaan dan penulisan resep obat oleh dokter dan dokter gigi yang tidak terbaca, tidak benar dan tidak lengkap Agar disiapkan Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis , pengelolaan resep yang tidak terbaca, tidak lengkap dan tidak benar

Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus seperti darurat, standing order, automatic stop order, tapering dan lainnya

• Agar disiapkan daftar Nama staf medis (Dokter dan Dokter Gigi) RS yang ditetapkan oleh kebijakan dan yg berkompeten serta berwenang menulis/membuat resep baik resep umum maupun resep khusus di RS lengkap dgn sample tanda tangan , paraf, No SIP , tersedia di semua unit pelayanan di RS • Agar disiapkan Bukti Pelatihan kepada staf medis untk praktek penulisan resep, pemesanan obat dan pencatatan yang benar • Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pelatihan : Undangan, Materi pelatihan, CV Narasumber, Jadwal Pelatihan, dan sertifikat pelatihan tersimpan dlm file kepegawaian setiap staf medis • Agar dibuat Kebijakan RS tentang penetapan pembatasan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat oleh staf medis (Dokter dan Dokter Gigi) yg berkompeten/mempunyai kewenangan untuk menulis resep baik jenis obat, jumlah obat maupun jumlah pemesanan obat (Misalnya Obat-obat anestesi hanya bisa diresepkan oleh dr Spesialis anestesi, Obat khemoterapi hanya bisa diresepkan oleh dr Spesialis onkologi, obat2 berbahaya maupun obat2 untuk keperluan investigasi, dll) Agar disiapkan Resep baik di dokumen rekam medis pasien maupun di Instalasi farmasi di tulis oleh staf medis sesuai regulasi yang sudah ditetapkan

Agar disiapkan daftar Nama staf medis (Dokter dan Dokter Gigi) RS yang ditetapkan oleh kebijakan dan yg berkompeten serta berwenang menulis/membuat resep di RS lengkap tersedia di instalasi farmasi/depo farmasi di RS • Agar disiapkan bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat yang diberikan kepada pasien berupa Lembar Instruksi Obat oleh DPJP/Staf Medis yang berkompeten berisi Identitas pasien, nama obat, dosis obat, rute pemberian, waktu pemberian, nama dan tanda tangan dokter,keterangan bila perlu misalnya Tappering off, titrasi,dan rentang dosis tersedia/tersimpan dalam dokumen rekam medis pasien

• Agar disiapkan Bukti catatan daftar obat lengkap dlm RM pasien yg selalu menyertai pasien • Agar disiapkan Lembar/Formulir rekonsiliasi obat dan bukti salinan lembar/form tersebut ada diserahkan kepada pasien pada waktu pasien pulang atau dipindahkan/rujuk ke RS lain

• Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat tentang penyiapan dan penyerahan obat sesuai dengan PerUU dan Peraturan dan standar praktek profesi yaitu dilakukan di area yang bersih dan aman dengan peralatan serta supplai yg memadai sesuai point a sd c di maksud dan tujuan: a) Pencampuran obat kemoterapi (bila ada) harus dilakukan di dalam ruang yang bersih (clean room) yang dilengkapi dengan cytotoxic handling drug safety cabinet dimana petugas sudah terlatih dengan teknik aseptik serta menggunakan alat perlindung diri yang sesuai b) Pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik harus dilakukan dalam ruang yang bersih (clean room) yang dilengkapi dengan laminary airflow cabinet dimana petugas sudah terlatih dengan teknik aseptik serta menggunakan alat perlindung diri yang sesuai c) Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dengan prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik Apabila melakukan pencampuran obat harus dilakukan ditempat yg benar dan oleh staf yang berkompeten dan bersertifikasi (1 apoteker dan 2 AA) yaitu 1. Mencampur obat, 2. Mencampur obat khemoterapi ; 2. Membagi dalam dosis lebih kecil (re-packing) • Agar dibuat Pedoman/Panduan/SPO persiapan dan penyaluran obat 1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip penyiapan obat dan teknik aseptik yang dimiliki oleh staf farmasi dan perawat 2.Bukti sertifikat pencampuran obat kemoterapi dari staf yang melaksanakan pencampuran obat kemoterapi 3.Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi staf yang melakukan pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral

Telusur lihat ruang pencampuran obat kemoterapi --> TDD

Telusur lihat proses pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi parenteral • Agar dibuat Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat tentang penetapan system penyiapan dan penyerahan/penyaluran/distribusi obat yang seragam di RS dimana semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan telah dilakukan verifikasi/telaah baik telaah resep (sesuai point a sd g di M/T) mapun telaah obat (point 1 sd 5 di M/T) sebelum dilakukan penyaluran obat. • Agar dibuat Panduan dan SPO untuk penelaan/verifikasi resep oleh Apoteker sebelum dilakukan penyaluran dan verifikasi/telaah obat yang telah siap di salurkan/diserahkan Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a sampai g pada maksud dan tujuan

Bukti dilaksanakan pelabelan obat yang sudah disiapkan yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, tanggal kadaluwarsa Bukti dilaksanakan pengkajian obat yang meliputi identitas pasien, ketepatan obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian

Bukti pemberian obat dalam bentuk UDD

Siapkan Bukti indikator mutu penyerahan obat rawat jalan dan rawat inap Siapkan Bukti catatan dalam rekam medis pemberian obat tepat waktu pada rawat inap Buat penetapan staf medis yang berwenang memberikan obat tertentu seperti narkotik, psikotropik, radioaktif, anestesi, obat penelitian • Agar dibuat Kebijakan RS ttg batasan pemberian obat yang boleh diberikan oleh petugas antara lain apoteker/TTK dan Perawat/Bidan. Catatan :TTK tidak boleh mengedukasi ttg interaksi obat, side efek/efek samping dan komplikasi obat sedangkan Perawat hanya boleh mengedukasi terkait Nama Obat,Cara pemberian dan waktu pemberian obat • Agar dibuat Kebijakan RS tentang penetapan tambahan staf klinis yang diberi izin dan kewenangan untuk memberikan obat dalam keadaan kedaruratan / emergensi.

Agar disiapkan bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis (dokter,Perawat/Bidan, TTK, Apoteker) yang berkompeten se

Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai SPK RKK misal obat kemoterapi, obat radioaktif, obat penelitian Buat kebijakan, panduan/spo verifikasi sebelum pemberian obat kepada pasien : identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan Bukti pelaksanaan double cek untuk obat high alert Buat kebijakan, panduan / SPO pengobatan sendiri ( self adminstration ) dan obat yang dibawa dari luar rumah sakit Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri Bukti pelaksanaan monitoring obat dari luar rumah sakit Buat kebijakan, panduan/SPO tentang pemantauan terapi obat dan efek samping obat serta pelaporannya Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan penulisan ringkasan di CPPT

Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya ke Komite/ tim farmasi dan terapi

• Agar dibuat Kebijakan RS tentang Penetapan keamanan obat (medication safety) termasuk kesalahan penggunaan obat (medication error), Kejadian tidak diharapkan termasuk sentinel insiden, Kejadian tidak cedera, maupun kejadian nyaris cedera. • Agar dibuat Panduan/SPO penetapan kesalahan penggunaan obat (Medication error) , KTD,KNC, KTC • Agar dibuat Kebijakan RS ttg siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan dan melaporkan kejadian kesalahan penggunaan obat, dll

Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring seluruh angka kesalahan penggunaan obat

Bukti laporan instalasi farmasi ke tim keselamatan pasien rumah sakit 1. Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan penggunaan obat oleh tim keselamatan rumah sakit 2. Bukti pelaksanaan mencari akar masalah / investigasi sederhana 3. Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya 4.Bukti penyusunan laporan ke komite nasional keselamatan pasien ( KNKP ) dan KARS ( kasus sentinel )

Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat ( medication error )

a. ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekwensi, aturan minum ob

eker) yang berkompeten sesuai SPK dan RKK dimana Apoteker, TTK dan perawat syarat wajib mempunyai Surat Ijin Kerja (SIK) disamping m

wensi, aturan minum obat, waktu pemberian

b.Duplikasi pengobatan

Kerja (SIK) disamping mempunya STR dan SIP

dr. Lilik Marliana, MM - - RS Umum Bajawa Standar

KKS.1

No urut

Elemen Penilaian

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan tahunan sesuai 1 kebutuhan rumah sakit. (R). Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan dan 2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit 3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

KKS.2

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf, Panduan mengatur tentang penempatan dan 1 penempatan kembali staf (R) Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat 2 juga AP 6.2) Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan 3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)

KKS.2.1

KKS.2.2

Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran 1 terus menerus pola ketenagaan (R) Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. 2 (D,W) Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. 3 (D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. 1 (R) Ada dokumen kebutuhan staf dari masing2 masing unit kerja. (D,W) Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan 3 pelayanan. (D,W)

KKS.2.3

Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan perundang1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3) Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan 2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. 3 (D,W)

KKS.2.4

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf, termasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan 1 agama staf. (R)

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan pengaturan 2 penempatan kembali. (D,W) Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan 3 dan agama. (D,W)

KKS.3

Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat 1 juga,TKRS 3.3). (R)

Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. 2 (D,W) 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)

KKS.4

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai dengan 1 kebutuhan pasien.(R) Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai 2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung 3 jawabnya. (D,W)

Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat 4 TKRS.11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga 5 KKS.11) (D,W)

KKS.5

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan 1 kebutuhan rumah sakit. (R) Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan 2 seragam sesuai regulasi. (D,W) Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung 3 jawabnya. (D,W) Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf 4 non klinis.(D,W) Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga 5 KKS.11) (D,W)

KKS.6

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf. 1 (D,W) File kepegawaian memuat uraian tugas anggota 2 staf. (D,W) File kepegawaian memuat proses rekrutmen 3 staf. (D,W) File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf 4 (D,W) File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan 5 penilaian kinerja staf (D,W) File kepegawaian memuat salinan sertifikat 6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

KKS.7

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru. 1 (R)

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru 2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum 3 dan khusus. (D,W)

KKS.8

Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data yang meliputi a) 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai 2 program. (D,W)

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan 3 kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang 4 diperlukan. (D,W)

KKS.8.1

Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)

Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan 2 bantuan hidup lanjut. (D,W)

Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan 3 dapat memperagakan. (D,W,S)

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai 4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

KKS.8.2

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja. 1 (R) Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga 2 PPI.5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). 3 (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk 4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat 5 kekerasan di tempat kerja. (D,W) Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami 6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)

KKS.9

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf 1 bylaws). (R)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 2 4) (D,W) Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

KKS.9.1

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta kewenangan klinis canggih 2 atau subspesialisasi. (D,W)

KKS.9.2

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi 1 kebutuhan pasien. (D,W) Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. 2 (D,W) Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip 3 kredensial individu tersebut. (D,W)

KKS.10

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medis 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)

Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis 2 dari Komite Medis. (D,W) Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari 3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W) Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station) dimana anggota staf medistersebut memberikan 4 pelayanan. (D,W) Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah 5 sakit. (D,W)

KKS.11

Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan 2 keselamatan pasien. (D,W) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. 3 TKRS.11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang 4 relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis 5 memberikan pelayanan. (D,W)

KKS.12

Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, 1 bertambah atau berkurang. (R)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis 2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)

KKS.13

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan 3 perundang-undangan. (D) Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 1 pelatihan dan pengalaman). (R) Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, 2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber 3 aslinya yang seragam. (D,W) Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari 4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)

KKS.14

Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman 1 anggota staf keperawatan. (R) Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan 2 perundang-undangan.(D,W) Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap 3 staf keperawatan.(D,W)

KKS.15

Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi di dalam program 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. 2 (D,W) Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam kredesial 3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

KKS.16

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 1 pelatihan dan pengalaman). (R) Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, 2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber 3 aslinya yang seragam. (D,W) Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota profesional pemberi asuhan 4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

KKS.17

Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R) Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis sesuai dengan peraturan 2 perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya 3 dan staf klinis lainnya (D,W)

KKS.18

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. 2 (D,W) Seluruh data proses review kinerja professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredensial professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)

Rekomendasi

• Buat Kebijakan RS tentang Perencanaan Kebutuhan SDM yg mencakup penetapan persyaratan pendidikan,kompetensi,kewenangan, ketrampilan dan pengetahuan dalam menyusun perencanaan kebutuhan Staf RS berupa Pola Ketenagaan RS sesuai Rencana Strategis (RENSTRA) dam RBA/RKA RS dimana Jumlah staf yg dibutuhkan dihitung berdasarkan faktor : a) Misi rumah sakit b) Keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas dan intensitas kebutuhan pasien c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit d) Volume pasien rawat inap dan rawat jalan e) Teknologi medis yang digunakan untuk pasien • Pola ketenagaan dilengkapi dengan Uraian Jabatan : Uraian Tugas, Tanggung Jawab , Wewenang dan Kualifikasi Jabatan/Persyaratan jabatan baik secara Formal (Pendidikan) dan Informal (Lama kerja dan sertifikasi) • Siapkan Dokumen Rencana Strategis RS (RENSTRA RS) atau Rencana Bisnis Anggaran (RBA) Agar disiapkan bukti hubungan dlm penyusunan Pola Ketenagaan/perencanaan SDM RS mengacu pada RENSTRA dan RBA/RKA RS, siapkan dokumen RENSTRA RS dan Pedoman Pengorganisasian RS dimana di dalamnya mengandung unsur Pola Ketenagaan RS • Agar dibuat bukti Rapat/pertemuan yg membahas ttg perencanaan kebutuhan staf SDM berdasarkan kebutuhan unit kerja/pelayanan di setiap unit kerja , Pola Ketenagaan unit pelayanan yg disusun berdasarkan persyaratan Tingkat Pendidikan, Kompetensi, Kewenangan, Ketrampilan, Pengetahuan, dan Pengalaman setiap Anggota Staf RS; siapkan Dokumentasi Pertemuan : Undangan, Daftar hadir dan notulensi • Pola Ketenagaan unit pelayanan tertuang dalam Pedoman Pengorganisasian unit

• Agar dibuat Kebijakan dan SPO ttg SDM termasuk Penyusunan Pola Ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf RS yg meliputi : a) Penempatan dan penempatan kembali staf dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf b) Penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit, c) Evaluasi dan Pemutakhiran secara terus menerus pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 Ep. 1 d) Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai, kepercayaan dan agama e) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan • Agar dibuat Panduan tentang pengaturan penempatan ( Placement) dan Penempatan Kembali (Replacement) staf RS

Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan penempatan kembali staf sesuai dengan perencanaan

• Agar dibuat Kebijakan, Panduan dan SPO tentang Evaluasi dan Pemutakhiran pola ketenagaan secara berkala dan terus menerus; • Agar dibuat Pola Ketenagaan RS dan Pola Ketenagaan Unit Pelayanan yang terbaru /update Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf Bukti rapat tentang rivisi perencanaan staf minimal 1 tahun sekali

Agar dibuat Kebijakan RS ttg penetapan jumlah staf di rumah sakit yang dibutuhkan oleh masing masing unit pelayanan didasarkan pada: a) Misi rumah sakit b) Keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas dan intensitas kebutuhan pasien c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit d) Volume pasien rawat inap dan rawat jalan e) Teknologi medis yang digunakan untuk pasien • Agar dibuat Pola Ketenagaan RS dan Pola Ketenagaan di setiap Unit Kerja • Agar dibuat Pedoman Pengorganisasi Unit Kerja di RS Bukti tentang kebutuhan staf masing2 unit --> pola ketenagaan unit Agar disiapkan Bukti ttg perencanaan SDM /kebutuhan jumlah staf di Unit kerja maupun di unit pelayanan di RS dengan mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan berdasarkan Rencana Strategi (RENSTRA) dan Rencana Kegiatan/Bisnis anggaran (RKA/RBA) RS • Agar dibuat Kebijakan RS ttg Penetapan Pola Ketenagaan RS (Unit pelayanan maupun unit kerja) dengan persyaratan/kualifikasi jabatan staf yang mencakup tingkat pendidikan, ketrampilan dan Pengetahuan lengkap dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang masing2 staf • Agar dibuat Pola Ketenagaan + kualifikasi staf yang dituangkan dalam Pedoman Pengorganisasian RS + Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan dan Unit Kerja • Agar disiapkan Uraian tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang serta Kualifikasi Jabatan tertuang dalam Pedoman Pengorganisasian RS/Unit Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan

• Agar disiapkan Bukti setiap jabatan memilik uraian Tugas dan tanggung jawab , wewenang (UTW) untuk setiap individu staf di RS baik staf klinis maupun staf Non Klinis ( dibuat per staf/individu/nama staf); dilihat pada : 1) File Kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) dan staf klinis berupa SPK dan RKK 2) File Kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap tdd atas uraian tugas, tanggung jawab dan wewnenang (UTW) utk jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis • Agar disiapkan Uraian Tugas masing2 Staf RS termasuk Staf klinis yg melaksanakan tugas manajemen/manajerial dan yang tidak diizinkan melakukan praktik mandiri tersimpan dalam file kepegawaian masing2 • Agar disiapkan Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional jika : 1. Seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen, mempunyai uraian tugas jabatan dan uraian tugas fungsional. Contoh dokter spesialis bedah merangkap sebagai Kepala Instalasi Kamar Operasi, sebagai dokter bedah harus mempunyai STR, SIP, SPK,RKK dan sebagai kepala instalasi kamar operasi mempunyai uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab. 2. Seseorang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervise maka program pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai tingkat pendidikannya. 3. Bagi mereka yang diijinkan menurut peraturan perundang-undangan melakukan praktik mandiri, harus dilakukan proses untuk identifikasi dan memberikan wewenang melaksanakan praktik dengan dasar latar belakang pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga, KKS.9). Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus ada uraian tugasnya. (Contoh, penugasan penuh waktu,paruh waktu,dipekerjakan, sukarela, sementara, lihat juga PPI.1)

• Agar dibuat Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO RS ttg Penempatan (Placement) dan Penempatan kembali (Replacement) staf RS misalnya Rotasi/Mutasi Staf harus memperhatikan dan mempertimbangkan Faktor Kompetensi, kebutuhan pasien/kekurangan dan agama, keyakinan serta nilai nilai pribadi. • Agar dibuat Program Sumber daya manusia (SDM) RS yang salah satunya adalah Penempatan dan Penempatan Kembali staf • Agar dibuat Pola Ketenagaan RS/Unit pelayanan • Agar dibuat Program SDM , ada bukti penempatan/Penempatan Kembali (Replacement) setiap staf sesuai kompetensi dan kebutuhan RS • Agar dibuat SK Rotasi/Mutasi untuk setiap staf sesuai kompetensi masing2

Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan, nilai2 pribadi Agar dibuat Kebijakan,Pedoman/Panduan dan SPO tentang penerimaan staf RS (Rekruitment) yg terpusat/tersentralisasi, efisien, dan terkoordinasi agar pelaksanaan proses recruitment seragam diseluruh RS

• Agar disiapkan bukti dokumentasi pelaksanaan proses penerimaan (rekruitmen) staf di RS tersentralisasi dan efisien sesuai Kebijakan,Panduan,SPO berupa Surat Permohonan, CV Karyawan, Ijazah/STR/SIP, Bukti Test masuk (wawancara/tetulis), Test Psikologis, Hasil pemeriksaan kesehatan, dll • Agar disiapkan Alur penerimaan staf RS baik Staf klinis maupun Non Klinis yang sama di RS Agar disiapkan Bukti pelaksanaan proses penerimaan (recruitment) staf yang seragam termasuk rekruitment dokter • Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO ttg Proses seleksi staf klinis RS sesuai dengan kebutuhan pasien • Agar dibuat kebijakan penetapan RS dan SPO ttg evaluasi staf klinis baru dengan frekuensi evaluasi 1 (satu) tahun sekali, Agar disiapkan Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis yg seragam yang berasal dari hasil rekuritmen yang seragam sesuai dengan kebijakan, Panduan dan SPO Seleksi . • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja oleh Kepala Departemen, Unit pelayanan atau unit kerja di RS sesuai dengan SPOnya • Agar disiapkan Bukti Dokumentasi : Laporan Evaluasi staf klinis baru oleh Ka Unit/Instalasi/Departemen Agar disiapkan Data dan Informasi dari hasil kegiatan asuhan pasien di unit pelayanan yg di siapkan oleh kepala unit/departemen pelayanan klinis sebagai acuan untuk evaluasi staf klinis baik staf medis, keperawatan maupun kesehatan professional laiinnya termasuk penilaian mutu dan keselamatan pasien

• Agar disiapkan bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru minimal setahun sekali sesuai kebijakan dan SPO dan bukti dokumentasi evaluasi : OPPE/FPPE (Staf Medis) dan Evaluasi kinerja professional staf klinis lainnya • Agar disiapkan Bukti Evaluasi kinerja professional staf klinis tersimpan di dalam masing2 file kepegawaian tsb • Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO seleksi staf Non klinis RS sesuai dengan kebutuhan rumah sakit • Agar dibuat kebijakan penetapan RS dan SPO ttg evaluasi staf Non klinis baru dengan frekuensi evaluasi 1 (satu) tahun sekali, Agar disiapkan Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis yg seragam berasal dari hasil rekuritmen yang seragam sesuai dengan kebijakan, Panduan dan SPO Seleksi staf non klinis • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi staf Non klinis baru saat mulai bekerja sesuai kriteria yg dibuat oleh Kepala Departemen, Unit kerja di RS sesuai dengan SPOnya • Agar disiapkan Bukti Dokumentasi : Laporan Evaluasi dan supervisi staf Non klinis baru oleh Ka Unit Kerja / Departemen yang dilakukan secara berkala Agar disiapkan Bukti ada data dan informasi sebagai acuan pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai menjalankan tugasnya oleh Kepala Unit Kerja/Departemen dan lengkapi dengan bukti implementasinya • Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis minimal setahun sekali sesuai kebijakan dan SPO dan bukti dokumentasi evaluasi • Agar disiapkan Bukti Evaluasi kinerja tahunan staf non klinis tersimpan di dalam masing2 file kepegawaian staf tsb

Siapkan File Kepegawaian yang mencakup Kualifikasi staf, pendidikan staf, Pelatihan Staf, Kompetensi Staf, uraian tugas staf, proses rekruitmen staf, riwayat pekerjaan (CV) staf, Hasil evaluasi staf klinis dan non klinis • Agar disiapkan bukti Dokumentasi : Setiap staf mempunya 1 file kepegawaian lengkap, update dan terbaru sesuai Kebijakan dan Panduan/SPO Agar disiapkan Bukti File Kepegawaian staf berisi memuat uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) anggota staf Agar disiapkan File Kepegawaian staf berisi proses rekrutmen staf Agar disiapkan Bukti File Kepegawaian staf berisi riwayat pekerjaan staf (CV-Curriculum Vitae) Agar disiapkan Bukti File Kepegawaian staf berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS Agar disiapkan File Kepegawaian staf berisi salinan sertifikat pelatihan didalam (Inhouse Training) maupun diluar (Eksternal Training) di rumah sakit. Agar disiapkan Bukti pelaksanaan standarisasi dan pemutakhiran/updating data dan informasi File Kepegawaian staf RS • Agar dibuat Kebijakan, Panduan, SPO ttg Orientasi Staf Klinis maupun staf Non klinis baik berupa orientasi umum maupun orientasi khusus termasuk staf kontrak, staf magang/trainee, peserta didik, mahasiswa serta tenaga sukarela • Agar disiapkan Materi orientasi Umum mencakup : tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi, K3 RS • Agar disiapkan Materi Orientasi Khusus tentang tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jawab dalam pekerjaannya

• Agar disiapkan bukti pelaksanaan orientasi staf klinis maupun non klinis baik secara umum di RS maupun orientasi khusus di Unit kerja/pelayanan yg terkait berupa Daftar kehadiran orientasi, Log Book/buku kegiatan orientasi setiap hari, materi orientasi, Evaluasi hasil orientasi staf, Sertifikat orientasi umum maupun khusus • Agar disiapkan Dokumentasi orientasi Umum : TOR yg di lampiri jadwal acara; Undangan, absensi/daftar hadir, materi dan narasumber yg meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi dari Ka SDM (Orientasi Umum) atau Ka Unit (Orientasi Khusus), • Agar disiapkan Dokumentasi orientasi Khusus : TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi • Agar disiapkan bukti pelaksanaan orientasi mahasiswa/staf didik, peserta magang, staf kontrak, staf sukarela dll baik secara umum di RS maupun orientasi khusus di Unit kerja/pelayanan yg terkait berupa Daftar kehadiran orientasi, Log Book/Buku kerja/buku kegiatan orientasi setiap hari, Materi orientasi. Evaluasi hasil orientasi staf • Agar disiapkan Dokumentasi orientasi Umum : TOR, daftar hadir, materi dan narasumber yg meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi, • Agar disiapkan Dokumentasi orientasi Khusus : TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

Agar dibuat Program Pendidikan dan Pelatihan RS dengan mengacu pada sumber data yg ada di point a) sd f) di MT tdd : a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan b) monitor dari program manajemen fasilitas c) penggunaan teknologi medis baru d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja e) prosedur klinis baru f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (Diklat) baik training maupun retraining staf yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan pasien dan atau persyaratan pendidikan berkelanjutan sesuai Program Diklat yang dibuat oleh RS • Agar disiapkan bukti penyusunan program diklat berbasis data dan informasi hasil analisa (Training Needs Assesmen-TNA) kegiatan atau hasil PMKP tsb , selain data dari unit unit pelayanan/kerja lainnya • Agar disiapkan Dokumentasi Diklat : TOR, Undangan, Daftar Hadir, Materi pelatihan, Pre-Post Test, Sertifikat, CV Narasumber ; Dokumentasi Foto Pelatihan • Agar disiapkan Dokumen Bukti pelaksanaan Diklat dan Laporan Diklat RS baik pelatihan Inhouse Training maupun Eksternal training untuk staf RS termasuk pendidikan profesi berkelanjutan, sertifikasi pendidikan dan pelatihan sesuai kompetensinya terdokumentasi dalam File Kepegawaian setiap staf • Agar disiapkan Bukti staf RS minimal sudah mendapatkan diklat per tahun atau rata rata setiap staf mendapatkan pelatihan 20 Jam /tahun

• Agar dibuat Program Diklat staf RS dilengkapi dengan alokasi waktu diklat 20 jam/orang/tahun , staf mengikuti diklat baik internal maupun esternal RS, Time Skedule/Jadwal kegiatan pelatihan serta bukti pelaksanaan Diklatnya • Agar disiapkan Daftar materi, Sarana prasarana / Fasilitas Diklat sesuai dengan kebutuhan seperti tempat/ruangan Diklat, Peralatan pendukung Diklat seperti Infokus/LCD, Komputer/Laptop, Denah RS, Manekin/Emergency Kit, printer , dll • Agar dibuat Program Diklat dilengkapi dengan alokasi anggaran /biaya Diklat • Agar disiapkan Dokumen RKA RS : Anggaran Diklat dengan rincian jenis diklat dan biaya pelatihan untuk masing2 Diklat • Agar dibuat Kebijakan RS ttg penetapan pelatihan Basic Life Support (BLS)/Bantuan Hidup Dasar (BHD) /Teknik Resusitasi jantung paru dasar (Basic) untuk seluruh staf RS dan Pelatihan bantuan hidup lanjutan (advanced) untuk staf khusus di RS seperti Staf Kamar operasi, Ruang ICU dan Ruang IGD • Agar dibuat Program Diklat Tehnik RJP RS meliputi Diklat BHD/BLS/Tehnik RJP dasar utk semua staf RS maupun RJP lanjutan untuk staf Khusus RS Agar disiapkan Bukti pelaksanaan Training dan retraining BHD/BLS/Tehnik RJP dasar maupun lanjutan secara konsisten untuk Tim Code Blue RS , dengan frekuensi dan tingkat pelatihan yang tepat (diupdate) sesuai ketentuan dan terdokumentasi dengan baik. ( Minimal 1 tahun utuk staf Code Bule RS dan mInimal 2 tahun sekali untuk staf lainnya ) • Agar disiapkan Bukti Sertifikat pelatihan Teknik resusitasi Jantung Paru baik dasar untuk semua staf RS dan Lanjutan untuk Staf Khusus RS dan Tim Code Blue RS; sertifikat diberikan periode masa berlaku dan diberikan kepada staf sesuai kompetensinya. Dan halaman belakang sertifikat tercantum Materi pelatihan. Sertifikat ditanda tangani oleh Direktur RS

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan Retraining/Refreshing bantuan hidup dasar/BHD utk setiap staf minimal 2 (dua) tahun sekali atau sesuai program diklat RS • Agar disiapkan Bukti sertifikat retraining/Refreshing untuk setiap staf RS • Agar dibuat Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg pelaksanaan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf (K3) di RS • Agar dibuat Program pelaksanaan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf di RS (K3 RS), termasuk : Program skrining kesehatan awal saat penerimaan pegawai, imunisasi pencegahan dan pemeriksaan kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai • Agar dibuat Kebijakan, Panduan dan SPO ttg penanganan kekerasan pada staf RS ditempat kerja (RS) • Agar dibuat Program Pencegahan Kekerasan pada Staf RS di tempat kerja (RS) • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan utk seluruh karyawan/staf secara berkala serta bukti pelaksanaan pemberian Imunisasi dan vaksinasi untuk staf khususnya yang diprioritaskan bekerja di unit pelayanan yang beresiko tinggi seperti ICU, IGD, OK, HD, Dapur, Loundry dan ruang isolasi • Agar disiapkan Daftar Staf RS yang mendapatkan pelayanan kesehatan (medical check up)secara berkala dan staf yang mendapatkan pelayanan vaksinasi dan Imunisasi • Agar dibuat Kebijakan/Panduan dan SPO Evaluasi , konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yag terpapar atau tertular penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) • Agar dibuat SPO penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI Agar disiapkan Bukti pelaksanan Evaluasi , konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yag terpapar atau tertular penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan Identifikasi area-area di RS yg berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja seperti IGD, ruang perawatan, Ruang ICU, Selasar RS, Tempat parkir dll serta bukti pelaksanaan dan tindak lanjut atas upaya2 yg terukur untuk mengukur risiko kekerasan tsb • Agar disiapkan Daftar area2 di RS yang di identifikasi menjadi area yang rawan atas kekerasan • Agar disiapkan bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut

• Agar disiapkan Bukti pelaksanan Evaluasi , pemberian konseling, dan pelaksananan tindak lanjut terhadap staf yang terkena dampak kekerasan sehingga menimbulkan cedera di tempat kerja di RS Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaporan/catatan staf yg terpapar penyakit infeksi dan yang mengalami kekerasan berupa Laporan Insiden penyakit pada staf RS, Laporan insiden akibat kekerasan • Agar dibuat Kebijaka RS, Pedoman/Panduan dan SPO tentang Penerimaan (recruitment), Kredensial, Penilaiaan Kinerja dan Rekeredensial staf Medis serta kredensial tambahan dlm Medical Staf By Laws (MSbL)

Agar disiapkan Bukti Dokumen Kontrak Klinis Staf medis (dokter) dan RS berupa MOU/PKS lengkap dgn tanda tangan kedua belah pihak antara RS dan Staf Medis yang memberikan pelayanan di RS

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kredensial dan Clinical Privilage (rincian kewenangan klinis) oleh RS untuk dokter praktik mandiri (praktisi independent) diluar RS yg memberikan pelayanan diagnostic dll, atau tempat rujukan specimen/pasien misalnya lab klinik, klinik spesialis, klinis radiologis, dll juga termasuk dokter pengganti, lengkap dengan dokumen kredensial berupa SPK dan RKK , STR, SIP bila pasien membutuhkan perawatan/alur perawatan, tersimpan dalam File kepegawaian --> TDD Agar disiapkan Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS --> TDD

Agar disiapkan bukti pelaksanan verifikasi terhadap dokumen kredensial dari sumber utama yang mengeluarkan dokumen seperti ijazah dari fakultas kedokteran, surat tanda registrasi (STR) dari KKI/Konsil • Agar disiapkan bukti proses pelaksanaan kredensial tambahan kepada staf medis yg mengajukan kewenangan baru terkait pelatihan spesialisasi canggih, atau subspesialisasi dan bukti dokumen kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut sesuai kebijakan dan SPO • Agar dibuat SK Direktur RS tentang Pengangkatan masing2 Staf Medis di RS sesuai kebutuhan RS, populasi pasien, Misi RS untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kepada pasien

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai untuk setiap staf medis berdasarkan proses rekruitmen dan hasil kredensial yg sudah diverifikasi dari sumber asli, kewenangan klinis (clinical privilege) dan Surat penugsan klinis (SPK) yang dikeluarkan oleh direktur RS Agar disiapkan Bukti pelaksanaan supervisi kepada staf medis yang berdasarkan hasil kredensial belum mendapatkan kewenangan mandiri atau masih dibawa supervisi oleh supervisor yang ditunjuk, Dokumen supervisi dgn Metode supervisi, jadwal/frekuensi supervisi, SK Penetapan Direktur RS yang menetapkan nama supervisor yang harus melakukan supervisi kepada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri serta untuk PPDS penetapan Level supervisi • Agar dibuat Kebijakan Direktur RS ttg Penetapan dan pengumuman kewenangan klinis (RKK) staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri berdasarkan rekomendasi dari komite medis berupa SPK dan RKK • Agar disiapkan Dokumen SPK dan RKK setiap anggota staf medis RS

Agar disiapkan bukti penerbitan Surat Penugasan Klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis (RKK) setiap staf medis diberikan berdasarkan hasil rekomendasi kredensial (RKK) dari Komite Medis RS yang di kirim ke Direktur RS untuk ditetapkan dengan Surat Penugasan klinis (SPK) setiap staf medis. Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rekredensial untuk pemberian rincian kewenangan klinis (RKK) tambahan berdasarkan atas pendidikan dan pelatihan lanjutan kepada setiap staf medis setelah dilakukan verifikasi ijazah atau sertifikat dari sumber utama/aslinya Agar disiapkan bukti pengumuman penugasan staf baru (SPK) dan Rinician kewenangan Klinis (RKK) dengan kualifikasi terkini setiap anggota staf medis dalam bentuk tercetak (hardcopy) atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan dimana staf medis memberikan asuhan pelayanan medis seperti Ruang ICU, Kamar Operasi, IGD dan nurse station, dll) Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK yaitu Ada RKK setiap anggota staf medis yang memberikan pelayanan spesifik atau pelayanan yang beresiko tinggi sesuai kebijakan dan SPO yg sudah ditentukan RS, ada tersedia di unit pelayanan baik dlm bentuk hardcopy atau dalam bentuk soft copy Agar dibuat Kebijakan RS, Pedoman/Panduan dan SPO Penilaian Kinerja untuk evaluasi mutu praktik professional berkelanjutan ( OPPE dan FPPE), Etik dan disiplin staf medis dengan tinjauan (review) paling sedikit 12 bulan (1 tahun) sekali, yg dilakukan secara kolaborasi antara Ka KSM, Unit pelayanan, Ka Bidang Pelayanan Medis, Sub Komite mutu profesi komite medis • Agar disiapkan Bukti hasil Penilaian kinerja professional berkelanjutan untuk setiap staf medis per tahun berupa OPPE (Ongoing Profesional Practice Evaluation) dan FPPE ( Focused Profeisonal Practie Evaluation) • Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi mutu praktik professional berkelanjutan, etik dan disiplin utk setiap staf medis setiap 3 tahun sekali untuk memperpanjang keanggotan staf medis dan kewenangan kliniknya secara berkelanjutan dan dinamis dimana Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu: perilaku, pengembangan profesional dan kinerja klinis

Agar disiapkan Bukti data dan informasi hasil pelayanaan klinis berdasarkan tinjauan/review secara objektif dibandingkan secara eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau dengan RS yang sejenis /sekelas yg dilakukan dari setiap staf medis

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengkajian/review data dan informasi hasil pelayanan staf medis yg berasal dari proses monitoring setiap satu tahun sekali oleh kepala unit layanan, ketua KSM, Kabid Medis dan Sub komite mutu profesi dan hasil Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis, 1. Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar. 2. Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal, untuk mengurangi variasi perilaku, pengembangan profesional dan hasil klinis. 3. Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan perbandingan eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan tentang data dan informasi hasil klinis 4. Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit kajian staf medis 5. Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh profesional yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1) Di dokumentasiakn dalam file kepegawaian setiap anggota staf medis RS dan file kepegawaian harus lengkap dan akurat , ada catatan di file kepegawaian tindakan yg diberikan atau tindakan yg tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis dapat berlanjut

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesionan terfokus (FPPE-Focused Profesional Practice Evaluation), Form Penilaian FPPE Staf medis bila staf medis bermasalah • Agar disiapkan Hasil evaluasi praktik professional terfokus disimpan dalam File kredensial staf medis • Agar disiapkan Dokumen Audit Medis dan bukti proses tindak lanjut atas temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf klinis dan semua temuan serta proses tindak lanut terdokumentasi dalam file kepegawiaan staf medis tsb • Agar dibuat Kebijakan,Pedoman/Panduan,SPO tentang Monitoring dan evaluasi berkelanjutan (Rekredensial) setiap 3 (tiga ) tahun sekali untuk setiap anggota Staf Medis • Agar dibuat Kebijakan RS tentang penetapan rekredensial setiap staf medis berupa RKK baik kemampuan staf medis bertambah, tetap atau berkurang • Agar disiapkan Dokumen Rekredensial untuk setiap staf medis di RS • Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rekredensial terkini berupa RKK dan SPK lanjutan hasil proses rekredensial (dokumen rekredensial) setiap anggota staf medis setiap 3 tahun sekali • Agar disiapkan Dokumen Rekredensial tersimpan/terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf medis

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rekredensial untuk kewenangan tambahan berupa RKK tambahan setiap staf medis berdasarkan dokumen hasil kredensial yg sudah diverifikasi dari sumber utama/aslinya berupa STR, Ijazah, Sertifikat, dll. Agar dibuat Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO tentang verifikasi dan evaluasi (kredensial ) staf keperawatan (PMK no. 49 thn 2013 ttg Komite Keperawatan Rumah Sakit ) yang mencakup aspek pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman. Agar disiapkan Bukti dokumen pelaksanaan kredensial (verifikasi dan evaluasi) untuk setiap staf keperawatan yg sudah diveriifkasi dari sumber utama/aslinya yg terdiri atas pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan verifikasi dokumen kredensial setiap staf keperawatan dari sumber aslinya/utama ( Institusi pendidikan/Institusi diklat yg kompteten) berupa verifikasi pendidikan (Ijazah), Registrasi (STR) Agar disiapkan Bukti dokumen kredensial setiap staf keperawatan tersimpan/terdokumentasi dalam file kepegawaian masing2 staf keperawatan di Komite Keperawatan dan SDM Agar dibuat Kebijakan RS ttg Penetapan Surat Penugasan Klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis (RKK) untuk setiap perawat/staf keperawatan berdasarkan aspek pendidikan (Ijazah), Registrasi (STR) dan Ijin (SIP/SIK), pelatihan/sertifikasi dan pengalaman (Lama kerja) setiap anggota staf keperawatan Agar disiapkan bukti dokumentasi pelaksanan proses penetapan SPK dan RKK setiap staf keperawatan berdasarkan hasil proses kredensial dan rekomendasi kewenangan dari sub komite kredensial komite keperawatan Agar disiapkan bukti Dokumen file Kredensial baik berupa SPK dan RKK tersimpan/terdokumentasi dalam File kepegawaian masing2 setiap staf keperawatan Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan penilaian/evaluasi kinerja individu dari setiap anggota staf keperawatan yg berpartisipasi/terlibat dalam program PMKP/upaya peningkatan mutu meliputi antara lain : GKM, PSBH, PSQH,PDSA,Kaizen; ada dokumen/Form Evaluasi/penilaian kinerja individual setiap staf keperawatan di RS • Agar disiapkan Bukti Review/Kajian kinerja individual setiap anggota staf keperawatan bila ada temuan terkait aktivitas peningkatan mutu, Audit Keperawatan dan dokumen review dilakukan setiap setahun sekali • Agar disiapkan bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yg memilik prestasi dlm upaya peningkatan mutu misalnya sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll Agar disiapkan Bukti seluruh data hasil proses review (audit keperawatan) terdokumentasi lengkap dalam kredensial perawat dan dalam file kepegawaian masing2 staf keperawatan, File Kredensial setiap Staf Keperawatan

Agar dibuat Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO tentang verifikasi dan evaluasi (kredensial ) staf professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya yang mencakup aspek pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman. Agar disiapkan Bukti Dokumen pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinisnya berupa pendidikan (ijazah), Registrasi (STR), Sertifikasi, Izin (SIP) dan pelatihan (sertifikat) serta Pengalaman (Lama kerja) Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan Verifikasi dan evaluasi (kredensial) dari bukti kredensial berupa Ijazah dan STR dari sumber utama/aslinya secara seragam Agar disiapkan Bukti dokumen kredensial setiap PPA lainnya dan staf lainnya dalam file kepegawaian setiap staf PPA lainnya di RS

Agar dibuat Kebijakan RS tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) dan SPK untuk setiap professional pemberian asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota PPA lainnya dan staf lainnya Agar disiapkan Bukti pelaksanaan proses penetapan, penyusunan, pembuatan dan pemberian Surat penugasan Klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis (RKK) kepada setiap staf PPA lainnya dan staf lainnya di RS

Agar disiapkan Bukti dokumen file kredensial staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya tersimpan dan terdokumentasi dalam File kepegawaian masing2 staf PPA lainnya baik di Bagian SDM maupun di Tim Kredensial PPA lainnya Agar disiapkan bukti Dokumen penilaian kinerja staf PPA dan Staf klinis lainnya yang berpartisipasi/terlibat didalam upaya peningkatan mutu/program PMKP RS

• Agar disiapkan Bukti Review/Kajian Kinerja Profesional pemberi asuhan lainnya (PPA) dan staf klinis lainnya secara berkala setahun sekali • Agar disiapkan bukti penghargaan terhadap staf Profesional kesehatan lainnya dan staf klinis lainnya yg memilik prestasi dlm upaya peningkatan mutu misalnya Sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll

Agar disiapkan Bukti dokumen seluruh data proses review setiap anggota PPA lainnya dan staf klinis lainnya terdokumentasi dalam file kepegawaian masing2 staf PPA lainnya, Bukti pelaksanan evaluasi kinerja staf PPA lainnya dan staf Klinis lainnya ada di file kredensial masing masing staf