Registrasi Resiko Farmasi 2018 (semester 2).docx

REGISTER RESIKO FARMASI 2018 SEMESTER 2

N O

UNIT RESIKO YG KEGAWAT PROBABI TERKAIT MUNGKIN AN LITAS TERJADI (SEVERITY)

TINGKAT RESIKO (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)

PENYEBAB TERJADINYA

AKIBAT

Farmasi

PENCEGAHAN RESIKO

UPAYA PENANGGUNG PENANGANAN JAWAB JIKA TERJADI RESIKO

PELAPORAN JIKA TERJADI PAPARAN

Pemberian Moderat obat salah orang

Sangat jarang terjadi

Moderat

Kesalahan identifikasi

Obat tdk Selalu Segera menukar Petugas diberikan pada mencocokan obat yg keliru farmasi sasaran yang identitas tepat pasien sblm obat diberikan

Tim PMKP

Salah obat

Unlekely (jarang terjadi

Moderat

Kesalahan membaca resep

Obat tdk memberikan efek seperti yg diharapkan timbul efek samping lain yg tidak diinginkan

Tim PMKP

Moderat

-Membaca -Obat yang Petugas resep dengan keliru segera farmasi cermat. diambil, apabila Dokter sdh terlanjur -Melakukan diminum, konfirmasi melakukan apabila ada yg monitoring efek tdk jelas ttg samping obat penulisan resep.

Salah dosis

Moderat

Unlekely (jarang terjadi

Moderat

Salah resep

baca obat tdk Memberikan mengganti dosis Petugas memberikan informasi yg obat yang Farmasi efek maksimal jelas ttg dosis benarDokter obat. mengawasi -Timbul efek kemungkinan samping yang timbulnya efek tdk diinginkan samping

Obat yang Minor diresepkan tidak sesuai dengan formularium

Jarang terjadi

Rendah

Penulis resep tidak melakukan konfirmasi mengenai ketersediaan obat

Pasien tidak mendapatkan terapi yang tepat

Melakukan sosialisasi formularium obat dan melakukan distribusi formularium obat di setiap unit pelayanan

Obat tidak Minor tersedia di UPKF

Unlekely (jarang terjadi)

Rendah

Kekosongan stok di UPKF

Terjadi kekosongan obat utk jenis tertentu

Melakukan Pengadaan Petugas konfirmasi stok sendiri stok obat farmasi obat, sblm yg tidak ada melakukan permintaan ke UPKF

Anggaran obat Minor tidak mencukupi

Possible (mungki n terjadi)

Moderat (sedang)

Penyusunan Kekosongan Anggaran yang stok obat kurang tepat.

Tim PMKP

Melakukan Petugas konfirmasi farmasi mengenai Dokter ketersediaan obat terhadap penulis resep.

Alokasi Memaksimalkan anggaran obat permintaan disesuaikan obat ke UPK

Petugas farmasi

Tim PMKP

kebutuhan Penyimpanan:

Moderat

Unlekely (jarang terjadi)

Moderat (sedang)

Tempat penyimpanan tidak memadai

Salah pengambilan obat

Obat terpisah Selalu Petugas dan diberi mengecek farmasi penandaan kembali obat sebelum diberikan

Tim PMKP

Penyimpanan Mayor obat HIGH ALERT tidak dipisah/ ditandai

Unlekely (jarang terjadi)

Tinggi

Tidak ada penandaan dan double check

Bisa terjadi kesalahan pengambilan obat, sehingga bisa menimbulkan resiko kematian.

Dikasih penandaan obat HIGH ALERT, tempat terpisah

Selalu Petugas melakukan farmasi pengecekan setiap kali mengambil obat.

Tim PMKP

Stok obat di Moderat ruang perawatan tidak disimpan dengan aman. Tidak ada kunci di ruang publik

Probable (Sering terjadi)

Tinggi

Belum ada Kehilangan pengamanan obat khusus obat

Disediakan pengaman khusus obat

Selalu Petugas mengecek stok farmasi obat

Tim PMKP

Obat emergensi

Rare (sangat

Moderat

Kelalaian

Ada jadwal Mengisi stok Petugas inspeksi obat obat emergensi

Tim PMKP

Obat LASA tidak dipisah

Moderat

Terjadi kekosongan

tidak diinspeksi secara berkala

jarang terjadi)

(sedang)

Rare (sangat jarang terjadi)

Tinggi

Pencatatan Moderat stok tidak dilakukan dengan benar

Probable (sering terjadi)

Peresepan:

Probable (sering terjadi)

Obat kadaluarsa masih tersimpan

Cara penulisan belum benar (singkatan/ istilah baku, jumlah obat)

Mayor

Moderat

petugas

obat, terjadi secara berkala kerusakan obat

yang kosong

farmasi

Kurangnya pengecekan tgl ED msng2 obat.

Obat tdk memberikan efek therapy yang diharapkan

Selalu mengecek tgl ED obat, setiap kali memberikan obat.

Segera menarik Petugas obat yg sudah farmasi ED.

Tinggi

Semua petugas bisa mengambil obat yg dibutuhkan tp tdk semuanya menuliskan di stok obat.

Terjadi Siapapun yg kesalahan mengambil penulisan stok obat, harus obat menuliskan di stok obat.

Selalu Petugas mengecek stok farmasi obat diakhir bulan

Tim PMKP

Tinggi

Petugas yang menuliskan resep tidak memakai patokan yg sesuai

Tidak sesuai Sosialisasi cara dengan SOP penulisan penulisan resep yg benar resep

Melakukan Petugas sosialisasi farmasi tentang penulisan resep yang benar

Tim PMKP

Tim PMKP

Memantau efek samping obat yg mungkin