Form Registrasi

CILACAP AVANZA CLUB http://www.cilacapavanzaclub.com Sekretariat : Perumahan PERTAMINA Sidanegara No. 81B Cilacap Jawa Tengah Telepon : 0282-509681, 081327038093

FORMULIR KEANGGOTAAN NO : CAC - ………… Nama lengkap

: ……………………………………….…………………………..…… ( L / P )

Tempat & Tanggal lahir

: …………………………………………………………………………………..

Alamat ( dengan kode pos )

: …………………………………………………………………………………..

Nomor telepon rumah

: …………………………………………………………………………………..

Nomor Ponsel

: ………………………………. No Fax (jika ada) : …………………………..

E-mail

: …………………………………………………………………………………..

Pekerjaan & Nama Perush.

: …………………………………………………………………………………..

Alamat Kantor

: …………………………………………………………………………………..

Nomor telepon kantor

: …………………………………………………………………………………..

Status keluarga

: ( Menikah / Belum ), dengan jumlah anak : ………………………………..

Nama Istri / Suami

: ……………………………… ………………………………………………….

Tempat & Tgl lahir istri/suami

: …………………………………………………

Seri / Model Avanza

: …………………... Tahun prod. : ………… cc : ………… ( AT/MT )

Warna

: …………….……………… Bulan & Tahun kepemilikan : ….……………..

Nomor Polisi Kendaraan : ……………………………. Bulan & Tahun Nomor Polisi : ……….……..

Usulan anda perihal pembentukan komunitas ini : ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Apa yang anda harapkan dari keikutsertaan di komunitas ini ? …………………………………………………………………………………………………………………………..

Cilacap, …………………………………….. Pemilik Avanza,

( ……………………………………. ) Tandatangan dengan nama jelas

Catatan : Formulir dapat diserahkan langsung ke alamat Sekretariat atau hubungi nomor telepon sekretariat untuk keterangan lebih lanjut. Terimakasih. FORMULIR INI DAPAT DIGANDAKAN DAN DIMOHON BANTUANNYA UNTUK MENYAMPAIKANNYA SECARA BERANTAI JIKA ANDA BERTEMU DENGAN PEMILIK AVANZA DI CILACAP. TERIMAKASIH.