Reg, Surveilans Inos Dan Ilo.xlsx

REGISTRASI DAN SURVEILANS INOS RUANG HCU KET :JK (JENIS Kelamin) UC (Urine Catheter) IVL (Intra Vena Line / Vena Perifer) ETT (Endotracheal Tube) HAP (Hospital Associated Pneumonia) NO NO REGISTER

KODE ESELON

FRM.078/J11000

NAMA PASIEN / UMUR / JENIS KELAMIN

VAP (Ventilator Associated Pneumonia) IAD (Infeksi Aliran Darah) CVL (Central Vena Line) ISK ( Infeksi Saluran Kencing)

CI ASAL

CO TUJUAN

DX MEDIS

TINDAKAN UC

CVL

IVL

INFEKSI RUMAH SAKIT ETT/VENT

VAP

HAP

ISK

IAD

TIRAH BARING DEKUBITUS PLEBITIS SPUTUM DARAH

URINE

TGL INFEKSI ANTIBIOTIK

KETERANGAN

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI RUANG HCU RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA TARAKAN PERTAMEDIKA

KET :

PERTAMINA BINA MEDIKA

BULAN / TAHUN : RUANGAN : SURVEYOR :

NO

TANGGAL

NAMA PASIEN / RM

USIA

JK

DX MEDIS B

B (Bersih) BT (Bersih Tercemar) T (Tercemar) K (Kotor)

JENIS OPERASI BT T

ASA

K

SCORE

1

I II III IV V

pasien sehat (tidak ada gangguan sistemik) Gangguan sistemik ringan - sedang yg bukan disebabkan oleh penyakit yg dibedah (Single Systemic disease) Gang. Sistemik berat (DM komplikasi pembuluh darah) (Multiple systemic disease & moderately controlled) Gang. Sistemik berat & mengancam jiwa(DM komplikasi pembuluh darah) (Multiple systemic disease & poorly controlled) Pasien yg tdk dpt bertahan dlm 24 jam baik dioperasi maupun tdk operasi

KATEGORI RESIKO KLASIFIKASI ASA 2 3 4

5

SCORE

< Jam

T TIME > Jam

Total Skor Kategori Score

Tgl Infeksi

Kultur

Antibiotik