Refrat Rinitis Alergi

Pendahuluan..

Rinitis alergi adalah penyakit umum yang paling banyak di derita oleh perempuan dan laki-laki yang berusia 30 tahunan. Merupakan inflamasi mukosa saluran hidung dan sinus yang disebabkan alergi terhadap partikel, seperti debu, asap, serbuk/tepung sari yang ada di udara. Meskipun bukan penyakit berbahaya yang mematikan, rinitis alergi harus dianggap penyakit yang serius karena karena dapat mempengaruhi kualitas hidup penderitanya. Tak hanya aktivitas sehari-hari yang menjadi terganggu, biaya yang akan dikeluarkan untuk mengobatinya pun akan semakin mahal apabila penyakit ini tidak segera diatasi karena telah menjadi kronis Rinitis alergi menurut WHO (2001) adalah kelainan pada hidung setelah mukosa hidung terpapar oleh alergen yang diperantarai oleh IgE dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal pada hidung dan hidung tersumbat Gejala ini umumnya lebih dirasakan pada pagi dan/atau malam hari, atau dipicu oleh pajanan alergen (debu rumah, dll). Gejala tersebut kadang disertai dengan gejala mata seperti mata gatal, merah dan berair. Gejala lain yang mungkin ada seperti gangguan penghidu, lendir di belakang hidung turun ke tenggorok (post nasal drip), batuk kronis, gangguan tidur, sesak atau asma

Anatomo dan fisiologi Ada 3 struktur penting dari anatomi hidung, yaitu : •

Dorsum nasi (batang hidung).Septum nasi.Kavum nasi.Dorsum Nasi (Batang Hidung)

. Ada 2 bagian yang membangun dorsum nasi, yaitu : 1. Bagian kaudal dorsum nasi. 2. Bagian kranial dorsum nasi. Bagian kaudal dorsum nasi merupakan bagian lunak dari batang hidung yang tersusun oleh kartilago lateralis dan kartilago alaris. Jaringan ikat yang keras menghubungkan antara kulit dengan perikondrium pada kartilago alaris. Bagian kranial dorsum nasi merupakan bagian keras dari batang hidung yang tersusun oleh os nasalis kanan & kiri dan prosesus frontalis ossis maksila. Septum Nasi Fungsi septum nasi antara lain menopang dorsum nasi (batang hidung) dan membagi dua kavum nasi. Ada 2 bagian yang membangun septum nasi, yaitu :

1. Bagian anterior septum nasi. 2. Bagian posterior septum nasi. Bagian anterior septum nasi tersusun oleh tulang rawan yaitu kartilago quadrangularis. Bagian posterior septum nasi tersusun oleh lamina perpendikularis os ethmoidalis dan vomer. Kelainan septum nasi yang paling sering kita temukan adalah deviasi septi. Kavum Nasi Ada 6 batas kavum nasi, yaitu : 1. Batas medial kavum nasi yaitu septum nasi. 2. Batas lateral kavum nasi yaitu konka nasi superior, meatus nasi superior, konka nasi medius, meatus nasi medius, konka nasi inferior, dan meatus nasi inferior. 3. Batas anterior kavum nasi yaitu nares (introitus kavum nasi). 4. Batas posterior kavum nasi yaitu koane. 5. Batas superior kavum nasi yaitu lamina kribrosa. 6. Batas inferior kavum nasi yaitu palatum durum. http://encarta.msn.com/encyclopedia_761569690/Nose.html#461527012 Nose, organ of smell, and also part of the apparatus of respiration and voice. Considered anatomically, it may be divided into an external portion—the visible projection portion, to which the term nose is popularly restricted—and an internal portion, consisting of two principal cavities, or nasal fossae, separated from each other by a vertical septum, and subdivided by spongy or turbinated bones that project from the outer wall into three passages, or meatuses, with which various sinuses in the ethmoid, sphenoid, frontal, and superior maxillary bones communicate by narrow apertures. The margins of the nostrils are usually lined with a number of stiff hairs (vibrissae) that project across the openings and serve to arrest the passage of foreign substances, such as dust and small insects, which might otherwise be drawn up with the current of air intended for respiration. The skeleton, or framework, of the nose is partly composed of the bones forming the top and sides of the bridge, and partly of cartilages. On either side are an upper lateral and a lower lateral cartilage, to the latter of which are attached three or four small cartilaginous plates, termed sesamoid cartilages. The cartilage of the septum separates the nostrils and, in association posteriorly with the perpendicular plate of the ethmoid and with the vomer, forms a complete partition between the right and left nasal fossae. The nasal fossae, which constitute the internal part of the nose, are lofty and of considerable depth. They open in front through the nostrils and behind end in a vertical slit on either side of the upper pharynx, above the soft palate, and near the orifices of the Eustachian tubes, leading to the tympanic cavity of the ear. In the olfactory region of the nose the mucous membrane is very thick and colored by a brown pigment. The olfactory nerve, or nerve of smell, terminates in the nasal cavity in several small branches; these ramify in the soft mucous membrane and end in tiny

varicose fibers that in turn terminate in elongated epithelial cells projecting into the free surface of the nose. STRUKTUR DAN FUNGSI SISTEM RESPIRASI Respirasi adalah pertukaran gas, yaitu oksigen (O²) yang dibutuhkan tubuh untuk metabolisme sel dan karbondioksida (CO²) yang dihasilkan dari metabolisme tersebut dikeluarkan dari tubuh melalui paru.

STRUKUTR SISTEM RESPIRASI Sistem respirasi terdiri dari: 1. Saluran nafas bagian atas Pada bagian ini udara yang masuk ke tubuh dihangatkan, disarung dan dilembabkan 2. Saluran nafas bagian bawah

Bagian ini menghantarkan udara yang masuk dari saluran bagian atas ke alveoli 3. Alveoli terjadi pertukaran gas anatara O2 dan CO2 4. Sirkulasi paru Pembuluh darah arteri menuju paru, sedangkan pembuluh darah vena meninggalkan paru. 5. Paru terdiri dari : a.

Saluran nafas bagian bawah

b.

Alveoli

c.

Sirkulasi paru

6. Rongga Pleura Terbentuk dari dua selaput serosa, yang meluputi dinding dalam rongga dada yang disebut pleura parietalis, dan yang meliputi paru atau pleura veseralis

7. Rongga dan dinding dada Merupakan pompa muskuloskeletal yang mengatur pertukaran gas dalam

proses respirasi

Saluran Nafas Bagian Atas a.

Rongga hidung Udara yang dihirup melalui hidung akan mengalami tiga hal : -

Dihangatkan

-

Disaring

-

Dan dilembabkan

Yang merupakan fungsi utama dari selaput lendir respirasi ( terdiri dari : Psedostrafied ciliated columnar epitelium yang berfungsi menggerakkan partikel partikel halus kearah faring sedangkan partikel yang besar akan disaring oleh bulu hidung, sel golbet dan kelenjar serous yang berfungsi melembabkan udara yang masuk, pembuluh darah yang berfungsi menghangatkan udara). Ketiga hal tersebut dibantu dengan concha. Kemudian udara akan diteruskan ke b.

Nasofaring (terdapat pharyngeal tonsil dan Tuba Eustachius)

c.

Orofaring (merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah)

d.

Laringofaring(terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)

Saluran Nafas Bagian Bawah a.

Laring Terdiri dari tiga struktur yang penting

b.

-

Tulang rawan krikoid

-

Selaput/pita suara

-

Epilotis

-

Glotis

Trakhea Merupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang

rawan

seperti huruf C. Bagian belakang dihubungkan oleh membran fibroelastic

menempel pada dinding depan usofagus. c.

Bronkhi Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri. Tempat percabangan ini

disebut

carina. Brochus kanan lebih pendek, lebar dan lebih dekat dengan

trachea. Bronchus kanan bercabang menjadi : lobus superior, medius, inferior. Brochus kiri terdiri dari : lobus superior dan inferior

Alveoli Terdiri dari : membran alveolar dan ruang interstisial.

Membran alveolar : -

Small alveolar cell dengan ekstensi ektoplasmik ke arah rongga alveoli

-

Large alveolar cell mengandung inclusion bodies yang menghasilkan surfactant.

-

Anastomosing capillary, merupakan system vena dan arteri yang saling berhubungan langsung, ini terdiri dari : sel endotel, aliran darah dalam rongga endotel

-

Interstitial space merupakan ruangan yang dibentuk oleh : endotel kapiler, epitel alveoli, saluran limfe, jaringan kolagen dan sedikit serum.

Sirkulasi Paru Mengatur aliran darah vena – vena dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis dan mengalirkan darah yang bersifat arterial melaului vena pulmonalis kembali ke ventrikel kiri.

Paru Merupakan

jalinan atau susunan bronhus bronkhiolus, bronkhiolus terminalis,

bronkhiolus respiratoty, alveoli, sirkulasi paru, syaraf, sistem limfatik.

Rongga dan Dinding Dada Rongga ini terbentuk oleh: -

Otot –otot interkostalis

-

Otot – otot pektoralis mayor dan minor

-

Otot – otot trapezius

-

Otot –otot seratus anterior/posterior

-

Kosta- kosta dan kolumna vertebralis

-

Kedua hemi diafragma

Yang secara aktif mengatur mekanik respirasi. FUNGSI RESPIRASI DAN NON RESPIRASI DARI PARU 1.

Respirasi : pertukaran gas O² dan CO²

2.

Keseimbangan asam basa

3.

Keseimbangan cairan

4.

Keseimbangan suhu tubuh

5.

Membantu venous return darah ke atrium kanan selama fase inspirasi

6.

Endokrin : keseimbangan bahan vaso aktif, histamine, serotonin, ECF dan angiotensin

7.

Perlindungan terhadap infeksi: makrofag yang akan membunuh bakteri

Mekanisme Pernafasan Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha keras pernafasan yang tergantung pada:

1.

Tekanan intar-pleural

Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalam keadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karena ada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan intra pleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan intar pleural dan intar alveolar turun dibawah tekanan

atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada mengecil mengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar.

2.

Compliance

Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai copliance. Ada dua bentuk compliance: -

Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanan saluran nafas ( airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orang dewasa muda normal : 100 ml/cm H2O

-

Effective Compliance : (tidal volume/peak pressure) selama fase pernafasan. Normal: ±50 ml/cm H2O

Compliance dapat menurun karena: -

Pulmonary stiffes : atelektasis, pneumonia, edema paru, fibrosis paru

-

Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak

-

Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen

Penurunan compliance akan mengabikabtkan meningkatnya usaha/kerja nafas.

3.

Airway resistance (tahanan saluran nafas)

Rasio dari perubahan tekanan jalan nafas

PATOFISIOLOGI

Rinitis alergi merupakan masalah kesehatan global. Sejak pertama kali ditemukan di Inggris pada tahun 1819, prevalensinya semakin meningkat mencapai sekitar 40% dari populasi umum. Sebagian besar penderita ternyata mengalami penurunan kualitas hidup akibat dari gejala-gejala yang dialami. Selain itu, kebanyakan penderita tidak menyadari penyakit alergi ini, sehingga biaya medis yang dikeluarkan untuk berulang kali berobat sangat tinggi. Oleh karena itu sangat penting untuk mengenali gejala dan tanda rinitis alergi, sehingga dapat didiagnosis dengan tepat dan ditatalaksana dengan adekuat. Pemeriksaan rutin yang dilakukan untuk mendiagnosis rinitis alergi meliputi anamnesis, pemeriksaan THT dengan/tanpa naso-endososkopi, dan tes alergi. Pada anamnesis tanyakan gejala utama di hidung yang meliputi: * bersin berulang * hidung berair (rinorea) * hidung tersumbat, dan * hidung gatal Gejala ini umumnya lebih dirasakan pada pagi dan/atau malam hari, atau dipicu oleh pajanan alergen (debu rumah, dll). Gejala tersebut kadang disertai dengan gejala mata seperti mata gatal, merah dan berair. Gejala lain yang mungkin ada seperti gangguan penghidu, lendir di belakang hidung turun ke tenggorok (post nasal drip), batuk kronis, gangguan tidur, sesak atau asma, Konsep one airway, one disease atau satu kesatuan penyakit sudah banyak diterima dikalangan klinisi, karena saluaran napas atas dan bawah merupakan satu sistem dengan respons seluler terhadap alergi yang sama dan ke duanya termasuk dalam golongan penyakit atopi, dan sering dijumpai bersamaan pada seorang penderita. Gejala hidung dilaporkan terjadi pad 28-78% penderita asma dibandingkan yang hanya 20 % pada masyarakat luas.Sebaliknya asma terjadi pada 38 % pasien dengan rinitis alergi, jauh lebih tingg daripada prevalensi masayarakat yang hanya 3 – 5 %. Pengobatan rinitis alergi secara tepat diharapkan dapat membantu mencegah timbulnya gejala asma atau bertambahnya gejala sesak. Mekanisme hubungan rinitis alergi dan asma. Meskipun terdapat bukti bahwa rinitis alergi mempengaruhi asma, tetapi mekanisme yang menghubungkan disfungsi saluran napas atas masih dalam perdebatan. Berbagai teori diajukan untuk menerangkan hubungan rinitis alergi dan asma antara lain :1. refleks naso-bronkial yaitu refleks sentral yang berasal dari ujung saraf sensorik berjalan menuju susunan saraf pusat melalui saraf trigeminus, masuk ke serabut eferen lewat saraf vagus, menimbulkan kontraksi otot polos bronkus. 2. meningkatnya inhalasi melalui mulut terhadap udara dingin, kering atau alergen inhalan akibat dari sumbatan

hidung. Hal ini mengakibatkan mengeringnya sekret dan terjadi spasme bronkus. 3. Drenase post nasal bahan inflamasi ke saluran napas bawah. 4. Penyebaran sel-sel inflamasi melalui sirkulasi Obstruksi saluran napas dapat terjadi karena : 1. vasodilatasi.2. edem jaringan.3.sumbatan mukus. 4. kontraksi otot polos. Hipereaktivitas saluran napas Hipereaktivitas saluran napas erat kaitannya dengan asma bronkial dan merupakan salah satu kriteria diagnosis. Manifestasi klinik hiperreaktivitas adalah bronkokonstriksi setelah terpajan dengan udara dingin, bau menyengat, debu, asap atau uap di udara. Umumnya terdapat hubungan antara derajat hiperreaktivitas dengan derajat beratnya asma. Faktor –faktor yang mempengaruhi hiperreaktivitas saluran napas yaitu faktor pemicu simtomatis seperti kegiatan jasmani,emosi, iritan dan udara dingin. Pemicu ini hanya menyebabkan bronkospasme tanpa disertai oleh proses inflamasi. Sedangkan ayng kedua adalah pemicu kausatif yaitu alergen, bahan kimia, virus dan berbagai macam gas sepertisulfur diksida, nitrogen dioksida dan ozon. Pemicu ini akan menyebabkan bronkospasme yang disertai inflamasi yang meningkatkan reaktivitas saluran napas. ETIOLOGI Ada dua penyebab 1. Rinitis alergi musiman (Hay Fever) umumnya disebabkan kontak dengan allergen dari luar rumah seperti benang sari dari tumbuhan yang menggunakan angin untuk penyerbukannya, debu dan polusi udara atau asap. 2. Rinitis alergi yang terjadi terus menerus (perennial) diakibatkan karena kontak dengan allergen yang sering berada di rumah misalnya kutu debu rumah, debu perabot rumah, bulu binatang peliharaan serta bau-bauan yang menyengat. MANIFESTASI KLINIS Rinitis alergi menurut WHO (2001) adalah kelainan pada hidung setelah mukosa hidung terpapar oleh alergen yang diperantarai oleh IgE dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal pada hidung dan hidung tersumbat. Klasifikasi rinitis alergi, yaitu : Rinitis alergi intermitten (kadang-kadang). Gejalanya <4 hari/minggu atau > <4 minggu. sebaliknya yang persisten > 4 hari per minggu atau > 4 minggu

Rinitis alergi ringan. Tidak mengganggu aktivitas harian, tidur, bersantai, olahraga, belajar & bekerja. Rinitis alergi sedang & berat. Mengganggu 1 atau lebih aktivitas tersebut Gejala klinik rinitis alergi, yaitu : •

Bersin patologis. Bersin yang berulang lebih 5 kali setiap serangan bersin.

•

Rinore. Ingus yang keluar.

•

Gangguan hidung. Hidung gatal dan rasa tersumbat. Hidung rasa tersumbat merupakan gejala rinitis alergi yang paling sering kita temukan pada pasien anak-anak.

•

Gangguan mata. Mata gatal dan mengeluarkan air mata (lakrimasi).

•

Allergic shiner. Perasaan anak bahwa ada bayangan gelap di daerah bawah mata akibat stasis vena sekunder. Stasis vena ini disebabkan obstruksi hidung.

 Allergic salute. Perilaku anak yang suka menggosok-gosok hidungnya akibat rasa gatal.  Allergic crease. Tanda garis melintang di dorsum nasi pada 1/3 bagian bawah akibat kebiasaan menggosok hidung DIAGNOSA Diagnosis rinitis alergi, yaitu : •

Anamnesis. Seringkali serangan rinitis alergi tidak terjadi di hadapan pemeriksa.

•

Rinoskopi anterior. Terlihat mukosa hidung edema, basah & berwarna pucat (livid), dan banyak sekret encer.

•

Nasoendoskopi.

 Sitologi hidung. Kita dapat menemukan banyak eosinofil (menunjukkan alergi inhalan), basofil 5 sel/lap (menunjukkan alergi ingestan), dan sel PMN (menunjukkan infeksi bakteri).  Hitung eosinofi l. Menggunakan darah tepi. Hasilnya bisa normal & meningkat. Jenis tes diantaranya prist-paper radio immunosorbent test untuk memeriksa IgE total; radio immunosorbent test (RAST) & enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) test keduanya untuk memeriksa IgE spesifik. Uji kulit. Untuk mencari alergen penyebab secara invivo Jenisnya skin end-point tetration/SET (uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri), prick test (uji cukit), scratch test (uji gores), challenge test (diet eliminasi dan provokasi) khusus untuk alergi makanan (ingestan alergen) dan provocative

neutralization test atau intracuteneus provocative food test (IPFT) untuk alergi makanan (ingestan alergen). TERAPI Terapi rinitis alergi, yaitu : Hindari kontak & eliminasi. Keduanya merupakan terapi paling ideal. Hindari kontak dengan alergen penyebab (avoidance). Eliminasi untuk alergen ingestan (alergi makanan). Simptomatik. Terapi medikamentosa yaitu antihistamin, dekongestan dan kortikosteroid. Operatif. Konkotomi merupakan tindakan memotong konka nasi inferior yang mengalami hipertrofi berat. Lakukan setelah kita gagal mengecilkan konka nasi inferior menggunakan kauterisasi yang memakai AgNO3 25% atau triklor asetat. Imunoterapi. Jenisnya desensitasi, hiposensitasi & netralisasi. Desensitasi dan hiposensitasi membentuk blocking antibody. Keduanya untuk alergi inhalan yang gejalanya berat, berlangsung lama dan hasil pengobatan lain belum memuaskan. Netralisasi tidak membentuk blocking antibody dan untuk alergi ingestan. KOMPLIKASI Komplikasi rinitis alergi, yaitu : •

Polip hidung. Rinitis alergi dapat menyebabkan atau menimbulkan kekambuhan polip hidung.

•

Otitis media. Rinitis alergi dapat menyebabkan otitis media yang sering residif dan terutama kita temukan pada pasien anak-anak.

•

Sinusitis paranasal.

•

Otitis media dan sinusitis paranasal bukanlah akibat langsung dari rinitis alergi melainkan adanya sumbatan pada hidung sehingga menghambat drainase.