Referat Usg Dalam Kehamilan.docx

REFERAT USG DALAM KEHAMILAN

Oleh: Dewi Nur Azizah 1102011077

Pembimbing: dr. Adi Widodo, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RS. POLRI TK.I IR SAID SUKANTO 28 JANUARI 2019 – 06 APRIL 2019

BAB I PENDAHULUAN

Ultrasonografi atau sonografi (USG) adalah sebuah teknik yang memvisualisasikan struktur superfisial atau dalam pada tubuh dengan merekam denyut dari gelombang ultrasonik yang direfleksikan dari jaringan. USG dalam obstetrik merupakan pemeriksaan ultrasound dalam kehamilan. Menurut WHO, pemeriksaan USG untuk keperluan antenatal, sebaiknya dilakukan sesuai usia gestasi, satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua, dan satu kali pada trimester ke tiga1

Salah satu tujuan utama dari pemeriksaan USG di bidang obstetri adalah untuk menentukan usia gestasi secara lebih tepat, memantau pertumbuhan janin dan melakukan deteksi dini adanya kelainan janin pada masa antenatal. Oleh karena itu pada setiap pemeriksaan USG obstetri, apapun indikasinya, biometri janin dan struktur anatomi janin harus diperiksa dengan cermat dan sistematis.2

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi USG Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik (pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran, anatomis, gerakan, serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat noninvasif tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontraindikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak memperburuk penyakit pada penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan yang penting untuk menentukan kelainan berbagai organ tubuh.2

2. Cara Kerja USG Cara kerja USG adalah dengan memancarkan gelombang suara ke jaringan yang hendak dicitrakan, lalu dipantulkan kembali oleh jaringan tersebut dan ditangkap oleh transduser. Oleh transduser gelombang suara yang dipantulkan tadi akan dikonversi menjadi energi listrik lalu ditayangkan di layar monitor. Setiap jenis jaringan memiliki kemampuan memantulkan gelombang berbeda-beda. Jaringan padat seperti tulang, memantulkan gelombang dengan kecepatan tinggi sehingga memberikan gambaran putih di layar. Sedangkan cairan atau jaringan lunak hanya memantulkan lebih sedikit gelombang sehingga memberikan gambaran hitam di layar. Gambar yang dihasilkan sangat cepat, dapat mencapai 40 frame/detik, sehingga dapat menampilkan gambaran bergerak yang real-time.3

3. Teknik Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG obstetri dan ginekologi dapat dilakukan melalui cara :6 a. Transabdominal b. Transvaginal, c. Transperineal

a) Pemeriksaan USG Transabdominal Transduser yang digunakan untuk pemeriksaan USG-TA adalah jenis linear atau konveks. Transduser jenis konveks lebih popular digunakan pada saat ini karena 2

dapat menampilkan lapang pandangan yang lebih luas dibandingkan jenis linear. Pemeriksaan USG-TA terutama dikerjakan pada trimester II dan III. Kekuatan Gelombang yang digunakan berkisar pada 3 – 5 MHz.1 Sebelum memulai pemeriksaan, dinding abdomen ibu harus dilumuri gel untuk lubrikasi. Pemeriksaan USG-TA dapat dikerjakan tanpa memerlukan persiapan kandung kemih.1 Pemeriksaan USG-TA mempunyai beberapa kerugian. Kandung kemih yang penuh akan mengganggu kenyamanan pasien dan pemeriksa. Kandung kemih yang terlampau penuh akan mendesak genitalia interna ke posterior, sehingga letaknya diluar daya jangkau transduser. Uterus mudah mengalami kontraksi, sehingga kantung gestasi di dalam uterus ikut tertekan dan bentuknya mengalami distorsi. Keadaan-keadaan ini akan mempersulit pemeriksaan. Adanya mudigah di dalam kantung gestasi dapat luput dari pemeriksaan. Pemeriksaan USG-TA tanpa persiapan kandung kemih pada trimester I dapat dikerjakan dengan cukup memuaskan pada pasien yang kurus, dengan dinding perut yang tipis dan uterus anteversi. Pada kehamilan trimester II dan III uterus telah cukup besar dan letaknya di luar rongga pelvik. Volume cairan amnion sudah cukup banyak. Pemeriksaan USG-TA dapat dikerjakan tanpa memerlukan persiapan kandung kemih.

b) Pemeriksaan USG Transvaginal Berbeda dengan USG-TA, pemeriksaan USG-TV harus dilakukan dalam keadaan kandung kemih yang kosong agar organ pelvik berada dekat dengan permukaan transduser dan berada dalam area penetrasi transduser. Pemeriksaan USGTV dapat dilakukan setiap saat, dan organ pelvik berada dalam posisi yang sebenarnya. Kekuatan Gelombang yang digunakan berkisar pada 5 – 7,5 MHz.1 Dalam pemeriksaan transduser terlebih dulu diberi jel pada permukaan elemennya (untuk menghilangkan udara di permukaan transduser), kemudian dibungkus dengan alat pembungkus khusus atau kondom (berfungsi sebagai alat pelindung). Sebelum dimasukkan ke dalam vagina, ujung pembungkus transduser diberi jel lagi (berfungsi sebagai lubrikan. Transduser dimasukkan ke dalam vagina hingga mencapai daerah forniks. Manuver gerakan transduser di dalam vagina merupakan kombinasi gerakan maju-mundur, gerakan manuver (rotasi), dan gerakan angulasi ke samping kiri-kanan atau ke atas-bawah.1 3

c) Pemeriksaan USG Transperineal Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada keadaan tertentu, misalnya seorang wanita yang tidak mungkin dilakukan pemeriksaan transvaginal atau transrektal. Dianjurkan kandung kencing pasien cukup terisi, hal ini untuk memudahkan pemeriksaan sebagai petunjuk anatomis. Transduser dilapisi kondom dan diberi jeli, kemudian diletakkan di daerah perineum, transduser digerakkan ke atas dan ke bawah untuk mencari gambaran organ genitalia. Cara ini memang tidak dapat memberikan gambaran organ genitalia sebaik pemeriksaan USG transvaginal atau transrektal.6

4. Indikasi USG dalam Kehamilan a) Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester I Pada pemeriksaan USG trimester pertama, terutama jika pasien hamil dengan usia gestasi di bawah 10 minggu, penggunaan USG transvaginal adalah metode yang lebih baik daripada menggunakan USG transabdominal. Karena keakuratan USG transvaginal pada usia kehamilan muda lebih akurat daripada USG transabdominal. Yang harus dinilai oleh pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan USG trimester I adalah: 1) Penentuan adanya kehamilan intrauterine 2) Penentuan adanya denyut jantung mudigah atau janin 3) Penentuan usia kehamilan 4) Penentuan kehamilan kembar 5) Perdarahan pervaginam 6) Terduga kehamilan ektopik 7) Terdapat nyeri pelvic 8) Terduga kehamilan mola 9) Terduga adanya tumor pelvic atau kelainan uterus 10) Membantu tindakan invasive, seperti pengambilan sampel jaringan vili koriales (chorianic villus sampling), pengangkatan IUD

b) Indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III Beberapa indikasi pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan III, misalnya : 1) Penentuan usia kehamilan 2) Evaluasi pertumbuhan janin 3) Terduga kematian janin 4) Terduga kehamilan kembar 5) Terduga kelainan volume cairan amnion 6) Evaluasi kesejahteraan janin 7) Ketuban pecah dini atau persalinan preterm 8) Penentuan presentasi janin 9) Membantu tindakan versi luar 10) Terduga inkompetensia serviks 11) Terduga plasenta previa 4

12) Terduga solusio plasenta 13) Terduga kehamilan mola 14) Terdapat nyeri pelvic atau nyeri abdomen 15) Terduga kehamilan ektopik 16) Kecurigaan adanya kelainan kromosomal (usia ibu ≥35 tahun, atau hasil tes biokimiawi abnormal) 17) Evaluasi kelainan congenital 18) Riwayat kelainan congenital pada kehamilan sebelumnya 19) Terduga adanya tumor pelvic atau kelainan uterus 20) Membantu tindakan invasive seperti amniosentesis, kordosentesis atau amnioinfusi.

5. Manfaat USG dalam Kehamilan USG dalam kehamilan antara lain bermanfaat sebagai berikut:1 a.

Diagnosis dan Konfirmasi Awal Kehamilan

b.

Melihat Posisi dan Kondisi Plasenta.

c.

Memeriksa DJJ.

d.

Mengetahui Kehamilan Kembar

e.

Menghitung Usia Kehamilan dan Berat Janin.

f.

Mendiagnosis Kelainan Janin

g.

Memeriksa Jumlah Cairan Amnion

h.

Mengetahui Jenis Kelamin Bayi

6. Panduan Pemeriksaan USG dasar Obstetri Pemeriksaan USG pada kehamilan trimester pertama dapat dilakukan melalui transabdominal, transvaginal atau keduanya. Pemeriksaan USG Trimester pertama Pemeriksaan USG pada trimester pertama terutama ditujukan untuk menentukan lokasi kehamilan, usia gestasi ( berdasarkan crown rump length : CRL) , jumlah janin, kelainan yang terjadi pada trimester pertama dan patologi pelvik. Pemeriksaan USG transvaginal merupakan pilihan pertama pada pemeriksaan USG trimester pertama.3 a. Kantung Gestasi Dengan USG-TV yang cukup baik kualitasnya, struktur kantung gestasi (KG) intrauterine dapat terlihat mulai kehamilan 4,5 minggu (17 hari pascakonsepsi, atau 5

sekitar 10 hari sejak blastosis bernidasi ke dalam lapisan endometrium). Pada saat itu diameternya mencapai 2-3 mm. Struktur KG intrauterine secara konsisten terlihat mulai kehamilan 5 minggu. Saat diameternya mencapai ≥5 mm5. Dengan USG-TA kehamilan intrauterine dapat terlihat setelah diameter KG mencapai 5mm; dan secara konsisten terlihat mulai kehamilan 6 minggu, saat diameter KG mencapai ≥ 10mm6. Kantung gestasi terlihat sebagai struktur kistik (anekoik) berbentuk budar atau oval, dengan dinding yang hiperekoik, dan letaknya eksentrik di dalam lapisan endometrium yang menebal. Struktur tersebut berasal dari kantung korion yang berisi cairan korion. Gambaran hiperekoik dinding kantung gestasi berasal dari lapisan korion, jaringan trofoblas, dan desidua kapsularis. Seringkali dinding kantung gestasi terlihat sebagai 2 lapisan konsentrik (double decidual sac), dimana lapisan sebelah dalam berasal dari chorion leave dan desidua kapsularis, sedangkan lapisan sebelah luar berasal dari desidua parietalis atau desidua vera.1 Volume kantong gestasi dihitung dengan cara panjang antero-posterior x longitudinal x transversal x 0,5223 mm3. Kantung gestasi dapat dilihat sejak kehamilan 4 minggu melalui USG transvaginal dan sekitar 5-6 minggu melalui USG transabdominal.3 Struktur KG harus dibedakan dari struktur anekoik lainnya di dalam kavum uteri, seperti hematometra, hidrometra, kista endometrial, endometritis, atau kantung gestasi palsu (pseudo-gestational sac) pada kehamilan ektopik.

Gambar 1. Double Decidual Sac sign.10

Pengukuran dilakukan dari tepi bagian dalam ke tepi bagian dalam. Kesalahan pengukuran sekitar 1-2 minggu. Kandung kemih pasien tidak boleh terlalu penuh karena akan mempengaruhi bentuk dan hasil pengukuran. Gestational Sac masih relevan / akurat diukur sampai usia kehamilan 6 minggu. Mean Sac Diameter : MSD = (Panjang + lebar + tinggi)/3. Usia Kehamilan : MSD + 30

Gambar 2: mengukur kantong gestasional

6

b. Yolk sac Suatu kehamilan intrauterine baru dapat dipastikan setelah terlihat struktur yolk sac di dalam KG . Yolk sac berbentuk cincin berdinding tipis yang letaknya didalam ruang korion. Dengan USG-TV yolk sac akan konsisten terlihat mulai kehamilan 5 – 6 minggu, saat diameter KG ≥ 10 mm; sedangkan dengan USG-TA yolk sac akan konsisten terlihat mulai kehamilan 6 minggu setelah diameter KG ≥ 20mm. Selama kehamilan 5-10 minggu diameter yolk sac mencapai 5-6 mm. Setelah itu yolk sac akan menyusut dan pada kehamilan 12 minggu biasanya tidak terlihat lagi.1 Apabila yolk sac tidak ditemukan di dalam kantung gestasi yang diameternya > 10mm (USG-TV) atau > 20mm (USG-TA), maka kemungkinan besar kehamilan tidak akan berkembang normal dan akan mengalami kehamilan nir mudigah (blighted ovum).1

Gambar 3: diamaeter yolk sac

c. Mudigah dan Janin Dengan USG-TV struktur mudigah pertama kali dapat terlihat pada kehamilan 5 – 6 minggu, berupa penebalan pada sebagian dinding yolk sac. Panjangnya sekitar 23mm dan belum memperlihatkan denyut jantung. Panjang mudigah akan bertambah sekitar 1-2mm per hari. Panjang mudigah dinyatakan dengan ukuran jarak kepalabokong (JKB) atau crown-rump length (CRL), meskipun sebelum kehamilan 8 minggu bagian kepala dan badan masih belum dapat dibedakan. Mudigah mulai menunjukkan aktivitas denyut jantung pada usia kehamilan sekitar 6 minggu, setelah JKB mencapai 5mm dan diameter KG sekitar 18mm. Sejak saat itu struktur mudigah dan aktivitas

7

denyut jantung akan konsisten terlihat dengan USG-TV. Dengan USG-TA struktur mudigah akan konsisten terlihat setelah diameter KG ≥ 25mm.1 Pengukuran denyut jantung mudigah sebaiknya dilakukan melalui cara M-mode (Motion mode) dan tidak dengan cara Doppler. Frekuensi denyut jantung(FDJ) mudigah pada kehamilan 6 minggu sekitar 110 denyut per menit (dpm), meningkat mencapai 175 dpm pada kehamilan 9 minggu, kemudian menurun hingga 166 dpm pada kehamilan 12 minggu. Apabila FDJ <80 dpm pada kehamilan 6 minggu; atau <100 dpm pada kehamilan ≥ 7 minggu, umumnya mudigah akan mati dalam beberapa hari kemudian. Istilah mudigah (embrio) digunakan terhadap hasil konsepsi sampai usia kehamilan 10 minggu, yaitu selama berlangsungnya proses organogenesis. Mulai usia kehamilan 11 minggu hasil konsepsi disebut janin(fetus). Masa transisi terjadi pada saat JKB mencapai 30-35mm.

d. Penentuan Usia Kehamilan Penentuan usia kehamilan melalui pemeriksaan USG paling akurat bila dilakukan pada kehamilan trimester I. Pada saat itu laju pertumbuhan mudigah paling cepat dan variasi biologiknya paling kecil. Sebelum struktur mudigah dapat terlihat, penentuan usia kehamilan dilakukan melalui pengukuran diameter rata-rata kantung gestasi (KG). Setelah struktur mudigah terlihat, maka usia kehamilan ditentukan melalui pengukuran panjang mudigah (JKB). Mulai trimester I pertumbuhan janin sudah cukup besar dan bagian-bagian spesifik janin (seperti kepala dan ekstremitas) sudah dapat dilihat lebih jelas. Sejak saat itu pengukuran JKB tidak akurat lagi, dan penentuan usia kehamilan sebaiknya dilakukan melalui pengukuran bagian-bagian spesifik janin, seperti diameter biparietal (BPD). Penentuan usia kehamilan dilakukan berdasarkan tabel data atau nomogram yang menggambarkan hubungan antara ukuran biometri janin dan usia kehamilan pada kehamilan normal. Akan lebih baik lagi bila data yang digunakan berasal dari populasi setempat. Pengukuran diameter KG untuk menentukan usia kehamilan hanya akurat bila digunakan pada usia kehamilan 5-6,5 minggu. Selain menggunakan nomogram

8

perkembangan KG, usia kehamilan dapat juga dihitung dengan menggunakan formula sederhana; Usia kehamilan (hari) = diameter KG (mm) + 305 Pengukuran JKB dilakukan mulai kehamilan 6 minggu, saat struktur mudigah secara konsisten terlihat melalui pemeriksaan USG . Jarak-kepala-bokong merupakan parameter yang paling baik digunakan untuk menentukan usia kehamilan, dengan tingkat kesalahan ± 3-5 hari.1

1) Usia gestasi 4 minggu Tampak kantong gestasi berdiameter 2-5 mm. Tertanam di dalam endometrium, berbentuk sferis, tepi reguler dan terletak eksentris di daerah fundus uteri. Kantong gestasi tersebut berada tepat di bawah permukaan endometrium dan dikelilingi oleh jaringan trofoblas yang memberikan gambaran sonografis hiperekhoik.3

Gambar 4: Pada kehamilan 4 minggu biasanya hanya akan terlihat kantong gestasi berdiameter 2-5mm, tertanam dalam endometrium. Yolk Sac biasanya belum dapat teridentifikasi.

2) Usia gestasi 5 minggu Kantong Gestasi ( rongga korion) tampak di dalam kavum uteri , dikelilingi oleh endometrium yang menebal dan tepi yang ekhogenik berisi embrio yang tampak sebagai garis lurus menempel pada yolk sa.3

9

Gambar 5: Kantong gestasi tampak dalam cavum uteri, dikelilingi endometrium, dan berisi embrio yamg tampak seperti garis lurus menempel pada yolk sac.

Pada usia kehamilan ini kadang sudah dapat terlihat denyut jantung janin (pulsasi).

3) Usia Gestasi 6 minggu Bentuk embrio mulai berubah dari lurus menjadi sedikit fleksi. Duktus vitellinus tampak menghubungkan embrio dengan yolk sac. Panjang embrio (CRL) sekitar 4 – 10 mm. Denyut jantung janin ( DJJ) akan bertambah cepat pada kehamilan 6-9 minggu, kemudian sedikit menurun pada kehamilan 10 minggu dan selanjutnya menetap dengan frekuensi DJJ normal antara 120 – 160 dpm. Bila pada CRL ≥ 5 mm belum dapat dideteksi DJJ, maka pemeriksaan USG diulangi satu minggu.3

Gambar 6: Bentuk embrio mulai berubah dari lurus menjadi sedikit fleksi. Ductus vitellinus tampak menghubungkan embrio dengan yolk sac. Panjang embrio berkisar 4-10mm

10

4) Usia Gestasi 7 minggu Embrio tampak terpisah dari yolk sac dan dihubungkan melalui duktus vitellinus, berbentuk seperti huruf ‘’C’’ dengan bagian kepala tampak dominan. Panjang CRL sekitar 11-16 mm. Pada CRL 12 mm sudah dapat dibedakan struktur kepala dari bagian tubuh janin. Vertebra juga mulai dapat dikenali sebagai dua garis ekhogenik yang berjalan sejajar sepanjang daerah punggung janin. Selaput dan rongga amnion sudah tampak, umbilikus juga sudah dapat dikenali.3

Gambar 7. Usia gestasi 7 minggu.6

5) Usia Gestasi 8 minggu Jaringan otak berkembang dengan sangat cepat dan menempati sekitar 50 % dari seluruh panjang janin, hal ini sesuai dengan proses penyempurnaan manusia dimulai dari daerah kepala baru kemudian ke daerah genital dan ekstremitas (kaudal). Pleksus khoroideus dapat dilihat sebagai struktur hiperekoik yang terletak simetris di ventrikel lateral. Jantung tampak sebagai dua buah rongga yang berdenyut teratur dan bersamaan yaitu rongga ventrikel yang dipisahkan oleh septum interventrikular. Gerakan tubuh juga mulai terlihat dan bagian ekstremitas bertambah jelas.

Gambar 8. Embrio tampak terpisah dari yolk sac dan dihubungkan melalui ductus vitellinus, berbentuk seperti huruf “C” dengan bagian kepala tampak dominan. Mulai terlihat tonjolan ekstremitas. CRL berkisar 11-16 mm. Sudah mulai dapat dibedakan struktur kepala dari bagian tubuh janin.

11

e. Mengukur Panjang Kepala-Bokong Janin (Crown Rump Length / CRL) Panjang CRL diukur pada saat bayi melakukan gerak ekstensi tubuh karena pada posisi ini panjang bayi mendekati ukuran sebenarnya ( tubuh bayi lebih lurus) atau disebut juga sebagai posisi netral. Pengukuran CRL dapat diukur pada umur kehamilan 6 – 7 minggu. CRL hanya dapat dipakai sampai usia gestasi 12 minggu karena pada usia gestasi selanjutnya bentuk tubuh janin akan melengkung, sehingga pengukuran usia gestasi setelah 12 minggu memiliki kesalahan lebih dari satu minggu. Pengukuran diukur dari kepala sampai bokong. ekstremitas dan yolk sac tidak ukur. Menurut Hadlock pengukuran CRL diindikasikan pada kehamilan 7 – 10 minggu dengan kesalahan 3 hari. Beberapa literature merekomendasikan pemeriksaan CRL pada umur kehamilan 9 – 13 minggu dengan USG transabdominal dan 7 – 9 minggu dengan USG transvaginal Perhitungan Crown Rump Length : Usia Kehamilan ( minggu) : CRL (cm) + 6,5

Gambar 9. Mengukur Crown Rump Length.6

Dapat diukur pada usia kehamilan 8-12 minggu, sebelum usia 8 minggu kepala dan badan tidak dapat dibedakan. Mudigah mulai menunjukkan aktivitas denyut jantung setelah usia kehamilan sekitar 6 minggu. Diukur pada posisi netral (mendatar). Pengukuran diukur dari kepala sampai bokong. Jangan sampai ekstremitas dan yolk sac ikut terukur. Tingkat kesalahan sekitar 5-7 hari. Masih relevan diukur sampai usia gestasi 12 minggu

12

KELAINAN PADA KEHAMILAN TRIMESTER I 1. Kehamilan nirmudigah (blighted ovum,anembryonic pregnancy, empty amnion)

Sering dijumpai pada kehamilan trimester I, akibat kegagalan pembentukan mudigah. Mungkin terjadi karena perkambangan mudigah terhenti sebelum dapat terdeteksi dengan USG, atau mudigah mati dan mengalami resorpsi sehingga tidak terlihat dengan USG. Sekitar 50-90% abortus yang terjadi pada kehamilan trimester 1 disebabkan oleh kehamilan nirmudigah yang sering berhubungan dengan kelainan kromosom. Diagnosis kehamilan nirmudigah ditegakkan bila : 

Struktur mudigah tidak terlihat dalam kantong gestasi (KG) yang diameternya >25 mm dengan USG-trans abdominal



Kantong amniomn tidak berisi mudigah

2. Perdarahan pada kehamilan trimester I

Abortus imminens pada kehamilan trimester 1 biasanya disebabkan oleh pendarahan retrokorionik yang letaknya dibelakang korion frondosum dan ppendarahan subkorionik yang letaknya di belakang selaput korion dan mengisi kavum uteri. Perdarahan terjadi karena terlepasnya sebagian korion frondosum dari dinding uterus. Pendarahan retrokorionik dan subkorionik umunya terjadi bersamaan. Perdarahan yang masih baru terlihat hiperekoik terhadap korion sedangkan yang sudah berlangsung 1-2 minggu terlihat hipoekoik atau anekoik. Gambaran USG pada abortus insipiens bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan, kondisi kantong gestasi, dan derajat pembukaan serviks. Sering kali KG bentuknya irregular, letaknya turun ke bagian bawah kavum uteri, atau mengisi kanalis servikalis yang terbuka. Gambaran abortus inkompletus tidak spesifik tergantung pada usia kehamilan dan banyaknya sisa jaringan konsepsi yang tertinggal di kavum uteri. Kavum uteri mungkin berisi KG yang bentuknya tidak utuh lagi. Mungkin juga sisa konsepsi terlihat sebagai massa ekogenik yang tebal irregular dalam kavum uteri.

13

Pada abortus kompletus, seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan dari kavum uteri. Missed abortion merupakan kematian hasil konsepsi sebelum kehamilan 22 minggu dan tertahan di kavum uteri selama 8 minggu atau lebih.

3. Kehamilan mola (Mola Hidatinosa)

Merupakan penyakit trofoblas gestasional yang paling sering dijumpai terutama pada awal dan akhir masa reproduksi. Bisa berupa komplit, yaitu proliferasi jaringan trofoblas; inkomplit, yaitu proliferasi trofoblas disertai elemen mudigah. Gambaran USG mola pada trimester I tidak spesifik. Bisa terlihat menyerupai kehamilan nirmudigah dengan dinding yang menebal, missed abortion, abortus inkompletus, mioma berdegenarasi kistik, atau hiperpalsi endometrium. Dalam hal ini pemeriksaan βHCG serum sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.

4. Kehamilan ektopik

Kehamilan ektopik (KE) adalah kehamilan dimana implantasi blastosis terjadi diluar kavum uteri. Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap KE adalah:     

Riwayat KE sebelumnya Kontrasepsi IUD Kegagalan sterilisasi Perdangan pelvic Bayi tabung (fertilisasi in vitro) Diagnosis definitif KE ditegakkan bila terlihat KG terisi struktur mudigah hidup yang

letaknya di luar kavum uteri. Diagnosis KE sukar ditegakkan pada hamil yang masih muda sehingga memerlukan pemeriksaan serial. Gambaran spesifik kehamilan tuba berupa massa ekogenik berbentuk sirkular dengan diameter 10-30 mm yang letaknya di adneksa. Di bagian tengahnya terlihat struktur anekoik yang berasal dari kantong gestasi, sehingga massa adneksa membentuk gambaran cincin.

5. Tanda Kegagalan Kehamilan

Tanda kegagalan kehamilan dapat kita ketahui dengan melihat berbagai hal sebagai berikut:  Kejadian penting dalam trimester I tidak ditemukan  Diameter rata-rata kantong gestasi >10 mm tanpa yolk sac 14

 

Diameter rata-rata kantong gestasi >18 mm tanpa embrio Panjang CRL > 5mm namun tak tampak denyut jantung

Pemeriksaan USG pada Trimester kedua dan ketiga Pada pemeriksaan pada trimester kedua dan ketiga berbeda dengan pemeriksaan trimester pertama, pada pemeriksaan ini, janin sudah terbentuk, di mana hal-hal yang harus diperhatikan pada trimester II dan III adalah:2 1. Keadaan janin 2. Usia gestasi 3. Cairan ketuban 4. Plasenta

1. Keadaan janin 

Janin hidup atau mati



jumlah janin, kita perhatikan apakah tunggal/multipel



kelainan kongenital mayor



presentasi dan letak janin, jika usia gestasi sudah memasuki trimester III, harus diperhatikan letak janin, apakah memanjang/melintang, oblique, dan presentasi/bagian terbawahnya, apakah presentasi kepala, atau presentasi bokong.

2. Usia gestasi Menentukan usia gestasi pada trimester II dan III berbeda dengan trimester I, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah:2 

Diameter biparietal (Biparietal Diameter/BPD)



Diameter Oksipito Frontalis (Occipito Frontal Diameter/OFD)



Lingkar kepala (Head Circumference/HC)



Panjang humerus (Humerus Length/HL)



Lingkar Perut (Abdominal Circumference/AC)



Panjang Femur (Femur Length/FL)

15

Banyak sekali cara menentukan usia gestasi pada trimester II dan III, namun yang essensial / wajib dalam pemeriksaan adalah a. Diameter Bi parietal ( DBP)2 Sebelum mengukur diameter biparietal, kita harus mendapatkan gambaran potongan melintang kepala, adapun syarat-syaratnya adalah: 1. Gambaran seperti bola rugby 2. Ekho garis tengah terletak simetris dari anterior ke posterior kepala dan berjalan sepanjang kepala 3. Kavum septum pelusidum membelah ekho garis tengah pada sepertiga anterior kepala 4. Diameter biparietal diukur dari parietal yg satu ke parietal yg lain, dari outer-inner, atau outer-outer Bidang yang tepat untuk mengukur DBP : thalamus, kavum septum pellusidum dan memotong falx serebri Waktu terbaik untuk penentuan usia gestasi berdasarkan diameter biparietal adalah 15 – 24 minggu tetapi DBP sudah dapat diukur sejak kehamilan 12 minggu b. Lingkar Kepala ( LK)2 Lingkar kepala diukur setinggi bidang pengukuran DBP. Rumus yang dipakai jarak anteroposterior atau diameter oksipito frontalis ( mm) + jarak DBP ( mm) x 1,57 atau dihitung secara otomatis oleh mesin USG. Pengukuran lingkar kepala (LK) dilakukan melalui bidang potong yang sama dengan pengukuran DBP. c. Diameter Antero-Posterior (antero-posterior diameter)2 Dalam mengukur diameter antero-posterior, cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Diameter antero-posterior diukur dengan cara mengukur jarak dari os occipital ke os frontal, diukur outerouter.

16

Gambar 10: Tampilan potongan melintang kepala yang baik untuk mengukur BPD, HC dan APD. Kepala berbentuk seperti bola rugby, terlihat ekho garis tengah dan septum pelusidum yang memotong di sepertiga, dan terlihat thalamus.4

d. Lingkar Perut ( LP) Cara mencari lingkar perut adalah sebagai berikut : ambil potongan longitudinal tubuh janin sehingga tampak gambaran vertebra, jantung dan vesika urinaria. Lingkar perut berguna untuk menilai pertumbuhan janin, evaluasi disproporsional kepala dan perut dan evaluasi pertumbuhan janin setelah periode waktu tertentu.3

Gambar 11 : Gambar diatas adalah gambaran potongan melintang abdomen yang baik, dimana terlihat vertebra, gaster dan vena umbilikal4

17

e. Panjang Femur (PF) Pada usia gestasi 12 minggu panjang femur ( PF) sudah dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi. Pengukuran PF terutama bernilai bila DBP tidak dapat diukur dengan baik misalnya kepala sudah masuk rongga panggul. Ketepatan pemeriksaan panjang femur dalam penentuan usia gestasi sama seperti diameter biparietal. PF dapat diukur mulai kehamilan 12 minggu hingga aterm.4

Gambar 12 : Gambaran diatas adalah contoh gambaran femur yang baik, panjang femur diukur dari ujung-ujung.4

f. Pemeriksaan Plasenta3 Plasenta merupakan organ ekstrakorporal yang menghubungkan ibu dan janin serta memiliki fungsi yang unik dan kompleks. Plasenta terdiri dari dua komponen yaitu komponen maternal dan fetal. Komponen maternal berasal dari endometrium dan komponen fetal berasal dari khorion yang terdiri dari cakram korion dan vili korialis.3 1) Menentukan letak plasenta : untuk menentukan apakah letak plasenta normal (di fundus / corpus uteri, atau abnormal (plasenta previa/ plasenta marginal/ plasenta letak rendah) 2) Menentukan grade maturasi plasenta : untuk menentukan apakah kehamilan tersebut cukup bulan (aterm) atau tidak. 18

3) Kelainan bentuk plasenta: Bentuk normal menyerupai cakram. Dalam perkembangannya, plasenta dapat mengalami berbagai variasi kelainan bentuk. Kelainan yang dapat diketahui melalui pemeriksaan USG adalah plasenta membranesa, plasenta suksenturia, plasenta bilobata dan plasenta sirkumvalata. 4) Menentukan kelainan ukuran plasenta: Sampai kehamilan 20 minggu, tebal plasenta tidak lebih dari 2-3 cm. menjelang aterm ketebalanny mencapai 4-5 cm. 5) Perlekatan abnormal plasenta: Dalam perkembangannya, plasenta melekat pada dinding uterus melalui desidua basalis. Kadang-kadang desidua basalis tidak terbentuk sempurna sehingga vili korionik melekat langsung pada miometrium (plasenta akreta), menginvasi lapisan miometrium (plasenta inkreta), bahkan menembus lapisan miometrium dan serosum uterus (plasenta pankreta). Diagnosis plasenta akreta melalui USG menjadi lebih mudah bila implantasi plasenta berada di segmen bawah uterus bagian depan. 6) Kalsifikasi plasenta: Kalsifikasi plasenta merupakan proses fisiologis dalam kehamilan akibat deposisi kalsium pada plasenta. Mulai terlihat pada akehamilan 29 minggu dan semakin meningkat dengan bertambahnya usia kehamilan. Pada USG, deposisi kalsium terlihat sebagai bercak-bercak ekogenik yang tidak memberikan bayangan akustik. Deposisi kalsium terutamanya di bagian basal dan septa plasenta sehingga gambaran kalsifikasi terlihat lebih kasar. Proses klasifikasi plasenta seringkali terjadi lebih dini pada preeclampsia dan PJT. Kalsifikasi lebih lambat pada ibu DM dan inkompatibilitas rhesus. 7) Solution plasenta: Adalah peristiwa terlepasnya plasenta yang letaknya normal dari dinding uterus sebelum waktunya. Lokasi tersering adalah di daerah retroplasenta atau daerah marginal. Perlepasan di retroplasenta terjadi karena rupture arteri spiralis; sedangkan di marginal karena rupture vena marginalis. Namun, solusio plasenta seringkali tidak terdiagnosis melalui pemeriksaan USG. 8) Tumor plasenta: Tumor yang sering terdapat pada plasenta adalah koriongioma. Pada USG, korioangioma terlihat sebagai massa padat hiperekoik terletak di daerah subkorionik dan sering menonjol dari permukaan fetal plasenta.

19

Gambar 13: adalah tingkat gradasi plasenta beserta ciri-cirinya.

a. Klasifikasi Gambaran skematis derajat maturasi plasenta 1) Derajat 0 : Piring korion jelas membentuk garis, Jaringan : homogen , Lapisan basal: tidak tampak, usia kehamilan ≤ 31 minggu.2

Gambar 14. Grade 0 Plasenta.9

20

2) Derajat I : Piring korion: bergelombang halus , Jaringan : kadang densitas gema meninggi, Lapisan basal: tidak tampak, usia kehamilan 31-36 minggu.2

Gambar 15. Grade 1 Plasenta.9

3) Derajat II : tampak indentasi yang jelas pada permukaan piring korion dan tonjolan-tonjolan seperti koma yang menuju daerah basalis sehingga plasenta tampak terpisah oleh sekat-sekat. Usia kehamilan : 36 – 38 minggu.2

Gambar 16. Derajat II Plasenta.9

4) Derajat III : Piring korion lekukan mencapai daerah basal, plasenta tampak terbagi atas rongga yang dipisahkan oleh sekat seperti gambaran kotiledon, setiap kotiledon memiliki daerah ekhogenik di bagian tengahnya. Didekat piring korion tampak daerah ekhogenik padat yang memberikan gambaran shadowing. Secara umum tampak sebagai gambaran ‘’karangan bunga’’ (garland like appearance).2 21

Gambar 17. Derajat III Plasenta.9

g. Pemeriksaan Cairan Amnion3 Cairan Amnion sangat penting bagi tumbuh kembang normal seorang janin. Bila terdapat oligohidramnion atau hidramnion, maka angka mortalitas dan morbiditas janin dan neonatus akan meningkat. USG dapat membantu menilai volume cairan amnion baik secara subjektif maupun semikuantitatif. 1) Fisiologi Cairan Amnion Cairan amnion berfungsi sebagai media bagi janin untuk tumbuh dan berkembang dengan normal, penting bagi janin untuk dapat bergerak bebas, melindungi janin dari trauma atau cedera, menjaga stabilitas suhu tubuh janin dan berperan dalam proses pembesaran rongga amnion dan uterus. Selain itu cairan ketuban juga berperan dalam proses pembukaan serviks pada waktu persalinan 2) Gambaran Sonografis dan Aspek Klinisnya Penilaian volume cairan amnion sangat penting karena berkaitan dengan adanya kelainan pada janin dan penyakit pada ibu sehingga sonografis volume cairan amnion merupakan bagian dari petunjuk adanya kelainan pada janin dan ibu

22

Pemeriksaan cairan amnion dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu: pemeriksaan secara subjektif, pemeriksaan dengan vertical deep single pocket, dan dengan metode AFI (Amniotic Fluid Indeks) yang diperkenalkan oleh Phelan. 

Secara Single Pocket  Berdasarkan satu kuadran saja  Diambil kantong terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin  Tidak boleh ada bagian janin yang terletak di dalam area pengukuran tersebut

Gambar 18 : Gambar di atas adalah contoh pengukuran secara single pocket, dimana yang diukur adalah jarak vertikal terjauh antara bagian janin dan dinding uterus, dan tidak ada bagian janin yang terletak dalam area pengukuran tersebut.

Interpretasi Pengukuran Cairan Amnion berdasarkan single pocket3 Hasil Pengukuran

Interpretasi

> 2 cm , < 8 cm

Volume Cairan amnion normal

> 8 cm

Polihidramnion

8 – 12 cm

Polidramnion ringan

12 – 16 cm

Polihidramnion sedang

> 16 cm

Polihidramnion berat

>1cm , <2cm

Borderline, evaluasi ulang

< 1 cm

Oligohidramnion

23

PENENTUAN PERTUMBUHAN DAN BESAR JANIN Pada pemeriksaan USG, penilaian pertumbuhan janin terutama didasarkan atas penilaian ukuran anatomi dan perubahan fungsional janin selama masa kehamilan. Penyimpangan pada prose pertumbuhan janin bisa dketahui lebih mudah dengan ukuran anatomi janin. 1. Pertumbuhan janin terhambat Pertumbuhan janin terhambat (PJT) dapat terbagi kepada simetrik dan asimetrik. PJT simetrik terjadi disebabkan oleh faktor intrinsic (kelainan genetic/) dan ekstrinsik yaitu bahan teratogenik, infeksi intrauterine, malnutrisi berat, dan sebagainya yang terjadi sejak kehamilan muda. PJT asimetrik penyebabnya adalah faktor ekstrinsik, terutama insufisiensi plasenta, yang umunya terjadi pada kehamilan trimester III. Gambaran spesifik PJT asimetrik terlihat pada besar atau berat janin berkurang sedangkan panjang janin hanya sedikit berpengaruh. Bentuk tubuh tidak proporsional :lingkar abdomen yang kecil dengan lingkar kepala. Volume cairan amnion berkurang karena produksi urin berkurang. Ukuran palsenta mengecil. PJT asimetrik jarang disertai kelainan kongenital. Pada PJT simetrik, gangguan pertumbuhan terlihat pada berat dan panjang janin yang berkurang. Ukuran kepala lebih kecil dari normal, mikrosefalus. Kelainan kongenital sering ditemukan dn biasanya multiple dan menyebabkan kelainan dari volume cairan amnion (oligohidramnion atau polihidramnion). 2. Kehamilan kembar Kehamilan kembar pada trimester I harus selalu dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya reduksi spontan (vanishing twin) atau gangguan lain semasa kehamilan. Pada kehamilan trimester II korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta dan sekat pemisah kedua janin. Pada dikorion, sekat pemisah terlihat tebal (terdiri daripada 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion) sedangkan pada kembar monokorion diamnion seringkali sangat tipis sehingga sulit diidentifikasi. 3. Kelainan kongenital janin Sebagian besar kelainan kongenital janin dapat diketahui sebelum usia kehamilan 20 minggu yaitu sebelum memasuki perinatal. Beberapa petanda kelainan kongenital yang dijumpai di USG adalah:  

Volume cairan amnion yang abnormal Pertumbuhan janin terhambat terutama sebelum usia kehamilan 20 minggu

    

Kelainan morfologi bentuk tubuh dan struktur organ janin Ukuran biometri janin yang abnormal Ukuran plasenta yang abnormal Arteri umbilical tunggal Aktivita biofisik janin yang berkurang

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Buku ilmu kebidanan, Sarwono Prawirohardjo. Penerbit Prawirohardjo, Jakarta, 2009. Ms 247-269 2. Endjun, Judi Januadi. (2007). Ultrasonografi Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 3. Karsono B. Ultrasonografi Obstetri (Standard dan indikasi pemeriksaan). Bagian Obstetri danGinekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 2005. Wijayanegara H, Wirakusumah FF, Mose JC, Sukarya WS 4. Cunningham, F Gary. et all. 2010. Obstetri Williams 23rd ed. USA : The McGrawHill Companies, Inc. 5. Adhi Pribadi, et al. 2011. Ultrasonografi Obstetri dan Ginekologi. 1 ed. Jakarta: CV Sagung Seto 6. Cudleigh T, Thilaganathan B.Obstetric Ultrasound : How, Why and When 3rd Ed. Elsevier,Edinburg, 2004 7. Fleischer AC. Sonography in gynecology and obstetrics : just the facts. McGraw Hill, Singapore, 2004. 8. PregMed. 8 Weeks Pregnant.2017. http://www.pregmed.org/pregnancy-week-byweek/8-weeks-pregnant [diakses pada 3 Maret 2019] 9. Khaled M. Elsayes, Andrew T. Trout, Aaron M. Friedkin, Peter S. Liu, Ronald O. Menias. Imaging of the placenta: A Multimodality Pictorial Review. RadioGraphics Sept 2009: 29(5): 13711391 10. Gaillard F. double-decidual sac sign. 2017.
25