Recomendaciones En Tratamiento Antirretroviral Y Profilaxis Eo 2008

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Comisión de SIDA - SADI 2008 Coordinadora: Dra. Liliana Puga Integrantes: Dr. Juan Carlos Abuin Dra. Cristina Freuler Dr. Horacio Jáuregui Rueda Dr. Héctor Enrique Laplumé Dr. Gabriel Levy Hara Dr. Ricardo Marino Dra. Alejandra Monticelli Dra. Mónica Moyano Dra. Stella Maris Oliva Dra. Teresita Puentes Dra. Celia Wainstein Se agradece la colaboración de los Dres. Javier Afeltra, Fernando Bessone, Hugo Fainboim, Daniel Lewi.

COMISIÓN DIRECTIVA DE SADI 2007-2009 Presidente: Dr. Héctor Laplumé – Buenos Aires Vicepresidente: Dra. Beatriz Salanitro - San Juan Secretario: Dra. Alejandra Monticelli - C.A.B.A. Prosecretario: Dr. Germán Ambasch – Córdoba Secretario de Actas: Dra. Graciela Ben – C.A.B.A. Tesorero: Dr. Alberto Lambierto - C.A.B.A. Protesorero: Dra. Patricia Gambino - Santa Fé 1er Vocal Titular: Dr. Gabriel Levy Hara - C.A.B.A. 2do Vocal Titular: Dr. Javier Desse - C.A.B.A. 3er Vocal Titular: Dr. Tomás Orduna – C.A.B.A. 4to Vocal Titular: Dr. Jorge Contarelli- La Plata 1er Vocal Suplente: Dra. Silvia Aquilia- Mar del Plata 2do Vocal Suplente: Dr. Angel Minguez – Córdoba 3er Vocal Suplente: Dra. Noemí Rivas – C.A.B.A. 4to Vocal Suplente: Dra. Teresita Puentes – C.A.B.A. Revisores de Cuentas: Dr. Carlos Adrián Morales - Neuquén Dr. Jorge Benetucci - C.A.B.A.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

INDICE GENERALIDADES Niveles de evidencia ENFERMEDAD RESPIRATORIA BACTERIANA Neumonía por Streptococcus pneumoniae Neumonía por H influenzae TUBERCULOSIS (TBC) PULMONAR Y EXTRAPULMONAR MICOBACTERIOSIS TOXOPLASMOSIS LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA RHODOCOCCUS BARTONELLOSIS - ANGIOMATOSIS BACILAR INFECCIONES BACTERIANAS ENTERICAS PARASITOSIS INTESTINALES Microsporidiasis Criptosporidiasis Isosporidiasis Cyclosporosis Estrongiloidosis ENFERMEDAD DE CHAGAS NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PCP) CANDIDIASIS CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA O EXTRAPULMONAR HISTOPLASMOSIS ASPERGILOSIS COCCIDIOIDIOMICOSIS CITOMEGALOVIRUS (CMV) INFECCIONES POR HERPES SIMPLEX INFECCIONES POR VIRUS VARICELA-ZOSTER (VVZ) HERPES VIRUS HUMANO TIPO 8 (HHV-8) COINFECCION HIV/HBV PACIENTES COINFECTADOS HIV/HCV, SU MANEJO NEOPLASIAS ASOCIADAS AL SIDA Sarcoma de Kaposi

PÁG. 7 Pág. 8 PÁG. 11 Pág. 11 Pág. 13 PÁG. 17 PÁG. 33 PÁG. 39 PÁG. 47 PÁG. 51 PÁG. 55 PÁG. 59 PÁG. 63 Pág. 63 Pág. 65 Pág. 66 Pág. 68 Pág. 69 PÁG. 73 PÁG. 77 PÁG. 81 PÁG. 83 PÁG. 89 PÁG. 91 PÁG. 95 PÁG. 99 PÁG. 107 PÁG. 109 PÁG. 111 PÁG. 115 PÁG. 127

Neoplasia cervical y anal invasora o extendida

PAG. 139 Pág. 139 Pág. 140 Pág. 141 Pág. 142 Pág. 115

GLOSARIO

PAG. 145

Linfomas no- Hodgkin Linfoma Primario de SNC (LPSNC) Neoplasia Intraepitelial Cervical y Neoplasia Intraepitelial anal

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Generalidades aSegundo grupo: las IO que se presentan luego de las 12 semanas de instaurado el TARV en pacientes con disminución de los niveles de carga viral y conteos de CD4 >200 cel/mm3.

Las infecciones oportunistas continúan siendo causa de morbimortalidad en los pacientes con enfermedad por HIV. La potente terapia antirretroviral ha reducido la incidencia de las infecciones oportunistas (IO). La terapia de la infecciones oportunistas (IO) ha ido cambiando durante la epidemia del SIDA, en la actualidad contamos con más información relacionada a la eficacia, toxicidad y a las interacciones de las drogas para tratar y prevenir las IO. Los beneficios clínicos del tratamiento antirretroviral (TARV) en la reducción de las IO ha estado muy bien demostrado en los pacientes con conteos de CD4 < 200 cel/mm3. Las IO que se presentan en los pacientes después del inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) podrían ser categorizados en tres grupos:

aTercer grupo: incluyen las IO que se desarrollan en pacientes que han presentado fracaso virológico e inmunológico al TARV (esto representa fracaso al TARV). Se han incluído en este documento los niveles de evidencia para el tratamiento de las IOs causadas por virus, bacterias, hongos, y parásitos. En cada uno de los temas se han desarrollado los siguientes puntos: introducción, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, profilaxis, interacciones farmacológicas y/o toxicidades por drogas, consideraciones especiales en el embarazo y la bibliografía consultada.

aPrimer grupo: Dentro de las 12 semanas de comenzado el TARV (en general se presentan como infecciones subclínicas que estarían enmascaradas por una temprana reconstitución inmune y no deberían ser considerados falla precoz al TARV.

Fuente: Treating Opportunistic Infections among HIV- Infected adults and adolescents recommendations from CDC, The National Institutes of Health, and The HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America (CID 2005:40 (Suppl 3)

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NIVELES DE EVIDENCIA INDICACIÓN

CATEGORÍA DEFINICIÓN

A

Fuerte evidencia de que la medida es eficaz, y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios.

Siempre debe ser ofrecida.

B

Moderada evidencia de eficacia y los beneficios superan a los perjuicios.

Generalmente debe ser ofrecida.

C

Ni recomendable ni desaconsejable Opcional, y no puede justificarse una recomendación (al menos moderada evidencia de general. que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios).

D

Moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios.

E

Evidencia insuficiente, de mala cali- Nunca debe ser ofrecida. dad o contradictoria, y el balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado.

Generalmente no debe ser ofrecida.

Calidad de la evidencia que fundamenta la recomendación I

II

III

Evidencia, por lo menos, un estudio clínico randomizado y controlado. Evidencia, por lo menos, de un estudio clínico bien diseñado, sin randomización, de una cohorte o caso control (preferentemente de varios centros) o de múltiples series de estudios o graves resultados de experimentos no controlados. Evidencia de las opiniones de expertos basados en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

results from the EuroSIDA study. Ann Intern Med 1999; 130:570–7. 9) Mocroft A, Vella S, Benfield TL, et al. Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV-1. Lancet 1998; 352: 1725–30. 10) Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998; 338: 853–60. 11) Press N, Tyndall MW, Wood E, et al. Virologic and immunologic response, clinical progression, and highly active antiretroviral therapy adherence. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31(Suppl 3):S112–7. 12) Price P, Mathiot N, Krueger R, et al. Immune dysfunction and immune restoration disease in HIV patients given highly active antiretroviral therapy. J Clin Virol 2001; 22:279–87. 13) Race EM, Adelson-Mitty J, Kriegel GR, et al. Focal mycobacterial lymphadenitis following initiation of protease-inhibitor therapy in patients with advanced HIV-1 disease. Lancet 1998; 351:252–5. 14) Tierney C, Lathey JL, Christopherson C, et al. Prognostic value of baseline human immunodeficiency virus type 1 DNA measurement for disease progression in patients receiving nucleoside therapy. J Infect Dis 2003; 187:144–8. 15)Worrell S, Deayton J, Hayes P, et al. Molecular correlates in AIDS patients following antiretroviral therapy: diversified T-cell receptor repertoires and in vivo control of cytomegalovirus replication. HIV Med 2001; 2:11–9.

Bibliografía: 1) Cinti SK, Kaul DR, Sax PE, et al. Recurrence of Mycobacterium avium infection in patients receiving highly active antiretroviral therapy and antimycobacterial agents. Clin Infect Dis 2000; 30:511–4. 2) Currier JS, Williams PL, Grimes, et al. Incidence rates and risk factors for opportunistic infections in a phase III trial comparing indinavir + ZDV + 3TC to ZDV + 3TC [abstract]. In: Program and abstracts of the 5th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Chicago). Alexandria, VA: Foundation for Retrovirology and Human Health, 1998. 3) Currier JS, Williams PL, Koletar SL, et al. Discontinuation of Mycobacterium avium complex prophylaxis in patients with antiretroviral therapy-induced increases in CD4+ cell count: a randomized, doubleblind, placebocontrolled trial. Ann Intern Med 2000; 133:493–503. 4) Dore GJ, Li Y; McDonald A; Ree H, et al. Impact of highly active antiretroviral therapy on individual AIDS-defining illness incidence and survival in Australia. J AIDS 2002; 29:388–95. 5) Egger M, May M, Chene, et al. Prognosis of HIV-1-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002; 360:119–29. 6) French MA, Lenzo N, John M, et al. Immune restoration disease after the treatment of immunodeficient HIV-infected patients with highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2000; 1:107–15. 7) Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, Atkins D, for the Methods Work Group, Third U.S. Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.

8) Miller V, Mocroft A, Reiss P, et al. Relations among CD4 lymphocyte count nadir, antiretroviral therapy, and HIV-1 disease progression:

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Enfermedad respiratoria bacteriana Introducción

Neumonía por Streptococcus pneumoniae

La neumonía bacteriana es una causa muy común de morbimortalidad en los pacientes HIV+. La incidencia anual es de aproximadamente 100 casos por 1000 pacientes HIV+. Es común en todos los estadios de la infección por HIV. La incidencia de enfermedad invasiva por neumococo es 150-300 veces mayor respecto de los controles sanos y aumenta proporcionalmente con el descenso de los CD4. Al igual que en la población normal, su incidencia también aumenta en pacientes fumadores. Los síndromes respiratorios son frecuentes en la infección por HIV, y constituye una consulta habitual; en el paciente que presenta tos, disnea y fiebre, con o sin expectoración productiva. La etiología de los mismos ha sufrido un cambio a partir de la utilización de la terapia antirretroviral de alta eficacia.

Manifestaciones Clínicas La infección pulmonar por S. pneumoniae generalmente tiene una forma de presentación aguda (<72Hs) con fiebre elevada, escalofríos, expectoración mucopurulenta y puede acompañarse de derrame pleural. La infección por HIV en sí misma no afecta significativamente la respuesta al tratamiento ni incrementa la mortalidad, pero sí se asocia con una mayor tasa de recurrencias (825%).

Diagnóstico

Etiología Streptococcus pneumoniae, seguido del Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus.

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Los hallazgos radiológicos son de consolidación lobar o bronconeumónica. Se puede acompañar de derrame pleural. La metodología diagnóstica se basa en la solicitud de Rx tórax, bacteriológico de esputo y hemocultivos. Los hemocultivos son positivos en alrededor de un 50% de los casos. En esputo se debe solicitar coloración de Gram (sensibilidad 80%) y cultivo (sensibilidad 50%).

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Tratamiento empirico inicial: Enfermedad Pulmonar en el paciente con HIV/SIDA Radiografía de tórax Esputo-Células CD4 Hemocultivos

NORMAL

CD4> 200 Bronquitis

INTERSTICIAL / CAVITACIÓN

DERRAME

NEUMOTÓRAX

CD4 <200: TMS

CD4 <200

Desacartar enfermedad marcadora (gases arteriales -centellograma-TAC): TBC MAI PCP Conducta expectante ó Tratamiento antibiótico: b-lactámico +inhibidor de hasta resultados del b-lactamasa CD4> 200 (amoxicilina-clavulánico)

Con infiltrado

Sin infiltrado

CD4> 200

CD4> 200

CD4< 200 Conducta expectante hasta resultados del líquido CD4< 200 pleural

Cefalosporina 3º generación (ceftriaxona) o b-lactámico + inhibidor de b-lactamasa (amoxicilina-clavulánico o ampicilina-sulbactam)

TMS + b-lactámico +inhibidor de b-lactamasa o Cefalosporina 3º generación (ceftriaxona)

Evaluar 4 drogas anti-TBC

Evaluar 4 drogas anti-TBC

Los tratamientos empíricos sugeridos deben iniciarse después de haber tomado muestras para cultivos y sólo si hay necesidad inminente de ser iniciado.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Tratamiento dirigido del Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Patógeno Tratamiento Tratamiento electivo alternativo

Situaciones especiales

Evolución esperada

Ambulatorio: Ceftriaxona Alergia: levoflo- Mejoría: 48amoxicilina xacina 500mg/d 72hs. 1g 1g c/8hs VO IM c/24hs o moxifloxacina Si no mejora, 400mg/d VO o IV. sospechar complicación: -------Eritromicina* empiema, ------Internación: Ceftriaxona 500mg absceso, penicilina c/8hs o claritro- foco extrapul1g 3000000 IV IV c/12hs micina* 500mg monar o más c/4-6hs, o c/12hs o azitro de un gerampicilina micina* 500mg/d men. 1g c/6hs IV VO. Evaluar cobertura de Clindamicina anaerobios. 600 mg c/8 hs*

* Sólo usar si la sensibilidad fue determinada por antibiograma. No usar macrólidos en las formas bacteriémicas, o con ciclosporina o tacrolimus por potencial toxicidad

Duración 7 a 10 d, si no tiene compromiso inmune severo, y evoluciona sin complicaciones. Puede pasar a VO y alta si continúa estable, afebril y tiene buena tolerancia oral.

Diagnóstico Examen directo de esputo mediante coloración de Gram (sensibilidad 80%) y cultivo (sensibilidad 50%). La sensibilidad del hemocultivo es del 2040%.

Neumonía por Haemophilus. influenzae

Prevención de la recurrencia

Manifestaciones Clínicas Se presentan en forma aguda y con expectoración mucopurulenta. Tienen una incidencia de 100 veces mayor respecto a controles sanos. La mayoría de las infecciones están causadas por cepas no capsuladas. La presentación radiológica suele ser de tipo bronconeumónica.

La estrategia más efectiva en la prevención de la neumonía bacteriana en pacientes HIV+ es optimizar el TARV (AII) Los adultos y adolescentes con conteos de CD4 ³ 200 cel/mm3 deberían recibir una dosis de vacuna antineumocóccica, si es que no la recibieron

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Tratamiento dirigido para H. Influenzae

Haemophilus influenzae

Patógeno Tratamiento Tratamiento Situaciones Evolución Duración Comenelectivo alternativo especiales esperada tarios Ambulatorio: Amoxicilina 1g c/8hs VO; Si b-lactamasa positivo: Amoxicilina-clavulánico 1g c/8hs VO ------Internación: Ampicilina 1g c/6hs EV. Sí b-lactamasa (+) ampicilinasulbactam 1.5g c/6 hs IV.

Ceftriaxona 1g IM c/24hs, o Azitromicina * 500 mg/d o Claritromici na* 500mg c/12hs VO

Alergia: Mejoría 7 a 10 d, Productor Ciprofloxacina 48-72hs. si evolu- de beta400mg IV, o Caso con- ciona sin lactama500mg VO trario, complica- sa puede c/12 hs sospechar ciones y tener Claritromicina* complica no tiene resisten500mgc/12 hs ciones compromi- cia a VO (ver S. so inmune macróliAzitromicina* pneumo- severo. dos. 500mg/d VO niae). Puede pasar a -------- Embarazo: VO y alta Amoxicilina 1 si evolug Ceftriaxona ciona c/8 hs VO o 1g IV estable, Ampicilina 1c/12hs afebril y 2g c/6 hs IV o con buena Ceftriaxona 1g tolerancia IV c/12 hs oral. o IM c/24 hs si ambulatorio (Cat.B)

*Sólo usar si la sensibilidad fue determinada por antibiograma. No usar macrólidos en las formas bacteriémicas, o con ciclosporina o tacrolimus por potencial toxicidad.

en los últimos 5 años (BII) y la dosis anual de vacuna antigripal (BII)

Consideraciones durante el embarazo El diagnóstico de neumonía bacteriana en la mujer embarazada es igual que en el resto de la población, pero con apropiado cuidado durante el procedimiento radiológico. El manejo clínico es similar al resto de la población con ciertas excepciones; el uso de claritromicina se asoció a defectos en el nacimiento

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de ratas (DIII), al igual que las quinolonas que no están recomendadas durante el embarazo y en jóvenes <de 18 años, ya que se han reportado artropatías y defectos congénitos por la exposición intraútero, se reservaría el uso de las mismas en casos de microorganismos resistentes y en el caso de no tener otras opciones posibles (CIII) La vacunación antineumocóccica y antigripal pueden ser administradas durante el embarazo, en el caso de esta última se recomienda en el

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

cle/563686) 6. Schuchat A, Broome CV, Hightower A, Costa SJ, Parkin W. Use of surveillance for invasive pneumococcal disease to estimate the size of the immunosuppressed HIV-infected population. JAMA 1991; 265: 3275–9. 7. Sociedad Argentina de Infectología, PROYECTO 061: Programa de educación continua para médicos que atienden a personas viviendo con VIH / SIDA 8. Treating Opportunistic Infections among HIV- Infected adults and adolescents recommendations from CDC, The National Institutes of Health, and The HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. CID 2005:40 (Suppl 3)

segundo o tercer trimestre en caso de epidemia (AIII). La administración de vacunas se asocia a un aumento transitorio de la carga viral del HIV, por lo que se recomienda administrar con posterioridad al TARV, a fin de no incrementar el riesgo de transmisión vertical. Bibliografia: 1. Caiaffa WT, Graham NM, Vlahov D. Bacterial pneumonia in adult populations with human immunodeficiency virus (HIV) infection. Am J Epidemiol 1993; 138:909–22. 2. Klugman K. Prevention of pneumococcal disease in HIV infected adults and children. Program and abstracts of the 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 5-8, 2006; Denver, Colorado. Abstract 10. 3. Mc. Ellistrem MC, Mendelsohn AB, Pass MA, et al. Recurrent invasive pneumococcal disease in individuals with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2002; 185:1364–8. 4. Neumonía adquirida en la comunidad. Guía práctica de manejo elaborada por un Comité Intersociedades. Luna CM , Calmaggi A , Caberloto O , Gentile J , Valentini R , Ciruzzi J , Clara L, Rizzo O , Lasdica S , Blumenfeld M Benchetrit G , Famiglietti A , Apezteguía C , Monteverde A y Grupo Argentino de Estudio de la NAC : Absi R , Savy V , Cernigoi B , Jolly EC , Aguilar L,Vay C , Larrateguy L , Klein M , Giugno E , Levy Hara G , López Furst MJ , Corso A , Robles A, Marzoratti L , Videla J , Lourtau L . Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 319- 343.

5. Sax PE. Effectiveness of Pneumococcal Vaccine in HIV-Infected Patients. AIDS Clin Care 2007. Último acceso 31/01/08. (http://www.medscape.com/viewarti-

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Tuberculosis (TBC) Pulmonar y Extrapulmonar aLa TBC se asocia con aumentos de la carga viral y una más rápida progresión de la infección por HIV. aEs la causa más frecuente de fiebre de origen desconocido en Argentina. aLa descripción de brotes de TBC y de TBC resistente a múltiples fármacos en lugares de asistencia a pacientes infectados por el HIV obliga a revisar las medidas de control en instituciones sanitarias y lugares cerrados (prisiones, cuarteles, asilos, etc.).

Introducción Las diferencias epidemiológicas entre EE.UU. y Latinoamérica respecto a TBC obligan a adaptar las recomendaciones a las realidades regionales. aPuede ocurrir independientemente del nivel de CD4. aLa infección por el HIV es en la actualidad el principal factor de riesgo para padecer enfermedad tuberculosa. El riesgo de enfermedad es 5-10 veces mayor en el paciente HIV+ que en la población general. Mientras que en la población común el riesgo de desarrollar enfermedad es de 5 – 10% por vida, en la población HIV (+) es de 5 – 10% por año. El riesgo de una TBC activa con una infección latente es 100 veces mayor si hay infección por HIV. La TBC primaria es también frecuente y significa 1/3 de los casos. a El riesgo de muerte por TBC en pacientes HIV (+) es 4 veces mayor que en pacientes HIV (-). La OMS estima que la TBC es la causa de muerte en un 11% de los pacientes con SIDA aCaracterísticas clínicas atípicas con predominio de las formas extra pulmonares.

Manifestaciones Clínicas Las manifestaciones clínicas dependerán del grado de inmunodepresión. En los estadios precoces de la infección se presenta con un patrón clínico radiológico similar a la de tuberculosis de los pacientes HIV negativos. En los pacientes con enfermedad avanzada y mayor alteración inmune hay una mayor tendencia a las formas diseminadas extra pulmonares (especialmente en los ganglios linfáticos y SNC) o pulmonares difusas.

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Características de Tuberculosis Activa en Infección por HIV precoz y avanzada Precoz Avanzada Prueba de tuberculina Generalmente positiva Generalmente negativa Adenopatías Inusuales Comunes Ubicación pulmonar Lóbulos superiores Lóbulos medio e inferiores Cavitación A menudo presente Típicamente ausente Enfermedad extrapulmonar 10 -15% de los casos > 50% de los casos < 200 cél/mm3 CD4 relacionados > 350 cél/mm3 aLos síntomas son en general poco específicos por lo que debe mantenerse un alto grado de sospecha. aLos síntomas y signos generales más frecuentes son la fiebre, astenia, pérdida de peso y sudoración nocturna. En las formas pulmonares: tos de más de 15 días de evolución y la hemoptisis solo en el 20% de los casos. aEn las formas extra pulmonares: hepatoesplenomegalia, adenomegalias, hepatograma alterado (fosfatasa alcalina al doble o mas de los valores normales) y frecuentemente pancitopenia y síndrome febril prolongado. aConsiderar TBC en pacientes HIV (+) con insuficiencia respiratoria en unidades de terapia intensiva. Dichos pacientes pueden presentar un distress respiratorio del adulto.

Diagnóstico Presuntivo La PPD (2UT) negativa no descarta el diagnóstico de TBC. Una PPD positiva orienta el mismo. En personas HIV (+) el criterio de positividad es de 5 mm o más. La PPD tiene altas tasas de falsos negativos correlacionados inversamente con el nivel de CD4; más de 65% de falsos negativos en pacientes con SIDA con TBC activa. Formas pulmonares: aEpidemiología. aSintomatología ya descripta. aRx tx: variable, infiltrados focales, reticulares, enfermedad cavitaria, adenopatías hiliares, habitualmente compromiso de lóbulos inferiores y medios, derrame pleural. aLa radiografía de tórax normal no excluye el diagnóstico de TBC pulmonar. En un 15% de pacientes con HIV-SIDA puede ser normal.

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Formas extra pulmonares: aSintomatología ya descripta, de acuerdo a localización. aEn localización del SNC: signos meníngeos y/o focales, compromiso pares craneanos, compromiso estado mental. Fiebre. Hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. LCR: cél 0 – 500, predominio linfocitario, proteinorraquia elevada, hipoglucorraquia. 5 – 10% LCR normal. PCR. aTAC o ecografía. TAC cerebro lesiones reforzadas en 50 – 70%. aPPD. aPCR en sangre, secreciones o materiales de biopsia. aDiagnóstico histopatológico.

donde la infección por MAC es común. aCultivo de esputo. aFibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar. aBiopsia pulmonar por broncoscopía o a cielo abierto. aBiopsia pleural. aHemocultivos para micobacterias (50-60%). aLavado gástrico sobre todo en pediatría. aPCR en sangre, secreciones o materiales de biopsia. Tiene mayor sensibilidad que el frotis para BAAR (80% vs 50%), es específica para M. tuberculosis, tiene una sensibilidad del 95% en los casos con BAAR (+) en esputo y acelera la identificación de la micobacteria con el cultivo y el frotis, pero es muy costosa. Estas técnicas están siendo standarizadas para TBC a nivel mundial y presentan en la práctica inconvenientes de falta de sensibilidad, especificidad y reproducibilidad, de su alto costo y de requerir laboratorios de alta complejidad y personal especializado. Organismos internacionales como OPS/OMS, UICTER Y CDC no aconsejan su utilización en forma indiscriminada, validando el uso de algunos pocos equipos comerciales sólo para muestras pulmonares, baciloscopía positiva. El resultado negativo no habilita a descartar el diagnóstico de TBC.

Diagnóstico de Certeza Métodos de diagnóstico de las formas pulmonares aEx.directo seriado de esputo. Dos días de recolección, la mejor muestra es la matinal. En caso de que ambas fueran negativas y el médico tenga otros elementos para sospechar que puede tratarse de TBC se debe pedir una tercera muestra. Pedir cultivo y antibiograma. Tiene un 40-70% de positividad. La sensibilidad es similar en pacientes con o sin SIDA y no es superior con esputo inducido o muestras de broncoscopía. La mayoría de las muestras respiratorias con BAAR (+) en pacientes con SIDA indican TBC, aún en zonas

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4El examen directo de esputo inducido con solución salina hipertónica se encuentra contraindicado por el alto riesgo de diseminar la enfermedad tuberculosa en el ámbito hospitalario, a menos que se haga en ambientes con la bioseguridad adecuada. 4Los materiales obtenidos por los distintos procedimientos deben enviarse a cultivo y a anatomía patológica. El cultivo en medios selectivos con una fuente de nutrientes marcada con radioisótopos (BACTEC) detecta antes que se visualice el desarrollo bacteriano metabolitos gaseosos radiactivos que se desprenden, su sensibilidad no supera a la del cultivo convencional pero si acelera los tiempos diagnósticos.

Cultivo LCR positivo 20%. aUrocultivo seriado. aDeben buscarse micobacterias en los tejidos aunque no se observen granulomas. Consideraciones sobre el diagnóstico de meningitis tuberculosa: Criterios diagnósticos para meningitis tuberculosa (JID 2005:192;213441) aDefinitivo: Meningitis clínica (rigidez de nuca y LCR anormal) y BAAR en el LCR. aProbable: Meningitis clínica y uno o más de los siguientes criterios: sospecha de TBC pulmonar activa sobre la base de una Rx Tx, el hallazgo de BAAR en cualquier muestra distinta de LCR y evidencia clínica de otra localización extrapulmonar de TBC. aPosible: Meningitis clínica y al menos 4 (cuatro) de los siguientes criterios: historia de TBC, predominancia de linfocitos en el LCR, enfermedad de mas de 5 días de duración , glucorraquia < 0.5 de la glucemia, alteraciones de la conciencia, LCR amarillo, y signos neurológicos de foco.

Métodos de diagnóstico de las formas Extrapulmonares aPunción Biopsia de todo tejido que clínicamente lo justifique enviando el material obtenido a cultivo de micobacterias y a anatomía patológica. aHemocultivos seriados para micobacterias (50-60% en TBC miliar). aBiopsia de Médula ósea para examen directo, cultivo y anatomía patológica. aBiopsia de hígado para cultivo y examen antomopatológico. aPunción Lumbar y examen directo y cultivo de LCR (enviar varias muestras y volúmenes importantes).

Tratamiento

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Asegurar el cultivo y el antibiograma de las muestras Una baciloscopía positiva en esputo, aspirado con aguja o biopsia representa alguna forma de enfermedad

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

por micobacterias pero no siempre se deberá a M. tuberculosis. Sin embargo dado que TBC es la micobacteria patógena más virulenta y puede diseminarse de persona a persona si hay compromiso pulmonar, los pacientes con una baciloscopía positiva deben ser tratados como TBC hasta que sea definitivamente identificada la micobacteria. Son necesarios los test de sensibilidad de M. tuberculosis para garantizar la eficacia del tratamiento y prevenir la transmisión de cepas resistentes en la comunidad. El tratamiento de la TBC relacionada a infección por HIV sigue los mismos principios que en la población no infectada por HIV (AI). La presencia de una TBC activa requiere la inmediata iniciación del tratamiento (AI). 1.Fase inicial (en la que se persigue eliminar lo mas rápidamente posible el mayor número de bacilos de multiplicación rápida para lo cual deben emplearse cuatro fármacos para evitar la selección de mutantes resistentes). 2.Fase de consolidación, 2 drogas (que permitirá eliminar a los bacilos de crecimiento lento e intermitente. Como en esta fase quedan menos bacilos que por su número solo pueden ser resistentes a una sola droga, por lo tanto pueden ser tratados con dos drogas efectivas para dichas poblaciones).

aLa óptima duración del mismo en pacientes con infección por HIV no está establecida. aLa fase inicial o de ataque debe durar 2 meses y la de consolidación 7 meses o hasta 6 meses luego de la negativización bacteriológica. En total, como mínimo 6 meses en regímenes con rifampicina cuando la enfermedad esta causada por organismos que son o se presume susceptibles a las drogas de primera línea (AI). Cuando el organismo es susceptible a INH, RIF y PZA, el EMB puede ser discontinuado (AI). En regímenes sin rifampicina se aconseja como mínimo 9 meses. aLa duración final del tratamiento dependerá de la respuesta al mismo. Para pacientes con respuesta tardía la duración será en regímenes con rifampicina de 9 meses (ó 4 meses luego de la negativización) y en regímenes sin rifampicina, con estreptomicina, de 12 meses (ó 6 meses luego de la negativización). Los tratamientos de más de 9 meses de duración están recomendados, así como en los HIV (-), en pacientes con demora en la respuesta clínica o bacteriológica (sintomáticos o con cultivos positivos luego de 2 meses de terapia) ó con enfermedad cavitaria en la Rx Tx (BII). aPara las formas extrapulmonares se aplican los mismos principios que

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para las formas pulmonares. Aunque hay pocos estudios que revisen el tratamiento de la TBC extrapulmonar hay evidencia creciente que regímenes de 6 a 9 meses que incluyan INH y RIF son efectivos. En base a ello se aconseja un régimen de 6 meses para las formas extrapulmonares excepto para la localización meníngea en la que se aconseja una duración de 9 a 12 meses. La prolongación del tratamiento debe considerarse en todos aquellos casos en que la respuesta al mismo sea lenta. Se aconseja el uso de corticoides en pericarditis y meningitis tuberculosa. aTratamiento empírico: Si en un paciente hay una alta sospecha de TBC o el paciente está seriamente enfermo con patología pulmonar o extrapulmonar y existe la posibilidad que sea TBC, se recomienda iniciar tratamiento, inclusive antes de disponer de la baciloscopía y usualmente antes de obtener los resultados de los cultivos. Una baciloscopía positiva significará una alta presunción de TBC. Si el diagnóstico se confirma por el aislamiento de M. tuberculosis o PCR, debe continuarse el tratamiento hasta completarlo. Si dichos elementos de diagnóstico resultaren negativos deben considerarse otros diagnósticos. Si no surgiera otro diagnóstico debe continuarse el tratamiento empírico y si

dentro de los dos meses de iniciado hay respuesta clínica o radiológica y no se ha establecido otra etiología se categorizará como TBC pulmonar con cultivos negativos y se completa el esquema correspondiente. Si no hubiera respuesta clínica ni radiológica dentro de los dos meses el tratamiento puede ser suspendido y considerar otro diagnóstico.

Seguimiento

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aEn pacientes con TBC pulmonar por lo menos una baciloscopía de esputo y cultivo deberá ser realizado mensualmente hasta que resulten negativos los cultivos en dos controles sucesivos (AII). aLos test de susceptibilidad deben ser realizados en aquellos pacientes que tienen cultivos positivos luego de 3 meses de tratamiento. En aquellos que presenten cultivos positivos luego de 4 meses de tratamiento debe considerarse fracaso del mismo y proceder en consecuencia. aEn las formas extrapulmonares la frecuencia y tipo de evaluación se establecerá de acuerdo al sitio comprometido y a la muestra obtenida. aLos controles radiológicos deben realizarse por lo menos al inicio y al final del tratamiento. aLos análisis de laboratorio deben hacerse en la primera fase en forma quincenal/mensual así como en función de la presencia de síntomas o

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

signos atribuibles a los fármacos. aINH, RIF y PZA pueden causar hepatitis medicamentosa y dicho riesgo está aumentado si el paciente recibe simultáneamente otras drogas potencialmente hepatotóxicas o en personas con disfunción hepática. Sin embargo por la eficacia de las mismas (particularmente INH y RIF) deben usarse si es posible aún en presencia de enfermedad hepática preexistente (AIII). Deberán realizarse controles clínicos y de laboratorio frecuentes. aLo ideal es el tratamiento directamente observado (DOT). Se recomienda DOT diaria durante los 2 primeros meses y tres veces por semana en la fase de continuación (BII). Altamente recomendado en coinfección con HIV (AI). Se recomienda que los regímenes basados en RIF sean administrados al menos 3 veces por semana para pacientes con TBC y enfermedad por HIV avanzada (CD4 < 100 cél/mm3 (AII). aEl pronóstico de la TBC asociada a infección por HIV mejora con el tratamiento antirretroviral de alta eficacia (AII) pero no está establecido cuál es el momento óptimo de establecerlo.

El momento óptimo para iniciar TARV durante el tratamiento de la TBC es desconocido. Dado el riesgo de transmisión prolongada por aire del M. tuberculosis debe iniciarse el tratamiento específico (AI). El comienzo precoz del TARV dentro de las 2 – 4 semanas luego de la iniciación del tratamiento para TBC puede retrasar la progresión de enfermedad por HIV pero está relacionado con una relativamente alta aparición de efectos colaterales y reacciones paradojales. El postergar durante 4 – 8 semanas el inicio de TARV luego de la iniciación del tratamiento para TBC tiene la ventaja de poder atribuir más fácilmente a una droga en el caso de fenómenos colaterales su causa, disminuir la severidad de la reacción paradojal y contribuir a una mejor adherencia. Por estas consideraciones algunos profesionales evitan comenzar simultáneamente ambos tratamientos (BIII). Las recomendaciones del CDC y de la American Thoracic Society son: aContinuar con TARV cuando estaba previamente indicado. aEvitar iniciar TARV simultáneamente y priorizar el tratamiento para TBC e instaurar TARV a las 4 – 8 semanas. La posible excepción serían pacientes con enfermedad avanzada con CD4 < 50 cél/mm3. Las recomendaciones de la OMS establecen:

Iniciación de la Terapia Antirretroviral en la Coinfección TBC-HIV

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aCD4 < 200 cel/mm3: comenzar con TARV a las 2 – 8 semanas del tratamiento para TBC con un esquema basado en efavirenz + 2 INTI. Alternativas como tercera droga ABC ó NVP. aCD4 200 – 350 cel/mm3: considerar TARV. De comenzar luego del establecimiento del tratamiento para TBC hacerlo con efavirenz (ó NVP si continuará sin rifampicina) aCD4 > 350 cel/mm3: diferir TARV.

aPirazinamida 25 mg/kg (max. 2000 mg/d) 2 meses aEtambutol 20 mg/kg 2 meses ó aEstreptomicina 15 mg/kg (max. 1g/día) 2 meses Drogas de degunda línea aKanamicina y Amikacina 7,5 a 10 mg/kg/d aCapreomicina 15mg/kg/d aProtionamida 20mg/kg/d aAcido Para aminosalicilico (PAS) 200mg/kg/d aTerizidona 20mg/kg/d aCicloserina 15/mg/d aQuinolonas: ciprofloxacina 750 mg 2 veces por dia aOfloxacina 400 mg 2 veces por día aClofazimine 50 mg/día + un refuerzo mensual de 300 mg

Respecto al uso de rifampicina con IP en las DHHS del 7 de abril de 2005 se hace la advertencia que se elimina la recomendación previa del uso conjunto con saquinavir potenciado con bajas dosis de ritonavir dado que hay reportes en que se han observado un significativo aumento de las enzimas hepáticas. Ante la duda de las interacciones de las drogas utilizadas para el tratamiento de la coinfección se sugiere consultar www.hiv-druginteractions.org

Fármacos, dosis y duración Drogas de elección aIsoniacida 5 mg/kg (max. 300mg/d) 6 meses aRifampicina 10 mg/kg (min. 450 mg/d, max 600mg/d) 6 meses

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El uso de corticoides se recomienda cuando esta afectada alguna serosa (particularmente la pericarditis) y en la localización del SNC, 1 mg/kg/día prednisona, 1 – 2 semanas, y discontinuar en 4 – 6 semanas, con dosis decrecientes. En la meningitis tuberculosa el uso

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de corticoides se asocia con un significativo descenso del riesgo de muerte pero no se asocia a una reducción significativa en la proporción de graves secuelas en los sobrevivientes (JID 2005:192;2134-41)

drogas eficaces y se prefieren 4 ó 5. El tratamiento se ajusta cuando se conoce el resultado del antibiograma de la cepa aislada del paciente. Si se detecta resistencia a INH (con o sin resistencia a estreptomicina), ambas deben ser discontinuadas si se están utilizando y el paciente deberá ser tratado por 6 meses con RIF, PZA y EMB, que es tan efectivo como el tratamiento convencional que contiene INH (BII). Como alternativa se puede utilizar un régimen con RIF y EMB por 12 meses, preferentemente con PZA durante los dos primeros meses (BII). Los tratamientos para TBC causados por cepas resistentes a la RIF son menos efectivos y el paciente infectado con este tipo de cepas tiene un riesgo elevado para las recaídas y fallas de tratamiento. Debe programarse un mínimo de 12 – 18 meses de tratamiento con INH, EMB y una fluoroquinolona (Ej: levofloxacina) con PZA administrada durante los dos primeros meses (BIII).

Retratamiento En caso de abandono o de recaída se sugiere consultar con un especialista con experiencia, en general deben administrarse por lo menos 2 drogas no utilizadas anteriormente hasta obtener el resultado de las pruebas de sensibilidad a las drogas y adaptar el tratamiento al mismo.

Resistencia farmacológica Se sugiere consultar a un especialista con experiencia. Los tratamientos para TBC multirresistentes deben ser individualizados. El manejo de la TBC MR (multirresistente) es complejo y debe ser conducido por un profesional experimentado y en consulta con Centros especializados de tratamiento (AIII) Los pacientes con tuberculosis que estuvieron expuestos a casos conocidos de resistencia farmacológica deben recibir los antifímicos con base en los resultados del antibiograma de la cepa aislada en el caso de origen. Es necesario administrar al menos 3

Quimioprofilaxis (Tratamiento de la tuberculosis latente). Las indicaciones de quimioprofilaxis en los pacientes con infección por HIV es un capítulo no aclarado, requiriendo siempre descartar TBC

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activa. Se propone: 1. Quimioprofilaxis a todo paciente HIV + con PPD 2UT > 5 mm independientemente de la edad y una vez descartada enfermedad tuberculosa. 2. Quimioprofilaxis a todo paciente HIV + con PPD negativa que sea contacto íntimo de un paciente bacilífero. 3. Otras condiciones: en los pacientes HIV + PPD - considerar la quimioprofilaxis en: a. Lesiones fibróticas en la radiografía de tórax. b. Malnutrición severa. c. La profilaxis secundaria (mantenimiento crónico de la terapia) para pacientes que hayan completado el tratamiento para TBC recomendado es innecesaria (DII) Elección: isoniacida (H) 5mg/kg/día (max. 300 mg) + vitamina B6 durante 1 año. Alternativa: rifampicina (R) 600 mg/día + pirazinamida (25 mg/kg), 2 (dos) meses (ó rifampicina 600 mg/día 4 meses). En caso de contactos con cepas resistentes a H y R las alternativas pueden ser pirazinamida más etambutol o quinolonas a las dosis habituales por 12 meses, pero dichos tratamientos no están validados.

Vacunación

Los recién nacidos hijos de madres HIV + deben recibir la vacuna BCG lo mas temprano posible (antes del egreso de la maternidad) de acuerdo a las recomendaciones de OPS/OMS, Normas Nacionales de Vacunación (Ley Nº22.909) y a la Resolución Ministerial Nº 140/90. A los niños nacidos de madres HIV + y en contacto con un paciente bacilífero se los vacunará con BCG y se les indicará quimioprofilaxis hasta 3 meses luego de negativizado el foco. A los niños nacidos de madres HIV+ que no hubieran recibido la vacuna al nacimiento, se vacunaran una vez descartada tuberculosis a: aTodos los HIV ( - ). aLos HIV + asintomáticos sin alteraciones inmunológicas.

Reconstitución inmune En ocasiones los pacientes presentan una exacerbación temporaria de los síntomas y signos clínicos o manifestaciones radiológicas de TBC después de comenzar con el tratamiento específico. Un empeoramiento puede ocurrir también en pacientes HIV (-), pero es mas frecuente en la coinfección. Los signos de una reacción paradojal o de reconstitución inmune pueden incluir fiebre alta, aumento en el tamaño de los ganglios linfáticos, expansión de masas intracerebrales, empeoramiento de infiltrados pul-

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

monares y aumento de los derrames pleurales. Esta reacción probablemente se deba a una reconstitución inmune por el TARV o por el tratamiento específico por sí mismo. En casos moderados puede continuarse con los tratamientos para TBC y HIV y antiinflamatorios no esteroideos (BIII) El tratamiento propuesto en casos severos es prednisona 1 mg/kg/día por 1 – 2 semanas y luego reducir gradualmente y continuar con la terapia para TBC y TARV (CIII).

La rifampicina es un componente esencial en los regímenes cortos de tratamiento para TBC. Sin embargo una serie de interacciones ocurren entre rifampicina y los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa y los inhibidores de proteasa por cambios en el metabolismo de las drogas a través de la inducción del sistema de enzimas del citocromo CYP 450. A pesar de estas interacciones la rifampicina no debe ser habitualmente excluida del tratamiento para TBC en pacientes que estén bajo TARV, excepto en circunstancias inusuales (AII). Dos regímenes TARV están asociados con una evolución favorable cuando se administran con rifampicina: efavirenz a dosis habituales asociado a 2 INTI ó ritonavir 600 mg/día asociado a 2 INTI. Las concentraciones séricas de nevirapina pueden ser adecuadas aún en presencia de rifampicina, pero faltan datos. Rifampicina no debe ser usada con inhibidores de proteasa potenciados con bajas dosis de ritonavir. Se ha retirado la recomendación previa del uso conjunto de rifampicina con saquinavir potenciado con ritonavir por reportes de una elevación significativa (más de 20 veces sobre el valor normal) de las transaminasas en un estudio de Fase I que evalua la interacción farmacoci-

Interacciones farmacologicas y/o toxicidades destacables La mayoría de las interacciones pueden ser explicadas por la inducción o inhibición de enzimas presentes en el hígado o en tejidos extrahepáticos, sobre todo con el grupo de isoenzimas del citocromo P450 (CYP). Hay varias isoenzimas de este grupo, pero la CYP3A es la que está implicada en el metabolismo de rifampicina, inhibidores de proteasa e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. La inhibición y la inducción de enzimas metabólicas son dosis y tiempo dependientes. Son generalmente reversibles cuando se interrumpe la administración del fármaco implicado.

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IV

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aTratamiento con RIF, PZA y EMB por 6 meses sin INH (BII). aTratamiento con INH y RIF 9 meses agregando EMB por los 2 meses iniciales, evitando el uso de PZA (BII) aEn pacientes con enfermedad hepática severa regímenes con una sola droga hepatotóxica, generalmente RIF asociada a EMB puede ser administrados durante 12 meses, preferiblemente con otro agente como fluoroquinolonas durante los 2 primeros meses (CIII). Si las transaminasas y/o la fosfatasa alcalina no quintuplican su valor normal no debe suspenderse el tratamiento ni reducirse las dosis de las drogas.

nética de la combinación de estas drogas en voluntarios sanos. Hepatitis medicamentosa: la hepatitis inducida por drogas se define como una elevación de más de tres veces por sobre el valor normal con la presencia de síntomas o más de cinco veces en ausencia de síntomas. Si dicho evento se presentara INH, RIF y PZA, posibles causantes de daño hepático, deben ser suspendidas. Debe realizarse serología para hepatitis A, B y C, en el caso de no disponerlos previamente. Debe interrogarse exhaustivamente sobre la ingesta de alcohol. Dos o más drogas antituberculosas sin toxicidad hepática como EMB, SM, amikacina/kanamicina, capreomicina, o fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina o gatifloxacina) pueden ser utilizadas hasta identificar la causa de la hepatitis. Si las enzimas hepáticas retornan a un nivel de 2 veces su valor normal o los síntomas han remitido, puede restaurarse la medicación de primera línea, en forma secuencial. Independientemente de la condición de HIV (+) existen opciones si las enzimas hepáticas están aumentadas más de 3 veces los valores normales antes de la iniciación del tratamiento y las anormalidades no están producidas por la TBC. aTratamiento estándar con monitoreo frecuente, cada semana el primer mes y luego quincenalmente.

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Conductas frente a las reacciones adversas a medicamentos Si las reacciones adversas son leves o moderadas se aconseja tratamiento sintomático y continuar con el tratamiento para TBC, con seguimiento del paciente. Si persiste la reacción adversa considerar la suspensión del tratamiento para TBC y una vez que se resolvió reintroducir las drogas. Dado que a veces no se puede individualizar cuál ha sido la droga implicada se puede seguir el esquema que se presenta en la tabla 1. Si la reacción cutánea inicial fue severa se deberá reducir las dosis iniciales de reintroducción del primer día aproximadamente 1/10 de la dosis habitual.

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Reintroducción de medicamentos luego de una reacción adversa Droga

Probabilidad Día 1 de causar la reacción

Isoniacida Menos probable Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

50 mg 75 mg 250 mg 100 mg 125 mg

aSi es posible, mientras se evalúa la intolerancia, el paciente debe recibir dos drogas que no haya recibido antes. aLa finalidad de esta reintroducción escalonada es identificar la droga responsable de la reacción adversa, comenzando por aquella que tiene menos probabilidad (por ej. isoniacida). aEl comenzar con dosis bajas tiene la ventaja que si la reacción se produce sea menos intensa. aLas dosis se aumentan gradualmente durante 3 días y se repite el procedimiento adicionando una droga por vez. Una reacción luego de adicionar una droga particular identifica a la misma como una de las responsables de esa reacción. aSi las reacciones fueran graves o severas será necesaria la hospitalización urgente y la suspensión de todo el tratamiento hasta la mejoría clíni-

Día 2

Día 3

150 mg 300 mg 1g 500 mg 500 mg

300 mg Dosis completa "" "" ""

ca y de laboratorio. aSi se identificara como responsable a pirazinamida, etambutol o estreptomicina, el tratamiento se continuará eliminando del esquema a la droga individualizada. aSi es posible, reemplazar una droga por otra y si es necesario, prolongar el tratamiento. aEl comienzo del régimen modificado debe ser considerado como un tratamiento nuevo y si bien prolonga el tiempo total de tratamiento, disminuye el riesgo de recurrencia. aOcasionalmente cuando un paciente desarrolla hipersensibilidad a alguno de los dos fármacos más potentes, INH ó RIF, se lo puede desensibilizar con dosis crecientes bajo estricta supervisión. Sin embargo si el paciente es HIV (+) nunca debe ser desensibilizado por el alto riesgo de una reacción tóxica severa. El proceso de desensibilización es

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complejo y debe ser realizado en centros de referencia.

men inicial la duración mínima del mismo debe ser 9 meses. aRespecto a EMB no se han detectado en niños anomalías oculares luego de haber sufrido exposición intraútero a esta droga. aRespecto a drogas de segunda línea se aconseja consultar con especialista

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo La evaluación diagnóstica en la mujer embarazada es igual a la de adultos en general. La radiografía torácica con protección abdominal resulta en una exposición fetal mínima. Puede observarse un aumento en complicaciones obstétricas como nacimientos prematuros, bajo peso al nacer, y retardo intrauterino, sobre todo cuando el tratamiento para TBC fue instaurado tardíamente. El tratamiento sigue las mismas pautas que en adultos sin embarazo, con ciertas consideraciones: aLa hepatotoxicidad por INH puede ocurrir con más frecuencia. Se recomienda el monitoreo mensual de las enzimas hepáticas durante el embarazo y postparto (CIII) aDado un potencial riesgo aumentado de enfermedad hemorrágica relacionado con RIF en neonatos se recomienda profilaxis con vitamina K, 10 mg al neonato (BIII). aPZA no está recomendada para uso rutinario durante el embarazo en EE UU. Este criterio no lo mantiene la OMS ni la Unión Internacional contra TBC y enfermedades pulmonares. De no incluir PZA en el régi-

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reverse transcriptase inhibitors. MMWR March 10,2000, 49, No. 9:185-9. 10) Yajko D, Nassos P, Sanders C, Madej J and Hadley W. High Predicitive Value of the AcidFast Smear for Mycobacterium tuberculosis Despite the High Prevalence of Mycobacterium avium Complex in Respiratory Specimens. Clin Infect Dis 1994;19:334-341.

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Micobacteriosis transmisión persona a persona no está establecida. aEn pacientes HIV (+) que no reciben TARV o en aquellos con enfermedad avanzada sin quimioprofilaxis, la incidencia de enfermedad diseminada por MAC es del 20 – 40%. aLa mayor parte de la enfermedad por MAC ocurre en personas con niveles de CD4 < 50 cel/mm3. Otros factores asociados son una alta carga viral, (>100.000 cop/ml), infecciones oportunistas previas, previa colonización del tracto respiratorio o digestivo por MAC.

Introducción aLos organismos del complejo Mycobacterium avium complex (MAC) están en el medio ambiente. aLa incidencia de infección por complejo M. avium (MAC) durante el primer y segundo año a partir del diagnóstico de SIDA se estima respectivamente en 21% y 43%. Se encuentra este microorganismo en el 47% a 50% de las autopsias practicadas a estos pacientes. Las infecciones por M. avium representan más del 95% de las micobacteriosis en pacientes que desarrollan enfermedad por MAC diseminada, en HIV (+). Se estima que un 7 – 12% de los adultos han sido infectados previamente por MAC, pero estas tasas de infección varían regionalmente, y probablemente sean menores en Argentina. No se ha podido asociar consistentemente la exposición ambiental o algunas conductas con el desarrollo subsiguiente de enfermedad por MAC. aEl modo de transmisión es por vía inhalatoria, ingestión o inoculación a través de la puerta de entrada respiratoria o digestiva. La convivencia con personas que tienen enfermedad por MAC no aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad. La

Manifestaciones Clínicas

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aLa forma más común en pacientes sin TARV es la diseminada. aLa sintomatología incluye fiebre, malestar general, sudoración, pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal. aUn síndrome de reconstitución inmune, similar al descripto en TBC se ha observado en pacientes con infección subclínica o enfermedad establecida por MAC que comienzan con TARV y presentan una rápida recuperación de CD4. Puede autolimitarse o requerir medicación antiinflamatoria.

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aOtras manifestaciones localizadas de enfermedad por MAC se han reportado en personas que están bajo TARV. Dichas localizaciones incluyen linfadenitis cervical o mesentérica, neumonitis, pericarditis, osteomielitis, abscesos en piel o tejido celular subcutáneo, úlceras genitales o infecciones del SNC. aAlteraciones de laboratorio: habitualmente anemia. Puede haber aumento de la fosfatasa alcalina, transaminasas, hipoalbuminemia e hiperamilasemia. aEn infecciones pulmonares sintomatología relacionada variable. En infecciones intestinales como diarrea crónica. Representa el 10 – 20% de las diarreas crónicas, generalmente con CD4 < 50 cel/mm3.

13A, pero usualmente requiere de 7 a 14 días. El diagnóstico raramente requiere biopsia de hígado, médula ósea, o ganglios linfáticos. El esputo y la materia fecal son fuentes de cultivo; no son sensibles ni específicas, pero el hallazgo tiene valor predictivo. Infección pulmonar: M. avium: esputo o fibrobroncoscopía (< 30%). Debe distinguirse de TBC (DNA, técnicas radiométricas y/o cultivos). M. avium puede colonizar las vías aéreas sin producir enfermedad pulmonar. Diarrea por M. avium. Muchos pacientes presentan bacteriemia por MAC. Biopsia de intestino delgado con cultivos para BAAR. La detección de la micobacteria en muestras respiratorias o digestivas plantea el diagnóstico diferencial entre colonización e infección focal o diseminada.

Diagnóstico En pacientes con infección por HIV avanzada (CD4 < 50 cel/mm3) el aislamiento del complejo M. avium en muestras respiratorias o digestivas tiene un valor predictivo positivo alto para el desarrollo de bacteriemia y obliga al tratamiento.

Tratamiento de elección El tratamiento inicial para enfermedad por MAC consiste en 2 drogas antimicobacterianas para prevenir o demorar la emergencia de resistencia (AI). El agente preferido es claritromicina (AI). La segunda droga recomendada es etambutol (AI) Claritromicina 500 mg., 2 veces por día + etambutol 15 mg/kg/día, durante un año y continuar con profilaxis. Dosis de claritromicina supe-

Diagnóstico de Certeza Se establece a través del aislamiento por cultivo de muestras de sitios estériles no pulmonares. Hemocultivos: 90 - 95% de sensibilidad usando Bactec 128 o botellas

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

riores a 1 g/día se ha asociado con un aumento de mortalidad y no deben ser utilizadas (EI) Cuando los CD4 < 50 cel/mm3 y/o una alta carga de MAC en hemocultivos o muestras o ausencia de TARV, puede asociarse con otras drogas (amikacina IV 10-15 mg/kg/día ó ciprofloxacina 500-750 mg V.O. dos veces por día o levofloxacina 500 mg/día V.O.). (CIII) Establecer TARV simultáneamente o dentro de las 1- 2 semanas (CIII). Las personas que presenten síntomas moderados o severos en relación a un síndrome de reconstitución inmune durante el curso de TARV deben recibir inicialmente antiinflamatorios no esteroides (CIII). Si no mejoran la administración de corticoides en dosis de 20-40 mg de prednisona V.O. durante 2-4 semanas ha resulado exitosa (CIII). Es esperable una mejoría del síndrome febril y una disminución de la cantidad de micobacterias en sangre y tejidos luego de 2 -4 semanas de la iniciación del tratamiento. En pacientes con enfermedad extendida o inmunosupresión avanzada la respuesta clínica puede ser más tardía. En los pacientes que no responden deben obtenerse hemocultivos para MAC 4 – 8 semanas después de la iniciación del tratamiento. Hasta la fecha duración indefinida.

Mínimo un año.

Tratamiento alternativo aMycobacterum avium complex (MAC) bacteriemia aAztiromicina 500 – 600 mg/día (AII) + etambutol + otras (con amikacina 10 – 15 mg/kg/día I.V. ó ciprofloxacina 500 – 750 mg dos veces por día.

Fracaso de tratamiento Se define cuando no hay respuesta clínica o persistencia de bacteriemia luego de 4 -8 semanas de tratamiento. Se recomienda realizar tests de susceptibilidad a claritromicina y azitromicina de los aislamientos de MAC en pacientes con ausencia de respuesta bacteriológica, recaída luego de una respuesta inicial o desarrollo de una enfermedad por MAC mientras se recibía profilaxis con claritromicina o azitromicina. Un nuevo esquema terapéutico deberá ser elaborado en base a los test de sensibilidad con al menos 2 nuevas drogas no usadas anteriormente. En los pacientes con fracaso terapéutico o en casos de MAC resistente corresponde optimizar el TARV (AIII).

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oportunistas, podría suspenderse la profilaxis secundaria (BII). Dicha profilaxis deberá reinstaurarse si el conteo de CD4 cae por debajo de 100 cel/mm3.

Profilaxis Primaria: aCD4 < 50 cel/mm3. Hay que descartar bacteriemia por MAC o TBC activa (AI). De elección: aClaritromicina 500mg, 2 veces por día ó azitromicina 1000 mg 1 vez por semana. aSe deberá discontinuar en pacientes que responden a TARV con CD4 > 100 cel/mm3 por 3 meses o más (AI). aAunque detectar MAC en los aparatos respiratorios o digestivo podría predecir una infección diseminada por estas micobacterias, no hay datos respecto a la eficacia de las profilaxis en pacientes con infección en tales sitios y hemocultivos negativos. Por consiguiente no puede recomendarse el estudio microbiológico sistemático de muestras del aparato respiratorio o digestivo en busca de miembros del complejo M. avium (DIII). Secundaria: aDe por vida (AII), aunque ocurra recuperación immune por TARV. Sin embargo en pacientes que cumplieron un año de tratamiento, que permanecen asintomáticos respecto al MAC y tienen un sostenido aumento de CD4 (> 6 meses) y con un conteo superior a 100 cél/mm3 luego de TARV tienen un bajo riesgo de recurrencia. En estos pacientes, por inferencia de lo que ocurre en otras

Interacciones farmacologicas y/o toxicidades por drogas destacables aLos niveles de claritromicina se incrementan 50 – 80% con indinavir, ritonavir, saquinavir. Nelfinavir y amprenavir no tienen efecto.

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo Se aplican las recomendaciones generales. Algunos prefieren no instaurar durante el primer trimestre. Se prefiere azitromicina como segundo agente con etambutol, porque claritromicina ha sido asociada en malformaciones en ratones y ratas (BIII). Hay limitados datos del uso en adultos pero no indican un riesgo aumentado según los datos recogidos de 122 mujeres que recibieron claritromicina durante el primer trimestre, aunque hubo un aumento del número de abortos espontáneos. Hay datos limitados del uso de claritromicina durante el primer trimestre.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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M. kansasii aSintomatología: en infecciones pulmonares sintomatología relacionada variable. M. kansasii de curso crónico o asintomático, generalmente con radiología de enfermedad cavitaria, nódulos, quistes, infiltrados. De hallazgo infrecuente con CD4 < 50 cel/mm3. En infecciones linfoganglionares presencia de adenopatías. aDiagnóstico de certeza: Recuperación en esputo o fibrobroncoscopía. Biopsia. aTratamiento de elección: Isoniacida 300 mg/día + rifampicina 600 mg/día + etambutol 15-25 mg/kg/día durante 18 meses y por lo menos 15 meses luego de la negativización del esputo. Puede asociarse estrreptomicina 1 g. IM 2 veces por semana por 3 meses. Algunos autores sostienen que a pesar del informe de resistencia a isoniacida hay que mantener esta droga en el esquema de tratamiento. aTratamiento alternativo: Ciprofloxacina 500 – 750 mg/día + claritromicina 500 mg 2 veces por día. Bibliografía: 1) 2005 -2006 Medical Management of HIV infection. Bartlett J. and Gallant J. Johns Hopkins University Scool of

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Toxoplasmosis go, páncreas, peritoneo, hígado, etcétera. En ciertos casos la toxoplasmosis se presenta como un cuadro agudo con compromiso multisistémico similar a un shock séptico. Esta es la presentación más frecuente de la primoinfección en el inmunocomprometido.

Generalidades El Toxoplasma gondii es un microorganismo con capacidad de permanecer en forma latente dentro del cuerpo humano. Las alteraciones de la inmunidad celular pueden permitir la reactivación con la consiguiente diseminación de la infección. La primoinfección en pacientes inmunocomprometidos es posible. La incidencia de toxoplasmosis en individuos inmunodeprimidos es directamente proporcional a la prevalencia de infección en esa población (varía entre el 10 y el 78% según las regiones y países considerados), al nivel de inmunosupresión, y a la correcta institución de quimioprofilaxis

Diagnóstico Presuntivo Compromiso SNC: La elevada frecuencia de la enfermedad en los pacientes HIV + permite hacer un diagnóstico presuntivo de alta probabilidad ante: aClínica sugestiva + aLesiones típicas en TAC o RNM + aSerología positiva, independientemente de sus títulos

Cuadro Clínico En el paciente HIV + la toxoplasmosis se observa principalmente con recuento de CD4 < 100 cel/mm3 . Compromete, en orden de frecuencia, el sistema nervioso central (encefalitis), el pulmón (neumonitis) y el ojo (coriorretinitis). Sin embargo, aunque con menor asiduidad, cualquier órgano puede estar afectado: hipófisis (panhipopituitarismo, secreción inadecuada de hormona antidiurética, etc.), testículo, estóma-

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El líquido cefalorraquídeo puede ser totalmente normal o mostrar algún aumento de las células o proteínas. El principal diagnóstico diferencial se plantea con el linfoma primario de cerebro, que ocupa el segundo lugar entre las etiologías de las masas cerebrales en los pacientes HIV positivos. En nuestro país no debe olvidarse la posibilidad de chagomas, cuya frecuencia no se refleja en la literatura internacional.

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Neumonitis: La radiografía de tórax muestra un infiltrado intersticial bilateral. Habitualmente la sospecha surge ante una neumonitis que no responde al tratamiento para Pneumocystis jiroveci. Coriorretinitis: El examen oftalmológico, practicado preferentemente por un oftalmólogo especialista en este tipo de patología, descubre una uveítis posterior, que en ocasiones puede comprometer al vítreo e incluso la cámara anterior. La lesión es similar a la producida por CMV, pero con menos presencia de hemorragias. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

den coexistir lesiones de distinta etiología. Aislamiento del parásito y PCR: Estos estudios pueden realizarse prácticamente en cualquier material o tejido, siendo útiles principalmente en la sangre, líquido de lavado broncoalveolar, humor vítreo y líquido cefalorraquídeo.

Métodos Diagnósticos Serología: El test serológico de elección en toxoplasmosis es el de Sabin Feldman o Dye test, no siempre disponible en nuestro medio dado que requiere de infraestructura que permita trabajar con taquizoítos libres. Las reacciones de IFI y de EIA son una buena alternativa, miden tanto IgM como IgG. La especificidad y sensibilidad de estos métodos depende de la calidad de los reactivos que se utilice, por lo cual se deberá estar atento a ella. Dada la alta prevalencia de infección toxoplasmótica en nuestro país, la presencia de IgG en adultos refleja simplemente una infección pasada, no necesariamente activa en ese momento. Una serología negativa es, en cambio, de mucha mayor utilidad, ya que prácticamente descarta una infección antigua y, por ende, la posibilidad de reactivación. Los anticuerpos IgM indican una infección aguda y habitualmente no se positivizan en una reactivación,

Diagnóstico de Certeza Anatomía Patológica: se realiza sobre cualquier tejido en busca de confirmar el diagnóstico: cerebro, parénquima pulmonar, retina, etc. La indicación de biopsia de cerebro se circunscribe a alguna de las siguientes situaciones: aLesión única en la RNM aSerología para toxoplasmosis negativa aRespuesta inadecuada al tratamiento (hasta un 40% de los linfomas pueden presentarse con lesiones multifocales y hasta un 50% con refuerzo del contraste en anillo) (BIII) Se debe tener en cuenta que la biopsia se realiza habitualmente de una lesión, pero en estos pacientes pue-

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

por lo cual su determinación rara vez es útil en estos pacientes. Determinación de antigenemia por ELISA: Si es positiva, resulta útil para el diagnóstico, pero su negatividad no lo descarta. Hay presencia de antígeno en la sangre sólo durante la parasitemia, lo que no ocurre habitualmente en la reactivación. En el inmunocompetente con infección aguda se halló antigenemia en el 14,5% de los casos por lo que es de esperar una cifra inferior en la reactivación. Es así que este estudio ha caído en desuso.

ples, se localizan con preferencia en la sustancia blanca cercana a la corteza, cerca de los ventrículos o comprometiendo ganglios basales. El SPECT (Single-photon emission computed tomography o tomografía computada de emisión de fotones) muestra un aumento en la captación de talio por los linfomas. La sensibilidad y especificidad de este método para establecer malignidad de una lesión cerebral está entre el 86%-100% y 76%-100% respectivamente. El FDG-PET (Fluoride18-fluoro-2deoxyglucose positron emission tomography) es otra técnica que permite diferenciar con bastante precisión entre un linfoma y una lesión benigna de cerebro. En los pacientes con linfoma se observan áreas con aumento en el metabolismo de la glucosa, mientras que en la encefalitis toxoplásmica éste está disminuido.

Tomografía axial computada y Resonancia nuclear magnética: La RNM es de mayor utilidad que la TAC; se la recomienda como primer estudio o como complementario ante dudas frente a los resultados de la TAC. La lesión típica presenta tres zonas: una zona central avascular de mayor densidad (zona de necrosis), una intermedia hiperémica por gran reacción inflamatoria, donde ubica el parásito, y edema perilesional. La zona intermedia hiperémica se refuerza con el medio de contraste y da lugar a una imagen en forma de anillo, más notoria utilizando la denominada técnica DDD: doble dosis de contraste con demora en la lectura (1–2 horas). Las lesiones, habitualmente múlti-

Anatomía Patológica: La lesión histopatológica prominente es la necrosis central con parásitos presentes en la periferia, que pueden ser reconocidos con hematoxicilinaeosina, aunque las tinciones con inmunoperoxidasa son más sensibles. La simple presencia de quistes no implica necesariamente infección reciente o en actividad, para ello es necesario demostrar la existencia de

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necrosis o de taquizoítos. Se debe tener en cuenta la posibilidad de falsos negativos por no corresponder el material extraído a la periferia de la lesión.

secundarios de las mismas sobre la médula ósea. La duración nunca será menor de 6 semanas (BII), se mantiene hasta la desaparición de los signos y síntomas (en ciertos casos hasta 6 meses), para continuar luego con tratamiento supresivo. El agregado de corticoides (BIII) solo se deberá realizar si la clínica lo demanda, ya que su acción sobre el edema cerebral puede llevar a la falsa impresión de mejoría clínica y retrasar la toma de medidas por respuesta inadecuada. En pacientes con antecedentes de convulsiones se deberán indicar anticonvulsivantes (AIII).

PCR: La sensibilidad de la PCR en LCR es de aproximadamente 50 a 60% (12% a 70% según distintos autores) con especificidad cercana al 100%. Su positividad en material de biopsia de cerebro no es indicativo de infección activa, dado que la presencia de quistes también positiviza el estudio. Aislamiento y cultivo del parásito: El aislamiento del parásito es poco útil como arma de diagnóstico para decidir tratamiento, dado que el cultivo requiere de aproximadamente 6 semanas.

Alternativos: Siempre que se use pirimetamina asociar ácido folínico (10 a 20 mg/día) aPirimetamina (igual dosis) + clindamicina (600 mg cada 6 horas) concentración irregular de la clindamicina en LCR y cerebro, por lo cual se prefiere no utilizarla en las encefalitis. (AI) aPirimetamina (igual dosis) + dapsona (100 mg/día) VO o IV (BII) o claritromicina (500 mg c/12 hs) VO (CIII) o azitromicina (900 - 1200 mg/día) VO (CIII) o minociclina (150200 mg c/12 hs) VO o IV (CIII) aTMP-SMX (5 mg/kg + 25 mg/kg) c/12 hs VO o IV (BI)

Tratamiento De elección: El diagnóstico presuntivo de esta enfermedad es suficiente para decidir comenzar tratamiento, esperando una respuesta clínica antes de continuar con métodos más agresivos de diagnóstico. aPirimetamina (200 mg iniciales, continuando con 50 mg/día, por vía oral) + sulfadiazina (4-6 g/día, vía oral). (AI) Es aconsejable agregar a estas drogas ácido folínico en dosis de 10 a 20 mg/día, para disminuir los efectos

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

sona, (BI) pueden interrumpir la profilaxis para P. jirovecii.

Profilaxis Secundaria (o supresivo o de mantenimieto) De elección: aPirimetamina (25-50 mg/día) más sulfadiazina (500 - 750 mg cada 6 horas) (AI)

Profilaxis Primaria Se debe recomendar a todo paciente con CD4 < 100 cel/mm3 y serología IgG para Toxoplasma gondii positiva.(AII) Se puede suspender con CD4> 200 cel/mm3 por más de 3 meses.(AI) Reiniciar si vuelven a caer los CD4 por debajo de 200 cel/mm3.(AIII)

Alternativas: aPirimetamina (25-50 mg/día) + clindamicina (300 mg cada 6-8 horas) (BI) Con menor eficacia o menor evidencia de eficacia: aPirimetamina (25-50 mg/día) + dapsona (100 mg dos o tres veces por semana). aClaritromicina 30 mg/kg/día + sulfadiazina (500 mg cada 6 horas): frente a toxicidad asociada a pirimetamina. En los pacientes que han completado el tratamiento de ataque y estén asintomáticos, puede interrumpirse el tratamiento supresivo cuando los niveles de células CD4 superen las 200 células/mm3 por más de 6 meses consecutivos. (CIII) Si la enfermedad estaba localizada en cerebro muchos especialistas recomiendan incluir en la evaluación una RNM/TAC. (CIII). En caso de un nuevo descenso de los CD4 por debajo de 200 cel/mm3 se deberá reiniciar la profilaxis (AIII). Recordar que aquellos pacientes que se encuentran con regímenes que incluyen sulfadiazina (AII) o dap-

De elección: aTMP-SMX: 160/800 (1 comp doble dosis)/día VO (AII) Alternativas: Evaluar uso de ácido folínico si se indica pirimetamina aTMP-SMX: 80/400 (1 comp dosis simple o 1/2 doble dosis)/ 3 veces por semana aTMP-SMX: 80/400 (1 comp dosis simple o 1/2 doble dosis)/día VO (BIII) aPirimetamina (50 mg/semana) + dapsona (50 mg / día) (BI) aPirimetamina (75 mg/semana) + dapsona (200 mg / semana) (BI)

Seguimiento El 51% de los pacientes presenta respuesta neurológica a los 3 días de iniciado el tratamiento y hasta el 91% a los 14 días. A los 21 días en la

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mayoría de los casos ya puede observarse también una mejoría radiológica, por lo cual se recomienda realizar una imagen de control (TAC/RNM) y evaluar respuesta al tratamiento. Esto sería particularmente importante cuando el tratamiento se realiza en forma empírica

que en muy baja frecuencia puede también ocurrir en las reactivaciones de pacientes severamente inmunocomprometidas. Las recomendaciones de tratamiento para la prevención de infección del feto son las mismas que para la embarazada HIV negativa y no se discuten en esta guía.

Efectos adversos e interacciones

Tratamiento

aPirimetamina; náuseas, rash y mielosupresión. Ésta última puede evitarse en muchos casos con el agregado de leucovorina (CIII). aSulfadiazina: fiebre, rash (en hasta un 20% de los pacientes), leucopenia, hepatitis y cristaluria, por lo que se recomienda beber abundante líquido. aClindamicina: fiebre, náuseas, diarrea, colitis seudomembranosa (asociada a C. difficile) aTMP-SMX: rash, hepato- nefro- y mielotoxicidad. Tener en cuenta las interacciones de pirimetamina, azitromicina, claritromicina y dapsona con algunos inhibidores de la proteasa, principalmente ritonavir.

Profilaxis primaria

Dada la severidad de la enfermedad (encefalitis, neumonitis, etc) el tratamiento debe realizarse y no difiere del de la no embarazada. (BIII). La pirimetamina no ha demostrado tener efectos adversos en humanos, la sulfadiazina puede usarse sin complicaciones en el segundo y tercer trimestres, debiendo estar atentos los pediatras al riesgo aumentado de hiperbilirrubinemia y kernicterus en el recién nacido. Tratamiento supresivo: Igual a la no embarazada. Tener en cuenta riesgo potencial de teratogenicidad de la pirimetamina, aunque no está demostrado en seres humanos.

TMS-SMX igual que en la no embarazada, iniciando después del primer trimestre por posible teratogenicidad. Debido al riesgo de kernicterus en neonatos, debe suspenderse en embarazadas cercanas al parto.

Consideraciones en la embarazada La infección del feto ocurre como consecuencia de la parasitemia presente durante la infección aguda,

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva la conducta y pérdida de la memoria. La cefalea no es un dato característico y los pacientes se mantienen afebriles. Pueden presentar convulsiones, pero ello no es muy frecuente. Cuando faltan trastornos motores se puede hacer difícil establecer el diagnóstico diferencial con un cuadro de demencia. Ocasionalmente la LMP puede afectar la médula espinal y producir una mielitis transversa.

Generalidades La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad subaguda desmielinizante que ocurre como infección oportunista en pacientes con alteración de la inmunidad celular. Se calcula que afecta a un 4 – 8% de pacientes con infección avanzada por HIV. Actualmente se atribuye la LMP a la reactivación del virus JC (denominado así por las iniciales del primer paciente en que fue aislado), un papovavirus de distribución universal. La infección ocurre a edad temprana en forma asintomática, el virus persiste en tejido renal aunque habitualmente no se detecta viruria. Una alteración severa de la inmunidad a nivel celular, como se ve en linfomas, leucemias, SIDA, sarcoidosis, transplantados, etc. permite la reactivación viral.

Diagnóstico Presuntivo Estudios por imagen: La LMP ocupa el tercer lugar en frecuencia como origen de masas cerebrales en pacientes HIV positivos, después de la toxoplasmosis y el linfoma, siendo responsable del 10 al 22% de las mismas. La TAC y la RNM revelan lesiones asimétricas, focales o difusas, en la sustancia blanca subcortical, que ocasionalmente pueden invadir sustancia gris. No es infrecuente que sean únicas. Estas lesiones no captan contraste, no producen edema y habitualmente tampoco efecto de masa. Se ubican principalmente en la región parieto-occipital, lo que permite diferenciarlas de las lesiones de encefalitis por HIV que son habitual-

Manifestasiones Clínicas La LMP es una enfermedad progresiva, de evolución subaguda o crónica, caracterizada por hallazgos neurológicos focales. Entre ellos los más frecuentes son hemiparesias, trastornos de la marcha o en el campo visual, trastornos cognitivos, distintos grados de afasia, alteraciones de

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mente bifrontales, simétricas y peor delimitadas. Puede haber compromiso de tronco o cerebelo, que en hasta un 15 % de los casos pueden estar afectados en forma aislada. LCR: El examen físico-químico del LCR es muy poco útil ya que habitualmente es normal o presenta pequeñas alteraciones inespecíficas en el recuento de células o proteínas. Su utilidad radica principalmente en la posibilidad de descartar otras etiologías. Serología: Los estudios serológicos no resultan útiles dado que la mayoría de los adultos (entre el 60 y el 75%, según distintas series) presenta anticuerpos contra este tipo de virus.

cencia. La indicación de biopsia se restringe a aquellos casos donde el diagnóstico no puede presumirse con un cierto grado de certeza, por presentar las lesiones características poco típicas.

Tratamiento La enfermedad, librada a su suerte, lleva a la muerte en aproximadamente cuatro a seis meses. Esta rápida progresión de los síntomas permite diferenciar esta entidad de la encefalitis por HIV, que aunque clínicamente es muy parecida, evoluciona en forma mucho más lenta. De elección: El pronóstico de estos pacientes ha mejorado en forma notoria desde la implementación de las terapias antirretrovirales de alta eficiencia, observándose remisiones por largos períodos de tiempo, principalmente en aquéllos que logran supresión completa de HIV en sangre. Sin embargo, en algunas ocasiones, se ha observado un rápido deterioro e incluso la muerte del paciente en relación al inicio de la terapia antirretroviral. Este fenómeno se atribuye a la reconstitución inmunológica que se traduce en una marcada respuesta inflamatoria, de lo contrario ausente en estos pacientes, a nivel de las lesiones cerebrales. Ante esta eventualidad y con una TAC/RNM que confirme la inflamación y el efecto de masa, un trata-

Diagnóstico de Certeza PCR: La PCR ha resultado un gran avance para el diagnóstico de esta enfermedad. Se realiza en LCR y es altamente específica. La sensibilidad varía de acuerdo al laboratorio dónde se realice. En general un resultado positivo se asume como tal, mientras que uno negativo no permite descartar la enfermedad. Biopsia: Aunque no se recomienda de rutina, el diagnóstico de certeza de LMP se realiza a través de la biopsia estereotóxica, al identificar en tejido cerebral el virus JC por microscopía electrónica o inmunofluores-

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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miento de prueba con corticoides parecería lo más razonable. Alternativos: Hay algunos trabajos experimentales que atribuyen al cidofovir, en dosis similares a las utilizadas en retinitis por CMV, cierta mejoría en pacientes con HIV que no responden o no toleran el TARV. Por el momento la evidencia no es suficiente para hacer una recomendación al respecto.

Profilaxis No indicada

Consideraciones en Embarazo Igual manejo que en la no embarazada. Bibliografía: 1) Berger JR, Kaszovitz B, Post MJ, Dickinson G. Progressive multifocal leukoencephalopathy associated with human immunodeficiency virus infection. A review of the literature with a report of sixteen cases. Ann Intern Med. 1987 Jul;107(1):78-87. 2) Berger JR, Levy RM, Flomenhoft D, Dobbs M. Predictive factors for prolonged survival in acquired immunodeficiency syndrome-associated progressive multifocal leukoencephalopathy. Ann Neurol. 1998 Sep;44(3):341-9. 3) Clifford DB, Yiannoutsos C, Glicksman M, Simpson DM, Singer EJ, Piliero PJ, Marra CM, Francis GS, McArthur JC, Tyler KL, Tselis AC, Hyslop NE. HAART improves prognosis in HIV-associated progressive

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Rhodococcus de casos en la literatura en pacientes inmunocomprometidos y alrededor de 19 en inmunocompetentes, según lo publicado por el Dr. Indira Kedlaya y col en enero de 2007. En una serie de 67 casos, publicada en 2003, la incidencia fue del 0.34%.

Agente etiológico Rhodococcus equi

Generalidades Se trata de un cocobacilo facultativo, gram-positivo, pleomórfico, aerobio, no formador de esporas y parcialmente ácido alcohol resistente. Se encuentra agrupado, en la actualidad, dentro de los actinomycetes aerobios. Debe su nombre a su habilidad para formar pigmento de color rojo, asalmonado. Fue aislado en 1923 y desde esa época se lo reconoce como agente causal de bronconeumonías en caballos. Esporádicamente afecta a otros animales, como vacas, ovejas, chanchos y gatos. Asimismo es una infección poco frecuente en el humano y se la observa en la mayoría de los casos en pacientes con compromiso inmunológico severo, sobre todo en individuos HIV reactivos, que representan los 2/3 del total de pacientes inmunocomprometidos afectados, en quienes produce neumonía severa, bacteriemia e infección diseminada. Se han reportado casos en los 5 continentes y en 24 estados de los Estados Unidos de Norteamérica. Asimismo se han publicado cientos

Manifestaciones Clínicas El compromiso pulmonar se caracteriza por una forma invasiva, habitualmente neumonía necrotizante o absceso de pulmón, el cual constituye la presentación clínica más común (= o > del 80%) y se relaciona con que el R. equi es un microorganismo predominantemente intracelular que se multiplica en los macrófagos formando granulomas que se caseifican. La neumonía es de curso subagudo y se caracteriza por presentar habitualmente tos e hipertermia, imagen radiológica de cavitación y o consolidación, recaídas frecuentes y alta morbimortalidad Los infiltrados pulmonares deben desaparecer entre 4 y 8 semanas, con tratamiento adecuado. Las manifestaciones extrapulmonares son ocasionales y se pueden observar: endoftalmitis, absceso prostático, cerebral, del tejido celular subcutáneo, de tiroides y del psoas.

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señalado numerosos autores recomiendan el uso combinado de antibióticos con penetración intracelular en lo posible (rifampicina-eritromicina, rifampicina-minociclina, eritromicina-minociclina, imipenem-amicacina, imipenem-vancomicina, imipenem-teicoplanina). Con relación a la vancomicina, si bien se ha observado eficacia in-vitro la ubicación intracelular del R. equi puede alterar la eficacia. En general el tratamiento de las infecciones pulmonares es como mínimo de 2 a 3 meses. Algunos autores sugieren vancomicina-imipenem por vía parenteral seguido por rifampicina + eritromicina o rifampicina + minociclina y consideran a la terapia efectiva cuando se administran dos antibióticos efectivos durante más de 90 días con respuesta clínica adecuada. Otros autores indican como tratamiento de inducción electivo, vancomicina 1 gr. c/ 12 hs IV + rifampicina 600 mg/d VO o ciprofloxacina 750 mg c/12hs. VO o eritromicina 500 mg c/6hs VO. Como terapia de inducción alternativa se puede utilizar imipenem 500 mg c/6 hs IV + rifampicina o ciprofloxacina o eritromicina a iguales dosis. Asimismo se señala la necesidad de un prolongado tratamiento antibiótico en pacientes con severo compromiso inmunológico y se sugiere que en casos de recaídas la terapia

Asimismo osteomielitis, artritis séptica, osteítis, peritonitis, meningitis, pericarditis, linfadenopatía, linfangitis, diarrea sanguinolenta y fiebre de causa desconocida; están descriptas en pacientes con infección por HIV/SIDA y otros inmunocomprometidos no HIV reactivos. En dos diferentes reportes, Cornish (1999) y Harvey y Sunstrum (1991), la mortalidad es del 50-55% en pacientes con infección por HIV/SIDA, del 20-25% en pacientes inmunocomprometidos no HIV y del 11% en inmunocompetentes.

Diagnóstico Con relación al diagnóstico bacteriológico es importante destacar que el R. equi es fácilmente cultivado con los métodos convencionales de sangre y esputo. Debido a la elevada morbimortalidad que presenta es aconsejable realizar siempre que sea posible tests de sensibilidad antimicrobiana (CIM y CBM) con el objeto de mejorar el tratamiento antibiótico.

Tratamiento Si bien hay estudios que demuestran que agentes únicos pueden ser efectivos (vancomicina, imipenem, rifampicina) y que combinaciones no fueron más útiles, se observó que con el uso combinado se limita la emergencia de resistencia. Por lo

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se debería adaptar a una nueva evaluación microbiológica por la posibilidad de emergencia de resistencia. Concretamente en pacientes HIV reactivos, se considera en la actualidad terapia de mantenimiento de por vida y no hay datos que sugieran suspender la misma si hay reconstitución inmune. En los casos que se presenten en inmunocomprometidos no HIV la terapia de mantenimiento debe prolongarse de 3 a 6 meses. Como terapia de mantenimiento está indicada ciprofloxacina 750 mg c/12 hs. VO o eritromicina 500 mg c/6 hs VO. Asimismo como alternativa se puede indicar claritromicina 500 mg c/ 12 hs VO. Sin embargo algunos autores prefieren utilizar dos antibióticos como terapia de mantenimiento. La terapéutica quirúrgica debería reservarse para aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico, teniendo en cuenta que algunos autores señalan que presentan una mejor evolución aquellos que reciben terapia combinada (75%) que a los que se le indican terapia antibiótica exclusivamente (61.1%).

criterios de infecciones oportunistas definitorias de SIDA por lo que numerosos autores proponen su inclusión dentro de las enfermedades marcadoras. Bibliografía: 1) Bartlett J, Gallant J(eds). Medical Management of HIV Infection, 2003 edition. Johns Hopkins Univ, pags 153- 4. 2) Berna JD, García Medina V, Cano A et al. Neumonía por Rhodococcus equi en pacientes infectados por el VIH: Presentación de 2 casos y revisión de la literatura. Enf Infecc Microbiol Clin 1996; 14: 177-180. 3) Berna JD, García Medina V, Cano A et al. Rhodococcus equi infection in HIV-infected patients. AIDS 1996; 10: 359-362. 4) Brown A. Other Corynebacteria and Rhodococcus In Mandell, Bennett and Dolin (editors): Principles and Practices of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, New York, 2000, Cap. 194. 5) Dr. Indira Kedlaya y col. e-medicine, enero de 2007. http://www. emedicine.com/med/topic3378.htm#sec tion~author_information 6) Giacometti A, Cirioni O, Burzacchini F, Del Prete MS, Balducci M, al Natour I, Scalise G. Rhodococcus equi infections: antibiotic therapy and relapses. AIDS. 1997 Jan;11(1):120-1. 7) Gonzalez-Roncero FM, Gentil MA, Rodriguez-Algarra G, Pereira P, Cisneros JM, Castilla JJ, Rocha JL, Mateos J. Medical management of pneumonia caused by Rhodococcus equi in a renal transplant recipient. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2):E7.

Comentario Desde que la infección por R. equi induce enfermedad en pacientes HIV reactivos con severo daño inmunológico, se considera que reúne los

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8) J F Prescott: Rhodococcus equi: an animal and human pathogen. Clin Microbiol Rev. 1991 January; 4(1): 20-34 9) Johns Hopkins Division of Infectious Diseases. Antibiotic guide. www.hopkins-abxguide.org 10) Kwa AL, Tam VH, Rybak MJ. Rhodococcus equi Pneumonia in a Patient with Human Immunodeficiency Virus: Case Report and Review. Pharmacotherapy 21(8):998-1002, 2001. 11) Lasky J. , Pulkingham N. , Powers M. et al. : Rhodococcus equi causing human pulmonary infection: review of 29 cases. South Med. J. 84:1217, 1991. 12) McNeil M. M. and Brown J. M. Distribution and antimicrobial susceptibility of Rhodococcus equi from clinical specimens. Eur. J Epidemiol 1992 May 8 (3) 437-443. 13) Molecular Epidemiology of Rhodococcus equi of Intermediate Virulence Isolated from Patients With and Without Acquired Immune Deficiency Syndrome in Chiang Mai, Thailand. Shinji Takai, Prasit Tharavichitkul, Piyawan Takarn, Banyoung Khantawa, Mami Tamura, Azusa Tsukamoto, Saki Takayama, Noriko Yamatoda, Ayumi Kimura, Yukako Sasaki, Tsutomu Kakuda, Shiro Tsubaki, Niwat Maneekarn, Thira Sirisanthana, and Teruo Kirikae. The Journal of Infectious Diseases 2003;188:1717-1723 14) Prognosis and Clinical Evaluation of Infection Caused by Rhodococcus equi in HIV-Infected Patients* A Multicenter Study of 67 Cases. Manuel Torres-Tortosa, MD; Julio Arrizabalaga, MD; José L. Villanueva, MD; Juan Gálvez, MD; María Leyes, MD; M. Eulalia Valencia, MD; Juan Flores, MD; José M. Peña, MD; Elisa Pérez-

Cecilia, MD and Carmen Quereda, MD; for Grupo Andaluz para el estudio de las Enfermedades Infecciosas, and Grupo de estudio de SIDA of the Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Chest. 2003;123:1970-1976 15) Rhodococcus equi: An Emerging Pathogen. David M Wainstock and Arthur E Brown. Clinical Infectious Disease vol 34 (2002) 1379-1385.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Bartonellosis Angiomatosis Bacilar hay compromiso visceral, especialmente de hígado o bazo. Angiomatosis bacilar en hígado: peliosis hepática, alteraciones vasculares del parénquima hepático y manifestaciones generales como fiebre, dolor abdominal, síntomas gastrointestinales, e importante pérdida de peso. Otras localizaciones de angiomatosis bacilar son: respiratoria, ganglionar, esplénicas o bacteriemias.

Introducción El agente causal es un bacilo Gram negativo, no acidorresistente, denominado hasta 1993 Rochalimaea henselae, luego se unificó con el genero Bartonella y paso a llamarse Bartonella henselae.

Manifestaciones clínicas Puede afectar cualquier órgano o sistema. Es de inicio insidioso con malestar general, mialgias, astenia, pérdida de peso, fiebre persistente y cefalea. Pero lo mas frecuente en pacientes HIV positivos son las complicaciones dermatológicas: comienzan como tenues pápulas rojo purpúreas alargadas, exofíticas, o como nódulos de consistencia gomosa y firme, móviles o fijos en cualquier parte de la piel. Las lesiones son de tamaño variable (hasta cm. de diámetro), friables, de fácil sangrado, pueden ulcerarse y formar costras. Pueden ser poco numerosas o cubrir todo el cuerpo. Clínicamente semejan un Síndrome de Kaposi. En el 30% de los casos hay lesiones óseas por contigüidad. Hay afectación de mucosas oral, nasal, anal, conjuntival o gástrica. En ocasiones

Diagnóstico Presuntivo Por características clínicas y estudios auxiliares: En la variedad cutánea por las características de las lesiones de piel. Forma hepática: hepatograma, fosfatasa alcalina (FAL) 10 veces superior a lo normal, anemia y leucopenia y ecografía abdominal y TAC de abdomen, linfadenopatias abdominales y retroperitoneales. Compromiso óseo: la Rx de hueso muestra lesiones osteoliticas locales o con destrucción cortical con reacción periostal. La TAC ósea constituyen alternativas para el diagnostico.

Diagnóstico de Certeza Hemocultivo: el aislamiento en san-

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especialmente felinos. Secundaria: en recaídas se aconseja tratamiento prolongados con eritromicina o doxiciclina (CIII).

gre se obtiene después de 5 a 15 días de incubación en cultivos de lisados en agar sangre. Histopatología: microscopio óptico con hematoxilina eosina formaciones lobulares dérmicas, integradas con capilares y vénulas y células endoteliales, rodeadas por acúmulos de material granular correspondiente a bacilos, los cuales deben ser sometidos a una tinción especifica: los bacilos del genero Bartonella se colorean con la tinción de Whartin Starry (tinción argéntica modificada) PCR: Recientemente se desarrollaron técnicas serológicas y de biología molecular como la PCR.

Tratamiento y profilaxis en el embarazo El diagnostico en el embarazo es igual a la mujer no embarazada, tener en cuenta en el tratamiento de usar eritromicina en lugar de tetraciclinas por los efectos adversos sobre el feto. (AIII) Bibliografía: 1) Gilbert D, Moellering R, Sandle M. “The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2007” páginas 46 - 51 , novena edición 2)Loutil J, Tompins L: Bacillary Angiomatosis en Broder S, Merigan T, Bolognesi D: Textbook of AIDS, 301-310, Williams and Wilkins, 1994. 3)Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH o SIDA en América Latina y el Caribe, Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre SIDA y Centro para control y prevención de enfermedades, pag 21, Actualización 2003. 4)Sandle M, Gilbert D, Moellering R en The Sandford Guide to HIV/AIDS Therapy, page 58, novena edicion, 2000. 5) Slater L ,Welch D : Rochalimaea Species (recented renamed Bartonella) en Mandel, Douglas and Benet: Principles and Practice of Infectious Diseases, Cap

Tratamiento De Elección: eritromicina 250 a 500 mg por vía oral, 2 veces por día, durante 3 meses o doxiciclina 100 mg por vía oral, 2 veces por día, durante 3 meses. (AII) Alternativo: claritromicina 500 mg 2 veces por día vía oral, ó azitromicina 500 mg 1 vez por día vía oral, ciprofloxacina 500 a 750 mg, 2 veces al día. (BII)

Profilaxis Primaria: no esta descripta la profilaxis primaria de angiomatosis bacilar. En base a los conocimientos epidemiológicos conviene aconsejar medidas higiénicas en relación a contactos con animales domésticos,

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170, pag 1741-1752, fourth edition, edición Churchill Livingstone. 6) Slater L ,Welch D, Min K: Rochalimaea henselae causes bacillary angiomatosis and peliosis hepatitis. Arch Int Med 152: 602-606; 1992. 7) Slater L, Welch D: Bartonella en Mandel, Douglas and Benet: Principles and Practice of Infectious Diseases, Cap 232, páginas 2733 - 2748, sixth edition, Elsevier Churchill Livingstone. 8) Stoler M, Bonfiglio R et al: An atypical Subcutaneous infection associated with acquired immunodeficiency syndrome. Am J Clin Pathol 80:714-718, 1983.

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Infecciones Bacterianas Entéricas con fiebre y sangre y pérdida de peso, mientras que la septicemia a Salmonella puede presentarse con o sin diarrea. La bacteriemia recurrente es producida por Salmonella no typhi y se considera enfermedad marcadora de SIDA. Se puede presentar en cualquier estadio de la enfermedad por HIV, con cualquier valor de CD4, pero es mas frecuente con CD4 <200 cel/mm3. Solamente el 20% de los casos tienen síntomas gastrointestinales. La manifestación más importante es la bacteriemia, siendo poco frecuente la presencia de focos metastáticos a distancia. Las manifestaciones infrecuentes son: endocarditis, osteomielitis, pielonefritis, artritis séptica, absceso cerebral, aneurismas sicóticos, meningitis. La enfermedad por Campylobacter en las personas con inmunodeficiencia se asocia en general con diarrea prolongada, con enfermedad invasiva y manifestaciones extraintestinales. La shigelosis en pacientes HIV positivos es generalmente una infección que cursa con fiebre y diarrea con síntomas del tracto intestinal alto y bajo.

Introducción Las tres causas mas frecuentes de diarreas bacterianas en pacientes con infección por HIV son: Salmonella, Campylobacter y Shigella sp. La salmonelosis es muy frecuente, con una prevalencia entre 20 y 100 veces mayor que en la población seronegativa. La fuente probable de infección por Salmonella es la ingestión de comida en mal estado, principalmente aves y huevos o lácteos, la infección se ve favorecida si el paciente presenta aclorhidria gástrica. La infección por Campylobacter se observa en personas HIV positivas, especialmente hombres que tienen sexo con hombres, en estos casos se presenta con una frecuenta 39 veces superior que en la población general. La shigelosis se presenta con bacteriemia por Shigella sp con mayor frecuencia que en la población general.

Manifestaciones clínicas Las principales manifestaciones clínicas de la salmonellosis incluye desde moderada gastroenteritis hasta severa o prolongada diarrea

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ción, (AIII), 750 mg vía oral, 2 veces por día o 400 mg cada 12 horas por vía endovenosa. La duración del tratamiento en las gastroenteritis moderada sin bacteriemia es de 7 a 14 días para reducir el riesgo de diseminación (BIII), en las bacteriemias se extiende a 4 a 6 semanas. Las recidivas exigen tratamiento supresor a largo plazo con quinolonas o TMS. El tratamiento de la infección por Campylobacter en personas HIV positivas aun no esta totalmente definido. La resistencia a fluoroquinolonas reduce la posibilidad de éxitos en el tratamiento. En infecciones moderadas se puede iniciar con fluoroquinolonas (ciprofloxacina) o macrólido (azitromicina) durante 7 días (BIII). Los pacientes con bacteriemia deben ser tratados por 2 semanas por lo menos (BIII) El tratamiento para la shigelosis esta indicado para disminuir la duración de la enfermedad y para prevenir la diseminación (AIII).Se recomienda ciprofloxacina 500 mg por día por 3 a 7 días o como alternativa TMP-SMX 1 comprimido por 3 a 7 días o azitromocina 500 mg. por 5 días (BIII) En el caso de bacteriemia por Shigella se debe extender el tratamiento por via endovenosa hasta 14 días (AIII)

Diagnóstico Para facilitar el diagnóstico de la infección bacteriana enteral se debe realizar frotis de materia fecal con tinción para evaluar la presencia de polimorfonucleares. Para establecer el diagnóstico etiológico nos basamos en el cultivo de materia fecal y el hemocultivo. En todo paciente HIV positivo con diarrea, dado la frecuente asociación con bacteriemia, se deben realizar hemocultivos. En el caso de salmonelosis el hallazgo de coprocultivos positivos es bajo: menos del 20%. Los pacientes con infección por HIVtiene alto riesgo de presentar infecciones por distintas especies de Campylobacter, a saber: C. fetos, C. upsaliensis, C. laridis, C. cineadi y C. fennelliae. En general estos gérmenes cultivan mejor en sangre. Cuando el paciente presenta persistencia de la diarrea la realización de una fibronocolonoscopia con biopsia será de utilidad.

Tratamiento De eleccion: La salmonelosis en pacientes inmunocompetentes en general no requiere tratamiento por ser autolimitada, en los pacientes HIV positivos el riesgo de bacteriemia es tan alto que se recomienda realizar el mismo (BIII). Ciprofloxacina es la droga de elec-

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Alternativo: En infección por Salmonella spp, en cuadros leves, no complicados y sin sospecha de bacteriemia: azitromicina 1 gr. vía oral el primer día y continuar con 500 mg/día hasta completar 7 días. En cuadros severos: ceftriaxona 2 gr. /día o cefotaxima 1 g cada 6 a 8 horas por 10 a 14 días. . Para el tratamiento de Campylobacter spp el tratamiento alternativo es con eritromicina 500mg cada 6 horas durante 5 días. En el caso de Shigella spp el tratamiento indicado es con cotrimoxazol 1 comprimido doble dosis cada 12 horas durante 3 a 5 días.

de los pacientes sin mantenimiento. En este caso la indicación es fluoroquinolonas, especialmente ciprofloxacina. (BII).La profilaxis no esta indicada en la infección por Campilobacter o Shigella en pacientes HIV positivos (EIII).

Interacciones farmacológicas y/o toxicidades por drogas destacables Ciprofloxacina: efectos adversos gastrointestinales: nauseas, diarreas, vómitos y dolor abdominal. Sobre el sistema nervioso central: dolor de cabeza, insomnio. Piel: exantema, angioedema. Laboratorio: aumento de fosfatasa, transaminasas y creatininemia. Azitromicina: efectos gastrointestinales: diarrea, nauseas, dolor abdominal, vómitos. Sistema nervioso central: ototoxicidad. Laboratorio: leucopenia, aumento de transaminasas.

Prevención de Recurrencias Profilaxis primaria: Revisten importancia las medidas higiénicas dietéticas en relación a cuidados con los alimentos y animales domésticos. En el caso de contactos hogareños de las personas HIV positivas y que presentan alguna infección entérica se deberían implementar estrictas medidas de higiene, especialmente de los alimentos. Profilaxis secundaria: No existe prevención primaria de la salmonelosis, aunque los pacientes con bacteriemia deben recibir profilaxis secundaria para prevenir recurrencias. La recurrencia de la bacteriemia se observa entre el 45 y el 100%

Consideraciones especiales en el embarazo El diagnostico y el tratamiento de las infecciones bacterianas en la mujer embarazada siguen las mismas pautas que en la mujer no embarazada, con algunas consideraciones.

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y prevención de enfermedades, Pág. 19, 1997 7) Programa de Educación Continua para Médicos que atienden a personas viviendo con VIH-SIDA. Modulo 4. 8) Sullivan M, Funberg J, Bartlett J: Fever in patients with HIV infection. Infectious Diseases Clinics of North America. 10(1); 149-165; 1996. 9) Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents. MMWR, Vol 53, RR-15, December 2004

Así, las quinolonas no deben usarse en el embarazo por su posible efecto sobre el feto, en esos casos y de acuerdo a la susceptibilidad se recomienda cefalosporinas, azitromicina o TMP-SMX. Bibliografía: 1) Gilbert, D Moellering, R Eliopoulos, G Sande, M The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2007. 37 th edition 2) Gruenwald R, Blum S, Chan J: Relationship between Human Immunodeficiency Virus and Salmonellosis in 20 to 59 years old residents of New York City. Clin. Infect. Dis. 18:358-363;1994. 3) Kovacs A, Leaf H, Sinberkoff M: Bacterial infections. Management of HIV infected patients. Medical Clinics of North America. 81(2):319-343; 1997. 4) Levine W G, Bucher J M, Ben N, Tauxe R : Epidemiology of non Typhoideal Salmonella Bacteriemia during the immunodeficiency virus epidemic. J. Infect. Dis. 164: 81-87,1997. 5) Miller s, Omán E and Pegues D : Salmonella (including Salmonella Typhi) en en Mandel, Douglas and Benet: Principles and Practice of Infectous Diseases, Cap 200, pag 2013-2033, sixth edition, Elsevier Churchill Livingstone. 6) Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH o SIDA en América Latina y el Caribe, Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre SIDA y Centro para control

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Parasitosis Intestinales SIEMPRE ENVIADO A TODOS LOS SERVICIOS PERO DEBE INCLUIR PARASITOLOGÍA o debe ser observado con búsqueda de parásitos como tripanosoma cruzi.

Toma de Muestra y Conservación 1) Parasitológico seriado de materia fecal: debe ser conservado en solución fijadora como solución formulada al 5% o en S.A.F (ACETATO DE SODIO, ACIDO ACETICO Y FORMOL) este último fijador permite fijar y colorear las formas trofozoíticas y además realizar las distintas tinciones permanentes, importantes en el diagnóstico. La recolección es de 6 días 2) El examen parasitológico en fresco de materia fecal: se debe realizar con una sola muestra y conservada en solución fisiológica, esta permite ver la viabilidad de los trofozoitos y de ser necesario cultivar huevos y larvas de helmintos. 3) Hisopado anal: el material de zona perianal se realizará hisopando con una gasa húmeda todas las mañanas durante 6 días y colocando las mismas en un frasco que contenga solución fisiológica. Con respecto a otros materiales, es bueno que el médico solicitante se contacte previamente con el laboratorio que va a realizar el estudio, sobre todo para saber si cuenta con los medios para realizarlo. No olvidar que todo LCR DEBE SER

Introducción La diarrea es una de las complicaciones más comunes en la infección por HIV, donde varía de un 30 a un 90% según las diferentes series y puede aparecer en cualquiera de los estadios de la enfermedad. En pacientes previamente asintomáticos, la diarrea constituye el primer síntoma hasta en un 18 % de los casos, hecho por el cual debe considerarse la infección por HIV en todo paciente con diarrea crónica. El estudio sistemático de los pacientes con diarrea crónica demuestra algún patógeno específico en más del 70% de los casos, siendo en su mayoría etiologías parasitarias en nuestro medio (aproximadamente el 50%).

Microsporidiasis Agente etiológico Microsporidium sp. Los géneros y especies involucrados

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con mayor frecuencia son Enterocytozoon bieneusi (80% de los casos) y Enterocytozoon intestinalis (20%)

eosina) y tipificación de especies sólo por microscopía electrónica: no utilizados habitualmente en la práctica diaria.

Manifestaciones Clínicas

Tratamiento

Vía de contagio fecal-oral. Diarrea acuosa persistente que lleva a síndrome de mala absorción, deshidratación y desnutrición, dolor abdominal, fiebre. Estos pacientes pueden presentar además compromiso de la vía biliar.

El mejor tratamiento es el TARV (AII). Los tratamientos específicos son de dudosa eficacia, principalmente en lo que respecta a E bieneusi. Enterocytozoon intestinalis: Albendazol 400 mg c/12 hs por 3 semanas Enterocytozoon bieneusi: habitualmente poca respuesta terapéutica. Fumagallina 60mg/día (20 mg c/8hs) por 14 días (A1). No disponible en la Argentina. Toxicidad medular, con alta incidencia de neutropenia y trombocitopenia. Se observaron recaídas a los 10 meses de seguimiento

En ocasiones excepcionales puede ocurrir una localización extraintestinal: Enterocytozoon bellum: enfermedad diseminada, sinusitis. Enterocytozoon cuniculi: SNC, conjuntiva, renal, pulmonar.

Diagnóstico Presuntivo Regímenes alternativos: Enterocytozoon intestinalis: Talidomida 100mg/día Metronidazol 500mg c/ 8hs. Nitazoxanida 500mg c/12 hs (experimental)

Síndrome diarreico imposible de

diferenciar de otras diarreas, ej. causadas por Cryptosporidium, Isospora y Ciclospora.

Diagnóstico de Certeza Examen parasitológico seriado de materia fecal recolectado durante un mínimo de tres días en fijadores como el SAF, que permiten realizar tinciones permanentes (tricrómica) Examen histopatológico de pared de intestino delgado (hematoxilina-

Profilaxis Primaria Teniendo en cuenta la gravedad de estas infecciones por el deterioro clínico que producen y la ausencia de tratamientos específicos regularmente eficaces para ciertas parasitosis, las personas infectadas por HIV

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

deben ser debidamente informadas para evitar la infección por estos patógenos. No existen regímenes profilácticos de eficacia comprobada. La transmisión de estas infecciones es fecal-oral a partir de adultos infectados, niños y ciertos animales infectados (bovinos, ovinos y caprinos).La posibilidad de contaminación a través del agua justifica la recomendación de consumir aguas embotelladas o hervidas en las personas que tengan CD4 <100cel/mm3, puesto que la cloración habitual de las lagunas no destruye a las formas quísticas. Por su parte, debe recordarse que el agregado de algunas gotas de lavandina al agua tampoco es efectivo. Las reglas de higiene habituales deben ser respetadas: lavado de manos luego de ir al baño, antes de cocinar y antes de comer; lavado adecuado de frutas y verduras; correcta cocción de la carne, etc. Además, se deberán evitar prácticas sexuales que puedan favorecer una contaminación fecal-oral.

Criptosporidiasis Agente etiológico Cryptosporidium sp.

Manifestaciones Clínicas Vía de contagio fecal-oral. Diarrea acuosa persistente con alto número de deposiciones diarias- que lleva a síndrome de mal absorción, dolor abdominal y fiebre. Este parásito provoca atrofia vellositaria y la intensidad de los síntomas está relacionada con el estado inmunitario del paciente En algunos casos cursa con remisiones y recaídas. Puede producir colangitis, colangitis esclerosante o colecistitis aguda alitiásica. En pacientes con CD4 > 200 cel/mm3 puede autolimitarse, mientras que en aquellos con cifras menores puede ser refractario al tratamiento. La forma clínica crónica y fulminante se presenta casi con exclusividad en personas con recuentos de CD4 <100cel/mm3. Se han descriptos cuadro de neumonitis intersticial asociados a la patología digestiva.

Profilaxis Secundaria

Diagnóstico Presuntivo

No existen regímenes profilácticos de eficacia comprobada.

Clínica, imposible de diferenciar de otras diarreas causadas por Microsporidium, Isospora y Ciclospora. Materia fecal con moco pero sin sangre ni glóbulos blancos.

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aParomomicina 1gr c/12 hs + azitromicina 600mg / día por 4 semanas, luego paramomicina sola por 8 semanas (CIII) aAzitromicina 1200 mg /día por 4 semanas, luego 600mg/día.

Diagnóstico de Certeza aExamen parasitológico seriado o fresco de materia fecal (tinción de Kinyoun) o técnica de inmunofluorescencia directa realizada con la misma muestra. Existen otras tinciones permanentes (Safranina ácida; etc) que permiten hacer diagnóstico de varias parasitosis entre ellas la criptosporidiosis. La búsqueda del parásito se debe efectuar también en otros materiales como esputo, BAL y líquido duodenal. Para optimizar el uso de recursos, la FEDA se recomienda luego de que 2 a 3 estudios seriados completos hayan sido negativos y persista la sospecha de una etiología parasitaria. aExamen histopatológico de intestino (hematoxilina-eosina, Giemsa)

Profilaxis Primaria No existen regímenes profilácticos de eficacia comprobada. Recomendar medidas de higiene para evitar la infección, con énfasis especial al consumo de agua potable, frutas y verduras (ver Microsporidiasis). El control veterinario de mascotas acompañantes es muy importante en esta población. El consumo de mariscos debe ser evitado ya que pueden transmitir Cryptosporidium sp.

Tratamiento

Profilaxis Secundaria

Sintomático con carbón activado, crema de bismuto, loperamida, jarabe de morfina o somatotrofina. No existen regímenes terapéuticos de eficacia comprobada. El TARV constituye el tratamiento más eficaz al producir reconstitución inmunitaria que se acompaña de la remisión sintomática.

No existen regímenes profilácticos de eficacia comprobada. Posible utilidad de azitromicina 600mg/día o paramomicina 500 mg/12 hs. Mantener hasta elevación de CD4 a más de 100cel/mm3.

Isosporidiasis

Regímenes de posible eficacia: aNitazoxanida: 500 mgc/12hs aprobada por FDA para uso en chicos. (CIII).

Agente etiológico Isospora belli Constituye una causa frecuente de

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

diarrea en países en vías de desarrollo y su vía de contagio es fecal-oral

observar los ooquistes de Isospora.

Tratamiento De elección: Trimetroprima + sulfametoxazol (160/800mg cada 6 hs.) durante 2 semanas, continuando con la mitad de la dosis por dos semanas más (AII). Adicionar ácido folínico 5- 10 mg/día y controlar hemograma en forma semanal o al final del tratamiento. Alternativos: aPirimetamina 75 mg/día (+ ácido folínico 15 mg/día) por 4 semanas (BII). aTMS (160mg/800mg), c/6 hs por 10 días. aEn caso de alergia al TMS: ciprofloxacina 500 mg c/12 hs por 7 días, continuar o instaurar profilaxis secundaria con 500 mg trisemanal durante 3 semanas (BII). Fallo Terapéutico: si no hay respuesta en 5-7 días, retratar con un esquema de 2º línea (BII).

Manifestaciones Clínicas Diarrea acuosa – en general con volúmenes menores a los producidos por Microsporidium y Cryptosporidium, dolor abdominal y fiebre con mayor frecuencia que en las otras parasitosis aquí desarrolladas. La presencia de hipereosinofilia es un signo importante de observar en los pacientes infectados; es uno de los pocos protozoarios que la presentan. Su ausencia constituye un índice de mal pronóstico en la población afectada

Diagnóstico Presuntivo Síndrome diarreico imposible de diferenciar de otras diarreas, causadas por Microsporidium, Cryptosporidium y Ciclospora.

Diagnóstico de Certeza Profilaxis Primaria

Examen parasitológico seriado o en fresco de materia fecal. Su observación es en forma directa, aunque a las muestras conservadas en fijadores se les pueden realizar tinciones permanentes (tinción de Kinyoun). Debe tenerse presente que en pacientes bajo profilaxis con cotrimoxazol el estudio inicial seriado puede arrojar falsos negativos, pero su repetición permitirá finalmente

No existen regímenes profilácticos de eficacia comprobada. Recomendar medidas de higiene para evitar la infección (ver Criptosporidiosis).

Profilaxis Secundaria Queda incluida en la profilaxis para PCP: en este caso se debe prolongar que los recuentos de CD4 sean > a

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200 cel/mm3 por más de 6 meses. De elección: Trimetroprima + sulfametoxazol (80/400 mg/día o un comprimido dosis doble en días alternos) Alternativos: aPirimetamina 25 mg/día (+ ácido folínico 15 mg/día) aPirimetamina + sulfadoxilo (Fansidar, no disponible en el país): 1 comprimido una vez por semana.

que puede acompañarse de dolor abdominal, náuseas y vómitos así como síntomas no específicos como anorexia y mialgias, la fiebre es menos común. En los pacientes con HIV el síndrome de malabsorción, la intolerancia a la lactosa, la pérdida de peso y la desnutrición pueden estar presentes. Se caracteriza por un alto porcentaje de recurrencia y en general se presentan en pacientes con recuentos de CD4< 200 cel/mm3.

Interacciones Farmacológicas y/o toxicidades por drogas destacables

Diagnóstico Presuntivo Diarrea acuosa similar a la criptosporidiosis, microsporidiosis entre otras.

aTrimetroprima / sulfametoxasol: ver PCP. aPirimetamina: ver toxoplasmosis

Diagnóstico de Certeza El diagnóstico se realiza por la identificación de ooquistes en el examen coproparasitológico seriado o en fresco. Se observan esferas rugosas en el directo similares al Criptosporidium sp, pero de mayor tamaño (8-10 µ de diámetro). Se tiñen con la técnica de Kinyoun pues son ácidoalcohol resistentes. Algunos elementos parasitarios suelen no teñirse, quedando como esferas negativas, por lo tanto se utiliza la técnica de safranina ácida en caliente que permite la tinción de todos los elementos (Tinción de Visvesvara). Es posible que los síntomas respondan bien al

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo Iguales consideraciones que para PCP y como en la población no embarazada.

Cyclosporosis Agente etiológico Cyclospora cayetanensis

Manifestaciones Clínicas Provoca diarrea profusa sin sangre

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cotrimoxazol en dosis similares para PCP, con cese de la diarrea en 2 a 3 días. Sin embargo, en los pacientes con SIDA la recurrencia tras su suspensión es frecuente. Por ello se recomienda mantener cotrimoxazol tres veces por semana como profilaxis secundaria. La importancia de un rápido diagnóstico de esta parasitosis a diferencia de la criptosporidiosis que no tiene un tratamiento efectivo, posibilita la implementación de la terapéutica adecuada.

Agente etiológico Strongyloides stercoralis.

Manifestaciones Clínicas Los pacientes presentan un cuadro gastrointestinal que varía de acuerdo al grado de la infección parasitaria (diarrea crónica, síndrome de malabsorción). Es frecuente la presencia de hipereosinofilia. La ausencia de la misma es índice de mal pronóstico La severidad del déficit inmunológico puede facilitar el desarrollo de una estrongiloidosis diseminada, que puede complicarse con una meningoencefalitis por bacilos gram negativos.

Tratamiento De elección: cotrimoxazol (trimetropima-sulfametoxazol, 1 tableta = 160/800 mg) a la dosis de 2 tabletas cada 6 hs durante 10 días. Profilaxis igual que para PCP

Diagnóstico Presuntivo Presencia de síndrome diarreico similar a otras parasitosis intestinales, asociado a compromiso respiratorio y/o compromiso neurológico.

NOTA: No se poseen datos precisos sobre su modo de transmisión, las recomendaciones para la prevención de esta parasitosis serían similares a las empleadas para la criptosporidiosis.

Diagnóstico de Certeza Aislamiento de larvas de Strongiloides stercoralis en examen coproparasitológico seriado y/o fresco. La presencia de tres exámenes negativos parasitológicos de materia fecal, con clínica y epidemiología altamente sospechosa para estrongiloidosis obliga la búsqueda del agente etiológico mediante la técnica de concentración de Baerman (es

Estongiloidosis Es una enfermedad parasitaria de alta prevalencia en América Latina. En pacientes HIV, puede producirse un cuadro de infección diseminada cuando los recuentos de linfocitos CD4 son menores a 200/ mm3.

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una técnica de concentración de parásitos por métodos físicos). El aislamiento de larvas de Strongiloides en materia fecal en esta población requiere la búsqueda de las mismas en parasitológico de esputo, BAL, orina y LCR.

pueden facilitar la adquisición de éstas y otras parasitosis (CIII).

Prevención de las Recurrencias Se recomienda la profilaxis secundaria con tiabendazol durante dos o tres días de cada mes (BIII) o ivermectina dos días consecutivos (CIII) en pacientes que viven en zonas endémicas dado la frecuencia de recurrencias.

Tratamiento De elección:

4En infección no diseminada: aTiabendazol 25 mg/kg c/12 hs. durante 3 días. aAlbendazol 400 mg./día durante 3 a 6

Mujeres embarazadas Durante los dos primeros trimestres de embarazo esta contraindicado el uso de tiabendazol e ivermectina (EIII). Puede considerarse su utilización en el tercer trimestre en casos de inmunosupresión graves (BIII).

días.

aIvermectina 0.2 ug./kg. por vía oral en una sola dosis diaria. 4En enfermedad diseminada: aTiabendazol 50 mg/kg. día durante 10 a 14 días. aAlbendazol 800 mg./día durante 6 días. aIvermectina 0.2 ug/kg. durante dos días.

Bibliografía: 1) Abuin,J. Enteroparasitosis en SIDA. Libro de Resúmenes del IIIº Congreso Argentino de Parasitología. Mar del Plata. 1-4 de Noviembre de 200. Tomo 1. Pag 144-147. 2) Abuin, J; Brihuega, M; Paulin, P; Noriega Arce, G; Velasquez, J; Rinaldi, D. Métodos de estudio y técnicas diagnósticas en protozoarios intestinales. Editado 2º Congreso Argentino de Zoonosis- 1º Congreso Latinoamericano de Enfermedades Emergentes. Lab. Elea. Año 2000. 3) Abuin, J; Marino, R. Diarrea de origen parasitario. Temas de Enfermedades por HIV/SIDA. SAS. Año 2003.

Prevención de la Exposición Los pacientes HIV que habitan en

zonas endémicas deben evitar el contacto de zonas expuestas de piel con el suelo contaminado. Son importantes otras medidas higiénico-dietéticas como el lavado minucioso de frutas y verduras crudas antes de consumirlas. Las prácticas de relaciones sexuales oro-anales

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

4) Bartlett, 2.003 Medical management of HIV infection. 5) Corti, M; Trione, N; Valerga, M; Abuin, J. Disseminated infection due to Strongyloides stercoralis in AIDS patients. Infections Diseases F.J.Muñiz Hospital. 8TH European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIVInfection. Athens 28 - 31 October 2001. Book of abstracts - posters- Num 337. Page: 206. 6) Jose A. Montero, MD, John T. Sinnott, MD, Douglas A. Holt, MD, Christian Lloyd, MD, University of South Florida College of Medicine, Tampa. Infect Med 18(6):305-311, 2001 7) Lynne, S, Garcia & David, A, Bruckner.Diagnostic Medical Parasitology. Third Edition. An S M Press. 1997. Cap.19. Pag 411 - 430. 8) MMWR December 17, 2.004/53 (RR15):1-112. 9) Molina JM, Tourneur C, Sarfati S, et al. Treatment of intestinal microsporidiosis due to Enteroccytozoon bieneusi by oral fumagillin: a randomized double blind, placebo controlled trial (ANRS 090). Program and abstracts of the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 24-28, 2002; Seattle, Washington. Abstract 614 10) Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH o Sida en América Latina y el Caribe. Actualización 2003. OPS/OMS - ONUSIDA - CDC. Pág. 49 - 50. 11) Prise en Charge des personnes Infectees par le VIH. Recommandations du grupe d’experts, Rapport 2.002, sous la direction du Professeur JF Delfraissy.Republique Francaise, Ministere de la Sante .Pag. 182

12) Prise en Charge des personnes Infectees par le VIH. Recommandations du grupe d’experts, Rapport 2.002, sous la direction du Professeur JF Delfraissy. Republique Francaise, Ministere de la Sante .Pag.180 13) Prise en Charge des personnes Infectees par le VIH. Recommandations du grupe d’experts, Rapport 2.002, sous la direction du Professeur JF Delfraissy. Republique Francaise, Ministere de la Sante .Pag.181. 14) Trione, N; Corti, M; Castello, T; Abuin, J; Bellegarde, E. Infección diseminada por Strongyloides stercoralis en pacientes con SIDA. A propósito de 2 observaciones. Acta Gastroenterológica Latinoamericana. Vol 31 - pag 399 - 402. NUM.5. Nov 2001. 15) Valerga, M; Franchi, M; Macias, J; Abuin, J; Bellegarde, E. Estrongiloidiosis en mujeres VIH +. .Presentación de 4 casos y revisión de la literatura.Revista Argentina de Infectología - 2000; 13:1823. 16) Verdier RI, Fitzgerald, DW, Johnson Jr, WD, Pape JP. Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with ciprofloxacin for treatment and prophylaxis of isospora and cyclospora cayetanensis infection in hiv-infected patients. A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med 2000; 132 (11): 885-888. 17)Verdier, Ann Inter Med 2.000; 132:885888.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Enfermedad de Chagas dad celular, con recuentos de CD4 inferiores a 100 cel/mm3 Los hallazgos clínicos de reactivación entre pacientes HIV positivos difieren de la infección crónica de los pacientes inmunocompetentes con alta frecuencia de compromiso del SNC. Las formas clínicas más frecuentes son la meningoencefalitis aguda difusa o severa multifocal con necrosis y hemorragia o lesiones tipo masa ocupante cerebral. Las masas cerebrales (chagomas) son la forma más frecuente de reactivación y se debe realizar diagnóstico diferencial con otras infecciones oportunistas o neoplasias que comprometan el SNC en pacientes con SIDA. Otras formas menos comunes de reactivación son la miocarditis aguda con insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva y la peritonitis aguda espontánea. La enfermedad de Chagas debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de lesiones de masa del SNC y enfermedad cardiaca (arritmias o fallo cardíaco) en pacientes HIV positivos.

Generalidades La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una antropozoonosis causada por el Tripanosoma Cruzi que es un protozoario flagelado transmitido a humanos por insectos hematófagos causando una enfermedad crónica en huéspedes vertebrados, incluyendo humanos. La vía clásica de transmisión es por contacto con las heces de los triatomídeos (vinchuca) que son los insectos vectores, siendo la puerta de entrada habitual cutáneo mucosa. También se puede adquirir la infección por vía de transfusiones de sangre y hemoderivados, el consumo de drogas por vía intravenosa, transmisión vertical, accidentes de laboratorio y trasplante de órganos. La enfermedad de Chagas es endémica en el continente Americano, especialmente en áreas rurales, desde el sur de Estados Unidos hasta la Argentina .Según cifras de la OMS, hay en el mundo entre 16 y 18 millones de personas con serología positivas o parasitemia y 45.000 muertes anuales, especialmente por miocardiopatía dilatada. Aproximadamente el 7% de la población de la Argentina está infectada crónicamente.

Metodos Diagnósticos: Presuntivos: detección serológica de anticuerpos IgG (HAI-IFI-ELISA): son útiles para el diagnóstico de enfermedad en pacientes crónicamente infectados, siempre se hará el diagnóstico, por al menos, dos métodos de Anticuerpos positivos. En pacientes con masa ocupante cerebral las imágenes en RNM presentan

Manifestaciones Clínicas En pacientes con enfermedad de HIV/SIDA puede reactivarse la infección por T.cruzi, con el deterioro de la inmuni-

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lesiones hipodensas con refuerzo del gadolinio. Certeza: identificación del parásito en tejidos, LCR o sangre. Parasitemia por gota gruesa, gota fina o hemocultivos, Si bien la PCR tendría para algunos autores una sensibilidad del 95,6%, no está definida la utilidad clínica de este método

ves de eritema nudoso, neuropatía periférica, granulocitopenia Por nifurtimox: anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida de peso, convulsiones, neuropatía periférica y desordenes psiquiátricos

Reconstitución inmune El impacto potencial de la reconstitución inmune causada por el TARV, está por establecerse. La iniciación del tratamiento antiretroviral debería ser considerada para pacientes en tratamiento por enfermedad de Chagas, pero la información sobre interacción de drogas todavía no está establecida (CIII)

Tratamiento de Elección Benznidazol: 5 a 8 mg/k/día por 30 a 60 días. (AIII) Nifurtimox 10 mg/k/día (BIII). Con el objetivo de comparar el posible beneficio del tratamiento con benznidazol en pacientes con Chagas crónico, se evaluaron 566 pacientes (283 con tratamiento y 283 sin tratamiento) resultando menor progresión a cardiomiopatia crónica severa en el seguimiento a 9,8 años, en el grupo tratado. Los pacientes fueron estratificados según la clasificación de Kuschnir y colaboradores: grupo 0: serología positiva para Chagas, sin agrandamiento cardíaco, Rx de Tórax normal y ECG normal; Grupo I, serología positiva, Rx tórax normal y ECG anormal. y sin agrandamiento cardiaco; grupo II, serología positiva, ECG anormal, y agrandamiento cardiaco en Rx Tórax, pero sin signos de fallo cardiaco; grupo III, serología positiva, ECG anormal, agrandamiento cardiaco y signos clínicos de fallo cardiaco.

Prevención de la exposición A toda persona infectada por HIV que viva en zona endémica se le deben dar las medidas preventivas para el control de insectos y tipo de vivienda. Prevención primaria: a todos los pacientes HIV positivos con serologías reactiva para Chagas, con linfocitos CD4 menores a 200cel/mm3 serán seguidos clínicamente, no habiendo por el momento una recomendación sobre profilaxis primaria La profilaxis secundaria a largo plazo con benznidazol debe implementarse en pacientes con SIDA que superan un episodio agudo de reactivación de la infección por T.cruzi. La dosis recomendada es de 200 mg, 3 veces por semana Prevención de recurrencias: no hay recomendación definida. Si se hubiera instaurado, se podría suspender cuando el paciente tenga recuentos de CD4 > 200cel/ mm3.

Intolerancia y efectos adversos Efectos adversos por benznidazol: reacciones cutáneas incluyendo formas gra-

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Storino, Miguel de Rosa, Oscar Caravello. Rev. Arg. de Cardiología, 2005, 73:439445 9) Kuschnir E, Sgammini H, Castro R, Evequoz C, Ledesma R, Brunetto J. Evaluation of cardiac function by radioisotopic angiography, in patients with chronic Chagas cardiopathy Arq Bras Cardiol. 1985;45:249-56. 10) Long-Term Cardiac Outcomes of Treating Chronic Chagas Disease with Benznidazole versus No Treatment a Nonrandomized Trial. Rodolfo Viotti; Carlos Vigliano, Bruno Lococo, Graciela Bertocchi, Marcos Petti, MarÍa Gabriela Alvarez, Miriam Postan, and Alejandro Armenti, Ann Intern Med. 2006;144:724734 11) Mem.Inst.Oswaldo Cruz, vol 97 (4): 443-457, Jun 202. Some aspects of Protozoan infections in inmunocompromised patients. A review. 12) Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH/SIDA en América Latina y el Caribe. Actualización 2003. OPS/OMS/CDC/ONUSIDA. 13) Treating opportunistic infections among adults and adolescents. Recommendations from CDC, National Institutes of Health and the HIV Medicine Association /Infectious Diseases Society of America. CID 2005: 40 Suppl 3; 131235 14) Trypanosoma cruzi Parasitemia in Chronic Chagas Disease: Comparison between Human Immunodeficiency Virus (HIV)–Positive and HIV-Negative Patients .Ana Marli C. Sartori, Jose Eluf Neto Elizabete Visone Nunes. The Journal of Infectious Diseases 2002;186:872–5

Consideraciones en el embarazo Para la mujer embarazada con reactivación de enfermedad de Chagas sintomática, la mejoría de la respuesta inmune con ARV sería un primer paso para la terapéutica (A III), dado que hay pocos datos sobre la toxicidad reproductiva de estas drogas. Bibliografía: 1) AIDS 14(8) 2000 pag.1072. Intestinal Chagas´disease in patient with AIDS. 2) Am.J.Trop.Med.Hyg 59(5) 1998, pp 784-86. Reactivation of Chagas´disease in a human immunodeficiency virusinfected patient leading to severe heart disease with a late positive direct microscopic examination of the blood. 3) Am.J.Trop.Med.Hyg 67 (5) 2002, pp 521-523. Exacerbation of HIV viral load simultaneous with asyntomatic reactivation of chronic Chagas´disease. 4) Am.J.Trop.Med.Hyg; 61 (2) 1999, pp 198-206. Clinical analysis and parasite genetic diversity in human inmunodeficiency virus/Chagas´disease coinfection in Brazil. 5) CID 1997, 25; 1397-400. Reactivation of Chagas´disease in patients with AIDS. Report of three new cases and review of the literature. 6) Corti M. AIDS and Chagas´disease. AIDS patient care and STDs 2000;14:581588 7) Corti M. Enfermedad de Chagas y Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida. Enf. Emerg 2003; 5:13-17 8) Chagas y SIDA, la importancia del diagnóstico precoz. Sergio Auger, Rubén

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Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP) Introducción

Diagnóstico Presuntivo

Desde el advenimiento de la terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART), la incidencia de PCP, MAC y retinitis por CMV han disminuído. A pesar de ello, PCP continúa siendo la infección marcadora de SIDA más frecuente en pacientes con recuento de CD4 <200 cel/mm3. Otros factores asociados con alto riesgo para padecer neumonía a PCP incluyen porcentaje de linfocitos CD4 < 15%, episodio previo de PCP, candidiasis oral, neumonía bacteriana recurrente y alta carga viral. La medicación antirretroviral, la profilaxis primaria y secundaria, y el embarazo modifican su presentación clínica.

Es importante tener un alto índice de sospecha. aExamen clínico (el examen puede ser inicialmente normal) aRadiología compatible (la imagen radiológica más frecuente es el infiltrado intersticial bilateral. Diez por ciento cursa con radiografía normal. El patrón alveolar es menos frecuente). aLDH elevada: > 500 mg/dL, es común pero no es específico. aPuede cursar con hipoxemia. Las formas leves o moderadas cursan con pO2 > a 70 mmHg o una diferencia alvéolo-arterial (a-a) DO2 < 35 mmHg; las formas severas cursan con pO2 <70 mmHg y A-a DO2 > 35 mmhg. La desaturación durante el ejercicio es indicativo de alteración del A-a pero no es un test específico. aHemocultivos (para descartar otras etiologías)

Manifestaciones Clínicas aDisnea progresiva y de esfuerzo aFiebre aTos seca persistente aEl examen pulmonar puede ser inicialmente normal. aLas formas extrapulmonares son raras pero pueden afectar cualquier órgano y está asociado al uso de pentamidina inhalatoria.

Diagnóstico de Certeza Esputo espontáneo. La sensibilidad de este método es baja (10-30%) aunque dependerá del método con el cual se estudie la muestra. Esputo inducido (mediante la nebulización con solución salina 3%). La

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sensibilidad de este método es variable, pero superior al anterior (10-97%). Es importante sospechar tuberculosis y evaluar el lugar físico en donde se realiza la nebulización, si el sitio no es seguro evitar el esputo inducido a fin de prevenir la aerosolización de los bacilos. Lavado broncoalveolar (BAL). y biopsia pulmonar. La sensibilidad y especificidad de estas pruebas son del 90-99% para el LBA, 95-100% para la biopsia transbronquial y la biopsia a cielo abierto, respectivamente. Si los métodos anteriores no fueron útiles para el diagnóstico, y el paciente no respondió tras 7 días de terapia empírica, será necesario implementar un método broncoscópico. El tratamiento de esta afección puede iniciarse antes de ejecutar un procedimiento de diagnóstico definitivo ya que los microorganismos persisten por días y semanas después de iniciada la terapéutica.

quistes y trofozoitos) aInmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales, que es la técnica de más alta sensibilidad y especificidad. (detecta quistes y trofozoítos).

Tratamiento La duración del tratamiento para todos los esquemas es de 21 días (AII). Paciente estable (con saturación >92% ó pO2 >70mmHg o gradiente A-a <35 mmHg y capaz de ingerir medicación oral).

Métodos Diagnósticos

De elección Tr i m e t o p r i m a / sulfametoxazol (TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs, VO (AI). Alternativos a Trimetoprima 15 mg/kg c 6-8 hs + dapsona 100 mg/día, VO (BI). aClindamicina 600 mg c/6 hs + Primaquina 15-30 mg/día, VO (BI). aAtovaquane 750 mg c/12 hs, VO.

aColoración de Giemsa (detecta quistes y trofozoítos). aColoración de Gram-Weigert (detecta quistes y trofozoitos) aImpregnaciones argénticas de Gocott y Gomori (detecta quistes). aColoración con azul de toluidina (detecta quistes). aTécnicas de fluorescencia: aBlanco de calcofluor (detecta

Paciente con compromiso respiratorio (saturación <92% o pO2 < 70mmHg o Gradiente A-a > 35 mmHg) De elección TMP/SMX 15 mg/kg de TMP, VO. ó I.V. + prednisona 40 mg c/12 hs 5 días, seguido por 40 mg/día 5 días, seguido por 20 mg/día hasta finalizar el

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tratamiento, VO. ó I.V (AI). Los esteroides deben ser instaurados inmediatamente o antes de las 72 hs de iniciada la terapéutica con sulfas. Si los esteroides son administrados tardiamente su utilidad en el control del proceso inflamatorio es controvertida, aunque la mayoría prefiere instaurarlos igual en pacientes con enfermedad severa (BIII). Alternativos aPentamidina 4 mg/kg/día, I.V. + prednisona (AI) (igual que en pacientes con compromiso respiratorio , en el tratamiento de elección) aTrimetrexato 45 mg/kg/día + leucovorina 20 mg/día + dapsona 100 mg/día VO + prednisona (igual que en pacientes con compromiso respiratorio , en el tratamiento de elección) (BI)

por lo menos 16 mg/d de prednisona (o dosis equivalentes de otro esteroide) durante 8 semanas, tienen un riego aumentado de padecer PCP (15). Parece razonable por lo tanto que independientemente del recuento de CD4, se inicie profilaxis contra PCP si un paciente HIV positivo debe recibir esteroides en las dosis y por el tiempo mencionado. De elección aTMP/SMX, 1 comp. concentración doble 3 veces por semana ó 1 comp. concentración simple todos los días (AI). aDapsona, 100 mg/día, VO. Alternativos aDapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg, una vez por semana, VO. aDapsona 50 mg/día + pirimetamina 25 mg/día + leucovorina 25 mg/ semana. VO. aPentamidina, 300 mg aerosolizada en nebulizador tipo Respigard II, una vez al mes. Se considera fracaso en el caso que no haya mejoría clínica ni gasométrica después de 4-8 días de tratamiento anti-PCP. El fracaso o la falta de respuesta a las drogas ocurre aproximadamente en el 10 % de los pacientes con enfermedad leve o moderada. En estos casos no hay datos que permitan determinar cual es la mejor estrategia para manejar estas situaciones.

Profilaxis Indicada en pacientes con recuento de CD4+ <200 cel/mm3 o <14%, ó con PCP previa. Nuevos estudios avalarían suspenderla cuando el recuento de CD4 supere las 200 cel/mm3 y permanezca así por 3 a 6 meses (AI). La profilaxis secundaria debe ser reinstituida cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 200 cel/mm3 (AIII) o si el paciente padece un episodio de PCP con un recuento mayor de 200 cel/mm3 (CIII). Pacientes HIV negativos que reciben

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Se sugiere: aPentamidina parenteral aPrimaquina mas clindamicina aTrimetrexato con o sin dapsona mas leucovorina (BII) aAtovaquone, en las formas moderadas (BII)

Consideraciones especiales durante el embarazo Las consideraciones diagnósticas de esta patología son las mismas para mujeres embarazadas o no. Las indicaciones terapéuticas son también las mismas. La pentamidina, en ratas y conejos es embriotóxica pero no teratogénica. Las sulfas en general incrementan el riesgo de hiperbilirrubinemia y kernicterus en los neonatos. El trimetrexato está contraindicado en la embarazada (EIII).

Efectos adversos de las drogas anti-PCP Los afectos adversos a TMP-SMX en pacientes con SIDA son muy frecuentes (20-85%) e incluyen: rash (30-55%, incluido el síndrome de Steven-Johnson), fiebre (30-40%), leucopenia (30-40%), trombocitopenia (15%) y hepatitis (20%). En los casos que se pueda, y dada la efectividad del tratamiento con sulfas antes de discontinuar la medicación se debe intentar controlar el efecto adverso, con antihistamínicos, antiheméticos o antipiréticos (AIII). Otros afectos adversos que se deben tener en cuenta son: aMetahemoglobinemia y hemólisis con dapsona o primaquina (por déficit de glucosa 6-P-deshidrogenasa) aRash y fiebre por dapsona aAzoemia, pancreatitis, leucopenia, fiebre, hipo o hiperglucemia, arritmias cardíacas por pentamidina. aPancitopenia, fiebre, hepatitis y rash por trimetrexato.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Candidiasis da una enfermedad marcadora, presenta una incidencia del 12%. Usualmente se presenta junto con la COF. Los casos sintomáticos producen dolor retroesternal y disfagia, pero hay casos asintomáticos. 4Existen además otras localizaciones.

Introducción aLa candidiasis oral y esofágica son manifestaciones clínicas muy frecuentes en los pacientes HIV positivos. Las Candidas, son comensales del tubo digestivo en un 14% (con un franco predominio de: C. albicans: 75%, C. tropicalis: 8% y C. krusei: 3 a 6 %, otras especies como Candida dubliniensis, indistinguible por métodos tradicionales de C. albicans, cuando causa patología presenta menor respuesta a la acción de los antifúngicos) a El más frecuente en causar patología es C. albicans (90%).

Diagnóstico (candidiasis esofágica) Clínico, radiológico y de laboratorio

Diagnóstico Presuntivo aClínico: dolor retrosternal, disfagia. aRadiológico: endoscopía que muestra imagen en empedrado (no es patognomónico).

Manifestaciones Clínicas aLas manifestaciones clínicas pueden ser localizadas y diseminadas o sistémicas; pudiendo afectar la piel, las mucosas y los órganos internos. aLa progresión de la infección por HIV estuvo asociada con la aparición de la candidiasis orofaríngea (COF) aFormas clínicas: 4Candidiasis orofaríngea (COF) se puede propagar hacia el aparato respiratorio, con una frecuencia del 3 %, produciendo traqueítis, bronquitis y neumonía. 4Candidiasis esofágica, considera-

Diagnóstico de Certeza aObservación y aislamiento del hongo a partir del raspado de la lesión o biopsia.

Tratamiento

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aGrupo de polienos (nistatina y anfotericina B) aAzoles incluyendo los imidazoles (cotrimazol) y triazoles (ketoconazol, itraconazol y fluconazol)

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aInhibidores de la síntesis de la pirimidina incluyendo la 5 fluorcitosina

aAnfotericina liposomal o en complejos lipídicos 3-5 mg/kg/d (CIII) No se aconseja la profilaxis primaria en pacientes con recuento bajos de linfocitos CD4. La profilaxis secundaria queda a criterio del médico tratante, que debe tener en cuenta que el prolongado uso de azólicos induce resistencia secundaria.

Candidiasis esofágica: la duración del tratamiento es de 14 a 21 días. aFluconazol 200 mg/día VO (AI) aItraconazol cápsulas 400 mg/día VO (AI) (en el país existen formulaciones genéricas de intraconazol en comprimidos cuyos datos de biodisponibilidad y bioequivalencia se desconocen) aanfotericina B parenteral 0.5 mg/kg/d aPosaconazol: 200 mg/d en el primer día y 100 mg/d los 13 días subsiguientes. aOtras alternativas: Micafungina (la dosis varía entre 50-150 mg/d) y Anidulafunina (100 mg/d el primer día seguidos de 50 mg/d los días sucesivos). Para los no respondedores (persistencia de la signo-sintomatología después de 14 días de tratamiento) se debe realizar tipificación del hongo en centros de referencia. Los tratamientos posibles ante una candidiasis resistente son: a Itraconazol solución oral (AII) aAnfotericina B en solución oral (1 ml 4 veces por día) (BII) aAnfotericina B deoxicolato parenteral 0,3-0,7 mg/kg/d (BII) aCaspofungina 50 mg EV (BIII) aVoriconazol 200 mg VO c /12hs (AII)

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo (Ver Criptococosis).

Introducción Es una afección de evolución subaguda que se localiza primariamente en el pulmón y luego se disemina por vía hematógena, afectando preferentemente el SNC. La incidencia aproximada en países en vías de desarrollo oscila entre el 5 al 8%.

Agente etiológico Cryptococcus neoformans

Manifestaciones Clínicas Jerarquizar en pacientes con CD4 <100 cel/mm3 con fiebre y cefalea. aMeningitis subaguda (hipertermia y cefalea: frecuentes; rigidez de nuca y fotofobia: 25-30 %). aMeningoencefalitis (letargia, trastornos de conciencia y de la personalidad: Infrecuentes).

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Criptococosis diseminada o Extrapulmonar aCompromiso pulmonar: 30-50% (tos-disnea). aCompromiso cutáneo - mucoso: poco frecuente (molusco contagioso “like”).

monar ni tampoco de criptococosis diseminada, el aislamiento de estas levaduras en el material respiratorio obliga al clínico o infectólogo a descartar la presencia de la levadura en otros órganos, se deben solicitar hemocultivos, antigenemia, examen del LCR con antigenorraquia.

Diagnóstico a CLINICO: Meningitis “no típica”, de días a semanas de evolución. aL.C.R: Prot.-, glucosa¯, pleocitosis de 50-100 células con predominio de linfocitos o L.C.R. normal. a CD4: <100 cel/mm3.

Tratamiento El tratamiento de la criptococosis con compromiso del SNC consiste en un tratamiento de inducción de 14 días seguidos de un tratamiento de consolidación de por lo menos 8 semanas. Tratamiento de inducción De elección (esquemas propuestos) por 14 días: a Anfotericina B (0.7 mg/Kg/día) I.V ± 5 Fluorocitosina 100 mg/Kg/día/VO (en la actualidad no se encuentra disponible en nuestro país, próximamente lo estará) (AI). a Anfotericina B liposomal 4 mg/Kg/d más 5 fluorocitosina 100 mg/Kg/d (AI)

Diagnóstico Presuntivo aAntígeno (+) en suero (95%) aTinta china (+) en L.C.R. (80-90%) aAntígeno (+) en L.C.R (casi 100%) Tanto para la antigenorraquia como para la antigenemia siempre debe ser informado el título de la aglutinación ya que el punto de corte que debe considerarse es de 1/4 o mayor.

Diagnóstico de Certeza Cultivo (+): Cryptococcus neoformans (L.C.R, sangre, u otro tejido o líquido estéril) El rescate en cultivos de C. neoformans de secreciones respiratorias no es indicativo de criptococosis pul-

Tratamiento de consolidación De elección Fluconazol 400 mg/día

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VO, (los dos primeros días se puede indicar doble dosis de fluconazol) (AI) y continuar el tratamiento por 8 a 10 semanas Alternativo: Itraconazol 400 md/d por 8 semanas (BI) Es opinión de expertos que el tratamiento de inducción consolidación finaliza cuando después de las 8 semanas de tratamiento obtenemos un LCR estéril, si no es así debemos continuar o cambiar de fármacos hasta que esto ocurra.

La forma de reducir la HE es realizar punciones lumbares diarias hasta conseguir reducir la HE por debajo de 200 mm H2O. (AII). La colocación de un shunt se indica cuando las punciones lumbares están contraindicadas o por la presencia de signos y síntomas de edema cerebral que no puede ser controlados (BIII). Ni la acetazolamida ni el manitol son terapéuticas efectivas en el tratamiento de la HE (DIII)

Monitoreo de la respuesta al tratamiento

Esquema alternativo a Anfotericina B 0.7-1 mg/Kg/d por 8 a 10 semanas (BI) a Fluconazol: 1600 mg por vía EV el primer día y luego continuar con 800 mg/día oral o EV por 12 semanas a Itraconazol: 600 mg/día/VO (3 días) luego 400 mg/día/VO (12 semanas). Solo para aquellos pacientes que no pueden recibir anfotericina B y/o fluconazol. Uno de los factores que mas incrementa la mortalidad, especialmente en las primeras 2 semanas es el aumento de la presión endocraneana (HE) (>200 mm H2O), ésta debe ser medida siempre que se obtenga LCR; la principal intervención que ha reducido la mortalidad por esta enfermedad es el control de la misma (HE).

La repetición de punciones lumbares y el cultivo cualitativo del LCR para constatar el clearance de los organismos no es necesaria durante el tratamiento. La antigenemia no es un marcador útil para el control del tratamiento y no se correlaciona con la evolución clínica. La antigenorraquia parece ser un marcador más confiable para la evolución pero no se usa en forma rutinaria; otros autores han constatado que la reducción de las UFC/ml del LCR se correlaciona con la respuesta al tratamiento, a pesar que es una prueba fácil de realizar, no se realiza en nuestro medio.

Profilaxis Primaria: No indicada. Secundaria: Debe iniciarse profila-

Control de la HE

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

xis secundaria cuando el tratamiento de inducción-consolidación ha finalizado con éxito, es decir un paciente que ha mejorado clínicamente y posee cultivo del LCR estéril. Es necesario por lo tanto efectuar una punción lumbar de control del tratamiento antes de iniciar profilaxis secundaria.

drogas destacables. Anfotericina B: no presenta interacciones con los IP ni con los INNTI. Con relación a los INTI se deben de tener en cuenta ciertas consideraciones: TDF: debe ser evitado con el uso concurrente o reciente de anfotericina B. En los casos en que sea inevitable el uso concomitante del TDF con Anfotericina B la función renal debe ser monitoreada semanalmente. AZT: Se debe monitorear la función renal y hematológica y puede ser requerida la reducción de la dosis.

De elección: Fluconazol 200 mg /día/VO (AI) Alternativa: a Itraconazol 200 mg/día VO (BI) a Anfotericina B 0.6 mg/Kg/semana IV. Se puede suspender la profilaxis secundaria en pacientes clínicamente estables con sostenido aumento de los CD4 (>100-200 cel/mm3) durante 6 meses con TARV (CIII). Algunos especialistas recomiendan constatar que el paciente tiene el LCR estéril o antígeno negativo (que en nuestra población de pacientes es difícil de alcanzar) antes de suspender la profilaxis secundaria. Debe reinstalarse profilaxis secundaria en pacientes con <100-200 CD4 cel/mm3, falta de adherencia o fracaso terapéutico. (AIII)

Interacciones farmacológicas y/o toxicidades por

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Itraconazol a La administración con DDI (no con DDI-EC) y/o antiácidos disminuye su absorción. a Con TPV, DRV, LOP/rit, IDV, ATV, FPV, EFV, NVP puede haber una potencial interacción por lo que se aconseja monitorear los efectos tóxicos de ambas. a La concentración sanguínea es menor en pacientes que toman drogas que disminuyen la acidez gástrica como bloqueantes H2 y drogas que bloquean la bomba de protones, rifampicina, isoniacida, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, cisapride. a El itraconazol disminuye los niveles sanguíneos de rifampicina y terfenadina, astemizol, cisapride, warfarina, benzodiacepinas, vinblastina,

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vincristina.

nea e hipoxemia en pacientes con enfermedad cardiopulmonar). Fluconazol: Hepatotoxicidad – cefalea – pérdida de la audición – anorexia – alopecia reversible – neurotoxicidad – anafilaxia o Steven-Johnson. Itraconazol: Náuseas- disconfort abdominal – hipokalemia – edemas – rash. Se recomienda después de las dos primeras semanas de tratamiento realizar el dosaje plasmático correspondiente, manteniendo valores de itraconazol total (itraconazol total + hidroxi-itraconazol) por debajo de los 10 mg/L y por encima de 5 mg/L. Voriconazol: Alteraciones visuales, fotosensibilidad, rash, hepatotoxicidad, edema periférico, cefalea y alucinaciones. Se recomienda realizar dosajes plasmáticos y mantener niveles de voriconazol de 2 mg/L en el pico y 0.5 mg/L en el valle. Posaconazol: diarrea, nauseas, vómitos y rash. 5 Fluorocitosina: Leucopenia y plaquetopenia (relacionado a la dosis). Insuficiencia Renal (más frecuente con Anfotericina B), intolerancia digestiva, rash, hepatitis, neuropatía periférica. Se recomienda monitorear las concentraciones plasmáticas de esta droga para reducir los efectos adversos, los cuales deben mantenerse entre 50-80 mg/L para evitar toxicidad.

Fluconazol a Aumenta los niveles de fenitoína, glipizide, cyclosporina, warfarina, tolbutamida. a Rifampicina baja los niveles del fluconazol. a No presentan interacciones con los IP, INNTI ni con los INTI. Sin embargo dentro de los últimos se deben tener en cuenta ciertas consideraciones con el DDI y AZT. DDI-EC: no presenta interacciones, pero puede requerir la separación de la dosis con otras formulaciones de DDI sin protección gástrica. AZT: el fluconazol incrementa el área bajo la curva y concentración máxima en 74% y 84% respectivamente. No realizar modificación de la dosis del AZT, pero monitorear cuidadosamente su toxicidad. a 5- Fluorocitosina: No posee.

Toxicidades Anfotericina B Nefrotoxicidad – hipokalemia – anorexia – náuseas – vómitos – flebitis – anemia - leucopenia leve – trombocitopenia – arritmias – coagulopatía - enteritis hemorrágica – tinitus – vértigo – encefalopatía – convulsiones – hemólisis – disestesia. Reacciones agudas: se producen dentro de la hora del comienzo de la infusión (escalofríos, fiebre, taquip-

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo a Anfotericina B es una droga categoría B de la FDA para su uso en embarazo; por lo tanto puede ser utilizada de la misma forma que si no hubiera embarazo. a Itraconazol, Fluconazol y 5Fluorocitosina son drogas categoría C de la FDA para su uso en embarazo. Las mismas se encuentran contraindicadas.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Histoplasmosis Introducción

Diagnóstico Presuntivo

En pacientes HIV+ en nuestro medio, representa la tercera micosis sistémica mas frecuente luego de la neumocistosis y la criptococosis. Es producida por un hongo dimórfico denominado Histoplasma capsulatum var capsulatum.

Rx de tórax con infiltrados difusos. Lesiones cutáneo-mucosas pápuloulceradas. LDH y ferritina aumentada. Estudios serológicos: en dos tercios de los casos la serología, por inmunodifusión o contrainmunoelecroforesis es positiva, pero estas pruebas suelen no ser útiles en el diagnóstico de esta patología. En sujetos HIV + con histoplasmosis diseminada la prueba de detección de antígenos de galactomanano para Aspergillus suele dar reacción cruzada positiva.

Manifestaciones Clínicas Formas respiratorias, manifestaciones cutáneas y mucosas. Fiebre, astenia y pérdida de peso. La sintomatología respiratoria: tos y disnea en el 50% Sepsis y meningitis 10 a 20 %. Compromiso gastrointestinal (diarrea, dolor abdominal, obstrucción) 10% Pápulas, pústulas, foliculitis, placas con ulceraciones, nódulos, eritema multiforme, 10% y compromiso ganglionar. Hepatomegalia y pancitopenia. En el 25% de los casos coexiste con PCP. En el 90% de los pacientes ocurre en pacientes con CD4<100 cel/mm3.

Diagnóstico de Certeza Aislamiento del hongo Esputo / BAL: 70 –80% Biopsia o escarificación de la lesión en piel: 70-90%. Biopsia de lesiones variables de la boca y ganglios linfáticos. Hemocultivos por lisis centrifugación: 60-80% Médula ósea: 80-90%.

Tratamiento

Diagnóstico

Enfermedad diseminada grave. De elección: Anfotericina B liposomal 3mg/kg/d

Se realiza por la clínica y el laboratorio.

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por 1-2 semanas seguidas de itraconazol 600mg/d los 3 primeros días y luego por 400 mg/d por un año. (AI). Se puede utilizar otra formulación lipídica de anfotericina B a dosis de 5 mg/kg/d y luego continuar con itraconazol como en el primer esquema (AIII). Anfotericina B desoxicolato 0.8 mg/k/día y llegar a completar 40 mg/kg/día) (AIII) 1 o 2 semanas. Luego continuar con itraconazol como en el primer esquema por un año. Enfermedad diseminada leve o moderada a Itraconazol 600 mg/d por 3 días y luego 400 mg/d por un año. (AII) a Fluconazol 800 mg/d es menos efectivo que itraconazol pero sería la elección en pacientes que no toleran el itraconazol. (CII) Meningitis a Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/d por 4 a 6 semanas seguidas de itraconazol 600 -400 mg/d por un año. (AIII). a Anfotericina B desoxicolato por 12-16 semanas.

Profilaxis Secundaria Con itraconazol 200 mg/día (AI).Suspender la misma con el paciente en buen estado general, hemocultivos negativos, CD4 > 150 cel/mm3. Se debe reiniciar por falta de adherencia, fracaso terapéutico o si el CD4 se encuentra por debajo de 150 cel/mm3.

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo (Ver Criptococosis)

Profilaxis Primaria Con itraconazol en pacientes con CD4 < de 150 cel/mm3 que viven en áreas endémicas con más de 10 casos/100 pacientes por año (AI)

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Aspergilosis de neumonitis invasora, donde el paciente puede presentar fiebre, disnea, dolor torácico, hemoptisis o hipoxemia. Localización en SNC: síntomas producidos por masa ocupante o por cuadro de apoplejía (convulsiones, hemiparesia y trastornos focales) o presentarse como una meningoencefalitis. Puede aparecer asociada al síndrome de reconstitución inmune Sinusitis (fiebre, dolor facial, edema, cefalea y secreción nasal) Cardiológica: Es infrecuente, habiéndose comunicado en pacientes que tenían 10-121 CD4 cel/mm3 La enfermedad se produjo por vía hematógena o por contigüidad. Sólo 6 de 11 tuvieron afectación pulmonar y presentaron fiebre, disfunción cardíaca y fenómenos embólicos. Se asocia con frecuencia a enfermedad diseminada. Puede ser una pancarditis o producir únicamente endocarditis, miocarditis o pericarditis. El líquido pericárdico fue sanguinolento. Renal: Los abscesos renales ocurren por vía hematógena y generalmente son únicos. Se manifiestan con síntomas leves, dolor cólico renal, disuria y macrohematuria. La fiebre es rara. Los filamentos fúngicos en los uréte-

Introducción Esta afección es producida por hongos del género Aspergillus. Se observa mas frecuentemente en pacientes con severa depresión inmunológica CD4 < 50 cel/mm , que padezcan CMV diseminado o neutropenia prolongada. Otros factores son el uso de antibioticoterapia reciente, neumonía bacteriana, neumonía a PCP, el uso de drogas mielotóxicas como el ganciclovir o el uso de quimioterapia para el tratamiento del Sarcoma de Kaposi. En pacientes HIV positivos esta afección conlleva una alta mortalidad (>80%) con tratamiento óptimo.

Manifestaciones Clínicas Diferentes síndromes clínicos se han descripto en pacientes con SIDA: la afección respiratoria y la que compromete el SNC son las más frecuentes. Localización pulmonar: Puede ser aguda o crónica. En esta localización en pacientes con SIDA pueden observarse tanto formas semi-invasoras con traqueitis y formación de seudomembranas, que se manifiesta con tos, disnea, dolor torácico siendo el estridor el síntoma dominante También puede observarse la forma

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res pueden causar cólico renal. En el sedimento puede aparecer piuria y hematuria con cultivos negativos para bacterias y positivos para hongos. Debe plantearse el tratamiento con aspiración y drenaje. Otras: Se ha descrito endoftalmitis, manifestándose como pérdida de visión progresiva en el ojo. La afectación cutánea aparece como un eritema con centro necrótico, de aspecto similar a la ectima gangrenoso.

nen muy baja especificidad para aspergilosis invasora, patologías no infecciosas, bacteriana y otras causadas por hongos levaduriformes y filamentosos no-Aspergillus pueden presentar la misma imagen. La enfermedad unilateral con predominio del lóbulo superior asociada a cavitación es lo más frecuente, pero puede presentarse en cualquier lóbulo a SNC (TAC: lesiones únicas o múltiples que no refuerzan con contraste y con edema perilesional) a Senos Paranasales (TAC: erosión ósea con penetración de tejidos adyacentes como cerebro y órbita) a El dosaje de galactomananos de Aspergillus por técnicas de ELISA en distintos fluidos biológicos como sangre, LCR o BAL está siendo investigada en las formas invasoras de esta patología en pacientes neutropénicos, su utilidad en pacientes HIV positivos y trasplantados de órgano sólido no se conoce con certeza. Esta técnica presenta reacciones cruzadas en pacientes HIV positivos con Histoplasmosis diseminada, y sus resultados deben ser evaluados con cuidado. a En las formas invasoras, en pacientes inmunosuprimidos la búsqueda de anticuerpos por serología no es de utilidad.

Diagnóstico Clínico – Por imágenes (Rx-TAC) Microbiológico.

Diagnóstico Presuntivo Formas pulmonares: Rx de tórax con infiltrados nodulares difusos o localizados y comúnmente cavitación con cultivo de esputo o secreciones bronquiales para Aspergillus positivo. La Rx de torax puede ser normal o presentar hallazgos no definidos, en estos casos se recomienda la realización de una TAC de alta resolución, que posee mayor sensibilidad. Las imágenes tomográficas sospechosas de aspergilosis invasora corresponden a la observación del signo de halo en las formas tempranas y el signo de la media luna, como signo mas tardío cuando el paciente recupera los neutrófilos, sin embargo si bien estos signos tomográficos son de alta sensibilidad tie-

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

actividad similar o mayor que el voriconazol, la dosis usual es de 800 mg/d divididas en 4 tomas y administradas con una comida para facilitar la absorción de la droga (BII) a Voriconazol en las dosis antes mencionadas cuando no se utilizó como droga de inicio. (BII) a Itraconazol endovenoso seguido de solución oral en dosis usuales (CIII). En el aspergiloma, el tratamiento antifúngico oral debe utilizarse cuando no hay posibilidades de cirugía o existe invasión tisular concomitante. Si se pudo aislar el agente involucrado es importante su identificación a nivel de especie, ya que pueden presentar distinta sensibilidad a los antifúngicos empleados, en general las especies de Aspergillus no-fumigatus responden menos, en especial podemos citar a Aspergillus terreus que es resistente primario a anfotericina B y Aspergillus lentulus (muy similar a Aspergillus fumigatus) que es menos sensible a la anfotericina B, los compuestos azólicos y a la Caspofungina.

Diagnóstico de Certeza a Biopsia que demuestre la invasión micótica y cultivo con desarrollo de Aspergillus. a El aislamiento de Aspergillus de hemocultivos es una técnica de muy baja sensibilidad.

Tratamiento De las formas invasoras: De elección:(Debe tenerse en cuenta que estos tratamiento no han sido evaluados en pacientes con SIDA) 1) Voriconazol 400mg. EV u oral c/12 hs por 2 días, luego 200 mg c/12hs (AI). El tratamiento debe continuar basado en la respuesta clínica y la recuperación de los neutrófilos. Alternativo a Anfotericina liposomal 3 mg/kg/d EV (BI cuando no se usa de inicio) a Anfotericina en complejos lipídicos (BII). a Anfotericina en dispersión coloidal 6mg/kg/d (DI) a Anfotericina B, 1.0-1.5 mg / kg / día/IV. (DI) Tratamiento de fracaso: a La caspofungina fue aprobada para pacientes con fracaso o intolerancia a los tratamientos iniciales. La dosis inicial recomendada es de 70 mg/24 h, y después 50 mg/d (BII) a El posaconazol parece tener una

Profilaxis Primaria a No hay datos que lo avalen en pacientes con SIDA

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Profilaxis Secundaria a Voriconazol 200 mg c/12 hs VO. a Anfotericina B, 1.0 mg/kg/ trisemanal. a Itraconazol 400 mg /dia.

Interacciones farmacológicas y/o toxicidades por drogas destacables. (Ver Criptococosis).

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo (Ver Criptococosis).

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Coccidioidiomicosis foco clínico compatible (para las formas meníngeas estos métodos son útiles realizando estas técnicas directamente con LCR).

Introducción Es una micosis endémica profunda y granulomatosa que afecta al hombre y es producida por un hongo geofílico del género Coccidioides; actualmente y por biología molecular, están descriptas dos especies, el Coccidioides immitis, que se encuentra restringido al valle de San Joaquin, California, EEUU y el Coccidioides posadasii que se encuentra ampliamente distribuido en el resto de América. Agente etiológico – Coccidioides posadasii

Diagnóstico de Certeza

Clínico y de laboratorio.

a Biopsia de pulmón o lesión cutánea y cultivo de las mismas. a Examen histopatológico de punción o biopsia de médula ósea y cultivo de las mismas. a Hemocultivos (tiene baja sensibilidad), cultivos de otras muestras clínicas. a Solo en medios especiales se puede obtener la fase parasitaria de hongo, por lo tanto en cualquier otro medio habitual desarrollará la fase saprófita que es la infectante, a fin de evitar exposiciones del personal del laboratorio se aconseja extremar las medidas de bioseguridad 3. Se lo ha clasificado como agente de bioterrorismo y como patógeno primario debe ser manipulado en el laboratorio con nivel de bioseguridad .

Diagnóstico Presuntivo

Tratamiento

Serología positiva por inmunodifusión, contrainmunoelectroforesis o fijación de complemento con o sin

de elección Formas pulmonares y extrapulmonares sin meningitis y enfermedad

Manifestaciones Clínicas Fiebre (95%), pérdida de peso (60%), anemia (50%), síntomas respiratorios: tos y disnea (90%), linfadenopatías (10%), hepatoesplenomegalia (10-20%), lesiones cutáneas (5%), meningitis (10%) y shock séptico “like” (5-10%).

Diagnóstico

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moderada: a Fluconazol 400 – 800 mg/ día / VO por 9 meses (BIII) aItraconazol 400 mg /día/ VO. (BIII) aAnfotericina B 0.5 – 1 mg/kg/día I.V. por 7 días, luego 0.8 mg /kg /día hasta completar 2.5. gr. aEn el futuro se podrá indicar posaconazol. aEn las formas graves sin compromiso meníngeo: Anfotericina B 0.5 – 1 mg/kg/día I.V. por 7 días, luego 0.8 mg /kg /día hasta completar 2.5. gr. (AII) Algunos especialistas recomiendan el uso combinado de Anfotericina B y un azoico (BIII).

de áreas endémicas con recuento de CD4 <50 cel/mm3 con fluconazol 200mg/día o Itraconazol 200mg/día (VO.).

Profilaxis Secundaria aFluconazol 400 mg/día/VO (AII) aItraconazol 400 mg/día/VO (formas no meníngeas) (AII) aAnfotericina B 1 mg /kg /semanal.

Interacciones farmacológicas y/o toxicidades por drogas destacables. (Ver Criptococosis).

Tratamiento, profilaxis 1ª y 2ª durante el embarazo

Meningitis aFluconazol 400 – 800 mg/día/VO (AII). aAnfotericina B igual que para la forma pulmonar + 0.1 – 0.3 mg /día intratecal o intraventricular (CIII). aSe recomienda controlar la hidrocefalia con la colocación de shunt.

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Alternativo Dada la escasa experiencia en esta patología no hay hasta la fecha una recomendación definitiva de tratamiento de elección y alternativo.

Profilaxis Primaria No esta recomendada para la mayoría de los pacientes. Puede considerarse para pacientes

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Citomegalovirus (CMV) aNeumonía aCompromiso del SNC y periférico aHepatitis

Introducción El Citomegalovirus (CMV) es un virus que pertenece a la familia Herpesviridae Grandes cambios se han producido desde la introducción del TARV, ya que previo a su implementación más del 40% de pacientes con enfermedad ocular y conteos de CD4 < 50 cel/mm3 tenían retinitis por CMV, actualmente la incidencia ha decrecido, aunque aún es elevada en pacientes con enfermedad avanzada por que no recibieron TARV, o por que fracasaron al TARV, otros factores de riesgo para desarrollar enfermedad por CMV son: infecciones oportunistas previas, (particularmente MAI) o alta Carga Viral (>100.000 copias/ml). Está demostrado que, el tratamiento de alta eficacia produce restauración inmunológica y reduce la replicación viral del CMV. La mayoría de las infecciones derivan de una infección latente.

Manifestaciones Clínicas Coriorretinitis: produce el 85% de los cuadros clínicos; puede ser asintomática o cursar con disminución del campo visual unilateral, especialmente cuando está comprometida la mácula o el nervio óptico; el paciente refiere sensación de "moscas volantes", luego progresa a la forma bilateral; si la lesión está en la parte posterior de la retina puede haber escotomas. Colitis: es la segunda manifestación en frecuencia (5 al 10%), puede haber fiebre, diarrea de características e intensidad variables (puede ser sanguinolenta, persistente o intermitente), dolor abdominal y pérdida de peso. La asociación de fiebre y diarrea sanguinolenta debe sugerir el diagnóstico, como así también el fuerte dolor abdominal o cuadro de abdomen agudo que puede ser secundario a la perforación intestinal que ocurre en algunos casos. En ocasiones el cuadro clínico puede ser muy similar al de la colitis pseudomembranosa. Esofagitis: es menos común (< 5%)

Formas Clínicas aCoriorretinitis aEsofagitis aGastritis aColitis

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que la ocasionada por cándida y herpes, cursa con odinofagia y disfagia. Neumonitis: menos frecuente, el paciente refiere disnea y tos improductiva, con infiltrado radiológico de tipo intersticial. Localización neurológica: aEncefalitis, inicialmente puede cursar con alteración de la personalidad, incapacidad de concentración, cefaleas, somnolencia. El LCR muestra pleocitosis linfocítica (también puede verse una mezcla de neutrófilos y linfocitos), glucosa¯, proteínas normales o elevadas. Los pacientes con ventriculoencefalitis pueden tener un curso agudo, con signos neurológicos focales, incluyendo parálisis de pares craneanos o nistagmus con rápida progresión a la muerte. El agrandamiento periventricular que se visualiza en la TAC o RMN son imágenes que indican la presencia de infección por CMV aMielitis, polirradiculopatías (que pueden simular un síndrome de Guillain Barré) y neuropatías múltiples, se presentan en menos del 5% de los pacientes; comienzo subagudo con debilidad en miembros inferiores, dolor radicular, disfunción de esfínteres y pérdida variable de sensibilidad, el dolor se irradia a región perianal; también puede haber arreflexia y espasticidad.

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Diagnóstico Podrá ser clínico, histopatológico o virológico, de acuerdo a la localización. El diagnóstico serológico en general no se utiliza, si bien una IgG negativa, aleja la posibilidad de una infección por CMV (dado que raramente una infección aguda por CMV da lesión de órgano y la mayoría son reactivaciones) se ha observado que algunos pacientes con inmunosupresión avanzada pueden serorrevertir y presentar una IgG negativa a pesar de tener una infección activa. La viremia puede detectarse por cultivos o PCR, pero puede existir viremia sin infección localizada, por lo tanto la misma no es diagnóstica. Retinitis: diagnóstico clínico. Examen oftalmológico con fondo de ojo y oftalmoscopía indirecta, (se recomienda que el examen sea realizado por oftalmólogo con experiencia) que revela lesiones blanquecinas, confluentes y diseminadas, exudados blancoamarillentos con hemorragias perivasculares descriptas como "queso cottage y ketchup". Diagnóstico diferencial: exudados algodonosos asociados al HIV (son lesiones blanquecinas sin hemorragias, asintomáticas y con remisión espontánea frecuente), Toxoplasmosis (no tiene hemorragias y si las hay son pequeñas), TBC, sífilis, herpes simplex y zoster.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Se encuentra una gran incidencia de "vitreítis" inmunólogica en pacientes con TARV. Algunas series refieren 40% entre la 28 y 90 semana de dicho régimen, por lo que es mandatario el monitoreo oftalmológico seriado en pacientes que inician TARV. Colitis: diagnóstico endoscópico, donde se observan hemorragias submucosas difusas y ulceraciones, 10% de pacientes tienen mucosa normal, el diagnóstico de certeza es histopatológico, a través de la biopsia, se observa una vasculitis que afecta principalmente los capilares y arteriolas de la submucosa, por lo que puede llevar a la necrosis isquémica y perforación, también se han descripto procesos pseudomembranosos como causa de hemorragia intestinal. El estudio anatomopatológico muestra un infiltrado inflamatorio crónico asociado a células con inclusiones intracelulares correspondientes al virus. Esófagitis: se encuentran úlceras grandes y profundas a nivel distal en la endoscopía y la biopsia evidencia cuerpos de inclusión intranuclear en las células endoteliales con reacción inflamatoria en el borde de las úlceras. Neumonitis: diagnóstico histopatológico, típicas inclusiones intracitoplasmáticas e intranucleares en "ojo de buey".

Sistema nervioso: la encefalitis se diagnostica sobre la base de un cuadro clínico compatible y biopsia de cerebro en la que se encontrará un patrón patognomónico. También puede detectarse el ADN viral a través de una PCR. El diagnóstico de polirradiculomielopatía se establece a través del estudio del LCR, que muestra, pleocitosis polimorfonuclear, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. La demostración de células citomegálicas en la citología y el cultivo de LCR para CMV confirman el diagnóstico, pero son raramente positivos en estos pacientes. En estos casos, el estándar para establecer el diagnóstico de enfermedad por CMV es la detección de antígenos de CMV o del ADN viral (CMV-ADN) en los tejidos patológicos y en el LCR a través de la PCR.

Tratamiento Retinitis La elección de la terapia inicial de la retinitis por CMV se debe individualizar en base a la localización y a la severidad de las lesiones, el nivel de inmunosupresión y otros factores tales como la medicación concomitante y la adherencia del paciente al tratamiento (AIII) De elección Inducción: ganciclovir 5 mg/kg/12 hs intravenoso (IV) 2 a 3 semanas

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(AI). Dosis de mantenimiento (oral o EV) solo en retinitis y polirradiculopatías (ver profilaxis secundarias) ó valganciclovir oral 900 mg/12 hs VO (2 comp. de 450 mg. C12 hs), 3 semanas excepto en infecciones del SNC (AI) Segunda elección Foscarnet 60 mg/kg/8 hs IV o 90 mg/Kg/ 12 hs IV Alternativo Tratamiento intravítreo: ganciclovir, foscarnet o dispositivo intraocular (AI) Terapia intravítrea: puede utilizarse en lesiones de 1-2 diámetros cerca de la fóvea. El implante sólo con ganciclovir tiene entre 50 y 30% de fracaso, con retinitis contralateral y CMV sistémico respectivamente, al cabo de 6 meses. Cada implante tiene una duración de 6-8 meses, luego repetir el procedimiento. Estos datos refuerzan la idea de combinar con terapia sistémica. El implante intraocular de ganciclovir más valganciclovir oral es superior a ganciclovir IV una vez por día (y probablemente al valganciclovir oral 1 vez por día) para prevenir la recaída de la retinitis (AI). Por esta razón muchos especialistas aconsejan este último régimen para las infecciones más graves que ponen en riesgo la visión y utilizan el tratamiento sistémico solo, oral o parenteral, para las formas menos graves; aunque no hay trabajos con-

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cluyentes que avalen que la terapia combinada con implante sea superior. Colitis y esofagitis: se prefiere tratamiento con foscarnet o ganciclovir parenteral, en casos leves y cuando no haya trastornos en la absorción se puede utilizar valganciclovir. Duración 21 a 28 días o hasta que los síntomas desaparezcan. (Bll) Neumonitis: con evidencia histológica se debe considerar el tratamiento. (AIII). Sistema nervioso: para esta localización se sugiere la terapia combinada de Foscarnet con ganciclovir. (BII) Combinación de ganciclovir y foscarnet. Pueden tener un efecto sinérgico para evitar la replicación de CMV. Dosis: 5 mg. /kg/d de ganciclovir, más 90 mg/kg/d de foscarnet. Indicado en mala evolución de retinitis con tendencia a pérdida de visión y en mielitis transversa. El TARV, en los pacientes naive, con infección por CMV, no debe ser diferida (BIII), salvo en el caso de infecciones del sistema nervioso y en la retinitis, donde los fenómenos de reconstitución inmune podrían empeorar el cuadro y en ese caso una breve demora en el inicio podría estar indicada. (CIII). Monitoreo de la terapia: para los pacientes que reciben ganciclovir o foscarnet, se debe realizar hemogra-

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

ma completo, ionograma y función renal 2 veces por semana durante la inducción y luego 1 vez por semana. (AIII), para los que reciben cidofovir se deberá solicitar urea, creatinina y análisis de orina antes de cada infusión. Terapia local Vs. Sistémica: Una de las preocupaciones más importantes sobre el tratamiento de la retinitis por CMV es si la terapia local (el tratamiento de un área específico) es suficiente o si es superior a la terapia sistémica (en todo el cuerpo). Todos los medicamentos intravenosos y orales son considerados sistémicos, pero el implante del ganciclovir, el cidofovir in vitro y el fomivirsen son terapias “locales” porque ellos tratan el CMV en los ojos solamente. Ya que el CMV puede afectar todo el cuerpo, muchos médicos creen que algunas formas de terapia sistémica son necesarias. Otros creen que solamente la retinitis por el CMV requiere tratamiento constante y que el brote del CMV en cualquier otra parte del cuerpo puede ser tratado cuando ocurre y si ocurre. El beneficio potencial de la terapia sistémica es que la terapia puede prevenir la diseminación de la enfermedad en el otro ojo o en otras partes del cuerpo. Sin embargo, eso puede causar muchos problemas, porque todos los medicamentos intravenosos disponibles provocan efectos secunda-

rios severos, e interacción entre los medicamentos. Uveitis y vitritis por reconstitución inmune: ocurre en las personas que han experimentado una remisión de la retinitis por citomegalovirus (CMV) como respuesta al TARV. Esta inflamación se denomina comúnmente uveitis o vitritis por reconstitución inmunológica (IRU por su sigla en inglés), puede acarrear una pérdida significativa de la visión. La IRU ha sido observada solamente en las personas que comenzaron un TARV y tuvieron un aumento significativo en sus recuentos de CD4+ y que suspendieron sus terapias contra el CMV. Además, La IRU solo ocurre en ojos que habían sido diagnosticados previamente con retinitis por CMV, se han intentado varias terapias diferentes para tratar la IRU con un éxito limitado, incluyendo prednisona sistémica, inyecciones perioculares de prednisona y metilprednisolona. Manejo del fracaso de tratamiento: esto generalmente ocurre cuando el paciente mantiene bajo su nivel de CD4 (menos de 100-150 cel/mm3). Las recaídas tempranas ocurren en general por mala concentración del fármaco a nivel ocular, por eso, en estos casos, las terapias combinadas con implantes están especialmente recomendadas (BIII). Se suele indicar

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reinducción y nuevo mantenimiento con la droga utilizada para el tratamiento (AII). La combinación de ganciclovir y foscarnet es superior al uso de estos fármacos solos, pero ocasionan muchos efectos adversos.

Profilaxis Primaria No está recomendada.

Profilaxis Secundaria Mandataria en retinitis porque hay evolución a la necrosis progresiva de la retina y pérdida de la visión. aGanciclovir (parenteral), 5 mg/kg/día, todos los días ó 6 mg/kg/d durante 5 días por semana con una duración de la infusión de 1 hora. Ajustar dosis en pacientes con falla renal de acuerdo a clearance de creatinina. Ganciclovir oral: 3 gr/d (3 cápsulas, 3 veces/día, con las comidas). En pacientes con enfermedad avanzada y retinitis de larga data 4,5 – 6 g/día. aFoscarnet: 90-120 mg/kg/d, a pasar en 2 hs diluido en 1 litro de solución salina. aCidofovir: 5 mg/kg cada 2 semanas, asociado a probenecid igual que en inducción. aValganciclovir 900 mg (dos comprimidos de 450 mg) una vez al día. La mejoría del status inmunológico en pacientes curados de retinitis y en tratamiento antirretroviral de alta

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eficacia, ha planteado la discontinuación del tratamiento de mantenimiento, la misma puede considerarse en pacientes con CD4 > 100 150 cel/mm3, durante más de 6 meses y sin evidencia de enfermedad activa. (BII) Deberá reestablecerse si el recuento de CD4 cae por debajo de 100 – 150 cel/mm3 (AIII). Todos los pacientes que suspenden la terapia de mantenimiento deben tener controles oftalmológicos periódicos, a fin de detectar precozmente cualquier recaída o cuadros de vitritis por reconstitución inmune.

Toxicidad e interacciones farmacológicas Ganciclovir, afecta el sistema hematopoyético. Anemia 25%, leucopenia 40%, la neutropenia es reversible. Puede no suspenderse y administrar factores estimulantes de colonias. Suspender con menos de 500 neutrófilos; o rotar a foscarnet. Trombocitopenia 6%. Otros efectos adversos: diarrea, vómitos, fiebre, anorexia, parestesias y neuropatías. Interacciones de ganciclovir con AZT. Ambas producen anemia y neutropenia; puede administrarse (G-CSF) para controlar ésta. La combinación con ddI puede potenciar la

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polineuritis y parestesias. Foscarnet: el efecto adverso más común es el daño renal por lo que es conveniente una sobrecarga salina previa; también hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokalemia, anemia, úlceras genitales. Evitar el uso combinado con drogas nefrotóxicas. Cidofovir: nefrotoxicidad. Evitar su uso con drogas nefrotóxicas. No utiliza en pacientes con proteinuria mayor a 2 +.

Consideraciones en la embarazada Las consideraciones diagnósticas y de tratamiento es igual en la mujer embarazada que en la no embarazada (AIII) En la retinitas por CMV el implante intraocular o las inyecciones intravítreo en caso de ser posible deberían ser consideradas, a fin de limitar la exposición fetal a los tratamientos sistémicos (CIII) Se deberá mantener un monitoreo oftalmológico y la terapia sistémica se deberá indicar luego del parto. El ganciclovir ha demostrado ser embriotóxico en conejos y ratas y puede producir malformaciones fetales en conejos. El tratamiento de primera elección en la mujer embarazada es el ganciclovir (BIII), se deberá monitorear el movimiento fetal durante el tercer trimestre y luego de la semana 20 de

embarazo se realizarán ecografías periódicas El foscarnet también se asoció a malformaciones esqueléticas en conejos y ratas. El cifofovir es embriotóxico y teratogénico en conejos y ratas Bibliografía: 1) Arribas JR, Storch GA, Clifford DB, Tselis AC. Cytomegalovirus encephalitis. Ann Intern Med 1996; 125:577--87. 2) CDC recomendations in herpes virus infections, 1999. 3) Citomegalovirus retinitis in the era of HAART. Scott M. JAMA, 2000, 283: 5. 4) Current Clinical Topics in Infectious Diseases. Remington and Swartz. 1999. 5) Dieterich DT, Rahmin M. Cytomegalovirus colitis in AIDS: presentation in 44 patients and a review of the literature. J Acquir Immun Defic Syndr 1991; 4(Suppl 1):29--35. 6) Discontinuation of maintenance therapy for CMV retinitis in HIV infected patients reciving HAART. From the Study members of RESTIMOP. AIDS 2001, 15:23 7) Dodt KK, Jacobsen PH, Hofmann B, et al. Development of cytomegalovirus (CMV) disease may be predicted in HIVinfected patients by CMV polymerase chain reaction and the antigenemia test. AIDS 1997; 11:F21--8. 8) Faqi AS, Klug A, Merker HJ, Chahoud I. Ganciclovir induces reproductive hazards in male rats after short-term exposure. Hum Exp Toxicol 1997; 16:505--11. 9) Gerber S, Hohlfeld P. Screening for infectious diseases. Childs Nerv Syst 2003; 19:429--32.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Infecciones por Herpes Simplex Introducción Las infecciones por herpes virus tipo 1 (HSV1) y tipo 2 (HSV2) son comunes, con una seroprevalencia en la población adulta del 80% para el HSV1 y del 21,9% en los EEUU ³ 12 años. Aproximadamente el 95% de la personas HIV+ son seropositivas para el HSV1 y el HSV2 y el acceso al TARV no ha modificado dichas cifras.

Otras localizaciones: esófago, pulmón, sistema nervioso central (encefalitis), ojos (queratitis, retinopatía), páncreas, hígado.

Diagnóstico presuntivo Clínico. Citodiagnóstico de Tzanck, células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares.

Diagnóstico de certeza

Agente Etiológico Herpes simplex 1 y 2

Manifestaciones Clínicas En piel y mucosas vesículas con base eritematosa, dolorosas. Ubicación: en cualquier sitio de la piel localizadas o generalizadas, orales, genitales, perirrectales. La cronicidad y severidad de las lesiones es inversamente proporcional al número de células CD4. La localización oral es la que presenta más frecuentemente el herpes 1, el curso de la enfermedad sin tratamiento suele ser de 7 a 10 días y las lesiones pueden recurrir de 1 a 12 veces al año. El herpes tipo 2 tiene localización preferente genital y perineal.

aInmunofluorescencia (anticuerpos monoclonales). aBiopsia con anatomía patológica. aPCR (reacción de polimerasa en cadena) para líquido cefalorraquídeo. aCultivo viral (diagnóstico de certeza).

Tratamiento Primera elección Formas moderadas: Aciclovir oral 400 mg 3 veces por día (AII) o Valaciclovir oral 1gr 1 vez por día (AII). Duración: mínimo10 días o hasta que cicatricen las lesiones. Famciclovir 250 mg por boca 3 veces por día (AII)...

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Formas severas o refractarias: Primera elección Aciclovir intravenoso (IV) 15 mg/kg /día o por vía oral 800 mg 5 veces por día. Duración: mínimo 7 días. (AII). En la encefalitis herpética se indica aciclovir EV 10 mg/kg/peso cada 8 hs durante 14 a 21 días (AII). Tratamiento alternativo: Foscarnet 40 mg/kg IV c/8 hs o 60 mg/kg c/12 hs. Localizaciones viscerales: Primera elección: Aciclovir IV 30 mg/kg/día. Tratamiento alternativo: Foscarnet IV 40 mg/kg/día cada 8 hs o Valaciclovir 1 gr. cada 8 hs por vía oral. Duración: mínimo 10 días.

Interacciones farmacológicas y/o toxicidades por drogas destacables

Profilaxis Primaria No está indicada.

Profilaxis Secundaria Debido a que los episodios de infección aguda se pueden controlar adecuadamente el tratamiento profiláctico no está indicado; pero en aquellas personas que tienen recurrencias (más de 6 episodios por año) o presentaciones con formas muy severas puede administrarse una terapia supresiva con aciclovir oral 400 mg 2 veces por día (AI) o valaciclovir oral 500 mg 2 veces por día (AI) o famciclovir 250 mg por boca 2 veces por día (AI). Los pacientes que reciben ganciclovir, foscarnet o cidofovir no necesitan profilaxis.

Consideraciones en la embarazada

El valaciclovir y el aciclovir pueden producir ocasionalmente náuseas, vómitos y diarrea Algunos pacientes que recibieron altas dosis de valaciclovir y aciclovir han presentado disfunción renal Para aquellos pacientes que reciben altas dosis de valaciclovir y aciclovir se debe monitorear la función renal desde el inicio de la terapia, y cada 1 ó 2 semanas, en especial aquellos que ya presentaban disfunción renal antes de la terapia

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El diagnóstico de las infecciones mucocutáneas y viscerales por el HSV es igual que en la no embarazada. El tratamiento de las infecciones viscerales y mucocutáneo por el HSV requieren tratamiento supresivo por las frecuentes recaídas igual que en la no embrazada (AIII) La infección por HSV durante el embarazo puede ser transmitida al feto o la neonato, en aquellas mujeres que presentan pródromos ó lesiones genitales por HSV se recomienda realizar cesárea (BIII)

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Infecciones por Virus Varicela Zoster (VVZ) Introducción Más del 95% de la población adulta tiene serología positiva para el VVZ y la enfermedad recurrente en la forma de herpes zoster ocurre en el 3 al 5 % de los adultos con mayor prevalencia en los ancianos y en los huéspedes inmunocomprometidos La incidencia de herpes zoster es 15 a 25 veces mayor en la población HIV+ y generalmente se asocia a severo compromiso inmunológico

son las formas hiperqueratósicas y necróticas. Ocular: queratitis, uveitis, necrosis aguda de la retina con desprendimiento, neuritis óptica. Neurológico: mielitis, meningoencefalitis, Síndrome de Ramsay-Hunt. Pulmonar: neumonías en las formas diseminadas.

Diagnóstico presuntivo aClínico. aCitodiagnóstico de Tzanck.

Manifestaciones clínicas Varicela: exantema (maculopápulas, vesículas y costras en distintos estadios evolutivos), fiebre, malestar general. La curación de las lesiones cutáneas puede tardar más que en un paciente inmunocompetente. Herpes Zoster: Cutáneo: dolor, disestesias, pápulas, vesículas y costras en el trayecto de un dermatoma, un número importante de pacientes presenta compromiso de más de un dermatoma. La enfermedad suele ser más frecuente, severa y prolongada que en los pacientes inmunocompetentes, se han descripto recurrencias y formas crónicas en estos pacientes, hay mayor tendencia a la presentación de formas diseminadas. Otras manifestaciones atípicas

Diagnóstico de certeza aInmunofluorescencia. aBiopsia y anatomía patológica. aPCR para líquido cefalorraquídeo. aCultivo viral (diagnóstico de certeza).

Tratamiento Varicela: Primera elección aciclovir oral 800 mg 5 veces por día o Aciclovir intravenoso 30 mg /kg/día. Duración: de 5 a 7 días. (AIII) Herpes zoster cutáneo localizado: aciclovir oral 800 mg 5 veces por día o valaciclovir 1 gr. cada 8 hs (AIII) o famciclovir 500 mg por boca 3 veces por día. Duración: mínimo 7 días.

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Herpes zoster diseminado, oftálmico o formas viscerales: Primera elección aciclovir intravenoso 30-36 mg/kg/día. (AII) Alternativa: foscarnet intravenoso 40 mg/kg cada 8 hs o 60 mg/kg cada 12 hs. Duración mínimo 7 días. Cepas resistentes al aciclovir: Foscarnet intravenoso 40 mg/kg cada 8 hs o 60 mg/kg cada 12 hs.

Profilaxis No se recomienda el uso de la vacuna contra el virus Varicela -Zoster en la población adulta. Los adultos susceptibles expuestos al virus deberían recibir inmunoglobulina específica dentro de las 96 hs posteriores al contacto.

Consideraciones en la embarazada El diagnóstico y tratamiento es igual que en las mujeres no embarazadas. Para herpes zoster valaciclovir oral (BI) y para varicela aciclovir oral (BI) La mujer embarazada deberá ser monitoreada por la posibilidad de neumonitis u otras manifestaciones sistémicas que pueden requerir internación y potencialmente la administración de aciclovir EV

Profilaxis Primaria No está indicada.

Profilaxis Secundaria No hay drogas que han demostrado ser eficaces para prevenir las recurrencias.

Interacciones farmacológicas y/o toxicidades por drogas destacables Igual que en el HSV

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Herpes Virus Humano Tipo 8 (HHV-8) Introducción El HHV-8 fue descubierto por Yuang Chang y Patrick Moore en 1994, durante los estudios que realizaron para determinar la etiología del Sarcoma de Kaposi (SK) en pacientes con SIDA. Se pensó que el SK podría tener un origen infeccioso, debido a que: a) este tumor es frecuente en homosexuales masculinos infectados con HIV y sin embargo es raro en otros grupos de personas infectadas con este virus, b) los anticuerpos contra el HHV-8 son relativamente frecuentes en personas HIV negativas que consultan en clínicas por Infecciones de Transmisión Sexual, c) el riesgo de infectarse con el HHV8 (definido por la presencia de anticuerpos anti HHV-8 es directamente proporcional al número de personas con las que se ha tenido relaciones sexuales, d) la incidencia de SK disminuyó significativamente luego de la introducción del TARV. La seroprevalencia en los EE.UU. es del 1% al 5% en la población general, pero es mucho mayor entre grupos de homosexuales masculinos. El HHV-8 está etiológicamente rela-

cionado a tres tipos de patología: 1-Sarcoma de Kaposi. 2-Linfomas de efusión primarios o asociados a cavidades. 3-Enfermedad de Castleman. La patogénesis hasta la fecha no es clara, se ha postulado que la frecuencia elevada de sarcomas de Kaposi en individuos con HIV podría deberse a que este virus ejerce un efecto promotor a través de la proteína tat para el desarrollo de las lesiones cutáneas y vasculares al estimular la proliferación vascular en presencia del HHV8, si bien el HIV no se considera un cofactor esencial.

Manifestaciones Clínicas Las manifestaciones clínicas del HHV-8 serán las correspondientes al Sarcoma de Kaposi, linfomas de cavidades o Enfermedad de Castelman, aunque la lista no se limite a estas, ya que actualmente se está tratando de relacionar a este virus con otras entidades (pénfigo, enfermedad de Bowen, neumonitis intersticial, mieloma múltiple, enfermedad de Kikuchi.) Es controversial si la infección primaria por HHV-8 puede provocar un síndrome agudo caracterizado por fiebre, artralgias, linfadenopatía cer-

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vical y esplenomegalia, que se resuelve espontáneamente luego de algunas semanas como se ha descripto en algunos pacientes con infección por HIV. Una nueva asociación es la que relaciona a la infección por HHV-8 con el síndrome hemofagocítico (SHF)

los diagnósticos diferenciales de un paciente HIV febril con citopenias al que no se le encuentra otra causa, ya que la evolución de la enfermedad sin tratamiento suele ser fatal. Este cuadro de SHF se asocia en general a una reactivación del HHV8 con viremia detectable.

Criterios diagnósticos de SHF

Diagnóstico

Criterios clínicos: aFiebre: duración > 7 días con picos > de 38° C aEsplenomegalia Criterios de laboratorio: aCitopenia: de dos o más líneas celulares en sangre periférica, no causada por hipoplasia o displasia de médula ósea. aHb < 9 gr./dl. aPlaquetas < 100 x109 /l. aNeutrófilos < 1,0 x109 /l. aHipertrigliceridemia o aHipofibrinogenemia Criterios histopatológicos: Hemofagocitosis en médula ósea, bazo o ganglio linfático. No evidencia de malignidad Nota: Se requieren todos los criterios para el diagnóstico de síndrome hemofagocítico. Es de fundamental importancia tener presente esta patología entre

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La detección de anticuerpos antiHHV-8 puede realizarse mediante ELISA, inmunofluorescencia y Western-blot. La seroconversión con presencia de anticuerpos anti-HHV8 tipo IgM/IgG se ha invocado como un precedente para el desarrollo del sarcoma de Kaposi en individuos con un sistema inmunológico comprometido. La detección de viremia HHV-8 puede realizarse mediante carga viral cuantitativa por PCR. Entre el grupo de pacientes con coinfección por HIV y HHV8 la viremia positiva identifica un subgrupo de alto riesgo para desarrollar SK.

Tratamiento El ganciclovir, el foscarnet y el cidofovir inhiben la replicación del HHV8 in vitro, pero no existen aún estudios concluyentes sobre el uso de estas drogas para el tratamiento de la infección por el virus.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Profilaxis Primaria

Consideraciones en la embarazada

No está indicada.

ProfilaxisSecundaria No está indicada.

Interacciones farmacológicas y/o toxicidades Aciclovir aToxicidad: rash, náuseas y vómitos, diarrea, toxicidad renal (especialmente con la infusión intravenosa rápida, daño renal previo o administración de otras drogas nefrotóxicas en forma simultánea), vértigo, alteración de las pruebas de función hepática, prurito y dolor de cabeza. Complicaciones menos frecuentes incluyen: toxicidad del sistema nervioso central con encefalopatía, desorientación, convulsiones, alucinaciones, anemia, neutropenia, trombocitopenia e hipotensión. aInteracciones: aumenta los efectos de la meperidina; el probenecid aumenta la vida media del aciclovir. Valaciclovir aToxicidad: náuseas, vómitos, diarrea, constipación, dolor de cabeza. aInteracciones: cimetidina y probenecid pueden aumentar los niveles de valaciclovir.

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La seroprevalencia del SK en la embarazada varía de acuerdo a las áreas geográficas; desde 1,7% en EE.UU. y se eleva al 11,6% en Haití El diagnóstico es igual que en la mujer no embarazada y los estudios serológicos de rutina no estarían indicados Tratamiento se debe consultar con expertos en esta patología Bibliografía: 1) Balfour HH Jr, Benson C, Braun J, et al. Management of acyclovir-resistant herpes simplex and varicella-zoster virus infections. J Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7:254--60. 2) Corey L, Adams HG, Brown ZA, Holmes KK. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med 1983;98:958--72. 3) Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE, et al. Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976 to1994. N Engl J Med 1997;337:1105--11. 4) Franco-Paredes C, Bellehemeur T, Merchant A, Sanghi P, Diaz Granados C, Rimland D. Aseptic meningitis and optic neuritis preceding varicella-zoster progressive outer retinal necrosis in a patient with AIDS. AIDS 2002;16:1045--9. 5) Gao SJ, Kingsley L, Hoover DR, et al. Seroconversion to antibodies against Kaposi's sarcoma--associated herpesvirus-related latent nuclear antigens before the development of Kaposi's sarcoma.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Coinfeccción HIV/HBV Coinfección HIV-HBV Prevalencia: En nuestro medio (Buenos Aires) un estudio realizado en 1999 mostró que la portación crónica de HBV en HIV era de 14.5%. Se encuentra en curso un estudio nacional para conocer la prevalencia actualizada. Incidencia del HBV sobre el HIV No existen suficientes pruebas que demuestren una evidente influencia del virus B en la historia natural del HIV, siendo los datos disponibles contradictorios.

Incidencia del HIV sobre el HBV a) Menor resolución espontánea de la infección aguda En el momento de adquirir la infección aguda por HBV, el paciente HIV+, dependiendo de su grado de inmunodepresión presenta dificultades para autolimitar la infección y realizar el clearence viral correspondiente. El pasaje a la cronicidad se observa entre un 20-23% de las infecciones agudas, con mayor riesgo en aquellos pacientes con bajo recuento de células CD4+.

b) Diferente comportamiento de los portadores crónicos 1) Mayores niveles replicativos: Varios estudios confirman que los portadores crónicos de HBV alcanzan mayores niveles de replicación, evidenciado por un elevado título de DNA-HBV en suero. 2) Menor seroconversión espontánea: La menor seroconversión espontánea de HBeAg a anti-HBe, determina una franca prevalencia de cepas e+. En nuestra experiencia el 75% de los portadores crónicos corresponden a estas cepas, mucho mayor al 25% observado en monoinfección HBV. Se ha descripto que la seroconversión espontánea anual es de un 4% menor al 10% descripto clásicamente para los pacientes con monoinfección por HBV. 3) Daño hepático: Existen discrepancias entre los hallazgos de la actividad inflamatoria y el grado de fibrosis. Por un lado a pesar de los altos niveles de DNA encontrados en esta población, es común el hallazgo de pobre actividad inflamatoria, asociado seguramente a la menor respuesta inmune celular que presentan estos pacientes. La alta replicación puede asociarse a la evolución

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a una severa fibrosis. Varios estudios clínicos así lo certifican, observándose un incremento significativo en el desarrollo de enfermedad hepática terminal, manifiesta con más facilidad en aquellos pacientes con alta carga viral del HBV con o sin HBe Ag y con bajo recuento de CD4< a 200 cel/mm3. En el estudio de Colin y cols. la presencia de cirrosis fue superior (28%) a la encontrada en la población HBV sin HIV (13%), con diferencia estadística mínima. En este mismo trabajo la normalidad de ALT se ha observado aún en presencia de cirrosis. Además de esta poca sensibilidad, el aumento es poco específico, debido a que puede reflejar otras causas de daño hepático como ser: hepatotoxicidad por HAART, alcohol, presencia de virus C, reconstitución inmune, infecciones oportunistas, etc. Por lo tanto es importante recordar que en la coinfección las transaminasas no son marcadores sensibles de lesión hepática por virus B.

Desarrollo del Hepatocarcinoma (HCC) Hay evidencias que en la población HIV+ la detección de HCC se realiza a edades más tempranas y tienen un curso más agresivo que en la población HIV negativa. Por este motivo se sugiere que en esta población, en todos los pacien-

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tes con cirrosis la detección precoz se debe realizar con determinaciones de alfa-feto proteína y realización de ultrasonografía como en la población HIV negativa El Impacto del HAART en coinfección HIV-HBV Puede provocar: aMayor hepatotoxicidad Un aumento significativo de transaminasas ocurre entre el 5-10% de pacientes HIV+ Este porcentaje aun es mayor cuando estamos en presencia del HBV y especialmente con drogas como nevirapina, efavirenz y ritonavir a dosis plenas. a Mayor reconocimiento inmune de los antígenos virales por: a) Acción del HAART sobre las células CD4+ (reconstitución inmune) En este caso, independientemente del HAART utilizado, se produce un aumento cuali y/o cuantitativo de las células CD4+ que permite aumentar la presión inmunológica sobre las variantes salvajes, posibilitando ocasionalmente la seroconversión de HBeAg a anti-HBe En algunas situaciones esta eventualidad se presenta clínicamente con un aumento, a veces muy importante de transaminasas. Esta situación puede presentar cierta gravedad si se presenta en pacientes previamente cirróticos (ver luego tratamiento) b) Disminución brusca de la alta

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

carga viral del HBV y pérdida consiguiente de la tolerancia inmunológica con la consiguiente respuesta antiviral. Aquí también se pueden observar cuadros clínicos de hepatitis En este caso el mecanismo de daño está asociado al HAART que incluya drogas que presenten acción anti-HBV: 3TC, FTC, TDF aResistencia o recaída post-suspensión de fármacos con acción dual (HBV –HIV) Lamivudina, emtricitabina o tenofovir: con estas drogas podemos observar tanto cuadros de hepatitis asociado a resistencia (sobre todo las dos primeras) o por suspensión de las mismas (cualquiera de las tres)

Tratamiento del HBV en la coinfección El tratamiento del HBV posee problemas específicos en el contexto de la infección HIV. Por un lado las drogas anti-HBV son de poca eficacia, con bajos grados de respuesta y en muchas ocasiones produce una rápida selección de cepas resistentes del HBV. Existen análogos nucleósidos activos contra ambos virus, cuyo uso no apropiado puede inducir selección de cepas mutantes resistentes del HIV. Como comentamos previamente, la presencia de la infección HIV favore-

ce bajo ciertas circunstancias una rápida progresión de la hepatopatía hacia grados avanzados de fibrosis. Por lo que el tratamiento está dirigido a frenar o retardar la progresión del daño hepático y prevenir por ende el desarrollo de cirrosis, su descompensación, hepatocarcinoma (HCC) y la muerte de origen hepático.

¿Cómo lo podemos conseguir? El tratamiento tiene diferentes objetivos El 1º es suprimir la replicación del HBV (DNA-HBV negativo en suero mediante técnicas de alta sensibilidad). La supresión persistente mostrará mejoría del cuadro histológico. El 2º es conseguir la seroconversión de HBeAg a anti-HBe, con lo que se consigue una supresión de la replicación más duradera. El 3º -de difícil alcance- es conseguir la desaparición de la portación crónica (HBsAg negativo y seroconversión a anti-HBs)

¿Con qué drogas contamos? Las drogas aceptadas para tratar el virus B son: Alfa-IFN, Alfa interferón Pegilado (INF Peg), lamivudina (3TC), adefovir (ADV), entecavir (ETV) y reciente-

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mente telvibudina (LdT) Asimismo hay drogas aprobadas para inhibir el HIV que también tienen acción anti-HBV como la emtricitabina (FTC), y el tenofovir (TDF). Importante: Las drogas con acción dual (HIV-HBV) son: 3TC, FTC, TDF y Entecavir (ETV), estas no deben utilizarse como monoterapia, pues pueden seleccionar rápidamente cepas resistentes del HIV Alfa-Interferón: Fue la primer droga aprobada para el tratamiento de la hepatitis crónica HBV. Su eficacia es mayor en pacientes HBeAg + que en e- . En la coinfección HBV-HIV la mayor parte de los estudios fueron realizados en la época pre-HAART con una respuesta medida por la seroconversión HBeAg a anti-HBe menor al 10%. No existen suficientes datos que correlacionen el nivel de respuesta con el recuento de células CD4+ ni con la reconstitución inmune luego de iniciado el HAART. El IFN pegilado es más efectivo en pacientes HIV - , población e+ (vs IFN standard y 3TC respectivamente). Se acepta que en la población coinfectada también desplazaría al standard, a pesar que hasta la fecha no existe ningún estudio en este sentido.

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¿Cuál es la sugerencia? Utilizarlo en pacientes que no requieran HAART, con CD4+ >350 cel/mm3 y ALT>2

¿Cuándo no debemos usarlo? Con precaución en cirrosis compensada y totalmente contraindicado en pacientes con cirrosis descompensada. aAnalógos nucleótidos: adefovir y tenofovir. aAdefovir (ADF): Fue el primer análogo nucleótido para el tratamiento del virus B. Con una dosis diaria de 10 mg se consigue una disminución promedio de la carga viral de 4 log. Tiene acción contra las cepas resistentes al 3TC y en población HIVHBV se demostró una reducción promedio de la carga viral de 4.7, 5.5 y 5.9 log en semanas 48, 96 y 144 respectivamente. Luego de 144 semanas de uso no se detectó resistencia del HBV al ADF. A la dosis antes mencionada, no tiene efecto en la carga viral del HIV ni toxicidad renal Se indica clásicamente como monoterapia en pacientes que no requieran HAART, a pesar que algunos autores cuestionan esta indicación por la posibilidad de seleccionar cepas resistentes al HIV (K65R) con lo

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que se inutilizaría por resistencia cruzada el uso de tenofovir, ddi y abacavir. Presenta indicación precisa en pacientes que no requieren HAART y en cirróticos previo a la terapia antirretroviral. aTenofovir: (TDF): Es un análogo nucleótido con acción dual (HIV-HBV). Efectiva en cepas salvajes y resistentes al 3TC. Después de 48 semanas la combinación TDF / 3TC fue muy superior a monoterapia con 3TC (-4.7 log vs -3 log) También demostró en esta población mayor potencia que el adefovir luego de un seguimiento de 48 semanas. La disminución promedio con TDF fue de -4.4 log vs -3.21 con adefovir. No ha sido aun hoy reportado resistencia del HBV al TDF en pacientes HIV-HBV, pero debemos remarcar que casi todos los estudios evaluados fueron con combinación con 3TC. El uso de TDF puede estar limitado por la presencia de tubulopatía renal que puede presentarse luego de varios años de uso.

Análogos nucleósidos: Lamivudina (3TC): La eficacia se demostró en pacientes coinfectados, inhibiendo la replicación en hasta un 87% de los pacientes con un grado de seroconversión de HBe

a anti-HBe variable, con valores de hasta un 11% según estudios. Pero el éxito a largo plazo se ve limitado, por la frecuente selección de mutantes YMDD en el gen de la polimerasa. Su frecuencia es mayor a la observada en pacientes HIV-, con una incidencia anual del 20% y con una proyección a los 2 y 4 años del 47 y 90% respectivamente. La emergencia de resistencia anti-HBV se puede asociar con reactivación de HBV y con cuadros de severa hepatitis; Por este motivo se debe tener especial precaución en pacientes con cirrosis La incidencia de esta selección de mutantes se relaciona con el tiempo prolongado de tratamiento y la alta carga viral del HBV previo al mismo características que se observan con mucha frecuencia en pacientes HIV. La asociación con TDF o ADV evita o retarda la aparición de esas cepas Emtricitabina (FTC): Es un análogo nucleósido aprobado para el tratamiento del HIV. La dosis de 200 mg/día es útil tanto para el HIV como el HBV demostrando buena tolerancia en los pocos estudios hasta hoy realizados. Tiene un perfil de actividad y resistencia similar al 3TC, produciendo una intensa y rápida caída del DNAHBV en un promedio de –3.4 log a los 56 días. El DNA-HBV fue no detectado (< 4700 copias /ml) en un

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49% de pacientes coinfectados luego de 48 semanas de tratamiento. Recientes estudios parecen demostrar que la resistencia es un poco menor al 3TC; en un trabajo de 39 pacientes con HBV-HIV sin tratamientos previos, la incidencia de mutaciones en la polimerasa viral fue del 12%. Entecavir (ETV): Es un análogo deoxiguanosina específico para el HBV, que recientes guías lo ubicaban como una alternativa terapéutica de preferencia en pacientes sin requerimiento de HAART; pero recientemente se demostró en tres pacientes una potente inhibición de la replicación del HIV(-1 log) con emergencia en uno de ellos de la mutante M184V que confiere resistencia al 3TC y FTC; por este motivo las nuevas recomendaciones mencionan no utilizarlo como monoterapia para el tratamiento del virus B . Actualmente el ETV es una droga de primera opción para el tratamiento de la hepatitis B. Telvivudine (LdT) Es un análogo nucleósido aprobado recientemente para hepatitis B que en principio no tiene actividad contra el HIV. Por este motivo puede llegar a tener un rol importante en aquellos individuos con hepatopatía avanzada que no requieran tratamiento antiretroviral

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El tratamiento debe ser individualizado y adecuado diferentes escenarios: Paciente coinfectado que no presenta indicación de HAART: Son pacientes con aceptables recuentos de CD4+; no se debe utilizar para tratar la infección por HBV monoterapia con drogas con acción dual como lamivudina, tenofovir y entecavir. Se desconoce aun el papel que pueda tener la Telvibudina Si en cambio se pueden utilizar aquellas drogas sin acción anti-HIV: Interferón Pegilado, adefovir (con la precaución antes mencionada) y quizás el LdT. El tratamiento se indica si hubiese lesión histológica hepática significativa: aquellos con Metavir A2 y/o F2 o mayor y alta carga viral: >10.000copias/ml en HBeAg negativo y > a 100.000 copias/ml en pacientes HBeAg positivos En pacientes HBeAg+ con recuentos de CD4 > a 350cel/mm3 con transaminasas elevadas y genotipo A (estudio aun no disponible para uso asistencial en nuestro medio) la mejor indicación es el Interferón Pegilado. La duración del mismo será de 12 meses Si no se puede utilizar IFN o no existiese respuesta, la indicación es adefovir. En pacientes e – el uso del IFN pegilado será también de 12 meses pero

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

en estos pacientes es más beneficioso el uso de adefovir. La monoterapia con adefovir deberá considerarse con precaución por la posible selección de cepas del HIV resistentes (K65R). Si el uso de Interferón está contraindicado o las células CD4+ son menores a 500 /mm3, considerar iniciación más temprana del HAART que incluya dos drogas con acción dual (ver próximo ítem). Pacientes coinfectados con indicación de inicio de HAART Cuando se inicia un HAART, la decisión de pensar e indicar un tratamiento para el virus B se basa en evitar la progresión histológica hepática y/o la emergencia de cepas resistentes del virus a diferentes análogos. En estos pacientes la biopsia hepática es opcional. De esta manera en un escenario de replicación viral activa: DNA-HBV > 10.000 copias/ml siempre se debe iniciar tratamiento combinado (Ej TDF más 3TC o FTC) para lograr aquellos objetivos En pacientes anti-HBe + con carga viral persistentemente < a 10.000copias /mL y ALT normal (en principio definidos como inactivos) se puede iniciar el régimen de elección de HAART siendo la inclusión de dos fármacos con acción dual, opcional. En estos casos es necesario

monitorear ALT y carga viral del HBV cada 3-4 meses. Pacientes con cirrosis La supresión sostenida de la replicación viral es necesaria para prevenir la descompensación, el hepatocarcinoma, y la muerte. Prevenir la emergencia de resistencia es otro objetivo primordial. En esta situación se debe indicar tratamiento a partir de una carga viral de 10.000 copias /ml y recordando el riesgo de elevación franca de ALT y aun descompensación hepática en pacientes con el inicio de HAART. Esta se debe a la combinación de disminución brusca de la carga viral con pérdida de la tolerancia inmunológica más la reconstitución inmune, ocurriendo con más frecuencia en pacientes con alta carga viral de DNA y CD4+ menores a 200 cel/mm3. Deben ser monitoreados frecuentemente durante las primeras 12 a 24 semanas por el riesgo de reconstitución inmune. Una estrategia a considerar es utilizar previo al inicio el HAART adefovir 10mg/día durante 30-60 días con el fin de actuar en primer lugar sobre uno de estos componentes (carga viral). Individuos que requieren terapia anti-HBV pero que presentan resistencia a la lamivudina. Si es posible confirmar resistencia y/o elegir esquema de HAART con

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máxima actividad contra ambos virus aSi la infección HIV está controlada agregar tenofovir aSi la infección HIV no se encuentra controlada agregar tenofovir en el contexto del mejor esquema HAART para el manejo de un fracaso terapéutico.

Trasplante hepático ¿Quiénes pueden ser candidatos?

aRNA-HIV < a 200 copias /mL. aAbstinencia de alcohol y consumo de drogas en los últimos 6 meses. Recordar que la recurrencia posttransplante se ha reducido dramáticamente con el uso de gamma globulina hiperinmune y el uso de drogas como lamivudina, adefovir o tenofovir.

Vacunación anti-HBV

Aquellos pacientes con coinfección que desarrollan las clásicas complicaciones de una enfermedad hepática terminal con los siguientes criterios de inclusión: aSin historia previa de infecciones oportunistas (excepto tuberculosis y candidiasis esofágica) aCD4 > 100 cel/mm3

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Todos los pacientes con HBsAg y anti-HBs negativos deben ser vacunados: La respuesta a la vacuna antiHBV con 3 dosis convencionales de 20 ug (0 – 30 – 180 – 365 días) presenta variaciones de respuesta que se relacionan con el recuento de células CD4: CD4<200 cel /mm3: 25%; CD4: 200-500 cel /mm3: 33% CD4 > 500 cel /mm3: 87% ¿Como se puede mejorar la respuesta a la vacuna? Aumentando el número o duplicando la dosis o esperar el aumento de CD4+ por el HAART y luego revacunar. ¿Cómo pensarlo? En pacientes con más de 500 células CD4+: esquema convencional En pacientes entre 200-500 células CD4+: 20 ug (0, 30, 60 y 365 días) o doble dosis 40 ug: (0, 30, 60 y 180 y 365 días) hasta conseguir idealmente títulos mayores a 100 UI/l

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

En pacientes con menos de 200 CD4+ que no estén en HAART, deben recibirlo e idealmente comenzar la vacunación cuando supere los 200 CD4+: Menores títulos alcanzados Los títulos alcanzados son 30 veces menores a los observados en población HIVMenor duración de títulos protectores En aquellos pacientes que alcanzaron al fin del esquema de vacunación títulos >100UI/l, el 40% los pierden al año. Como consecuencia se debe monitorear los títulos una vez al año y deben recibir una dosis “booster” aquellos con títulos menores a 100 UI/l.

Coinfección HBV-HIV en embarazadas Está recomendado el screening de Antígeno de superficie para Hepatitis B en todas las embarazadas infectadas con el virus HIV. El nivel de viremia a partir del cual el riesgo de transmisión vertical se incrementa, no está definido; sin embargo a partir de 50000 copias de HBV-DNA comienza a ser menos efectiva la profilaxis post-parto con gama globulina y vacuna. Dado que el HIV puede aumentar los niveles de viremia del HBV en suero, sería lógico pensar que la coinfec-

ción aumente la tasa de transmisión vertical del HVB. No hay, sin embargo, estudios que ofrezcan datos en este sentido. De hecho, el único estudio publicado, realizado en Tanzania con pocos pacientes, sugiere que la coinfección no incrementa el riesgo de transmisión del HBV. La determinación de la carga viral del HVB en toda paciente HBsAg (+), independientemente del resultado de HbeAg, podría ser útil para diseñar una pauta de TARV que sea eficaz frente al HIV y frente al HVB (Nivel C). Las embarazadas HVB positivas que inician TARV deben ser aconsejadas sobre signos y síntomas de toxicidad hepática y las transaminasas deben ser monitoreadas a las 2 semanas del comienzo del TARV y luego 1 vez por mes. Si se presenta toxicidad hepática, se tratará de cambiar a esquema de menor toxicidad y si persiste, discontinuar temporariamente. Los lactantes nacidos de madre HbsAg positivas deben recibir Gammaglobulina hiperinmune para HB e iniciar la vacunación antihepatitis B dentro de las 12 hs de vida, continuando las dosis al mes y 6 meses de edad, este régimen tienen una efectividad de más del 95% para la prevención en el lactante, dependiendo de la carga viral del

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HBV materna. Uso de drogas en el embarazo: Tenofovir, 3TC y FTC han demostrado actividad contra el HBV, dado el riesgo de desarrollar virus ABV resistentes. Cuando se requiera TARV, está recomendado el uso de 2 agentes activos contra el HBV en los esquemas que contengan 2 nucleósidos. Hay datos insuficientes para recomendar tenofovir en el embarazo pero en las embarazadas que lo requieran para su tratamiento, el beneficio de la indicación deberá superar el riesgo. El interferón pegilado alfa y entecavir no se recomiendan en el embarazo (se debe recordar que el ETV no se debe utilizar en pacientes coinfectados sin TARV aún después del parto) aLas embarazadas con hepatitis B crónica (HbsAg positivo por >6 meses) que requieren TARV o requieren tratamiento para su hepatitis B: Deberán recibir TARV con tres drogas que contenga los siguientes INTI, recomendados: tenofovir y lamivudina (3TC) o emtricitabina (FTC). aLas embarazadas que no requieran TARV por su propia salud, pero requieren tratamiento para su hepatitis B: Se sugiere indicar profilaxis durante el embarazo que contenga TDF+ 3TC o FTC. aLa opción postparto incluye: suspender el TARV y evaluar el trata-

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miento conveniente para HBV: Opciones adefovir o interferon pegilado si se presenta síndrome de reconstitución inmune (SRI). aLas embarazadas que requieran profilaxis perinatal para HIV, pero no requieran tratamiento para HBV y discontinuarán el TARV postparto, se recomienda, una de estas dos opciones: 1) usar un esquema que no incluya drogas con actividad para HBV para evitar la posibilidad de SRI postparto.. La elevación de enzimas hepáticas siguiendo a la iniciación del TARV puede ocurrir en mujeres coinfectadas con CD4 bajos. 2) si la paciente recibía anteparto un régimen con tres drogas que incluía TDF, 3TC o FTC y se discontinúa postparto, se deberá monitorear cuidadosamente la presencia de SRI y si se presenta, tratar con adefovir o alfa interferón pegilado. Bibliografía: 1) Benhamou Y ,Katlama C, Lunel F et al Effects of lamivudine on replication of hepatitis virus in HIV-infected men Ann Intern Med 1996;125:705-712 2) Benhamou Y ,Katlama C, Lunel F et al Effects of lamivudine on replication of hepatitis B virus in HIV-infected men Ann Intern Med 1996;125:705-712 .) 3) Benhamou Y, Thibault V, Vig P et al Safety and efficacy of adefovir dipivoxil in patients infected with lamivudine ressitant hepatitis B and HIV-1 J Hepatol

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Pacientes coinfectados HIV/HCV, su manejo Epidemiología Se estima que entre un 1-3% de la población mundial está infectada por el virus de la hepatitis C (HCV). Por otra parte, alrededor de 40 millones son portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), de los cuales 12 millones están coinfectados con el HCV. La enfermedad hepática crónica es una situación muy frecuente entre los pacientes infectados con HIV (+) y se ha convertido en la era HAART en una de sus más importantes causas de muerte. La infección con el virus C y su asociación con hepatopatía crónica se aprecia en forma considerable en aquellos pacientes adictos a drogas endovenosas y con antecedentes de compartir jeringas. En este grupo, la prevalencia de coinfección HIV/HCV oscila entre el 30 y el 92% según los distintos autores. En un estudio multicéntrico realizado en Argentina se observó que la prevalencia del HCV fue del 92% en el grupo de HIV adictos endovenosos. (Fainboim H. 1999)

Historia Natural Desde la introducción del HAART, la historia natural de la infección por el HIV ha cambiado drásticamente. El

descenso de la incidencia de infecciones oportunistas y la consiguiente mayor supervivencia de los pacientes ha dejado paso a la aparición de complicaciones a largo plazo. Esto ha sido particularmente evidente en pacientes coinfectados por el virus C. Así, en muchos países desarrollados la enfermedad hepática asociada al HCV es ya la primera causa de muerte en los pacientes HIV+. La progresión a enfermedad hepática descompensada y terminal ocurre más rápidamente en el coinfectado que en el HCV monoinfectado y es actualmente una de las razones que justifican la frecuente hospitalización de estos pacientes. Este grupo presenta además, varias características distintivas con respecto a los monoinfectados por HCV: 1) un incremento de la carga viral del HCV, lo que lleva una peor respuesta al tratamiento anti-HCV; 2) un menor aclaramiento espontáneo del HCV; y 3) una más rápida progresión a la cirrosis y a la insuficiencia hepática.

Diagnóstico En todos los pacientes infectados por el HIV debe estudiarse sistemáti-

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camente la infección por el HCV. Si bien el estudio inicial debe ser realizado por enzimoinmunoensayo (anticuerpo IgG anti-HCV), se debe estar muy atento a la posibilidad de encontrar este anticuerpo negativo en presencia de viremia positiva por PCR. Se han comunicado casos con descenso del título de anticuerpos anti-HCV en pacientes coinfectados por el HIV que pueden ser causa de resultados falsos negativos en las pruebas serológicas. Esto sucede particularmente en aquellos sujetos con marcada inmunodepresión (CD4 <200 cel/mm3). Por lo tanto, se recomienda que en las personas HIV+ con anticuerpos anti- HCV negativos, pero con niveles elevados de transaminasas, se realice la determinación del HCV ARN por PCR. La búsqueda de genotipos del HCV en los pacientes coinfectados es también muy importante. El genotipo constituye junto con la carga viral, uno de los factores predictivos de mayor relevancia en la respuesta al tratamiento. Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuesta que los portadores de genotipos 1 y 4. Por otra parte, la distribución de los genotipos refleja habitualmente la ruta de transmisión. El genotipo 1b, explica al menos dos tercios de las infecciones por HCV postransfusionales y es el más predominante en hemofílicos, mientras que los

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genotipos 1a y 3a son más frecuentes en usuarios de drogas por vía parenteral.

Selección del candidato a tratamiento Los candidatos ideales para ser tratados son aquellos que presentan un recuento de CD4+ superiores a 350 cel/ mm3 y una carga viral para HIV <50.000 copias/ml, independiente de que estén o no recibiendo TARV.

Tratamiento recomendado Interferón Pegilado (IFN PEG) a una dosis de una ampolla subcutánea semanal + Ribavirina (RBV) de acuerdo al peso corporal (< 75 kg = 1000 mg y > 75 kg = 1200 mg. Esta última consideración se debe a que en la mayoría de los estudios que utilizaron 800 mg/día de RBV mostraron resultados inferiores (< tasa de RVS) comparados con los obtenidos utilizando dosis de RBV reguladas según el peso del paciente. (Estudio PRESCO). Se recomienda tratar la infección por HCV en los pacientes con recuentos de CD4 entre 200 -300 células/mm3 y en aquellos pacientes que habiendo iniciado HAART presentan buena respuesta inmunológica que se evidencia en una adecuada supresión

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

viral. En estos casos, deben considerarse algunas variables como: aprobabilidad de respuesta, a el tiempo estimado de tratamiento a la gravedad y el riesgo de progresión de la enfermedad hepática. Por el contrario, si la cifra de linfocitos CD4+ es inferior a 200 cel/mm3, la prioridad es tratar primero la infección por el HIV. Los pacientes con ascitis, evidencias de insuficiencia hepatocelular y/o encefalopatía no deben ser evaluados para tratamiento debido al mayor riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con el uso de IFN PEG / RBV y deben ser enviados para trasplante hepático. Las enfermedades psiquiátricas severas, (enfermedad bipolar, esquizofrenia y algunos tipos de depresiones severas.), la ingesta elevada de alcohol o la adicción a drogas representan una contraindicación formal de tratamiento. Sin embargo, los pacientes con depresión leve a moderada pueden ser buenos candidatos bajo supervisión psiquiátrica y tratados con inhibidores de la recaptación de Serotonina (Sertralina).

Predictores de respuesta La respuesta virológica sostenida (RVS) es aquella que documenta un HCV RNA negativo luego de 6 meses de terminada la terapia con INF PEG

más RBV. Los niveles basales de viremia y el genotipo son los predictores que han mostrado mayor fuerza estadística en predecir dicha respuesta. Sin embargo, otras variables de menor peso relacionadas con el huésped y la terapia, también pueden influenciar los resultados finales del tratamiento. Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen una mejor respuesta que los portadores de genotipos 1 y 4. Recientemente se ha visto que la insulino - resistencia puede afectar adversamente el buen funcionamiento de las drogas utilizadas para tratar al virus C. Hoy sabemos además que esta situación puede ser correctamente manejada con drogas que aumenten la sensibilidad a la insulina (metformina) y de esa forma mejorar el resultado final de la terapia antiviral. Dentro de los factores relacionados con el tratamiento, la adherencia es uno de los más importantes, porque se ha demostrado que si el paciente cumple con un 80% de la dosis total de INF PEG / RBV durante un 80% del tiempo estipulado, obtendrá de igual forma resultados favorables. (Regla de los “80/80” también válida para el grupo HCV monoinfectados).

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Monitoreo de la respuesta Hoy contamos con herramientas de detección viral altamente eficientes tanto para monitorear la respuesta como para determinar la desaparición definitiva del virus (Cuantificación de carga viral y determinación de HCV RNA cualitativo por PCR). Además, estudios de cinética viral han demostrado que existen pacientes que tienen una mayor RVS si presentan una “respuesta virológica rápida” (RVR) (HCV RNA < a 50 UI/l dentro de las cuatro semanas de comenzado el tratamiento) o bien porcentajes de respuesta algo inferiores con una “respuesta virológica temprana” (HCV RNA < a 50 UI/l a las 12 semanas). Por último, existe un subgrupo de pacientes “respondedores lentos”, caracterizados por disminuir la carga viral del HCV a títulos mayores de 2 log UI/ml a las 12 semanas pero que únicamente logran una respuesta completa (HCV RNA < a 50 UI/l) recién a las 24 semanas. Estos son los casos que han demostrado beneficiarse con 72 semanas de tratamiento. (Medida aún no consensuada por panel de expertos). Si por el contrario, no se pudo lograr una disminución del HCV RNA > a 2 log a la semana 12, o bien en el caso de haberse logrado este objetivo pero el paciente continua HCV positivo

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por PCR a la semana 24, también se lo considera “no respondedor” y debe suspenderse definitivamente el tratamiento. Por último, la persistente negativización del HCV RNA luego de 6 meses de terminada la terapia se asocia en general a la desaparición definitiva del virus, como así también a una mejoría clínica e histológica evidente.

Duración del tratamiento Los estudios de cinética viral demostrando una alta RVS en pacientes con RVR a las 4 semanas parecen haber cambiado parte de la historia del tratamiento de la hepatitis C. Este avance ha significado que hoy podamos realizar un menor tiempo de terapia en pacientes HCV monoinfectados con genotipos 1, 2 y 3. Este panorama no difiere demasiado en los enfermos coinfectados HCV/HIV, a pesar de que en este grupo suele observarse una mayor carga viral pretratamiento, situación que podría explicar la menor tasa de RVS que se documenta habitualmente en estos pacientes. Debido a que la desaparición del HCV del suero es más lenta en los pacientes HIV y la tasa de recaída postratamiento más elevada, varios paneles de expertos han consensuado en la mayoría de las guías disponibles, que el tratamiento del paciente coinfectado HIV/HCV debe exten-

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derse a 1 año, sin diferenciación de genotipo. Recientes investigaciones han cuestionado este punto de vista demostrando en un estudio retrospectivo en coinfección HCV/HIV realizado en genotipo 2/3 que los pacientes que presentaron una RVR a la semana 4 pueden beneficiarse solo con 6 meses de tratamiento y con un mínimo riesgo de recaída. Por otra parte, datos retrospectivos tomados de estudios que analizaron enfermos con genotipo 1 y baja carga viral pretratamiento, también mostraron una importante tasa de RVS (61%) en aquellos que asociaron una RVR dentro del primer mes de la terapia. En forma similar a lo que ocurre en pacientes HCV monoinfectados, la alta carga viral pretratamiento y el avanzado grado de fibrosis, son las variables con mayor valor predictivo de recaída. De igual manera a lo ya demostrado por Sánchez Tapias y colaboradores en pacientes HCV monoinfectados con genotipo 1, los pacientes coinfectados HCV/HIV también pueden beneficiarse con 72 semanas de terapia con INF PEG más RBV en aquellos casos donde el HCV RNA disminuyó por lo menos 2 log en semana 12 y recién mostró niveles no detectables en semana 24.

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Pacientes con transaminasas normales Entre el 25 y 40% de los pacientes monoinfectados con HCV presentan transaminasas normales y en ellos la enfermedad hepática suele ser menos severa. El paciente coinfectado por su parte, presenta además, varios factores de riesgo asociados con aumento de transaminasas (alcohol, hepatotoxicidad por HAART y otras drogas), por lo tanto el número de casos con transaminasas normales es inferior al observado en HCV monoinfectados. En concordancia con otros autores, en nuestro país también se observa en un estudio, que los pacientes con genotipo 3 suelen presentar con menos frecuencia transaminasas dentro de límites normales cuando fueron comparados con portadores de genotipo 1. Con ALT normal el porcentaje de fibrosis comunicado en la coinfección es del 40%. Debido a estos antecedentes, el paciente coinfectado debe tener en lo posible, una evaluación del grado de fibrosis hepática. Si bien los datos sobre tratamiento son escasos en el HCV/HIV, la utilización de INF PEG/RBV es exitosa en un alto porcentaje de pacientes monoinfectados con transaminasas normales. Debido a que la enfermedad en los coinfectados es más evolutiva y asociada a un mayor grado de fibrosis,

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la mayoría de los consensos recomienda el tratamiento sistemático de este grupo de pacientes. Efectos adversos relacionados con el tratamiento anti-HCV e interacciones medicamentosas con el HAART Los efectos secundarios relacionados con el tratamiento de Interferón /Ribavirina pueden ser agrupados en cinco categorías diferentes: apseudogripales ahematológicos (anemia, leucopenia y trombocitopenia) a psiquiátricos (depresión, irritabilidad, insomnio) agastrointestinales (náuseas y diarrea) areacción inflamatoria en el lugar de la inyección. El uso concomitante de algunas drogas antirretrovirales puede precipitar y potenciar algunos de estos efectos adversos. Por ejemplo, la anemia producida por ribavirina puede verse potenciada con la administración de zidovudina (AZT). En estos casos, frecuentemente hay que utilizar eritropoyetina, modificar el HAART o bien realizar un seguimiento estrecho de los niveles de hemoglobina, especialmente durante las primeras seis semanas. Además la RBV puede también aumentar las concentraciones intracelulares de los metabolitos de la didanosina (DDI), potenciando su toxicidad y generando severo daño

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de tipo mitocondrial asociado a insuficiencia hepática grave. Por último, varios estudios sugieren que la ribavirina podría también acelerar la pérdida de grasa subcutánea cuando se administra conjuntamente con algunos análogos de nucleósidos, en especial con la estavudina (D4T). Existen evidencias de que la administración conjunta de efavirenz e interferón podría aumentar las posibilidades de cuadros depresivos en pacientes predispuestos. Finalmente, algunas evidencias rescatadas del estudio APRICOT, indican que los pacientes que incluyeron abacavir en el TARV, tuvieron una menor respuesta al tratamiento del HCV. Su verdadero mecanismo no ha sido hasta el momento dilucidado.

Coinfección y embarazo No existen hasta hoy firmes evidencias de que la transmisión del HCV al feto sea por vía transplacentaria o producida en el momento del parto; sin embargo hoy sabemos que el factor condicionante principal de la transmisión materno-fetal es el nivel de carga viral de HCV que tiene la madre, a pesar de desconocerse actualmente cual es el punto de corte donde dicho nivel tiene riesgo de contagio. La determinación de viremia para el HCV (HCV RNA por PCR) en pacientes coinfectadas

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embarazadas debe realizarse sistemáticamente en los casos donde se constate un bajo recuento de linfocitos CD4 (< a 200 mm3); cuando la serología para el HCV es informada como indeterminada; frente a un aumento de transaminasas con ELISA negativo para el HCV; o bien cuando existan factores de riesgo relacionados a la infección por virus C (usuarios de drogas intravenosas). El tratamiento para el HCV debe ser contraindicado en la embarazada debido a que lleva a un alto riesgo de teratogenicidad. No existen estudios suficientes que avalen la realización de una cesárea electiva en la paciente coinfectada HI/HCV. Los lactantes nacidos de madres con coinfección HCV/HIV deben ser evaluados con ARN HCV entre los 2 y 6 meses de vida y/o con determinación de anticuerpos (ELISA), una vez alcanzado los 15 meses. Aquellas pacientes que comiencen HAART con bajo recuento de CD4, deben ser estrechamente monitorizadas con transaminasas debido al riesgo de desarrollar un síndrome de reconstitución inmune con severo compromiso hepático.

Hepatotoxicidad por drogas antirretrovirales En la práctica clínica no suele ser tarea sencilla establecer la causalidad entre el daño hepático y el fár-

maco en consideración, debido a que estos pacientes son tratados con esquemas que incluyen varias drogas con potencial hepatotóxico. A esta situación se le agrega el hecho de que los esquemas terapéuticos son utilizados habitualmente en enfermos con hepatitis crónica viral y portadores de una persistente elevación de transaminasas, situación que dificulta la valoración de la toxicidad hepática. Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTI), son drogas diseñadas para incorporarse dentro de los ácidos nucleicos virales e inhibir la replicación viral. La toxicidad es producida por dos mecanismos diferentes: 1) inhibición del ADN mitocondrial y 2) inhibición en la ß oxidación de la mitocondria, la cual conduce a una acumulación de ácidos grasos libres intracelulares y la consecuente insuficiencia hepática asociada a microesteatosis. El cuadro clínico comienza con fatiga, taquipnea y dolor abdominal y puede progresar a hepatitis fulminante con o sin acidosis láctica. Si bien las descripciones iniciales asociaban este mecanismo con la toxicidad por zidovudina (AZT), actualmente didanosina (DDI) y estavudina (D4T) son involucradas también con cierta frecuencia. Dentro del grupo de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa

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reversa (INNTI), la nevirapina es la de mayor potencial hepatotóxico y puede estar asociada a varios tipos de injuria hepática: 1) Aumento asintomático de transaminasas, 2) Hipersensibilidad de comienzo rápido y 3) hipersensibilidad de comienzo retardado. Este doble mecanismo de hipersensibilidad puede asociar en cualquiera de sus formas una hepatitis de curso severo con evolución a falla hepática aguda. Recientes comunicaciones basadas en un estudio retrospectivo, muestran un riesgo similar de hepatitis grave asociada a efavirenz. Los inhibidores de proteasas (IPs) por su parte, producen un aumento asintomático de transaminasas en el 50% de los casos y la toxicidad hepática severa (definida como aumento de ALT > a 5 veces el normal) es observada entre el 10 al 20% de los pacientes tratados. El cuadro de comienzo debuta con dolor abdominal, fiebre, vómitos, prurito e ictericia y las drogas más frecuentemente incriminadas son ritonavir e indinavir. El mecanismo en estos casos es de tipo idiosincrásico y asociado al depósito de metabolito tóxico; situación que frecuentemente justifica una latencia mayor a 90 días luego del comienzo del fármaco.

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Utilidad de la biopsia hepática El papel de la biopsia hepática a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento en pacientes coinfectados es controvertido y actualmente debatido en gran parte de los foros donde se discute el manejo de la coinfección HCV/HIV. Si bien la mayoría de estos casos muestran fibrosis que justifica la administración de tratamiento anti-HCV, es importante para el hepatólogo conocer el grado de compromiso hepático y poder así tener una más exacta evaluación pronóstica. Seguramente a corto plazo dispondremos en la práctica clínica de técnicas no cruentas que permitan valorar la fibrosis hepática (FIB-4, Fibrotest, FibroScan), las cuales están ganando terreno ganado tanto para la valoración inicial como para el seguimiento de estos pacientes.

Resumen y recomendaciones aLa coinfección HCV/HIV es una asociación frecuente que habitualmente es observada en adictos a drogas y en personas que compartieron jeringas. aLa enfermedad hepática es más evolutiva en el coinfectado que en el HCV monoinfectado y es además en

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la era HAART una frecuente causa de muerte de origen hepático. aSi bien el diagnóstico suele hacerse por la determinación del HCV por ELISA, en ocasiones de severa inmunodepresión, pueden existir falsos negativos que deben ser evaluados con la determinación de HCV RNA por PCR. aEl candidato ideal para tratamiento es aquel que presenta un recuento de CD4+ superior a 350 cel/mm3 y una carga viral para HIV <50.000 copias/ml. aEl esquema utilizado esta compuesto por IFN PEG a dosis convencionales asociado a RBV según el peso del paciente (1000 mg /día en < de 75 kg. y 1200 mg/día en > a 75 kg) aEl genotipo 2/3 y una baja carga viral son los mejores predictores de respuesta. aLa respuesta virológica rápida con HCV ARN negativo a las 4 semanas de tratamiento se transformó actualmente en el predictor más efectivo de respuesta virológica sostenida. aEl tratamiento debe prolongarse por un año independientemente del genotipo viral. aLos pacientes con transaminasas normales deben ser evaluados histológicamente y considerados para terapia anti-HCV debido a que tienen una enfermedad con mayor evolución a fibrosis.

aLos eventos adversos son frecuentes y están relacionados fundamentalmente con la aparición de citopenias, insomnio e inestabilidad emocional. aEl AZT debe ser evitado en asociación con ribavirina por la potenciación de la anemia y el DDI contraindicado por la posibilidad de producir toxicidad mitocondrial con microesteatosis e insuficiencia hepática. El efavirenz debiera ser utilizado solo bajo estricta vigilancia cuando es administrado concomitantemente con interferón porque dicha asociación puede generar un mayor porcentaje de cuadros depresivos. aLos INTI pueden producir toxicidad mitocondrial (AZT, DDI), los INNTI asociar cuadros de hepatitis tóxica por hipersensibilidad (nevirapina) y los IP generar daño hepatocelular por depósito de metabolito tóxico. Es aconsejable un control periódico de transaminasas durante todo el período de tratamiento. aEn la paciente embarazada con coinfección, la determinación de la viremia debiera hacerse de rutina y en aquellos casos con aumento de transaminasas de causa no aclarada (es decir HCV negativo por PCR). El tratamiento para el HCV debe ser contraindicado. No es necesaria la realización de cesárea electiva. Los lactantes nacidos de madres coinfectadas deben ser evaluados con

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HCV ARN dentro de los 6 meses y con HCV por ELISA a los 15 meses del nacimiento. aLa verdadera utilidad de la biopsia hepática sigue siendo controvertida, a pesar de que suele ser una herramienta valiosa tanto para la valoración del grado de inflamación como para el estadio de fibrosis. Seguramente en un futuro cercano, será reemplazada por métodos no invasivos como el fibrotest y el fibroscan. Bibliografía: 1) Bessone F, Fainboim H., Fassio E. Coinfección HBV-HCV y HIV-HCV. Acta Gastroenterol Latinoam 2005; 35; Supl Nº 1 2) Bessone F. Lupo S. Hepatitis virales en el paciente VIH (+). En: Fundamentos clínicos y terapéuticos de la infección VIH/SIDA. UNR Editora. Tomo 1. 2003; 203-215 3) Bessone F. Sindrome icterico en el paciente VIH (+). En: Fundamentos clínicos y terapeuticos de la infección VIH / SIDA . UNR Editora 2003. Tomo 1. 216-225 4) Bessone F., Daruich J., Lupo S., Agostini M. et al. Hepatitis C viral load is increased and related to genotype 1 in HCV+/HIV+ coinfection compared with HCV+ noncoinfected patients. Hepatology. 38 (4) : 449 A 5) Consenso Argentino Coinfección HIVHCV 2005. Acta Gastroenterol Latinoam 2006;36;Supl Nº 1: 6) Crespo M, Esteban J, Ribera E, Falco´ V, Gonzalez A, Villar del Saz S, et al. Utility of

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Neoplasias asociadas al SIDA Las neoplasias malignas consideradas entidades definitorias de SIDA o “neoplasias marcadoras de SIDA son: aSarcoma de Kaposi aLinfomas no-Hodgkin de tipo intermedio o agresivo y Linfoma Primitivo del Sistema Nervioso Central. aNeoplasia intraepitelial cervical y neoplasia intraepitelial anal (esta última se homologa a la cervical desde 1998 debido al aumento de su frecuencia, el compartir iguales cepas de HPV y en muchas mujeres se presentan concurrentemente compartiendo incluso el tratamiento radiante y quimioterápico.

Sarcoma de Kaposi Representa la neoplasia maligna más frecuente en pacientes HIV (+) aIncluye compromiso mucoso, adenopático, visceral y cutáneo. aMucho más frecuente en varones; la relación es 1 mujer por cada 200 varones. aEl herpes virus humano tipo 8 se ha asociado al sarcoma de Kaposi en el 90 % de los casos.

El sistema para la estadificación actualmente empleado es el TIS (propuesto por el ACTG): T: tumor (volumen tumoral). I: status inmunológico (Ej. Recuento de CD4). S: enfermedades sistémicas asociadas (Ej. Toxo, PCP, Linfomas). Existen dos categorías: Favorable (T0 I0 S0) Desfavorable (T1 I1 S1)

Tratamiento aHAART: útil en enfermedad de escaso volumen con respuestas completas hasta un 20 % de los casos. aQuimioterapia 1ra elección: Doxorrubicina Liposomal Pegilada. Muy escasa toxicidad, sumada a HAART, respuesta tumoral completa en un 76 %. 2da elección: paclitaxel. aTerapias antiangiogénicas: Talidomida: a dosis de 200 mg/día (oral) mostró reducción del tumor en un 20 % de los pacientes sin observarse casi respuesta completa con toxicidad limitante neurológica.

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Tratamiento de los LNH sistémicos

Linfomas no Hodgkin (LNH) Introducción aEn un 57 % de los pacientes el diagnóstico de SIDA precede al LNH. aEn un 30 % de los pacientes el diagnóstico de SIDA se hace cuando se diagnóstica LNH. Es de rutina solicitar TAC de TORAX – ABDOMEN y PELVIS y solo se solicitaran endoscopías digestivas altas y bajas, fibrobroncoscopías y panendoscopías ante sospechas de enfermedad digestiva o respiratoria (Ej. sangrados activos).

Presentaciones más frecuentes aFenotipo “B” aMuy agresivos aGrado intermedio o alto aPresentación extranodal

Factores pronósticos desfavorables A- Categorías o vías de exposición al SIDA (drogas-individuos bisexuales o heterosexuales). B- Subtipos histológicos: los más frecuentes son (1- Linfoma Difuso y linfoma Burkitt).

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Las tasas de respuesta son casi equiparables a la población inmunocompetente desde la era HAART. La remisión completa dependerá del status inmunológico basal (recuento de CD4) aQMT se administra a dosis estándard para pacientes con CD4 < 200cel/mm3. aLos esquemas utilizados son CHOP (ciclofosfamida, adriamicina vincristina y prednisona), o EPOCH con etopósido, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona. aQMT en combinación con anticuerpos monoclonales también es 1ra línea (anti CD20 o rituximab). aTratamiento de linfoma de cavidades (pleural, pericárdica y peritoneal) y de la Enfermedad de Castleman, (entidad multicéntrica linfoadenopática asociada al HHV – 8) con iguales esquemas de quimioterapia mencionados antes. aQMT en dosis altas seguido de trasplante autólogo de células madres periféricas. aPacientes con resistencia a la QTP o recaídos a primeras líneas pero con respuestas al HAART: uso de segunda línea de quimioterapia ICE (ifosfamida, carboplatino, etopósido) más trasplante autólogo de células madres periféricas.

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Linfoma primario de SNC (LPSNC) Generalidades a70 % de lesiones solitarias. aEn autopsias 60 a 100 % son multifocales. aUbicación: sustancia blanca periventricular, ganglios basales, epéndimo. aRefuerzo: uniforme o en anillo. aLesiones: grandes (< 1 cm) y con rápido aumento de tamaño. aNecrosis frecuente por trombosis vascular.

Diagnóstico aSpect cerebral (+) y determinación del virus de Epstein Barr (+) en el LCR (ambos tienen el 100 % de sensibilidad). aSpect cerebral (-) y VEB (-) en el LCR excluye el diagnóstico. aBiopsia esterotáxica para pacientes con resultados discordantes de SPECT y VEB. aTAC: 10 % de falsos positivos. Se ven lesiones hipodensas con captación en anillo en 60 %, con edema perilesional. Se debe hacer diag. diferencial con Toxoplasmosis.

aRMN: no mejora la especificidad de la TAC. El gadolinio refuerza la imagen. Tiene más sensibilidad para lesiones pequeñas, de leptomeninges o canal raquídeo. aPunción lumbar: 30 % detecta células linfomatosas y se detecta EBV en el núcleo de las células en 98 %. aPCR de líquido cefalorraquídeo. aPET.

Tratamiento aRadioterapia craneal total: con dosis de 4000 a 5000 Rads cGy. se alcanza remisión completa en 20 – 50 %. No modifica la sobrevida. aRadioterapia + quimioterapia: de difícil implementación por CD4 muy bajos. aCompromiso meníngeo: Radioterapia craneal total + quimioterapia intratecal con citarabina + metotrexato + dexametasona. aMetotrexato con o sin corticoides de acuerdo a la carga viral (3veces x semana hasta que el LCR sea negativo para células neoplásicas). Se repite al año. Sobrevida de 6 a 18 meses.

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Neoplasia Intraepitelial cervical

Neoplasia intraepitelial cervical y neoplasia intraepitelial

Diagnóstico

Generalidades aEnfermedades marcadoras en ambos sexos. aMujeres HIV (+) tienen hasta 57 % de infección por HPV. aAsociación con el HPV bien documentada con predominio de los tipos HPV 16, 18, 31, 33 y 35. aHPV16 involucrado en 50 % de lesiones displásicas y neoplásicas genitales y anales en mujeres y varones HIV (+).

Neoplasia intraepitelial anal

a) Extendido de PAP anual. b) Examen colposcópico basal. c) Colposcópico anual. Para mujeres infectadas con HIV con riesgo elevado para la infección por HPV (recuento de linfocitos T-CD4 + < de 200cel/mm3, historia de múltiples compañeros sexuales, infectados o no con el HIV), se recomienda: a) Extendido de PAP cada 6 meses. b) Inspección cuidadosa de los epitelios vulvar, vaginal y anal. c) Considerar el examen colposcópico de rutina.

Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN II – CIN III) (Neoplasia cervical intraepitelial o lesión preinvasora) aConización, crioablación y ablación con láser.

Diagnóstico aPAP anal y anoscopía cada 6 meses con biopsia de toda lesión anómala presente sospechosa. aLuego seguimiento con anoscopía si hay anormalidades previamente identificadas cada 6 meses.

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Tratamiento de la neoplasia intraepitelial anal (Neoplasia intraepitelial anal o lesio-

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

nes preinvasoras) Grados II Y III (AIN II – AIN III) aConsiderada lesión premaligna puede progresar a cáncer anal. aTratamiento ablativo luego de la biopsia para descartar un cáncer invasor. aLas mismas consideraciones terapéuticas que para el cáncer intraepitelial cervical.

Nacional de Quilmes Introducción a la Oncología Clínica; 2008. 4) J. Benetucci y col SIDA y Enfermedades Asociadas. Enero 2008

Neoplasia cervical y anal invasora o extendida Pautas de tratamiento basadas en cirugía, quimioterapia y radioterapia concurrente iguales a las utilizadas en pacientes inmunocompetentes y de acuerdo a los diferentes estadios clínicos y anatomopatológicos. Bibliografía: 1) Abeloff – Armitage – Niederhuber – Kastan – McKena. Manual de Oncología Clónica; 3ra edición; 2007 2) De Vita – Hellman – Rosenberg. Cáncer: Principios y Práctica de la Oncología 7ma edición; 2004. 3) Huñis – Alonso – Gomez. Universidad

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Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+

Glosario 1. 3TC: lamivudina 2. ABC: abacavir 3. Ag p24: antígeno p24 4. APV: amprenavir 5. ARVs: antirretrovirales 6. ATV: atazanavir 7. ATV/r: atazanavir + ritonavir 8. AZT: zidovudina 9. bDNA: branched DNA 10. CD4: células con receptores CD4 11. CV: carga viral 12. D4T: estavudina 13. DRV (TMC114): darunavir 14. ddI: didanosina 15. EFV: efavirenz 16. ELISA: enzimoinmunoanálisis 17. FPV: fosamprenavir 18. FPV/r: fosamprenavir + ritonavir 19. FTC: emtricitabina 20. HBV: virus de la hepatitis B 21. HCV: virus de la hepatitis C 22. HIV: Virus de la inmunodeficiencia humana 23. HIV-RNA: ácido ribonucleico del HIV 24. INNTI: inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa 25. INTI: inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa

26. IP: inhibidores de proteasa 27. log10: logaritmo en base 10 28. LPV/r: lopinavir + ritonavir 29. LPV: lopinavir 30. ml: mililitro 31. mm3: milímetro cúbico 32. NASBA: nucleic acid sequence based amplification 33. NFV: nelfinavir 34. NVP: nevirapina 35. PEG-IFN: interferón pegilado 36. RBV: ribavirina 37. RT-PCR: PCR acoplada a transcriptasa reversa 38. RTV: ritonavir 39. SQV: saquinavir 40. SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida 41. SQV/r.: saquinavir + ritonavir 42. SRP: vacuna triple viral 43. TARV: tratamiento antirretroviral 44. TBC: tuberculosis 45. TDF/FTC: tenofovir + emtricitabina 46. TDF: tenofovir 47. TMC 114: darunavir 48. TPV: tipranavir 49.UDI: usuario de droga intravenosa

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Estas recomendaciones fueron elaboradas y revisadas en la Comisión de SIDA de la Sociedad Argentina de Infectología, durante el mes de enero de 2008. La sociedad Argentina de Infectología invita a formar parte de la misma como MIEMBRO TITULAR si Ud. es médico infectólogo y como MIEMBRO ADHERENTE si no tiene la especialidad; para ello puede conectarse a nuestra dirección en la web: www.sadi.org.ar. En la misma Ud. podrá encontrar el formulario de inscripción, las Comisiones de Trabajo, cursos, guías y novedades. Actualmente se está desarrollando el Programa de Educación a Distancia para médicos que atienden personas con HIV/SIda (segundo ciclo). SADI ha sostenido desde hace muchos años el compromiso de mejorar la calidad de la asistencia de los pacientes que conviven con HIV/SIDA. Creemos que este proyecto avanza hacia el logro de una estructura que permita consolidar dicho anhelo y concretar a su vez otro objetivo, que es poder llegar a todo el país, acercándonos a los lugares con mayor densidad de esta patología para colaborar con los colegas que están en la función asistencial. La seriedad, constancia, rigor científico, objetividad y el permanente propósito de la defensa del paciente que persiguen los integrantes de la Comisión de SIDA, permitieron este logro, que se concreta en esta instancia de capacitación profesional que ahora compartimos con usted. En el caso que Ud. desee concurrir personalmente puede hacerlo a Av. de Mayo 1370 piso 11, oficina 300, Tel/Fax: 4384-9835 de lunes a viernes de 14 a 19hs.

Dr. Héctor Enrique Laplumé Presidente de SADI

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