LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA SEKOLAH DASAR
Nama Sekolah
: ................................................................
NSS
: ................................................................
Alamat Sekolah
: ................................................................ ................................................................ Kode Pos ................... Telp. ...................
Dese/Kelurahan
: ................................................................
Kecamatan
: ................................................................
Kabupaten/Kota
: ................................................................
Propinsi
: ................................................................
PETUNJUK 1. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini dipergunakan selama siswa yang bersangkutan mengikuti pelajaran di Sekolah Dasar; 2. Apabila pindah sekolah, buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama; 3. Apabila buku Lapaoran Hasil Belajar Siswa ini hilang, dapat diganti dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa pengganti yang disahkan oleh Kepala Sekolah asal; 4. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini harus dilengkapi dengan pas foto hitam putih (3 cm x 4 cm) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas; 5. Buku Laporan Hasil Belajar Siswa ini berisi 43 halaman terdiri atas : 1 halaman petunjuk penggunaan, 1 halaman identitas siswa, 18 halaman lembar nilai, 18 halaman catatan dan 4 halaman keterangan pindah sekolah.
KETERANGAN NILAI Nilai Ekstrakurikuler dan Kepribadian
Nilai Mata Pelajaran 10 9 8 7 6
= Istimewa = Baik Sekali = Baik = Lebih dari Cukup = Cukup
5 = Kurang dari Cukup A= Baik Sekali 4 = Kurang B= Baik 3 = Kurang Sekali C= Cukup D= Kurang E= Kurang Sekali
2
IDENTITAS SISWA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Siswa : …………………………………… Nomor Induk : …………………………………… Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………... Jenis Kelamin : …………………………………... Agama : …………………………………… Pendidikan sebelumnya: …………………………………… Alamat Siswa : …………………………………… …………………………………… 8. Nama Orang Tua a. Ayah : …………………………………… b. Ibu : …………………………………… 9. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah : …………………………………… b. Ibu : …………………………………… 10. Alamat Orang Tua a. Ayah : …………………………………… ……………… Telp. …………… b. Ibu : …………………………………… ..……………. Telp. …………….. 11. Wali Siswa a. Nama : …………………………………… b. Pekerjaan : …………………………………… c. Alamat : ...………………………………… ………………. Telp. .………….. …..……, ……. …………… Kepala Sekolah
…………………….………
3
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (.......................................................)
No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
4
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
..........., ........................ Orang Tua/Wali
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
5
6
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................)
No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
7
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................) ..........., ........................ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
(...................................)
*) coret yang tidak perlu 8
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (.......................................................)
No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
9
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
..........., ........................ Orang Tua/Wali
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
10
11
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. .................................................................................................. No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................) No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
12
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................) ..........., ........................ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
13
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (.......................................................)
No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
14
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
..........., ........................ Orang Tua/Wali
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
15
16
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................) No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
17
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................) ..........., ........................ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
18
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (.......................................................)
No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
19
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
..........., ........................ Orang Tua/Wali
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
20
21
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................) No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
22
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................) ..........., ........................ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
23
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. .................................................................................................. No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (.......................................................) No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
24
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
..........., ........................ Orang Tua/Wali
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
25
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................) No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
26
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................) ..........., ........................ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
27
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (.......................................................)
No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
28
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
..........., ........................ Orang Tua/Wali
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
29
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. .................................................................................................. No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................) No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
30
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................) ..........., ........................ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
31
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. .................................................................................................. No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (.......................................................)
No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
32
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
..........., ........................ Orang Tua/Wali
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
33
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 2 (dua) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................) No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
34
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Naik ke kelas/Tinggal di kelas *) : .............. (...............................................) ..........., ........................ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
(...................................)
*) coret yang tidak perlu
35
Nama Siswa : .......................... Kelas : .............. Nomor Induk : .......................... Semester : 1 (Satu) Nama Sekolah : .......................... Tahun Pelajaran : 20..... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal :
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
................................................... : ............... ................................................... : ............... Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (.......................................................)
No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
36
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
..........., ........................ Orang Tua/Wali
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
37
Nama Siswa : ................................ Kelas : ........................... Nomor Induk : ................................ Semester : 2 (Dua) Nama Sekolah : ................................ Tahun Pelajaran : 20....... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal : ................................................... : ............... ................................................... : ...............
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................) No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
38
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Tamat / Belum Tamat Belajar *) ..........., ........................ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
(...................................)
*) Coret yang tidak perlu
39
Nama Siswa : ................................ Kelas : ........................... Nomor Induk : ................................ Semester : 1 (Satu) Nama Sekolah : ................................ Tahun Pelajaran : 20....... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal : ................................................... : ............... ................................................... : ...............
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................)
No
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
1.
Sikap
Izin
2. 3.
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
40
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
..........., ........................ Orang Tua/Wali
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
41
Nama Siswa : ................................ Kelas : ........................... Nomor Induk : ................................ Semester : 2 (Dua) Nama Sekolah : ................................ Tahun Pelajaran : 20....... / 20....... Alamat Sekolah : .................................................................................................. ..................................................................................................
No
Mata Pelajaran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Matematika Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga dan Kesehatan
9.
Muatan Lokal : ................................................... : ............... ................................................... : ...............
Nilai
Nilai rata-rata kelas
...........
...............
Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : ........................ (..........................................................) No 1. 2. 3. T
Kepribadian
Nilai
Ketidakhadiran
Sikap
Izin
Kerajinan Kebersihan dan Kerapian
Sakit Tanpa Keterangan
42
Hari
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI
CATATAN
Tamat / Belum Tamat Belajar *) ..........., ........................ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah
Guru Kelas
(...................................)
(...................................)
(...................................)
*) Coret yang tidak perlu
43
44
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH NAMA SISWA : ……………………… Diisi oleh sekolah yang lama K E L U A R Tanggal
Kelas yang ditinggalkan
Sebab keluar dan atas permintaan (tertulis) dari
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel, Sekolah dan Tanda Tangan Orangtua/Wali
…….…………………… Kepala Sekolah (………………..………) NIP. ……………..……. Orangtua/Wali (……………………….) …….…………………… Kepala Sekolah (………………..………) NIP. ……………..……. Orangtua/Wali (……………………….) …….…………………… Kepala Sekolah (………………..………) NIP. ……………..……. Orangtua/Wali (……………………….)
45
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH NAMA SISWA : ……………………… Diisi oleh sekolah yang baru No. 1.
Nomor Induk
2.
Nama Sekolah
3.
Masuk di Sekolah ini
4.
a.
Tanggal
b.
Di kelas
M A S U K …….…………………… Kepala Sekolah
(………………..………)
Tahun Pelajaran
NIP. ……………..……. 1.
Nomor Induk
2.
Nama Sekolah
3.
Masuk di Sekolah ini
4.
c.
Tanggal
d.
Di kelas
…….…………………… Kepala Sekolah
Tahun Pelajaran
(………………..………) NIP. ……………..…….
1.
Nomor Induk
2.
Nama Sekolah
3.
Masuk di Sekolah ini
4.
e.
Tanggal
f.
Di kelas
…….…………………… Kepala Sekolah
(………………..………)
Tahun Pelajaran
NIP. ……………..…….
46
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH NAMA SISWA : ……………………… Diisi oleh sekolah yang lama K E L U A R Tanggal
Kelas yang ditinggalkan
Sebab keluar dan atas permintaan (tertulis) dari
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel, Sekolah dan Tanda Tangan Orangtua/Wali
…….…………………… Kepala Sekolah (………………..………) NIP. ……………..……. Orangtua/Wali (……………………….) …….…………………… Kepala Sekolah (………………..………) NIP. ……………..……. Orangtua/Wali (……………………….) …….…………………… Kepala Sekolah (………………..………) NIP. ……………..……. Orangtua/Wali (……………………….)
47
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH NAMA SISWA : ……………………… Diisi oleh sekolah yang baru No. 1.
Nomor Induk
2.
Nama Sekolah
3.
Masuk di Sekolah ini
4.
g.
Tanggal
h.
Di kelas
M A S U K …….…………………… Kepala Sekolah
(………………..………)
Tahun Pelajaran
NIP. ……………..……. 1.
Nomor Induk
2.
Nama Sekolah
3.
Masuk di Sekolah ini
4.
i.
Tanggal
j.
Di kelas
…….…………………… Kepala Sekolah
Tahun Pelajaran
(………………..………) NIP. ……………..…….
1.
Nomor Induk
2.
Nama Sekolah
3.
Masuk di Sekolah ini
4.
k.
Tanggal
l.
Di kelas
…….…………………… Kepala Sekolah
(………………..………)
Tahun Pelajaran
NIP. ……………..…….
48