R E K O M E N D A S I.docx

Lampiran Surat Sekda Kab. Banjarnegara Nomor : 841.2/ Tanggal : Februari 2019

REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

NIP.

: 19700907 200212 1 008

Pangkat / Golongan

: Pembina, IV/a

Jabatan Unit Kerja

: Direktur : RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai negeri sipil yang tersebut dibawah ini.

Nama

: Dra. SRI SUSAINI MARYAM, M.Si

NIP.

: 19660224 199403 2 002

Pangkat / Gol.

: Pembina, IV/a

Jabatan

: Kasi Penunjang Klinik

Unit Kerja

: RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

Berdasarkan pengamatan kami LAYAK untuk diusulkan sebagai penerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya karena: 1. Masa kerja memenuhi 2. Dedikasi dan kinerja yang baik 3. Dapat menjadi tauladan bagi pegawai yang lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Banjarnegara, 18 Maret 2019 DIREKTUR RSUD Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes Pembina NIP. 19700907 200212 1 008

Lampiran Surat Sekda Kab. Banjarnegara

Nomor Tanggal

: 841.2/ : Februari 2019

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes

NIP.

: 19700907 200212 1 008

Pangkat / Golongan

: Pembina, IV/a

Jabatan

: Direktur

Unit Kerja

: RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

Dengan ini menyatakan bahwa pegawai negeri sipil yang tersebut dibawah ini.

Nama

: Dra. SRI SUSAINI MARYAM, M.Si

NIP.

: 19660224 199403 2 002

Pangkat / Gol.

: Pembina, IV/a

Jabatan

: Kasi Penunjang Klinik

Unit Kerja

: RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

Berdasarkan data riwayat kepegawaian, yang bersangkutan benar-benar Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Atau Berat. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Banjarnegara, 18 Maret 2019 DIREKTUR RSUD Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes Pembina NIP. 19700907 200212 1 008

Lampiran Surat Sekda Kab. Banjarnegara

Nomor Tanggal

: 841.2/ : Februari 2019

DATA DUKUNG PENILAIAN

Nama Lengkap NIP

: :

Dra. SRI SUSAINI MARYAM, M.Si 19660224 199403 2 002

I. DATA RIWAYAT JABATAN No 1 2 3 4

Jabatan

Unit Kerja

Periode Tahun

Kepala Seksi Pelayanan Medis -

Kepala Seksi Pelayanan Medis

-

II. DATA RIWAYAT PRESTASI/PENGHARGAAN PADA UNIT KERJA No 1 2 3 III. No 1 2

Prestasi/Penghargaan

Penyelenggara

-

Tahun -

DATA KEANGGOTAAN DALAM TIM / KEPANITIAN PADA UNIT KERJA Jabatan Sekretaris Akreditasi RS Versi 2012 Sekretaris Akreditasi RS (Akreditasi RS -SNARS Ed-1)

Unit Kerja RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

Periode Tahun

RSUD Hj Anna Lasmanah Banjarnegara

2019

2017

Banjarnegara, 18 Maret 2019

DIREKTUR RSUD Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes Pembina NIP. 19700907 200212 1 008

DAFTAR RIWAYAT HIDUP USULAN KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA 1

Nama Lengkap

:

Dra. SRI SUSAINI MARYAM, M.Si

2

Tempat Lahir/Tgl Lahir

:

Banjarnegara, 24-02-1966

3

NIP

:

19660224 199403 2 002

4

Pendidikan Terakhir

:

S2 Ilmu Farmasi

5

Pangkat dan Golongan Ruang

:

Pembina, IV/a

:

Nomor SK KP.00.02.1.1.1470.1

terakhir 6

SK CPNS

Tgl Terbit 26-07-1994 TMT 01 Maret 1994 7

Jabatan Terakhir

:

Kasi Penunjang Klinik

Nomor SK 821.2/131 Tahun 2017 Tgl Terbit 09-01-2017 8

Jenis Kelamin

:

9

Tanda Kehormatan yang sudah

:

Satyalancana Karya Satya

Nomor SK 8629/4/2013

dimiliki

Tgl Terbit 9 April 2013 10 Konversi NIP Baru dari BKN

:

0004/KV/I/23304/KEP/2008

11 Hukuman Disiplin

:

………………………………………

12 CLTN

:

Nomor SK

:

Tgl Terbit

:

TMT

:…………….s/d…………..

……………………………………… Nomor SK

:

Tgl Terbit

:

TMT

:…………….s/d…………..

Banjarnegara, 18 Maret 2019

DIREKTUR RSUD Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

DIREKTUR RSUD Hj . ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes Pembina NIP. 19700907 200212 1

dr. AGUNG BUDIANTO, M.Kes Pembina NIP. 19700907 200212 1 008