Queimaduras
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- Pages: 34
DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA UNIFESP/EPM Titular: Profa.Dra. Lydia Masako Ferreira PROGRAMA PÓS-GRADUAÇÃO CIRURGIA PLÁSTICA Coordenadora: Profa.Dra. Lydia Masako Ferreira
Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
QUEIMADURAS ALFREDO GRAGNANI
EPIDEMIOLOGIA Número/ano Brasil = 1.000.000 EUA =
1.100.000
Hospitalização
Óbito
100.000
2.500
50.000
4.500
www.who.int/
EPIDEMIOLOGIA Crianças (30 a 50%) curiosidade (maus tratos) Casa – cozinha – Tipo de moradia – Vela - Álcool
Idosos (10%) diminuição de reflexos
Adultos Etilismo, tabagismo e drogas
www.who.int/mipfiles/2014/Burns1.pdf
FISIOPATOLOGIA
TEMPERATURA X TEMPO (44°C POR 6h) Depressão imediata das Imunoglobulinas Trombose dos vasos (3 a 4sem.) ↑ PERMEABILIDADE CAPILAR Hemólise e ↓ 30% no tempo médio de vida 4 dias = perda plasmática é 2 x pool total COAGULAÇÃO, ESTASE E HIPEREMIA ↓ 30% D.C. > 50%SCQ, nl em 36 h ↑ ventilação e de consumo de Oxigênio PERDA BARREIRA CUTÂNEA Hiperacidez e ↓ do muco gástrico ↑ Catabolismo de 2 a 3 X HERNDON. Total Burn Care. 1996 MACIEL. Tratado de Queimaduras. 2003 SETTLE. Principles and practice of Burns management. 1996
PELE EPIDERME
DERME PAPILAR
RETICULAR
I grau
Epiderme
Superficial Espes. Parcial Superficial
II grau Derme
III grau
Hipoderme
Espessura Parcial Profunda
Espessura Total
I . Profundidade Ia. Queimadura de espessura superficial (I grau)
Ib1. Queimadura de espessura parcial superficial (II grau superficial)
I . Profundidade Ib2. Queimadura de espessura parcial profunda (II grau profundo) MISTA
Ic. Queimadura de espessura total (III grau)
II . Extensão IIa. Pequena (<10%)
IIb. Média (10-25%)
IIc. Grande (>25%)
INDICAÇÕES DE REMOÇÃO P/ CENTRO ESPECIALIZADO
Queimadura de II e III com 10%, <10a e >50a Queimadura de II e III com 20% qq idade Queimadura de face, mãos, pés, períneo, artic. Queimadura de III com 5% Trauma elétrico Queimadura Química Lesão Inalatória Queimadura Circunferencial do Tórax Patologias associadas (Diabetes, Cardiopatia, Renal)
ATENDIMENTO INICIAL – ATLS/CNNAQ 1. Vias Aéreas Aspiração, O2, IOT, traqueostomia, coluna cervical
2. Respiração L.I., trauma fechado tórax, restrição, oximetria, gaso
3. Circulação Hipotermia, acesso venoso, monitorização, exames, analgesia, escarotomia, diurese
4. Neurológico Nível de consciência, resposta motora e verbal, Hipoglicemia, TCE, CO, Glasgow<8 = IOT
5. Exposição Lesões associadas, peso, extensão, cultura
S.C.Q. = Browder Cervical = 1 Tórax
= 13
Braço
= 2
Lund e
Antebraço= 1,5 Mão
= 1,25
Períneo
=
Nádega
= 2,5
Pé
= 1,75
1
Área/Idade A B C
0 9½ 2¾ 2½
1 8½ 3¼ 2½
5 6½ 4 2¾
10 5½ 4½ 3
15 4½ 4½ 3¼
Adulto 3½ 4¾ 3½
TRATAMENTO CLÍNICO ADULTO (Parkland) 2 a 4 ml / kg / % S.C.Q. / 24 h Cristalóide – Ringer lactato Diurese > 1 a 2 ml / kg / h (criança) > 50 ml / h (adulto) > 100 ml / h (elétrica)
FÓRMULA = GUIA, reavaliar DE HORA EM HORA Analgesia – Morfina EV – Agitação (↓ ↓O2) LI
TRATAMENTO CLÍNICO Hipotermia: crianças, ambiente / sol. aquecidas Profilaxia do tétano Aparelho digestivo: vômito, íleo, úlcera de Curling Alimentação precoce. Dieta oral e enteral** Profilaxia do tromboembolismo* *SALIBA. Burns. 2001;27:349-58 *FERGUSON et al. Burns. 2005;31:964-6 **GUN et al. Surg Today. 2005;35(9):760-4 **YAGMURDUR et al. Burns. 2005;31(5):603-9
LESÃO INALATÓRIA
Ambiente fechado Sinais e sintomas Disfunção respiratória Radiologia Broncoscopia Oxigênio, Decúbito elevado e Fisio
INFECÇÃO Estéril (48h) Antibiótico Tópico Sistêmico Profilático Terapêutico Empírico
GRAGNANI, GONÇALVES, FERIANI, FERREIRA. Rev Soc Bras Cir Plast. 2005;20(4):237-40 DANILLA et al. Burns. 2005;31:967-71
ESCAROTOMIA Tórax – Cervical Membros
TRATAMENTO LOCAL Limpeza Tricotomia Banho + sabão líquido Desbridamento Curativo Fisioterapia respir./motora Posicionamento adequado
TRATAMENTO LOCAL - Curativo Método Exposição (Wallace,1949)
WALLACE. Ann R Coll Surg Engl. 1949;5(5):283-300
TRATAMENTO LOCAL - Curativo Método Oclusão / Compressão / Repouso (Allen & Koch,1942) 4 Camadas
AGENTES TÓPICOS Solução fisiológica 0,9% (Hipertônica) Colagenase Nitrato de prata 0,5% (Moyer, 1965) * 2000/04 – Atividade antiproliferativa Querat./Fibroblastos ** Sulfadiazina de prata 1% (Fox, 1968)*** Nitrato de cério 2,2% + Sulfadiazina de prata 1% LPC; ação imunomoduladora Óleo Vegetal (ácidos graxos essenciais)**** *MOYER, MONAFO et al.. Arch Surg. 1965;90:812-67 ***FOX. Arch Surg. 1968;96(2):184-8 **WATAHA, LOCKWOOD e SCHEDLE. J Biomed Mater Res. 2000;52:360-4 **VINCENT, POON e BURD. Burns. 2004;30(2):140-7 ****PONEC et al. J Invest Dermatol. 1997;109(3):348-55
TRATAMENTO CIRÚRGICO EXCISÃO E ENXERTIA PRECOCE Tecido necrótico removido Leito receptor viável Não necessita de tecido de granulação Potencialmente contaminado Enxerto deve ser fixado ao leito receptor JANZEKOVIC. J Trauma. 1970;10(12):1103-8
Sangramento – Excisão Elevação dos membros, faixa de Esmarch, garroteamento, infiltração com Adrenalina. Maior sangramento na excisão tangencial. Reserva de 500 ml para cada 5% de área excisada (em média 100 ml / % área excisada)
MACMILLAN. Surg Clin North Am. 1978;58(6):1205-31 JANKIEWICZ. National Institute of Health,USA. 1979
BANCO DE PELE – Alo-enxertia Cobertura temporária da pele: 3 semanas Doação Processamento Armazenamento 4oC Glicerol a 85% Criopreservação
www.euroskinbank.nl/ www.aatb.org/aatbskinbank/index.htm
ENXERTIA AUTO-ENXERTIA ÁREA DOADORA Sequência
ENXERTIA AUTO-ENXERTIA ÁREA DOADORA MALHA
ENXERTO Oclusão ou manter úmido Abertura no 3oPO Imobilização Posicionamento Limpeza de crostas Perfuração de bolhas Hidratação e compressão
ÁREA DOADORA
Exposição ou ocluída Restaura entre 7 e 14 dias Manter seca, sem encostar nada Banho e óleo após o 8odia Raion cai naturalmente
CULTURA DE CÉLULAS
Tratamento do grande queimado Lâmina simples de queratinócitos cultivados Experiência clínica Combinação das 2 camadas Queratinócitos cultivados MEMBRANA BASAL Substituto dérmico GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. J Burn Care Rehabil. 2002; v.23(2):126-31 GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. Can J Plast Surg. 2002;10(4):155-7 GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. Acta Cirur Bras. 2003;18(esp):4-14 GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. Acta Cirur Bras. 2004;19(supl.):4-10
Separação Enzimática e Mecânica
RHEINWALD, GREEN. Nature. 1977;265:421-4 GREEN. Proc Natl Acad Sci USA. 1979;76:5665-9 BANKS-SCHLEGEL, GREEN. Transplantation. 1980;29(4):308-13 Protocolo do Laboratório de Howard GREEN, Harvard 1-15, 1985
Separação Enzimática e Mecânica
GALLICO et al. New Engl J Med. 1984;311(7): 448-51 COMPTON et al. Lab Invest. 1989;60(5):600-12 SHERIDAN, TOMPKINS. J Trauma. 1995;38(1):48-50
Colônia de Queratinócitos colônia jovem – 5 d
confluência das colônias
Semeadura de matrigel/colageno – Enxerto composto
LABORATÓRIO DE CULTURA DE CÉLULAS DA PELE DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA DA UNIFESP Profa.Dra.Lydia Masako Ferreira Prof. Alfredo Gragnani Filho
Rua Pedro de Toledo, 781- 4 andar Fone: 5579.2583 E-mail : [email protected]
OBRIGADO
Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
QUEIMADURAS ALFREDO GRAGNANI
EPIDEMIOLOGIA Número/ano Brasil = 1.000.000 EUA =
1.100.000
Hospitalização
Óbito
100.000
2.500
50.000
4.500
www.who.int/
EPIDEMIOLOGIA Crianças (30 a 50%) curiosidade (maus tratos) Casa – cozinha – Tipo de moradia – Vela - Álcool
Idosos (10%) diminuição de reflexos
Adultos Etilismo, tabagismo e drogas
www.who.int/mipfiles/2014/Burns1.pdf
FISIOPATOLOGIA
TEMPERATURA X TEMPO (44°C POR 6h) Depressão imediata das Imunoglobulinas Trombose dos vasos (3 a 4sem.) ↑ PERMEABILIDADE CAPILAR Hemólise e ↓ 30% no tempo médio de vida 4 dias = perda plasmática é 2 x pool total COAGULAÇÃO, ESTASE E HIPEREMIA ↓ 30% D.C. > 50%SCQ, nl em 36 h ↑ ventilação e de consumo de Oxigênio PERDA BARREIRA CUTÂNEA Hiperacidez e ↓ do muco gástrico ↑ Catabolismo de 2 a 3 X HERNDON. Total Burn Care. 1996 MACIEL. Tratado de Queimaduras. 2003 SETTLE. Principles and practice of Burns management. 1996
PELE EPIDERME
DERME PAPILAR
RETICULAR
I grau
Epiderme
Superficial Espes. Parcial Superficial
II grau Derme
III grau
Hipoderme
Espessura Parcial Profunda
Espessura Total
I . Profundidade Ia. Queimadura de espessura superficial (I grau)
Ib1. Queimadura de espessura parcial superficial (II grau superficial)
I . Profundidade Ib2. Queimadura de espessura parcial profunda (II grau profundo) MISTA
Ic. Queimadura de espessura total (III grau)
II . Extensão IIa. Pequena (<10%)
IIb. Média (10-25%)
IIc. Grande (>25%)
INDICAÇÕES DE REMOÇÃO P/ CENTRO ESPECIALIZADO
Queimadura de II e III com 10%, <10a e >50a Queimadura de II e III com 20% qq idade Queimadura de face, mãos, pés, períneo, artic. Queimadura de III com 5% Trauma elétrico Queimadura Química Lesão Inalatória Queimadura Circunferencial do Tórax Patologias associadas (Diabetes, Cardiopatia, Renal)
ATENDIMENTO INICIAL – ATLS/CNNAQ 1. Vias Aéreas Aspiração, O2, IOT, traqueostomia, coluna cervical
2. Respiração L.I., trauma fechado tórax, restrição, oximetria, gaso
3. Circulação Hipotermia, acesso venoso, monitorização, exames, analgesia, escarotomia, diurese
4. Neurológico Nível de consciência, resposta motora e verbal, Hipoglicemia, TCE, CO, Glasgow<8 = IOT
5. Exposição Lesões associadas, peso, extensão, cultura
S.C.Q. = Browder Cervical = 1 Tórax
= 13
Braço
= 2
Lund e
Antebraço= 1,5 Mão
= 1,25
Períneo
=
Nádega
= 2,5
Pé
= 1,75
1
Área/Idade A B C
0 9½ 2¾ 2½
1 8½ 3¼ 2½
5 6½ 4 2¾
10 5½ 4½ 3
15 4½ 4½ 3¼
Adulto 3½ 4¾ 3½
TRATAMENTO CLÍNICO ADULTO (Parkland) 2 a 4 ml / kg / % S.C.Q. / 24 h Cristalóide – Ringer lactato Diurese > 1 a 2 ml / kg / h (criança) > 50 ml / h (adulto) > 100 ml / h (elétrica)
FÓRMULA = GUIA, reavaliar DE HORA EM HORA Analgesia – Morfina EV – Agitação (↓ ↓O2) LI
TRATAMENTO CLÍNICO Hipotermia: crianças, ambiente / sol. aquecidas Profilaxia do tétano Aparelho digestivo: vômito, íleo, úlcera de Curling Alimentação precoce. Dieta oral e enteral** Profilaxia do tromboembolismo* *SALIBA. Burns. 2001;27:349-58 *FERGUSON et al. Burns. 2005;31:964-6 **GUN et al. Surg Today. 2005;35(9):760-4 **YAGMURDUR et al. Burns. 2005;31(5):603-9
LESÃO INALATÓRIA
Ambiente fechado Sinais e sintomas Disfunção respiratória Radiologia Broncoscopia Oxigênio, Decúbito elevado e Fisio
INFECÇÃO Estéril (48h) Antibiótico Tópico Sistêmico Profilático Terapêutico Empírico
GRAGNANI, GONÇALVES, FERIANI, FERREIRA. Rev Soc Bras Cir Plast. 2005;20(4):237-40 DANILLA et al. Burns. 2005;31:967-71
ESCAROTOMIA Tórax – Cervical Membros
TRATAMENTO LOCAL Limpeza Tricotomia Banho + sabão líquido Desbridamento Curativo Fisioterapia respir./motora Posicionamento adequado
TRATAMENTO LOCAL - Curativo Método Exposição (Wallace,1949)
WALLACE. Ann R Coll Surg Engl. 1949;5(5):283-300
TRATAMENTO LOCAL - Curativo Método Oclusão / Compressão / Repouso (Allen & Koch,1942) 4 Camadas
AGENTES TÓPICOS Solução fisiológica 0,9% (Hipertônica) Colagenase Nitrato de prata 0,5% (Moyer, 1965) * 2000/04 – Atividade antiproliferativa Querat./Fibroblastos ** Sulfadiazina de prata 1% (Fox, 1968)*** Nitrato de cério 2,2% + Sulfadiazina de prata 1% LPC; ação imunomoduladora Óleo Vegetal (ácidos graxos essenciais)**** *MOYER, MONAFO et al.. Arch Surg. 1965;90:812-67 ***FOX. Arch Surg. 1968;96(2):184-8 **WATAHA, LOCKWOOD e SCHEDLE. J Biomed Mater Res. 2000;52:360-4 **VINCENT, POON e BURD. Burns. 2004;30(2):140-7 ****PONEC et al. J Invest Dermatol. 1997;109(3):348-55
TRATAMENTO CIRÚRGICO EXCISÃO E ENXERTIA PRECOCE Tecido necrótico removido Leito receptor viável Não necessita de tecido de granulação Potencialmente contaminado Enxerto deve ser fixado ao leito receptor JANZEKOVIC. J Trauma. 1970;10(12):1103-8
Sangramento – Excisão Elevação dos membros, faixa de Esmarch, garroteamento, infiltração com Adrenalina. Maior sangramento na excisão tangencial. Reserva de 500 ml para cada 5% de área excisada (em média 100 ml / % área excisada)
MACMILLAN. Surg Clin North Am. 1978;58(6):1205-31 JANKIEWICZ. National Institute of Health,USA. 1979
BANCO DE PELE – Alo-enxertia Cobertura temporária da pele: 3 semanas Doação Processamento Armazenamento 4oC Glicerol a 85% Criopreservação
www.euroskinbank.nl/ www.aatb.org/aatbskinbank/index.htm
ENXERTIA AUTO-ENXERTIA ÁREA DOADORA Sequência
ENXERTIA AUTO-ENXERTIA ÁREA DOADORA MALHA
ENXERTO Oclusão ou manter úmido Abertura no 3oPO Imobilização Posicionamento Limpeza de crostas Perfuração de bolhas Hidratação e compressão
ÁREA DOADORA
Exposição ou ocluída Restaura entre 7 e 14 dias Manter seca, sem encostar nada Banho e óleo após o 8odia Raion cai naturalmente
CULTURA DE CÉLULAS
Tratamento do grande queimado Lâmina simples de queratinócitos cultivados Experiência clínica Combinação das 2 camadas Queratinócitos cultivados MEMBRANA BASAL Substituto dérmico GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. J Burn Care Rehabil. 2002; v.23(2):126-31 GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. Can J Plast Surg. 2002;10(4):155-7 GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. Acta Cirur Bras. 2003;18(esp):4-14 GRAGNANI, MORGAN, FERREIRA. Acta Cirur Bras. 2004;19(supl.):4-10
Separação Enzimática e Mecânica
RHEINWALD, GREEN. Nature. 1977;265:421-4 GREEN. Proc Natl Acad Sci USA. 1979;76:5665-9 BANKS-SCHLEGEL, GREEN. Transplantation. 1980;29(4):308-13 Protocolo do Laboratório de Howard GREEN, Harvard 1-15, 1985
Separação Enzimática e Mecânica
GALLICO et al. New Engl J Med. 1984;311(7): 448-51 COMPTON et al. Lab Invest. 1989;60(5):600-12 SHERIDAN, TOMPKINS. J Trauma. 1995;38(1):48-50
Colônia de Queratinócitos colônia jovem – 5 d
confluência das colônias
Semeadura de matrigel/colageno – Enxerto composto
LABORATÓRIO DE CULTURA DE CÉLULAS DA PELE DA DISCIPLINA DE CIRURGIA PLÁSTICA DA UNIFESP Profa.Dra.Lydia Masako Ferreira Prof. Alfredo Gragnani Filho
Rua Pedro de Toledo, 781- 4 andar Fone: 5579.2583 E-mail : [email protected]
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