Queimaduras

EM SITUAÇÕES DE QUEIMADURAS TÉRMICAS Não interessa qual a profundidade da queimadura térmica, o primeiro cuidado é o da interrupção da atividade agressiva aos tecidos orgânicos do agente agressor. Pode ser conseguido com a utilização de água corrente na zona lesada. Um jato fraco de água levemente morna, demoradamente usado na zona queimada é o melhor tipo de tratamento imediato para a queimadura. Um creme que pode ser usado, e que deve fazer parte da farmácia caseira, é o creme de Sulfadiazina de prata a 1,00 %. Trata-se de um genérico de baixo custo, que pode ser usado tópicamente em muitas outras pequenas lesões. Existe, entretanto, a restrição para um pequeno grupo de pessoas que são alérgicas à sulfa. Uma camada fina deste creme aplicado na zona lesada dá um certo alívio à ardência. Se for possível deixar a lesão exposta sem ataduras ou outros envoltórios é melhor. Analgésicos caseiros podem ser usados.

QUEIMADURAS DEFINIÇÃO Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição a chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção. FISIOPATOLOGIA As principais alterações fisiológicas que ocorrem num processo de queimadura são: aumento de permeabilidade capilar e edema. A lesão térmica determina a exposição do colágeno no tecido afetado levando à liberação de histamina. A histamina juntamente com outras cininas ativa o sistema do ácido arquidônico liberando prostaglandinas. Todos esses mediadores inflamatórios aumentam a permeabilidade capilar aos líquidos com conseqüente edema. ETIOLOGIA • Queimaduras térmicas; • Queimaduras químicas; • Queimaduras elétricas; • Queimaduras por radiação; • Queimaduras por atrito; • Outras. CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES

Determinar o grau da lesão é determinar a profundidade da queimadura (se atingiu epiderme, derme ou outros tecidos). Muitas vezes a diferenciação entre os graus de lesão pode ser difícil e o diagnóstico de certeza só pode ser realizado através de histopatologia do tecido. Lesão de Primeiro Grau Atinge a epiderme (camada mais externa) e não provoca alterações na hemodinâmica. Clinicamente caracteriza-se por eritema e dor local sem a presença de bolhas ou flictenas. Um bom exemplo é a queimadura solar. Lesão de Segundo Grau Queimadura que atinge tanto a derme quanto a epiderme. A característica mais marcante é a presença de bolhas. Lesão de Segundo Grau Superficial: Atinge epiderme e superfície da derme apresentando lesões bolhosas eritematosas. Lesão de Segundo Grau Profunda: Acomete também uma porção mais profunda da derme. As bolhas apresentam fundo de coloração violácea ou esbranquiçada. O diagnóstico diferencial principal é com a lesão de terceiro grau ( queimaduras de segundo grau são dolorosas e as de terceiro grau não costumam doer). Como exemplo figuram as leões por escaldadura (líquido superaquecido). Lesão de Terceiro Grau É uma queimadura que acomete todas as camadas da pele e pode atingir também outros tecidos (subcutâneos músculos e ossos). A lesão característica apresenta-se com aspecto duro, inelástico, esbranquiçado ou marmóreo, perda de sensibilidade no local e presença de vasos trombosados. As queimaduras de terceiro grau podem ter causa elétrica ou térmica.

Queimadura de terceiro grau com escarotomia realizada em tórax

SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA Para o cálculo da superfície corporal queimada (SQC) podem ser utilizados 2 esquemas: - Esquema de Lund-Browder - Regra dos Nove Nos serviços de emergência, durante o atendimento inicial ao paciente queimado, utiliza-se a regra dos nove que, apesar da praticidade, carece de embasamento cientifico. Regra dos Nove: ÁREA ADULTO CRIANÇA Cabeça e Pescoço 9% 18% Membro superior D 9% 9% Membro superior E 9% 9% Tronco anterior 18% 18% Tronco posterior 18% 18% Genitália 1% 1% Coxa D 9% 4,5% Coxa E 9% 4,5% Perna e Pé D 9% 4,5% Perna e Pé E 9% 4,5% - De maneira prática, considera-se a palma da mão do paciente como equivalente a 1% de SCQ. COMPLEXIDADE DAS QUEIMADURAS Pequeno queimado Considera-se como queimado de pequena gravidade o paciente com: • Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão, e/ou • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos. No pequeno queimado as repercussões da lesão são locais. Médio queimado Considera-se como queimado de média gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida entre 5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12 anos, ou • Queimaduras de terceiro grau com até 10% da área corporal atingida em adultos, quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé, e menor que 5% nos menores de 12 anos, ou

• Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila. Obs.: todo paciente deverá ser reavaliado quanto à extensão e profundidade, 48 a 72 h após o acidente. Grande queimado As repercussões da lesão manifestam-se de maneira sistêmica. Considera-se como queimado de grande gravidade o paciente com: • Queimaduras de segundo grau com área corporal atingida maior do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores de 12 anos, ou • Queimaduras de terceiro grau com mais de 10% da área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de 12 anos, ou • Queimaduras de períneo, ou • Queimaduras por corrente elétrica, ou • Queimaduras de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila que tenha terceiro grau. Observação: É considerado também como grande queimado o paciente que for vítima de queimadura de qualquer extensão que tenha associada a esta lesão uma condição clínica que possa deteriorar seu estado geral. QUEIMADURAS QUE DEVEM SER ENCAMINHADAS A UM CENTRO ESPECIALIZADO DE QUEIMADOS • Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfície corporal; • Queimaduras que envolvem a face, mãos, pés, genitália, períneo e/ou articulações importantes; • Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade; • Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive aquelas causadas por raio; • Queimaduras químicas; • Lesão por inalação; • Queimadura em pacientes com problemas médicos preexistentes; • Qualquer paciente com queimaduras e trauma concomitante (tais como fraturas, etc.) no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade;

• Crianças queimadas sendo tratadas em hospital sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado do caso. TRATAMENTO DAS QUEIMADURAS PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO Exame básico (ATLS) A – Vias Aéreas B – Boa Respiração C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição Cuidados imediatos • Parar o processo da queimadura, retirando objetos que possam perpetuar o processo ( relógio, pulseira, anéis, lentes de contato,etc.) Cuidados iniciais • Remoção de roupas queimadas ou intactas nas áreas da queimadura; • Avaliação clínica completa e registro do agente causador da extensão e da profundidade da queimadura; • Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. • Pesquisar história de queda ou trauma associado; • Profilaxia de tétano; • Hidratação oral ou venosa (dependendo da extensão da lesão). Cuidados locais •Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor. •Remoção de contaminantes •

Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face.

• Verificar lesões de córnea; • Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção imediata;

• Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação é exotérmica, podendo agravar a queimadura; • Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados. Reposição hidro-eletrolítica (Grande Queimado) Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer com Lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos; Grande

queimado

criança:

iniciar

30

ml/kg

para

correr

em

30

minutos.Independentemente do esquema inicial escolhido,deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças. Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção.Não utilizar antibiótico profilático.

TRATAMENTO DA LESÃO DO PACIENTE QUEIMADO Queimadura de Primeiro Grau Analgesia via oral ou intramuscular e hidratação local com compressas úmidas. Queimadura de Segundo Grau Além da analgesia e hidratação local também é necessária limpeza do local, debridamento de bolhas (bolhas íntegras não precisam ser debridadas) e

confecção de curativos. O curativo pode ser realizado com gazes vaselinadas (para não aderir à lesão) e gazes secas, chumaço de algodão e ataduras. Nos membros o curativo deve ser oclusivo e deve-se evitar oclusão em orelhas e períneo. A troca do curativo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias até que se atinja a cicatrização entre 8 e 10 dias. O paciente deve ser mantido em repouso e com o membro elevado. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. Escarotomia: É um procedimento emergência realizado por um medico com experiência no atendimento a queimados. No caso de queimaduras de espessura total (3o grau) circunferenciais de membros ou do tronco, pode ser necessária a realização de escarotomia. O edema tecidual pode causar compressão de estruturas em membros e predispor à necrose de extremidades. O aspecto duro e inelástico da pele com queimadura de terceiro grau restringe os movimentos respiratórios e pode levar a insuficiência respiratória. Este procedimento deve ser realizado na sala de emergência ou mesmo no leito do paciente. É feita a incisão da pele em toda a sua espessura, atingindo-se o subcutâneo. A pele queimada de terceiro grau é insensível, mas pode ocorrer dor com a incisão atingindo o subcutâneo. Analgesia proporcional à dor deve ser administrada por via venosa. Fasciotomia: Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente, indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. Atendimento no Centro de Queimados No Centro de Queimados, após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais, o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Broncoscopia:Indicada quando suspeita-se de lesão por inalação, geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face.

Desbridamento cirúrgico: Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. Deve ser realizado no centro cirúrgico, sob anestesia. Enxerto: O enxerto de pele é realizado para se obter o fechamento da ferida de terceiro grau. Curativo biológico: No caso de feridas excisadas, quando não se dispõe de pele autógena suficiente para a cobertura da ferida, ou em lesões de segundo grau profundo, ou lesões que necessitem de cobertura temporária eficiente, pode-se utilizar membranas biológicas. Curativos sintéticos: Existe atualmente uma gama enorme de materiais sintéticos que podem substituir a pele temporariamente. Balneoterapia: A balneoterapia consiste em um curativo com lavagem da ferida, em um ambiente próprio, com o paciente sob o efeito de sedação venosa ou anestesia. Causas: •

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As queimaduras térmicas (causadas pelo calor) são o tipo mais comum de queimadura, e freqüentemente resultam de incêndios residenciais, acidentes de automóvel, brincar com fósforos, gasolina armazenada inadequadamente, aquecedores, problemas elétricos ou incêndios criminosos. As queimaduras podem ser causadas por calor seco (como o fogo), calor úmido (como o vapor ou líquidos quentes), radiação, fricção, objetos aquecidos, o sol, a eletricidade ou por produtos químicos. As queimaduras nas vias respiratórias podem ser causadas pela inalação de fumaça, vapor, ar superaquecido, ou vapores tóxicos, freqüentemente em locais pouco ventilados. Outras causas de queimaduras incluem o manuseio inadequado de fogos de artifício, acidentes com líquidos ferventes ou acidentes na cozinha (tais como uma criança que sobe em cima do fogão ou que pega um ferro de passar roupas quente). Queimaduras em crianças algumas vezes indicam maus tratos (abuso) dos pais.

As queimaduras de primeiro grau produzem apenas eritema da pele, enquanto as de segundo grau produzem bolhas, como mostra a figura. Queimaduras termicas Interrompa imediatamente o efeito do calor (utilize água fria, não use água gelada, ou utilize um lençol para apagar as chamas no corpo da vítima).· Retire pulseiras, jóias, relógios, roupas que não estejam grudadas na pele da vítima. Caso a queimadura seja de 1º grau, retire a pessoa do sol, utilize substâncias refrescantes como produtos para aliviar a dor e faça a administração por via oral de líquidos. Caso a queimadura seja de 2º ou de 3º graus, lembre-se de cobrir a área queimada com gazes molhadas em soro fisiológico ou água limpa. Mantenha o curativo molhado usando recipientes de soro ou água limpa até levar a vítima ao hospital. NÃO fure as flictenas (bolhas)! NÃO utilize manteiga, creme dental, manteiga, gelo, óleo, banha, café na queimadura.

ACIDENTES TÉRMO/ELÉTRICOS Por David Szpilman

QUEIMADURAS · A maior parte das queimaduras são de pequena gravidade, ocorrendo nas residências. · As queimaduras podem ter origem térmica, elétrica, química ou radioativa. DETERMINE A SEVERIDADE DA LESÃO · É essencial determinar se a vítima deve ou não ser transportada para um centro de queimados. · A severidade da lesão depende de uma série de fatores: profundidade da queimadura, percentual de superfície corporal queimada, localização da queimadura, associação com outras lesões, comprometimento de vias aéreas e estado prévio da vítima.

· Queimaduras elétricas ou por radiação nuclear são bem mais graves que a térmica. Profundidade da Lesão: Existem vários graus de profundidade em uma mesma lesão. Depende das camadas da pele afetadas. 1º GRAU · Local afetado - Epiderme. · Agente mais comum: sol. · Pele avermelhada e seca com dor leve a moderada. 2º GRAU · Local afetado - Derme (camada média). · Agente mais comum: líquidos aquecidos. · Bolhas e dor moderada a severa. 3º GRAU · Local afetado - Hipoderme (camada profunda). · Agente mais comum: Contato direto com eletricidade ou chama. · Pele esbranquiçada ou carbonizada e ausência de dor.

Extensão da Lesão - Superfície Corporal Queimada (SCQ): · Regra dos Nove: Utilizada mais em adultos. Estima-se que a cabeça e cada membro superior representem 9% da SCQ, cada membro inferior 18% da SCQ

e o tronco 36 % da SCQ. Em crianças a palma da mão eqüivale a 1% da SCQ.

Localização da Lesão: as seguintes áreas são consideradas lesões graves. · Mãos e pés: podem produzir incapacidade permanente após o processo de cicatrização. · Face: associa-se com queimaduras de vias aéreas, inalação de fumaça e intoxicação por monóxido de carbono. Produzem desfiguração. · Olhos: podem causar lesão de córnea e cegueira. · Genital: tem alta incidência de infecção sendo de difícil tratamento. · Qualquer queimadura circunferencial profunda pode causar complicações graves, especialmente no pescoço (obstrução de vias aéreas), tórax (restrição a ventilação pulmonar) e extremidades (obstrução a circulação). Inalação de Fumaça ou Gases - Suspeite quando a vítima for resgatada de incêndios em locais fechados, apresentar pêlos nasais queimados, escarro carbonáceo, rouquidão e estridor. Lesões Associadas: Em ocorrências como explosões e acidentes automobilísticos, as queimaduras podem se associar a outras lesões como fraturas e hemorragias internas. DEFINIÇÃO DE GRANDE QUEIMADO - GRAVE - TRANSPORTE AO HOSPITAL · Queimadura de 2° Grau > 25% da SCQ em adultos. · Queimadura de 2° Grau > 20% da SCQ em crianças.

· Queimadura de 3° Grau > 10% da SCQ · Lesões associadas graves (fraturas e outras). · Pacientes com queimaduras elétricas. · Lesão por inalação. · Lesões em mãos, pés, face, olhos e períneo. · Queimados com lesões moderadas com outras doenças. TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR · Apague o fogo com água, abafando com cobertor ou rolando com a vítima no chão. · Em caso de queimaduras elétricas, desligue a fonte de energia antes de tocar na vítima. · Exame primário - ABC da vida. · Remova as roupas da vítima e faça uma estimativa da SCQ pela regra dos nove. Com base nestes parâmetros encaminhe ao hospital. · Lave copiosamente com água corrente lesões por produtos químicos, observando cuidados de auto-proteção. · Resfrie a lesão, irrigando-a com água na temperatura ambiente. Esta conduta é válida até 60 minutos após a lesão, pois a energia térmica demora a se dissipar.

· Em caso de hipotermia envolva a vítima em lençóis limpos para reduzir a perda de calor e a contaminação bacteriana. · Não rompa bolhas íntegras e não use gelo no local. · Retire relógio, anéis e braceletes. · Cubra a área queimada com plástico estéril. · Ofereça oxigênio sob máscara a 15 litros/min em todos os casos de 2o e 3o graus. · Observe sinais vitais e sinais de choque. · Não ofereça medicamentos ou alimentação oral até que o paciente tenha sido avaliado.

· Não aplique na queimadura: manteiga, pasta de dente, água sanitária, pomadas ou óleos. · Observe as vias respiratórias em vítimas com queimadura facial. · Trate o choque e traumas associados, e contenha hemorragias externas e imobilize fraturas. · Queimaduras elétricas são difíceis de avaliar. Leve a vítima ao hospital mesmo que a lesão pareça superficial. A eletricidade provocar PCR. TRATAMENTO RESIDENCIAL · Só deve ser tentado em queimaduras de 10 de qualquer SCQ e 20 grau de pequena extensão. · Mantenha o local sempre limpo, lavando 2 vezes ao dia com água e sabão. · Não rompa propositadamente as bolhas. · Retire a pele quando as bolhas se romperem, impedindo a existência de qualquer material tecidual morto, que possa facilitar uma infecção. · O uso de pomadas deve ficar restrito aos casos de infecção, já que a sua retirada na limpeza diária é dolorosa, facilitando a própria infecção. · Queimadura com infecção - Procure ajuda médica para orientação.

2. HIPOTERMIA (BAIXA TEMPERATURA CORPORAL) · Temperatura corporal < 35º C. · Perda de coordenação motora, tremores e sensação de frio. · Confusão mental, apatia, sonolência, reações lentas até a inconsciência. · Parada cardíaca pode ocorrer. Tratamento · Retire a vítima da água, vento, ou outro agente que possa ter originado o fato. · Exame primário - ABC da vida. · Coloque o paciente em banho morno à 38-40ºC. · Remova roupa molhada e envolva com cobertores secos, jornais, ou revistas. · Aqueça a vítima com o calor corporal dos socorristas. · Se o paciente estiver consciente - forneça líquidos aquecidos. · Nunca dê bebidas alcoólicas a vítimas com hipotermia. · A sala de máquinas de embarcações são locais aquecidos. · Inicie sempre RCP em vítimas hipotérmicas mesmo que você acredite que o paciente está "morto" há várias horas.

3. DOENÇAS PROVOCADAS PELO CALOR · O equilíbrio do calor no corpo humano é resultado do balanço entre a produção e a perda. · A produção de suor e evaporação são os maiores mecanismos de remoção do calor. Medidas Preventivas: · Identificar os indivíduos com dificuldade de perda de calor e portanto mais expostos a estas doenças (estrangeiros). · Avaliação médica regular dos indivíduos que trabalhem em ambientes quentes. · As atividades de trabalho e esportes mais pesados devem ser planejadas para períodos de menor calor. · Pessoas acostumadas ao clima frio (ou menos quente) devem, quando se mudam para climas mais quentes, permitir um tempo de aclimatação, além de usar líquidos com mais abundância. · Existem quatro tipos de doenças relacionadas ao calor: Síncope, Cãimbras, Insolação e Intermação SÍNCOPE Súbita perda da consciência em consequência de uma vasodilatação (dilatação dos vasos) cutânea (na pele), resultando em queda da pressão arterial (hipotensão arterial). · História típica de atividade física de 2 hs ou mais precedendo o quadro. · A pele está tipicamente fria e úmida, e o pulso esta fraco. Tratamento: · Repouso em lugar fresco com as pernas elevadas acima da cabeça. · Reponha líquidos generosamente (Um copo de água a cada ½ hora) se estiver consciente. CÃIMBRAS · A perda de líquidos e eletrólitos (sódio e potássio) pode resultar em cãimbras de duração de 1 a 3 minutos nos músculos mais utilizados. · As cãimbras ocorrem quando a perda de sal e água pelo suor, são repostas apenas com água. · Geralmente existe história de atividade física precedendo os sintomas.

Tratamento: · Repouso em lugar fresco por 1 a 3 dias. · Solução reidratante - 100 a 200 ml de h/h (ver desidratação). INSOLAÇÃO Provocada pela exposição excessiva aos raios solares · Suor, náuseas, dor de cabeça, fraqueza, pele úmida e fria e tremores. Tratamento · Mova o paciente para a sombra, em ambiente arejado. · Afrouxe vestimentas. · Se consciente, forneça água fria. INTERMAÇÃO · Provocado pelo trabalho muscular intenso por longo período em ambientes quentes e pouco arejados, em que é ultrapassada a capacidade de suor para perda de calor. · Elevação da temperatura corporal, podendo ultrapassar 41ºC. · Taquicardia, hipotensão arterial e respiração rápida. · Pele vermelha, quente e seca. · Sonolência ou inconsciência. · Câimbras, sede, fraqueza, dor de cabeça, ansiedade, formigamento. · Confusão mental, histeria, e até psicose. Tratamento: · Exame primário - ABC da vida. · Repouso na sombra ou lugar fresco e retirar vestimenta. · Molhe a vítima com água fria. · Solução de reidratação oral, com 1 a 2 litros em 2 a 4 hs se estiver consciente. · Caso não suporte a hidratação oral - Leve ao hospital. · Intermação é uma emergência que requer tratamento imediato.